Dr Nelson E. Murillo Medicina Interna y Cardiologia.Univalle \ FVLUniversidad ICESI.

INTRODUCCION.

BASES.

CRITERIOS.

OBESIDAD.

DISLIPIDEMIAS .• Hace varios años las LDL eran consideradas como factor

de riesgo importante.• En los 80*s los inhibidores de la HMGCOA reductasa

mostraron efectivamente disminuir las LDL.• En la actualidad se han propuesto y elaborado guías de

manejo para las dislipidemias .• Pendiente la guia del ATP IV

• El colesterol elevado fue la causa unica mas importante de enfermedad cardiaca isquemica durante el siglo 20.

• De caractersiticas pandemicas en muchos paises de occidente , extendiendose a otros paises emergentes .

• Las drogas modernas que usamos para disminuir el colesterol pueden disminuir el riesgo unido a otras intervenciones…

Evidence-Based Cardiology, 3rd edition. Edited by S. Yusuf, J.A. CairnA.J. Camm, E.L. Fallen, and B.J. Gersh. © 2010 Blackwell Publishing

COLESTEROL Y RIESGO

CARDIOVASCULAR.

DISLIPIDEMIAS

• La enfermedad cardiovascular esta estrechamente relacionada con el aumento del colesterol LDL y descenso del HDL.

• Dividido en colesterol total , LDL, HDL, VLDL y Trigliceridos.

Transición del paleolítico a la vida moderna

Nutrición evolutiva

1. Fosfolípidos

2. Colesterol libre

3. Triglicéridos

4. Éster de colesteril

5. Apoproteína

Estructura de las lipoproteínas

LIPOPROTEINAS.

Las lipoproteínas de más interés en relación con la salud son las de baja densidad, (Low Density Lipoprotein) LDL colesterol, o “colesterol malo”, que tienen la misión de transportar el colesterol sintetizado por el hígado a los tejidos, y las lipoproteínas de alta densidad (High Density Lipoprotein) o HDL colesterol, que es el denominado “colesterol bueno”, cuya misión es la contraria, extraer el colesterol en exceso de los tejidos, por ejemplo la pared de las arterias, y transportarlo de nuevo al hígado para ser eliminado por la bilis.

Existen cuatro componentes de los lípidos que son los que mas nos interesan: Colesterol total, Colesterol-LDL, Colesterol HDL y Triglicéridos

Quilomicrones

Apoproteínas

1. A-I

2. Cs

3. B-48

4. A-II

5. A-IV

6. E

Apoproteínas

1. Cs

2. B 100

3. E

Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)

Apoproteínas

1. B 100

Lipoproteínas de baja densidad (LDL)

Apoproteínas

1. A-I

2. A-II

Lipoproteínas de alta densidad (HDL)

1. Quilomicrón

2. Lipoproteinlipasa

3. Ácidos grasos

4. Monoglicéridos

5. Receptor

6. Hepatocito

7. Remanente de quilomicrón

Metabolismo de los quilomicrones

DESARROLLO DE LA PLACA ATEROMATOS

A las grasas del organismo en general, se las denomina lípidos. Los componentes elementales de los lípidos son los ácidos grasos. La mayoría los puede sintetizar nuestro cuerpo, pero otros tienen que ser aportados desde el exterior

El colesterol es un miembro de la familia de los lípidos y, a pesar de su mala fama, es necesario para llevar a cabo funciones vitales de nuestro organismo,

El colesterol es una sustancia sólida, blanca, cristalina. No tiene

olor ni sabor..

Origen de las grasas del organismo

1. Síntesis interna:Por el hígado que las traslada al intestino a través de la bilis

2. Ingreso exógeno a través de la dieta

EstómagoHígado

Torrente sanguíneo

Intestino

Vesículabiliar

Tejido muscular

Tejido adiposo

La elevación en la sangre del colesterol por encima de los niveles normales recibe el nombre de hipercolesterolemia y está asociada a problemas cardiovasculares.

Ingesta excesiva de grasas de origen animal, al sedentarismo y a la obesidad.

