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ANAM , Date :30/11/2015
Agence Nationale de l’Assurance Maladie يـــالواكةل الوطنيــة للتأ مــني الصح
ROYAUME DU MAROC ةـــــــاململكــة املغربي Agence Nationale de l’Assurance Maladie يـــالواكةل الوطنيــة للتأ مــني الصح
ROYAUME DU MAROC ةـــــــاململكــة املغربي
Système d’information de l’ANAM année 2015
E_Réclamations
ANAM , Date :30/11/2015
Plan
Introduction
Le SI l’ANAM
AMID
RAMED
SI_CME
E_Réclamations
Portail ANAM
Perspectives
DEMO (DEEA)
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ANAM , Date :30/11/2015
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Introduction
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Applications de Collaborations
Applications métiers
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Le Système d’Information 2007-2015
Décisionnel
(AMID_DWH)
Gestion des référentiels
(AMID_REF)
PF échange (IBM Sterling)
R.H.
(AGIRH)
G.E.D
(File net)
Gestion RAMED
Comptabilité
(Sage X3)
Refonte SI_RAMED
Extranet : Labo_Web
Portail ANAM
Observatoire
de la CM
Gestion Des sauvegardes
(IBM Tivoli)
Gestion des Appro.
(Sage X3)
Outils de devpmt
Décisionnel
(Cognos)
Intranet :Manuel des Procédures
Gestion des budgets
(Sage X3)
Système Informationnel
Outils Support DSI
Applications Support DAF
Suivi des réclamations
e_Réclamations
Toad for Oracle
Sql develloper
Modèle actuariel
En cours d’ implémentation /d’exploitation
Suivi CT des médicaments
Collaboration (Lotus Notes , WF & Messagerie))
ETL
(Talend)
Expérimentation de la CCAM Calcul des coûts
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Systèmes d’Information de l’ANAM
La présentation ci-jointe est orientée principalement vers le volet métier de notre système d’information, à savoir : • AMID Référentiels • AMID Datawarehouse (BI) • Système WorkFlow de suivi des Réclamations • Immatriculation et gestion des cartes RAMED • Calcul des couts • Modèle actuariel
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Rappel du rôle de l’ANAM au sein de la CMB
1. Régulation de l’AMO Gestion et diffusion des référentiels de l’AMO
Professionnels de santé et Etablissements de soins Nomenclatures des actes médicaux , en biologies, etc. Médicaments remboursables et calcul des prix de base de
remboursements Dispositifs médicaux ALD
Tarif National de référence (issus des conventionnements entre les Professionnels de santé et les Organismes gestionnaires sous l’égide de l’ANAM)
Normalisations Arbitrages (Assurés, PS, OGs) …
2. Gestion des ressources Financières du RAMED
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Rappel sur les enjeux du SI de l’Assurance Maladie
Des informations fiables à la base des décisions. l’ANAM doit collecter et centraliser des données relatives :
à la population assurée ; au financement du régime ; et aux prescriptions médicales ainsi qu’à la consommation médicales constatées.
Une disponibilité de l’information qui confère une capacité de réaction
appropriée au regard des enjeux qui se situent au niveau des équilibres budgétaires et de la qualité des prestations rendues aux assurés :
le pilotage du système AMO doit permettre d’anticiper les difficultés.
La réactivité se mesure alors à la conjonction de trois facteurs : La disponibilité à temps des données et des outils de leur exploitation et
interprétation ; l’élaboration des décisions ;
la mise en œuvre des mesures appropriées et leur évaluation.
Le SI de l’ANAM doit permettre l’accompagnement de la mission de conduite et d’arbitrage des négociations tarifaires entre les organismes gestionnaires et les représentants des professionnels de la Santé.
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Composantes du SI de l’ANAM
AMID (Référentiels, DWH)
Suivi des réclamations
SI RAMED (Immatr. Gestion des cartes)
SNIGI_AMO
SNIGI_RAMED(Prestations, DWH)
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AMID
SNIGI RAMED
SI RAMED
SNIGI RAMED
SNIGI AMO
En cours de construction
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AMID (Assurance Maladie Information Décisionnelle)
AMID référentiels est construit autour de référentiels normalisés adoptés de façon concertée entre l’ANAM et les Organismes gestionnaires notamment en ce qui concerne : Les professionnels de santé et Établissements de soins ; Les médicaments ; Les nomenclatures des actes médicaux ; Les dispositifs médicaux ; Les codifications des maladies et affections longues et coûteuses.
