suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet potilastiedon arkistoon 050416

38
31.3.2016 THL / OPER 1 Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon Seppo Turunen 5.4.2016

Upload: thl

Post on 08-Jan-2017

227 views

Category:

Health & Medicine


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

31.3.2016 THL / OPER 1

Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon

arkistoon

Seppo Turunen

5.4.2016

Page 2: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Esityksen sisältö

• Kysyttyä

• Mihin tällä kaikella pyritään

• Rakenteinen kirjaaminen ja suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt

• Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja niiden vaiheistus

31.3.2016 THL / OPER 2

Page 3: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

31.3.2016 THL / OPER 3

Page 4: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Kysyttyä

31.3.2016 THL / OPER 4

Page 5: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Kysyttyä (1/3)

• Mitä tietoja kirjataan Kantaan meneväksi?

• Kirjataanko kaikki potilaskäynnin tiedot vain Kantaan menevään tiedostoon vai kirjataanko osa tiedoista kuten nykyään?

• Mitä kirjataan mihinkin?

• Jos asioita kirjataan eri paikkoihin, kuinka esim. tietyn hampaan hoitohistoria on kätevästi löydettävissä potilaan Kanta-arkiston kirjauksista?

• Ja onko esim. paikkauksessa ja juurihoidossa käytettävät aineet / materiaalit kirjattava myös Kantaan menevään tiedostoon?

31.3.2016 THL / OPER 5

Page 6: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Kysyttyä (2/3)

• On valittavana otsikkoja, joiden alle teksti kirjoitetaan, mutta otsikkovaihtoehtoja on paljon ja jos jokainen säveltää omiaan, voi siitä tulla melkoinen soppa.

• Onko joitain suun terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia / valtakunnallisesti käytettäväksi suositeltavia otsikkoja kuinka potilaskertomuksessa kannattaisi edetä? Eli onko joku suositeltava ”otsikkorunko”?

• Kirjataanko joka käynnillä kaikki mahdollinen esitiedoista lähtien?

31.3.2016 THL / OPER 6

Page 7: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Kysyttyä (3/3)

• Vaatiiko rakenteinen kirjaaminen aina erillisen ”rakennettavan” otsikoinnin ja kirjaukset vai onko suun terveydenhuollossa tällä hetkellä olemassa mitään tietojärjestelmää, missä runko olisi valmiina hoitolehdellä ja kirjaukset voisi tehdä yhteen paikkaan ikään kuin täydentämällä valmiisiin kenttiin ettei kirjaus olisi liikaa aikaa vievää?

• Onko kirjaamistavoista/ -tyylistä jokin suositus olemassa?

31.3.2016 THL / OPER 7

Page 8: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Mihin tällä kaikella pyritään; tavoitteet ja keinot

31.3.2016 THL / OPER 8

Page 9: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Tavoitteet ja keinot

• Tietosisällön määrittelyssä ja käytettävyydessä on huomioitava terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, jotta potilastiedon yhteiskäyttö palvelee vaikuttavaa hoitoa

– Väestön terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy

– Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden tasolta potilaan kokonaistilanteeseen

• Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy ja muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät

31.3.2016 THL / OPER 9

Page 10: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Potilastiedon arkisto on keino

• Parantaa potilasturvallisuutta

– Potilastieto on käytettävissä silloin, kun sitä tarvitaan

– Keskeiset potilastiedot koosteina (Tiedonhallintapalvelu 2020)

• Vähentää päällekkäistä kirjaamista ja parantaa kirjaamisen laatua

• Edistää asiakkaan osallistumista (Omakanta)

• Edistää sote-ammattilaisten ja -organisaatioiden integraatiota

• Yhdenmukaistaa toimintamalleja ja edistää hyvien käytäntöjen omaksumista

31.3.2016 THL / OPER 10

Page 11: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Potilastiedon arkisto ei kuitenkaan

