ŞCOALA ECOLOGICĂ ”SFÂNTUL

ŞTEFAN” CRAIOVA

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ANUL II CURS

Modulul nr. 24Nursing in cardiologie

Autor(i) STANESCU MARGARETA SANDU OTILIA

Uz intern

Anul şcolar 2011 - 2012

0

CUPRINS

Notiuni de anatomia si fiziologia aparatului cardiovascular……………2

Evaluarea morfofunctionala a aparatului cardiovascular………………6

Tehnica masurarii pulsului si a tensiunii arteriale…………………..…20

Tehnica punctiei pericardice……………………………………………..27

Ingrijirea bolnavului cu pericardita……………………………………..37

Ingrijirea bolnavului cu miocardita…………………………………….45

Ingrijirea bolnavului cu Insuficienta Cardiaca…………………………56

Ingrijirea bolnavului cu Hipertensiune Arteriala.……………………..62

Ingrijirea bolnavului cu Hipotensiune Arteriala………………………86

Ingrijirea bolnavului cu afectiuni ale venelor…………………………...90

Rolul asistentei in ingrijirea bolnavilor cardiaci………………………96

1

ANATOMIA ŞI FIZOLOGIA APARATULUI

CARDIOVASCULAR

INIMA (COR)

Inima este considerată ca organ central al întregului aparat

cardiovascular, a cărui funcţionare asigură circulaţia sângelui, limfei şi a

lichidului interstiţial .

AŞEZARE. Inima se găseşte aşezată în cavitatea toracică, în etajul

inferior al mediostinului anterior .

FORMĂ , DIMENSIUNI. Inima are formă aproximativă a unui con

turtit antero-posterior , cu înălţimea mai mică decât diametrul bazei ;

înălţimea este de aproximativ 89 mm , iar diametrul bazei de aproximativ

105 mm . Greutatea sa este aproximativ 300 g .

CONFIGURAŢIA EXTERNĂ A INIMII

Inima prezintă: o faţă anterioară, o faţă posterioară, două margini,

un vârf şi o bază.

STRUCTURA INIMII. Inima este un organ cavitar musclos , cu o

structură caracteristică , potrivit funcţiilor pe care le îndeplineşte . În

structura ei, avem: cavităţile inimii şi peretele inimii.

CAVITĂŢILE INIMII. Din punct de vedere anatomic , fiziologic

şi patologic se deosebesc o inimă (cord) stâng şi o inimă dreaptă .

2

Inima stânşa este alcătuită din atriul şi ventricolul stâng, separate

prin orificiuul atrioventricular Inima dreaptă este alcătuită din atriul şi

ventricolul drept , separete prin orificiul arioventricular drept .

Atriul drept primeşte sânge venos din marea circulaţie prin orificile

venei cave superioare şi al venei inferioare.

Peretele inimii este alcătuit din trei tunici: endocardul , miocardul

şi pericardul .

Endocardul sau tunica internă căptuşeşte interiorulinimii , iar

pliurile sale formează aparatele valvulare.

Miocardul sau muşchiul cardic este tunica mijlocie, fiind alcătuit

din miocardul propriu-zis sau miocardul contractil şi din ţesutul specific

sau excitoconductor. Miocardul contractil are o grosime diferită în cei doi

ventriculi. Astfel, ventricolul stâng, cu rol de a pulsa sânge în tot

organismul, are un perete mult mai gros decât cel drept, care împinge

sângele numai spre cei doi plămâni. Atriile au un perete mult mai subţire

decât al ventriculilor.

Pericardul este tunica externă a inimii – o seroasăcare cuprinde, ca şi

pleura, două foi: una viscerală, care acoperă miocardul, şi alta parietală,

care vine în contact cu organele din vecinătate. Între cele două foi se află

cavitatea pericardică. .Vascularizaţia inimii este realizată prin cele două

artere coronare . Venele coronare urmează traiectul arterelor şi se varsă în

sinusul coronar , care se deschide în atriul drept .

3

EXPLORĂRI FUNCŢIONALE

PROBE CLINICE

Pulsul este o expansiune ritmică sincronă cu bătăile inimii şi se percepe când

se comprimă o arteră pe un plan rezistent.

Obişnuit, fiecărui bolnav i se cercetează pulsul radial, care se palpează de

obicei la ambele mâini, cu trei degete (index, mediu şi inelar), bolnavul fiind

în repaus, şi se numără de preferinţă timp de un minut. Se studiază succesiv:

Frecvenţa şi ritmul. Normal, frecvenţa este de ce 70 de pulsaţii/min, iar

ritmul regulat. Sub influenţa unor boli, pulsul se accelerează (tahisfigmie), se

răreşte (bradis-figmie) sau devine neregulat (ritmul şi intensitatea pulsaţiilor

sunt inegale).

în fibrilaţia atrială se numără pulsaţiile şi apoi bătăile cardiace, auscultate

direct la inimă. Dacă primele sunt mai puţin numeroase, se spune că pulsul

este deficitar.

Pulsul bigeminat se caracterizează prin două pulsaţii - una puternică şi alta

slabă, urmată de o pauză mai lungă; se întâlneşte în extrasistole.

Amplitudinea sau intensitatea măsoară gradul expansiunii arteriale. Din

acest punct de vedere se deosebesc:

- pulsul mic şi rapid, uneori aproape imperceptibil, care apare în colapsul

vascular;

- pulsul săltăreţ şi depresibil, care loveşte degetul cu forţă şi apoi scade

brusc; se întâlneşte în insuficienţa aortică şi poartă denumirea de pulsul

Corrigan.

Egalitatea bătăilor: pulsul poate fi alternant când o pulsaţie slabă alternează

cu una puternică, ritmul fiind regulat.

Duritatea sau presiunea în artere se apreciază prin presiunea care trebuie

exercitată asupra arterei pentru a face să dispară unda pulsatilă. Pulsul este

4

dur în hipertensiunea arterială, datorită presiunii diastolice joase. In mod

normal, pulsul este cu atât mai rapid, cu cât T° este mai ridicată. Face

excepţie febra tifoidă, când pulsul nu creşte corespunzător cu T°.

Tensiunea arterială este forţa cu care sângele circulant apasă asupra pereţilor

arteriali. Mai corect este termenul de presiune arterială, deoarece valorile

tensionale înregistrate reflectă presiunea sângelui în artere, şi nu tensiunea

peretelui arterial. în practică se foloseşte termenul de tensiune arterială.

Se deosebesc o tensiune arterială maximă sau sistolică care corespunde

sistolei ventriculare, şi o tensiune minimă sau diastolică, care corespunde

sfârşitului diastolei.

Diferenţa dintre aceste două valori se numeşte tensiunea diferenţială.

Valorile normale sunt considerate astăzi pentru maximă 140 - 160 mm Hg,

iar pentru minimă 90/95 mm Hg (Comitetul de experţi al O.M.S.). Unii

autori deosebesc:

- tensiunea arterială bazală, înregistrată când subiectul investigat se găseşte

în repaus psihic, fizic şi metabolic. Pentru acelaşi individ, aceasta este o

constantă;

- tensiunea ocazională, reprezentată de valorile înregistrate în condiţii

obişnuite de examinare. Aceasta este o valoare variabilă, care scade în

repaus.

în general există variaţii ale T.A. în funcţie de vârstă, sex, poziţie, efort

muscular, excitaţii psihice, mese, greutatea corporală, sarcini, apnee, tuse.

Pentru evitarea factorilor care influenţează T.A., aceasta se ia când bolnavul

este în repaus fizic şi psihic (culcat timp de 10 - 30 de minute), efectuând

mai multe înregistrări şi notându-se cea mai mică valoare, respectând

întotdeauna aceeaşi oră de înregistrare şi utilizând acelaşi tip de aparat.

Corect, T.A. trebuie măsurată la humerală, bilateral (pentru a surprinde o

5

eventuală asimetrie tensională), în clinostatism sau în poziţie şezândă, în

ortostatism, iar uneori şi la membrele pelviene (indispensabil în unele forme

de hipertensiune).

La membrele pelviene, T.A. este mai mare decât la cele toracice cu 20 - 40

mm Hg, pentru cea sistolică, şi cu 10-20 mm Hg, pentru cea diastolică.

Se utilizează fie metoda palpatorie, fie cea oscilatorie sau auscultatorie,

ultima fiind folosită în practica curentă..

