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PARTICIPANTES. Dr. Melvyn Morataya. Dra. Gabriela Hernndez, Dra. Guillermina Quilarque.

Hospital General del Oeste.

RESUMEN EMERGENCIA HIPERTENSIVA

La Organizacin Mundial de la Salud ha estimado que para el ao 2025, el nmero de individuos con hipertensin habr aumentado a mil millones o ms, y que al menos el 1% de estos pacientes experimentar un episodio de hipertensin aguda que requerir hospitalizacin (1). De hecho, antes del desarrollo de la terapia antihipertensiva efectiva, hasta el 7% de los pacientes hipertensos tenan al menos un episodio de emergencia hipertensiva, aunque hoy en da, a pesar de los avances en el tratamiento, el 1-2% de los pacientes tendrn un episodio en su vida. As pues en 2025, en el supuesto de que las estimaciones de la poblacin mundial y la prevalencia de la hipertensin se mantengan estables, ms de 47 millones de pacientes desarrollarn una emergencia hipertensiva. Las emergencias hipertensivas fueron descritas por primera vez en 1914 en pacientes con hipertensin severa y signos de dao vascular en el corazn, el cerebro, el rin y la retina. (2) Estas personas por lo general tenan un curso fatal que terminaba en infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal. Keith y sus colegas publicaron la primera descripcin de la historia natural de las emergencias hipertensivas, reportando una tasa de mortalidad de un ao de ms de 79 % y una mediana de supervivencia de 10,5 meses si no era tratada (3). El Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial ( JNC- 7 ) define una crisis hipertensiva como una presin arterial sistlica (PAS ) 180 mmHg y / o una presin arterial diastlica (PAD ) 120 mmHg. Las crisis hipertensivas se dividen en dos categoras basadas en la evidencia de dao de rgano blanco. Si el dao de rganos diana est presente la afeccin se clasifica como emergencia hipertensiva. La crisis hipertensiva sin evidencia de dao orgnico se clasifica como urgencia hipertensiva. Esta diferenciacin tiene un profundo impacto en las implicaciones para el tratamiento y el pronstico. A medida que estas entidades no se abordaron en el ms reciente JNC- 8 , las recomendaciones actuales se basan en el JNC - 7 en directrices, declaraciones de consenso en subespecialidades y los datos de los ltimos ensayos clnicos (4). Aproximadamente el 30% de los adultos desconoce an su hipertensin, ms del 40% de los hipertensos no estn tratados y dos tercios de los hipertensos no estn controlados en niveles menores de 140/90 mmHg (5). La hipertensin es un problema comn en la prctica clnica diaria. Los pacientes con hipertensin mal controlada pueden presentarse en la sala de emergencia con "urgencia hipertensiva" (> 180/120 mmHg) asociado con dao orgnico que involucra al sistema nervioso, cardiovascular o renal. Cabe destacar que actualmente hay una escasez de literatura en relacin a la tasa adecuada de disminucin de la presin arterial, mientras se trata a estos pacientes, as como acerca de los medicamentos apropiados a utilizar. Con base en la opinin de expertos se recomienda que el tratamiento inicial debe centrarse en identificar con prontitud los daos inminentes o establecidos a un rgano terminal y procediendo a la disminucin de la presin arterial en un 25 % en las primeras 2 horas, excepto en la diseccin artica donde se recomienda el rpido descenso de la presin arterial (6, 7). Aunque es bien conocido que la hipertensin mal controlada es un factor de riesgo para la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, la elevacin aguda grave en la presin arterial tambin puede causar dao a rganos diana. Debe tomarse en cuenta adems que un diagnstico de emergencia o urgencia hipertensiva no se puede hacer basado en una sola lectura de la presin sangunea absoluta, sino que se basa en la elevacin aguda de la presin arterial respecto de la lnea de base asociado con dao de rgano diana. Aproximadamente el 1.2 % de todos los pacientes hipertensos se presentan al centro hospitalario con emergencia hipertensiva al menos una vez en su vida (8). La revisin peridica ms reciente del Comit Nacional Conjunto (JNC) sobre " Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial , no da directrices explcitas sobre el manejo de las emergencias hipertensivas (9).

Escenarios clnicos comunes asociados con emergencia hipertensiva.