Niveles de lípidos

población

general

Pacientes con infarto o

diabéticosColesterol total Inferior a 200 mg/dl Inferior a 175 mg/dl

LDL colesterol Inferior a 130 mg/dl Inferior a 100 mg/dl

HDL colesterol Mujeres: superior a 46 mg/dlHombres: superior a

40 mg/dl

Mujeres: superior a 46 mg/dlHombres: superior a 40 mg/dl

Triglicéridos Inferior a 200 mg/dl Inferior a 150 mg/dl

Guías Europeas de Cardiología 2003Guías de la Sociedad Española de Cardiología

y de otras Sociedades profesionales

El colesterol puede estar elevado por:

1. Aumento de la síntesis de LDL colesterol por parte del

hígado

2. Aumento de ingreso exógeno

de grasas a través de la dieta

Estómago

Hígado

Torrente sanguíneoIntestino

Tejido muscular

Tejido adiposo

3. Por defecto en la extracción y transporte de colesterol desde los tejidos hacia el hígado porparte de HDL colesterol

El LDL colesterol elevado hace que circule una cantidad excesiva de LDL colesterol por la sangre, que se deposita en las paredes de los vasos, dañándolos y formando una placa de colesterol (ateroma ).El HDL colesterol bajo hace que no se extraiga el exceso de colesterol de las paredes de las arterias.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

• Hta.• Obesidad.• Dislipidemia.• Diabetes.

Colesterol y enfermedad coronaria

• Cerca de 2 décadas de juntar evidencias en animales, humanos , pruebas genéticas , estudios geneticos , experimentales y epidemiologicos han demostrado el impacto de la reduccion del riesgo cardiovascular y su correlacion con la enfermedad coronaria.

• Preguntas a responder y evaluar.• Naturaleza de la relacion dosis respuesta .• La talla del efecto.• Velocidad en la reversion del riesgo.

Evidence-Based Cardiology, 3rd edition. Edited by S. Yusuf, J.A. CairnA.J. Camm, E.L. Fallen, and B.J. Gersh. © 2010 Blackwell Publishing

Fisiopatología de la dislipidemia

Progresion de la placa y estria grasa..

• Equilibrio entre factor tisular , mecanismos procoagulantes y antitrombinicos.

• Presencia de células endoteliales progenitoras , que expresan CD 133, CD 34, VEGFR-2.

• Importante papel de musculo liso vascular.

• Compromiso de la intima con colageno miofibrilar tipo IV , laminina, fibronectina y celulas de matrix extracelular .

Mecanismo de acción de las estatinas

• Las estatinas reducen síntesis de colesterol en el hígado inhibiendo competitivamente la actividad de reductasa HMG-CoA.

• La reducción en la concentración de colesterol intracelular induce la expresión de receptores (LDLR) de lipoproteína de baja densidad sobre la superficie de las células hepatocitos, que da como resultado mayor extracción de LDL-C de la sangre y una concentración disminuida de LDL-C y otras apo b con lipoproteínas, incluyendo partículas TG-ricos en circulación.

Efectos pleitropicos de las estatinas

Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.

MMPs = matrix metalloproteinases

Activacion plaquetaria

Coagulacion

Endothelial progenitor cells

Efectos en colageno MMPs

AT1 receptor VSMC proliferacion Endotelina

Macrofagos Inflamacion Immunomodulacion

Funcion Endotelial

ROS NO bioactividad

Estatinas

Impacto en enfermedad coronaria y estudios

4S 4444 -36%

AF/TexCAPS

6605 -27%

Statin Endpoint Trials: Reducion en eventos coronarios mayores

LIPID 9014 -25%

CARE4159 -28%

WOS 6595 -26%

Trial N

LDL

SecundariaPrimaria

-38*

-25* -25§

-31*

-38*

-27‡

HPS20,536

-29%

Alto riesgo

Redu

ccio

n (%

)

ASCOT 10305 -26%

-36†

*P<0.001; †P=0.0005; ‡P<0.0001; §P=0.002.HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; LaRosa et al. JAMA. 1999;282:2340-2346; Sever et al. Lancet. 2003;361:1149-1158.

hsCRP, Inflammation, LDL, and The JUPITER Trial: Rationale, Results, and Public Health Implications

Paul M Ridker, MD, MPHEugene Braunwald Professor of MedicineDirector, Center for Cardiovascular Disease PreventionBrigham and Women’s HospitalHarvard Medical School, Boston, MA USA

Dr Ridker is listed as a co-inventor on patents held by the Brigham and Women’s Hospital

that relate to the use of inflammatory biomarkers in cardiovascular disease and diabetes.

Sachdeva et al, Am Heart J 2009;157:111-7.e2.

Los niveles LDLC en 136.905 pacientes hospitalizados con CAD: 2000-2006

LDLC (mg/dL) 130-160 > 160< 130

hsCRP y riesgo de MI futuro y CVA en aparentemente sanos hombres

Quartile of hs-CRP

Ridker et al, N Engl J Med 1997;336:973–979.