Este preferabil ca pacientul să stea culcat, cu braţul relaxat, dezvelit până la

umăr şi aşezat orizontal la înălţimea cordului. Manşeta se aplică pe partea

internă a braţului, la două laturi de deget de plica corului, având grijă să nu

fie nici prea strânsă, nici prea largă. Stetoscopul se aplică pe artera humerală,

la câţiva centimetri sub marginea inferioară a manşetei. Aceasta nu va fi

menţinută umflată prea mult timp, deoarece provoacă hipertensiune venoasă,

care ridică tensiunea diastolică. T.A. se înregistrează pompând aer în

manşetă şi decomprimând progresiv în timp ce se ascultă artera cu

stetoscopul. Valoarea arătată de manometru la apariţia primului zgomot

indică tensiunea maximă (sistolică). Tensiunea diastolică se notează în

momentul când zgomotele devin mai asurzite. Unii autori notează şi

momentul când zgomotele dispar complet.

Creşterea tensiunii sistolice se întâlneşte în hipertensiunea arterială,

insuficenţa aor-tică, blocul total, hipertiroidism, coarctaţia de aortă.

Presiunea diastolică este mai importantă, deoarece reflectă presiunea

permanentă care acţionează asupra arterelor. De aceea, hipertensiunea

diastolică are un prognostic mai grav, apărând în formele maligne de

hipertensiune, în insuficienţa aortică, tensiunea diastolică scade uneori la

zero. în colaps scad ambele tensiuni.

6

. ELECTROCARDIOGRAFE

Este o metodă de investigaţie care se ocupă cu studiul fenomenelor

bioelectrice pe care le produce inima în cursul activităţii sale. Curenţii

electrici produşi de inimă sunt de o intensitate foarte slabă şi se transmit la

suprafaţa tegumentelor prin ţesuturi, a căror rezistenţă le reduce şi mai mult

voltajul. Pentru a fi înregistrate este necesară amplificarea lor cu aparate

foarte sensibile. Captarea curenţilor se face cu doi electrozi plasaţi în două

puncte diferite ale inimii sau chiar la distanţă de inimă.

Se folosesc fie electrocardiografe cu înscriere indirectă sau fotografică fie,

cu înscriere directă sau mecanică (cu cerneală, stilet, încălzit, cu hârtie

carbon etc.).

Unele aparate dispun şi de osciloscoape - sistem care permite urmărirea

vizuală a curbei electrocardiografice pe un ecran. în prezent se

întrebuinţează tot mai frecvent aparate care permit înscrierea simultană a

mai multor derivaţii electrocardiografice şi chiar a altor grafice

(fonocardiograma, pulsul venos etc.).

Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplică electrozii - fie direct

pe cord, fie pe suprafaţa corpului, la diferite distanţe de inimă. Electrozii

sunt piese metalice rotunde, ovale sau dreptunghiulare, care se fixează pe

membre sau torace prin benzi de cauciuc şi sunt legaţi de aparat prin

conductori electrici. După locul de aplicare a electrozilor faţă de inimă se

deosebesc derivaţii directe (endocavitar prin cateterism), semidirecte

(esofagiene) şi indirecte, în care electrozii sunt aşezaţi pe membre sau pe

regiunea pre-cordială. în mod obişnuit se folosesc următoarele derivaţii:

- Derivaţiile standard sau bipolare se obţin conectând cei doi poli ai

7

galvanometrului cu doi electrozi situaţi pe regiuni echidistante de inimă:

antebraţul drept, stâng şi piciorul stâng. Cele trei derivaţii standard sunt:

- Dt - antebraţul drept - antebraţul stâng

- D2 - antebraţul drept - gamba stângă

- D3 - antebraţul stâng - gamba stângă

Obişnuit, aparatele sunt prevăzute cu trei fire conducătoare, notate cu semne

sau culori convenţionale (roşu pentru braţul drept, verde pentru piciorul

stâng şi galben pentru braţul stâng).

Derivaţiile unipolare ale membrelor se obţin conectând polul pozitiv al

galvanometrului cu un electrod aşezat pe rând pe fiecare din cele trei

membre (electrod explorator), polul negativ fiind conectat cu un electrod

aşezat cât mai departe de inimă şi numit electrod indiferent:

- &VR- derivaţia unipolara a braţului drept

- aVL- derivaţia unipolară a braţului stâng

- aVF - derivaţia unipolară a piciorului stâng

"a" simbolizează conducerea amplificată, V este un simbol care desemnează

derivaţiile unipolare ale membrelor, iar literele R (right = dreapta), L (left —

stânga) şi F (foot = picior) reprezintă prescurtările unor cuvinte de origine

engleză care arată locul unde se aplică electrodul explorator

- Derivaţiile precordiale sunt derivaţii unipolare care înregistrează

diferenţele de potenţial din regiunile miocardice situat sub electrodul

explorator. Amplitudinea deflexiu-nilor este mai mare decât în derivaţiile

membrelor, deoarece electrodul explorator este aşezat mai aproape de inimă.

Punctele de explorare sunt în număr de şase, iar derivaţiile primesc ca

simbol litera V:

Vi - extremitatea internă a celui de al IV-lea spaţiu intercostal drept;

V2 - extremitatea internă a celui de al IV-lea spaţiu intercostal stâng;

8

V3 - la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4;

V4 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia medio-claviculară stângă;

V5 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia axilară anterioară;

v6 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia axilară mijlocie.

Vj şi V2 explorează ventriculul drept, V3 şi V4 septul interventricular, iar

V5 şi V6 ventriculul stâng. Electrozii sunt fixaţi de torace cu o curea. Pentru

efectuarea electrocardiogramei, sora medicală trebuie să pregătească

bolnavul şi aparatul. Bolnavul se află în decubit dorsal, relaxat fizic şi

psihic. Temperatura camerei să fie de cea 20°. Tegumentele vor fi degresate

cu alcool, iar electrozii puşi în contact cu membrele pe regiuni ne-păroase,

prin intermediul unor fâşii de pânză udate cu soluţie salină (clorură de

bicarbonat de sodiu).

Aparatul se pune în contact cu sursa de curent, se controlează funcţionarea,

se fixează electrozii şi se procedează la înregistrare.

După examen se retrag electrozii şi se curăţă. Pentru fiecare bolnav se

notează numele, vârsta, profesia, diagnosticul clinic, dacă a luat

medicamente care pot influenţa ECG (digitală, chinidină).

Interpretarea unei electrocardiograme este o problemă dificilă, care-l

priveşte pe medic. Totuşi, unele noţiuni elementare trebuie să le posede şi

asistenta. Electrocardiograma normală prezintă o serie de deflexiuni (unde),

segmente şi intervale. Deflexiunile se numesc P, QRS şi T. Segmentele sunt

porţiuni de traseu cuprinse între unde: PQ şi ST, iar intervalele sunt porţiuni

de traseu care cuprind unde şi segmente P-Q şi Q-T.

Unda P reprezintă procesul de activare atrială. Are o formă rotunjită şi

obişnuit este pozitivă. Durează 0,08" - 0,11" şi are o amplitudine de 1 - 2,5

mm.

Intervalul P-Q sau P-R (după cum complexul ventricular începe cu Q sau R)

9

corespunde activării atriale şi timpului de conducere atrio-ventricular.

Durează 0,12" -0,21". E mai scurt în tahicardie şi mai lung în bradicardie.

Complexul QRS reprezintă activarea ventriculară. Se mai numeşte şi faza

iniţială sau rapidă. Prima deflexiune pozitivă se desemnează cu R, iar prima

deflexiune negativă cu Q. Când complexul Q.R.S. este alcătuit din mai

multe deflexiuni, undele pozitive care urmează undei R se notează R\ R", iar

undele negative care urmează unde R se notează cu S, S', S". Când

complexul ventricular este alcătuit dintr-o singură undă negativă, aceasta se

notează cu QS. Durata complexului este de 0,6 - 0,10" în derivaţiile

membrelor şi de 0,6 - 0,11" în precordiale. Când se depăşesc aceste valori,

există o tulburare de conducere.

Segmentul ST şi unda T reprezintă procesul de repolarizare ventriculară.

Segmentul 5Teste de obicei izoelectric şi rar denivelat deasupra sau

dedesubtul liniei izoelectrice.

