Surgimiento de la Enfermera Moderna;

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Surgimiento de la Enfermera Moderna;

Surgimiento de la Enfermera Moderna;

Descifrando Mitos, Contextos y Devenires

Autores: Laura Sacchetti

lsacchetti@fibertel.com.ar

Mario Rovere

mrovere@fibertel.com.ar

Pertenencia institucional: Asociacin Civil El Agora

Resumen

El presente trabajo intenta develar aspectos subyacentes en el surgimiento de la enfermera como una profesin moderna que se encuentra simultneamente fortalecida y en cierto modo limitada por una serie de tradiciones, mitos, formas internas y externas de divisin del trabajo y representaciones sociales.

El trabajo centra su investigacin en la figura de Florence Nightingale (1820-1910) una mujer inglesa que desde mitad del siglo XIX va a conmover el sistema de salud y la sanidad militar britnica y que extendi su influencia a muchos otros lugares del mundo. La seleccin no es arbitraria ya que al presente Nightingale contina siendo una referencia obligada de la profesin y aun cuando se conocen estudios crticos, poco se ha explorado sobre la forma de poner su figura en perspectiva histrica, contextualizando y estableciendo vinculaciones con otros movimientos y fenmenos de su poca.

Haciendo conciente la difcil y compleja investigacin que se emprende, un puado de convicciones gui y gua el rumbo de este trabajo entre las cuales ocupa un lugar preponderante el respeto y la valoracin de la enorme cantidad de trabajadores de salud, profesionales de diferentes niveles de capacitacin, enfermeras y enfermeros que en el da a da muestran su preparacin, su compromiso, su involucramiento emocional y su capacidad de deconstruir en cada experiencia concreta el conjunto de prcticas que caracteriza a esta profesin.

Material y mtodo

Es en ese respeto y valoracin que este trabajo se inscribe, bsicamente en la conviccin que una revisin de los mandatos, mitos y ritos de la profesin, re-visitados con una mirada crtica, sern tiles para quienes hacen da a da la enfermera. Cuando un conjunto de hechos del pasado son colocados bajo la lupa con los valores del presente, las impresiones, especulaciones y conclusiones deben ser cuidadosas y ofrecidas con la suficiente provisoriedad para respetar las miradas prevalentes en cada momento histrico y evitar que el pasado se caricaturice.

Se procura analizar los relatos ms difundidos en torno al surgimiento de la enfermera ya que es habitual que a travs de los orgenes se busque confundir Naturaleza e Historia; confusin que conlleva una operacin de carcter ideolgico. Se utiliza como base, en consecuencia el concepto de mito segn Barthes (2005) lo presenta, en el sentido de un borramiento de orgenes a travs de falsas evidencias. El mito lleva a cabo una apropiacin y una restitucin: solo que lo que se restituye no es exactamente lo que fue apropiado: en nuestro caso veremos que reinstalada en el ambiente sanitario, la mujer no fue incorporada en el lugar que antes tuviera.

Las prcticas de cuidado estuvieron a cargo de las mujeres a lo largo de la historia, pero naturalizar a la mujer como cuidadora y asumir que cuidar es la esencia de lo femenino, puede ser considerado un mito. Se borra, entre otras cosas, su prolongada historia de sanadora. Cuanto ms se propagan estas representaciones, ms se naturalizan. El mito de una enfermera silenciosa, pulcra y disciplinada, purifica, restituye cierta inocencia y le atribuye una esencia inmodificable. La mujer confinada al rol de enfermera se presenta como una realidad no solo sanitaria sino tambin social, sin contradicciones, borrando las polmicas y las resistencias que se dieron y se dan en torno a esa construccin.

Introduccin

En el medio de la noche y con una semioscuridad estudiada se oye algn cuchicheo, se adivina un quejido, se sobresalta el sueo con algn ronquido en una antigua, aunque remozada, sala de hospital.

El orden reinante, el botn de llamada que monta guardia pero descansa, el goteo perezoso, las sbanas prolijas, la distribucin de las camas remite a un protagonista clave, presente an en su ausencia, una enfermera, varias enfermeras y enfermeros que hacen de esa estada, de ese edificio, un espacio teraputico, un espacio para reponerse, para padecer en voz baja aquellas molestias que resisten an a la medicacin, con la secreta esperanza de recuperarse pronto, de no necesitar estar all.

Pocos conocen los orgenes, los mitos y las tradiciones que se entremezclan con las prcticas cotidianas de esta profesin en donde se exigen y combinan diferentes competencias y habilidades, algunas muy recientes y otras pretritas.

Esta profesin moderna y antigua a la vez indisolublemente asociada a la institucin hospitalaria, pero tambin al consultorio y a los programas comunitarios y centros de salud fue fundada o refundada con sentido moderno y autonoma de profesin a mitad del siglo XIX. Sin embargo su prctica es tan antigua como la historia de la enfermedad o ms recientemente como la del hospital mismo.

Profesionalizar el rol social de cuidar enfermos, -una actividad de la escena domstica que a veces por su complejidad desborda los lmites de la familia- est estrechamente asociado al surgimiento de instituciones asilares que con una inspiracin religiosa o caritativa se dedicaban a cuidar a quienes no se podan mantener en pie (los in-firmitus) no siempre enfermos, en ocasiones los pobres, los desnutridos, los menesterosos, los extranjeros, los transhumantes, los hurfanos.

Las rdenes religiosas orientadas a la tarea hospitalaria se fundan conjuntamente y bajo moldes similares a aquellas dedicadas a la labor militar a partir de las Cruzadas y durante todo el Medioevo. Azaitas, Mercedarios, Crucferos, Trinitarios y Sepulcrinos, entre ellos. Por su carcter nmade van a conectar y capitalizar las tradiciones mdicas greco-romano con las rabes (Avicena). Sin embargo sern rdenes mas recientes, posteriores al descubrimiento de Amrica como la de San Juan de Dios, los Recoletos o los Betlehemitas quienes formarn la base del sistema hospitalario de Amrica Latina en la poca hispnica y en los primeros aos de su vida independiente.

