suspect gastritis akut

KASUS GIT

KASUS 1Seorang Mahasiswa berumur 18 tahun datang ke poliklinik unram dengan keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak kemarin.. Mahasiswa tersebut juga merasa mual dan ingin muntah. Sejak kuliah dia memang sudah sering mengalami keluhan yang sama, namun beberapa hari terakhir keluhan memberat. Dari anamnesa dokter diketahui belakangan ini ia memang sangat sibuk dengan tugas kuliah sehingga merasa stress dan sering telat makan. Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.a. Permasalahan

Nyeri ulu hati Mual Ingin muntah Keluhan semakin memberat (pasien sibuk dengan tugas kuliah (stress) dan sering telat

makan)Diagnosa: suspect gastritis akut

b. Tujuan terapi Terapi simptomatis: mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri ulu hati, mual dan ingin

muntah. Istirahat dan diet yang baik dan sesuai

c. Daftar kelompok obat yang manjur sesuai tujuan terapi Terapi simptomatis :

Penetral asam lambung : Antacid Mengurangi atau menghentikan asam lambung: Antacid, Proton Pump Inhibitor (PPI),

Antagonis H2 Receptor

d. Penilaian kelompok obat yang manjurGolongan obat yang dapat mengurangi atau menghentikan asam lambung Antacid

Efficacy: Mekanisme kerja: Mengurangi keasaman lambung dengan menetralisir asam lambung (HCl). Antasida melindungi mukosa lambung terhadap asam (dengan netralisasi) dan terhadap pepsin (yang menjadi inaktif pada pH di atas 5 dan diinaktifkan oleh tambahan aluminium dan magnesium).Farmakokinetik: antacid memiliki perbedaan dalam tingkat absorbsinya dan efeknya terhadap konsistensi feses. Mudah terabsorbsi dalam usus. (Mg[OH]2)efek laksatif dan (Al[OH]3)efek konstipasi.

Safety: Efek samping: alkalosis sistemik, retensi cairan (NaHCO3), hiperkalsemia, nefrolitiasis, milk-alkaline syndrome (CaCO3), konstipasi, hipofosfatemia (Al[OH]3), diare, hipermagnesia (pada penderita insufisiensi ginjal) (Mg[OH]2).

1

Suitability: Kontraindikasi: pasien dengan gangguan ginjal.

Cost: Rp. 30 – Rp. 2700 H2 reseptor antagonist

Efficacy: Mekanisme kerja: Terikat secara selektif dan berkompetisi dengan reseptor histamine H2

pada membran basolateral sel parietal. Menghambat pelepasan asam lambung dari histamine dengan menghambat asetilkolin dan gastrin yang berhubungan dengan sekresi asam.

Safety: Efek samping: hipotensi, efek samping yang jarang: Sakit kepala, kelelahan, bingung, rash, diare, konstipasi, sedasi, ginekomasti, libido berkurang, impoten.

Suitability: Kontraindikasi: penderita yang hipersensitif terhadap obat-obat yang termasuk golongan H2 reseptor antagonist.

Cost: Rp. 72 – Rp. 200 PPIs (proton pump inhibitors)

Efficacy: Mekanisme kerja: secara irreversible memblok H+/K+ ATPase pada sel parietal lambung.Farmakokinetik: Pada umumnya, absorbsi dari PPIs tidak berpengaruh jika diberikan bersamaan dengan makanan. Untuk omeprazol, lansoprazole, esomeprazole dipengaruhi sedikit absorbsinya oleh makanan, namun tidak memiliki efek yang signifikan terhadap efikasi obat. Rentang waktu paruh eliminasinya = 0,5-2 jam, efek maksimal biasa didapatkan dalam 2-3 hari.

Safety: Efek samping: sakit kepala, mual,diare, nyeri perut,lemah,ngantuk. Efek samping yang jarang: rash, gatal-gatal, flatulen,konstipasi, cemas,depresi, berkurangnya absorbs vit.B12 dalam penggunaan PPIs jangka panjang, eritema multiforme,pancreatitis, Steven Johnson Syndrome.

Suitability: Kontraindikasi: penderita yang hipersensitif terhadap obat-obat yang termasuk golongan PPIs.

Cost: Rp. 400 – Rp.1700

Skoring golongan obat:Kemanjuran (Efficacy)

Keamanan (Safety)

Kecocokan (Suitability)

Biaya (Cost) Total Skor

Antacid 85 75 70 80 310Antagonist H2 receptor

78 70 68 80 296

PPIs 78 65 65 60 268

Dari skoring di atas, untuk penanganan pasien dipilih golongan antacid.Obat-obat golongan antacid: NaHCO3

Efficacy: bereaksi dengan asam dan mengurangi nyeri dalam beberapa menit.

2

Safety: Efek samping: Peregangan lambung,perdarahan cerebral, udem, hipokalsemi, hipokalemi, asidosis intracranial, alkalosis metabolic, hiperosmolaritas, hipernatremi.

Suitability:Kontra indikasi: Alkalosis metabolic maupun respiratori, hipokalsemia,pasien yang mengalami banyak kehilangan klorida akibat muntah maupun suction GI secara continue, dan pada pasien dengan resiko mengalami alkalosis hipokloremik yang diinduksi oleh diuretic.Interaksi obat: dapat meningkatkan toksisitas/kadar amfetamin, efedrin, pseudoefedrin, flekainid, quinidin, dan quinine akibat alkalinasi urin. Dapat menurunkan efek kadar litium, clorpropamide dan salisilat akibat alkalinasi urine. Penggunaan natrium bikarbonat dengan besi dapat menurunkan absorbs besi.

CaCO3

Efficacy: Mula kerja cepat dan kapasitas penetralan asam lambung cukup tinggi. Safety:

Efek samping: hiperkalsemia, nefrolitiasis. Suitability:

Kontra indikasi: Alkalosis, hipernatremia.Interaksi obat: Jangan dicampur dengan larutan yang mengandung kalsium dan magnesium.

Al(OH)3

Efficacy: Menetralkan asam lambung Safety:

Efek samping: konstipasi, hipofosfatemia. Suitability:

Kontra indikasi: Hipersensitivitas terhadap garam aluminum.Interaksi obat: Obat yang diberikan dalam waktu bersamaan akan diadsorpsi dalam kadar tertentu. Hal ini dapat menyebabkan adsorpsi obat tersebut berkurang dan menurunkan bioavailabilitasnya.

Mg(OH)3

Efficacy: Bereaksi cepat dengan HCl gastrik. Safety:

Efek samping: Diare, hipermagnesemia (pada penderita dengan insufisiensi ginjal). Suitability:

Kontra indikasi: Pasien dengan penyakit ginjal kronik.

Skoring jenis obat:Kemanjuran (Efficacy)

Keamanan (Safety)


Total Skor

NaCO3 75 70 75 220CaCO3 70 65 70 205Al(OH)3 85 75 75 235Mg(OH)3 85 75 73 233

Yang dipakai adalah Kombinasi antara Al(OH)3 dan Mg(OH)3 Antasida DOEN

3

Bekerja menetralkan asam lambung (kombinasi aluminium hidroksida 200 mg dan magnesium hidroksida 200 mg) mempunyai kapasitas menetralisir asam dan menginaktifkan pepsin sehingga rasa nyeri ulu hati akibat iritasi oleh asam lambung dan pepsin berkurang. Di samping itu efek laksatif dari Magnesium hidroksida akan mengurangi efek konstipasi dari Aluminium Hidroksida.Indikasi : Digunakan Untuk mengurangi gejala-gejala yang berhubungan dengan kelebihan asam lambung, gastritis, tukak lambung, tukak pada duodenum dengan gejala-gejala seperti mual, nyeri lambung, nyeri ulu hati, kembung dan perasaan penuh pada lambung.Bentuk sediaan: tablet kunyah dan suspensi.

4

e. Resep yang lege artis

5

Dr. SORAYA

SIP No: 006/046/UP/DINKES

Praktek:

Jl. Sriwijaya no. 103A Mataram

Tlp: 644066

Mataram, 5 Mei 2010

R/ Tab. Antasida DOEN 200 mg no. XII

S. p.r.n. 3 d.d. tab I. a.c.

Paraf

Pro : Nn. Cherry

Umur : 18 tahun

Alamat: Jl. Surabaya no.5 Mataram

Kasus 2Seorang perempuan, berumur 35 tahun, dibawa ke UGD RSU dengan ditandu karena nyeri ulu hati yang sangat berat. Keluhan ini dirasakan sejak tadi pagi. Berdasarkan anamnesis dari keluarga yang mengantarkannya, dia sempat pingsan karena kesakitan. Nyeri yang dirasakan oleh pasien hilang timbul, dan rasanya menusuk sampai ke punggung dan pinggang. Keluhan seperti ini sudah sering dirasakan, terutama bila terlambat makan atau minum kopi, tetapi saat ini sangat memberat. Tadi sempat muntah hitam. Hasil pemeriksaan fisik: KU lemah, hiperhidrosis, TD 90/60 mmHg, nadi 100 x/menit, pernapasan 22 x/menit, suhu 36 C. Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar. 1. Permasalahan- nyeri ulu hati, hilang timbul dan menusuk sampai sampai ke punggung dan pinggang.- muntah hitamDx: Peptic ulcer (suspect)2. Tujuan terapimengurangi sekresi berlebih asam lambung, menetralkan asam lambung, memperbaiki keadaan umum.3. Kelompok obat yang manjur sesuai tujuanTerapi simptomatisAcid Suppresing Drugs

1. Antacid2. H2 Receptor antagonist : Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine3. Proton Pump inhibitor : Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole, Pantoprazole,

EsomeprazoleMucosal protective agents

1. Sucralfate2. Prostaglandin analogue : Misoprostol3. Bismuth-containing compounds: Bismuth subsalicylate (BSS)

6

Mucosal protective agentsNo Golongan Efikasi Keamanan Kecocokan Keterangan

1 Bismuth-containingCompounds (Bismuth subsalicylate(BSS))

Pada pH yang rendah bismuth salisilat bereaksi dengan asam hidroklorida membentuk bismuthoksiklorida dan asam salisilat.

