Sutura en Cirugía Laparoscópica. Presente y futuro

Dr C. Rafael Torres PeñaCentro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso

… es una experiencia frustrante y humillante para un cirujano, tener a todo el equipo quirúrgico observando en una pantalla de video, una lucha titánica de 15 minutos para realizar un nudo simple…

Soper N.

… es una experiencia frustrante y humillante para un cirujano, tener a todo el equipo quirúrgico observando en una pantalla de video, una lucha titánica de 15 minutos para realizar un nudo simple…

Soper N.

Problemas técnicos asociados a lasutura laparoscópica.

Problemas técnicos asociados a lasutura laparoscópica.

Pérdida de la sensación tactil

Visión bidimensional con la consecuente pérdida de la percepción de profundidad

Magnificación de la imagen, que acentúa el temblor de las manos y simula movimientos desordenados y veloces

Movilidad limitada por la posición de los trocares

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Eje “ojo – línea de sutura – monitor”Eje “ojo – línea de sutura – monitor”

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Eje “ojo – línea de sutura – monitor”Eje “ojo – línea de sutura – monitor”

CirujanoCirujano

Mo

nito

r

Asistente 1Asistente 1

Asistente (Cámara)Asistente (Cámara)

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

CirujanoCirujano

Mo

nito

r

Asistente 1Asistente 1

Asistente (Cámara)Asistente (Cámara)

Colocación de trocares (“Triangulación”)Colocación de trocares (“Triangulación”)

Economía de movimientos

Coreografía ralentizada

Posición de ambos brazos en un plano superior y codos próximos al cuerpo

Economía de movimientos

Coreografía ralentizada

Posición de ambos brazos en un plano superior y codos próximos al cuerpo

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

el cirujanoel cirujano

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

el cirujanoel cirujano

Posición correctaPosición correcta

Posición incorrectaPosición incorrecta

Experimentado

Responsable de 2 acciones secuenciales :

“Posición cercana” - puntada precisa en el

tejido

“Posición lejana” - visión panorámica (agarre

de aguja, coreografía de la sutura y corte del hilo

Experimentado

Responsable de 2 acciones secuenciales :

“Posición cercana” - puntada precisa en el

tejido

“Posición lejana” - visión panorámica (agarre

de aguja, coreografía de la sutura y corte del hilo

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Rol del asistente (cámara)Rol del asistente (cámara)

Presentación del tejido

Aprehensión del hilo de sutura durante sutura continua

Corte del hilo con tijeras

Presentación del tejido

Aprehensión del hilo de sutura durante sutura continua

Corte del hilo con tijeras

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Rol del asistenteRol del asistente

Aguja en esquí o 1/2 círculo

Hilo de 15 a 20 cm de largo

Material que no necesite un número excesivo de nudos

Aguja en esquí o 1/2 círculo

Hilo de 15 a 20 cm de largo

Material que no necesite un número excesivo de nudos

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

La suturaLa sutura

Porta agujas coaxial

Ayudantes: disector curvo, pinza fenestrada, etc

Deslizadores de nudo

Porta agujas coaxial

Ayudantes: disector curvo, pinza fenestrada, etc

Deslizadores de nudo

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

Técnica laparoscópica de la sutura con hilo.Principios Generales

El instrumentalEl instrumental

Técnica de la sutura intracorporea.Técnica de la sutura intracorporea.

Preparación de la sutura e introducción en la cavidadPreparación de la sutura e introducción en la cavidad

Trocar de 10 - 12 cm

Reductor 10/5

Agarre de la sutura a 1-2 cm de la aguja

Técnica de la sutura intracorporea.Técnica de la sutura intracorporea.

Aprehensión de la agujaAprehensión de la aguja

Agarre sobre serosa

Maniobra de la pirueta

Maniobras que facilitan el agarreManiobras que facilitan el agarre

Técnica de la sutura intracorporea.Técnica de la sutura intracorporea.Inserción de la aguja en el tejidoInserción de la aguja en el tejido

Hora 11

Hora 5

Técnica de la sutura intracorporea.Técnica de la sutura intracorporea.