Sern estas rdenes religiosas las que provean las primeras reglas, los sistemas de reclutamiento, una cierta formacin, un cierto orden (monstico) que moldear el perfil de la o del enfermero. Religiosos trabajando como enfermeros por vocacin, para expiar culpas y/o reclutados por la fuerza, el hambre o la orfandad.

Tal vez el deslinde de la enfermera religiosa y la posibilidad de una enfermera profesional empez a incubarse en Europa y Amrica del Norte a partir de la propia Reforma y del surgimiento del protestantismo, por la redefinicin del rol de la mujer consagrada, el cuestionamiento del celibato y por la reaccin de la propia iglesia catlica que viendo impropio dedicar tantos esfuerzos a la actividad hospitalaria en desmedro de una labor pastoral cuestionada fue abandonando la tarea hospitalaria que pronto vio reemplazada la enfermera religiosa por personal no calificado ni preparado.

Sea como fuere parece ubicarse en la primera mitad del siglo XIX, ms precisamente en 1836 en Kaiserswerth, Alemania, la primera experiencia de una escuela de enfermera laica aunque sin deslindarse del todo del patrn religioso. La escuela fue fundada como parte de la obra de un pastor protestante (Theodor Fliedner) con el fuerte protagonismo de su mujer Caroline e interactuaba apoyando el incipiente desarrollo de un hospital cantonal.

Fue all donde llevada por su curiosidad encontr su vocacin y posteriormente estudi Florence Nightingale, una joven inglesa de clase acomodada llamada a jugar un rol paradigmtico en el moldeado de una nueva profesin.

Eran tiempos complejos y quizs su obra no hubiera tenido el impacto y el prestigio que tuvo si su fuerza y empuje no la hubieran llevado a un espacio nuevo adonde ni las mujeres ni la enfermera haban osado ingresar en el pasado: la sanidad militar.

Esta reconoce sus orgenes a fines del siglo XVIII cuando la fiebre amarilla simplemente deshizo las fuerzas militares de elite que Napolen envi a Hait: un hecho cuyo impacto sell la suerte de Francia en el nuevo continente. No es de extraar entonces que fuera Francia el primer pas en incorporar mdicos como parte formal de la milicia, un hecho que probablemente haya influido en el posterior predominio masculino en una profesin que an estaba lejos de consolidarse, se encontraba fragmentada y muchas de sus prcticas y saberes estaban en manos femeninas (parteras, sanadoras, curadoras,)

En pocos aos todos los ejrcitos modernos contaban con servicios de sanidad, lo que gener un avance significativo en la observacin de las enfermedades epidmicas, muchas de ellas circulando bajo formas aparentemente antojadizas pero con patrones develables a los ojos expertos que comenzaron a comparar las incidencias diferenciales en los diversos sectores del ordenado campamento militar, casi anunciando el nacimiento de la epidemiologa con saberes que luego pasarn al urbanismo.

Pero el sufrimiento y la austeridad del hospital militar de campaa parecan destinarlo a disuadir a quien quisiera simular una enfermedad ms que a curar o a mitigar el dolor. An cuando ya exista la anestesia se segua poniendo a prueba el herosmo en la resistencia a cirugas mutilantes sin utilizarla ni considerar las consecuencias del propio dolor sobre los resultados de las mismas.

No ser de extraar entonces que el hospital militar viera morir ms soldados que el propio campo de batalla. As cuando un grupo de enfermeras bajo el mando de Nightingale trae con nfasis y entusiasmo los beneficios de la higiene, la antisepsia, la anestesia y el orden que salva vidas, los resultados son tan concluyentes que difcilmente se volvera atrs en una profesin naciente que literalmente tuvo su bautismo de fuego en los territorios de Crimea.

Volva as la mujer a ocupar un espacio en el territorio de la salud, pero ahora un espacio complejo, por un lado dignificado como profesin, como hbito, como orden, como saber, como prctica, pero tambin una profesin subordinada, acotada a la indicacin, al sealamiento de otro saber que se consideraba y an hoy se considera jerrquicamente superior.

Cmo devino el espacio ocupado por esa nueva profesin, cmo creci y encontr su identidad en diferentes latitudes, qu marcas quedaron de su etapa fundacional, qu mandatos y qu limitaciones, qu potencialidades inexploradas, son la preocupacin de este trabajo que no busca regodearse en detalles enciclopedistas sino abrevar en sentido genealgico en aquellos supuestos, conocidos o no, que pueden operar como una marca, como una memoria, como una restriccin para el desarrollo de una profesin y liberar sus fuerzas transformadoras para el sector salud como un todo.

El marco histrico

Lo que nos rige no es el pasado literal

Lo que nos rige son las imgenes del pasado

esas imgenes y construcciones simblicas del pasado

estn impresas en nuestra sensibilidad,

casi de la misma manera que la informacin gentica.

George Steiner

El proceso de construccin de la enfermera moderna queda enmarcado en una compleja trama socio-histrica que requiere una deconstruccin con el objeto de reposicionar a la profesin en las formas como encarar el siglo XXI.

La Revolucin Francesa marc la irrupcin de la multitud en la historia. Gentes sin ninguna clase de derechos, sans culottes, lograron acabar con la monarqua para concluir instalando un imperio. Esa multitud vio marchar a la cabeza de numerosas manifestaciones a las mujeres de distintos estratos sociales: las pobres pidiendo por el precio del pan, las ilustradas por las ideas de libertad e igualdad.

Al cerrarse el ciclo revolucionario, la Restauracin pretendi ignorar los cambios producidos por la irrupcin de la multitud en la historia y volver el tiempo atrs. Para las mujeres esto significaba retornar a su destino domstico, naturalizado desde los poderes civiles y religiosos.

Comienza el siglo XIX con la instalacin hegemnica de la burguesa y sus valores en torno a la vida privada: el hogar aparecer como el refugio frente a las turbulencias del mundo exterior y en l, la mujer ser quien encarne los valores de la tradicin.

