PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGANKECAMATAN PURWODADIKELURAHAN KURIPAN

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :Nama : Ana FitriaTempat/Tanggal lahir : Grobogan, 8 Maret 1995Agama : IslamPendidikan : S1 MatematikaAlamat : Kuripan, RT:03/RW:02, Kuripan, PurwodadiJenis Kelamin : PerempuanGolongan Darah : ONo.Ktp : 3315134803950002No.Kartu Keluarga : 33150572662Pekerjaan : Mahasiswa

Nama tersebut diatas adalah putra/putri dari :Nama Ayah/Ibu : ListiyonoNo.KTP/KK : 3315131305710004/33150572662Alamat : Kuripan, RT:03/RW:02, Kuripan, PurwodadiPekerjaan : PedagangDengan ini menyatakan, bahwa penghasilan orangtua yang bersangkutan :Rp 3.500.000,00/bulan. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan persyaratan mendapatkan beasiswa Karya Salemba Empat. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya. Grobogan, 28 April 2015 Kepala Kelurahan Kuripan

SLAMET, S. Sos.NIP. 19600414 198303 1080

SURAT KETERANGAN NOMINAL UANG SAKU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ListiyonoAlamat : Kuripan, RT:03/RW:02, Kuripan, PurwodadiPekerjaan : Pedagang

Menyatakan bahwa anak saya :Nama : Ana FitriaNIM: 24010113130103

Menerima uang saku yang sebesar Rp 800.000,00/bulan.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan persyaratan mendapatkan beasiswa Karya Salemba Empat. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya. Grobogan, 28 April 2015

Listiyono