Progresión de la suturaProgresión de la sutura

…continua…continua …a puntos separados…a puntos separados

Técnica de la sutura intracorporea.Técnica de la sutura intracorporea.

Progresión de la suturaProgresión de la sutura

Técnicas de anudadoTécnicas de anudado

Nudos intracorporeos (NIC) Nudos intracorporeos (NIC)

Nudos extracorporeos (NEC) Nudos extracorporeos (NEC)

Nudos intracorporeos (NIC). VariantesNudos intracorporeos (NIC). Variantes

Técnicas de anudadoTécnicas de anudado

Granny Mayo

Cuadrado Ligadura Cirujano

Nudos intracorporeos (NIC). Nudos intracorporeos (NIC).

Técnicas de anudadoTécnicas de anudado

Nudos intracorporeos (NIC). Nudos intracorporeos (NIC).

Técnicas de anudadoTécnicas de anudado

Configuracion deslizable

Configuracion deslizable

Nudos intracorporeos (NIC)Nudos intracorporeos (NIC)

Técnicas de anudadoTécnicas de anudado

Nudos extracorporeos. (NEC) Nudos extracorporeos. (NEC)

Técnicas de anudadoTécnicas de anudado

Nudo de Tayside

Nudo de Roeder

Nudo de Meltzer

Nudo de Weston

Otros: cuadrado, cirujano, ligadura, Mayo, Granny

Nudo de Tayside

Nudo de Roeder

Nudo de Meltzer

Nudo de Weston

Otros: cuadrado, cirujano, ligadura, Mayo, Granny

Nudo de TaysideNudo de Tayside

Extremo Fijo

PuntaPunta

Punta

Nudo de RoederNudo de Roeder

Extremo Fijo

Punta

Extremo Fijo

Punta

Extremo Fijo

Punta

Nudo de MeltzerNudo de Meltzer

Punta

Punta

Extremo Fijo

Punta

Extremo Fijo

Extremo Fijo

Fuerza necesaria para iniciar el deslizamiento inverso

de un nudo extracorporeo

Fuerza necesaria para iniciar el deslizamiento inverso

de un nudo extracorporeo

Tayside

Polyamida 1/0 8.6 7.6 4.12/0 6.5 6.1 4.9

Meltzer Roeder

Seda 1/0 9.8 6.5 6.22/0 6.5 5.3 5.6

PDS 1/0 26.5 59.2 8.12/0 18.5 28.0 5.5

Dacrón 1/0 33.1 37.0 35.82/0 26.5 32.3 31.1

Lactomer 1/0 84.3 74.0 86.72/0 41.2 38.7 42.6

Shimi y cols. Comparative study of slip knots using absorbable and non absorbable ligature materials. Surg Endosc. 1994; 8: 1285-9

Endoligadura preformada

Nudo deslizable

Endoligadura preformada

Nudo deslizable

Variantes de Nudos extracorporeos (NEC)Variantes de Nudos extracorporeos (NEC)

Técnicas de anudadoTécnicas de anudado

…endoligadura preformada…endoligadura preformada

Variantes de Nudos extracorporeos (NEC)Variantes de Nudos extracorporeos (NEC)

Técnicas de anudadoTécnicas de anudado

Ligadura de vasos y estructuras ya seccionadas

Ligadura de órganos que van a ser removidos

Ligadura de vasos y estructuras ya seccionadas

Ligadura de órganos que van a ser removidos

Coreografía de un nudo extracorporeo deslizanteCoreografía de un nudo extracorporeo deslizante

1. Presentación de la ligadura y formación de un asa abierta sobre la estructura

Técnicas de anudadoTécnicas de anudado

2. Conformación externa del nudo

Técnicas de anudadoTécnicas de anudadoCoreografía de un nudo extracorporeo deslizanteCoreografía de un nudo extracorporeo deslizante

3. Deslizamiento y colocación del nudo bajo visión endoscópica

Técnicas de anudadoTécnicas de anudadoCoreografía de un nudo extracorporeo deslizanteCoreografía de un nudo extracorporeo deslizante

… EL FUTURO…

… EL FUTURO…

… el futuro …

… el futuro …

… el futuro …

… el futuro …

… el futuro …