surat keterangan pindah rumah

3
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA K E C A M A T A N T I M P E H K E C A M A T A N T I M P E H NAGARI TABEK NAGARI TABEK Alamat : Jl. Raya Pinang Makmur Nagari Tabek Kec. Timpeh Kab. Dharmasraya 27578 Website : www.nagaritabek.com - Email : [email protected] SURAT KETERANGAN Nomor : 470 / /PEM/VI-2016 Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Tabek, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : SARIPUDIN NIK : 1310040507670002 Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat, Tgl Lahir : Timpeh, 05-07-1967 Agama : Islam Warga Negara : Indonesia Alamat Lama : - Dusun : Dusun 5 Pinang Jaya - Jorong : Pinang Jaya - Nagari : Tabek - Kecamatan : Timpeh Pindah ke : - Dusun : Dusun 2 - Jorong : Pinang Jaya - Nagari : Tabek - Kecamatan : Timpeh Alasan Pindah : Jumlah Pengikut : 3 Demikian surat keterangan pindah rumah ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tabek, 6 Juni 2016 An. Wali Nagari Tabek Sekretaris

Upload: kiswanto

Post on 08-Jul-2016

263 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

pindah

TRANSCRIPT

Page 1: Surat Keterangan Pindah Rumah

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYAPEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYAK E C A M A T A N T I M P E HK E C A M A T A N T I M P E H

NAGARI TABEKNAGARI TABEKAlamat : Jl. Raya Pinang Makmur Nagari Tabek Kec. Timpeh Kab.

Dharmasraya 27578Website : www.nagaritabek.com - Email : [email protected]

SURAT KETERANGANNomor : 470 / /PEM/VI-2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Tabek, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARIPUDINNIK : 1310040507670002Jenis Kelamin  : Laki-lakiTempat, Tgl Lahir : Timpeh, 05-07-1967Agama : IslamWarga Negara : Indonesia

Alamat Lama :-    Dusun : Dusun 5 Pinang Jaya-    Jorong : Pinang Jaya-    Nagari : Tabek-    Kecamatan : Timpeh

Pindah ke :-    Dusun : Dusun 2-    Jorong : Pinang Jaya-    Nagari : Tabek-    Kecamatan : Timpeh

Alasan Pindah : Jumlah Pengikut : 3

Demikian surat keterangan pindah rumah ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabek, 6 Juni 2016An. Wali Nagari Tabek

Sekretaris

KISWANTONIP. 19791219 200901 1 010

Page 2: Surat Keterangan Pindah Rumah