surat pernyataan permohonan sertifikat tanah

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Umur : TahunPekerjaan : PNSNo KTP :Alamat : Dusun III Rt/Rw : 008/003 Desa Nibung

Kecamatan Gunung Pelindung Lampung Timur Adalah Calon penerima hak bidang/sebagian tanah :- Peta Bidang . No : 14/HB/Kec-GP/2004 NIB : 640-5641 Tgl 15 Oktober 2004 Luas : 10.000 M2

- Terletak di Jalan Gang 1Dusun II Rt/Rw. 005/003 Desa Way Mili Kecamatan Gunung Pelindung Kabupaten Lampung Timur

Dengan Batas-batas sebagai berikut :Sebelah Utara berbatasan dengan :Sebelah Timur berbatasan dengan :Sebelah Selatan berbatasan dengan :Sebelah Barat berbatasan dengan :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya :a. Bahwa perolehan hak atas tanah ini tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi

ketentuan kamsimum penguasaan tanah menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.b. Bahwa perolehan hak atas tanah ini tidak menjadi pemegang hak atas tanah absente (guntai)

menurut ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.c. Bahwa perolehan hak atas tanahini saya menyadari bahwa apabila pernyataan sebagaimana

dimaksud pada a dan b ttersebut tidak benar maka tanah kelebihan maksimum atau tanah absente tersebut menjadi objek landreform.

d. Bahwa bidang tanah yang dimohon ini, bnar belum terdaftar (belum bersertifikat)e. Bahwa selain Surat Pernyataan ini dan Surat-surat yang telah diserahkan kepada Kantor

Pertanahan Kabupaten Lampung Timuruntuk memperoleh sertifikat Hak Atas Tanah, tidak ada lagi surat-surat yang berkaitan dengan tanah dimaksud.

f. Bahwa perolehan hak atas tanah ini tidak masuk dalam tanah kawasan Hutan, Fasilitas Umum atau tanah lerlarang lainnya.

g. Bahwa perolehan hak atas tanah ini saya bersedia menanggung semua akibat hykumnya, apabila pernyataan sebagaimana tersebut diatas tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat diepergunakan seperlunya.

Way Mili, Maret 2016

Yang Pernyataan

M A N I S , S.Pd. NIP.19700206 199804 2 001

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIKBIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : MANIS, S.Pd.Umur : 46 TahunPekerjaan : PNSNo KTP : 180718460270001Alamat : Dusun III Rt/Rw : 008/003 Desa Nibung

Kecamatan Gunung Pelindung Lampung Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad abik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :Jalan : Gang 1 RT/RW : 005/003Desa Kelurahan : Way MiliKecamatan : Gunung PelindungKabupaten : Lampung TimurLuas : 10.000 M2

Status Tanah :Dipergunakan Untuk :

Batas-batas tanah :Sebelah Utara berbatasan dengan :Sebelah Timur berbatasan dengan :Sebelah Selatan berbatasan dengan :Sebelah Barat berbatasan dengan :

Bidang Tanah tersebut saya peroleh dari Sdr………………………. Sejak tahun ……….. yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

1. Nama : ………………………………………………………………Umur : ………………………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………………

2. Nama : ………………………………………………………………Umur : ………………………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………………

Saksi-saksi

1. ………………… (……………….)

2. ………………… (……………….)


Yang Menyatakan

M A N I SMengetahui

Kepala Desa Way Mili

HARIS SUSANTO

SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN


Nama : MANIS, S.Pd.Umur : 46 TahunPekerjaan : PNSNo KTP : 180718460270001Alamat : Dusun III Rt/Rw : 008/003 Desa Nibung

Kecamatan Gunung Pelindung Lampung Timur Dendan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah Pertanian/Non Pertanian Seluas + 10.000 M2 (Sepuluh Ribu Meter Persegi) yang terletak di Jalan Gang I Dusun II Rt/Rw. 005/003 Desa Way Mili Kecamatan Gunung Pelindung Kabupaten Lampung TimurDengan Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan :Sebelah Timur berbatasan dengan :Sebelah Selatan berbatasan dengan :Sebelah Barat berbatasan dengan :

Atas Pemilikan dan Penguasaan tanah tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa :1. Tanah tersebut adalah tanah milik adat/Tanah Negara yang belum terdaftar.2. Tanah tersebut telah saya kuasai/miliki selama + 37 Tahun yang saya peroleh dari 3. Riwayat / Asal-usul tanah tersebut adalah sebagai berikut :

a. Semula (dahulu) tanah tersebut adalah kepunyaan Sdr. ……………………….. yang diperoleh dari pembukaan/tebang sendiri

b. Pada tanggal 24 September 1960 tanah tersebut kepunyaan ……………………………. Berdasarkan ………………………………………………………………………………..

c. Pada Tanggal …………………… tanah tersebut beralih kepada Sdr. ……………………… Berdasarkan ………………………………………………………………………………..

d. Pada Tanggal …………………… tanah tersebut beralih kepada Sdr. ……………………… Berdasarkan ………………………………………………………………………………..

e. Pada Tanggal …………………… tanah tersebut beralih kepada Sdr. ……………………… Berdasarkan ………………………………………………………………………………..

f. Pada Tanggal …………………… tanah tersebut beralih kepada Sdr. ……………………… Berdasarkan ………………………………………………………………………………..

4. Kepemilikan tanah tersebut saya lakukan dengan itikad baik.5. Selama menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu oleh pihak lain6. Masyarakat Desa/Kelurahan tempat letak tanah mengakui dan membenarkan kepemilikan tanah tersebut.7. Tanah tersebut sekarang tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikannya.8. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya bersedia

dituntut dimuka hakim, baik secara Pidana maupun Perdata karena member keterangan palsu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat diepergunakan seperlunya.

