surat tagihan 2014-2015 2.docx

8/15/2019 Surat Tagihan 2014-2015 2.docx

1/856

No. : 1018/1754/E/RSMI/XII/2014Lam : 12 (dua belas) beras!al. : "e#a$%&a#

Tangerang, 19 Desember 2014

Kepada Yth,

'. Ib#u !%bba#". *d%s +%me#s%o# ,oo-earDi Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan bulan Desember periode 1

Desember 2014 s/d 15 Desember 2014, untuk pasien

aminan ". *d%s +%me#s%o# ,oo-ear !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun

data pasien terlampir&

'erin(ian tagihan untuk pasien tersebut di atas, dapat dilihat pada lembar lampiran

berikut !ang menadi satu kesatuan dengan surat ini&

'emba!aran mohon ditrans)er ke*

No. Re. : 20508888

a/# : " Mul%a I#sa#% 'ersama

'a# * '*3 &amr%#

$ohon diberi keterangan nama perusahaan/+suransi pada slip trans)er& Bukti trans)ermohon di )a ke no* 02156 0663 u. Ibu es%

+pabila ada kekeliruan dalam rin(ian tagihan pasien tersebut, mohon di kon-rmasike no& telp * 021 56 2760 E-. 21 up& Ibu es%

+tas perhatian dan kerasaman!a, kami u(apkan terima kasih&

.ormat kami,

dr. N%#d9ausuma ora-%%da3 M*RSDirektur tama

Tembusan * *rs%


2/856

No. : 1018/1755/E/RSMI/XII/2014Lam : 5 (l%ma) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *sura#s% S%#ar MasDi Tempat

Dengan hormat,



aminan ". *sura#s% S%#ar Mas !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%


3/856


4/856

No. : 1018/1757/E/RSMI/XII/2014Lam : 4 (ema-) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

Ibu Marl%a#a". 'a%sa# I#do#es%aDi Tempat

Dengan hormat,



aminan ". 'a%sa# I#do#es%a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien

terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%


5/856



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *sura#s% '%#a +a#a *r-a (*'+*)Di Tempat

Dengan hormat,



aminan ". *sura#s% '%#a +a#a *r-&a (*'+*) !ang berobat di "# $ulia %nsani,

adapun data pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%


6/856

No. : 1018/1756/E/RSMI/XII/2014Lam : (e#am) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". 'osoa "er%so *sura#s% (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,



aminan ". 'osoa "er%so *sura#s% (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia

%nsani, adapun data pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%


7/856

No. : 1018/170/E/RSMI/XII/2014Lam : 16 (Semb%la# belas) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

Ibu S%-% !ad%a& aroaro". &%#$ Lu& I#do#es%a (%ua)Di Tempat

Dengan hormat,



aminan ". &%#$ Lu& I#do#es%a (%ua) !ang berobat di "# $ulia %nsani,





No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%


8/856

No. : 1018/171/E/RSMI/XII/2014Lam : 2 (dua) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

Ibu S%-% !ad%a& aroaro". &%#$ Lu& I#do#es%a ("asar em%s)Di Tempat

Dengan hormat,



aminan ". &%#$ Lu& I#do#es%a ("asar em%s) !ang berobat di "# $ulia %nsani,





No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%


9/856



Kepada Yth,

'. "uu-". +%-u#$$al ;a9a *bad% SusesDi Tempat

Dengan hormat,



aminan ". +%-u#$$al ;a9a *bad% Suses !ang berobat di "# $ulia %nsani,





No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%


10/856



Kepada Yth,

Ibu u-% +ar9a#%".


