Suvremeni pristup liječenju DM tip 2 - hrvatske smjernice

Dr.sc. Miro Bakula, dr.med.

KB Sveti Duh

2

Klasifikacija šećerne bolesti*

Tip 1 - razaranje ß stanica, obično do potpunog nedostatka inzulina- autoimuni - idiopatski

Tip 2 - od prevladavajuće otpornosti na inzulin s razmjernim nedostatkom

lučenja, do prevladavajućeg nedostatnog lučenja

sa ili bez otpornosti na inzulin

Gestacijski dijabetes Drugi specifični tipovi

* SZO, 2000

33

4

Šećerna bolest-veličina problema

broj oboljelih u svijetu u 2011.g. 366 mil. u 183 mil. (50%) bolest nije dijagnosticirana očekivani broj oboljelih u 2030.g. 552 mil.

Šećerna bolest je globalno četvrti vodeći uzrok smrtnosti izazvan bolešću

Osobe s dijabetesom tipa 2 umiru 5-10 godina prije onih koji nemaju šećernu bolest, uglavnom zbog

KV bolesti

International Diabetes Federation. http://www.diabetesatlas.org/book/export/htlm/36.Accessed 13 Jan 2012.

5

Epidemiologija šećerne bolesti /RH

ukupan broj bolesnika oko 316 000 ukupna prevalencija (20-79 godina) 9,2% otkriveni (dijagnosticirani) 190 000 neotkriveni (ne dijagnosticirani) 126 000 (42%)

*Procjene se temelje na podacima CroDiab registra, podacima CEZIH-a i procjenama Svjetske dijabetološke federacije.

7

Zašto je dijabetes sve učestalija bolest?

Ovisi o etničkom i obiteljskom nasljeđu Usko povezano s pretilošću Incidencija povezana s zapadnjačkim stilom života

DIJABETES TIP 2

Pretilost

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 2nd Edition, 2003

Zapadnjački stil života

Genetska komponenta

8

Tjelesna aktivnost

...kako je to nekoć izgledalo...

9

Tjelesna aktivnost danas

...udruženo sa obiljem nezdrave hrane ...

10

Režim prehrane “modernog” doba

Neupitno vodi k...

12

Pretilost

13

Visceralna pretilost povećava rizik od razvoja dijabetesa tip 2

< 71 71–75.9 76–81 81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 > 96.3

24

20

16

12

8

4

0

Rel

ativ

ni

rizi

k o

d r

azvo

jad

ijab

etes

a ti

p 2

Opseg struka (cm)

Adapted from Carey VJ, et al. Am J Epidemiol 1997;145:614–9

14

Dijabetes tip 2: dva poremećaja

Geni Geni

± Čimbenici okoline

• Prehrana i debljina

• Premalo kretanja

• Težina pri rođenju

Poremećena sekrecija inzulina

Inzulinska rezistencija

Oštećena tolerancija glukoze

Oštećena tolerancija glukoze

Dijabetes tip 2

± Čimbenici okoline

16

Dijabetes je kronična bolest s potencijalno smrtonosnim posljedicama

~60–70% bolesnika ima blaže ili uznapredovalo oštećenje živčanog sustava

zatajenja bubrega: 44% novih slučajeva u 2002

Dijabetička retinopatija uzrokuje 12,000 do 24,000 sljepoća svake godine. Novonastala sljepoća: 30% oboljelih ima dijabetes.

