swiss cheese model - ministry of public health · swiss cheese model แบบจ...
TRANSCRIPT
Swiss Cheese Model
กลมระบาดวทยาและขาวกรอง
ส านกงานปองกนควบคมโรคท 8 จงหวดอดรธาน
Road Traffic Injury : Situation
Source : WHO Global Status Report on Road Traffic Injury 2018
35.9
35.4
34.7
34.7
34.6
33.7
33.7
33.6
32.7
31.1
L I B E R I A S A I N T L U C I A B U R U N D I Z I M B A B W E D O M I N I C A N
R E P U B L I C
C O N G O V E N E Z U E L A C E N T R A L
A F R I C A N
R E P U B L I C
T H A I L A N D G U I N E A -
B I S S A U
1.35 ลานคน20-50 ลานคน
Swiss Cheese Model
แบบจ าลองทฤษฎเนยแขง โดย ศ.เจมส เรยสน
ระบบปองกนลมเหลว/
ไมมเครองปองกน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
Human Factor : มนษยมขอจ ากดอะไรบาง
สายตา
• ยงเรว ยงเหนดานขางจ ากด
• จดบอก รมานตา (สวาง-มด) เขาอโมงค
สมอง การรบร การตอบสนอง
• การเปดประต
รางกายทนแรงปะทะไดจ ากด
วงจร Circadian : ออนลา-หลบใน
ทฤษฎอโมงค
แสงปลายอโมงค
มองกอนเปด
ขามทางมาลาย
เปลยนกะทนหน
ความเรวทเหมาะสมในการขบขในชมชน
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การผาผน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการทรพยากรบรรยากาศ
ในองคการกระบวนการองคการ
ความผดพลาด
ผดพลาดเชงทกษะ
การตดสนใจผดพลาด
การรบรผดพลาด
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การฝาฝน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการทรพยากรบรรยากาศ
ในองคการกระบวนการองคการ
การฝาฝน
การฝาฝนจนเคยชน
การฝาฝนแบบผดปกต
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การฝาฝน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการทรพยากรบรรยากาศ
ในองคการกระบวนการองคการ
สภาพแวดลอม
ทางกายภาพ
ทางเทคโนโลย
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การฝาฝน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการทรพยากรบรรยากาศ
ในองคการกระบวนการองคการ
เงอนไขสวนบคคล
กระบวนการนกคดของบคคล
พฤตกรรมทางจต
ผลกระทบดานสรรวทยา
ขดจ ากดทางรางกายและจตใจ
การรบร
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การฝาฝน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการทรพยากรบรรยากาศ
ในองคการกระบวนการองคการ
วธปฏบต/กจวตรสวนบคคล
การประสานงาน/การสอสาร/การ
วางแผนในการขบข
การกอความเครยดใหตนเอง
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การฝาฝน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการทรพยากรบรรยากาศ
ในองคการกระบวนการองคการ
ก ากบดแลไมเพยงพอ
ภาวะผน า/การก ากบดแลไมเพยงพอ
แบบอยางทดในการก ากบดแล
โปรแกรมการฝกอบรมความปลอดภยดาน
จราจร/การขบขปลอดภยของหนวยงาน
ขาดนโยบายในการก ากบดแล
ไมตอบสนองตอเสยงสะทอน
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การฝาฝน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการทรพยากรบรรยากาศ
ในองคการกระบวนการองคการ
การวางแผนด าเนนงานไมเหมาะสม
การออกค าสงใหท างานเกนขด
ความสามารถของผปฏบตงาน
จดบคลากร (ผขบข) ไมเหมาะสมกบงาน
การประเมนความเสยงอยางเปนทางการ
การอนญาตใหบคลากร (ผขบข) เผชญ
อนตราย โดยไมจ าเปน
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การฝาฝน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการทรพยากรบรรยากาศ
ในองคการกระบวนการองคการ
ลมเหลวในการแกปญหาทรดอยแลว
การจดการบคลากร (ผขบข)
การจดการการด าเนนงาน
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การฝาฝน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการทรพยากรบรรยากาศ
ในองคการกระบวนการองคการ
ก ากบดแลฝาฝน
การบงคบใชระเบยบวนย
ปลอยใหผขบขปฏบตตามนโยบายโดย
พฤตนย
สงการโดยฝาฝน
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การฝาฝน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการ
ทรพยากร
บรรยากาศ
ในองคการกระบวนการองคการ
การจดการทรพยากร
การจดเตรยมทรพยากรเพอสนบสนนการด าเนนงาน
ดานความปลอดภยในการขบข/จราจร
นโยบายการจดซอ-จดหา
นโยบายการเลกใชงาน/ใหบรการ เนองจากเสอมสภาพ
นโยบายการสรรหาหรอการคดเลอกพนกงานขบรถ
การจดการปญหาการขาดแคลนพนกงานขบรถ
การจดสรรทรพยากรสนบสนนดานขอมล ขาวสารท
จ าเปน
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การฝาฝน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการทรพยากรบรรยากาศ
ในองคการกระบวนการองคการ
บรรยากาศในองคการ
คานยม/วฒนธรรมองคการ
การรบรเกยวกบยานพาหนะ/อปกรณ
โครงสรางองคการ
ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต
การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act
ความผดพลาด การฝาฝน
สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions
สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/
กจวตรสวนบคคล
การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision
ก ากบดแล
ไมเพยงพอ
การวางแผนด าเนนงาน
ไมเหมาะสม
ลมเหลวในการ
แกปญหาทรดอยแลว
ก ากบดแล
ฝาฝน
อทธพลองคการ : Organization Influence
การจดการทรพยากรบรรยากาศ
ในองคการ
กระบวนการ
องคการ
กระบวนการองคการ
ภาระงาน/จงหวะงานขาขน-ขาลง
นโยบายและโปรแกรมการประเมนความเสยงของ
องคการ
เอกสาร/สงพมพ/ระเบยบปฏบต/ค าแนะน าขนตอนใน
การด าเนนงาน
โปรแกรมการฝกอบรมขององคการ
หลกนยม
การบรหารจดการและการก ากบดแล
ตวอยางเหตการณ : กรณรถบรรทกวงสวนทางเขามาทเลนรถกชพ เสยชวต 3 ราย
ประเดน รายละเอยด
11 กรกฎาคม 2561 เวลา 23.50 น.
ทางหลวงชนบท กม.7+150 ระหวางบานนางวไปบานหนอง
สองหอง
1. รถกชพรบผป วยหญงทมไขสง หนาวสน ปวกทอง สง
รพ.เขาสวนกวาง
2. เมอถงจดเกดเหต มรถพวง 18 ลอ สญเสยการควบคม
ล าไปในเลนตรงขาม ประสานงากบรถกชพทก าลงแลน
สวนมา
ประเดน รายละเอยด
รถบรรทก
คนขบรถบรรทกท างานตอเนอง
• กอนเกดเหตท างานตดตอกนทกวนมากกวา 1 สปดาห ในแตละวน
มากกวา 8 ชม.
