BAB ILAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama Pasien: By. RUmur: 1 bulan 9 hariTanggal lahir: 10 Januari 2015Jenis Kelamin: Laki-LakiAgama: IslamNo. Rekam Medis: 00-70-10-25Perawatan Bagian: PICU RSWS

B. Anamnesis Keluhan utamaTidak Bisa Buang Air Besar Riwayat penyakit sekarangPasien masuk rumah sakit dengan keluhan tidak bisa buang air besar yang dialami sejak 2 minggu terakhir. Perut juga dirasakan membesar. Muntah tidak ada, riwayat muntah ada warna hijau setiap kali diberi ASI, tidak menyemprot frekuensi >5x/hari. Demam tidak ada, riwayat demam ada dialami sejak sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak terus menerus, tidak kejang. Batuk tidak ada, lendir tidak ada, sesak tidak ada. Buang air kecil kesan cukup dan warna kuning. Riwayat buang air besar berdarah disangkal. Riwayat diberikan susu formula ada. Riwayat imunisasi awal telah dilakukan Riwayat pengobatanRiwayat dirawat di RS pare-pare selama 2 hari dan mendapat pengobatan tetapi tidak ada perubahan sehingga dirujuk ke RSWS

C. Pemeriksaan fisisKeadaan umum: Sakit sedang, aktifTanda vital: Nadi: 20x/menit Pernapasan: 34x/menit Suhu: 36,7oC

Status Generalis:Kulit: Sawo matang, eritema (-)Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), DVS R-Mulut: Hiperemis (-), Stomatitis (-), Lidah:Hiperemis (-).Thoraks: Rh -/-, Wh -/-.Bunyi Jantung: I/II murni regular, bising (-).Abdomen: Bising usus meningkat .Ekstremitas: Edema Pretibial (-/-).Primary surveyAirway: Tidak ada gangguan jalan nafas.Breathing: Pernafasan 34 x/menit.Circulation: Nadi 20 x/menit.Disability: Aktif.Exposure: Suhu 36.7oC.Status Lokalis: Regio Abdomen Inspeksi: Abdomen cembung, warna kemerahan, darm contour Auskultasi: Bising usus meningkat Palpasi: Massa (-) Perkusi: HipertimpaniRectal Toucher: Spingter mencekik, ampula kosong, mukosa licin, udara menyemprot tidak ada, handscoen tidak ada darah, tidak lendir

D. LaboratoriumYang dilakukan di IGD tanggal 2 Januari 2015PemeriksaanHasilNilai normal

WBC17.04 - 10 x 103/uL

RBC2.754.5 - 6.5 x 106/uL

HGB13.014 -18 g/dL

HCT25.140 -54 %

MCV9180 - 100 fL

MCH47.427 - 32 pg

MCHC51.932 - 36 g/dL

RDW14.311 - 16 %

PLT239150 - 400 x 103/uL

MPV7.06 - 11 fL

PCT0.2320.150 - 0.500 %

PDW10.3111 - 18 %

GDS103140 mg/dl

Ureum3010 - 50 mg/dl

Kreatinin0,44< 1.3 mg/dl

SGOT34< 38 U/L

SGPT29< 41 U/L

Albumin3,93,5-5.0 gr/dl

CRP Kuantitatif32,62,5 cm) dengan multiple air fluid level yang membentuk step ladder appearance, distensi usus bagian proksimal, kolaps pada usus bagian distal obstruksi, coil pring appearance dan herring bone appearance.8

Gambar 6.Posisi supine:Tampak distribusi udara di usus tidak merata, dilatsi usus dengan gambaran coil spring yang apabila ia berdekatan dengan coil spring yang lain, ia akan tampak seperti tulang ikan (herring bone).