Réfé
rentie
ls
AMID
AMID Datawarehouse prévoit de recueillir les données issues
des organismes gestionnaires , relatives à :
la population couverte
le financement
la consommation médicale constatée suite à la liquidation des dossiers de soins
Conso
mm
atio
ns
médica
les
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AMID : mode de fonctionnement
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AMID
CNOPS
ANAM
Informatique
Direction
Experts ANAM
Analyses statistiques Complexes (SP3)
CNSS
Serveur IBM
Pseries AIX 550
Oracle 10g
Robot de
sauvegarde 400 Go
Valideur Référentiel
Utilisateur Référentiel
Requêtes
Requêtes complexes
Requêtes
Su
perv
isio
n
Portail ANAM
Fichiers excel ou Pdf
Fichiers excel ou Pdf
Active Directory
CNSS
ANAM
CNOPS
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Axes d’analyse
Le processus décrit dans la charte précédente traduit au niveau de différents thèmes fonctionnels, indicateurs et axes d’analyse qui sont couverts par SP2 : Population : permet le suivi des assurés et les bénéficiaires des Organismes (effectifs
des assurés).
Cotisations : permet le suivi des cotisations émises par l’assuré et/ou par son
employeur.
Traçabilité : permet le suivi des activités des Organismes (le nombre de dossiers
déposés, le nombre de dossiers redressés et le nombre de dossiers liquidés)
Contrôle médical : permet le suivi du contrôle effectué par les médecins conseils pour
les ALD, ententes préalables, périodes de maternité etc…
Prestation : permet le suivi des dépenses de l’assuré et comporte un seul indicateur, à
savoir : Montant des dépenses.
Donnée Comptables : Permet d’avoir une vue macroscopique sur la gestion comptable
et financière de ces Organismes de Gestion
AMID
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Axes d’analyse du SI Décisionnel AMID
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SYSTEME D’INFORMATION RAMED
Le SI RAMED gère principalement les immatriculations et la gestion des cartes RAMED:
Démarrage en Sites pilotes Nov. 2008 (région de Tadla-Azilal)
Généralisation Mars 2012
Objectifs : 8,5 M bénéficiaires
Réalisations au 19/11/2015 : 9,13 M bénéficiaires (113%)
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ANAM
Traitement
éligibilité
Préparation
& contrôle
Immatriculati
on
Production
cartes
Ministère de
l’intérieur
Présentation du processus global du RAMED (Eligibilité, Immatriculation, Gestion des cartes)
Distribution
Fichier des personnes éligibles : absolus & relatifs
Fichier assaini
Fichier avec Identifiant Personnel
Ministère de
l’intérieur
Livraison des cartes
1 2 3 4 5 6 Processus
NB :Ce document présente l’exploitation des processus 2 à 5 dont l’ANAM est chargée
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Rapport des immatriculations au 19/11/2015
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Evolution du SI_RAMED
Le système RAMED est mis en place depuis 2008 et en évolution continue, et il est en phase de refonte:
Avantages attendus de la refonte : Amélioration de la qualité technologique du SI actuel au
niveau: Performance, Flexibilité et extensibilité
Maintenance évolutive et curative aisée,
Paramétrage de haut niveau : les règles de gestion qui sont en dehors des systèmes (Fichiers XML) et maintenable par le métier lui-même.
Un Système décisionnel basé sur la nouvelle base de données mieux structurée et détaillée.
Basculement pour traitement en parallèle prévu fin novembre 2015.
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SI_CME : Contrôle de la double Immatriculation (RAMED<->AMO<->art114
Par loi règlementaire, l’ANAM a une nouvelle attribution consistant au contrôle de la double immatriculation aux différents régimes:
Bénéficiaires RAMED avec l’AMO (CNSS,CNOPS)
Bénéficiaires CME avec RAMED, AMO, art114 (est en cours dans le cadre de l’extension de la CMB au étudiants)
Bénéficiaires AMI avec RAMED, AMO, art114, AMO-CME (en prévision)
…
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CME : Couverture médicale des étudiants
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e_Réclamations
Ce système WorkFlow a pour objectifs le suivi des réclamations issues des assurées, des organismes gestionnaires et des professionnels de santé, et autres:
les principaux objectifs : Faciliter le suivi quotidien des réclamations
Permettre leur traçabilité
Contrôler les actions à effectuer à chaque étape
Mettre en évidence l’état d’avancement du traitement des réclamations et les délais associés
Assurer le partage de l’information en tenant des rôles des intervenants
Faciliter l’extraction d’indicateurs statistiques
Sécuriser les données.