A pesar de los intentos de la Restauracin por volver hacia el pasado, la modernidad avanzaba aceleradamente. En ese contexto, la cuestin femenina constitua un problema de control: la mujer entr en agenda como un problema social: materia a investigar, analizar y resolver.

La tecnologa de gobierno inglesa del siglo XIX de detectar y satisfacer necesidades antes que se transformen en demandas y la forma como a travs de medidas tomadas desde el Estado el Reino se protege y asla de las revoluciones burguesas que estn sucediendo en todo el continente europeo, resulta por dems revelador.

Si bien no hubo revolucin poltica, los mayores cambios sociales y econmicos se produjeron en Inglaterra, durante el largo reinado de una mujer bajo cuyo poder se model un estilo de vida que perdur en muchos aspectos durante el siglo siguiente.

Cuando la reina Victoria subi al trono, la poblacin de Londres era de dos millones de habitantes, cuando muri, de seis millones y medio. El cambio de una economa centrada en el campo a otra de corte urbano, centrada en el comercio y la manufactura modific los aspectos ms profundos de la sociedad. Los cambios fueron celebrados por muchos que vieron en ellos el premio a lo que consideraban superioridad de la civilizacin britnica, mientras que otras voces crticas lamentaron la prdida del viejo y buclico estilo de vida. Como resultado de estas contradicciones, se apoder de muchos espritus una ansiedad por los bienes materiales, una alienacin que tena que ver con el rpido cambio tecnolgico, cambio de valores y de cosmovisin que tuvieron consecuencias en unos y otros. El entorno urbano se convirti, va metfora tomada del imperio, en una jungla, con sus hordas sin rostro, obsesionando las fantasas de sus habitantes.

Las ideas que impregnaban estos cambios provenan del utilitarismo propuesto por Jeremy Bentham (1772/1832). Para juzgar la pertinencia de las instituciones era necesario valorar en qu medida propiciaban la felicidad de la mayora. Con este criterio se aplicaron reformas para corregir las deficiencias de la administracin, principios con caractersticas de sociedad disciplinada basada en una vigilancia continua, panoptista segn la recuperacin que Michel Foucault hizo de este reformador social.

Que fuera una mujer la que al frente del Estado concreta los cambios sustentados en estos principios no signific que se solidarizara con las demandas provenientes de otras mujeres: no encontramos ningn testimonio personal de Victoria que pueda ser interpretado a favor del empoderamiento femenino.

Desde 1840 se peticion al Parlamento por el sufragio, que recin fue concedido en 1918, concluida la Primer Guerra mundial. A partir de 1870 se sancionaron distintas leyes que autorizaron la posesin y el manejo de propiedades a las mujeres casadas. Distintas leyes industriales protegieron el trabajo femenino en minas y fbricas, incluyendo la reduccin de las diecisis horas de trabajo, lo que no significaba un tratamiento ms justo sino el considerarlas ms frgiles.

La situacin educacional tambin resultaba anacrnica: en 1837 ninguna universidad inglesa permita el ingreso de mujeres. En 1848 se instal en Londres el primer colegio universitario.

Las mujeres de clase media eran particularmente afectadas por la falta de oportunidades: algunas emigraban, pero no en nmero suficiente como para resolver el problema; otras se convertan en gobernantas, empleo que las situaba apenas un escaln ms alto que una sirvienta. La abundancia de novelas que tematizan este rol (Jane Eyre, Vanity Fair) dan cuenta de lo popular que resultaba esta opcin.

Por ltimo, para muchas mujeres sin eleccin, slo quedaba la prostitucin, que vio incrementar su prevalencia durante el perodo.

El matrimonio, la familia, los roles de hombres y mujeres pasaron a ser temas de discusin a partir de los cambios en el escenario socio econmico de una cultura que estaba alterando dramticamente sus estructuras. Por la abundante produccin de ensayos y polmicas sobre el tema, producidos por figuras de importancia, consideramos que fue tan preocupante como la teora de la evolucin y el industrialismo.

El poblamiento acelerado de las ciudades a causa de los procesos de industrializacin, con las consecuentes falencias en la provisin de los bienes materiales y simblicos necesarios para proveer a esas poblaciones, hizo necesario apelar a la prctica de la caridad, antigua virtud cristiana. Fue la caridad lo que logr sacar a las mujeres de sus hogares: visitar a los pobres, presos y enfermos no solo estaba permitido sino bendecido. La magnitud del problema social del siglo XIX transform esa costumbre en necesidad.

El incremento del nmero de mujeres actuando en espacios pblicos se aceler durante las epidemias (como la de clera en 1832), guerras y crisis econmicas (por el crecimiento de desempleados) y se exacerb por los problemas urbanos como alcoholismo, TBC y prostitucin.

Los mtodos y objetivos cambiaron con el tiempo. Inicialmente el propsito era hacer caridad, luego pas a ser ensear moral e higiene. Mientras los hombres extendan los imperios, las mujeres divulgaban los principios de moral burguesa en los barrios pobres.

Modernizacin acelerada, urbanizaciones pauprrimas, ausencia de planificacin a todo nivel son elementos que confluyen en crisis: se esperaba que las mujeres fueran el barmetro y las portadoras de los estndares morales necesarios para superarla.

La idea del miasma moral debe haber aterrorizado a los Victorianos. Durante el siglo XIX se desat una fuerte polmica entre las teoras del contagio y las teoras miasmticas (una concepcin que hoy llamaramos ambiental) que atribua las enfermedades a los aires malsanos. Esta concepcin sera funcional al control biopoltico, justamente en una poca en que las ciudades estaban recibiendo contingentes provenientes de zonas rurales, pobres en busca de mejores oportunidades de vida. De acuerdo con la teora miasmtica se poda contraer una enfermedad respirando el olor nocivo de los desages. No podra uno verse afectado tambin por estar cerca de algo contaminado? En la gran ciudad el miasma moral se esparca por todas partes.