Unda Tcorespunde retragerii undei de excitaţie din ventriculi. Este rotunjită

şi de obicei pozitivă Segmentul ST şi unda T constituie faza terminală a

ventriculogramei. Sfârşitul undei T marchează sfârşitul sistolei ventriculare,

iar intervalul T-P reprezintă dias-tola electrică.

Ele^ţr^cardiograma_este o metodă grafică precisă şi simplă care reflectă

fidel activitatea miocardului, permiţând uneori chiar localizarea leziunii. în

practică este foarte utilă pentru diagnosticul tulburărilor de ritm, tulburărilor

de conducere (blocuri de ramură), hipertrofiilor ventriculare, cardiopatiilor

ischemice coronariene, intoxicaţiei cu unele droguri (Chinidina, Digitală).

Dar electrocardiograma nu dă indicaţii asupra compensării sau

decompensării cordului, asupra etiologiei şi prognosticului cardiopatiilor.

Alte metode grafice. Vectocardiografia este o metodă grafică derivată din

ECG, care dă o reprezentare spaţială a activităţii electrice a inimii.

10

Fonocardiografia este o metodă care înregistrează grafic zgomotele şi

suflurile produse de inimă, cu ajutorul unui microfon aşezat pe diferitele

focare de auscultaţie. Se înregistrează de obicei simultan cu

electrocardiograma. Fonocardiograma normală prezintă grupuri de vibraţii

care reprezintă zgomotele 1 şi 2, uneori chiar şi zgomotele 3 şi 4.

Sfigmografia^constă în înscrierea grafică a pulsului arterial, în special a

celui radial. Se poate înregistra şi pulsul carotidian.

Flebcvgrafia_ înregistrează pulsaţiile venei jugulare.

Cateterismul inimii este o metodă de explorare a cordului care constă în

introducerea unei sondlTradioopace speciale prin sistemul vascular periferic,

permiţând recoltări de sânge şi înregistrări de presiuni în cavităţile inimii.

Metoda permite:

- precizarea diagnosticului unor boli congenitale, prin evidenţierea

traiectelor anatomice (sonda fiind radioopacă, este vizibilă radiologie);

- măsurarea presiunilor intracavitare; recoltări de probe de sânge pentru

dozarea O2 şi CO2; efectuarea unor examene speciale: angiocardiografia,

proba selectivă cu eter şi executarea de electrocardiograme şi

fonocardiograme intracavitar.

Contraindicaţii: infarct miocardic recent, endocardită lentă, reumatism

articular acut, tahicardii paroxistice ventriculare, insuficienţă cardiacă, stări

febrile etc.

Complicaţii: tulburări de ritm, febră şi frisoane, edem pulmonar acut,

accidente trom-boembolice etc.

Cateterismul inimii drepte este cel mai frecvent şi se face prin una din venele

de la plica cotului, pătrunzând apoi în vena cavă superioară, atriul drept,

ventriculul drept, artera pulmonară, sub control radioscopic.

11

. EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII

în mod obişnuit se practică:

- Radioscopia, examen direct, proiectându-se silueta cardiovasculară pe un

ecran fluorescent. Permite examenul în mişcare, dar rămâne un examen

subiectiv, care nu permite comparaţia în timp.

- Radiografia oferă o imagine obiectivă care permite comparaţia în timp,

sesizează numeroase amănunte care scapă radioscopiei şi prezintă un grad

mai redus de periculozitate pentru medic. Astăzi există tendinţa ca primul

examen să fie grafic, pentru a fixa toate detaliile.

- Teleradiografia este un examen radiografie care se face de la distanţă (2 m

de la film).

- Kimografia este un examen care permite înregistrarea mişcărilor inimii pe

o placă radiografică. Se bazează pe întrebuinţarea unei grile care se

deplasează în timpul înregistrării cu o viteză uniformă.

- Radiocardiograma constă în introducerea intravenoasă a unei substanţe

radiocative, care, ajunsă prin circulaţia venoasă la inimă, este detectată de un

contor Geiger-Muller.

- Angiocordiografia este un examen care pune în evidenţă cavităţile inimii şi

marile vase cu ajutorul unei substanţe radioopace, introduse prin cateterism.

Este utilă la diagnosticul cardiopatiilor congenitale.

în practica obişnuită se întrebuinţează examenul radiografie şi radioscopic,

folosindu-se în mod obişnuit patru poziţii: frontală sau postero-anterioară

(bolnavul fiind aşezat cu faţa la ecran), oblică-anterioară stângă, oblică-

anterioară dreapta şi laterală stânga.

Examenul propriu-zis al cordului interesează umbra mediastinală, alcătuită

aproape în totalitate de inimă. Se apreciază:

12

- poziţia: o treime din umbra inimii se află la dreapta liniei mediane şi două

treimi, la stânga;

- mărimea: inima este mărită când marginea dreaptă depăşeşte marginea

coloanei cu două laturi de deget, iar cea stângă depăşeşte linia medio-

claviculară;

-forma poate fi normală sau de configuraţie aortică (culcată), mitrală

(ridicată), sferică, globulară etc.;

■ - marginea dreaptă este alcătuită din două arcuri aproximativ egale: cel

superior format din vena cavă superioară, iar cel inferior din atriul drept;

- marginea stângă este alcătuită din trei arcuri; cel superior este dat de

butonul aortic, celjnijlociu (concav) de artera pulmonară şi urechiuşa stângă,

iar cel inferior (convex), de ventriculul stâng;

- opacităţile din umbra mediastinală pot fi generate de calcifieri pericardice,

valvulare etc.;

-pulsaţiile inimii cresc în insuficienţa aortică şi scad în insuficienţa cardiacă

avansată.

NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE A VASELOR PERIFERICE.

SIMPTOME FUNCŢIONALE

Tulburările periferice pot fi datorite unor afecţiuni organice sau unor

tulburări arteriale funcţionale. Trebuie reţinut faptul că nu orice tulburare la

nivelul membrelor (durere, modificare de temperatură sau culoare) traduce o

afecţiune vasculară, în multe cazuri fiind vorba de o boală reumatică,

neurologică, o polinevrită etc.

Cele mai importante manifestări funcţionale sunt:

Oboseala la mers (foarte semnificativă şi precoce): cârcei şi mai ales

parestezii, fie cu caracter de arsură sau amorţeală, fie cu caracter de frig sau

hiperestezie.

13

Durerea este simptomul dominant. Cea mai semnificativă este durerea care

apare la efort, în special la mers, şi calmată prin repaus, cu sediul în gambă,

excepţional deasupra genunchiului. Are caracter de crampă. Se numeşte

claudicaţie intermitentă şi este datorită aproape totdeauna unei arteriopatii

periferice organice.

Durerea spontană, continuă, de repaus, apare mai târziu şi denotă un stadiu

tardiv, care precedă apariţia tulburărilor trofice. Este datorită unei nevrite

ischemice, este difuză, continuă, atroce, refractară, la tratament, se

intensifică la căldură şi efort şi nu permite somnul.

Apariţia subită a unei dureri profunde, intense, însoţită de paloare şi răceală

locală, cu impotenţă funcţională totală, denotă o osbtrucţie arterială acută

(embolie sau tromboză).

Când durerile sunt simetrice, interesând ambele mâini, declanşate de frig, la

început cu paloare şi răceală, apoi cu cianoză şi furnicături, apărând în

special la femei, exprimă de obicei o tulburare funcţională: boala Raynaud.

14

. EXAMENUL OBIECTIV

Examenul obiectiv furnizează relaţii importante, prin inspecţie putându-se

constata atrofia unui membru (obliterare arterială cronică), paloarea

tegumentelor (spasm sau obstrucţie arterială), modificarea tegumentelor şi a

fanerelor (piele lucioasă, atrofică, păr rar şi subţire, unghii groase şi

deformate). Aceste modificări indică o suferinţă arterială avansată. Uneori

apar ulceraţii mici, de obicei interdigitale, gangrena umedă (prin supra-

infecţie), cu edem şi limfangită, sau uscată, când ţesuturile periferice sunt

necrozate, negre-violacee, uneori eliminându-se spontan. Se ivesc de obicei

la vârful degetelor sau călcâi. Când sunt masive, indică o tromboză sau

embolie gravă.

Edemul apare în tromboflebite sau în insuficienţa venoasă cronică.