Saksi-saksi

1. ………………… (……………….)

2. ………………… (……………….)


Yang Menyatakan

M A N I S

MengetahuiKepala Desa Way Mili

HARIS SUSANTO

SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN LUAS MENGECIL

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : MANIS, S.Pd.Tempat Tgl Lahir : Nibung, 06 Februari 1970Pekerjaan : PNSNo KTP : 180718460270001Alamat : Dusun III Rt/Rw : 008/003 Desa Nibung


Adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di :Jalan : Gang 1 RT/RW : 005/003Desa Kelurahan : Way MiliKecamatan : Gunung PelindungKabupaten : Lampung Timur

Dengan Batas-batas :Sebelah Utara berbatasan dengan :Sebelah Timur berbatasan dengan :Sebelah Selatan berbatasan dengan :Sebelah Barat berbatasan dengan :

Luas tanah tersebut berdasarkan surat-surat bukti pemilikan yang saya punyai adalah seluas 10.000 M2.Luas tanah tersebut berdasarkan hasil ukuran petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung Timur adalah seluas ……………………………………. Dengan demikian terdapat perbedaan luas sebanyak …………M2 dimana angka luas tersebut mengecil adanya. Dengan ini saya menyatakan menerima luas hasil pengukuran petugas ukur Kantor PErtanahan Kabupaten Lampung Timur, dan saya tidak akan menuntut pemilik sebelumnya pupun pihak lain atas perbedaan luas tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak lain, serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.


Pemilik / Pemohon

M A N I S , S.Pd. NIP.19700206 199804 2 001

SURAT PERNYATAAN PENUNJUK / PENETAPANBATAS



Adalah pemilik / Penerima kuasa atas sebidang tanah yang terletak di :Desa Kelurahan : Way MiliKecamatan : Gunung PelindungKabupaten : Lampung Timur

Dengan Batas-batas :Sebelah Utara berbatasan dengan :Sebelah Timur berbatasan dengan :Sebelah Selatan berbatasan dengan :Sebelah Barat berbatasan dengan :

Dengan demikian pengukuran ternyata pemilik yang berbatasan tidak dapat hadir menyaksikan dan menunjukkan batas tanahnya disebabkan oleh suatu hal, maka dengan ini saya sebagai pemilik/penerima kuasa bertindak sebagai penunjuk batas. Sebagai penunjuk batas saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dalam penunjukan ini saya bertanggung jawab untuk menyelesaikan baik secara musyawarah maupun secara jalur hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Yang Mambuat Pernyataan

M A N I S , S.Pd. NIP.19700206 199804 2 001

SURAT PERNYATAAN



Selaku Pemohon pengukuran dan pemilikan tanah yang terletak di :Jalan /Blok : Gang 1 RT/RW : 005/003Desa Kelurahan : Way MiliKecamatan : Gunung PelindungKabupaten : Lampung TimurSeluas : 10.000 M2

Menyatakan bahwa :1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak 4 buah dan telah

memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang bersangkutan2. Tanda-tanda batas tersebut terbuat dari Beton/Besi/Kayu3. Atas bidang tanah tersebut sammpai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau

diperjual belikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung Timur.


Yang membuat Pernyataan

M A N I S , S.Pd. NIP.19700206 199804 2 001

SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS MEMBESAR

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah yang dimiliki oleh Saudara :

Nama : MANIS, S.Pd.Tempat Tgl Lahir : Nibung, 06 Februari 1970Pekerjaan : PNSNo KTP : 180718460270001Alamat : Dusun III Rt/Rw : 008/003 Desa Nibung


Dimana tanah tersebut terletak di :Desa Kelurahan : Way MiliKecamatan : Gunung PelindungKabupaten : Lampung Timur

Luas tanah tersebut diatas berdasarkan surat-surat bukti pemilikan seluas …………… M2. Setelah dilaksanakannya pengukuran secara Kadastral oleh Petugas Ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung Timur, ternyata hasil luas diperoleh adalah ………..M2. dari hasil pengukuran tersebut terdapat perbedaan suas sebanyak ……….M2, dimana angka luasnya semakin membesar, kami selaku tetangga yang berbatasan tidak merasa keberatan dan atau tidak merasa dirugikan karena waktu dilaksanakan Pengukuran tanah tersebut, kami masing-masing menghadirinya dan sama-sama penyetujui batas-batas tanah yang dimaksud. Kami masing-masing pun tidak akan menuntut pihak manapun atas perbedaan luas tanah tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak lain, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TETANGGA YANG BERBATASAN

Sebelah Utara Nama : ……………………………Pekerjaan : ……………………………Alamat : …………………………… ( ttd. …………………… )




MengetahuiKepala Desa Way Mili

HARIS SUSANTO

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA


Nama : …………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun ………………. Sebidang tanah seluas + 10.000 M2 yang terletak di

RT/RW : 005/003 Dusun II Desa Way Mili Kecamatan Gunung Pelindung Kabupaten Lampung Timur, dengan

batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan :

Sebelah Timur berbatasan dengan :

Sebelah Selatan berbatasan dengan :

Sebelah Barat berbatasan dengan :

Telah diserahkan dan dipergunakan untuk : ……………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diepergunakan sebagaimana mestinya.


Yang membuat Pernyataan,

…………………………….

surat pernyataan permohonan sertifikat tanah

Documents