SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN BERSEDIA BERTUGAS DI

WILAYAH INDONESIAPROGRAM PENDIDIKAN CALON PENDIDIK AKADEMI KOMUNITAS

(PPCPAK)DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................No Peserta : ......................................................................................Tempat, tanggal lahir

: ......................................................................................Pendidikan Terakhir

: ......................................................................................Alamat : ......................................................................................

......................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi peserta PPCPAK tahun 2013, saya bersedia untuk:

1. mengikuti pendidikan dan seluruh kegiatan program PPCPAK hingga selesai di Politeknik sesuai dengan penempatan pendidikan;

2. ditempatkan bertugas di wilayah Indonesia setelah lulus program PPCPAK.

Apabila saya tidak memenuhi ketentuan diatas, maka saya bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah saya terima selama mengikuti pendidikan kepada Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................., ............................. 2013

Yang membuat pernyataan,

sMaterai Rp 6000

(......................................)