P Trend <0.001

Re

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f M

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1

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1 2 3 4

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P Trend <0.01

0

1

2

1 2 3 4Quartile of hs-CRP

Guías manejo

NCEP ATP III :Update 2004• Pacientes de muy alto riesgo

• LDL ≥100 mg/dL considere terapia con drogas. • LDL goal <70 mg/dL a una opcion terapeutica.

• Moderado alto riesgo • LDL goal <100 mg/dL una opcion terapeutica

• Pacientes de alto riesgo y alto riesgo moderado • 30%-40% reduccion en LDL.

• Pacientes de alto riesgo con TG alto o bajos niveles de HDLConsidere la posibilidad de ácido nicotínico o fibrate

• Pacientes de alto riesgo o alto riesgo moderadamente con factores de riesgo relacionados con el estilo de vida• Cambio de estilo terapéutico independientemente de LDL

Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.

NCEP ATP IIIMetas terapeuticas de LDL

Categoria de riesgo LDL Goal (mg/dL)

Bajo riesgo 0 a 1 factor <160

Riesgo moderado2 factores; Riesgo a los 10-años <10% <130

Riesgo moderadamente alto2 factores; riesgo a 10-años 10%-20%

<130(meta opcional <100)

Alto riesgo CHD o CHD riesgo equivalente; riesgo a 10-años >20%

<100(Meta opcional <70,

especialmente para muy alto riesgo)

NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497.2. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.

• Lo fundamental de la guía esta basado en 4 aspectos.

• Riesgo global• Nivel de graduación del

riesgo.• niveles de intervención• Targets• Evaluación si su causa

es primaria o secundaria**

Evaluación total del riesgo…

• Todas las actuales directrices sobre la prevención de la CVD en la práctica clínica recomiendan la evaluación del riesgo total de CAD o CV porque en la mayoría de la gente, ECV aterosclerótica es el producto de una serie de factores de riesgo.

• La mayoria de guias utilizan escores de riesgo como Framingham, SCORE(Systemic Coronary Risk Estimation), ASSIGN (CV risk estimation model from the Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Q-Risk, PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study),and the WHO (World Health Organization).6,7

• Utilidad de las cartas de SCORE para estratificación del riesgo.• Muy simples principios de evaluación de riesgos pueden definirse

como sigue1. Quienes con † conocida CVD † diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria † niveles muy altos de factores de riesgo individuales † insuficiencia renal crónica (IRC) son automáticamente en muy alto o

alto riesgo CARDIOVASCULAR TOTAL y necesita administración activa de todos los factores de riesgo.

2. Para todas las demás personas, se recomienda el uso de un sistema de cálculo de riesgo como SCORE para estimar el riesgo total de CV porque mucha gente tiene varios factores de riesgo que, en combinación, puede resultar en inesperadamente altos niveles de riesgo CV total..

•El sistema de SCORE calcula el riesgo de sufrir a los 10 años de un primer evento aterosclerótico fatal, ataque al corazón , stroke u otra enfermedad arterial oclusiva, incluida la muerte súbita.

•Impacto de TG y diabetes también cuenta.

•Se han producido estimaciones de riesgo como cartas gráficas de alta y baja de regiones de riesgo en Europa

• Utilidad de otras variables como presión arterial sistólica y colesterol HDL.

• www.heartscore.org

Calcular el riesgo relativo

Necesitan ajustarse por país y región.Identifica factores y recomendaciones .

Quienes tienen mas riesgo y nivel de riesgo• Individuos socialmente desfavorecidos; • Sedentarios y las personas con obesidad central; estas

características determinan muchos de los otros aspectos del riesgo

• Personas con diabetes: re-análisis de la base de datos de SCORE indican que las personas con diabetes conocida tienen un riesgo mucho mayor; cinco veces mayores en las mujeres y tres veces mayores en los hombres

•Hs CRP•FAMILIAR •SEXO•PLACAS ATEROMATOSAS•FALLA RENAL•ENFERMEDAD PREMATURA

Evitar que el aumento en el riesgo total de CV, † Aumentar la conciencia sobre el peligro de riesgo CV, † Mejorar la comunicación del riesgo † Promover esfuerzos de prevención primaria

1. Muy alto riesgo2. Alto riesgo3. Moderado4. Bajo riesgo

1. Documentado CVD por pruebas invasivas o no invasivas (tales como la angiografía coronaria, imágenes nucleares, eco cardiografía de estrés, placa carótida en ultrasonido), anterior infarto de miocardio (MI), ACS, revascularización coronaria [intervención coronaria percutánea (PCI), injerto de derivación coronaria (CABG)] y otros procedimientos de revascularización arterial, accidente cerebro vascular isquémico, PAD.