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e_Réclamations
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Portail ANAM : www.anam.ma
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SI ANAM
Organismes gestionnaires
Professionnels de Sante
Pouvoirs Publics
Bénéficiaires de l’AM
Portail ANAM
Référentiels
Le SI de l’ANAM alimente les différents partenaires de l’AM: - Les organismes gestionnaires - Professionnels de santé - Les bénéficiaires de l’AM - Les pouvoirs publics - Les autres organisations nationales - et internationales - Autres
Services : - Consultation de la Base des
médicaments remboursables (DCI,NC)
- Consultation et recherche des Professionnels de santé
- Consultation de la Base des DM remboursables.
- Nomenclatures NGAP, NABM - Tarif national de référence - Lois, Conventions, etc.
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Normalisation des référentiels
l’ANAM se charge de la gestion et la codification nationale des référentiels, et ceci pour une normalisation des codes qui servira pour les SI et les EDI :
INPE : Identifiant National des Professionnels de santé et Etablissements de soins (20 000 PS, 750 ES)
IPCM : Identifiant personnel de la CMB (9,13 M)
NGAP, NABM : Nomenclatures générale des actes professionnels et d’analyses de biologie.
CCAM : (à titre expérimentale 2012-2013)
EAN13 : Code internationale des médicaments
ALD : Code des 41.
DM : Codification des Dispositifs Médicaux
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Plate Forme Technique du SI de l’ANAM
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Base de données Oracle
Outils décisionnel COGNOS
Plate Forme d’échange entre partenaires
IBM Sterling Intergrator
Systèmes d’exploitation
OS basé sur la virtualisation des serveurs (VMWare)
Outils Groupeware Lotus Notes Domino Lotus notes WorkFlow
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Perspectives du Système d’Information de l’ANAM
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Perspectives.
Dans le but d’améliorer la gouvernance au travers d’une vision globale et consolidée de la gestion et de l’information de la CMB, pour :
Plus grande transparence pour une meilleure maîtrise des dépenses de soins ;
Capacité renforcée de contrôle du respect des règles fixées par les pouvoirs publics : protocoles thérapeutiques, prescriptions des génériques, prix des médicaments, pratiques des professionnels de santé et, à moyen terme, mise en œuvre du dossier médical partagé ;
Rationalisation des coûts des soins ;
l’agence a besoin de disposer des données fiables, exhaustives et à temps.
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Pour y parvenir, l’ANAM dans sa feuille de route 2014-2018 a inscrit dans l’axe « Reforme de la gouvernance de la CMB » la mise en place d’un Système National intégré de Gestion et d’Information de la CMB (AMO + RAMED)
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Projection du fonctionnement du SI de la CMB (vue globale)
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Médecin Pharmacien
Laboratoire et radio
Infirmier et paramédicaux Dentiste
PS
Assuré
Cliniques
Hôpitaux Public et CHU
ES
Organismes Gestionnaires
Emission
Réception
SI avec Intégration Auto
SI CNSS
SI CNOPS
SI MI
SNIGI
Ministère Intérieur
ANAM
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Le système national intégré de gestion et d’information de la C.M.B
S.N.I.G.I (AMO+RAMED)
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La nouvelle vision et la feuille de route de l’ANAM inscrivent ce projet important dans une perspective d’avenir stratégique pour le Maroc, du fait que le système d’Information intégré de la CMB est considéré comme un levier fort pour réussir les challenges nationaux dictées par la nouvelle constitution,
SNIGI en cours de construction
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Ce projet s’inscrit dans une approche participative, il rallie les intérêts des partenaires de la CMB où chacun doit trouver son utilité et avantage dans ce système, et dont le centre d’intérêt commun est l’assuré,
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Rappel du contexte juridique
L’Agence conformément à ses missions légales et réglementaires énoncées dans son article 59, de la Loi 65-00 l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie est chargée de l’encadrement technique de l’AMO :
« L'Agence nationale de l'assurance maladie a pour mission d'assurer l'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de base et de veiller à la mise en place des outils de régulation du système dans le respect des dispositions législatives et réglementaires s'y rapportant » article 59 de la Loi.