Mempunyai efek antisekretori, antiinflamasi, dan antimikroba.

Sekarang lebih banyak digunakan untuk mengobati infeksi yg disebabkan helicobacter pylori

Efek samping mual dan kram pada perut.feses dapat berwarna kehitaman akibat bismuth ini.

KI terhadap pasien yang mengalami gagal ginjal dan kehamilan

Bismuth salisilat telah digunakan secara luas untuk pencegahan dan pengobatan traveler diare, tetapi juga efektif dalam bentuk lain diare episodic danGastroenteritis akut

Bismuth aman digunakan asal sesuai dosis yang direkomendasikan, kecuali pada bayi dan pasien dengan keadaan umum yang lemah

2 Prostaglandin analog (Misoprostol)

Analog sintetis prostaglandin yang berfungsi sebagai antisekretori dan protektif.BNF7

Dieksresikan melalui urine

Efek samping berupa diare, abdominal pain, dyspepsia, mual dan muntah.BNF7

Dosis untuk profilaksis terhadap ulkus yang disebabkan NSAID ( 18 tahun keatas 200 mg 2-4 kali sehari diberikan bersama NSID).Ulkus gastric dan duodenal jinak,dan ulkus yang disebabkan NSID ( dewasa 18 tahun keatas 800 mg sehari terbagi dalam 2-4 dosis,bersama sarapan) BNF7

7

3 Sucralfate Sucralfate sebaiknya diberikan 1 jam sebelum makan. Sucralfate bekerja dengan memproteksi mukosa lambung dan duodenum.

Efek samping constipation; less frequently diarrhoea,nausea,flatulence, gastric discomfort,back pain, dizziness, headache, drowsiness

Sucralfate seharusnya tidak diberikan pada penderita gagal ginjal

Golongan obat efikasi safety suitability totalBismuth

subsalicylate80 75 75 230

Prostaglandin analog

75 75 75 225

Sucralfate 80 80 80 240

Berdasarkan skoring obat yang digunakan adalah Sucralfate. Bentuk sediaan obat: tablet Dosis: 1gram Cara pemberian: per oral Interval: 4 kali sehari, sebelum makan dan sebelum tidur Lama pemberian: 4-6minggu

Acid Suppresing Drugs Golongan

obatEfficacy

Safetysuitability

antacid Indikasi: -menetralkan asam lambung. Meninggikan pH sehingga menurunkan aktifitas pepsin.

-Menetralkan HCl dalam lambung dengan membentuk garam Al(Cl)3 dan H2O

- Efek samping :- Gastrointestinal:konstipasi, kram lambung, fecal impaction, mual, muntah, perubahan warna feses (bintik-bintik putih).

- Endokrin dan metabolisme:hipofosfatemia, hipomagnesemia.

Interaksi dengan obat digitalis, INH, barbiturate,salisilat, kinidin

- Hipersensitivitas terhadap garam aluminum atau bahan-bahan lain dalam formulasi.

- Toksisitas : konstipasi (terutama akibat garam-garam aluminium dan kalsium) atau diare (terutama akibat garam-garam magnesium)

- Hiperfosfatemia dapat terjadi pada pengunaan jangka lama atau dosis besar; intoksikasi aluminium dan osteomalasia dapat terjadi pada pasien

8

dengan uremia.

H2 receptor antagonist

Menghambat secara kompetitif histamin pada reseptor H2 sel-sel parietal lambung, yang menghambat sekresi asam lambung.diabsorbsi cepat setelah diminum oral, dengan peak serum concentrations 1-3 jam

Efek samping :diare, sakit kepala, mengantuk, lelah, nyeri otot, dan konstipasi. Efek pada CNS : confusion, delirium, halusinasi, slurred speech, and sakit kepala terjadi pada penggunaan intravena.

Obat-obat yang menghambat sekresi asam lambung seperti antacid akan memperlambat absorbsi dan bioavailabilitas H2-receptor antagonist.

Proton Pump

Inhibitor

Menghambat kerja enzim H+/K+ ATPase (proton pump) yang akan memecah H+/K+ ATP menghasilkan energy yang digunakan untuk mengeluarkan HCl dari kanalikuli sel parietal kedalam lumen lambung.

Mencegah pengeluaran asam lambung, menyebabkan pengurangan rasa sakit pasien tukak, mengurangi aktivitas faktor agresif pepsin dengan pH<4

Pada dosis tipikal, obat ini mengurangi produksi asam perhari sebesar 80% - 95%.

Absorbs cepat, ikatan protein tinggi, dimetabolisme di hepar particularly CYP2C19 and CYP3A4

mual, nyeri perut, konstipasi, flatulence dan diare. Miopati

sub akut, atralgia, sakit kepala dan kulit kemerahan.

Interaksi obat: warfarin (esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, rabeprazole), diazepam (esomeprazole, omeprazole), cyclosporine (omeprazole, rabeprazole).

Penatalaksanan kronis dengan omeprazole dapat

mengurangi penyerapan vitamin B12

Golongan obat yang kami pilih dalam kasus ini adalah acid suppressing drugs yaitu H2R antagonist dengan tujuan agar asam lambung dapat dinetralkan dan mucosal protecting-agent yaitu Sucralfate untuk meberikan proteksi pada mukosa lambung sehingga mengurangi nyeri dan mempercepat penyembuhan tukak.Scoring golongan obatGolongan obat

efikasi Safety suitability Cost total

antacid 65 75 75 80 285H2 receptor antagonist

80 80 80 80 320

Proton Pump 85 80 80 60 295

9

Inhibitor

Kami memilih H2 receptor antagonist sebagai obat yang menetralkan asam karena selain efikasi dan efek sampingnya sama dengan Proton Pump inhibitor, harganya juga lebih terjangkau.

Nama obat Efikasi safety suitabilityCimetidine Absorpsi : Simetidine

diabsorpsi secara cepat setelah pemakaian per oral. Bioavailabilitas oral 60-70% setelah mengalami metabolisme lintas pertama di hati.2,7 Waktu untuk mencapai konsentrasi puncak pada pemberian oral yaitu 45 - 90 menitMetabolisme (1) : metabolit utama yaitu sulfoxide.Distribusi (2,7) : Simetidine terikat dengan protein plasma 15-20%, volume distribusi 1 L/kg.Eliminasi (2) : waktu paruh Simetidine 2 jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Setelah pemberian IV, 80-90% Cimetidine diekskresi melalui urin dalam waktu 24 jam. 50-73% diekskresi dalam bentuk tidak berubah. 10% diekskresi melalui feses.

Efek samping : Kemerahan, diare, pusing, sakit kepala, gynaecomastia

KI: Hipersensitif terhadap Simetidine atau komponen lain dalam produk

Ranitidine Absorpsi oral : 50%. Distribusi : volume distribusi untuk fungsi ginjal normal : 1,7

Terbatas dan tidak berbahaya: aritmia, vaskulitis, pusing, halusinasi, sakit

KI : Hipersensitivitas terhadap ranitidin atau bahan-bahan lain dalam formulasi.

10

L/kg; Clcr 25-35 ml/menit:1,76 L/kg; penetrasi melalui sawar darah otak minimal; berdistribusi ke dalam ASI; ikatan dengan protein 15%;Waktu paruh eliminasi oral : untuk fungsi ginjal normal : 2,5-3 jam; Clcr 25-35 ml/menit:4-8 jam; waktu paruh eliminasi IV untuk fungsi ginjal normal : 2-2,5 jam.Waktu untuk mencapai kadar puncak dalam serum : oral : 2-3 jam, IM : <=15 menit. Ekskresi : di dalam urin : oral = 30%, IV = 70%(dalam bentuk tak berubah), feses (sebagai metabolit).

kepala, confusion, mengantuk, vertigo, eritema multiforme, kemerahan, pankreatitis, anemia haemolitic acquired, agranulositosis, anemia aplastik, granulositopenia, leukopenia,

famotidine Sama dengan H2 receptor antagonis lainnya

anorexia,cholestatic jaundice, interstitial pneumonia,anxiety, paraesthesia, insomnia, decreased libido, drymouth, and taste disturbances

nizatidine Sama dengan H2 receptor antagonis lainnya

Berkeringat, hiperurikemia

Skoring Nama obat Efikasi safety suitability cost totalCimetidine 70 70 70 80 280Ranitidine 80 80 80 75 335famotidine 80 70 70 70 290nizatidine 80 70 70 70 290

Berdasarkan skoring, obat yang digunakan adalah Ranitidine.

