Synowektomia izotopowa –poprawa jakości życia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem

stawów

Poradnia ReumatologicznaSzpital Wojewódzki w Opolu

Kierownik Poradni dr Katarzyna Suchoń

RZS POSTAĆ GUZKOWA

Reumatoidalne Zapalenie stawów. /RZS/

• To układowa zapalna choroba o nieznanej etiologii

• Powoduje uszkodzenie układu ruchu w zakresie stawów obwodowych w tym głownie rąk

• Zajmuje narządy wewnętrzne takie jak nerki• Płuca naczynia krwionośne.• Nadal jest nieuleczalna

Reumatoidalne zapalenie stawów/RZS/

• To nie jest jednorodna choroba• Zapadają najczęściej kobiety 35-55 lat• Po 5 latach połowa staje się niezdolna do

pracy• Największy dynamizm zmian pierwsze 6 m-cy

do 2 lat• We wczesnym okresie nie spełnione sa

wszystkie kryteria ACR /70% seronegatywna/

MITY o RZS

• Na RZS się nie umiera• Śmiertelność chorych z ciężką postacią RZS lubobjawami pozastawowymi odpowiada

śmiertelności chorych z chorobą wieńcowa trójnaczyniową czy IV stadium ziarnicy złośliwej

/PincusT,Callahan LF.What is the natural History of Rheumatoid arthritis? Rheum dis clin North Am

1993 ;19:123-51

Przebieg kliniczny

Zapalenie stawów

Uszkodzenie stawów

Upośledzenie czynności

Zmiany ogólnoustrojowe

Niesprawność

Przedwczesny zgon

Cele leczenia RZS

Wiek XX Zmniejszenie:– bólu i obrzęku stawów– obniżanie OB i stężenia CRP

oraz

– przystosowanie się do utraty funkcji i niepełnosprawności

Wiek XXIZniesienie:– bólu i obrzęku stawów– zatrzymanie progresji zmian

strukturalnych (rtg)– normalizacja OB i stężenia CRP

oraz – przywrócenie sprawności fizycznej – zapobieganie niepełnosprawności – poprawa jakości życia– śmiertelność tak jak w populacji ogólnej

Obecnie uzyskanie trwałej remisji jest podstawowym celem leczenia RZS

Mader R. & Keystone E. J Rheumatology 2007; 34 (suppl 80):16-24. Aletaha, et al. Arthritis Rheum 2007;56:3226–35. Pincus T. et al. Clin Exp Rheumathol 2006; 24 (supll.43): S1-S6

- brak jednoznacznej definicji - wg różnych autorów utrzymujący się stan remisji od 2 miesięcy do 2 lat

Leki stosowane w RZS

• Leki modyfikujące proces chorobowy• =DMARDs=LMPCH:• MTX-lek pierwszego rzutu 20-25 mg na

tydzien,Leflunomid • SF-sulfasalazyna ,hydroksychlorochina• Azatiopryna-• Sole złota• Terapie biologiczne.

Leki cd

• MTX dawki doustne standardowe 20-25mg na tydzień w razie nietolerancji lek podskórny-w tym roku w ramach programu lekowego –indywidualna umowa z NFZ.

• Leflunomid lek doustny –w tym roku nadal w programie lekowym NFZ indywidualna umowa.

• Sole złota niedostępne w Polsce nadal stosowane.

Leki cd

• Terapie biologiczne – leki o charakterze przeciwciał przeciw receptorom,cytokinom

• Podawane pozajelitowo• We wlewach kroplowych lub injekcjach .• Aktualnie dostępne tylko w wybranych

ośrodkach w ramach indywidualnej umowy z NFZ-program terapeutyczny.

RZS- leczenie cd.

• Sterydy-awansowały do roli” DMARD”• NLPZ- nie wystarczą w leczeniu jako monoterapia

–nie wpływają na proces destrukcji stawów• Rehabilitacja Ruch ZAWSZE fizykoterapia CZASAMI• Leczenie operacyjne• Rehabilitacja społeczna,pokonywanie barier• Ruch samopomocowy• radiosynowektomia=synowektomia izotopowa.

Radiosynowiorteza

• Termin użyty po raz pierwszy w 1968 /RS/.• Oznacza odbudowe błony maziowej pod

wpływem promieniowania beta emitowanego przez radiofarmaceutyk podany dostawowo.

• RADIOSYNOWIORTEZA została wprowadzona w miejsce słowa synowektomii izotopowej jako leczenie zachowawcze.

Radiosynowektomia zasada działania w RZS

• RADIOSYNOWEKTOMIA • Wykorzystuje fakt ,że istotą przewlekłych

zapaleń stawów są zmiany patologiczne obejmują w pierwszej kolejności błonę maziową.