As, la imagen misma del pobre, y sobre todo, de la miseria se modificaron, volvindose ms inquietantes y ms amenazadoras con la nueva ciudad industrial. Tambin cambi la pedagoga destinada a los indigentes y al lugar ocupado por las prcticas de limpieza. Se impuso una asociacin con insistencia desconocida hasta entonces: la limpieza del pobre sera el aval de su moralidad, la garanta de cierto orden. El manual de higiene se vuelve texto de estudio. No tiene que sorprender que tal aprendizaje se asocie esencialmente a la instruccin moral y religiosa. Se trata de una catequesis.

Ser justamente bajo el reinado de Victoria en Inglaterra que el control social de las mujeres por la va del disciplinamiento y la represin de la sexualidad se va a manifestar y no cuesta mucho encontrar conexiones con el surgimiento de la enfermera profesional: la dama de la lmpara traer luz a los espacios oscuros

La nueva disciplina profesional logra instalarse en tres campos laborales diferentes pero complementarios: el hospital, el ejrcito y la comunidad; sus aportes sern manifiestos en el sentido que con los conocimientos propios de la poca se pudo comprobar que: el orden, la disciplina, el aseo salvan vidas particularmente si se lo contrasta con el desorden, el alcoholismo, la promiscuidad y otras lacras sociales e institucionales contra las que se erige el nuevo conocimiento. El lavado de manos prescripto desde las primeras evidencias epidemiolgicas de infeccin hospitalaria detectadas por Semmelweis, la antisepsia, la ventilacin, la higiene sern la base de los primeros logros de la nueva profesin.

Tres frentes de innovacin y una sola profesin: hospital, ejrcito, comunidad.

Como plantea Mc Neill (1984) luego de las grandes catstrofes sanitarias sufridas por diversos ejrcitos en sus aventuras de ultramar, especialmente la padecida por las huestes napolenicas en Hait, se percibi claramente la necesidad de organizar la sanidad militar lo que gener un espacio significativo de observacin epidmica y ensayo de medidas preventivo curativas en poblaciones acotadas; todo lo cual sera luego transferido como experiencia para la atencin de la poblacin civil, muy especialmente aquella asentada en las grandes ciudades.

Las ciudades reconfiguradas por las necesidades propias de la revolucin industrial comenzaron a generar una fuerte polaridad social y condiciones para el desarrollo de nuevas endemias y epidemias que aprovechaban las condiciones de hacinamiento, trabajo infantil, desnutricin y falencias de saneamiento.

Los descubrimientos de la sanidad militar interactuando con el urbanismo promueven el desarrollo del hospital moderno y las experiencias comunitarias para generar mejores condiciones de vida de las poblaciones ms desfavorecidas. Esto constituye tres escenarios complementarios y sinrgicos para el desarrollo de una nueva profesin que inclua nuevamente, aunque en una posicin subordinada, a las mujeres en la funcin social de la salud.

Constituyndose simultneamente con el surgimiento de la medicina como una profesin patriarcal, la enfermera se conforma como una corporacin profesional a partir de su constitucin en dos cuerpos que bsicamente reflejan la lgica de una fuerza laboral integrada por mujeres de sectores populares que sern lideradas, formadas y representadas por otras mujeres de extraccin social ms acomodada muchas de las cuales por su condicin de clase consiguen negociar con los mdicos una divisin del trabajo que terminar siendo diferente en cada momento histrico y en cada lugar concreto. Surge as lo que algunos autores como Etzioni denominan semiprofesiones, encuadrando all el trabajo femenino como enfermeras, maestras y trabajadoras sociales. Este concepto se basa en un modelo predominantemente androcntrico que toma los proyectos profesionales masculinos como paradigmas, las mujeres solo accederan a semi profesiones.

Qu tenan en comn la enfermera del hospital de campaa recibiendo heridos desde el campo de batalla, la enfermera de los hospitales urbanos mayoritariamente dedicados a atender pobres y las enfermeras visitadoras recorriendo barracas, tugurios y barrios obreros?

El carcter social de las prcticas, el molde relativamente estandarizado de las experiencias profesionales, una disciplina de corte militar reportando a supervisoras de la misma corporacin, una subordinacin a las indicaciones de los profesionales mdicos, una cierta templanza tanto para enfrentar el desaseo personal, la polucin del ambiente, el cuidado del cuerpo sufriente y un cierto sentido maternal puesto al servicio de esas prcticas.

En ese contexto comunidad, hospital y sanidad militar se complementan frente a los enfermos que tanto los conflictos blicos como los sociales producan al por mayor desbordando la capacidad teraputica de los mdicos de la poca.

La diferencia de clases al interior de la enfermera queda puntualizada en la autobiografa de una de las pioneras, Elizabeth Davis, quien nos transmite una mirada crtica:

Yo no desvalorizo los servicios de ninguna seora, pero las autnticamente nobles, nacidas en altas cunas no estn acostumbradas al trabajo manual rudo ni son lo suficientemente fuertes para enfrentarlo. Al ejecutar oficios serviles se exigen demasiado y hieren los sentimientos de los hombres, sensibles a la incomodidad que tales tareas provocan en damas de clase alta. Ellas pueden ser adecuadas para gobernar pero para los servicios generales resultan ms tiles las personas de otra clase, que pueden poner sus manos en cualquier parte. (Mortimer, B and McGann,S. 2005)

La promotora de la enfermera profesional en Argentina, la doctora Cecilia Grierson, en su doble rol de pionera en la profesin mdica y representante de la generacin del 80, reclam la incorporacin de la mujer a la modernidad imprimiendo las marcas de su extraccin social: el suyo es un discurso liberador de las tradicionales funciones asignadas a las mujeres, disciplinador en cuanto dirigido a las trabajadoras. Dice: La gran obra del Estado ser, ya que faltan iniciativas particulares, ofrecer a la mujer nuevos rumbos, en los que podr conservar su honradez y dignidad. Nuestro pueblo tendr que convenir que es indispensable en la lucha por la vida adquirir conocimientos tiles.