Palparea permite aprecierea pulsului arterial, care trebuie cercetat sistematic,

bilateral, în repaus şi efort, la toate arterele la carotidă (pe marginea

anterioară a sterno-cleidomastoidianului), la humerală (la nivelul marginii

interne a bicepsului), la femurală (în triunghiul Scarpa, sub arcada crurală),

la poplitee (pe faţa posterioară a genunchiului, cu gamba flecată), la tibiala

posterioară (în jgheabul retromaleolar intern), la pedioasă (la gâtul

piciorului). Absenţa pulsului indică un stadiu avansat de ischemie periferică.

Prin palpare se apreciază şi temperatura tegumentelor. Se face cu dosul

mâinii în regiuni simetrice. Tegumentele sunt reci în insuficienţa arterial?»

acută şi cronică şi calde în trom-boflebite.

15

EXPLORĂRI FUNCŢIONALE

Proba mersului într-un ritm de 120 paşi/min. sau ridicarea pe vârful

picioarelor în acelaşi ritm permit aprecierea claudicaţiei intermitente.

Ischemia plantară: la normal, ridicarea unui membru timp de 30" produce o

uşoară paloare. în obstrucţii arteriale apare rapid o lividitate. La aceiaşi

bolnavi efortul de flexie şi de extensie a piciorului ridicat produce rapid

paloare, oboseală şi durere.

Eritoza declivă: la normal, coborârea membrului ridicat sub nivelul patului

readuce culoarea normală în 5 - 10". In insuficienţele arteriale, timpul este

mult prelungit.

Timpul de umplere venoasă este revenirea - la coborârea piciorului, - a

turgescenţei venelor colabate prin ridicarea membrului. La normal are loc în

1-"; timpul este prelungit în insuficienţa arterială.

Oscilometria măsoară oscilaţiile arteriale cu oscilograful Pachon. Valorile se

înregistrează la ambele membre inferioare. în mod normal, la membrul

pelvian, indicele oscilometric (valoarea oscilaţiei maxime) este de 6 - 8 u.

Valori sub 6 indică o tulburare a circulaţiei arteriale. Metoda este limitată,

explorând numai trunchiul arterial principal, nu şi circulaţia colaterală.

Arteriografia este un examen foarte important, care dă relaţii asupra sediului,

naturii, naturii şi întinderii leziunilor. Substanţa radiopacă, de regulă un

compas iodat, se injectează repede în artera branhială pentru membrul

toracic, în femurală pentru membrul pelvian şi în aortă în caz de obstacol

sus-situat.

Fonocardiograma este o metodă de explorare, folosită pentru stabilirea

sediului suflurilor cardiace, prin înregistrări grafice.

Cateterismul cardiac este o tehnică specială care constă în introducerea în

circulaţie a unui tub subţire, numit Cateter, pentru localizarea obstacolelor şi

16

defectelor congenitale şi pentru determinarea altor parametrii. Este

indispensabil în explorarea cardiopatiilor congenitale şi a valvuropatiilor

dobândite.

Ecocardiografta, utilizează reflectarea ultrasunetelor la nivelul unei zone de

contact dintre două medii cu densitate diferită. Ecourile sunt amplificate,

transmise unui Osciloscop şi înregistrate.

Investigaţiile radioizotopice au fost introduse recent în

explorarea cardiovasculară

MASURAREA PULSULUI ŞI A TENSIUNII ARTERIALE

PULSUL

Cu ocazia sistolei , sângele este împins din cavităţile

ventriculare în arterele mari . Această masă de sânge întâlneşte în

sistemul arterial o altă masă de sânge de care se loveşte sub influenţa

contracţiei puternice a muşchiului cardiac . Conflictul care ia naştere

între cele două volume de sânge sub forma unei unde vibratorii şi se

exteriorizează prin detinderea ritmcă a arterelor , sincronă cu sistolele

ventriculare .

Această destindere poate fi palpată (apăsând uşor arterele pe

suprafaţele dure osoase ) sub forma unor zvâcnituri uşoare , ritmice ,

pulsatile , de unde numele de puls .

17

Întrucât la apariţia pulsului intervin atât inima cât şi vasele , el

va reflecta , atât starea funcţională a inimii , cât şi pe cea a arterelor ,

dând în acelaşi timp indicii preţioase asupra stării anatomice a

arborelui arterial .

Pulsul poate fi luat pe orice arteră acesibilă palpaţiei , care poate

fi comprimată pe un plan osos : radială , superficială , carotidă ,

humerală , femurală , pedioasă etc .În practica curentă , pulsul se ia la

nivelul arterei radiale din care motiv , în limbajul cotidian , prin puls

se înţelege pulsul arterei radiale .

La luarea pulsului bolnavul trebuie să fie în repaus fizic cel

puţin 5 – 10 minute înainte de numărătoare , întrucât un efort sau o

emoţie oarecare , în timpul sau înaintea luării pulsului , ar putea

modifica valorile reale . Braţul bolnavului trebuie să fie sprijinit ,

pentru ca muşchiul antebraţului să se relaxeze . Se reperează şanţul

radial ( denumit şi şanţul pulsului) pe extremitatea distală a

antebraţului , în continuarea policelui . În apropierea marginii externe

a feţei anterioare a antebraţului dăm de un şanţ mărginit de tendoanele

muşchilor flexor radial al corpului şi brahioradialul în profunzimea

căruia se găseşte artera radială .

Palparea pulsului se face cu vârful degetelor inelar , mediu şi

index de la mâna dreaptă . După ce s-a repetat lanţul se va exercita o

uşoară presiune asupra peretelui arterial (echivalentă , aproximativ ,

cu presiunea din interiorul vasului) cu cele trei degete palpatoare ,

până la perceperea zvâcniturilor pline ale pulslui . Fixarea degetelor se

realizează cu ajutorul policelui , cu care se îmbrăţişează antebraţul la

nivelul respectiv .

18

Uneori artera radială prezintă anomalii de poziţie şi nu va fi

găsită în şanţul pulsului . În aceste cazuri , ea va fi căutată în

tabachera anatomică .

Pulsul arterei temporale superficiale se ia deasupra şi în afara

unghiului temporal al fantei palpebrale , la o distanţă de 3 – 4 cm de

aceasta .

Pulsul artrerei femurale se palpează în partea superioară

triungiului Scarpa , sub arcada cururală . Se uşurează palparea dacă se

ridică şoldul cu o pernă . Pulsul arterei perioase se va căuta pe faţa

dorsală a piciorului , deasupra primului spaţiu intermetatarsian pe

traiectoria arterei , iar pulsul arterei carotide la gât , în şanţul format

între marginea anterioară a sternochidomastoidianului şi laringe .

Pulsul poate fi înregistrat şi pe cale instrumentală .

În unele instituţii există aparate speciale pentru înregistrarea

grafică continuă a pulsului . Dintre acstea , unele recepţionează pulsul

prin intermediul unei manşete , îl înregisterază electronic şi îl

transmite y pe un cadran . Există aparate care înregistrează

concomitent cu frecvenţa pulsului şi tensiunea medie , iar

cardiotahimetrul sesizează personalul de îngrijire prin semnale

acustice şi luminoase asupra modificărilor de y a pulsului .

Pulsul se va lua , la bolnavii spitalizaţi , în mod regulat de două

ori pe zi , iar lui va fi notat pe foaia de temperatură , în cadrul rubricii

ce-i este rezervată .

La cererea medicului sau în scop de orientare , luarea pulsului

se poate efectua şi de mai multe ori . La luarea pulsului se va ţine cont

de : frecvenţă , ritmicitate , volum , tensiune şi claritate .

19

TENSIUNEA ARTERIALĂ

Presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor

arteriali constituie tensiunea arterială . Valoarea ei este determinată de

forţa de contracţie a inimii ( care asigură propulsarea sângelui în

arborele arterial ) , de rezistenţa şi calibrul sistemului vascular şi de

vâscozitatea sângelui .

TA scade în mod progresiv de la centru la periferie . Această

scădere până la arterele la nivelul cărora se obijnuieşte în mod curent ,

să se determine TA nu este prea însemnată , scăderea accentută se

produce numai în arteriole .