11/856



Kepada Yth,

'. o#% Su&ara". N%% !arda Se#-osaDi Tempat

Dengan hormat,



aminan ". N%% !arda Se#-osa !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%


12/856



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". "a# "a=%>= I#sura#=e (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,



aminan ". "a# "a=%>= I#sura#=e (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani,





No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%


13/856



Kepada Yth,

'. '. S%laba#". %r-a I#-%m%?u Nusa#-araDi Tempat

Dengan hormat,



aminan ". %r-a I#-%m%?u Nusa#-ara !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%


14/856



Kepada Yth,

Ibu m% !a9a&". So


15/856

Lam : 1 (sa-u) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'. Mu&%d%#". ara ,%ber%#doDi Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan Desember periode 1

Desember 2014 s/d 15 Desember 2014 untuk pasien aminan ". ara ,%ber%#do !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*

NA. N*M* *N


16/856



Kepada Yth,

Ibu 'er-a". aralo# "ol9allo9Di Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 15 Desember 2014 untuk pasien aminan ". aralo# "ol9allo9 !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*

NA. N*M* *N


17/856


18/856

Lam : (-%$a) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'. e$u& "ur#omo ;a-%". Suramas I#-% em%lauDi Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 15 Desember 2014 untuk pasien aminan ". Suramas I#-% em%lau !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun datapasien sebagai berikut*NA.

N*M* *N


19/856



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". Sara#a sa&a Sea&-era I#sa# "alaaDi Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 15 Desember 2014 untuk pasien aminan ". Sara#a sa&a Sea&-era I#sa# "alaa !ang berobat di "# $ulia%nsani, adapun data pasien sebagai berikut*

NA. N*M* *N


20/856

!al. : "e#a$%&a#

Tangerang, 19 Desember 2014Kepada Yth,

Ibu "ra-%%". Sa#$$ar Sara#a 'aaDi Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan Desember periode 1Desember 2014 s/d 15 Desember 2014 untuk pasien

aminan ". Sa#$$ar Sara#a 'aa !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun datapasien sebagai berikut*

NA

N*M* "*SIENNA.I+

N*M**R*B*N

*N


21/856

No. : 1018/1774/E/RSMI/XII/2014Lam : 1(sa-u) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'. au> Ma&d%". SMS S-eelDi Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan Desember periode 1Desember 2014 s/d 15 Desember 2014 untuk pasien aminan ". SMS S-eel !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien sebagaiberikut*

NA. *N


22/856



Kepada Yth,

'. *&mad ,au?%". "roa# Ra9a (*MR)Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan Desember periode 1Desember 2014 s/d 15 Desember 2014 untuk pasien aminan ". "roa# Ra9a (*MR) !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun datapasien sebagai berikut*

NA. N*M* "*SIEN *N


23/856



Kepada Yth,

'. %#o Sad%%#". "r%ma=orr Ma#d%r%Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan Desember periode 1Desember 2014 s/d 15 Desember 2014 untuk pasien aminan ". "r%ma=orr Ma#d%r% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*NA.

N*M* *N


24/856



Kepada Yth,

Ibu Nuras%a&". Ma-a&ar% Le%sureDi Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan Desember periode 1Desember 2014 s/d 15 Desember 2014 untuk pasien aminan ". Ma-a&ar% Le%sure !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*

NA N*M* "*SIEN *N


25/856


26/856

embusa# :*rs%

No. : 1018/1776/E/RSMI/XII/2014Lam : 1 (sa-u) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'. Mu?a9e#". ar9a *#u$era& Sea-% *bad%Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". ar9a *#u$era& Sea-% *bad% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA. *N


27/856

Direktur tama

embusa# :

*rs%



Kepada Yth,

'. om%". ar9a I#da& 'ersama

Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". ar9a I#da& 'ersama !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun datapasien sebagai berikut*

NA. *N


28/856

embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'. Sar9ad%". or%#do !eaC9 I#dus-r%Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". or%#do !eaC9 I#dus-r9 !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun datapasien sebagai berikut*NA. *N


29/856

embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'. *&mad". ;a9a emerla#$Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". ;a9a emerla#$ !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*

NA. *N


30/856

embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'. *$us Suaro#o". ;a9a el=o# "r%maDi Tempat

Dengan hormat,


aminan ". ;a9a el=o# "r%ma !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*

NA. N*M* "*SIEN *N


31/856

embusa# :*rs%



Kepada Yth,

Ibu +ess9 E@r%a#-%". ;a@a om@eed I#do#es%aDi Tempat

Dengan hormat,


aminan ". ;a@a om@eed I#do#es%a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA. N*M* *N


32/856

Direktur tama

embusa# :

*rs%



Kepada Yth,

Ibu +er% Mul9a#%". I#-er *#ea Les-ar% %m%a

Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". I#-er *#ea Les-ar% %m%a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA.

