suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet potilastiedon arkistoon 050416
TRANSCRIPT
31.3.2016 THL / OPER 1
Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon
arkistoon
Seppo Turunen
5.4.2016
Esityksen sisältö
• Kysyttyä
• Mihin tällä kaikella pyritään
• Rakenteinen kirjaaminen ja suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt
• Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja niiden vaiheistus
31.3.2016 THL / OPER 2
31.3.2016 THL / OPER 3
Kysyttyä
31.3.2016 THL / OPER 4
Kysyttyä (1/3)
• Mitä tietoja kirjataan Kantaan meneväksi?
• Kirjataanko kaikki potilaskäynnin tiedot vain Kantaan menevään tiedostoon vai kirjataanko osa tiedoista kuten nykyään?
• Mitä kirjataan mihinkin?
• Jos asioita kirjataan eri paikkoihin, kuinka esim. tietyn hampaan hoitohistoria on kätevästi löydettävissä potilaan Kanta-arkiston kirjauksista?
• Ja onko esim. paikkauksessa ja juurihoidossa käytettävät aineet / materiaalit kirjattava myös Kantaan menevään tiedostoon?
31.3.2016 THL / OPER 5
Kysyttyä (2/3)
• On valittavana otsikkoja, joiden alle teksti kirjoitetaan, mutta otsikkovaihtoehtoja on paljon ja jos jokainen säveltää omiaan, voi siitä tulla melkoinen soppa.
• Onko joitain suun terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia / valtakunnallisesti käytettäväksi suositeltavia otsikkoja kuinka potilaskertomuksessa kannattaisi edetä? Eli onko joku suositeltava ”otsikkorunko”?
• Kirjataanko joka käynnillä kaikki mahdollinen esitiedoista lähtien?
31.3.2016 THL / OPER 6
Kysyttyä (3/3)
• Vaatiiko rakenteinen kirjaaminen aina erillisen ”rakennettavan” otsikoinnin ja kirjaukset vai onko suun terveydenhuollossa tällä hetkellä olemassa mitään tietojärjestelmää, missä runko olisi valmiina hoitolehdellä ja kirjaukset voisi tehdä yhteen paikkaan ikään kuin täydentämällä valmiisiin kenttiin ettei kirjaus olisi liikaa aikaa vievää?
• Onko kirjaamistavoista/ -tyylistä jokin suositus olemassa?
31.3.2016 THL / OPER 7
Mihin tällä kaikella pyritään; tavoitteet ja keinot
31.3.2016 THL / OPER 8
Tavoitteet ja keinot
• Tietosisällön määrittelyssä ja käytettävyydessä on huomioitava terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, jotta potilastiedon yhteiskäyttö palvelee vaikuttavaa hoitoa
– Väestön terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy
– Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden tasolta potilaan kokonaistilanteeseen
• Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy ja muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät
31.3.2016 THL / OPER 9
Potilastiedon arkisto on keino
• Parantaa potilasturvallisuutta
– Potilastieto on käytettävissä silloin, kun sitä tarvitaan
– Keskeiset potilastiedot koosteina (Tiedonhallintapalvelu 2020)
• Vähentää päällekkäistä kirjaamista ja parantaa kirjaamisen laatua
• Edistää asiakkaan osallistumista (Omakanta)
• Edistää sote-ammattilaisten ja -organisaatioiden integraatiota
• Yhdenmukaistaa toimintamalleja ja edistää hyvien käytäntöjen omaksumista
31.3.2016 THL / OPER 10
Potilastiedon arkisto ei kuitenkaan
• Nopeuta toimintaa
– Laatu voi silti parantua
– Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa, hyödyt näkyvät viipeellä
– Ohjelmat kehittyvät asteittain
• Korvaa potilastietojärjestelmiä
– Potilastietojärjestelmiä kehitetään Kanta-vaatimuksista riippumatta
• Päätöksenteon ja hoitoprosessin tuki
• Tule kerralla valmiiksi
– Korjauksia, muutoksia, uusia sisältöjä
• Muutoksenhallinta
31.3.2016 THL / OPER 11
Mikä muuttuu, mikä ei
• Kirjaamista koskevat yleiset periaatteet eivät muutu
– Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä ja tarkoitus
• Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen
– Asiakkaan mahdollisuus nähdä itsestään tehdyt merkinnät ja potilastiedon yhteiskäyttö ammattilaisten kesken asettavat uusia vaatimuksia kirjaamiselle
• Kanta-vaatimusten toteuttaminen ei tarkoita erillistä käyttöliittymää, vaan Kantaan arkistoitavat asiat hoituvat ”taustalla”
• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-määrittelyjä tarkemmalla tasolla
31.3.2016 THL / OPER 12