Valoarea TA fiind determinată , în primul rând , de forţa de

contracţie a inimii , ea variază în mod fiziologic în raport cu fazele

revoluţiei cardiace . TA przintă valoarea cea mai înaltă în cursu

sistolei când , alături de cantitatea de sânge existentă în arborele

vascular , inima mai pompează încă o cantitate de sânge peste cel

existent în vase . Această tensiune poartă numele de TENSIUNE

MAXIMĂ sau SISTOLICĂ . TA va avea cea mai mică valoare în

cursul diastolei când forţa de contracţie a inimii fiind absentă

presiunea va fi determinată numai de actoalizarea energiei potenţiale

din pereţi vaselor care , graţie elasticităţii lor , vor căuta să-şi revină la

echilibrul lor anterior sistolei . Întrucât în cursul diastolei o parte a

sângelui din arteră trece către sistemul capilar , valorile cele mai joase

ale TA se vor obţine la sfârşitul diastolei . Acestă presiune poartă

numele de TENSIUNE MINIMĂ sau DIASTOLICĂ . Ea ne indică

rezistenţa pe care trebuie să o învingă inima cu ocazia contracţiei

20

ventriculare , la care se adaugă , în timpul sistolei presiunea rezultată

din forţa de contracţie a inimii .

TEHNICA MĂSURĂRII VALORILOR

TENSIUNII ARTERIALE

Trebuie să fie cunosctă de asistenta medicală . Înregistrarea

acestora pe foaia de temperatuă a bolnavului , la intervale stabilite de

medic , cade în sarcina ei .

TA poate fi apreciată după tensiunea pulsului care este în

funcţie de TA . Pentru aceasta se vor aplica degetele index , mediu şi

inelar de la mâna dreaptă pe artera radială , la nivelul şanţului pulsului

, în aşa fel ca inelarul să aibă o poziţie periferică . Cu acesta se va

exercita o presiune mai mare asupra arterei , pentru a împiedica

reflexul sângelui de la periferic spre centru . Se va exercita apoi cu

indexul o presiune crescândă asupra arterei , până ce unda pulsatilă

dispare de sub degetul mediu care palpează foarte fin artera .

Presiunea digitală a indexului exercită în momentul dispariţiei undei

pulsatile de sub degetul mediu echivalează aproximativ cu valoarea

tensiunii arteriale de la nivelul arterei radiale .

Acest procedeu necesită o experienţă îndelungată din partea

examinatorului şi cu toate acestea , aprecierea rămâne pur subiectivă ,

21

din acest motiv nu serveşte decât pentru o orientare aproximativă .

Determinarea exactă , ştiinţifică a TA se face cu manometre speciale ,

denumit tonometre şi sfigmomanometre .

În practica curentă măsurarea TA se face după metoda

indirectă . În loc să se determine direct tensiunea sângelui din arteră ,

se va determina în mod indirect forţa necesarea pentru comprimarea

completă a unei artere , care practic echivalează cu valoarea tensiunii

din arteră . În acest scop se comprimă cu o manşetă pneumatică legată

la un manometru segmentul membrului la nivelul căruia se face

determinarea , pâmă ce dispar complet pulsaţiile arterei de sub nivelul

compresiei . se decomprimă apoi treptat pesiune din manşetă , până

ce apare prima undă pulsatilă .

Presiunea existentă în manşetă în acest moment echivalează cu

presiunea maximă a sângelui din artera comprimată , valoarea ei se

poate citi pe tonometrul legat cu circuitul manşetei .

Tensiometrul este format dintr-o manşetă pneumatică în

continuare cu o pară de cauciuc . Lumentul manşetei este în legătură

cu monometrul cu mercur gradat până la 300 mm . Aparatul este

prvăzut cu o supapă reglabilă de la para de cauciuc , prin care

conţinutul de aer al manşetei pneumatice poate fi evacuat .

Pentru determinarea TA bolnavul va fi aşezat culcat sau şezând

într-un fotoliu , rezemându-şi braţele . Manometrul , dacă nu este fixat

pe manşetă se fixează lângă bolnav . Se fixează braţul de lângă

manometru în extensie şi se aplică manşeta . Cu ajutorul parei de

cauciuc se introduce aer în manşeta pneumatică iar cu celaltă mână

exminatorul palpează pulsul radial al bolnavului de la acleaşi

membru . Prin introducerea aerului în manşetă , aceasta se umflă şi

22

comprimă în mod circular braţul , din ce în ce mai mult , până ce

închide complet lumenul arterei , când dispare pulsul . Din acest

moment , cu ajutorul ventilului , se face decomprimarea aerului din

manşetă . În momentul în care trece prima undă pulsatilă se notează

valoarea tensională de pe manometrul cu mercur , acesta echivalând

cu tensiune maximă . Continuând decomprimarea manşetei unda

sanguină sistolică destinde pereţii arteriali din ce în ce mai mult dând

naştere la oscilaţii din ce în ce mai ample . În momentul când

presiunea din manşetă a devenit egală cu cea din timpul diastoliei ,

artera îşi recapătă calibrul ei normal şi în diastolă şi astfel mişcările

perţiilor devin brusc mai reduse , ceea ce se înregistrează la acul

indicator prin scăderea bruscă a amplitudinii oscilaţiilor . Prin

deschiderea butonului se va măsura presiunea din manşetă , în acest

moment care echivalează cu presiunea intraarterială din timpul

distolei , adică cu tensiunea minimă . Valoarea tensiunii din manşetă ,

în momentul când amplitudinea oscilaţiilor scade brusc , reprezintă

valoarea tensinii minime , diastolice .

Reducând mai departe presiunea din manşetă sub nivelul

tensiunii minime , vom constata prezenţa unor oscilaţii determinate de

expansiunea sistolică obijnuită a pereţilor arteriali . Aceste oscilaţii

determinante poartă numele de inflaminimale .

Valorile tensinii maxime şi minime vor fi înregistrate pe foaia

de observaţie iar TA va fi luată în timpul spitalizării ori de câte ori

medicul sau situaţia o cere iar la internare şi externare este

obligatorie .

23

Cunoaştrea raportului dintre tensiune maximă şi minimă este ,

de asemenea , foarte importantă . Diferenţa de tensiunea sistolică şi

cea diastolică poartă numele de tensiune diferenţială .

Punctia pericardica

Definitie Punctia pericardica = manevra medicala efectuata in scop

diagnostic sau terapeutic ,presupunand extragerea sterila a revarsatului

lichidian acumulat in sacul pericardic .

Indicatii

- scop explorator/diagnostic : pentru precizarea diagnosticului pozitiv si

etiologic al pericarditelor /colectiilor pericardice exsudative sau obţinerea de

informaţii privind mecanismul creşterii presiunii venoase centrale

- scop terapeutic ;

1. evacuarea lichidului pericardic cauzator de tamponada cardiaca

( pericardiocenteza )

2. introducerea intrapericardica a unor droguri in scop terapeutic

( citostatice ,antibiotice

corticoizi,substante cu efect simfizant )

Cauze de colecţie pericardică:

uremia,

infecţiile virale,

24

bacteriene, fungice sau TBC,

disecţie de aortă, ruptura miocardică consecutivă unui infarct

miocardic cu hemopericard,

afecţiunile neoplazice,

complicaţii ale cateterismului cardiac sau ale inserării de

pacemaker,

mixedemul,

postiradiere, după resuscitarea cardio-respiratorie incorect

efectuată sau cauze idiopatice

Contraindicatii

1. Abosulute

- Incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei ( disectie de

aorta ,ruptura cardiaca in cadrul unui infarct miocardic acut ) pina la

obtinerea datelor de diagnostic imagistic .

- conditii tehnice sau personal necalificat

2. Relative

- diateze hemoragice

- tratament anticoagulant oral

Circumstantele efectuarii punctiei pericardice

1. punctia pericardica programata ( la rece )

- efectuata pentru investigarea etiologiei revarsatului lichidian

pericardic( depasind 100 ml)

- efectuata in scop terapeutic (administrarea intrapericardica a

medicamentelor )

2. Punctia pericardica evacuatorie in urgenta

- efectuata in tamponada cardiaca pentru ameliorarea statusului

hemodinamic

25

- indicata in cazul pericarditelor exudative cu acumulare rapida de

lichid ( 200-3oo ml) sau acumulare lenta a unor cantitati

impresionante de lichid pericardic ( 1000-2000 ml)

Ca urmare a acumulării de lichid pericardic se produce creşterea

marcată a presiunii intrapericardice cu consecinţe hemodinamice

nefavorabile (reducerea relaxării şi umplerii diastolice a cordului) cu

hiperpresiune în circulaţia venoasă de întoarcere la inimă (clinic

validată prin turgescenţa venelor jugulare, hipotensiune

arterială s i estomparea zgomotelor cardiace cu puls paradoxal.