Total Score=384

16 18

Radiosynowektomia zasada działania w RZS

• Koloidalne cząsteczki radionuklidu są fagocytowane przez makrofagi zmienionej zapalnie błony maziowej .

• Pod wpływem promieniowania beta emitowanego przez radiofarmaceutyk dochodzi do martwicy skrzepowej synowiocytów ,które pochłonęły lek.

Radiosynowektomia zasada działania w RZS

• Dzięki zabiegowi dochodzi do redukcji liczby i rozmiarów kosmków błony maziowej.

• Jeżeli terapia została zastosowana we wczesnym okresie choroby dochodzi do przywrócenia fizjologicznej budowy i właściwości błony maziowej zahamowanie destrukcji struktur stawowych i możliwy staje

• Się powrót pełnej funkcji stawu.

Wczesny rzs-osłabienie siły mięśniowej /próba zaciśnięcia dłoni w pięść/

• Wykorzystywane obecnie koloidowe roztwory radioizotopów są czystymi emiterami promienowania beta niezagrażającymi radiacja innym ludziom i środowisku.

• Stad bezpieczeństwo w stosowaniu ambulatoryjnym.

Wskazania

• Podstawom wskazaniem jest leczenie nawrotowych wysięków stawowych u chorych

• z RZS,ZZSK,ŁZS,ReZS• Kosmkowo-guzkowe barwnikowe zapalenie

błony maziowej• DNA• Artropatii hemofilowej !

Przeciwskazania

• ciąża i okres karmienia• Niewyrównane zaburzenia krzepnięcia• Pęknięta torbiel podkolanowa.• Względne pw.• Wiek poniżej 20 lat• Okres III i IV radiologicznych zmian wg

Steinbrockera• Niestabilność więzadłowa.

ZAKŁAD MEDYCYNY NUKLEARNEJ w Opolu

• Przed 2 laty zaproszono reumatologów Opolszczyzny na warsztaty poświecone zastosowaniu radiosynowektomii w reumatologii

• Do dnia dzisiejszego wykonano 10 zabiegów radiosynowiortezy./7 stawy kolanowe 3 stawy skokowe/

Poradnia Reumatologiczna

• Wskazania do zabiegu • Nawracajacy wysięk w stawach kolanowych u

kobiet u których nie było efektu po 3-5 injekcji dostawowych sterydu połączonych z punkcja.

• Niespełniające jeszcze bezwzględnych wskazań • Do leczenia chirurgicznego tj. brak

zaawansowanych zmian radiologicznych ,istotnej niestabilności więzadłowej lub znacznego przerostu błony maziowej.

Procedura.

• Pewne rozpoznanie RZS• Wykonanie w ciągu poprzedzających 6 m-cy

badanie obrazowe stawu MRI lub/i USG.• USG szczególnie przydatne przed

radiosynowektomią stawu kolanowego.• Wykonanie 2-lub 3 fazowej scyntygrafii układu

kostnego obrazujacej nasilenie stanu zapalnego tkanek miekkich.

ZAKLAD MEDYCYNY NUKLEARNEJ.

• Rygorystyczne procedury podawania leków• Zabezpieczenia chorego ,personelu i

środowiska pozwalają zminimalizować prawdopodbienstwo działań niepożądanych.

Działania niepożądane

• Miejscowe –ból obrzęk reakcja alergiczna,• Radiacyjne zapalenie błony maziowej 2%• Zapalenie Ściegien prostowników 1,4%• Bateryjne zapalenie stawu mniej niż 1 na 35 tys.

przypadków-działanie p.bakteryjne.• Ogólne-gorączka 2%• 48 unieruchomienie zapobiega wylaniu się izotopu

poza staw i rozprzestrzenianiu się go droga układu siat.srod.

Kiedy efekty

• Ocena 4-6 doba• Ostateczna 3-6 miesiąc • Po 6 -ciu miesiącach można powtórzyć.• Terapeutyczne efekty pojawiają sie z

opóźnieniem.• Od 1 miesiąca do 6 -ciu m-cy

Podsumowanie

• Synowiorteza radioizotopowa to zachowawcza metoda miejscowego leczenia nawracających wysięków w stawie stanowiąca alternatywę dla leczenia synowektomii chirurgicznej

• Stosowana w przypadku nieskuteczności standardowych terapii szczególnie injekcji GKS.

• Jej skuteczność jest najlepiej udokumentowana dla hemofilii i RZS.

podsumowanie

• Okres anatomiczny koreluje z wynikami terapii• Odpowiedz na leczenie pojawia się szybko i

może mieć charakter długotrwały• W porównaniu z leczeniem operacyjnym może

być wykonywania ambulatoryjnie bez konieczności stosowania obciążającej anestezji długotrwałego unieruchomienia, rehabilitacji

• Wymaga mniejszych nakładów finansowych

Dziękuję za uwagę