SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth: Ibu. Dra. Hj. RUGAIYAH ANDI ARFAH, M. Si (Kepala Sekolah Nurmilad Boarding School) Di- L e m p o n g

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................

T T L : ..........................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)

Asal Sekolah : ..........................................................

Asal Daerah : ..........................................................

Nama Orang Tua/Wali : ..........................................................

Alamat Orang Tua/Wali :...........................................................

Menyatakan bahwa: 1. Bersedia di Pondokkan di Asrama Nurmilad Boarding School; 2. Bersedia tidak menggunakan Alat Komunikasi (HP) di Lingkungan Nurmilad

Boarding School; 3. Tidak membawa kendaraan bermotor; 4. Bersedia mentaati semua PERATURAN dan TATA TERTIB Nurmilad Boarding School

yang berlaku. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi atau bersedia dikeluarkan dari Nurmilad Boarding School. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. ................., .....................2015 Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali ------------------------------ ------------------------------------ (Calon Peserta Didik Baru Nurmilad Boarding School)

Catatan: Telah disediakan kontak/no.HP khusus bagi Orang Tua/Wali yang ingin menghubungi anak/anak walinya.

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth: Ibu. Dra. Hj. RUGAIYAH ANDI ARFAH, M. Si (Kepala Sekolah Nurmilad Boarding School) Di- L e m p o n g

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................

Umur : .......... tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)

Asal Daerah : ..........................................................

Adalah Ayah / Ibu / Wali dari ananda:

Nama : ..........................................................

T T L : ..........................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Asal Sekolah : ..........................................................

Asal Daerah : ..........................................................

Menyatakan bahwa ananda yang tercantum namanya di atas adalah benar anak/anak wali kami dan kami menyatakan bersedia anak/anak wali kami tersebut untuk dipondokkan dan dididik di Nurmilad Boarding School. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. ................., .....................2015 Yang Membuat Pernyataano Orang Tua/Wali

------------------------------------