11

bentuk sediaan obat: injeksi dosis: 50 mg cara pemberian: intramuskular interval: tiap 6-8jam lama pemberian: 3 hari, dilanjutkan dengan pemberian obat secara per oral.

Sebelum pengobatan pasien terlebih dahulu dihidrasi agar kondisi pasien membaik dengan memberikan cairan infuse berupa Ringer Laktat dengan tetesan permenit disesuaikan

12

Resep

13

dr.Adi Kusuma

SIP No : 110/456/UP/DINKES

Praktek: Jln.Swadaya no 10,Mataram Telp.(0370)654178

Mataram, 8 Mei 2010

R/ inj. Ranitidine vial No. VI S.b.d.d.vial I i.m.

Paraf

R/ inf. Ringer lactat No. III

S pro inf.

R/ spuit 3 ml No. II

S pro inf.

R/ Abocath 18 G No. I

S pro inf.

R/ infus set No. I

S pro inf.

_____________________________ paraf

Pro : Mumun

Alamat : jln gili nangu no 1

Umur: 35 th

Kasus 3Seorang perempuan, umur 25 tahun, saat ini sedang hamil 6 bulan, datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan rasa panas di dada, mual dan beberapa kali muntah. Keluhan ini sejak sebelum hamil sudah dirasakan, tetapi memberat 2 minggu terakhir. Hasil pemeriksaan fisik: TD 100/60 mmHg, nadi 90x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37°C.

1. Masalah:– nyeri ulu hati, rasa panas di dada, mual, dan muntah

2. Diagnosis: Refluks Gastroesofagus3. Tujuan terapi:

– menghilangkan gejala nyeri ulu hati dan rasa panas di dada dengan menurunkan keasaman lambung

– menghilangkan gejala mual dan muntah

4. Terapi:A. Terapi untuk menghilangkan gejala nyeri ulu hati dan rasa panas di dada1. Antasida

– Efikasi: Bekerja dengan menurunkan keasaman intragaster dengan cara bereaksi dengan HCl membentuk garam dan air. Selain itu, meningkatkan pertahanan mukosa lambung melalui stimulasi produksi prostaglandin mukosa.

– Keamanan: Antasida yang mengandung magnesium dapat menyebabkan diare, sedangkan antasida yang mengandung aluminium dapat menyebabkan konstipasi. Antasida yang mengandung magnesium dan aluminium dapat mengurang efek samping tersebut.

– Kecocokan: Dapat diberikan pada ibu hamil dengan gangguan pada saluran pencernaan.

Obat dalam golongan antasida yang diberikan adalah Al-Mg Antasida. Bentuk sediaan obat: suspensi

Dosis: 10 ml

Cara pemberian: per oral

Interval: 3-4 kali sehari, 1 jam setelah makan dan malam hari sebelum tidur

Lama pemberian: diberikan selama 1 minggu terlebih dahulu, kemudian pasien kembali ke dokter untuk kontrol

Harga: Magasida 150 ml Rp 9.281

B. Terapi untuk menghilangkan gejala mual dan muntahGolongan Obat Efikasi Keamanan Kecocokan Jumlah

Antagonis Dopamin

85 70 80 235

Antagonis 5-HT3 75 70 65 210

14

Keterangan:1. Antagonis dopamin

– Efikasi : Bekerja dengan memblok reseptor dopamin. Absospsinya cepat jika diberikan secara oral.

– Keamanan: dapat memberikan efek ekstrapiramidal seperti distonia serta gejala-gejala Parkinson.

– Kecocokan: dapat diberikan pada ibu hamil dengan keluhan mual dan muntah. Memiliki aktivitas prokinetik sehingga meningkatkan pengosongan lambung dan cocok untuk pasien refluks gastroesofagus.

2. Antagonis 5-HT3

– Efikasi : Bekerja dengan menghambat reseptor serotonin pada sistem serebral dan saluran pencernaan. Obat ini ditoleransi dengan baik dan sangat efektif.

– Keamanan: dapat menyebabkan konstipasi, diare, dan sakit kepala.– Kecocokan: dapat diberikan pada ibu hamil dengan keluhan mual dan muntah, tetapi

lebih cocok digunakan pada pengobatan mual muntah karena kemoterapi.

Berdasarkan skor, golongan obat antiemetik yang digunakan adalah golongan antagonis dopamin.

Golongan Obat Efikasi Keamanan Kecocokan Harga TotalMetoclopramide 85 70 80 85 320Domperidon 85 70 80 60 295

Keterangan:– Efikasi : Bekerja dengan memblok reseptor dopamin (reseptor D2) sehingga memiliki

aktivitas prokinetik. Meningkatkan amplitudo peristaltik esofagus, meningkatkan tekanan sfingter esofagus bagian bawah (LES), dan meningkatkan pengosongan lambung. Absospsinya cepat jika diberikan secara oral.

– Keamanan: dapat memberikan efek ekstrapiramidal seperti distonia serta gejala-gejala Parkinson.

– Kecocokan: Dapat diberikan pada ibu hamil dengan keluhan mual dan muntah serta dengan gangguan refluks pada esofagus.

– Harga: Metoclopramide: sirup 5mg/5ml 60 ml Rp 1.919,-Domperidone: suspensi 5 mg/5ml 60ml Rp 12.650,-

Obat yang diberikan adalah Metoclo pramide : Bentuk sediaan : Sirup Dosis obat : 10 mg

15

Cara pemberian : per oral Interval: tiap 8 jam (3 kali sehari) Lama pemberian: diberikan selama 1 minggu terlebih dahulu, kemudian

pasien kembali ke dokter untuk kontrol.

Kesimpulan:Obat yang diberikan pada pasien adalah Antasida yang mengandung Aluminium-Magnesium untuk mengatasi nyeri ulu hati dan rasa panas di dada dengan menetralkan asam lambung dan Metoclopramide untuk mengatasi keluhan mual dan muntah sekaligus sebagai prokinetik dan meningkatkan tekanan sfingter esophagus bagian bawah.

Resep:dr. Yayuni


Praktek:Jl.Pariwisata No.54 C, Mataram Tlp: 626262

16

Mataram, 15 Mei 2010R/ Susp. Magasida 150 ml Lag.II S. 4 d.d. cth. II p.c. et. h.s.

Paraf

R/ Metoclopramide syr. 60 ml Lag.IV S. 3 d.d. cth. II a.c.

Paraf

Pro: Ny.DewiUmur : 25 tahunAlamat : Jl. Pemuda No.3, Mataram

Informasi pada pasien:Posisi kepala harus lebih tinggi untuk mengurangi refluks dari lambung ke esofagus; menghindari makanan dengan kandungan lemak yang tinggi, coklat, kopi, dan jeruk; dan makan makanan yang cukup gizi vitamin dan mineral.

17

Kasus 4Seorang anak laki-laki, umur 5 tahun, dibawa ke Puskesmas dengan keluhan mual-muntah dan nyeri ulu hati. Keluhan ini dirasakan di sekolahnya tadi pagi. Keluhan ini sering berulang sejak sekolah dan terutama dirasakan bila dia dipaksa masuk sekolah. BAB dan BAK normal. Pemeriksaan fisik nyeri tekan ulu hati +, peristaltik kesan normal. Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.

Jawaban:Pasien mengalami gejala dyspepsia fungsional , kemungkinan akibat stresPermasalahan : mual-muntah, nyeri ulu hatiTujuan terapi :

Utama: Mengurangi atau menghilangkan kecemasan anakPemberian edukasi pada orang tua agar orang tua dapat menenangkan anaknya.

Mengatur sekresi asam lambung dengan pemberian obat-obatan sehingga dapat mengurangi gejala gastrointestinal tersebut (mual, muntah, nyeri ulu hati)

Untuk mengatur sekresi asam lambungNama Obat Efficacy Safety SuitabilityPompa proton inhibitor

Menghambat pompa proton pada sel parietal lambung. PPI mengalami perubahan menjadi sulfenamide yang bereaksi secara kovalen dengan H+/K+

ATPase dan secara irreversible menginaktivasi enzim. Sediaan oral berupa salut enteric untuk mencegah inaktivasi asam dalam lambung. Cepat dimetabolisme di hati dengan waktu paruh 1-2 jam. Durasi 24 jam. PPI sangat efektif terhadap ulkus peptikum yang disebabkan oleh H. Pylori dan NSAID

Efek samping : gangguan GI seperti mual, muntah, diare, nyeri perut, flatulensi, konstipasi; dan sakit kepala.Pemberian jangka panjang dapat menyebabkan hipergastrinemia jika pemberian dihentikan secara mendadak (harus di tapering-off).

Antagonis H2 Antagonis H2 bekerja dg menghambat secara kompetitif pada reseptor H2 sel parietal dan menekan produksi asam yang

Memiliki efek samping kurang dari 3% dari seluruh pasien, termasuk diare, sakit kepala, lemas, nyeri otot dan

Dapat diberikan pada anak-anak

18

distimulasi oleh makanan. Antagonis H2 sangat selektif dan tidak berefek pada reseptor H3. Volume dari sekresi asam lambung dan konsentrasi dari pepsin juga direduksi.

konstipasi.

ScoringGolongan obat Efficacy Safety Suitability Total PPI 90 75 85 250Antagonis H2 90 80 90 260

Antagonis H2Nama obat Efficacy Safety Suitability Cimetidine Menghambat reseptor

H2 secara selektif dan reversible. Mengurangi volume dan kadar ion hydrogen sehingga menurunkan sekresi asam lambung. Cimetidine 1000mg/hari menyebabkan penurunan sekresi asam lambung kira-kira 50%.