Cecilia Grierson tom contacto con los modelos de enfermera europeos y entre ellos admiraba la propuesta de Nightingale, propuesta que no slo era una proyeccin del concepto de femineidad de las clases superiores sobre el mundo del trabajo; tambin personificaba la esencia misma de la mujer segn la sociedad victoriana. En su gira por hospitales europeos tiene ocasin de conocer la enfermera en varias naciones, destacando el orden y el aseo riguroso de las inglesas, lo que contribuye a ser tomadas como ejemplo. En cambio dice de Francia: Francia, que tanto admiramos, tiene quiz una de las peores formas de asistencia por enfermeras: puesto que en Pars se reclutan stas entre enfermas de cada hospital... no se les exige las condiciones morales indispensables, bastando tan slo las intelectuales y descuidando las otras cualidades esenciales: educacin y sobre todo moralidad. (Grierson, 1902)

Un contemporneo suyo el doctor Cowles, superintendente del principal asilo psiquitrico de Estados Unidos se quejaba: Cuanto ms sutil y femenina, mejor. Ahora que la mujer se masculiniza como tendencia del presente, se estropea su utilidad como enfermera Y para calmar los nimos de sus colegas aclara: En el asilo Mac Lean no se les ensea a escribir tesis. Simplemente se les otorga su diploma cuando lo merecen y hay un reparo bien rgido en promover cualquier disposicin que no sea devocin modesta y tranquila hacia el trabajo. (Sacchetti, 1994)

En 1915 Abraham Flexner, reformador de la educacin mdica en el continente americano describa: La responsabilidad de la enfermera no es original ni definitiva. Puede ser descripta como un brazo complementario del mdico o cirujano subordinando lealmente su capacidad a la teora del profesional mdico. (Sacchetti, 1994)

El dispositivo de ingeniera social incrustado en estas prcticas resultar progresivamente revelado desde una mirada contempornea. La nocin de panptico como tecnologa de control social difuso, inicialmente pensado para la arquitectura carcelaria y luego extendida al cuartel, la escuela, la fbrica, el urbanismo y el hospital se plasma en la disposicin de las camas y en la central de enfermera y muestra la raz comn de un mecanismo de control desarrollado y apropiado inicialmente por los padres de la salud pblica (Chadwick , discpulo dilecto de Jeremias Bentham, William Farr y la propia Florence Nightingale.

Sistema educativo: el modelo Kaiserswerth

La Reforma elabor una concepcin de mujer en ciertos sentidos antittica al ideal Catlico ya que no otorgaba valor especial a la virginidad ni a la vida enclaustrada. Desde el principio, consider el matrimonio (y la vida secular) como el contexto en que se desarrollaba mejor la fidelidad cristiana. El siglo XIX asisti a la entrada de la mujer en ciertas profesiones en instituciones relacionadas con el protestantismo.

Mostrarse piadosa en pblico y comprometida en actividades sociales de caridad llev a crear un nuevo tipo de ministerio, el de las diaconesas. Fue un producto del vigor social del pietismo protestante, especialmente en Alemania. Surgieron a partir de la LadiesSociety for the care of the poor and sick fundada en 1832 por Amalie Sieveking, hija de un senador de Hamburgo.

La primer casa de diaconesas fue fundada por el Reverendo Theodore Fliedner de Kaiserswerth en Prusia. A esta le sigui la Clnica Elizabeth, en Berln, donde se atendan enfermos. En Francia, el reverendo Antoine Vermeil fund a Casa de diaconesas de Reuilly en 1841. La fundacin de estas casas se relaciona con la creencia novedosa que la sociedad tiene que proveer cuidados saludables y educacin a los pobres.

Las postulantes a diaconesas tenan entre dieciocho y cuarenta aos, deban acreditar buena salud mediante un certificado mdico y buena conducta certificada por la autoridad clerical; se requera que aportara un relato de su vida invocando las razones que la inducan a dar ese paso (la misma Nightingale cumpli con este requisito para lograr visitar Kaiserswerth) deba tener el debido consentimiento de sus padres o guardianes por escrito. Su carcter deba ser el de una buena cristiana, sin rasgos de melancola o depresin; en cuanto a su educacin, tena que leer y escribir con fluidez, poseer ciertos conocimientos de aritmtica y de las tareas domsticas costura, cocina, lavado.- Le esperaba un perodo de instruccin que variaba de seis meses a tres aos. Durante el primer ao reciba alojamiento pero deba afrontar sus gastos cotidianos y aportar su propia ropa, salvo gorro, cuellos y delantales, provistos por la institucin y marcas de su pertenencia. Ya en el segundo ao se le provea de ropa y se pagaban sus gastos.

Cuando el Inspector y el Superintendente consideraban que haba llegado el momento, se la presentaba en reunin de hermanas y se la consagraba a trabajar en la capilla. No haca votos de ninguna clase, pero se comprometa a permanecer en la institucin durante cinco aos, a cuyo trmino tena la opcin de renovar el compromiso o retirarse.

La institucin de Diaconesas tena representantes a lo largo del mundo: hospitales en Constantinopla y Pesth, escuelas en Constantinopla, Bucarest y Florencia, Jerusaln, Beirut, Smirna y Alejandra. En Estados Unidos, hospitales y orfanatos en Rochester y Pittsburg.

El ao 1866 demand la expansin de la institucin: guerra, clera y viruela asolaron Alemania.

En un libro que difunde la vida y obra del Pastor Fliedner de Kaiserswerth, su autora nos lo presenta como pastor y doctor en Teologa, por gracia de Dios, restaurador del oficio apostlico de Diaconesas (Winkworth 1867) Rescata las muestras de sacrificio de muchas mujeres durante las guerras napolenicas y cita a Lutero, quien reconoca que la disposicin para compadecerse del sufrimiento ajeno es ms fuerte entre las mujeres que entre los hombres. El libro resea las dificultades iniciales para la instalacin de las diaconesas: Kaiserswerth era una zona mayoritariamente catlica y se vaticinaba el fracaso del proyecto por causa que las aspirantes no haran votos de celibato. A favor de Fliedner estaba la familia real: el rey Federico Guillermo III cre en 1838 la Sociedad de Diaconesas, Su hijo y sucesor en el trono fue un entusiasta y asiduo visitante de la institucin. En 1838 ya haba diaconesas ejerciendo como enfermeras en casas privadas y en 1839 dos de ellas fueron enviadas a una workhouse en Frankfurt, para ejercer la superintendencia de los pobres all alojados. Se trataba de establecimientos que recluan a los desempleados crnicos, considerados fallas del sistema por no poder conseguir trabajo, a los que se provea de una cama y una comida diaria mientras intentaban integrarse en el campo laboral.