N*M* "*SIEN *N


33/856


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m

". I#-e#s%Ce Med%=are (IDM are 'lue +o-)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". I#-e#s%Ce Med%=are (IDM are 'lue +o-) !ang berobat di "# $ulia%nsani, adapun data pasien sebagai berikut*NA.

*N


34/856


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m

".


35/856


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

Ibu ECa "aula". El%-eDi Tempat

Dengan hormat,


aminan ". El%-e !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien sebagaiberikut*

NA. N*M* *N


36/856


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". e#-ral *s%a Ra9a (*R)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". e#-ral *s%a Ra9a (*R) !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun datapasien sebagai berikut*

NA.

N*M* "*SIEN*N


37/856


embusa# :*rs%



Ibu L%#%a". 'um% %-ra "erma%Di Tempat

Dengan hormat,


aminan". 'um% %-ra "erma%

!ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*

NA. N*M* "*SIEN*N


38/856


embusa# :*rs%



'a$%a# la%m". 'r%#$%# L%@e *sura#s% (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan". 'r%#$%# L%@e *sura#s% (*dmed%a)

!ang berobat di "# $ulia %nsani,adapun data pasien sebagai berikut*

NA. N*M* *N


39/856


embusa# :*rs%



'a$%a# la%m". 'NI L%@e *sura#s% (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan". 'NI L%@e *sura#s% (*dmed%a)

!ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA.

N*M* *N


40/856

.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *I* ,%#a#=%al *sura#s% (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". *I* ,%#a#=%al *sura#s% (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani,adapun data pasien sebagai berikut*

NA. N*M**N


41/856



.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *d%ra +%#am%a *sura#s% (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". *d%ra +%#am%a *sura#s% (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani,adapun data pasien sebagai berikut*

NA.

N*M* *N


42/856



.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *d%sara#a Ba#aar-&a L%@e (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". *d%sara#a Ba#aar-&a L%@e (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia%nsani, adapun data pasien sebagai berikut*

NA. N*M* *N


43/856



.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *X*


44/856



.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *s-ra *C%Ca L%@e (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". *s-ra *C%Ca L%@e (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA. *N


45/856



.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *s-ra 'ua#a *sura#s% (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". *s-ra 'ua#a *sura#s% (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani,adapun data pasien sebagai berikut*

NA. *N


46/856



.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'. M. So&e&". *RS I#do#es%aDi Tempat

Dengan hormat,


aminan ". *RS I#do#es%a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*NA.

N*M* *N


47/856



.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'. *$u#$". E+S Ma#u@a=-ur%#$ I#do#es%aDi Tempat

Dengan hormat,


aminan ". E+S Ma#u@a=-ur%#$ I#do#es%a !ang berobat di "# $ulia %nsani,adapun data pasien sebagai berikut*

NA. N*M* "*SIENN*M*

*R*B*N*N


48/856




.ormat kami,

dr. N%#d9ausuma ora-%%da3 M*RS

Direktur tama

embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". L%o


49/856

'a# * '*3 &amr%#

$ohon diberi keterangan nama perusahaan/+suransi pada slip trans)er& Bukti trans)er

mohon di )a ke no* 02156 0663 u. Ibu es%+pabila ada kekeliruan dalam rin(ian tagihan pasien tersebut, mohon di kon-rmasike no& telp * 021 56 2760 E-. 21 up& Ibu es%


.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". Ma#ul%@e I#do#es%a *sura#s% (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". Ma#ul%@e I#do#es%a *sura#s% (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia

%nsani, adapun data pasien sebagai berikut*NA.