ES biasa alopesia; sangat jarang takikardi, nepritis interstitial

Dapat diberikan pada anak-anak

Ranitidine Menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversible. Mengurangi volume dan kadar ion hydrogen sehingga menurunkan sekresi asam lambung. Ranitidine 300mg/hari menyebabkan penurunan 70% sekresi asam lambung.

ES : jarang takikardi, agitasi, gangguan penglihatan, alopesia, vaskulitis; sangat jarang nefritis interstitial.Ranitidine lebih jarang berinteraksi dg obat lain dibandingkan dg cimetidine

Dapat diberikan pada anak-anak.

Famotidine Merupakan antagonis ES : sangat jarang Tidak

19

reseptor H2 anorekia, pneumonia interstitial, ansietas, insomnia

direkomendasikan pada anak-anak

Nizatidine Merupakan antagonis reseptor H2

ES biasanya berkeringat; jarang hiperurisemia

Tidak direkomendasikan pada anak-anak

Scoring Nama obat Efficacy Safety Suitability Total Cimitidine 80 80 80 240Ranitidine 85 90 80 255

20

Dr. Ratna, Sp,ASIP No: 110/456/UP/DINKESPraktek:Jl. Penjitilar no. 8A MataramTlp: 640555

Rumah:Jl. Sriwijaya no.26 MataramTlp: 640444

Mataram, 6 Mei 2010

R/ piridoksin HCl tab 10 mg No. IV S.p.r.n 1d.d. tab. ½ d.c. # Paraf R/ ranitidine tab 150 mg No. III Sacch. Lact. q.s m.f.l.a.pulv.d.t.d no. IX S.p.r.n.b.d.d pulv. I # ParafPro: Laki- lakiUmur: 5 thnAlamat: Jl. Barito no. 16 Mataram

Informasi kepada pasien: Tenangkan anak sebelum sekolah, agar tidak menimbulkan gejala nyeri ulu hati Periksakan anak ke psikiater, agar mendapatkan terapi lebih lanjut

KASUS 5Seorang laki-laki berumur 60 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan sering BAB encer. Keluhan ini sudah dialami sejak 2 minggu yang lalu. Dalam sehari BAB encer lebih dari 3 kali, kadang-kadang disertai dengan bercak darah. Sebelum BAB pasien merasa nyeri perut yang melilit yang mereda setelah BAB. Pasien kadang-kadang merasa demam. Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD : 140/90 mmHg, Nadi: 70x/menit, Suhu 38°C. Tentukan pengobatan yang tepat pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.a. Permasalahan

Keluhan: Sering BAB encer sejak 2 minggu yang lalu, lebih dari 3 kali dalam sehari, kadang-

kadang disertai bercak darah Sebelum BAB: nyeri perut melilit yang mereda setelah BAB Merasa demam (kadang-kadang)

Px fisik: TD: 140/90 mmHg Nadi: 70 x/menit Suhu 38°C

Diagnosa: suspect Shigellosis atau disentri basiler

b. Tujuan terapi

21

Istirahat Mencegah atau memperbaiki dehidrasi Pemberian antibiotik untuk eradikasi bakteri penyebab Antidiare tidak diberikan pada shigellosis, pemberian antimotility drug diduga dapat

memperparah penyakit oleh karena obat ini akan menunda pengeluaran organisme penyebab dan memfasilitasi invasi lebih lanjut pada mukosa, berpotensi meningkatkan kecenderungan terjadinya komplikasi berupa toxic megacolon. Pada penderita dewasa, obat-obat ini dikontraindikasikan pada fase disentrik.

Antipiretik tidak diberikan: antipiretik yang termasuk dalam golongan NSAID dikhawatirkan akan menyebabkan dyspepsia, mengingat usia pasien telah mencapai 60 tahun (usia lanjut).

c. Daftar kelompok obat yang manjur sesuai tujuan terapi Pengganti cairan tubuh:

Ringer laktat NaCl isotonikPasien tidak mengalami muntah-muntah sehingga cairan dapat diberikan melalui minuman atau pemberian air kaldu, atau dapat juga oralit.

Antibiotik: Golongan penisilin (ampisilin) Kombinasi (trimetoprim-sulfametoksazol) Golongan fluorokuinolon (siprofloksasin) Golongan makrolide (azithromisin) Golongan lainnya (kloramfenikol)

d. Penilaian kelompok obat yang manjurCairan Pengganti Ringer laktat

Efficacy: Mengandung elektrolit. Pemberian IV, mengisi intravaskuler ¼ bagian, mengisi interstitial ¾ bagian.

Safety: Tanpa reaksi imunologis. Dapat timbul pulmonary edem dan konsekuensi kardiopulmoner yang muncul pada mobilisasi cairan yang terjadi belakangan.

Suitability: Bentuk sediaan: cairan infus intravena Cost: Rp. 4600

Oralit Efficacy: Mengandung elektrolit. Penyerapan melalui mukosa saluran cerna, onset kerja

lebih lama dibandingkan cairan IV. Safety: Aman (fisiologis). Suitability: Bentuk sediaan: serbuk Cost: Rp.305 – Rp. 360

Skoring cairan pengganti:Kemanjuran (Efficacy)

Keamanan (Safety)



Ringer laktat 90 70 90 70 320

22

Oralit 90 90 90 80 350

Dari skoring di atas, untuk cairan pengganti dipilih oralit.

Golongan antibiotik Golongan penisilin (ampisilin)

Efficacy: Mekanisme kerja: merusak dinding sel bakteri dengan cara (1) perlekatan pada protein mengikat penisilin yang spesifik (PBPs) yang berlaku sebagai obat reseptor pada bakteri, (2) penghambatan sintesis dinding sel, dan (3) pengaktifan enzim autolitik.Absorbsi: umumnya lengkap dan cepat setelah pemberian PO.Distribusi: luas ke dalam cairan tubuh dan jaringan.Ekskresi: sebagian besar melalui urin.Waktu paruh: umumnya ½-1 jam

Safety: Efek samping: alergi.Toksisitas: iritasi serebrokortikal, penisilin dalam dosis besar yang diberikan PO dapat menyebabkan gangguan saluran cerna, terutama mual, muntah, dan diare.

Suitability:Bentuk sediaan: oral, injeksi.

Cost: Rp. 240 – Rp. 3400 Kombinasi (trimetoprim-sulfametoksazol)

Efficacy: Mekanisme kerja: meghambat sintesis asam folat.Absorbsi: baik dan cepat, setelah ± 4 jam sudah mencapai puncaknya dalam darah.Distribusi: semua jaringan, ludah, dan LCS sangat baik.Ekskresi: melalui ginjal sebagai zat aktif yaitu 20-25% (sulfametaksazol) dan 50-60% (trimetoprim).Waktu paruh: 10-12 jam.

Safety: Efek samping: mual, muntah, diare, sakit kepala, hiperkalemia, rash, glositis, stomatitis, kerusakan hati, pancreatitis, colitis yang berhubungan dengan antibiotik, miokarditis, batuk, napas pendek, infiltrasi pulmonal, meningitis asepsis, depresi, konvulsi, neuropati perifer, ataksia, tinnitus, vertigo, halusinasi, hipoglikemia, gangguan darah, hiponatremia, gangguan ginjal, arthralgia, mialgia, vaskulitis, SLE.

Suitability: Bentuk sediaan: oral, injeksi.

Cost: Rp. 100 – Rp. 2900 Golongan fluorokuinolon (siprofloksasin)

Efficacy: Mekanisme keja: menghambat sintesis asam nukleat dengan cara menghambat kerja DNA girase.Absorbsi: baik setelah pemberian PODistribusi: sebagian besar jaringan tubuh.Ekskresi: umumnya melalui ginjal melalui sekresi tubulus secara aktif. Beberapa obat dieksresi melalui metabolisme hepatic dan ekskresi bilier

23

Waktu paruh: 3-8 jam dan 10-20 jam untuk obat yang dieliminasi melalui rute nonrenal Safety:

Efek samping: distress GIT, ruam kulit, pusing, insomnia, tendonitisToksisitas: fototoksisitas

Suitability:Bentuk sediaan: oral, injeksi.

Cost: Rp. 240 – Rp. 265 Golongan makrolide (azithromisin)

Efficacy: Mekanisme kerja: bekerja dengan menghambat sintesis protein mikroba. Terikat pada subunit 50S ribosom dan dapat berkompetisi dengan linkomisin pada tempat pengikatan. Makrolida dapat mengganggu pembentukan kompleks pemula untuk sintesis rantai peptide atau dapat mengganggu reaksi translokasi aminoasil.Absorbsi: absorbsi azitromisin terganggu oleh adanya makanan sedangkan obat-obat yang lainnya memiliki bioavaibilitas oral yang baik.Distribusi: konsentrasi plasma rendah, tetapi di jaringan lebih tinggi.Ekskresi: eritromisin diekskresikan melalui empedu, klaritromisin melalui metabolisme hepatik dan urin, dan azitromisisn melalui urin.Waktu paruh: lama yaitu sekitar 40-60 jam atau 2-4 hari (di jaringan) untuk azitromisin dan 2-5 jam untuk eritromisin dan klaritromisin.