Entre las personas que tomaron contacto con Fliedner en Kaiserswerth se encuentra Elizabeth Fry. La fortaleza de su vocacin se impuso sobre la propia familia, era madre de once hijos a la par que activa trabajadora por la reforma de las crceles. Su paso por la casa de diaconesas estimul su deseo de intentar algo similar en Inglaterra, lo que hizo realidad en la Institucin de Hermanas Enfermeras, quienes brindaban cuidados corporales y espirituales a enfermos de distintas clases sociales: pacientes particulares que podan pagar sus servicios y pobres a los que la institucin asista mediante la recaudacin de suscripciones.

Muchas de las caractersticas de esta mujer nueva, determinada a canalizar sus energas en una tarea social, estn presentes en Florence Nightingale: su vocacin no era convertirse en una santa a travs del cuidado de los leprosos, como los modelos cristianos de la Edad Media. Sus sueos se relacionaban con un mundo en cambio, en donde Inglaterra ejerca un poder hegemnico. Pretenda desarrollar la enfermera como una profesin destinada a educar jvenes que ayudaran a la formacin de una sociedad sana, segura, que brindara servicios de salud a travs de instituciones pblicas.

Su insatisfaccin con el modelo hospitalario vigente se expresa en este comentario: El hospital es bueno slo para los enfermos ms graves, para todos los otros es un depsito donde los nerviosos se ponen ms nerviosos, los tontos ms tontos. (Informe de 1854)

Sin embargo el destino de las mujeres segua atado al casamiento: una mujer casada disfrutaba de seguridad financiera, de all que el casamiento fuera el final feliz de tantas novelas del perodo. Un editorial del peridico Saturday Review de 1857 as lo expresa: La vida de casada es la profesin de la mujer, y en funcin de ella se modela toda su formacin a travs de la dependencia-. Si no consigue marido o si lo pierde, se encontrar sin recursos. De ella se dir entonces que fall en los negocios y ninguna reforma social puede prevenir ese fracaso.

A mediados del siglo XIX haba una disparidad entre la poblacin femenina y masculina en Gran Bretaa: 115 mujeres cada 100 hombres, cifra que ayuda a comprender el carcter crucial del matrimonio.

En 1850 Florence viaj a Grecia, pas que la conmovi profundamente. All escribe un ensayo que titul Casandra. Adoptando el nombre de la mtica visionaria, reflexiona: Las relaciones entre el hombre y la mujer,qu frvolas, qu despreciables! Podemos decir que eso es la autntica vocacin de una mujer, su carrera superior? Miren alrededor los matrimonios que conocen. El verdadero matrimonio esa noble unin por la cual un hombre y una mujer conforman un ser perfecto- probablemente no exista sobre la tierra en el presente. Nightingale (2008)

Contrariando a su familia decide visitar Alemania para entrar en contacto con las instituciones que formaban mujeres enfermeras. En Hamburgo tom contacto con Amalia Sieveking, fundadora de una escuela para nias pobres, de activa participacin en hospitales durante la epidemia de clera de 1831 y fundadora de un hospital para nios hurfanos. Su siguiente escala fue Kaiserswerh, como resultado de esa primera estada public un ensayo difundiendo la obra de Fliedner y recomendando la adopcin del modelo en Inglaterra.

El hospital como campo de reformas

Los hospitales de las ciudades eran como prisiones, con paredes desnudas, y despojadas de toda decoracin: habitaciones oscuras, ventanas pequeas, por las que apenas entraba el sol; salas lgubres donde se amontonaban cincuenta o cien pacientes., las camas estaban tan prximas entre si que la limpieza se hacia casi imposible, El aseo de los enfermos ni se intentaba, las sangras y las purgas eran los tratamientos habituales para cualquier dolencia. Para dirigirlos se nombraba a civiles, y las enfermeras de la poca eran las encargadas de ayudar, estas mujeres no tenan rol alguno en la direccin de los hospitales ni en la organizacin de la enfermera,

Las enfermeras deben obedecer las ordenes de la matrona en cuanto a cambiar la ropa de la cama y de los pacientes, la sbanas una vez cada 15 das, las camisas una vez cada cuatro das, gorros calzoncillos y calcetines, una vez a la semana, o ms a menudo si se resulta necesario recomendaba una ordenanza hospitalaria de fines del siglo XVIII.

Era muy difcil de convencer a personas vlidas, que se dedicaran a la enfermera en los malolientes hospitales municipales.

Las enfermeras eran reclutadas entre antiguas pacientes, presas y de los estratos ms bajos de la sociedad, fregaban, lavaban, limpiaban, trabajaban muchas horas a veces 24 o 48 horas interrumpidas, en esencia era una vida de fatigas. Y por supuesto careca de posicin social. Nadie se dedicaba a la enfermera si tena la posibilidad de ganarse la vida de cualquier otra forma.

Dickens, el novelista ms famoso de la Inglaterra victoriana, cre una caricatura de la enfermera tradicional en su obra Martin Chuzzlewit en cuyo prefacio de 1867 dice:

En todas mis obras espero haber aprovechado cada oportunidad disponible para mostrar mi deseo de mejoramiento sanitario en los hospitales de los pobres. Sarah Gamp era, hace 24 aos, una representacin puntual de la asistente que contrataban los enfermos pobres. Los hospitales de Londres que, en muchos aspectos eran instituciones nobles, en otros resultaban muy decepcionantes.

Los Hospitales, con sus propios fondos, deban haber dejado a la empresa privada participar para intentar mejorar esa clase de personas, por cierto muy mejorada desde entonces a travs del agenciamiento de buenas mujeres. Dickens (2004)

Nightingale ser fundamental para cambiar este panorama. Inmediatamente de culminar sus estudios en Kaisserswerth va a realizar una gira por varios pases europeos quedando gratamente impresionada por la arquitectura hospitalaria francesa a partir de la cual consolida su posicin miasmtica, alejndose de los contagionistas en aquella ardorosa polmica que divida a los salubristas del siglo XIX.

