Penerimaan Mahasiswa Baru

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus

E/PMB/Srt pernyt calon mhsw/2015/STIKSC/

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA

Nama Lengkap Calon Mahasiswa : ……………………………………………………………

Nama Lengkap Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

Telp. : ……………………..Hp: ………..……………….

Mendaftarkan diri pada Program Studi* : 1. S1 Keperawatan – Jalur A

2. S1 Keperawatan – Jalur B

3. S2 Keperawatan

4. S1 Ilmu Gizi

5. Diploma III Keperawatan

6. Diploma III Kebidanan

* Beri lingkaran pada program studi yang dipilih

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa STIK Sint Carolus, saya bersedia membayar seluruh

biaya perkuliahan sesuai ketentuan yang berlaku di STIK Sint Carolus.

2. Apabila tidak lulus SMA maka saya akan menerima kembali semua biaya yang telah saya bayarkan.

3. Apabila mengundurkan diri maka saya tidak akan meminta kembali uang yang sudah dibayarkan.

4. Saya tidak pernah menggunakan, memakai atau berhubungan dengan NARKOBA ( Narkotika dan

obat – obat berbahaya ) dan bersedia untuk tidak menggunakan, memanfaatkan atau

memperdagangkan segala jenis NARKOBA serta bersedia untuk dilakukan test Narkoba setiap saat

diperlukan. Bila dikemudian hari saya sengaja atau tidak sengaja melanggar pernyataan diatas

bersedia dikeluarkan dari STIK Sint Carolus.

5. Bersedia menempuh perkuliahan di STIK Sint Carolus Tahap Akademik dan Profesi sesuai

ketentuan yang berlaku. ( Khusus untuk Program S1 Keperawatan )

6. Surat pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orang tua / wali saya.

Orang tua / wali dengan ini menyatakan mengetahui, Jakarta, ……………………………….

Menyetujui, dan menjamin pelaksanaan surat tanda tangan calon mahasiswa

Perjanjian ini materai

Rp. 6.000,-

( ……………………………………………………) ( ....…………………………………………)

Orang tua / wali Calon mahasiswa

• Setelah ditempel materai dan ditandatangani, harap difotocopy sebanyak 1 (satu) lembar

• Serahkan asli + fotocopy kepada petugas pendaftaran

• Anda akan menerima kembali satu lembar setelah diperiksa oleh petugas pendaftaran