• Nopeuta toimintaa

– Laatu voi silti parantua

– Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa, hyödyt näkyvät viipeellä

– Ohjelmat kehittyvät asteittain

• Korvaa potilastietojärjestelmiä

– Potilastietojärjestelmiä kehitetään Kanta-vaatimuksista riippumatta

• Päätöksenteon ja hoitoprosessin tuki

• Tule kerralla valmiiksi

– Korjauksia, muutoksia, uusia sisältöjä

• Muutoksenhallinta

31.3.2016 THL / OPER 11

Page 12: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Mikä muuttuu, mikä ei

• Kirjaamista koskevat yleiset periaatteet eivät muutu

– Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä ja tarkoitus

• Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen

– Asiakkaan mahdollisuus nähdä itsestään tehdyt merkinnät ja potilastiedon yhteiskäyttö ammattilaisten kesken asettavat uusia vaatimuksia kirjaamiselle

• Kanta-vaatimusten toteuttaminen ei tarkoita erillistä käyttöliittymää, vaan Kantaan arkistoitavat asiat hoituvat ”taustalla”

• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-määrittelyjä tarkemmalla tasolla

31.3.2016 THL / OPER 12

Page 13: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Rakenteinen kirjaaminen ja suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt

31.3.2016 THL / OPER 13

Page 14: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 1 (2)

• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne noudattaa pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen rakennetta

• Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita

– Joitakin poikkeuksia

• Tietyt otsikot

• Palvelutapahtuma (=käynti)

– Oppaan toisen osan tavoitteena on tarkentaa ja täydentää suun terveydenhuollon kirjaamista

THL / OPER 31.3.2016 14

Page 15: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 2 (2)

• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne Täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon liittymisen vaatimukset

– Vaikka kyse on käyttöönoton laajennuksesta (julkinen suun th), PTJ:n näkökulmasta ”koko paketti” pitää toteuttaa kerralla

• Ellei suun terveydenhuollon moduuli ole integroitu johonkin jo liittyneeseen ydinjärjestelmään

THL / OPER 31.3.2016 15

Page 16: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Toimintamallit, kirjaamisohjeet

31.3.2016 THL / OPER 16

Page 17: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Suun terveydenhuollon kirjaamisesta

• Perinteisesti tietosisältö on ollut strukturoitua (kirjattavalle tiedolle on oma paikka)

– Status

– Lääkintöhallituksen lomakkeet (hammaskortit)

• Rakenne siirtyi pitkälti sellaisenaan sähköisiin järjestelmiin

– Kirjaaminen painottuu yksityiskohtaiseen status-tietojen ja toimenpiteiden kirjaamiseen

– Tietosisältö on hajallaan, ja kokonaiskuvan saaminen potilaan tilanteesta ja pääasiallisista ongelmista on vaikeaa

– Nyttemmin järjestelmiin on tulossa erilaisia yhteenvetonäkymiä

THL / OPER 17 31.3.2016

Page 18: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Rakenteinen kirjaaminen = määrämuotoista kirjaamista käyttäen hyväksi sovittuja tietorakenteita

• Tieto tallentuu yhdenmukaisesti

• Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät

• Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen organisaatioiden välillä helpottuu

• Edellytys sille, että eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä (ei pelkästään näyttää) tietoa

• Voi edistää sujuvaa kirjaamista

– Riippuu potilastietojärjestelmän käyttöliittymätoteutuksesta

THL / OPER 31.3.2016 18

Page 19: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Kirjaaminen voi nopeutua ja laatu parantua (esimerkki WinHIT-toteutuksesta, SuunTA-pilotti)

31.3.2016 THL / OPER 19

Page 20: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Rakenteisuuden aste

THL / OPER 31.3.2016 20

Page 21: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

LeA-Hanke / tilaisuus / päiväys

Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet

• Näkymä (SUU, HAM)