• ในวนเกดเหตเรมงาน 04.00 น. ถงเวลาเกดเหต ไดพกเฉพาะชวงรอ
ถายสนคา
• ขณะเกดเหต ขบรถเปลาลงเนน ความเรวประมาณ 50 กม./ชม. ไม
คาดเขมขดและกมเกบโทรศพท ท าใหรถวงล ามาในเลนรถพยาบาล
• มใบขบขรถบรรทกขนาดใหญและผานการอบรมตามแนวทางของ
สนง.ขนสง
• มประสบการณขบรถบรรทกออย 3 ป และรถพวงประมาณ 2 ป
• มประวตการดม M150 ทผประกอบการจดหาใหเปนประจ า
• รายไดเดอนละ 4,500 บาท คาขนถายสนคาเทยวละ 1,000 บาท
ผประกอบการ
• ก าหนดใหคนขบประจ ารถ 1 คนตอ 1 คน ปฏบตภารกจใหส าเรจตาม
มอบหมายในแตละวนจงจะสามารถพกได
• ไมก าหนดวนหยดพกทชดเจนในแตละสปดาห
• จดหา M150 ไวสนบสนนไมเคยขาด
สภาพทไมปลอดภย
การก ากบดแลทไมปลอดภย
สภาพทไมปลอดภย
สภาพทไมปลอดภย
การกระท าทไมปลอดภย
การก ากบดแลทไมปลอดภย
การก ากบดแลทไมปลอดภย
อทธพลองคการ
ประเดน รายละเอยด
รถกชพ
คนขบรถกชพ
• ไมผานการอบรมขบรถพยาบาลปลอดภยตามแนวทาง
สพฉ.
• เปนพนกงานเกบขยะของเทศบาลต าบล
• ประสบการณขบรถกชพมากกวา 7 ป
• ในวนเกดเหตเขาเวรตงแต 19.00 น. จนถงเวลา 23.50 น.
• ขณะเกดเหตขบรถลงเนน ความเรวประมาณ 50 กม./ชม.
พนกงานกชพ
• ไมคาดเขมขดนรภย นงเบาะยาวขางเตยงผป วยดานขาง
รถ หนหนาไปทางเปลนอนผป วย ท าใหเมอเกดเหตพงทะล
ผนงกนหองและกระจกดานหนารถเสยชวต
คนป วย
• ถกรดไวทเตยง คาดเขมขดนรภยบรเวณอก ซงตวยดเปล
หลดเมอเกดเหตท าใหเปลและผป วยกระแทกผนงตวรถ
เสยชวต
การก ากบดแลทไมปลอดภย
การกระท าทไมปลอดภย
อทธพลองคการ
สภาพทไมปลอดภย
ประเดน รายละเอยด
รถกชพ
• ไมไดมาตรฐาน เปนรถดดแปลง ไมไดตอ พ.ร.บ. เพอสนบสนนการ
ด าเนนงานดานความปลอดภยในการขบข อายใชงาน 7 ป
ศปถ.อ.มหาดไทย
• ไมมแผนงาน/โครงการสนบสนนคนขบรถกชพปลอดภย ทงทมการ
ส ารวจจดเสยง แตการสงตอขอมลเพอการแกไขยงไมถงหนวยงานท
รบผดชอบในพนท
อปท.
• ไมไดก าหนดคณสมบตใหคนขบรถกชพ ตองผานหลกสตรขบ
รถพยาบาลปลดภยของ สพฉ.
• ไมมการก ากบตดตามการจดท าประกน พ.ร.บ.
• จดหารถพรอมดดแปลงตอเตมตกแตงใหเปนรถกชพ ตาม อปท. ทเคย
จดหามากอน
สสข./กสธ./สพฉ.
• ระบบสนบสนนการจดหารถกชพ อปท. ใหมมาตรฐานรถทปลอดภย
ยงไมชดเจน
หมายเหต : ไมมขอมลสภาพเงอนไข แวดลอมในทเกดเหต
อทธพลองคการ
อทธพลองคการ
อทธพลองคการ
อทธพลองคการ
อทธพลองคการ
อทธพลองคการ
Thank You
เอกสารอางอง
• World Health Organization (WHO). Global Status Report on Road Traffic Injury 2018.
https://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2018/en/ เขาถงเมอวนท 8 เมษายน
2562.
• นาวาอากาศเอกสวรรณ ภเตง.ศนยวชาการเพอความปลอดภยทางถนน มลนธนโยบายถนนปลอดภย.”คมอสบคนและวเคราะห
สาเหตอบตเหตทางถนนตามแนวทางมนษยปจจย”.