Pericardiocenteza este un act medical cu potenţial letal şi în principiu va fi

efectuată numai dacă există posibilităţi imediate de terapie intensivă,

facilităţi de cateterizare cardiacă ş i chirurgie cardiovasculară.

Responsabilitate

Punctia pericardica va fi efectuata numai de catre medic ,ajutat de asistenta

medicala .

Punctia pericardica electiva trebuie efectuata de un medic experimentat; in

urgenta ,in cazul tamponadei cardiace cu compromiterea hemodinamica

severa ,punctia pericardica evacuatorie va fi efectuata de medic .

Precautii

Evitarea unei manevre oarbe ,cand exista posibilitatea tehnica a efectuarii

punctiei cu ghidaj imagistic ( de preferinta echocardiografic 2d – metoda

Calaghan sau eventual ,radiologic – metoda Standford)

Pregatirea corecta a pacientului premergatoare manevrei si verificarea

bunei functionari a dotarilor tehnice necesare ,inclusiv a trusei de urgenta si

a defibrilatorului .

Materiale necesare

- monitor ECG si tensiometru

26

- masa sterila pt instrumente

- comprese sterile ,leucoplast

- tampoane si porttampon

- dezinfectant pt tegumente – alcool iodat ,betadina

- campuri sterile pt delimitarea campului operator

- echipament steril pt medicul operator- halat ,manusi ,boneta

- anestezic local – 20 ml xilina 1%

- seringa de unica folosinta de 10 ml si ace sterile subtiri pt anestezia

locala

- seringa de unica folosinta de 20 ml

- robinet steril cu 3 cai si conector de polietilena

- canula sterila lunga – minim 10 cm- cu bizou scurt si lumen larg- 16

G

- recipiente pt prelevari de laborator – eprubete sterile pentru prelevari

bacteriologice ,eprubete curate ,uscate si heparinate sau citrate pt

examenele biochimice si citologice ale lichidului extras

- medicatie de urgenta : xilina 1% .adrenalina .atropina

- trusa pt resuscitare cardiorespiratorie – in stare optima de functionare

– balon AMBU pt ventilatie asistata ,trusa de intubatie

orotraheala ,defibrilator

27

Locul de puncţie în cazul pericardiocentezei

Pregatirea pacientului

a) psihica - pacientului i se va explica necesitatea manevrei obtinandu-se

acordul lui pt efectuarea punctiei pericardice

b) fizica

- poziţia pacientului este de regulă decubitul dorsal pe un plan dur (cu

toracele uşor elevat la 30 de grade faţă de planul orizontal) sau pozitie

sprijinita ,semisezanda ( 45 grade fata de planul patului) cat mai

confortabil

- administrarea de atropina 1mg s.c cu 20-30 min inaintea punctiei pt

prevenirea reactiilor vagale ,cu agravarea hipotensiunii

arteriale ,bradicardie sau asistola

- asigurarea unei linii venoase si instituirea perfuziei cu ser fiziologic

28

- combaterea anxietatii ,sedare eventual anestezie de scurta durata cu

diazepam 5-10 mg i.v. sau midazolam initial 2mg i.v in bolus in 30

sec.( repetabil pina la doza totala de 0,07mg/kg ,fara a depasi 1,5

mgi.v la varstnic ) Riscurile anesteziei i.v sunt reprezentate de detresa

respiratorie acuta prin mecanism central.In cazul acestui

accident ,antagonizarea specifica se va efectua prin administrare

rapida de flumazenil 0,2mg i.v in 15 sec ,apoi 0,1 mg i.v. rapid la

fiecare minut ,pana la reluarea respiratiei sau atingerea dozei maxime

de 1 mg.

- monitorizare ECG si automata a TA

- eventual oxigenoterapie pe sonda nazala /masca pe parcursul

manoperelor

- pregatirea campului operator ,prin aseptizarea larga si repetata a

tegumentelor toracice si plasarea campurilor sterile operatorii

Sediul punctiei

Va fi ales de catre medic in functie de experienta acestuia sau

riscul estimate de catre operator pt eventuale accidente /incidente

Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 min dupa anestezia locala

cu xilina 1% a palnurilor superficiale ,cu ajutorul trocarului/canulei

16 G montata la seringa de 20 ml prin intermediul robinetului cu 3

cai

Progresia intrapericardica se va face lent ,sub aspiratie continua cu

urmarirea atenta a derivatiei electrocardiogarfice de monitor si a

aspectului lichidului aspirat

Aparitia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-

T a complexelor de baza sugereaza leziune epicardica/miocardica

si impune retragerea acului

29

Locul de puncţie recomandat este punctul Marfan (situat în

unghiul format de apendicele xifoid şi rebordul costal stâng – la

0,5 cm în stânga apendicelui xifoid şi la 0,5-1 cm inferior de

rebordul costal stâng); ca alternative, menţionăm abordul prin

unghiul xifocostal drept, abordul subxifoidian, abordul prin spaţiul

V intercostal stâng la 1-2 cm medial de marginea stângă a ariei

matităţii cardiace (procedeul Curschmann) sau abordul prin spaţiul

VII sau VIII intercostal stâng pe linia scapulară (abord posterior

prin procedeul Volkmann).

Tehnica puncţiei pericardice:

Se administreaza premedicatia cu 30 minute inainte

Se dezbraca toracele pacientului si se aseaza in pozitia recomandata

de medic

Spalarea pe maini

toaleta planului tegumentar cu antiseptic şi izolarea cu câmpuri sterile

a locului de puncţie

se serveste seringa cu anestezic medicului pt anestezia locală la

nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan) pe circa 4-5 cm în

profunzime, cu acul orientat spre fosa supraclaviculară stângă

pătrunderea se va face cu acul montat la seringă orientat în susşi

medial, aproape încontact cu peretele toracic (sub un unghi de 20-30

grade faţă de planul frontal înabordul Marfan), menţinând o aspiraţie

continuă asupra pistonului seringii; lamomentul pătrunderii în

cavitatea pericardică se extrage lichid sau se percep impulsuri

sincrone cu contracţiile cordului. În acest moment, avansarea acului

trebuie oprită ş i se plasează un monitor pe tegument. Prin ac poate fi

introdus la nevoie un cateter în scopul drenajului pericardic.

30

monitorizarea ECG continuă permite sesizarea modificărilor

determinate de înţepareapericardului, a miocardului ventricular sau

atrial (denivelare ST, PR, aritmii, tulburăride conducere

atrioventriculare)

retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei

masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a

suprima traiectul de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor)

aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie

Precauţii:

c) evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare

clinică ş i ECG

Incidentele şi accidentele puncţiei pericardice sunt reprezentate de:

- lezarea vaselor mari interne cu apariţia de hematoame

- lezarea unor viscere învecinate (ficat, stomac) cu apariţia semnelor de

iritaţie peritoneală

- pneumotorace – prin înţeparea pleurei stângi; în cazul pericardiocentezei

cutraversarea accidentală a pleurei există riscul de contaminare

pleurală dacă avemde a face cu o colecţie septică pericardică

-injectarea accidentală de aer în cavităţile inimii cu intenţie de injectare în

sacul pericardic

Complicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele:

d) sincopa vagală – cu hipotensiune şi bradicardie; impune aşezarea

pacientului în poziţie Trendelenburg, măsuri de reechilibrare volemică

e) tulburări de ritm cardiac – inclusiv fibrilaţia ventriculară, asistolia –

prin puncţionarea epicardului; necesită retragerea acului

f) hemopericard – prin leziunea unei artere coronare sau puncţionarea

unei cavităţi a inimii

31

- leziune coronariană cu infarct miocardic consecutiv

- contaminarea bacteriană a pericardului – necesită evacuarea colecţiei

purulente şi tratament antibiotic

- supuraţia la locul de puncţie

Monitorizarea postpuncţie pericardică va consta în:

- repaus la pat

- monitorizarea funcţiilor vitale şi ECG

- administrarea de tonicardiace

32

PERICARDITA

Date generale

Inima este inconjurata la exterior de un sac numit pericard.