Gambar 7. Posisi tegak:Gambaran air fluid level yang membentuk step ladder

Gambar 8. Posisi left lateral decubitus: Gambaran air fluid level yang membentuk step ladder

Large Bowel ObstructionGambaran radiologi dari Large Bowel Obstruction akan terlihat usus besar yang akan berdilatasi ( diameter usus besar >6-7 cm) di perifer. Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen dan air fluid level biasanya sedikit karena kolon berfungsi untuk mereabsorbsi cairan.8

Gambar 9. Obstruksi usus besar. Titik transisis terlihat di daerah kolon sigmoidb) CT ScanCT Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi strangulata dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT Scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal, seperti adhesi, hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab intrinsik.9Tingkat sensitifitas CT Scan sekitar 80-90% sedangkan tingkat spesifisitasnya sekitar 70-90% untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal. CT Scan juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan obstruksi gelang tertutup. CT Scan juga digunakan untuk evaluasi menyeluruh dari abdomen dan pada akhirnya mengetahui etiologi dari obstruksi.9Pada kasus ileus obstruksi, gambaran radiologis yang diperoleh melalui hasil CT-Scan yakni dilatasi dari loop-loop usus dan gambaran air fluid level yang lebih jelas. 9

Gambar 10. CT Scan Ileus Obstruktif

c) USGUltrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus pada saat pemeriksaan. USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi serta lokasinya. Tidak seperti teknik radiologi yang lain, USG dapat memperlihatkan peristaltik, hal ini dapat membantu membedakan obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah dan mudah jika dibandingkan dengan CT-scan, dan spesifitasnya dilaporkan mencapai 100%. Gambaran yang didapatkan pada hasil pemeriksaan usg abdomen pada ileus obstruksi yakni tampak dilatasi loop-loop usus yang memberikan gambaran keyboard sign appeareance.10

Gambar 11. Dilatasi loop loop usus yang memberikan gambaran keyboard sign appeareance.DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding dari ileus obstruktif, antara lain ileus paralitik. Gambaran khas untuk ileus paralitik adalah distribusi udara diseluruh bagian usus, gambaran air fluid level yang panjang-panjang dan sejajar.

Gambar 12Gambaran Ileus Paralitik. Tampakdilatasi usus keseluruhan.

Gambar 13Air fluid level sejajar dan panjang-panjang

Pada ileus paralitik .1. Preperitoneal fat tidak tampak jelas2. Distribusi udara diseluruh bagian usus3. Distensi diseluruh bagian usus4. Air fluid level sejajar dan panjang-panjangPada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut.

KOMPLIKASIKomplikasi pada pasien ileus obstruktif dapat meliputi gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan, serta iskemia dan perforasi usus. Khususnya perforasi usus, dapat timbul peritonitis serta pneumoperitonium.9Peritonitis terjadi dikarenakan adanya perforasi usus sehingga menyebabkan isi-isi usus berupa feses dan sisa makanan lainnya dapat menginfeksi daerah peritoneum. Sehingga pada gambaran radiologis tidak ditemukannya garis preperitoneal fat line.10

Gambar 14. Tampak preperitoneal fat line menghilangPneumoperitoneum disebabkan karena udara yang dari dalam usus keluar ke rongga peritoneum sehingga memberikan gambaran berupa crescent signpada lapangan paru dan juga rigler sign".10

Gambar 15. Pneumoperitoneum: Udara bebas di bawah kedua diafragma.

Pneumoperitoneum: memperlihatkan Rigglers sign (matapanah)

PENATALAKSANAANTujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat di rumah sakit.31. PersiapanPipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif.72. OperasiOperasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :7 Strangulasi Obstruksi lengkap Hernia inkarserata Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter)3. Pasca BedahPengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.7,8

PROGNOSISMortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak factor seperti umur, etiologi, tempat dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.8

