Animal Check-In Form Clinic Location:

NOMBRE: NO.

Perro / Gato Hembra / Macho Behavior: Gentle/Social Fearful/Cautious Aggressive/Feral Adoptable? Si No

Peso: Temp: Pulso: Respiración: Mucoso:

Notas:

PREMED Hora ANESTESIA Hora ANTIBIOTICO Hora DOLOR Hora

Fecha: Hora: Descripción:

Edad: Comida enlos ultimos 12 horas? Si No A que hora?

Ha estado en buen salud? Si No Notas:

Diareah? Si No Vomito? Si No Partos? Si No Cuando?

Vacunas? Si No Cuales: Toma medicamentos? Si No Cuales:

Dueño: Numero Telefónico:

Dirección: Colonia:

Notas:

Veterinario: Asistante:

HORA TEMP PULSO RESP MUCOSO NOTES

Desparistante: Hora: Vacunas: Hora:

Pulgas/Garapatas: Hora: Otra: Hora:

Yo como dueño del perro/gato, doy permiso para esterilizar por cirugía a mi animal. Esta cirugia es GRATIS. Yo comprendo que, aunque se toman las precauciones posibles y se vigila el animal durante la cirugía y la recuperación, existe en riesgo inherente debido a la anestesia. Se tomaran todas las medidas para realizar el procedimiento de la manera más segura. Debe de especificar, el riesgo durante la cirugia, asi como de que el dueño se responsabiliza durante la convalecencia de los 5 dias posteriores a la cirugia, asi como de las indicaciones que se le indique.

Firma: _________________________________________ Edad de Dueño: __________ Fecha: _______________________

Last Edited: 6/22/2007 AW