*N


50/856


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". L%o


51/856

'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". Ma#ul%@e I#do#es%a *sura#s%Di Tempat

Dengan hormat,



aminan ". Ma#ul%@e I#do#es%a *sura#s% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun





No. Re. : 20508888



52/856

'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%

No. : 1018/1805/E/RSMI/XII/2014Lam : 12 (dua belas) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". Eu%-9 L%@e I#do#es%aDi Tempat

Dengan hormat,



aminan ". Eu%-9 L%@e I#do#es%a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien terlampir&




No. Re. : 20508888



53/856

'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%

No. : 1018/180/E/RSMI/XII/2014Lam : 10 (seulu&) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

Ibu S%-% Mar@ua&". Mul-% ar9a sa&aDi Tempat

Dengan hormat,



aminan ". Mul-% ar9a sa&a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien

terlampir&




No. Re. : 20508888



54/856

'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%

No. : 1018/1807/E/RSMI/XII/2014Lam : (-%$a) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". Es&ra o#sul-a#- (". Sumber Masa#da ;a9a)Di Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 15 Desember 2014, untuk pasien aminan ". Es&ra o#sul-a#- (". Sumber Masa#da ;a9a) !ang berobat di "#

$ulia %nsani, adapun data pasien terlampir&

Raa- I#a R. 3

Raa- ;ala# R. 68.0003

o-al a$%&a# R. 68.0003





55/856

No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


embusa# :*rs%

No. : 1018/1808/E/RSMI/XII/2014Lam : 47 (ema- ulu& -uu&) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". Es&ra o#sul-a#- (". ,ree-re#d)Di Tempat

Dengan hormat,



aminan ". Es&ra o#sul-a#- (". ,ree-re#d) !ang berobat di "# $ulia %nsani,


Raa- I#a R. 17.125.5473

Raa- ;ala# R. .621.263

o-al a$%&a# R. 24.047.173





56/856

No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,

dr. N%#d9ausuma ora-%%da3 M*RSDirektur tamaembusa# :*rs%



Kepada Yth,

Ibu d%9a-%". *s%a +%m%-ra I#dus-r%Di Tempat

Dengan hormat,


8o@ember 2014 s/d 20 Desember 2014, untuk pasien

aminan ". *s%a +%m%-ra I#dus-r% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


57/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%

No. : 1018/0014/E/RSMI/I/2015Lam : 4 (ema-) beras!al. : "e#a$%&a#

Tangerang, 9 6anuari 2015

Kepada Yth,

'. e$u& "ur#omo ;a-%". Suramas I#-% em%lauDi Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014, untuk pasien aminan ". Suramas I#-% em%lau !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


58/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%

No. : 1018/0015/E/RSMI/I/2015Lam : 2 (dua) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *sura#s% S%#armas MSI<Di Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014, untuk pasien aminan ". *sura#s% S%#ar Mas MSI< !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun





No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


59/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *sura#s% Rel%a#=e I#do#es%a (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014, untuk pasien aminan ". *sura#s% Rel%a#=e I#do#es%a (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia

%nsani, adapun data pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


60/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%

No. : 1018/0017/E/RSMI/I/2015Lam : (e#am) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,


Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014, untuk pasien aminan ". N%% !arda Se#-osa !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


61/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%



Kepada Yth,

'. Sar9ad%". or%#do !eaC9 I#dus-r%Di Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014, untuk pasien aminan ". or%#do !eaC9 I#dus-r% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


62/856


63/856


64/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%

No. : 1018/0021/E/RSMI/I/2015Lam : 8 (delaa#) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *sura#s% S%#ar MasDi Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014, untuk pasien aminan ". *sura#s% S%#ar Mas !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


65/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%

No. : 1018/0022/E/RSMI/I/2015Lam : 6 (semb%la#) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

Ibu S%-% !ad%a& aroaro". &%#$ Lu& I#do#es%a (%ua)Di Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014, untuk pasien aminan ". &%#$ Lu& I#do#es%a (%ua) !ang berobat di "# $ulia %nsani,





No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


66/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%

No. : 1018/002/E/RSMI/I/2015Lam : 7 (-uu&) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". Eu%-9 L%@e I#do#es%aDi Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014, untuk pasien aminan ". Eu%-9 L%@e I#do#es%a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