Rakenteinen kirjaaminen ja suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt
31.3.2016 THL / OPER 13
Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 1 (2)
• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne noudattaa pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen rakennetta
• Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita
– Joitakin poikkeuksia
• Tietyt otsikot
• Palvelutapahtuma (=käynti)
– Oppaan toisen osan tavoitteena on tarkentaa ja täydentää suun terveydenhuollon kirjaamista
THL / OPER 31.3.2016 14
Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 2 (2)
• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne Täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon liittymisen vaatimukset
– Vaikka kyse on käyttöönoton laajennuksesta (julkinen suun th), PTJ:n näkökulmasta ”koko paketti” pitää toteuttaa kerralla
• Ellei suun terveydenhuollon moduuli ole integroitu johonkin jo liittyneeseen ydinjärjestelmään
THL / OPER 31.3.2016 15
Toimintamallit, kirjaamisohjeet
31.3.2016 THL / OPER 16
Suun terveydenhuollon kirjaamisesta
• Perinteisesti tietosisältö on ollut strukturoitua (kirjattavalle tiedolle on oma paikka)
– Status
– Lääkintöhallituksen lomakkeet (hammaskortit)
• Rakenne siirtyi pitkälti sellaisenaan sähköisiin järjestelmiin
– Kirjaaminen painottuu yksityiskohtaiseen status-tietojen ja toimenpiteiden kirjaamiseen
– Tietosisältö on hajallaan, ja kokonaiskuvan saaminen potilaan tilanteesta ja pääasiallisista ongelmista on vaikeaa
– Nyttemmin järjestelmiin on tulossa erilaisia yhteenvetonäkymiä
THL / OPER 17 31.3.2016
Rakenteinen kirjaaminen = määrämuotoista kirjaamista käyttäen hyväksi sovittuja tietorakenteita
• Tieto tallentuu yhdenmukaisesti
• Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät
• Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen organisaatioiden välillä helpottuu
• Edellytys sille, että eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä (ei pelkästään näyttää) tietoa
• Voi edistää sujuvaa kirjaamista
– Riippuu potilastietojärjestelmän käyttöliittymätoteutuksesta
THL / OPER 31.3.2016 18
Kirjaaminen voi nopeutua ja laatu parantua (esimerkki WinHIT-toteutuksesta, SuunTA-pilotti)
31.3.2016 THL / OPER 19
Rakenteisuuden aste
THL / OPER 31.3.2016 20
LeA-Hanke / tilaisuus / päiväys
Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet
• Näkymä (SUU, HAM)
• Hoitoprosessin vaihe
• Otsikko
• Keskeiset rakenteiset tiedot, suun
th:n rakenteiset tiedot
• Rakenteista tietoa täydennetään
vapaalla tekstillä
THL / OPER 31.3.2016 21
Erikoisalakohtaiset näkymät
• HAM
– Hammasstatus
– Täysin rakenteinen
– Hampaiston nykytila (STH01) ja suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisena tietona
– HAM-näkymältä potilastietojärjestelmä tuottaa automaattisesti merkinnän myös SUU-näkymälle Nykytila-otsikon alle
• Käytössä vain suun terveydenhuollon potilastietojärjestelmissä
• HAMK
– Hampaiston statusnäkymään (HAM) liittyvä kokonaishammasstatuksen tarkistustieto kirjataan teknisesti käyttäen lisänäkymänä HAMK-näkymää
31.3.2016 THL / OPER 22
• Hammas-, suu- ja leukasairaudet, SUU
˗ Vapaata tekstiä ja rakenteista tietoa
˗ Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (STH05) sekä Suun terveydenhuollon omahoito (STH06) (harjauskertojen määrä)
˗ Purentastatus (STH03) ja Pehmyt ja kovakudosten havainnot (STH04)
˗ Näkymälle kirjatut merkinnät luettavissa / merkintöjä näkymälle mahdollista tehdä myös muissa kuin suun th:n potilastietojärjestelmissä
SUU NÄKYMÄ
Pelle Potilas
111111-1111
Hannu Hammaslääkäri, HLL
1.3.2014
Hoitoprosessin vaihe: Hoidon toteutus
Tulosyy: Hammassärky
Esitiedot: Yleistervepotilas, jolla aiemmin terveet hampaat. Nyt 3 päivän ajan vihlovaa
hammassärkyä …
Esitiedot: Esitiedot ja omahoito
Harjauskertojen määrä: 1/vrk
Diagnoosi: K08.80 Hammassärky*
Toimenpide: SFA20 Hampaan paikkaus, d35, d36y*
SDA02 Hammaskivenpoisto*
d35 ja ylilukuisessa d36 todettiin syvät reiät… Hampaisiin tehtiin
yhdistelmämuovipaikat… Samalla todettiin runsaasti hammaskiveä 2
sekstantissa, ja tehtiin samalla hammaskiven poistot ...
