suprarrenal insuficiencia 1

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA ADRENALADRENAL

DR. JAIME BARDALEZ GARCIADR. JAIME BARDALEZ GARCIAJEFE DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA HN.LNS.PNPJEFE DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA HN.LNS.PNP

INSUFICIENCIA ADRENAL

Definición :Es la manifestación clínica de una

deficiente producción o acción de los

esteroides adrenales.

Epidemiología Prevalencia: 40 – 110 casos /1.000.000

habitantes.

Incidencia: 6 casos/1.000.0000 habitantes.

Sexo: ligero predominio en varones en formas tuberculosas y claro predominio femenino en las formas autoinmunes.

Edad: rara en < 15 años y en ancianos.

Clasificación

INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA

INSUFICIENCIA ADRENAL

SECUNDARIA

Insuficiencia Adrenal Primaria

Los síntomas cardinales de insuficiencia adrenal primaria fueron descritos por primera vez por Thomas Addison en 1885 e incluían: debilidad, fatiga, anorexia, dolor abdominal, hipotensión ortostática, hiperpigmentación en piel.


Etiología: Autoinmune Infecciosa Metástasis Infarto o hemorragia suprarrenal Drogas Otras Parciales

Insuficiencia Adrenal Primaria Autoinmune

Es la causa más común de ISP (80 %).

Intervienen mecanismos de inmunidad humoral y celular con destrucción de la corteza.

Los anticuerpos pueden reaccionar con cualquiera de las enzimas de la esteroideogénesis, más comúnmente con la 21 hidroxilasa.

Insuficiencia Adrenal Primaria Autoinmune

Aislada

Sindrome poliglandular autoinmune tipo 1:- Candidiasis mucocutánea- Hipoparatiroidismo- Enfermedad de Addison

Sindrome poliglandular autoinmune tipo2:- Enfermedad de Addison- Diabetes Mellius tipo I- Tiroidepatia autoinmune

Insuficiencia Adrenal Primaria Infecciosa

Tuberculosis

Micosis: Histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis

Sida: Citomegalovirus, micobacterium avis, criptococcus.

Insuficiencia Adrenal Primaria por metástasis

Pulmón Mama Colon Estómago Linfoma Sarcoma de Kaposi

Insuficiencia Adrenal Primaria por infarto o hemorragia

adrenal

Factores predisponentes: Sepsis (meningococo, pseudomona,

stafilococo) Alteraciones de la coagulación Shock traumático

Insuficiencia Adrenal Primaria por infarto o hemorragia

adrenal

Cuadro de rápida progresión caracterizado por hipotensión severa, dolor abdominal en flancos, fosa lumbar o tórax y fiebre.

Insuficiencia Adrenal Primaria por Drogas

Ketoconazol Aminoglutetimida Metopirona Mitotano

Insuficiencia Adrenal Primaria por otras causas

Adrenoleucodistrofia (Leucodistrofias-demielinización)

Hipoplasia adrenal congénita Hiperplasia adrenal congénita Deficiencia de metabolismo del colesterol

Insuficiencia Adrenal Primaria parcial

Déficit familiar de GC Resistencia a los GC Hipoaldosteronismo hiporreninémico (nefropatía

DBT, nefritis intersticial crónica, AINE, IECA, ciclosporina)

Hipoaldosteronismo hiperrreninémico (congénito aislado, heparina, espironolactona, amiloride, pseudohipoaldosteronismo)


Dependen del déficit de glucocorticoides, mineralcorticoides y andrógenos.