2. Pacientes con diabetes tipo 2, pacientes con diabetes de tipo 1 con órgano Diana (como microalbuminuria).

3. Pacientes con moderada a severa CKD [tasa de filtración glomerular (TFG), 60 mL/min/1.73 m2).

4. Un calculado a 10 años el riesgo de SCORE ≥10%.

1. Factores de riesgo solo notablemente elevados como dyslipidaemias familiar y hipertensión severa. †

2. Un calculado puntuación ≥5% y, el 10% de riesgo de 10 años de CVD fatal.

1. Riesgo moderado cuando su puntuación es ≥1% y 5% en 10 años.

2. Muchos sujetos de mediana edad pertenecen a esta categoría de riesgo.

3. Este riesgo es aún más modulado por una historia familiar de CAD prematura, obesidad abdominal, patrón de actividad física, HDL-C, TG, hs-CRP, Lp(a), fibrinógeno, homocisteína, apo b y clase social..

1. La categoría de bajo riesgo se aplica a los individuos con puntuación, 1%.

• Screening de factor de riesgo, incluyendo el perfil de lípidos, puede considerarse en hombres adultos ≥40 años de edad y en mujeres ≥50 años de edad o postmenopáusicas, particularmente en presencia de otros factores de riesgo.

• Afecciones Autoinmunes inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico (les) y la psoriasis se asocian con un mayor riesgo de CV.

• Deben buscarse manifestaciones clínicas de la dyslipidaemias genética, incluyendo xantomas, xantelasmas y cornéales arcus prematura, ya que pueden indicar la presencia de un trastorno grave de lipoproteínas, especialmente FH, el trastorno monogénicas más frecuente asociado con ECV prematura.

• Terapias antirretrovirales pueden asociarse con aterosclerosis acelerada

Definición de obesidad central

Metas de tratamiento• Metas de tratamiento de dislipidemia se basan principalmente

en los resultados de ensayos clínicos. • En casi todos los ensayos de lípidos disminuye el nivel de

colesterol LDL-C ha sido usado como un indicador de la respuesta al tratamiento.

• Por lo tanto, LDL-C sigue siendo el objetivo principal de la terapia en la mayoría de las estrategias de manejo de dislipidemia.

• Colaboración de meta-análisis (CTT) del tratamiento fr colesterol más reciente en varios Trials con mas de 170 000 pacientes confirmaron la reducción dependiente de la dosis de CVD con disminución de LDL-C

Metas de manejo de acuerdo a LDL-C

• No solo este target de manejo se utiliza.

• También colesterol No HDL y evaluación conjunta de otros factores de riesgo.

• Cada reducción 1.0 mmol/L (40 mg/dL) LDL-C es asociada con una reducción del 22% correspondiente en la morbilidad y mortalidad de ECV.

La influencia del estilo de vida en los niveles de colesterol de lipoproteína de alta densidad

• SFAs aumentan los niveles de HDL-C en paralelo con el LDL-C; en contraste, los ácidos grasos trans reducen la produccion y aumentan este último.

• En general, los ácidos grasos n-3 (5%) tiene un limitado efecto sobre los niveles de HDL-C.

• Consumo de etanol moderada (hasta 30 g/día en hombres y 10 a 20 g/día en mujeres) se asocia con aumento de los niveles de HDL-C, en comparación con los abstemios.

Cambios de estilo de vida ..

Fármacos para el tratamiento de hipercolesterolemia

• Múltiples meta análisis y estudios .• Actual evidencia disponible sugiere que el beneficio clínico depende

en gran medida del tipo de estatinas pero depende del grado de disminución de LDL-C; por lo tanto, el tipo de estatinas utilizado debe reflejar el grado de reducción de LDL-C que se requiere para alcanzar la meta de LDL-C en un paciente determinado.

Son todas las estatinas iguales

http://www.theheart.org/article/1279205.do

Poblaciones especiales • Diabetes• HIV• Enfermedad valvular• CKD• Reumatologicos

Conclusiones Una única dosis de carga de alta (80 mg) (dentro de 24 horas) de atorvastatina reduce la incidencia de Q-ONDA MI periprocedural en PCI electiva.Naples II.Este efecto cardioprotector parece ser más pronunciado en pacientes con alto nivel de CRP en línea de base ,JUPITER.Estudios nuevos , SATURN Efecto de las combinaciones Efectos pleitropicos claros