KVB su glavni uzrok smrtnosti - 50% smrtnih ishoda

skraćenje životnog vijeka u oboljelih iznosi 5-10 g

(KV smrtnost)

2x su češći srčani odnosno moždani udar

15-40x su češće amputacije donjih

ekstremiteta nego u općoj populaciji Izvor: American Diabetes Association, Diabetes statistics

Makrovaskularne

komplikacije

Mikrovaskularne

komplikacije

18

Dijagnostički kriteriji

Zdrava osoba

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Bilo kada Natašte 2 sata poslije obroka

Dijabetes

IFG/IGT

5,6

7.07.8

11.111.1

Poremećena glikemija natašte

Poremećena tolerancija glukoze

Report of the EC on the Diagnosis and the Classification of DM Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197

20

Cilj liječenja: spriječiti razvoj komplikacija

Što ranije otkrivanje i liječenje

Postizanje i održavanje glikemije što bliže normalnoj

(do 6,6 mmol/L natašte, do 7,8 poslije obroka);

HbA1c do 6,5%

Postizanje i održavanje ciljnih vrijednosti lipidemije

Postizanje i održavanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka

Kontrola ostalih kardiovaskularnih rizika (pušenje, debljina, stres)

Liječiti pridružene bolesti

VVVV

23

Stanje u Hrvatskoj: samo 22% bolesnika ima ciljne vrijednosti HbA1c<6,5%

22%

25%

53%

do 6,5

6,5 do 7,5

7,5 i više

HbA1c

Osobe s

dijabetesom

Upolovice je postavljenadijagnoza

Polovica od toga se liječi

Samo polovica postiže zadane

ciljeve liječenja

Polovica ima

očekivani ishod!

Žalosno ‘Pravilo polovice’ u dijabetesu

= Izgubljene šanse za zdravlje i produktivnost

2525

Nezadovoljavajuća regulacija hiperlipidemije kod dijabetičara u RH

CroDiab Net, Analiza podataka za 2010.

Postotak dobre regulacije ukupnog kolesterola (< 4,5 mmol/L) po županijama

30%

LDL< 2.6 (1,8) mmol/L

trigliceridi < 1.7 mmol/L

HDL > 1.0 mmol/L M

HDL > 1.3 mmol/L Ž

2626

Nezadovoljavajuća regulacija arterijske hipertenzije kod dijabetičara u RH

CroDiab Net, Analiza podataka za 2010.

30%

LDL< 2.6 (1,8) mmol/L

trigliceridi < 1.7 mmol/L

HDL > 1.0 mmol/L M

HDL > 1.3 mmol/L Ž

Postotak dobre regulacije krvnog tlaka (< 130/80 mmHg) po županijama

40%

29

SLIKA 1. Shematski prikaz hrvatskih smjernica za liječenje šećerne bolesti tipa 2 (2011.g.)

30

Osnovni principi liječenja šećerne bolesti

Pravilna prehrana: - energijski unos (BMI <18,5 idealna TT x 30 kcal, BMI 20-25 idealna TT x 25 kcal,

BMI >25 idealna TT x 18 kcal)

- broj obroka (3-5 dnevno)

- sastav nutritijenata (UH 45-60%, M <35%, P 15-20%)

Tjelovježba: - najmanje tri dana u tjednu,

- minimalno 150 min. tjedno,

Terapijska edukacija: - o prirodi bolesti

- samostalnoj terapiji

- samokontroli

Gubitak TT 5-10%

31

Djelotvornost osnovnih principa liječenja i pojedinih antidijabetika

Lijek Smanjenje (%) HbA1c

Osnovni principi liječenja 1.0-2.0Inzulin 1.5-3.5Sulfonilureja 1.0-2.0Metformin 1.0-2.0α-Glukozidaza inhibitor 0.5-0.8Glitazoni (pioglitazon) 0.5-1.4Glinidi (repaglinid) 0.5-1.5GLP analoziExenatideLiraglutide

0.5-1.0

DPP-4 inhibitoriSitagliptinVildagliptin

0.5-0.8

Nathan DM. Diabetologia 2009;52:17-30.

Redukcijska dijeta Dijabetička dijeta

Cilj dijabetičke dijete:

Održavanje glikemije u normalnim, ili skoro normalnom rangu, utjecaj na lipidni profil i krvni tlak, prevencija

ili usporavanje komplikacija

Nutrition Recommendations and Interventions for

Diabetes Diabetes Care 2008

Cilj redukcijske dijete:

Gubitak tjelesne težine unosom 500-1000 kcal manje nego ranije.