• Hoitoprosessin vaihe

• Otsikko

• Keskeiset rakenteiset tiedot, suun

th:n rakenteiset tiedot

• Rakenteista tietoa täydennetään

vapaalla tekstillä

THL / OPER 31.3.2016 21

Page 22: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Erikoisalakohtaiset näkymät

• HAM

– Hammasstatus

– Täysin rakenteinen

– Hampaiston nykytila (STH01) ja suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisena tietona

– HAM-näkymältä potilastietojärjestelmä tuottaa automaattisesti merkinnän myös SUU-näkymälle Nykytila-otsikon alle

• Käytössä vain suun terveydenhuollon potilastietojärjestelmissä

• HAMK

– Hampaiston statusnäkymään (HAM) liittyvä kokonaishammasstatuksen tarkistustieto kirjataan teknisesti käyttäen lisänäkymänä HAMK-näkymää

31.3.2016 THL / OPER 22

Page 23: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

• Hammas-, suu- ja leukasairaudet, SUU

˗ Vapaata tekstiä ja rakenteista tietoa

˗ Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (STH05) sekä Suun terveydenhuollon omahoito (STH06) (harjauskertojen määrä)

˗ Purentastatus (STH03) ja Pehmyt ja kovakudosten havainnot (STH04)

˗ Näkymälle kirjatut merkinnät luettavissa / merkintöjä näkymälle mahdollista tehdä myös muissa kuin suun th:n potilastietojärjestelmissä

Page 24: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

SUU NÄKYMÄ

Pelle Potilas

111111-1111

Hannu Hammaslääkäri, HLL

1.3.2014

Hoitoprosessin vaihe: Hoidon toteutus

Tulosyy: Hammassärky

Esitiedot: Yleistervepotilas, jolla aiemmin terveet hampaat. Nyt 3 päivän ajan vihlovaa

hammassärkyä …

Esitiedot: Esitiedot ja omahoito

Harjauskertojen määrä: 1/vrk

Diagnoosi: K08.80 Hammassärky*

Toimenpide: SFA20 Hampaan paikkaus, d35, d36y*

SDA02 Hammaskivenpoisto*

d35 ja ylilukuisessa d36 todettiin syvät reiät… Hampaisiin tehtiin

yhdistelmämuovipaikat… Samalla todettiin runsaasti hammaskiveä 2

sekstantissa, ja tehtiin samalla hammaskiven poistot ...

Nykytila: Hampaiston nykytila (tiedot HAM-näkymällä)**

Tutkimukset: Indeksit ja mittaukset *

DMF = 13

DMFS = 67

CPI = Yläleuka: 1, 2, 2 Alaleuka: 1, 2, 3

GI = 2,0

PI = 1,5

BOP = 50%

31.3.2016 THL / OPER 24

Satu Annika Aalto, Heikki Virkkunen

Suun terveydenhuollon

potilaskertomusmerkintöjen

toiminnalliset määritykset 2016

Page 25: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Status (suun alueen nykytila)

• Keskeinen osa suun ja hampaiston tutkimuksen yhteydessä kirjattavaa tietosisältöä syntyy statustietojen kautta

• Statustiedoilla voidaan nähdä olevan ainakin seuraavia tehtäviä:

– löydösten ja havaintojen dokumentointi, indeksit (DMF jne.)

– karieksen, tukikudossairauksien ja muiden tautitilojen aiheuttamien vaurioiden etenemisen (tai paranemisen) arviointi

– oikeushammaslääketieteelliset syyt

• Saako status liian suuren painoarvon muun tietosisällön kustannuksella?

– Hoidetaan statusta eikä potilasta?

THL / OPER 25

Page 26: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Toimenpiteet

• Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus (THL)

– Erityispiirteenä toimenpiteen hammas- tai hampaan pintakohtaisuus

– Toimenpiteen vaikutus statukseen

• Toimenpideluokituksella ja toiminnallisilla määrityksillä on suora riippuvuus -> ei merkittäviä sisällöllisiä muutoksia ennen Potilastiedon arkistoon liittymistä, painopiste nykysisällön selkiyttämisessä

• Tp-luokituksen asiantuntijaryhmän käsittelyssä on parhaillaan muutosesitys protetiikan koodeihin, toteutuksen aikataulu?