Comienzo insidioso hasta una crisis adissoniana


Clínica: Alteraciones generales Debilidad, fatiga Anorexia y pérdida de peso Dolores musculares y articulares

Piel Hiperpigmentación de piel y mucosas Disminución del vello Vitiligo


Clínica: Aparato circulatorio Hipotensión arterial Ortostatismo Sincope

Aparato digestivo Náuseas, vómitos Diarrea Dolor abdominal

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

SIGNOSPérdida de pesoHiperpigmentaciónHipotensiónVitíligo

SINTOMASFatigabilidadAnorexiaGastrointestinalesMareos

ENFERMEDAD DE ADDISON

LABORATORIO• Hiponatremia• Hiperkalemia

ESTUDIO• Medición ACTH plasmática• Prueba de ACTHSe mide cortisol a los 0 y 30

min después deinyección de ACTH. Nivel

debe aumentar ± 3veces nivel basal o hasta 18-

20 ug/dL


Clínica: Sistema renal Disminución del flujo renal por deshidratación Azoemia prerrenal

Sistema nervioso Neuroglucopenia, irritabilidad, apatía, depresión

Sistema endócrino Disminución de la libido, amenorrea, impotencia


Diagnóstico: Clínica

Laboratorio general

Laboratorio hormonal

Imágenes


Laboratorio general Anemia normocítica normocrómica Leucopenia con neutropenia y eosinofilia Hipoglucemia Aumento de urea Hiponatremia, hiperkalemia, hipernatriuria


Laboratorio hormonal Cortisol plasmático matinal: < 3ug/dl. ACTH elevada CLU (cortisol libre urinario), útil sobre todo para

el seguimiento de los pacientes en tratamiento.


Laboratorio hormonal Valores de cortisol entre 3 y menores a

20 ug/dl, realizar pruebas diagnósticas (reserva adrenal).


Laboratorio hormonal Test de estímulo con ACTH endovenosa ACTH sintética 250 mcg con dosaje de cortisol a

los 30 y 60 min. ACTH 1 mcg EV. Respuesta normal cortisol > a

20 ug/dl Dosaje de anticuerpos antiadrenales


Imágenes: Rx de Tórax TAC, RM de abdomen RMN de cerebro


Tratamiento:

Farmacológico

Educación del paciente


Tratamiento farmacológico Hidrocortisona 15 a 25 mg por VO, repartido en 2/3 a

la mañana y 1/3 restante por la tarde.

Algunos autores prefieren el uso de glucocorticoides de efecto más prolongado (dexametasona, metilprednisona en dosis equivalentes).


Control de la dosis La hidrocortisona es medida como cortisol, no los

glucocorticoides sintéticos

CLU de 24 hs Reemplazar al paciente el día previo al control con

dexametasona. Extracción de sangre una hora después de la toma de

hidrocortisona (9:00 hs), se espera un cortisol de 20 a 25 ug. Si es mayor disminuir dosis.


Tratamiento farmacológico El reemplazo con mineralcorticoides tiene la

finalidad de prevenir la pérdida de sodio, la depleción de volumen y la hiperkalemia.

Fludrocortisona 0.05 a 0.2 mg/día

Monitoreo: - Presencia de hipotensión - Ionograma - Actividad de renina en plasma


Educación del paciente Ante un stress menor (fiebre, infección banal, diarrea)

DUPLICAR DOSIS DE GC

Ante situaciones de mayor compromiso (vómitos, quemaduras, traumatismo severo, abdomen agudo)

APLICAR 100 MG DE HIDROCORTISONA POR VIA PARENTERAL

Frente a un procedimiento de diagnóstico invasivo se recomienda:

HIDROCORTISONA 100 MG INTRAMUSCULAR


Educación del paciente Ante un acto quirúrgico, inclusive el partoHIDROCORTISONA 100 MG EV DURANTE EL ACTO QCO Y LUEGO

300 MG EN 24 HS

Disminución de la dosis:

50 mg de hidrocortisona cada 8 hs

Luego 75 mg/ día

Luego 50 mg/día, hasta llegar a la dosis habitual de la vía oral.