67/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%

No. : 1018/0024/E/RSMI/I/2015Lam : 6 (semb%la#) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". L%o


68/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%

No. : 1018/0025/E/RSMI/I/2015Lam : 11 (sebelas) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". L%o


69/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%

No. : 1018/002/E/RSMI/I/2015Lam : 15 (l%ma belas) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'. Ib#u !%bba#". *d%s +%me#s%o# ,oo-earDi Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014, untuk pasien aminan ". *d%s +%me#s%o# ,oo-ear !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun





No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


70/856


71/856




.ormat kami,


Direktur tama

Tembusan * *rs%



Kepada Yth,

'. *9ub". uasa 'a--er9 I#do#es%aDi Tempat

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014, untuk pasien aminan

". uasa 'a--er9 I#do#es%a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien

terlampir&

Raa- I#a R. 2.12.4463

Raa- ;ala# R. 1.445.1253

o-al a$%&a# R. .07.5743



'emba!aran mohon ditrans)er ke*No. Re. : 20508888


72/856


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,




Kepada Yth,

Ibu "uu-". &%# L% "las-%= I#dus-r%alDi Tempat

Dengan hormat,


aminan ". &%# L% "las-%= I#dus-r%al !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun datapasien sebagai berikut*

NA. N*M* *N


73/856




.ormat kami,


Direktur tama

embusa# :*rs%

No. : 1018/000/E/RSMI/I/2014Lam : (-%$a) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". 'NI L%@e I#sura#=eDi Tempat

Dengan hormat,


aminan ". 'NI L%@e I#sura#=e !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*

N

A. N*M* *N


74/856


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". 'NI L%@e I#sura#=e (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". 'NI L%@e I#sura#=e (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani,adapun data pasien sebagai berikut*NA.

N*M* *N


75/856


No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *sura#s% '%#a +a#a *r-a (*'+*)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". *sura#s% '%#a +a#a *r-a (*'+*) !ang berobat di "# $ulia %nsani,adapun data pasien sebagai berikut*NA.

*N


76/856


No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

Ibu B%%#". "el%#daDi Tempat

Dengan hormat,


aminan ". "el%#da !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien sebagaiberikut*NA. N*M* "*SIEN *N


77/856

'erin(ian tagihan untuk pasien tersebut di atas, dapat dilihat pada lembar lampiranberikut !ang menadi satu kesatuan dengan surat ini&


No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


embusa# :*rs%

No. : 1018/004/E/RSMI/I/2014Lam : 1 (sa-u) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

Ibu ECa "aula". El%-eDi Tempat

Dengan hormat,


aminan ". El%-e !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien sebagaiberikut*

NA. N*M* *N


78/856



No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". 'r%#$%# L%@e *sura#s% (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". 'r%#$%# L%@e *sura#s% (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani,adapun data pasien sebagai berikut*

NA. N*M* *N


79/856



No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". e#-ra *s%a Ra9a (*R)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". e#-ral *s%a Ra9a (*R) !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun datapasien sebagai berikut*

NA.

N*M* "*SIEN*N


80/856



No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *sura#s% e#-ral *s%a (**)

Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". *sura#s% e#-ral *s%a (**) !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA. N*M* "*SIEN*N


81/856

A*L 71.0 25 71.005



No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


+pabila ada kekeliruan dalam rin(ian tagihan pasien tersebut, mohon di kon-rmasi

ke no& telp * 021 56 2760 E-. 21 up& Ibu es%


.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *X*


82/856

A*L 17.40



No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


+pabila ada kekeliruan dalam rin(ian tagihan pasien tersebut, mohon di kon-rmasi

ke no& telp * 021 56 2760 E-. 21 up& Ibu es%


.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *s-ra *C%Ca L%@e (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". *s-ra *C%Ca L%@e (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA. *N


83/856


84/856

2 29De(14 +n& +gis #aputra %D 0&000 29De(14 Tn& $uhaemin mum 52&990

A*L 12.660



No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Direktur tamaembusa# :*rs%



Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *sura#s% '%#-a#$ (*dmed%a)Di Tempat

Dengan hormat,


aminan ". *sura#s% '%#-a#$ (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA. N*M* *N


85/856


86/856

14

1De(14 Tn& '& Dah!at Tunggara

igi 44&0 25 44&05

A*L 4.205.186

.071 4.142.118



No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


mohon di )a ke no* 02156 0663 u. Ibu es%



.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'. "uu-". +%-u#$$al ;a9a *bad% SusesDi Tempat

Dengan hormat,


aminan ". +%-u#$$al ;a9a *bad% Suses !ang berobat di "# $ulia %nsani,

adapun data pasien sebagai berikut*NA. *N


87/856

"ER*B**N

1 22De(14 Tn& +sep .ida!at %D &92 25De(14 #dr& +di Basuki %D 40&

29De(14 #dr& $uhamad %r)angi #!ara) 20&05A*L 685.7



No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#


mohon di )a ke no* 02156 0663 u. Ibu es%



.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

'. +aC%d".


88/856

A. *N

1 Tn& $artasi Tn& $artasi 23De(14 %D 23&292

o-al278.26

2



No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


embusa# :*rs%



Kepada Yth,

Ibu u-% +ar9a#%".


89/856

NA. *N


90/856

NA. *N


91/856

NA.

*N


92/856

NA. *N


93/856

NA. N*M* *N


94/856

aminan ". ar9a *#u$era& Sea-% *bad% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA. *N


95/856


aminan ". or%#do !eaC9 I#dus-r% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien sebagai berikut*NA. *N


96/856


aminan ". Mul-% *r-&a


97/856

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014 untuk pasien aminan ". Mul-% ar9a sa&a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*NA.

N*M* "*SIENN*M*

*R*B*NNI *N


98/856

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014 untuk pasien aminan ". *sura#s% mum Me$a (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani,adapun data pasien sebagai berikut*

NA. *N


99/856

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014 untuk pasien aminan ". "oer S-eel Ma#d%r% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun datapasien sebagai berikut*NA.

N*M* *N


100/856

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014 untuk pasien aminan ". "u-ra 'a#$u# %-ra Ma#d%r% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA. N*M* "*SIEN *N


101/856


aminan ". Sa#$$ar Sara#a 'aa !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data

pasien sebagai berikut*

NA

N*M* "*SIENNA.I+

N*M**R*B*

N*N


102/856

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014 untuk pasien aminan ". Seaso#al Sul%es I#do#es%a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA. *N


103/856

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014 untuk pasien aminan ". a#$era#$ "u-era Ma#d%r% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*

NA. N*M* "*SIEN *N


104/856

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014 untuk pasien aminan ". %r-a I#-%m%?u Nusa#-ara !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun datapasien sebagai berikut*NA.

N*M* "*SIEN *N


105/856

Dengan hormat,



aminan ". *I* ,%#a#=%al (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun





No. Re. : 20508888a/# : " Mul%a I#sa#% 'ersama

'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%



Kepada Yth,

Ibu +er9 Mul9a#%". I#-er *#ea Les-ar% %m%aDi Tempat


106/856

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014 untuk pasien aminan ". I#-er *#ea Les-ar% %m%a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapundata pasien sebagai berikut*NA.

N*M* "*SIEN *N


107/856

Dengan hormat,


Desember 2014 s/d 1 Desember 2014 untuk pasien aminan ". "a# "a=%>= I#sura#=e (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani,adapun data pasien sebagai berikut*

NA. N*M* *N


108/856

Dengan hormat,



aminan ". Es&ra o#sul-a#- (". Sumber Masa#da ;a9a) !ang berobat di "#

$ulia %nsani, adapun data pasien terlampir&

Raa- I#a R. 1.1.021 3

Raa- ;ala# R. 12.0003

o-al a$%&a# R. 1.784.0213




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


embusa# :

*rs%No. : 1018/007/E/RSMI/XII/2014Lam : 51 (l%ma ulu& sa-u) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

'a$%a# la%m". Es&ra o#sul-a#- (". ,ree-re#d)