La literatura existente sobre emergencias y urgencias hipertensivas no proporciona evidencia slida con respecto a una tasa especfica de disminucin de la presin arterial que debe lograrse con el fin de mejorar la morbilidad y mortalidad. Hasta la fecha no existen ensayos controlados aleatorios para evaluar los resultados clnicos, comparando diferentes tasas de disminucin de la presin arterial en los pacientes que se presentan con el diagnstico de emergencia hipertensiva. Las guas de prctica clnica basadas en la JNC 7 sugieren que la presin arterial media debe reducirse en < 25 % dentro de las primeras 2 horas y alrededor de 160 / 100-110 mmHg durante las prximas 6 horas (10). La diseccin artica, sin embargo, es una situacin clnica especial donde se recomienda reducir la presin arterial a menos de 120 mmHg a los 20 minutos (9). La eleccin del agente antihipertensivo se basa a menudo en la disfuncin de rganos blanco, disponibilidad, facilidad de administracin, la cultura institucional y la preferencia del mdico. (11)

DROGAS PARA EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

En la emergencia hipertensiva la evidencia de disfuncin de rganos no es comn en los pacientes con una PAD < 130 mmHg (excluyendo pacientes embarazadas y nios). Tras el diagnstico la accin debe encaminarse a reducir la PA tan pronto como sea posible. Sin embargo, se debe hacer reduccin de la PA de forma controlada, y no tiene por objeto normalizar la presin arterial, ya que esto puede agravar el dao de rgano blanco (12, 13)

El nivel de PA en s mismo puede no ser tan importante como la tasa de elevacin (14) y un paciente con una historia crnica de hipertensin puede tolerar mayor elevacin de PA que un paciente previamente normotenso (12, 15)

Tratamiento inicial

Debido que la auto -regulacin est alterada en las emergencias hipertensivas, una infusin continua de un agente antihipertensivo valorable de accin corta es el mtodo preferido de tratamiento para prevenir ms daos (12, 13, 16, 17).

No hay consenso con respecto al agente de primera lnea, y la eleccin es dictada por el rgano blanco afectado. El objetivo es reducir la PA en un 10-15% durante un perodo de 30-60 minutos, con las excepciones ya comentadas en el caso de diseccin artica y hemorragia intracraneal aguda, en los que la PA debe reducirse el plazo de 5-10 minutos. Hay una gran variedad de agentes que se recomienda para los pacientes que presentan una urgencia hipertensiva. Los siguientes medicamentos se presentan con un enfoque en el mecanismo de accin y los juicios que llevaron al uso propuesto, sin un orden especfico.

Los nitratos

Nitroprusiato de sodio

El nitropusiato de sodio se consider como el estndar de oro en el pasado (18)

es tanto un vasodilatador arterial y venoso, este produce la reduccin tanto de la precarga como de la postcarga (19). Es fcilmente titulable y sus efectos son reversibles. Sin embargo, causa una reduccin en la perfusin cerebral con el aumento de la presin intracraneal y por lo tanto debe usarse con precaucin en la encefalopata hipertensiva (20). Adems, en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria, puede causar una reduccin significativa en el flujo sanguneo coronario secundario al fenmeno de robo coronario que puede desencadenar infarto agudo de miocardio (21, 22). En un gran ensayo controlado aleatorio en pacientes con infarto agudo de miocardio y presin de llenado ventricular izquierdo elevada, el uso de nitroprusiato dentro de 9 horas despus de la aparicin de dolor en el pecho, se tradujo en un aumento de la mortalidad (21). Dado que es un agente muy potente con un rpido inicio de accin y corta vida media, slo se debiera utilizar con control de la presin sangunea intra -arterial en una unidad de cuidados intensivos (10). El nitroprusiato contiene 44 % de cianuro en peso. La excrecin de cianuro en la forma de tiocianato requiere funciones renales y hepticas adecuadas. Dado el potencial de toxicidad del cianuro y necesidad de una vigilancia activa hemodinmica invasiva con una lnea arterial, no se recomienda su uso como el primer agente de eleccin en emergencias hipertensivas (23).

La infusin IV se inicia en 0,25-0,3 mcg / kg / min y puede ser aumentado por 0,5 mcg / kg / min hasta alcanzar la meta de PA. Tiene un rpido inicio de accin (segundos), la duracin de 1-2 minutos, y una vida media similar (19). En torno al tiocianato que es un metabolito de nitroprusiato, los niveles de cianuro pueden aumentar rpidamente.(en pacientes con dficit de tiosulfato). Para reducir el potencial de toxicidad, el nitroprusiato de sodio se debe utilizar para no ms de 24 horas y con una velocidad de infusin no mayor de 2 g / kg / min en los pacientes con funcin renal y heptica normal (24). Est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o atrofia hereditaria del nervio ptico (debido al aumento de la isquemia del nervio). Los mtodos actuales de monitoreo para la toxicidad del cianuro no son sensibles, y mientras las concentraciones de cianuro en los glbulos rojos son ms confiables, esta prueba no est ampliamente disponible. Los pacientes con concentracin de cianuro en RBC > 40 nmol / ml tienen cambios metablicos detectables y aquellos con niveles> 200 nmol / L tienen sntomas clnicos (coma, encefalopata, convulsiones, anomalas neurolgicas focales irreversibles). Los niveles de concentracin de cianuro en los glbulos rojos mayor a 400 nmol / ml se consideran letales. Por estas razones, el nitroprusiato de sodio debe utilizarse slo

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