Insuficiencia Adrenal PrimariaClasificación de glucorticoides según duración de acción y potencia

Duración de Potencia relativa Equivalencia mg

Acción GC MC CORTA (8-12 HS)

Cortisol 1.0 1.0 20

Cortisona 0.8 0.8 25

Prednisona 4 0.5 5

Prednisolona 4 0.5 5

Metilprednislona 5 0 4 INTERMEDIA (12-36 hs)

Triamcinolona 5 0 4 PROLONGADA (36-76 hs)

Dexametasona 25 0 0.75

Betametasona 30 0 0.50

Insuficiencia Adrenal Aguda Es la falla súbita y global de la función de la

corteza adrenal. Puede sobrevenir:• En el curso de una enfermedad de Addison,

conocida o insuficientemente reemplazada.• Ser la primera manifestación de enfermedad de

Addison.• Insuficiencia corticotropa secundaria a

tratamiento prolongado con GC• Parte de una insuficiencia hipofisaria de

variadas etiologías.

Insuficiencia Adrenal Aguda

Paciente en estado crítico, con hipotensión arterial refractaria a la expansión con fluidos y drogas presoras, particularmente si hay alteraciones asociadas tales como hiperpigmentación, vitiligo, hiponatremia, hiperkalemia .

Ante la sospecha extraer una muestra de sangre para cortisol y ACTH y luego iniciar el tratamiento sin demoras

Insuficiencia Adrenal Aguda

Administrar:

2 a 3 litros de solución fisiológica con monitoreo hemodinámico

Hidrocortisona 100 mg ev en bolo y luego 300 mg en goteo en 24 hs o 100 ev cada 8 hs

Determinar la causa desencadenante

Insuficiencia Adrenal en el Paciente Crítico

La insuficiencia corticoesteroidea asociada a enfermedad crítica resulta de una inadecuada actividad del cortisol relacionada a la severidad de la enfermedad, más comúnmente investigada en pacientes con sepsis y shock séptico.

Stefan R.B, The New England Journal of Medicine, May, 2009

Insuficiencia adrenal en el Paciente Crítico

Causas:

Defectos en la sintesis de cortisol Efectos de citokinas Insuficiencia previa (primaria o secundaria no diagnosticada) Uso de opioides Altas dosis de diazepam y fentanilo en anestesia Necrosis hemorrágica de las suprarrenales (traumatismos abdominalescerrados, CID, antifosfolipídico, grandes quemados, trombocitopeniainducida por heparina)

Resistencia periférica a glucocorticoides La inflamación induce una resistencia tisular a los glucocorticoides Reducción del número y afinidad de los receptoresAumento de la inactivación de cortisol a cortisona


Diagnóstico:

Test de estímulo con 1 mcg de ACTH ev con dosaje de cortisol a los 30 min.

“Valor menor a 25 ug/dl o un incremento de cortisol menor a 9 mcg con respecto al basal indican una inadecuada respuesta adrenal”.

Un 60 % de pacientes con sepsis presentan una inadecuada respuesta.



Tratamiento:

Se recomienda la administración de hidrocortisona en dosis de 200 a 300 mg/día a pacientes con shock séptico, con hipotensión refractaria a la administración de fluidos y drogas presoras.


Insuficiencia Adrenal Secundaria

Etiología: Enfermedad hipotálamo hipofisaria- Macroadenoma hipofisario- Sarcoidosis- Apoplejía hipofisaria- Hipofisitis

Cirugía Administración de glucocorticoides

sintéticos Déficit aislado de ACTH

Insuficiencia adrenal

¿En qué difiere el cuadro clínico de IS primaria de la IS Secundaria?

IS Secundaria No se observa

hiperpigmentación ni

hiperpotasemia. (ACTH suprimida, la zona glomerulosa mantiene su respuesta al

sistema de angiotensina)

¡MUCHAS GRACIAS!

FISIOLOGIA SUPRARRENAL

DR. JAIME BARDALEZ GARCIAJEFE DEL DPTO. ENDOCRINOLOGIA HNLNSPNP

FISIOPATOLOGIA GLANDULASUPRARRENAL

1. Fisiología corteza suprarrenal

2. Hiperfunción de la corteza- Síndrome de Cushing

3. Hipofunción de la corteza

4. Hiperplasia suprarrenal congénita

5. Médula suprarrenal

FISIOPATOLOGIA SUPRARRENAL

ALDOSTERONA CAPSULA

ZONA GLOMERULOSA

CORTISOL ZONA FASCICULATA

ANDROGENOS ZONA RETICULAR

MEDULA

Esteroides EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS

CRH: Hormona liberadora de corticotropina

ACTH: Hormona

corticotropina

ACTH (Corticotropina)

-Péptido de 39 a.a.

