SURAT PERNYATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama: Muthia UlfahUmur: 33 TahunAgama: IslamAlamat: Kp. Munjul RT.002/005 Desa Kayu Manis Kecamatan Tanah Sareal Bogor

Dengan ini menyatakan bahwa benar KEYRA KARIMATUNNISA lahir pada tanggal 6 Juni 2014 lahir ditolong oleh maparaji Ma AMI dan benar anak kandung Saya dari pernikahan dengan RICKY DOZAN. Dan jarak lahirnya 6 tahun dari nikah. Buku periksa kehamilannya hilang sewaktu saya pindah rumah.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bogor, 8 Mei 2015Mengetahui RT 002, Yang Menyatakan,

( .. ) Muthia Ulfah