Nykytila: Hampaiston nykytila (tiedot HAM-näkymällä)**
Tutkimukset: Indeksit ja mittaukset *
DMF = 13
DMFS = 67
CPI = Yläleuka: 1, 2, 2 Alaleuka: 1, 2, 3
GI = 2,0
PI = 1,5
BOP = 50%
31.3.2016 THL / OPER 24
Satu Annika Aalto, Heikki Virkkunen
Suun terveydenhuollon
potilaskertomusmerkintöjen
toiminnalliset määritykset 2016
Status (suun alueen nykytila)
• Keskeinen osa suun ja hampaiston tutkimuksen yhteydessä kirjattavaa tietosisältöä syntyy statustietojen kautta
• Statustiedoilla voidaan nähdä olevan ainakin seuraavia tehtäviä:
– löydösten ja havaintojen dokumentointi, indeksit (DMF jne.)
– karieksen, tukikudossairauksien ja muiden tautitilojen aiheuttamien vaurioiden etenemisen (tai paranemisen) arviointi
– oikeushammaslääketieteelliset syyt
• Saako status liian suuren painoarvon muun tietosisällön kustannuksella?
– Hoidetaan statusta eikä potilasta?
THL / OPER 25
Toimenpiteet
• Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus (THL)
– Erityispiirteenä toimenpiteen hammas- tai hampaan pintakohtaisuus
– Toimenpiteen vaikutus statukseen
• Toimenpideluokituksella ja toiminnallisilla määrityksillä on suora riippuvuus -> ei merkittäviä sisällöllisiä muutoksia ennen Potilastiedon arkistoon liittymistä, painopiste nykysisällön selkiyttämisessä
• Tp-luokituksen asiantuntijaryhmän käsittelyssä on parhaillaan muutosesitys protetiikan koodeihin, toteutuksen aikataulu?
31.3.2016 THL / OPER 26
Suun terveydenhuollon tietosisällöt
31.3.2016 THL / OPER 27
Määrittelyt
31.3.2016 THL / OPER 28
Tietosisällöt (STH01-STH06, muut luokitukset)
Toiminnalliset määritykset (esim. miten
tietty toimenpidekoodi päivittää statusta)
Tekniset lomakemääritykset
(perustuvat standardeihin)
Määritysten toteutus potilastietojärjestelmiin
THL:n koodistopalvelimella julkaistut suun terveydenhuollon tietosisällöt
• STH01 Hampaiston nykytila (sis. 22 luokitusta, esim. STH1 =hampaiden numerointi)
• STH02 Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (4 luokitusta)
• STH03 Purentastatus (22 luokitusta)
• STH04 Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (17 luokitusta)
• STH05 Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (2 luokitusta)
– DMF, CPI, GI, PI, POB
• STH06 Suun terveydenhuollon omahoito (1 luokitus =harjauskertojen määrä)
THL / OPER 31.3.2016 29
Esimerkki tietosisällöstä STH04 pehmyt- ja kovakudosten havainnot
31.3.2016 THL / OPER 30
Toiminnalliset määrittelyt, esimerkki
31.3.2016 THL / OPER 31
Esimerkki kirjaamisohjeesta 1 (2)
THL / OPER 32
Potilastiedon yhteiskäytön edellyttämät uudet toimintamallit painottuvat
jatkuvan kertomuksen ja sen jäsentämiseksi tuotettujen kansallisten
otsikoiden käyttöön.
Esimerkki kirjaamisohjeesta 2 (2)
31.3.2016 THL / OPER 33
Suun th:n tietosisältöjen vaiheistus (toimeenpanosuunnitelma)
31.3.2016 THL / OPER 34
Vaihe 1 – Kanta-liittyminen (31.12.2016)
I) Arkiston 1. vaiheen tietosisältö*
II) Suun alueen nykytila
- Hampaiston nykytila (STH01) ja Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisesti
- Purentastatus (STH03) ja Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (STH04) vähintään näyttömuodossa
- Harjauskertojen lukumäärä (STH06)
- SUU-, HAM- ja HAMK-näkymä
Vaihe 2 - 2018
Lisää rakenteisuutta
- STH03, STH04 ja Indeksit- ja mittaukset (STH05) rakenteisesti Kantaan
Vaihe 3 - 2020
Oikomishoito (STH07) ja omahoito (STH06,) rakenteisesti Kantaan
31.3.2016 THL / OPER 35
Mitä suun th:n sisältöä Omakannassa näytetään?
31.3.2016 THL / OPER 36
1. LUONNOSVERSIO STATUSTIEDOISTA
Lopuksi
• Vaiheistusasetuksen määräajat ovat takarajoja
• Vaikka liittyminen on kiinni sertifioiduista (=liittymisvaatimukset täyttävistä) potilastietojärjestelmästä, kaikkeen muuhun voi valmistautua jo etukäteen
– Organisaatio (palvelunantaja) on varsinainen liittyjä ja viime kädessä vastaa asetuksen mukaisen aikataulun toteutumisesta
• Sähköisen palvelusetelin (esim. PSOP) hyödyntäminen potilastiedon osalta edellyttää Kanta-liittymistä
31.3.2016 THL / OPER 37