-Sintetizada en hipófisis anteriora partir del péptidoPro-opiomelanocortina (POMC)

-Secreción regulada por CRH,stress y ritmo circadiano, einhibida por cortisol

-AVP (arginina vasopresina)potencia secreción estimuladapor CRH

GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES Metabolismo hidratos de carbono, proteínas y lípidos glicemia por aumento de gluconeogénesis lipólísis, colesterol y triglicéridos resistencia insulina, inhibe captación de glucosa por tejidos ej. músculo, tej. adiposo depósito de tejido adiposo central

Piel, músculo y tejido conectivo síntesis colágeno síntesis proteínas músculo

Hueso y metabolismo Ca disminuye absorción intestinal Ca aumenta excreción renal Ca Inhibe osteoblastos

GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES

Presión arterial y sistema renal aumenta PA, aumenta la sensibilidad a catecolaminas

y a ATII, ¯ vasodilatación por NO - Retención de Na y agua• Sistema inmune – Inmunosupresión, linfopenia – Acción antiinflamatoria y

antialérgica• Sistema nervioso central aumento de la excitabilidad

neuronal• Sist gastrointestinal aumento de la secreción HCl

ALDOSTERONA

- Secretada de zona glomerulosa

- Principales estímulos son Angiotensina II y potasio

- ATII es estimulada por renina

- En forma menos importante modulada por ACTH

ALDOSTERONA :ACCIONES

Aumenta la reabsorción

renal de Na y

H2O Aumenta la

excreción renal

de K

HIPERFUNCIONSUPRARRENAL

SINDROME DE CUSHING: ETIOLOGIA

1- IATROGENICO

2 - ACTH DEPENDIENTE Enfermedad de Cushing : Adenoma hipofisiario secretor de ACTH (70% de casos) Secreción ectópica de ACTH Secreción ectópica de CRH

3 - ACTH INDEPENDIENTE Adenoma o carcinoma suprarrenal Hiperplasia suprarrenal pigmentada primaria y otros

GLUCOCORTICOIDES SINTETICOS

Equivalencia de dosis

Glucocorticoide Dosis % efecto HC

Hidrocortisona 20 mg 100%

(Cortisol)

Cortisona 25 mg 80%

Prednisona 5 mg 400%

Metilprednisolona 4 mg 500%

Dexametasona 0.75 mg 2500%

SINDROME DE CUSHING

SIGNOS

- Cara de luna

- Adiposidad centrípeta

con joroba de búfalo

- Piel delgada

- Equimosis

- Estrías rosadas

-Disminución de la masa muscular

SINDROME DE CUSHING

SIGNOS

- HTA

- Osteoporosis

- Diabetes

- Disminución de crecimiento

- Hipogonadismo

SINTOMAS

- Depresión o psicosis

- Hirsutismo

- Aumento de peso

- Fracturas

- Debilidad muscular

- Irregularidad menstrual

SINDROME DE CUSHING

ESTUDIO

• Cortisol libre urinario

• Medición ACTH

• Prueba de supresión con dexametasona

• Prueba de CRH

SINDROME DE CUSHING: PRUEBA DESUPRESION CON DEXAMETASONA

Dosis baja : 0.5 mg dexametasona /6 hrs X 48 hrs Medición cortisol 8 o 9 AM a las 48 hrs. Debe ser < 2 μg/dL (50 nmol/L)

Abreviado: 1 o 2 mg dexametasona a las 24 hrs . Medición cortisol 8 o 9 AM debe ser < 2 μg/dL

Dosis alta: 2 mg dexametasona cada 6 hrs por 48 hrs Nivel cortisol debe bajar menos de 50% de nivel inicial Si hay disminución es sugerente de enfermedad de Cushing Si no la hay (test -) sugiere ACTH ectópico

suprarrenal insuficiencia 1

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