Safety: Efek samping: mual-muntah, abdominal discomfort, diare, urtikaria, rash, reaksi alergi, kehilangan pendengaran yang reversible, kolestatis, pancreatitis, berefek pada jantung (termasuk nyeri dada dan aritmia), miastenia gravis, steven jonhson syndrome, anoreksia, dispepsia, flatulent, bingung, sakit kepala, konvulsi, artralgia, dan gangguan pembauan dan perasa.

Suitability:Kontra indikasi: gangguan hepar beratBentuk sediaan: oral.

Cost: Agak mahal Golongan lainnya (kloramfenikol)

Efficacy: Mekanisme kerja: menghambat sintesis protein mikroba, terikat secara reversible pada tempat reseptor subunit 50S ribosom bakteri.Absorbsi: cepat dan lengkap setelah pemberian PO.Distribusi: luas ke semua jaringan dan cairan tubuh.Ekskresi: kloramfenikol aktif dan produk degradasi inaktif terjadi melalui urin. Sebagian kecil melalui empedu atau tinja.Waktu paruh: di plasma rata-rata 3 jam.

Safety: Efek samping: gangguan darah (anemia aplastik), neuritis perifer, neuritis optikus, sakit kepala, depresi, urtikaria, eritema multiformis, mual, muntah, diare, stomatitis, glositis, mulut kering.

Suitability:Bentuk sedian: oral, injeksi

Cost: Rp. 150 – Rp. 3370

24

Skoring antibiotik:Kemanjuran (Efficacy)

Keamanan (Safety)



Penisilin 80 80 80 70 310Kombinasi: kotrimoksazol (trimetoprim-sulfametaksazol)

80 60 80 70 290

Fluorokuinolon 90 80 80 80 330Makrolida 90 60 70 50 270Lainnya (kloramfenikol)

70 70 80 60 280

Dari skoring di atas, golongan antibiotik yang dipilih adalah florokuinolon.Golongan florokuinolon yang digunakan untuk mengobati penyakit disentri basiler adalah Ciprofloxacin.Bentuk sediaan: tablet 250 mg dan tablet 500 mg.Dosis ciprofloxacin: 500 – 750 mg dua kali sehari.

25


26

Dr. SORAYA


Praktek:


Tlp: 644066

Mataram, 13 Mei 2010

R/ Tab. Ciprofloxacin 500 mg no. IV

S. 2 d.d. tab I

Paraf

R/ Garam oralit serbuk no. XX

S. u.n.

Paraf

Pro : Tn. Gary

Umur : 60 tahun


Kasus 7Amir, 18 tahun suatu malam, di bawa ke UGD RSU Provinsi NTB karena mengalami mencret disertai muntah-muntah. Keluhan ini mulai dialami sejak tadi subuh. Frekuensi BAB Amir sudah tak terhitung jumlahnya. Pada awalnya fesesnya masih disertai ampas, tapi selanjutnya tanpa ampas, praktis hanya air. Warna BAB seperti air cucian beras. Hasil pemeriksaan fisik, keadaan umum Amir sangat lemah, nadi sangat lemah, frekuensi denyut jantung 120 kali/menit, pernapasan 40 kali/menit, suhu 36 C, peristaltik kesan sangat meningkat, mata cekung, bibir kering dan turgor menurun. Menurut pengakuan Amir, dia sama sekali belum buang air kecil sejak tadi siang.

1. Masalah - Muntah-muntah- Frekuensi BAB tak terhitung jumlahnya, warna BAB seperti air cucian beras.- nadi sangat lemah, frekuensi denyut jantung 120 kali/menit, pernapasan 40

kali/menit, suhu 36 C, peristaltik kesan sangat meningkat, mata cekung, bibir kering dan turgor menurun, belum buang air kecil sejak tadi siang akibat dehidrasi

2. Diagnosis : suspek diare spesifik (kolera) dengan dehidrasi berat3. Tujuan terapi :

- Rehidrasi- Menghilangkan gejala muntah- Eradikasi kuman penyebab

4. TerapiA. Rehidrasi Untuk mengatasi dehidrasi berat diberikan infus Ringer laktat 110 ml/kgBB selama 3 jam pertama sampai nadi teraba kuat, sisanya dibagi dalam 2 jam berikutnya.Harga: Rp 8.000,-/botol

B. Terapi untuk menghilangkan gejala muntahVitamin B6 merupakan obat yang aman bila diberikan pada pasien ini untuk menghilangkan gejala muntah.

– BSO : tablet– Dosis : 75 mg/hari– Cara pemberian: per oral– Interval: tiap 8 jam– Durasi : hingga keluhan muntah hilang

C. Pemilihan terapi untuk eradikasi kuman (causal) Golongan Obat Efikasi Keamanan Kecocokan TotalTetrasiklin 90 70 80 240Kloramfenikol 75 65 80 220Co-Trimoxazole 75 70 80 225Florokuinolon 80 70 80 230

Keterangan:1. Tetrasiklin

27

Efikasi : bekerja dengan menghambat sintesis protein dengan menghambat perlekatan aminoasil-tRNA yang bermuatan. Pada kolera, tetrasiklin dengan cepat menghambat perkembangan bakteri Vibrio cholera.

Keamanan : efek samping yang ditimbulkan yaitu mual, muntah, diare, toksisitas pada fungsi hati, dan trombosis vena.

Kecocokan : dapat diberikan pada pasien usia 18 tahun yang menderita diare akibat bakteri V.cholera.

2. Kloramfenikol Efikasi : Penghambat kuat terhadap sintesis protein mikroba. Bersifat

bakteriostatik untuk kebanyakan bakteri melawan bakteri aerob dan anaerob serta Gram positif dan Gram negatif.

Keamanan: dapat menimbulkan efek samping yaitu mual, muntah, dan diare, depresi sumsung tulang, diskrasia darah : anemia aplastik, anemia hipoplastik, trombositopenia, granulositopenia, reaksi neurotoksik seperti sakit kepala, neuritis optik, neuritis perifer dan reaksi hipersensitivitas: demam, urtikaria, angiodema.

Kecocokan: tidak dapat diberikan pada pasien dengan riwayat alergi kloramfenikol, dapat diberikan pada pasien usia 18 tahun.

3. Co-Trimoxazole– Efikasi :

Berkompetisi dengan PABA dan enzim dihidrofolat sintetase bakteri sehingga membentuk analog asam folat yang tidak berfungsi.

Menghambat enzim dihidrofolat reduktase bakteri yang mengubah asam dihidrofolat menjadi asam tetrahidrofolat.

– Keamanan: efek samping yang ditimbulkan adalah mual, diare, sakit kepala, hiperkalemia, rash (kasus yang jarang Steven-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, fotosensitivity).

– Kecocokan: dapat diberikan pada pasien dengan usia 18 tahun.4. Florokuinolon

Efektifitas: merupakan analog dari asam nalidixic yang aktif melawan bakteri Gram positif dan Gram negatif. Obat ini memblok sintesis DNA dengan cara menghambat enzim topoisomerase II (DNA gyrase) dan topoisomerase IV. Obat ini memiliki aktivitas bakterisidal dan lebih efektif melawan bakteri Gram negatif dibandingkan bakteri Gram positif.

Keamanan: efek samping pada saluran cerna terutama berupa mual dan hilang nafsu makan, pada susunan syaraf pusat umumnya bersifat ringan berupa sakit kepala, vertigo, dan insomnia.

Kecocokan: dapat diberikan pada pasien dengan usia 18 tahun

Berdasarkan skoring, golongan obat yang dipilih adalah: TetrasiklinObat yang dipilih adalah Oksi Tetrasiklin HCl: Efikasi : bekerja dengan menghambat sintesis protein dengan menghambat perlekatan

aminoasil-tRNA yang bermuatan. Pada kolera, tetrasiklin dengan cepat menghambat perkembangan bakteri Vibrio cholera.

Keamanan : efek samping yang ditimbulkan yaitu mual, muntah, diare, toksisitas pada fungsi hati, dan trombosis vena.

28

Kecocokan : dapat diberikan pada pasien dengan usia 18 tahun dan merupakan pengobatan lini pertama untuk kolera.

BSO : injeksi Dosis: 100 – 500 mg Cara pemberian: intramuskular Interval: 6-12 jam Durasi: 3 hari

Harga: Vial 50mg/ml, 10 ml Rp 84.095,-

Kesimpulan: Pada pasien ini diberikan terapi rehidrasi untuk memperbaiki keadaan umum yang buruk akibat dehidrasi berat. Pasien juga diberikan terapi simptomatis berupa vitamin B6 untuk menghilangkan gejala muntah-muntah dan terapi kausal yaitu injeksi tetrasiklin untuk mengeradikasi kuman penyebab (Vibrio cholera). Pada kasus ini, tidak diberikan obat anti diare karena anti diare tidak jelas manfaatnya dan dapat menyebabkan kontak bakteri yang lama dalam saluran cerna sehingga memperlama penyembuhan.

Resep 1dr. Cinta, SpPD


Praktek :JL. Pariwisata No.33 MataramTlp: (0370) 621954

29

Mataram, 15 Mei 2010R/ Inj. Terramycin vial 10 ml No. VI S.2 d.d. vial I i.m. Paraf

R/ Spuit 5 cc No. II S.i.m.m. Paraf

R/ Inf. Ringer Laktat 500 ml flash No.VI Abocath No.18 No.II Infus set No.II S.i.m.m.

