8/17/2019 Surat Keterangan Bebas Buta Warna Unand 2015

1/2

Logo

Contoh Format Surat Keterangan Bebas Buta Warna

KOP SURAT DOKTER SPESIALIS(bila ada)

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

 Nama  :

Pekerjaan  : Usia  :

Alamat  :

 No. SBMPTN :

 No. Kart !dentitas :

Telah dilakkan "emeriksaan mata dengan hasil sebagai berikt :

#. Penglihatan $arna :

% Tidak Bta $arna & Bta $arna & Bta $arna Parsial 'coret yang tidak perlu(

).  *atatan :

.......................+ .......................................... ),#-

Pas oto Peserta Terbar/ 0 1

dan

*a" Klinik&2mah Sakit

tanda tangan 3okter S"esialis Mata

dan 4a" Klinik&2mah Sakit

'............................................................(

...............................................................

8/17/2019 Surat Keterangan Bebas Buta Warna Unand 2015

2/2

 Keterangan : Cap Klinik/Rumah Sakit harus mengenai Foto dan Tanda Tangan Dokter