L’alinéa 8 de cet article précise que l’Agence est notamment chargée d’: « Assurer la normalisation des outils de gestion et documents relatifs à l’assurance maladie obligatoire de base ».
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ANAM , Date :30/11/2015
+ SNIGI_AMO +SNIGI RAMED
SI mode Intranet
SI mode Extranet . OGs . PS Public & PS Privé
SI mode Extranet Hôpitaux/MS
SI ANAM
Évolution du SI de l’ANAM
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Définition du SNIGI
La mise en place d’un système national intégré de gestion et d’information de la couverture médicale de base où :
dans une démarche participative et progressive, tous les partenaires de la CMB soient connectés dans un même réseau, et puissent communiquer et échanger des données dématérialisées dans un cadre de sécurité et de confidentialité maximale
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ANAM , Date :30/11/2015
Architecture recherchée
Synergie entre les systèmes existants Capitaliser sur l’existant par l’Intégration &
l’Interopérabilité des différents SI des partenaires
Echanges des données dématérialisées.
Outils de mesures et d’évaluation Faciliter les prises de décision à tous les niveaux
(Système informatique Décisionnel)
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Objectifs à atteindre.
Moderniser les outils de gestion et d’information de l’Assurance Maladie;
Standardiser et normaliser les échanges entre les prestataires de soins et les organismes gestionnaires ;
Maitriser les dépenses pour mieux cerner la consommation abusive et contrôler la fraude ce qui aura un impact positif sur la maitrise des coûts de l’Assurance Maladie.
Alimenter l’Observatoire Santé à travers une disponibilité de l’information sanitaire, contribuant à la prise de décision stratégique et assurant une meilleure traçabilité de l’information (médicale, financière, de contrôle, etc.).
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Gains Induits stratégiques:
Amélioration du système santé au Maroc.
Amélioration de la qualité de service,
Amélioration de l’accès aux soins
Amélioration en matière d’épidémiologie
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Exemple de macro-planning de mise en œuvre du projet SNIGI AMO
T1 + 6 mois
T2 + 12 mois
T3 + 21 mois
T4 + 30 mois
T6 + 48 mois
T5 + 39 mois
Cible 1 : Soins en établissement
(public / privé)
Cible 2 : T.P en secteur ambulatoire
Cible 3 : Soins ambulatoires,
hors T.P
Pec hospi.
Pec ambul
Saisie feuille de soins
Pec + facture ambul.
Saisie feuille de
soins
Pec + facture ambul.
Pec + facture ambul.
Pec + facture hospi.
Saisie feuille
de soins
Demande d’ALD
Pec + facture hospi. Déploiement sur un pilote
Déploiement à hauteur de 50 % de la cible
Déploiement à hauteur de 100 % de la cible
Légende : Pec + facture hospi.
Saisie feuille de
soins
Services I&Q
Authentification Recevabilité des
flux Suivi opérationnel
Suivi d’activité
Authentification Recevabilité des
flux Suivi
opérationnel Suivi d’activité
Suivi des fraudes
Authentification Recevabilité des flux
Suivi opérationnel Suivi d’activité
Suivi des fraudes Suivi des pratiques
Saisie feuille
de soins
T0
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Le SNIGI est une priorité nationale pour l’amélioration d’accès aux soins
Le SNIGI sera un outil de gestion, d’analyse et d’évaluation du
fonctionnement du système de l’assurance maladie
Le SNIGI assurera une synergie entre les systèmes existants, sera
bâtit sur le principe de l’intégration et l’Interopérabilité,
Le SNIGI_RAMED est une opportunité pour mettre en réseau les
Hôpitaux Publics et CHU en priorité , et un moteur pour étendre le
système au secteur privé qui est plus dense et multiservices SNIGI AMO.