Paraf

Pro: Tn.AmirUmur : 18 tahunAlamat : Jl. Pemuda No.45, Mataram

Resep 2

dr. Cinta, SpPDSIP No: 110/456/UP/DINKES

Praktek :JL. Pariwisata No.33 MataramTlp: (0370) 621954

30

Mataram, 15 Mei 2010R/ Tab. Vit. B6 25 mg No. XV S.p.r.n. 3.d.d. tab. I d.c.

Paraf

Pro: AmirUmur : 18 tahunAlamat : Jl. Pemuda No.45, Mataram

Informasi pada pasien:Pasien harus istirahat total dan makan makanan yang cukup gizi, vitamin, dan mineral.

31

Kasus 8

Anita, 10 bulan, di bawa ke UGD Puskesmas Aikmel oleh orang tuanya karena mengalami

mencret. Keluhan ini mulai dialami sejak tadi malam, dalam perjalanan pulang mudik lebaran

dari Jawa. Sehari sebelum kepulangan, BAB anita sudah mulai lunak dan frekwensinya 3 kali.

Dalam perjalanan itu, susu formula yang biasa dikonsumsi oleh Anita habis, sehingga orang

tuanya membelikan susu kotak siap minum untuk Anita. Sejak itu, anita mengalami mencret.

Frekwensi BAB Anita sudah tak terhitung jumlahnya. Pada awalnya fesesnya masih disertai

ampas, tapi selanjutnya tanpa ampas. Anita juga beberapa kali mengalami muntah. Hasil

pemeriksaan fisik, keadaan umum Anita lemah, nadi sangat lemah, frekwensi denyut jantung 120

kali/menit, pernapasan 40 kali/menit, suhu 36 C, peristaltik kesan sangat meningkat, mata

cekung, bibir kering dan turgor menurun, pada daerah anus terlihat kemerahan dan lecet.

Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.

(Kelompok IV)

Masalah :

1. BAB lebih dari 3 kali

2. Fesesnya lebih banyak air yang keluar

3. Terdapat muntah

4. mata cekung, bibir kering dan turgor menurun dehidrasi

Diagnose : diare karena terjadi sindroma malabsorpsi

Tipe diare merupakan diare osmotic, yang terdapat bagian yang tidak tercerna pada feses. Jika

terjadi perubahan volume lumen usus dapat menyebabkan rasa mual, muntah, dan peningkatan

peristaltic hal tersebut terjadi pada intoleransi laktosa dimana laktosa yang tidak terdigesti akan

ikut menarik air sehingga feses keluar air.

Tujuan terapi :

1. Rehidrasi

2. menghilangkan factor penyebab yaitu menghentikan susu dewasa yang diberikan

3. terapi supportive :

pemberian zinc untuk perbaiki keadaan mukosa vili usus. antisekresi untuk mengurangi pengeluaran cairan tapi obat-obatannya kontraindikasi pada

bayi sehingga tidak usah diberikan obat antispasme tidak diperlukan karena bisa menyebabkan efek samping flatulen dan

kontraindikasi pada anak di bawah 4 tahun

32

obat pengeras tinja seperti kaolin, pectin, charcoal, tabonal tidak diperlukan untuk kasus ini karena manfaatnya kurang.

Antiemetic tidak perlu karena reaksinya tidak ada di otak, hanya merupakan reaksi karena terjadi peningkatan peristaltic usus.

Antibiotika tidak diperlukan karena penyebabnya bukan bakteri selain itu etiologi yaitu susu telah distop pemberiannya.

Perhitungan rehidrasi pada bayi ini yaitu:

Menunjukkan gejala dehidrasi berat sesuai dengan gejala diatas diberikan cairan secara

parenteral karena muntah. Diberikan cairan Umur ≤ 1 tahun :

- 1 jam pertama 30 ml/kgBB 8,5 x 30 ml 255 ml

- 5 jam berikutnya 70 ml/kgBB 8,5 x 70 ml 595 ml

Pada dehidrasi berat hilang cairan untuk anak umur 10 bulan rata-rata beratnya 8,5 kg

(berdasarkan standar WHO) kita berikan cairan Ringer Laktat

Zink

Efikasi : diberikan pada kekurangan zink akibat intake kurang atau malabsorpsi.

Safety : jika terakumulasi dapat menyebabkan gagal ginjal akut

Suitability : cocok untuk balita yang menderita diare akut

Pemberian preparat zink dengan dosis bayi kurang 6 bulan 10 mg dan > 6 bulan 20 mg.

33

Resep

Dr. ZSIP No: 110/456/UP/DINKES

Praktek:Jl. Penjitilar no. 8A Mataram]Tlp: 640555


Mataram, 9 Mei 2010

R/ RL flash No.IIIAbocath no 24 No IInfus set No I S. i.m.m # Paraf

R/ Solvazinc 40 mg no.IIIs.1.d.d.tab 1/2 p.c. # Paraf

Pro: Anita Umur: 10 bulanAlamat: Jl. Barito no. 16 Mataram

Informasi yang diberikan kepada pasien:

Jika pasien ingin minum berikan saja ASI semaunya agar rehidrasi tetap terjadi Minum obat sesuai jadwal dan aturan pakai Jangan mengkonsumsi susu kotak siap minum lagi

34

KASUS 9Seorang pasien laki-laki umur 68 tahun, datang ke UGD dengan keluhan berak disertai darah segar. Pada anamnesis tidak ada mencret, nyeri, demam. Dalam beberapa minggu terakhir pasien mengeluh beraknya menjadi lebih jarang. Konsistensi berak padat. Mual-muntah disangkal, darah segar bercampur dengan feses, menetes di akhir berak. Tidak ada riwayat penyakit kuning. Keluhan dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan nyeri abdomen atau hepatomegali, pemeriksaan colok dubur ditemukan ada massa dalam rektum. Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.a. Permasalahan

Berak disertai darah segar, konsistensi padat Darah segar bercampur dengan feses dan menetes diakhir berak Konstipasi Keluhan sejak satu bulan yang lalu Pemeriksaan colok dubur ditemukan massa dalam rektumDiagnosa: Hemoroid

b. Tujuan terapi Mengatasi konstipasi

c. Daftar kelompok obat yang manjur sesuai tujuan terapi Golongan obat laxatives

Bulk forming laxative Osmotic laxatives Faecal softeners Stimulant laxatives

d. Penilaian kelompok obat yang manjurGolongan obat laxatives Bulk forming laxative

Efficacy: Mekanisme kerja: menghilangkan konstipasi dengan cara menambah massa feses sehingga menstimulasi peristaltik. Berguna untuk manajemen pasien hemoroid.

Safety: aman untuk pasien lanjut usiaEfek samping: perasaan kembung dan banyak angin (flatulensi), gejala ini dapat dikurangi dengan penakaran awal rendah yang berangsur-angsur dinaikan, bila diminum dengan terlalu sedikit air obstipasi justru bisa memburuk atau bahkan terjadi obstruksi usus.

Suitability: tidak ada kontraindikasi untuk orang lanjut usia. Cost: Rp.300 - Rp.1500

Osmotic laxatives Efficacy:

Mekanisme kerja: menambah jumlah air di dalam lumen colon, salah satunya dengan dengan cara menarik air dari tubuh ke usus atau dengan menahan pengaturan air.

Safety: Efek samping: perasaan kembung dan banyak angin (flatulensi), gejala ini dapat dikurangi dengan penakaran awal rendah yang berangsur-angsur dinaikan, gangguan fungsi ginjal (magnesium sitrat), mengakibatkan mual muntah (natrium sulfat), diare (sorbitol).

35

Suitability: Kontraindikasi: sorbitol dikontraindikasi pada gangguan fungsi hati dan encok.Hati-hati bila diberikan pada orangtua, dapat menyebabkan dehidrasi, hipovolemia, dan gangguan elektrolit.

Cost: Rp.20000 – Rp. 60000 Faecal softeners (emollients)

Efficacy: Mekanisme kerja: melunakkan feses dengan cara menurunkan tekanan cairan dalam lumen usus sehingga lebih banyak air dalam feses.

Safety: Efek samping: jarang dan ringan, antara lain gangguan lambung-usus, ruam kulit dan iritasi tenggorok. Penggunaan mineral oil dalam jangka panjang dapat mengganggu absorbsi vitamin larut lemak (A,D,E,K).

Suitability: Dapat digunakan pada orang dewasa yang lemah.

Cost: Rp. 940 Stimulant laxatives

Efficacy: Mekanisme kerja: meningkatkan motilitas usus.

Safety: dapat diberikan untuk lanjut usia.Efek samping: perasaan kembung dan banyak angin (flatulensi), bila digunakan dalam waktu lama dapat melumpuhkan motilitas usus, kram abdomen, penggunaan berlebihan akan menyebabkan diare, hipokalemia.

Suitability: Kontra indikasi: pasien dengan obstruksi usus.