31.3.2016 THL / OPER 26

Page 27: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Suun terveydenhuollon tietosisällöt

31.3.2016 THL / OPER 27

Page 28: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Määrittelyt

31.3.2016 THL / OPER 28

Tietosisällöt (STH01-STH06, muut luokitukset)

Toiminnalliset määritykset (esim. miten

tietty toimenpidekoodi päivittää statusta)

Tekniset lomakemääritykset

(perustuvat standardeihin)

Määritysten toteutus potilastietojärjestelmiin

Page 29: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

THL:n koodistopalvelimella julkaistut suun terveydenhuollon tietosisällöt

• STH01 Hampaiston nykytila (sis. 22 luokitusta, esim. STH1 =hampaiden numerointi)

• STH02 Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (4 luokitusta)

• STH03 Purentastatus (22 luokitusta)

• STH04 Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (17 luokitusta)

• STH05 Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (2 luokitusta)

– DMF, CPI, GI, PI, POB

• STH06 Suun terveydenhuollon omahoito (1 luokitus =harjauskertojen määrä)

THL / OPER 31.3.2016 29

Page 30: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Esimerkki tietosisällöstä STH04 pehmyt- ja kovakudosten havainnot

31.3.2016 THL / OPER 30

Page 31: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Toiminnalliset määrittelyt, esimerkki

31.3.2016 THL / OPER 31

Page 32: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Esimerkki kirjaamisohjeesta 1 (2)

THL / OPER 32

Potilastiedon yhteiskäytön edellyttämät uudet toimintamallit painottuvat

jatkuvan kertomuksen ja sen jäsentämiseksi tuotettujen kansallisten

otsikoiden käyttöön.

Page 33: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Esimerkki kirjaamisohjeesta 2 (2)

31.3.2016 THL / OPER 33

Page 34: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Suun th:n tietosisältöjen vaiheistus (toimeenpanosuunnitelma)

31.3.2016 THL / OPER 34

Vaihe 1 – Kanta-liittyminen (31.12.2016)

I) Arkiston 1. vaiheen tietosisältö*

II) Suun alueen nykytila

- Hampaiston nykytila (STH01) ja Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisesti

- Purentastatus (STH03) ja Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (STH04) vähintään näyttömuodossa

- Harjauskertojen lukumäärä (STH06)

- SUU-, HAM- ja HAMK-näkymä

Vaihe 2 - 2018

Lisää rakenteisuutta

- STH03, STH04 ja Indeksit- ja mittaukset (STH05) rakenteisesti Kantaan

Vaihe 3 - 2020

Oikomishoito (STH07) ja omahoito (STH06,) rakenteisesti Kantaan

Page 35: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

31.3.2016 THL / OPER 35

Page 36: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Mitä suun th:n sisältöä Omakannassa näytetään?

31.3.2016 THL / OPER 36

1. LUONNOSVERSIO STATUSTIEDOISTA

Page 37: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

Lopuksi

• Vaiheistusasetuksen määräajat ovat takarajoja

• Vaikka liittyminen on kiinni sertifioiduista (=liittymisvaatimukset täyttävistä) potilastietojärjestelmästä, kaikkeen muuhun voi valmistautua jo etukäteen

– Organisaatio (palvelunantaja) on varsinainen liittyjä ja viime kädessä vastaa asetuksen mukaisen aikataulun toteutumisesta

• Sähköisen palvelusetelin (esim. PSOP) hyödyntäminen potilastiedon osalta edellyttää Kanta-liittymistä

31.3.2016 THL / OPER 37

Page 38: Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon arkistoon 050416

31.3.2016 THL / OPER 38

Kiitos! Kysymyksiä, kommentteja [email protected]