8/16/2019 Surat Kuasa Dan Pernyataan-bni

1/3

[Type text]

SURAT KUASA DAN PERNYATAAN

Surat Kuasa dan Pernyataan ini dibuat pada hari ini …………..., tanggal ………………….. di

……………….. oleh yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : bednego Kristiawan………………………….!abatan : ………………………….dalam hal ini bertinda" dalam #abatannya tersebut, dengan demi"ian berdasar"an anggarandasar perseroan beserta perubahan$perubahannya, sah dan berwenang bertinda" untu"dan atas nama ………..…………………., ber"edudu"an di ......... dengan alamat !alan………………………., untu" selan#utnya disebut : Pemberi Kuasa 

dengan ini terlebih dahulu menerang"an hal$hal sebagai beri"ut :

%. &ahwa Pemberi Kuasa adalah pemili" re"ening dengan data$data sebagai beri"ut :

NomorRekening

  Atas nama   No.Telepon

  e-mail   MataUang

'selan#utnya disebut (Rekening Pemberi Kuasa”), yang terdapat pada PT. &an" Negara*ndonesia 'Persero) Tb"., selan#utnya disebut (BNI”

+. &ahwa Pemberi Kuasa berma"sud memberi"an persetu#uan dan "uasa "epada : Nama : PT. Sarana itranusa Kabil

  Pengelola itranusa Kabil Port  lamat : Kawasan *ndustri Terpadu Kabil

!alan -ang Kesturi *, Ka /, &atam

selan#utnya disebut (Penerima Kuasa0, untu" mela"u"an hal$hal sebagaimana a"andisebut"an di bawah ini.

1. &ahwa antara Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa telah mengada"an "er#asamaperihal …………………yang didudu""an dalam Per#an#ian nomor ……………….'dicantumkan perihal kerjasama atau perjanjian yang dilaksanakan) yang berla"uselama ...... '.......) tahun terhitung se#a" tanggal ................ sampai dengantanggal .............

/. &ahwa "etentuan di dalam S2P !asa Kepelabuhanan 'No. 3+4KPTS4K45*4+667 tanggal/ !uni +667 untu" itranusa Kabil Port) mewa#ib"an Pembayaran 8per '8ang

Pertanggungan) oleh pengguna !asa sebelum mendapat"an layanan !asaKepelabuhanan.

9. &ahwa untu" mening"at"an Pelayanan !asa Kepelabuhanan yang lebih mudah, ee"ti dan eisien, Penerima Kuasa telah membangun ash ;ana#emen System ';S) 2n$line be"er#asama dengan &an" untu" "emudahan Pembayaran oleh Pengguna !asa.

3. Pemberi Kuasa menyetu#ui me"anisme pembayaran atas "ewa#iban Pemberi Kuasa"epada Penerima Kuasa memanaat"an asilitas System ;S 2n$line tersebut.

8ntu" dapat merealisasi"an hal tersebut,  ma"a dengan ini Pemberi Kuasa memberi"anpersetu#uan dan "uasa "epada Penerima Kuasa "husus untu" mela"u"an tinda"an$tinda"ansebagai beri"ut :

a. ;endatar"an

8/16/2019 Surat Kuasa Dan Pernyataan-bni

2/3

[Type text]

b. ;enga"ses ire?t atau melalui sarana lain yang disedia"an &N* "epada PenerimaKuasa  dengan tetap men#aga "erahasian inormasi4 data dima"sud, dan dengan

demi"ian Penerima Kuasa tida" diberi"an wewenang dan "uasa untu"mengung"ap"an dan4 atau menyebarluas"an se?ara lisan maupun tertulis "epadapiha" manapun, dan4 atau mengguna"an diluar "eperluan Surat Kuasa danPernyataan ini, inormasi4 data ber"aitan dengan

8/16/2019 Surat Kuasa Dan Pernyataan-bni

3/3

[Type text]

berdasar"an permohonan Penerima Kuasa. Pendebetan sebagaimana dima"sud padaSurat Kuasa B Pernyataan ini, sesuai dengan "etentuan yang berla"u pada &N*.

e. ;en#amin serta membebas"an &N* dari segala "ewa#iban, tuntutan, gugatan dan "laimapapun serta dari piha" manapun, termasu" Pemberi Kuasa sendiri, serta dari segala"erugian dan resi"o yang mung"in timbul di "emudian hari sehubungan denganpela"sanaan tinda"an$tinda"an sebagaimana dima"sud dalam Surat Kuasa danPernyataan ini.

Surat Kuasa dan Pernyataan ini tundu" pada Syarat dan Ketentuan 8mum Pembu"aan danPenutupan re"ening dan "etentuan$"etentuan lain yang ber"aitan dengan pela"sanaan darisurat "uasa ini, yang berla"u pada &N*.

Surat Kuasa dan Pernyataan ini a"an berla"u se#a" tanggal diterimanya Surat Kuasa danPernyataan ini oleh &N* dan bera"hir dengan pen?abutan oleh Pemberi Kuasa melaluiPenerima Kuasa dan4atau Per#an#ian telah bera"hir. Pen?abutan Surat Kuasa danPernyataan ini harus dila"u"an se?ara tertulis oleh Pemberi Kuasa melalui Penerima Kuasa

dan diterima oleh &N* selambat$lambatnya 1 'tiga) hari "er#a sebelum tanggal ee"ti bera"hirnya "uasa yang di"ehenda"i oleh Pemberi Kuasa.

Pemberi Kuasa

;aterai