Cost: Rp. 350 –Rp. 5000

Skoring golongan obat laxative:Kemanjuran (Efficacy)

Keamanan (Safety)


Biaya (Cost)

Total Skor

Bulk forming laxative

70 70 80 70 290

Osmotic laxatives 70 80 50 50 250

Faecal softeners 70 80 80 80 310

Stimulant laxatives

70 80 70 70 290

Dari skoring di atas, golongan obat laxative yang dipilih adalah faecal softeners.Obat-obat faecal softener: Docusate sodium (dioctyl sodium sulphosuccinate)

Efficacy: Bekerja dalam 1-2 hari Safety: Sama dengan golongan faecal softeners. Suitability: Jangan diberikan bersama-sama dengan liquid paraffin, pemberian perrektal

tidak di indikasikan untuk hemoroid dan anal fissure. Cost: Rp. 991/tablet (Laxatab)

Liquid paraffin

36

Efficacy: Safety: Efek samping: rembesan parafin pada anus dan menyebabkan iritasi setelah

penggunaan jangka panjang, reaksi granulomatous dapat disebabkan absorbsi liquid paraffin dalam jumlah kecil (khususnya bentuk emulsi), lipoid pneumonia, dan gangguan absorbsi vitamin larut lemak.Liquid paraffin selalu diberikan dalam bentuk emulsi bersama dengan magnesium hidroksida.

Suitability: Dapat digunakan pada orang dewasa yang lemah. Cost: emulsi botol 60 mL : Rp. 9700, botol 110 mL : Rp. 14950 (Laxadine: fenolftaleina

dan cairan paraffin)

Skoring jenis obat:Kemanjuran (Efficacy)

Keamanan (Safety)


Biaya (Cost)

Total Skor

Liquid paraffin 70 40 70 70 250Docusate sodium 80 70 80 80 310

Dari skoring di atas, obat faecal softeners yang dipilih adalah docusate sodium (dioctyl sodium sulphosuccinate). Dosis docusate sodium (dioctyl sodium sulphosuccinate): 500 mg sehari dalam dosis terbagi.

37


38

Dr. SORAYA


Praktek:


Tlp: 644066


R/ Tab. Laxatab 50 mg no. XII

S. p.r.n. 3 d.d. tab II

Paraf

Pro : Tn. Gary

Umur : 68 tahun


Kasus 10

Seorang pasien laki-laki, 45 tahun datang ke RSU Provinsi NTB dengan mengerang kesakitan,

gelisah dan kelihatan pucat. Sakit dirasakan pada semua bagian perutnya. Pasien mengaku mual,

sudah tidak bisa BAB sejak 7 hari dan sejak 3 hari ini tidak bisa kentut. Pada pemeriksaan

didapatkan tekanan darahnya 120/80 mmHg, nadi 118 kali/menit dan frekwensi nafasnya 24

kali/menit, suhu 37,5 C. Ditemukan juga nyeri tekan pada perut kiri bawah tanpa defans

muscullar dan bising usus meningkat (metalic sound). Tentukan pengobatan yang rasional pada

pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.

Permasalahan: Mual, tidak BAB 7 hari, 3 hari tdak kentut, KU lemah

Diagnosis: suspect obstruksi colon et causa feses yang mengeras (konstipasi)

Tujuan terapi:

- Melunakakan feses yang mengeras - Memperbaiki KU- Mengatasi mual-mual- Mengurangi udara di saluran cernaa. Golongan obat yang digunakan untuk konstipasi

Golongan obat Macam-macam obat

Bulk laxative Ispaghula, sterculia, bran, methylselulose,

saline chatarrtics, dan psyllium

Fecal softeners docusate

Golongan obat Keterangan

Bulk laxative - Eficacy: membentuk masa feses sehingga bisa dikeluarkan , harus digunakan beberapa hari untuk mendapatkan efektifitas obatnya- Safety: efek samping: flatulens- Suitability: tidak meningkatkan

peristaltik ususFecal softeners - Eficacy: meningkatkan sekresi dari

cairan intestinal, menyembuhkan konstipasi dalam 1 atau 2 hari- Safety: efek samping diare- Suitability: efek meningkatkan motilitas

usus lemahScoring

39

Gol. Obat Eficacy Safety suitability total

Bulk laxative 70 50 70 190

Fecal softeners 80 70 60 210

b. Antiflatulants

Golongan obat Nama obat

antiflatulants simeticon

Golongan obat Keterangan

Antiflatulants - Eficacy: menghilangkan gas dalam Gi tract dengan cara mendispersikan gas, tidak diabsorpsi di GI tract, distribusi di lumen usus dan dikeluarkan bersama feses- Safety: efek samping tidak diketahui- Suitability: tidak ada interaksi

dengan obat lain secara signifikan

c. Mengatasi mual-mual

Golongan Obat Macam-macam obat

Muscarinic receptor antagonis Dimenhydrinat, scopolamin

Phenothiazine Phenothiazine

Vitamin B6 piridoksin

Gol. Obat Keterangan

Muscarinic receptor

antagonis

Efikasi: bekerja dengan memblok reseptor muskarinik,

diberikan secara oral untuk mengatasi mual dan vertio.

Safety: efek samping: sedasi, penglihatan kabur, retensi urin,

hiposalivasi

Suitability: mencegah pergerakan dari gastrointestinal tract

dan menyebabkan gastrointestinal relaksasi.

Piridoksin Efikasi: Suatu koenzim yang digunakan sebagai transaminasi

40

dan membantu berbagai metabolisme. Piridokin diberikan

untuk kelainan-kelainan metabolisme yang disebabkan oleh

kekurangan piridoksin. Contohnya homosistinuria, anemia

sideroblastik hereditar dan hiperoksaluria primer. Digunakan

untuk Premenstrual Tension, muntah-muntah, dan mual

muntah akibat terapi radiasi

Safety: Efek samping piridoksin adalah sensorineuropati

apabila diberikan dalam dosis yang tinggi.

Suitability: dapat diberikan pada semua golongan umur

Phenothiazine Efikasi : Agen antipsikotik yg dpt digunakan sbg antiemetic

karena bekerja menghambat reseptor dopaminergik dan

muskarinik. Indikasi : nausea, vomiting, labyrinthine

disorders, motion sickness; premedication.

Safety : menimbulkan efek samping ekstrapiramidal,

gangguan GIT, efek sedasi sangat tinggi pd anak dan orang

tua.

Suitability : hindari pada penderita penyakit hati berat karena

dapat menimbulkan koma dan bersifat hepatotoksik.

Scoring

Gol. Obat Eficacy Safety suitability total

Muscarinic receptor

antagonis

70 60 70 200

Phenothiazine 70 60 60 190

Vitamin B6 80 70 80 250

d. Memperbaiki KU dengan memberikan infuse ringer laktat

41

Jadi obat-obat yang digunakan adalah:

- Obat konstipasi: docusate (dosis: 240 mg diberikan 1 kali sehari)- Obat antiflatulants: simeticon (dosis: 80 mg diberikan 3-4 kali sehari)- Mengatasi mual: piridoksin (dosis: 10 mg perkali minum diberikan 3 kali sehari)- Perbaikan KU: Ringer Laktat

42

e. Resep

Dr. Ana marianaSIP No: 110/456/UP/DINKES

Praktek :Jl. Budi Kemuliaan no. 8A MataramTlp : 640555


R/ Ringer lactat No. III

S. Pro. Inj.

Abocath 18 No. I

S. Pro. Inj.

Infuse set No. I

S. Pro. Inj.

Paraf

R/ Tab Piridoksin mg 10 No. IX S.p.r.n.t.d.d tab I p.c

Paraf

R/ Caps. DC softgels mg 240 No. IIIS. p.r.n.s.d.d caps I

Paraf

R/ Caps. Simetikon mg 80 No. IXS.p.r.n.t.d.d.Caps I

Paraf

Pro: DewiUmur: 5 tahunAlamat: jln. Akasia no 1 Mataram

Jika causa berupa tumor atau neoplasma kolon maka indikasi untuk bedah.

43

Kasus 11Seorang anak umur 10 bulan, dibawa oleh ibunya ke UGD puskesmas karena menangis terus. Menangisnya makin kencang jika dia mengedan. Menurut pengakuan orang tuanya, dia belum buang air besar 3 hari ini. Biasanya buang air besar 2 kali sehari. Hasil pemeriksaan fisik : perut terlihat cembung. Peristaltik meningkat.

1. Masalah : - belum BAB tiga hari- perut terlihat cembung- peristaltik meningkat

2. Diagnosis : Konstipasi3. Tujuan pengobatan

- memperlancar BAB 4. Terapi:A. Terapi untuk memperlancar BAB

Golongan Obat Efektifitas Keamanan Kecocokan JumlahLaksansia osmotik

90 60 85 235

Laksansia lubrikan

90 60 70 220

Emolin 90 60 80 230

Keterangan:1. Laksansia osmotik

– Efektifitas: Menarik cairan menuju ke lumen usus besar sehingga meningkatkan kadar air dalam lumen usus besar dan merangsang dinding usus untuk berkontraksi.

– Keamanan: Beberapa obat dapat memberikan efek samping berupa kram perut, flatulence, gangguan elektrolit, dan diare.

– Kecocokan: Dapat diberikan pada bayi dengan keluhan sulit BAB.

2. Laksansia lubrikan– Efektifitas: Melubrikasi tinja dan mukosa usus serta mencegah reabsorbsi air dari lumen

usus yang meningkatkan peristaltik sebaik mungkin. Diberikan secara oral atau melalui rektal, diabsorbsi secara minimal, dan didistribusikan ke nodus limpatikus mesenterikus, mukosa usus halus, hati, dan spleen, dan diekskresikan melalui tinja.