Pericardul este format din doua foite lucioase si alunecoase: una se muleaza

perfect pe cord si se numeste viscerala, iar cealalta o inconjoara pe cea dintai

si se numeste parietala.

Pericardul contine o cantitate mica de lichid – maxim 15-40 ml. Functia

lichidului pericardic este de a asigura alunecarea celor doua foite pericardice

in timpul miscarilor cordului.

Pericardul are roluri fiziologice importante:

de fixare a cordului

33

de aparare fata de traumatisme, infectii

de prevenire a dilatatiei cordului

de cuplare diastolica a ventriculilor

DEFINITIE

Pericardita reprezinta o inflamatie a celor doua foite ale pericardului din

cauza unei infectii bacteriene sau virale cel mai adesea. Apare de obicei la

barbati intre 20 si 50 de ani, frecvent dupa o infectie respiratori

CLASIFICARE

Pericardita acuta

Este vorba de o inflamatie a pericardului care conduce de cele mai multe ori

la aparitia de lichid intre cele doua foite ale sale, in cavitatea virtuala care le

separa; in acest caz se numeste pericardita lichidiana.

Prezenta de lichid in cantitate mare poate conduce chiar la sindromul de

tamponada cardiaca.

Cand nu se acumuleaza lichid se numeste pericardita uscata, iar cand apar

depozite de fibrina (proteina filamentoasa din sange care intervine in

procesul de coagulare) se numeste pericardida fibrinoasa.

Pericardita cronica

Apareo ingrosare importanta a pericardului, realizand un adevarat invelis

care strange inima si ingreuneaza umplerea ei.

Este vorba de o complicatie rara a unei pericardite acute, care poate sa se

instaleze in cateva luni sau in cativa ani.

Cel mai adesea apare sub forma de pericardita constrictiva.

34

ETIOLOGIE

idiopatice – cauze neidentificate

invectii virale cu virus Coxsackie A sau B, ECHO virusuri

tuberculoza

infectii bacteriene cu: pneumococ, streptococ, stafilococ

infectii parazitare, fungice

reumatism articular acut

neoplasme metastazate in pericard: cancer bronhopulmonar, leucemii

acute

boli autoimune: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida,

poliarterita nodoasa, sclerodermie

infarct miocardic acut: fie in timpul perioadei acute, fie la 3 saptamani

de la debut (sindrom Dressler)

postiradiere toracica

disectie de aorta (se acumuleaza sange in cavitatea pericardica =

hemopericard)

tratament de lunga durata cu: tuberculostatice (Hidrazida), citostatice

(Doxorubicina).

posttraumatic – traumatisme sau interventii chirurgicale pe torace

insuficienta renala

sarcina

TABLOU CLINIC

In pericardita acuta fibrinoasa (inflamatia foitelor pericardice , dar cu

cantitate normala de lichid < 50 ml):durere pericardica – intensa, ascutita, in

mijlocul pieptului, se intensifica la inspir profund si se modifica ca pozitia,

nu cedeaza la nitroglicerina sublingual, dureaza ore sau zile

35

dispnee

febra sau subfebrilitate

uneori frisoane

tuse iritativa care exarcebeaza durerea

La examenul fizic se percepe frecatura pericardica – zgomot de tonalitate

joasa suprapus peste zgomotele cardiace.

Pentru pericardita acuta lichidiana (cantitatea de lichid pericardic o

depaseste pe cea normala, dar presiunea intrapericardica ramane normala;

cresterea presiunii din sacul pericardic mult peste valoarea normala

caracterizeaza tamponada cardiaca):

daca acumularea de lichid este lenta - fara simptome

daca acumularea de lichid este rapida – senzatie de opresiune toracica,

senzatie de sufocare, dificultate la inghitire, sughit, tuse.

La examenul fizic se constata prezenta variabila a frecaturii pericardice.

In cazul tamponadei cardiace:

hipotensiune arteriala

jugulare crescute de volum (turgescente)

tahicardie

dispnee

transpiratii

puls mic sau absent-“tardus et parvus »

Pentru pericardita constrictiva (cronica)

fatigabilitate

dispnee moderata

scadere ponderala

36

semne de insuficienta cardiaca dreapta: hepatomegalie, jugulare

turgescente, edeme periferice, ascita , icter

1. Exameul fizic aduce importante elemente diagnostice: la percutie,

marirea matitatii cardiace de la o zi la alta, iar la auscultatie, asurzirea

zgomotelor inimii si, uneori, persistenta frecaturii.

2. Electrocardiograma – uneori este normala, alteori apar modificari

nespecifice, cu caracter evolutiv in ore sau zile, apar microvoltaje

.3. Examenul radiologic – in cazul pericarditei lichidiene este un mijloc

pretios de precizare a diagnosticului: volumul inimii creste, dispar arcurile si

pulsatiile, inima ia o forma triunghiulara sau de carafa.

4. Probele de sange – pot arata sindrom inflamator nespecific: VSH,

fibrinogen, proteina C reactiva crescute, numar crescut de leucocite; in

formele infectioase se pot evidentia anticorpi specifici pentru agentul

etiologic (virus, bacterie, fung).

5. Ecocardiografia – in cazul pericarditei lichidiene diagnosticul de

certitudine se face prin ecocardiografie transtoracica: se poate vizualiza o

cantitate crescuta de lichid la nivelul pericardului.

6. CT sau RMN – pot diferentia lichidul pericardic de grasimea pericardica,

se poate identifica si masura grosimea pericardului si modificarile

geometrice ale acestuia.

7. Cateterism si angiografie cardiaca – utile pentru diagnosticul

tamponadei cardiace si a pericarditei constrictive.

8. Pericardiocenteza - poate fi folositoare pentru diagnosticul şi tratamentul

tamponadei cardiace. Implica drenarea excesului de fluid din cavitatea

pericardica utilizand un mic tub (cateter). Lichidul pericardic se analizeaza

in laborator si astfel se poate pune si un diagnostic etiologic: viral,

tuberculos, neoplazic etc.

37

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Pt pericardita acuta se face cu urmatoarele afectiuni

infarct miocardic acut (IMA)

pneumonie

pleurezie – inflamatie a pleurei

pneumotorax

infarct pulmonar

Pericardita cronica trebuie diferentiata de:

insuficienta cardiaca congestiva

miocardiopatiile restrictive

ciroza hepatica si hepatitele cronice

tromboza venei cave superioare

Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond.

Pericardita acuta in forma usoara se autolimiteaza si dispare intr-un

interval de 2-5 saptamani. Recurenta pericarditei acute are loc la 20-30% din

cazuri intr-un interval de luni si ani de zile.

Prognosticul este sever in tamponada cardiaca, formele cu lichid abundent,

cu pancardita (boala inflamatorie care afecteaza toate cele trei straturi ale

inimii: pericardul, miocardul si endocardul) sau cu insuficienta cardiaca.

Pericardita cronica constrictiva, in absenta interventiei chirurgicale,

evolueaza spre insuficienta cardiaca, cu prognostic fatal.

TRATAMENT

In cazul pericarditelor cu cantitati mari de lichid, tratamentul de electie este

evacuarea prompta a lichidului din sacul pericardic prin pericardiocenteza.

Echipamentul necesar consta in: seringi cu ace lungi, manusi, campuri

sterile, electrocardiograf, defibrilator, trusa de resuscitare.

Bolnavul se asaza culcat, ridicat la 60 grade, se sedeaza daca este agitat cu

38

Diazepam/Midazolam. Acul se introduce, dupa anestezie locala, sub stern,

orientat spre umarul drept. Se aspira continuu cu seringa.

Eficienta pericardiocentezei: creste tensiunea arteriala, se amelioreaza starea

generala. Adesea pericardiocenteza cu ac nu este eficienta in drenajul

lichidului. Mai ales in situatii cu hemopericard (sacul pericardic este plin cu

sange), cheagurile obstrueaza rapid acul si fac drenajul imposibil. In astfel

de situatii se impune drenajul chirurgical cu oprirea totodata a sursei de

sangerare.

Dupa drenajul pericardic este necesar tratamentul etiologic care consta in:

antibiotice – in cazul unei pericardite bacteriene

citostatice – in cazul unei pericardite neoplazice

tratament tuberculostatic – in cazul pericarditei tuberculoase

corticoterapiE – prednison 40-60 mg/zi timp de 3-4 zile, cu reducerea

progresiva a dozelor

Se mai pot adauga:

medicatie analgezica – pentru reducerea durerii

antiinflamatoare – Indometacin, cu regresia simptomelor in cateva zile

In cazul pericarditei constrictive, tratamentul este chirurgical si consta in

pericardiectomie partiala (se scoate o portiune din pericard) sau totala (se

scoate pericardul in intregime).