Conclusion
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1
3
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Nous vous remercions de votre attention
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ANNEXES
ANAM , Date :30/11/2015
Eléments d’analyse du projet
Enjeux :
Généraliser l’AMO Offrir une meilleure prise en charge médicale
Faciliter l’accès aux soins des plus démunis
Réduire le coût des soins et des médicaments
Réduire le reste à charge à l’assuré Améliorer la qualité de service Réduire la fraude médicale Réduire les coûts de gestion de l’Assurance Maladie Améliorer la gouvernance au travers d’une vision globale et consolidée de la gestion et de l’information de la CMB
Atouts :
Un projet pouvant s’appuyer sur des solutions techniques matures. Des expériences comparables proches pouvant être reprises, au moins partiellement. Un projet s’inscrivant dans une dynamique nationale de promotion des technologies de l’information Capitalisation sur les expériences réussies dans les échanges et intégration automatique des données (CNSS, ANAM, MI,…) Alignement des plans stratégiques des Organismes Gestionnaires dans la modernisation des outils de gestion, et ses orientations à contribuer à l’interopérabilité des systèmes d’information et de gestion santé
Faiblesses :
Un secteur peu encore affecté par les TIC, notamment pour dans le domaine de la gestion (Pas de culture informatique des Professionnel de Santé, Pas de véritable marché de l’édition médicale) Absence d’un identifiant unique national, hormis celui de la CIN qui n’est pas généralisé à toute la population, et non adoption de l’identifiant IPCM du RAMED pour la population AMO. Absence d’une nomenclature tarifaire des actes médicaux CCAM, et un consensus est à rechercher vis-à-vis des Organismes Gestionnaires pour son adoption… Une adhésion des P.S au projet non encore acquise Des « territoires de santé » très différents, notamment en termes d’utilisation des nouvelles technologies ou de couverture réseau
Risques :
Adhésion des P.S non encore acquise, faute de gages / contreparties suffisants
Exemples :
Aide à l’équipement informatique
Revalorisation de certains actes (Révision des conventions)
Extension du Tiers Payant avec délais de paiements améliorés.
Mise en partage des données statistique sur l’activité des P.S
Le non aboutissement à une nomenclature tarifaire des actes médicaux CCAM dans les délais, et de son adoption rapide par les partenaires de la CMB
(OGs, PS, MS)
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Gains espérés
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Assurés O.G.
Pouvoirs Publics P.S
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Gains Espérés: Assurés
Amélioration de l’accès des usagers aux soins sans difficultés financières ;
Réduire le reste à charge des ménages estimé à env. 54% actuellement.
Respect de la tarification nationale de référence
Garantir l’équité dans la provision des services de santé
Réduire les délais de prise en charge et de remboursements
Délai d’octroi de prise en charge
Améliorer la qualité des soins et des résultats
Simplifier les démarches administratives.
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ANAM , Date :30/11/2015
Gains Espérés : Organismes Gestionnaires
Diminuer les charges de gestion et Augmenter l’efficacité des couts et de la productivité
saisie unique et coûts de gestion bas en proportion de la dématérialisation des documents, des actes et des flux ;
Maîtriser les coûts et réduire la fraude par
l’automatisation des contrôles à priori et à posteriori.
Améliorer la qualité de service des assurés
Améliorer les échanges avec les prestataires
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ANAM , Date :30/11/2015
Gains Espérés : Prestataires de soins
Réduire les délais de prise en charge et de paiement ;
Améliorer de la qualité d’accueil et de prise charge des malades;
Garantir le paiement apporté par le tiers payant : clientèle à solvabilité sécurisée ;
Simplifier les démarches administratives ;
Bénéficier d’un accompagnement des pouvoirs publics.
Médecin Pharmacien
Laboratoire et radio
Infirmier et paramédicaux Dentiste
ANAM , Date :30/11/2015
Gains Espérés : Pouvoirs Publics Améliorer la gouvernance au travers d’une vision globale
et consolidée de la gestion et de l’information de la CMB :
Plus grande transparence pour une meilleure maîtrise des dépenses de soins ;
Capacité renforcée de contrôle du respect des règles fixées par les pouvoirs publics : protocoles thérapeutiques, prescriptions des génériques, prix des médicaments, pratiques des professionnels de santé et, à moyen terme, mise en œuvre du dossier médical partagé ;
Rationalisation des coûts des soins ;
Faciliter l’implantation et l’utilisation des outils de régulation ;
Piloter les politiques publiques ;
Améliorer les connaissances médicales et sanitaires.
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ANAM , Date :30/11/2015
Gains Induits stratégiques
Amélioration du système santé au Maroc.
Amélioration de la qualité de vie des patients,
Amélioration en matière d’épidémiologie
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