Smanjenje TT od 5% do 10% od početne

Hrvatski nacionalni konsenzus o dijagnostici i liječenju debljine. Liječnički vjesnik 2010

Kako ocijeniti kakva prehrana je potrebna vašem bolesniku?

riječ dijeta = prehrana, način ishranenačin ishrane

Redukcijska dijeta Dijabetička dijeta

Pretili koji nemaju dijabetes niti intoleranciju

glukoze

Tip 2 uredne težine, Tipa1, gestacijski

dijabetes, sekundarni nakon pankreatitisa.

Najveći je broj dijabetičara pretio te trebaju i redukciju

tjelesne težine i dijabetičku dijetu

Kako ocijeniti kakva prehrana je potrebna vašem bolesniku?

riječ dijeta = prehrana, način ishrane

Popularne redukcijske dijete

P-protein % C-carbohydrate %F-fat % Fi- fiber g/1000kcalSF-saturated fat % F&V-fruits and vegetables/daily serving

DIETS P F SF C Fi F&V

Atkins 29 60 20 11 12 6

E-diets 24 23 5 53 19 12

Jenny-Craig 20 18 7 62 16 6

Ornish 16 6 1 77 31 17

Slim-Fast 21 22 6 57 21 12

South Beach 22 39 9 38 19 3

Volumetrics 22 23 7 55 20 14

Weight Watchers 20 24 7 56 20 11

Usporedba učinkovitosti pojedinih dijeta

Zaključak Nema jasnih dokaza koji bi potvrdili

superiornost jedne od navedenih dijeta.

Učinkovitost pojedine dijete ovisi o tome PRIDRŽAVAMO li se smanjenog unosa kalorija

36

ZAKLJUČAKSmjernice – kako reagirati u pravo vrijeme

Rana dijagnoza i uvođenje terapije (HbA1c ≥6,5) Postići i održati dobru razinu glikemije (HbA1c<6,5%) Dodati druge lijekove i promijeniti terapiju

Kada je razina HbA1c≥ 6,5%

1. KORAK: Promjena životnih navika + metformin

2. KORAK: Dodati drugi lijek – pioglitazon, DPP-IV inhibitor, SU, GLP1 analozi, inzulin

3. KORAK: Pojačati i kombinirati terapiju

Kontrola drugih faktora rizika (HA, HLP, pušenje..)

37

Liječenje deblijne

1. Promjene stila života i pogrešnih životnih navika

2. Niskokalorijska prehrana

3. Pojačana tjelesna aktivnost

4. Farmakoterapija (orlistat)

5. Psihoterapija

6. Kirurška terapija

Dijete- dugoročno su sve neučinkovite!Evidence based medicine – nema kvalitetnih studija koje bi potvrdile učinkovitost:- “Čudotvorna sredstva”- Akupuntura- Hipnoza- Liječenje debljine u trudnoći

39

Djelovanje antidijabetika na TM (kg)

391) Holman RR et al. NEJM 2008;359:1577-89. 2) Amori RE et al. JAMA 2007;11:298:194-206. 3) Füchtenbusch M et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes

2000;108:151-63. 4) Lebovitz H et al. Diabetes Rev 1998;6:132-45.

Smanjenje tjelesne mase Povećanje tjelesne mase

4-10 kg Inzulin1

3-5 kg Glitazoni3

2-3 kg Glinidi3

2-3 kg Sulfonilureja1

α-Glukozidaza inhibitor4

Metformin1

DPP-4 inhibitori

2-4 kg GLP analozi s.c.2

41

Što želimo postići?

• Oslobađanje od simptoma hiperglikemije

• Poboljšanje kvalitete života

• Sprečavanje tj. usporavanje razvoja

komplikacija

• Smanjenje smrtnosti

• Liječenje popratnih bolesti/komplikacija

Liječenje dijabetesa

Troškovi komplikacija

43