SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan sebagai penghuni Asrama Mahasiswa Universitas Indonesia,

saya yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama :

NPM :

Fakultas/ Jurusan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok

aktif selama menjadi penghuni asrama UI 2013. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran

atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi dengan ketentuan yang telah

ditetapkan oleh asrama.

Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada pakasaan dari

pihak manapun.

Depok,.......... Juli 2013

Hormat Saya

(.........................)