– Keamanan: Obat ini dapat mengakibatkan distress pada saluran cerna. – Kecocokan: Digunakan untuk mengobati konstipasi dan menjaga tinja agar tetap lunak,

tetapi penggunaan pada bayi tidak diketahui.3. Emolin

– Efektifitas: Obat ini merupakan pelunak tinja yang digunakan secara oral, diabsorbsi, dan diekskresi melalui empedu di dalam feses. Bekerja dengan menurunkan tegangan permukaan feses menyebabkan percampuran antara air dan substansi lemak di dalamnya, melembutkan feses, dan memudahkan defekasi. Selain itu, obat ini dapat menstimulasi cairan intestinal dan sekresi elektrolit ( diduga melalui peningkatan cAMP pada mukosa usus dan mengubah permeabilitas mukosa usus ).

44

– Keamanan: Reaksi yang tidak diinginkan jarang terjadi. Obat ini dapat mengakibatkan kolik.

– Kecocokan: Dapat diberikan pada bayi dengan keluhan sulit BAB.

Golongan obat pilihan : Laksansia OsmotikSkoring obat golongan Laksansia Osmotik

Nama Obat Efektifitas Keamanan Kecocokan Harga JumlahLaktulosa 80 70 80 75 305Gliserin 90 70 80 80 320Keterangan:1. Laktulosa

– Efektifitas: Obat ini absorbsinya minimal dan langsung menuju usus. Obat ini dimetabolisme oleh bakteri kolon dan dikeluarkan melalui feses. Onset kerjanya setelah 48 jam.

– Keamanan: Efek yang tidak diinginkan pada dosis tinggi adalah kram, flatus dan rasa tidak nyaman pada abdomen, diare, dan gangguan elektrolit.

– Kecocokan: Dapat diberikan pada anak dengan keluhan sulit BAB.– Harga: sirup 60 ml Rp 19.000,-

2. Gliserin– Efektifitas: bekerja langsung pada usus besar, tidak diabsorpsi, dan mengakibatkan

retensi air dalam lumen usus besar. Retensi air menstimulasi peristaltik usus besar dalam kurun waktu kurang dari satu jam.

– Keamanan: Gliserin suppositoria dapat menyebabkan rasa tidak nyaman pada area pemberian, rasa panas, hiperemia, dan sedikit perdarahan. Beberapa gliserin suppositoria mengandung sodium stearat yang dapat menyebabkan iritasi lokal. Obat ini juga dapat menimbulkan diare karena dapat menstimulasi peristaltik usus.

– Kecocokan: Obat ini dapat digunakan sebagai pengobatan untuk mengatasi konstipasi pada bayi.

– Harga: suppositoria Rp. 13.000,-

Obat pilihan : Gliserin Bentuk sediaan obat : suppositoria Dosis : 1 gram/dosis Cara pemberian: per rektal Interval: satu kali sehari Lama pemberian: diberikan hingga keluhan sulit BAB menghilang

Kesimpulan: Pasien diberikan pengobatan untuk memperlancar BAB yaitu Gliserin suppositoria karena pada bayi lebih mudah diberikan melalui per rektal.

Resep:

45

dr. MuhammadSIP No: 110/456/UP/DINKES

Praktek :JL. Sriwijaya, No.8 MataramTlp:640555

Mataram, 2 April 2010

R/ Supp. Gliserin Tub. No.V S. 1 d.d. tub. I per rectal

Paraf

Pro: PutraUmur : 10 bulanAlamat : Jl. Brawijaya No.11 Seganteng, Mataram

Informasi pada ibu pasien:Pasien tetap diberikan ASI. Makanan pendamping yang diberikan harus sesuai dengan usia pasien.

46

KASUS 12Seorang perempuan, umur 25 tahun, saat ini sedang hamil 7 bulan, datang dengan keluhan sulit BAB sejak hamil. Tapi sejak kehamilannya mencapai 6 bulan, semakin sulit. Dia sudah makan pepaya, minum air, tapi tetap saja, paling hanya 2 kali BAB setiap minggu, dan setiap BAB harus mengedan. Sampai sakit anusnya bila BAB. Dia menjadi takut untuk BAB karena sakit itu. Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.JAWABANPermasalahan

Sulit buang air besar sejak hamil semakin lama semakin sulit BAB anusnya sakit Hamil 7 bulan

Diagnosis : Konstipasi dalam kehamilanKonstipasi dalam kehamilan dapat di sebabkan oleh :

Peningkatan dari hormone progesterone yang menyebabkan relaksasi otot sehingga peristaltik usus kurang efisien.

Pada kehamilan trimester ketiga dimana perut sudah membesar, konstipasi ditambah oleh penekanan rahim yang membesar di daerah perut.

Tablet Zat Besi (iron) yang diberikan oleh dokter biasanya menyebabkan masalah konstipasi ini juga, selain itu tablet zat besi akan menyebabkan warna feses(tinja) anda kehitaman, jadi jangan kuatir.

Suatu penelitian menyebutkan bahwa terjadinya konstipasi semakin berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Gandum atau makanan yang mengandung serat efektif di dalam menangani konstipasi. Apabila nyeri perut dan konstipasi yang terjadi tidak ada perbaikan dengan asupan makanan berserat, maka penggunaan laksatif sebagai perangsang lebih efektif dibandingkan laksatif yang membentuk masa tinja. Efek samping penggunaan laksatif diantaranya adalah diare dan nyeri perut

Tujuan pengobatan

Melancarkan pengeluaran feses

Pengobatan

Obat yang di gunakan untuk konstipasi adalah golongan peningkatan motilitas usus dan laksatif, dimana obat yang bekerja meningkatan motilitas usus termasuk dalam kategori C. Obat yang aman digunakan pada wanita hamil adalah obat laksatif. Laksatif terdiri dari beberapa golongan yaitu irritant, bulk-forming, Stool-softening, lubricating. Untuk golongan irritant tidak dimasukan dalam skoring, ini di karenakan golongan ini di kontraindikasikan untuk wanita hamil terutama pada trimester ke tiga.

Bulk-forming

Effication Memicu refleks kontraksi usus, meningkatkan volume feses

sekaligus melunakkan feses Suitability Cocok di gunakan pada wanita hamil

47

Cocok di gunakan setiap hari dan untuk konstipasi kronik, sehingga untuk kasus ini dapat di gunakan

Safety Aman digunakan untuk wanita hamil

Cost Harga relatif terjangkau

Stool-softening

Effication Melunakan feses dengan cara meningkatkan jumlah cairan di

usus Dapat di berikan per rektal

Suitability Dapat digunakan pada wanita hamil, karena pada wanita hamil

terjadi penurunan motilitas usus, dan golongan ini cocok digunakan pada pasien denagn penurunan motilitas usus.

Safety Aman digunakan untuk wanita hamil Tidak boleh diberikan bersamaan dengan lubrican laksatif

karena akan meningkatkan absorbsi dari lubrican laksatif

Cost Harga relatif terjangkau

LubricatingEffication Melicinkan feses melewati rektumSuitability Dapat digunakan pada wanita hamil

Safety Aman digunakan bagi wanita hamil

Cost Harga lebih mahal

Skoringeffication Suitability safety Cost jumlah

Bulk-forming 75 80 80 50 285Stool-softening

85 80 80 70 315

lubricating 70 80 70 60 280

Jadi berdasarkan nilai skoring, dipilih obat laksatif golongan stool-softening. Obat yang dapat digunakan Dulcolax dan microlax .

Dulcolax

Effication Melunakan feses dengan cara meningkatkan jumlah cairan di

usus Komposisi : bisacodyl

Suitability Dapat digunakan pada wanita hamilSafety Aman digunakan bagi wanita hamil

Termasuk dalam kategori BCost Harga lebih mahal dibandingkan microlax

Microlax

48

Effication

Microlax bekerja melunakkan massa feses dan melumasi saluran rectum sehingga memudahkan buang air besar tanpa mempengaruhi otot usus sehingga tidak menyebabkan melilit. Bekerja lokal langsung pada massa feses sehingga bekerja cepat dan aman digunakan.

Onset kerjanya singkat (1 detik) Komposisi : Na lauryl sulfoacetate 45 mg, Na citrate 450 mg,

sorbic acid 5 mg, PEG 400 625 mg, sorbitol 4465 mg.Suitability Dapat digunakan pada wanita hamil

Safety Aman digunakan bagi wanita hamil Termasuk dalam kategori B

Cost Harga lebih terjangkau

SkoringEffication Suitability safety Cost jumlah

Dulcolax 80 80 80 50 290Microlax 80 80 80 70 310

Jadi berdasarkan skoring, obat yang digunakan adalah microlaxInformasi yang di berikan pada pasien

Banyak minum air Tetap mengkonsumsi makanan berserat

Dosis Obat Diberikan bila diperlukan 1 tub digunakan sekali pakai

Resep

Dr. ZSIP No: 110/456/UP/DINKES

Praktek:Jl. Penjitilar no. 8A MataramTlp: 640555



49

R/ Microlax suppos. 5 ml Tub. No.III S.p.r.n. 1 d.d Tub I per rectal Paraf

#

Pro: Ny. SitiUmur: 25 thnAlamat: Jl. Barito no. 16 Mataram

50

suspect gastritis akut

Documents