Cuando en 1853 visit el Hospital Lariboisire en Pars, qued favorablemente impresionada por sus salas, construidas a modo de pabellones. Estas salas estaban especialmente diseadas para recibir la luz y el aire fresco, al tiempo que permitan que los efluvios malignos o miasmas pudieran disiparse entre los largos y estrechos bloques. Su estudio sobre la disminucin de la mortalidad en Lariboisire contribuy a confirmar la denominada teora de los miasmas, que sostena que la enfermedad surga espontneamente en los espacios sucios y cerrados.

Tres ejes de comprensin: religin, gnero y clase social

La configuracin del mundo moderno en Occidente resultara ininteligible sin considerar la importancia del surgimiento del protestantismo, por el marco de experiencias que sus diferentes cultos abrieron, por la ruptura del orden religioso unitario que le antecede y adicionalmente por los movimientos reactivos que gener en la propia iglesia catlica.

La salud ser parte de los escenarios en donde estos fenmenos se plasman. La iglesia catlica desde el medioevo vena viendo incrementada su participacin en la tarea hospitalaria y una serie de rdenes religiosas se especializaron en la atencin de enfermos hasta el punto de entrelazar el orden interno del monasterio y del hospital.

Con el surgimiento del protestantismo esta funcin entrar en crisis como consecuencia de un nuevo rol de las mujeres en las nuevas iglesias por un lado y por el abandono que la propia iglesia catlica decidir de esta actividad para cuidar su misin pastoral.

As a fines del siglo XVIII y a principios del siglo XIX vemos convivir una mermada presencia de rdenes hospitalarias catlicas, con emergentes escuelas de diaconesas protestantes y un amplio conjunto de mujeres sin preparacin brindando servicios de atencin en los hospitales.

Son justamente estas mujeres las que van a ser caricaturizadas didcticamente por la pluma de Dickens en la figura de Sarah Gamp ofreciendo exactamente el antimodelo de enfermera que la sociedad inglesa quiere desalojar de los hospitales y abriendo el espacio para el trabajo de Florence Nightingale que, reproduciendo y ampliando su experiencia en Kaiserswerth, fundar las bases de la nueva profesin. Mujeres de sectores humildes, cuidadosamente seleccionadas, disciplinadas y preparadas para las tareas de enfermera en tareas comunitarias y hospitalarias que brindarn una nueva imagen al hospital urbano de la ya desencadenada revolucin industrial.

La liberalizacin de la mujer que se observa luego de la revolucin francesa dar lugar a una rpida expansin de su presencia en procesos revolucionarios (en Europa) e independentistas (en Amrica) muchas veces luchando codo a codo con los hombres. Este fenmeno ser rpidamente identificado por las nuevas elites dirigentes del nuevo orden burgus como una amenaza. Este proceso penetrar tambin el campo de la salud y mientras vemos mujeres mdicas a mediados del siglo XIX en EE UU vamos a ver el surgimiento de la enfermera en Europa como parte de un movimiento que nos permitimos caracterizar como de reinclusin subordinada.

La disciplina que la nueva profesin cultiva quedar consolidada en un ltimo frente, consustancial con la imagen de la enfermera como es el hospital y la sanidad militar. As en el alejamiento progresivo del orden monstico, la salud pblica y el hospital pblico adoptan un orden militar que viene a ocupar el espacio del orden religioso.

El frente militar

Seguramente el rol de Nightingale no hubiera adquirido las dimensiones que adquiri si su labor no se hubiera extendido al hospital de campaa en Scutari, Crimea. La historia registra las relaciones polticas de Nightingale que le permiten realizar ese viaje con un pequeo pero muy preparado grupo de enfermeras y las relaciones sociales que le permiten adems llegar con una importante volumen de insumos sanitarios.

La pelcula Florence muestra en su climax a Nightingale en Scutari discutiendo fuerte pero respetuosamente con el Jefe de Sanidad y con los mdicos militares, negociando con habilidad, el milagro no es lo que mis enfermeras puedan hacer sino lo que el ejrcito nos deje hacer, controlando la ansiedad de sus enfermeras a quienes pide una subordinacin y respeto como fundando y configurando un verdadero manual de relaciones enfermera-mdico. Tendremos que mordernos nuestras lenguas y demostrarle al ejrcito que somos fuertesser pacientes, silenciosas y delicadas como una enfermera debe ser

El forcejeo inicial entre una sanidad militar controlada por hombres y el escepticismo de los mdicos militares a cargo es utilizado -al igual que el contrapunto con Sarah Gamp- como una herramienta didctica, en el mismo sentido que lo hara una obra del teatro griego. Antes y despus de la obra de Nightingale es la noticia, es la obra perfecta, para los peridicos londinenses que facilitada por la recin llegada tecnologa del telgrafo llegar rpidamente al pblico londinense. La historia de la sanidad militar haba cambiado para siempre y era fruto de una mujer.

El entrecomillado no intenta reducir mritos, mas bien intenta llamar la atencin sobre procesos que fueron mas complejos, que las tareas fueron realizadas por un grupo de mujeres que arriesgaron sus vidas pero que traducido al lenguaje de los medios deba necesariamente viajar en el gnero literario de los corresponsales de guerra proclives a generar hroes o heronas.

.Lo real es que la informacin se extendi a todos los ejrcitos en el mundo y que el mismo Francisco Javier Muiz como comandante de sanidad del ejrcito argentino en la guerra de la Triple Alianza contra Paraguay se lo ve aplicar apenas una dcada despus los aprendizajes de la guerra de Crimea. En el film La Cuna Vaca se escucha una exhortacin de Muiz hablando a sus jvenes mdicos recin reclutados La reciente Guerra de Crimea nos ha dejado una enseanza que debemos aprovechar: la asistencia del herido o del enfermo debe complementarse con la alimentacin y sobre todas las cosas con afecto fraternal. Esto ltimo tiene tanta importancia como las medicinas o los escalpelos.