BAB IIIDISKUSI

Ileus adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut. Patofisiologik obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan fungsi dari usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. Bila terjadi obstruksi maka bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas, cairan dan elektrolit. Bila terjadi peningkatan tekanan intraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat kemampuan absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan volume sistemik yang besar dan progresif. Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk melawan adanya hambatan. Peristaltik yang terus berlanjut menyebabkan aktivitasnya pecah, dimana frekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. Bila obstruksi terus berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang. Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik. Terdapat 4 tanda cardinal gejala ileus obstruktif yaitu, nyeri abdomen, muntah, distensi dan kegagalan buang air besar atau gas.Pasien bayi laki-laki, umur 1 tahun 9 hari masuk dengan keluahan tidak bisa buang air besar selama 2 minggu. Orang tua pasien juga mengeluhkan perut anaknya membesar kurang lebih sekitar 1 minggu terakhir. Riwayat muntah ada warna hijau frekuensi >5x/hari setiap diberi ASI sekitar 1 minggu terakhir. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan perut membesar dengan distended serta didapatkan perkusi hipertimpani. Dari hasil pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelainan.Pada kasus diatas dari hasil anamnesis dapat dipikirkan bahwa pasien menderita ileus obstruktif. Dimana untuk menegakkan lebih pasti dapat dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen 3 posisi . Pada kasus ileus obstruktif gambaran yang didapatkan pada hasil foto polos abdomen 3 posisi yakni posisi erect ditemukan air fluid level, untuk posisi supine ditemukan dilatasi usus yang dapat menggambarkan herring bone dan step ladder, serta untuk posisi left lateral dekubitus dapat ditemukan air fluid level serta gambaran udara bebas jika terjadi perforasi

Dan setelah dilakukan pemeriksaan radiologi yakni foto polos abdomen 2 posisi (supine dan erect) pada pasien ini didapatkan pada posisi supine gambaran udara usus tidak terdistribusi ke distal kolon serta dilatasi loop-loop usus yang menggambarkan herring bone. Pada foto posisi erect ditemukan gambaran air fluid level pendek-pendek banyak dan bertingkat yang membentuk step ladder juga ditemukan udara bebas dibawah diafragma yang menandakan terjadinya perforasi. Psoas line dan preperitoneal fat line menghilang menandakan telah terjadinya peritonitis.

Gambar kiri : Foto Polos Abdomen Posisi Supine tampak udara usus tidak terdistribusi ke distal kolon serta dilatasi loop-loop usus yang menggambarkan herring boneGambar kanan : Foto Polos Abdomen Posisi Tegak tampak gambaran air fluid level pendek-pendek banyak dan bertingkat yang membentuk step ladder juga ditemukan udara bebas dibawah diafragma yang menandakan terjadinya perforasi.

Tujuan utama penatalaksanaan dari ileus obtruktif adalah dekompresi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.

REFERENSI1. Whang, E. E., Ashley, S. W., & Zinner, M. J. 2005. Small Intestine. In B. e. al (Ed.), Schwatz`s Principles Of Surgery (8 ed., p. 1018). McGraw-Hill Companies.2. Ullah S, Khan M, Mumtaz N, Naseer A. 2009. Intestinal Obstruction : A Spectrum of causes. JPMI 2009 Volume 23 No 2 page 188-923. Thompson, J. S. 2005. Intestinal Obstruction, Ileus, and Pseudoobstruction. In R. H. Bell, L. F. Rikkers, & M. W. Mulholland (Eds.), Digestive Tract Surgery (Vol. 2, p. 1119). Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher4. Price, S. A. 2003. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. (S. A. Price, L. McCarty, & Wilson, Eds.) Jakarta: EGC5. Guyton A.C., Hall J.E. 1997a. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta : EGC.6. Vriesman, AB and Robin S. 2005. Acute Abdomen - A Practical Approach. Retrieved June 6th, 2011, Available at: http://www.radiologyassistant.nl/en/420cd11061ecd7. Nobie, B. A. (2009, November 12). Obstruction, Small Bowel. Retrieved June 6th, 2011, from emedicine: http://emedicine.medscape.com/article/774140-overview8. Khan, A. N. (2009, September 11). Small Bowel Obstruction. Retrieved June 6th, 2011, Available at emedicine: http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview9. Sutton, David. 2003. Textbook of Radiology and Imaging Volume 1. Edisi 7. London : Churchill Livingstone.10. Snell, Richard S. 2004. Clinical Anatomy for Medical Students, Fifth edition, New York