Di Tempat


109/856

Dengan hormat,



aminan ". Es&ra o#sul-a#- (". ,ree-re#d) !ang berobat di "# $ulia %nsani,


Raa- I#a R. 16.655.703

Raa- ;ala# R. 7.050.8203

o-al a$%&a# R. 27.00.5803




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,




Kepada Yth,

'a$%a# la%m". *X*


110/856

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan 6anuari periode 1 6anuari2015 s/d 15 6anuari 2015 untuk pasien aminan ". *X*


111/856

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan 6anuari periode 1 6anuari2015 s/d 15 6anuari 2015 untuk pasien aminan ". 'um%%-ra "erma% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien sebagai berikut*

NA. N*M* "*SIEN *N


112/856

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan 6anuari periode 1 6anuari2015 s/d 15 6anuari 2015 untuk pasien aminan ". 'NIL%@e I#sura#=e (*dmed%a) !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien

sebagai berikut*NA.

N*M* *N


113/856

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan 6anuari periode 1 6anuari2015 s/d 15 6anuari 2015 untuk pasien aminan ".I#do@ood ,r%-ola9 Mamur (%ua) !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun datapasien sebagai berikut*

NA.

N*M* *N


114/856

Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan 6anuari periode 1 6anuari2015 s/d 15 6anuari 2015 untuk pasien aminan ". L%o


115/856

Kepada Yth,

'a$%a# la%m

". L%o


116/856


Kepada Yth,


Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan 6anuari periode 1 6anuari2015 s/d 15 6anuari 2015 untuk pasien aminan ". N%%!arda Se#-osa !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien sebagai berikut*

NA. N*M* *N


117/856


Kepada Yth,

Ibu B%%#". "el%#daDi Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan 6anuari periode 1 6anuari2015 s/d 15 6anuari 2015 untuk pasien aminan "."el%#da !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien sebagai berikut*NA.

N*M* "*SIEN *N


118/856


Kepada Yth,

Ibu S%s=a". S9#-e=& M%-ra I#-e$ras%Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan 6anuari periode 1 6anuari2015 s/d 15 6anuari 2015 untuk pasien aminan ".S9#-e=& M%-ra I#-e$ras% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*NA

.*N


119/856

Lam : 2 (dua) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

Ibu +eC%". %r-a Mar-aDi Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan 6anuari periode 1 6anuari

2015 s/d 15 6anuari 2015 untuk pasien aminan ". %r-aMar-a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien sebagai berikut*

NA. N*M* "*SIEN *N


120/856



Kepada Yth,

'. Sa#a9a". a#$era#$ "u-era Ma#d%r%Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan Bulan 6anuari periode 1 6anuari

2015 s/d 15 6anuari 2015 untuk pasien aminan ".a#$era#$ "u-era Ma#d%r% !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasiensebagai berikut*

NA. N*M* "*SIEN *N


121/856

Lam : 4 (ema-) beras!al. : "e#a$%&a#


Kepada Yth,

Ibu +ess9 E@r%a#-%". ;a@a om@eed I#do#es%aDi Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan bulan 6anuari periode 1 6anuari 2015

s/d 15 6anuari 2015, untuk pasien aminan ". ;a@a

om@eed I#do#es%a !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%

No. : 1018/0068/E/RSMI/I/2015

Lam : 5 (l%ma) beras!al. : "e#a$%&a#


122/856


Kepada Yth,

'. '. S%laba#". %r-a I#-%m%?u Nusa#-araDi Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan untuk tagihan bulan 6anuari periode 1 6anuari 2015

s/d 15 6anuari 2015, untuk pasien aminan ". %r-aI#-%m%?u Nusa#-ara !ang berobat di "# $ulia %nsani, adapun data pasien terlampir&




No. Re. : 20508888


'a# * '*3 &amr%#




.ormat kami,


Tembusan * *rs%

No. : 1018/0066/E/RSMI/I/2015Lam : 5 (l%ma) beras

!al. : "e#a$%&a#


123/856

surat tagihan 2014-2015 2.docx

Documents