La comunidad

El orden protestante y la creciente tugurizacin de las grandes ciudades industriales de Inglaterra, crearn escenarios complementarios para el desarrollo de la enfermera

Aunque las enfermeras de salud pblica pueden considerarse una especialidad propia del siglo XX, sus prcticas tienen races en perodos ms remotos. Esto fue puesto de manifiesto en el siglo XIX cuando surgen fuertes iniciativas bajo el impulso del utilitarismo con la intencin de mejorar la situacin de salud de los pobres proveyndoles con informacin que pueda facilitar que se ayuden a si mismos.

La llegada del agente de salud al domicilio ya haba quedado consagrada en pocas precedentes bajo un extrao privilegio otorgado por la promulgacin de la Carta Magna el agente de salud tiene mas poder que el rey ya que puede entrar a la casa de los sbditos. Una forma de llamar la atencin sobre la suspensin de derechos que prevaleca cuando una conducta caracterizada normalmente como domstica o privada pona en riesgo la salud pblica. El poder de polica sanitario fue descrito por Peter Frank en el siglo XVIII y ste poder se exacerbaba en caso de epidemias con los climas sociales que stas suelen producir.

El protestantismo por un lado y el impulso combinado del racionalismo y mercantilismo estaban creando interfaces y sinergias con la ampliacin de la educacin, -para que todos puedan leer la Biblia en su propia lengua- y dentro de un marco que comprenda que avanzar en la salud de madres y nios tiene todo que ver con la educacin. Los objetivos deseados pueden ser obtenidos por la difusin del conocimiento, estimulando las acciones, y en ltimo anlisis por lograr cambios en las conductas individuales y grupales

La posibilidad de contar con promotoras, aprovechando la capacidad de persuasin de las mujeres, como ya estaba ocurriendo en la educacin, era una tentacin demasiado fuerte Entre 1854 y 1856 La Sociedad de Epidemiologa de Londres promovi un plan para entrenar mujeres pobres adecuadas para ir a las comunidades y cuidar de los pobres. Se entenda que si la cuidadora era de la misma clase social que los pacientes, ella sera capaz de hacer su trabajo en forma mas efectiva.

Una forma de introducir eficiencia y sustentabilidad en los programas parece tener que ver con la adopcin de una organizacin territorial y nuevos mecanismos de supervisin. La experiencia de Londres fracas, pero al poco tiempo fue Liverpool la que profundiz el modelo incluyendo, a sugerencia de un pastor cuquero, el mecanismo de la distritalizacin geogrfica e incorporando a una segunda mujer (probablemente de clase ms alta) con el nombre de Lady visitors para tareas que hoy podran definirse como de supervisin y servicio social. La experiencia de Liverpool se consigui estabilizar y para 1864 ya estaba siendo replicada en otras ciudades del pas.

Es posible encontrar en estas experiencias pioneras muchos de los desarrollos posteriores de profesiones femeninas hoy muy relevantes y presentes en casi todos los pases como enfermera de salud pblica, visitadora de higiene, obsttricas, trabajadoras sociales, nutricionistas, entre otras.

A modo de conclusin

A pesar de la prolongada historia del rol del cuidado de enfermos y su estrecha interrelacin con la labor pastoral el surgimiento de la enfermera moderna constituye una obra maestra de la ingeniera social inglesa con los ingredientes bsicos del surgimiento de un mito. Las enfermeras, laicas o religiosas que cuidaban enfermos estaban muy alejadas de los personajes de Dickens, pero la difusin ideolgica del victorianismo con una Inglaterra hegemnica en un mundo redefinido por el imperialismo, incluye una pieza clave en la extensin planificada del modelo de enfermera que Nightingale contribuy sustancialmente a formar y que en muchos pases se plasm en una red mundialmente extendida de Escuelas Nightingale.

Los reformadores sanitarios tanto de las colonias britnicas, como de los pases latinoamericanos ms influidos por Inglaterra entre ellos el nuestro- abrazarn el modelo de enfermera inglesa como si de una innovacin tecnolgica se tratara, un fenmeno similar y al mismo tiempo diferente del de la incorporacin masiva de maestras para la expansin de la educacin primaria.

Las mujeres han tenido un rol de sanadoras muy significativo a lo largo de la historia pero la nueva construccin social va a cumplir tambin un rol en ocultar ese antecedente.

Ms de un siglo despus la medicina ha vuelto a ser una profesin con presencia y hasta predominio, especialmente en las jvenes generaciones, femenino mientras que la enfermera muestra indicios de una creciente presencia masculina. Sin embargo las marcas de una construccin patriarcal y victoriana podran perpetuarse all, si no media una reflexin profunda y documentada de tradiciones que pueden ser un valioso capital simblico pero tambin una pesada herencia para encarar una democratizacin profunda de los vnculos profesionales, un nuevo dilogo ms horizontal entre sanar, atender y cuidar que puede redundar en beneficios muy concretos para los pacientes y para la construccin del derecho a la salud.

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HYPERLINK "http://biografas.blogspot.com/2006/11/florence-nightingale.html" Florence Nightingale Serie: Biografas en Espaol Protestantes que dejaron huella en la historia HYPERLINK "http://biografas.blogspot.com/2006/11/florence-nightingale.html" http://biografas.blogspot.com/2006/11/florence-nightingale.html. visitada el 20 de agosto 2009

Florence es una pelcula para la televisin norteamericana realizada en 1985 por Daryl Duque basada en el libro Victorianos Eminentes de Strachey L. considerado un crtico irreverente que sin embargo coloca la figura de Nightingale en una dimensin mas humana e histrica, en cierta manera demistificando su figura.

La Cuna Vaca (1948) es un film argentino con guin de Florencio Escard dirigido por Lucas Demare que evoca la vida de Ricardo Gutierrez voluntario mdico militar bajo las rdenes de Muiz

Rosen History of Public Health John Hopkins University press Baltimore 1993 pp351

Rosen op cit pp 350

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