Repausul la pat si dieta hiposodata si hiperproteica completeaza tratamentul.

Tratamentul anticoagulant este strict contraindicate.

39

Ingrijirea pacientului cu pericardita acuta

Culegerea datelor

-circumstante de aparitie;infectii,TBC,complicatii ale IMA.boli

reumatismale, traumatisme, cateterism cardiac

-manifestari de dependenta

Durere localizata retrosternal-accentuata la miscarea de rotatie

atoracelui ,tuse,inspiratie

Dispnee;la inceput moderata,se intensifica odata cu acumularea

lichidului,devenind dispnee de effort.

Tuse uscata

Sughit

Disfagie

Febra,transpiratii

Examinari paraclinice

-radiografia toracica

-electrocardiograma

-punctia pericardica

-angiografie

-scintigrafie

-ex.de laborator;Hg,VSH,ASLO,hemocultura

IDR la PPD

PROBLEMELE PACIENTULUI

Anxietate

-disconfort

-durere

40

-scaderea debitului cardiac

-compresiunea exercitata de lichidul intrapericardic

-alterarea lichidului lichidian –exces

-cresterea presiunii venoase

-potential de complicatii

Afectarea miocardica

OBIECTIVE

- combaterea manifestarilor de iritatie pericardica

- combaterea infectiei

-prevenirea complicatiilor

INTERVENTII

- repaus la pat

- pozitie semisezanda

- asigurarea unui climat de liniste

- masurarea functiilor vitale

- ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale

- administrarea tratamentului prescris

- pregatirea pacientului pentru examinari radiologice, explorari

functionale

- recoltarea produselor biologice pentru laborator.

41

MIOCARDITELE

Definitie:

Miocardita este o boala inflamatorie a muschiului inimii (miocard).

In studiile asupra pacientilor cu insuficienta cardiaca, prevalenta miocarditei

a fost de 9-10 %.

Incidenta bolii in populatia generala nu este cunoscuta, intrucat majoritatea

cazurilor evolueaza asimptomatic (fara manifestari specifice).

Se considera ca urmatoarele categorii de persone sunt mai expuse la

miocardite: barbatii tineri, femeile gravide, copiii (mai ales nou-nascutii),

malnutritii si persoanele imunocompromise

Etiologie

Din punct de vedere etiologic, miocarditele pot fi infectioase si

neinfectioase.

Miocarditele infectioase – sunt majoritare

-virale – principalele tipuri de virusuri implicate sunt: virusuri Coxsackie B

(30 % dintre miocarditele acute din Romania), virusul hepatitei B si C,

virusuri ECHO, virus gripal, virus citomegalic, virus Epstein-Barr, HIV,

rujeola, rubeola, varicela.

-bacteriene – poststreptococice (reumatism articular acut), din septicemii,

din pneumoniile cu germeni gram negativi, din pneumonia pneumococica,

tuberculoza, salmonella, legionella, chlamidii, mycoplasme

-rickettsiene

-fungice – candida, hystoplasma, aspergillus

-parazitare – tripanosoma, toxoplasma

-spirochete – sifilis, leptospiroze

-helmintiaze – trichineloza, ascaridioza, schistosomioza

42

Miocarditele neinfectioase

-boli de colagen – lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida,

sclerodermie

-tratament cu citostatice – adriamicina, cisplatin, ciclofosfamida

-fenomene alergice la medicamente – ampicilina, tetraciclina,

antituberculoase, amfotericina

-intoxicatii cu toxice – arseniu, cobalt

postiradiere

-in transplantul cardiac, in cadrul reactiei de rejet al grefei

Patogenie

Procesul miocarditic prezinta mai multe etape, fiind initiat in

majoritatea cazurilor de agentul agresor infectios. Acesta are un efect

citopatic direct, adica actioneaza pe celula miocardica (se numeste miocit) si

o necrozeaza (o distruge).

Ulterior, organismul incearca sa se apere si apare o reactie

inflamatorie postagresiva, care poate persista luni de zile dupa ce actiunea

agentului agresor a incetat.

Reactia inflamatorie face ca miocitele sa nu-si mai pastreze

arhitectura normala, aparand in final remodelarea cardiaca. Se manifesta prin

pierderea progresiva a functiei de pompa a cordului.

43

CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI

EVOLUTIE

1. Miocardita fulminanta - apare dupa o infectie virala clinic

manifesta, afecteaza functia ventriculara, iar in muschiul cardiac exista

numeroase focare de inflamatie, necroza si degenerarea a fibrelor. Evolutia

este fie spre vindecare spontana fie spre moarte

CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI

EVOLUTIE

2. Miocardita acuta - nu are semne si simptome la fel de

evidente ca miocardita fulminanta, insa afectarea ventriculara este foarte

importanta. Evolueaza frecvent spre cardiomiopatii dilatative.

CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI

EVOLUTIE

3. Miocardita activa cronica - boala are evolutie indelungata,

insa exista reactivari frecvente.

CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI

EVOLUTIE

4. Miocardita cronica persistenta- nu prezinta disfunctie

ventriculara, in ciuda faptului ca exista semne si simptome clinice de

afectare miocardica (dureri retrosternale, palpitatii) si exista focare de

necroza miocitara.

SIMPTOME:

Majoritatea miocarditelor sunt asimptomatice (nu prezinta nici

un simptom), sau au o simptomatologie discreta mascata de semnele

44

afectarii din cadrul virozei, dar evolutia lor poate merge pana la insuficienta

cardiaca severa sau moarte subita (peste 20% din mortile subite la

persoanele sub 30 ani).

Miocardita poate prezenta simptome grave de insuficienta

ventriculara stanga acuta, cu edem pulmonar acut: dispnee extrema,

tuse, expectoratie abundenta si spumoasa, respiratie stertoroasa, transpiratii

profuze, piele palida, umeda si rece.

Alteori prezinta simptome de insuficienta cardiaca globala:

coloratie cianotica a extremitatilor, jugulare pulsatile, dispnee,

hepatomegalie.

Unele forme de miocardita evolueaza cu colaps si/sau soc

Alteori bolnavii pot prezenta o oboseala extrema, neobisnuita si

neexplicabila insotita de o crestere a frecventei batailor inimii.

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul este dificil de pus, simptomele fiind inselatoare

(nu sunt specifice acestei boli). Se efectueaza urmatoarele investigatii:

EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE

-semne de inflamatie acuta: -VSH,

-fibrinogen,

-PCR crecute

-determinarile virale crescute pot arata o infectie virala recenta, dar nu

certifica etiologia virala a miocarditei

- cresterea enzimelor serice de origine miocardica: CK- MB, AST

EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE

45

Examenul radiologic poate fi normal sau poate arata un cord

marit cu pulsatii reduse si stagnarea sangelui in plamani (cordul nu mai

poate sa pompeze tot sangele, excesul de sange intorcandu-se in plamani)

EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE

Electrocardiograma

-poate fi normala sau poate prezenta modificari difuze,

nespecifice

-modificarile sunt de obicei evolutive in timp

-pot apare: diverse aritmii sau diverse tulburari de conducere

recent instalate (blocurile atrio-ventriculare sunt de obicei tranzitorii si se

vindeca fara sechele, dar uneori se asociaza cu moarte subita

EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE

Ecocardiografia

-este nespecifica, dar un examen normal exclude miocardita

difuza

-in cazurile severe poate apare dilatare cardiaca sau chiar

cheaguri de sange in interiorul cordului

EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE

Rezonanta magnetica nucleara

poate decela focarele de inflamatie activa

EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE

Teste imunologice

-importante mai ales in miocardita virala - se dozeaza anticorpii

dezvoltati de organism impotriva agentului viral

-mai pot arata anticorpi antifibre miocardice, celule lupice (in

cazul lupusului eritematos sistemic)

EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE

46

Scintigrafia miocardica

Se administreaza radioizotop (galiu), care se fixeaza in zonele

din miocard inflamate si apoi prin scanarea organismului, sectiune cu

sectiune, se construieste o harta pe care se urmareste zonele care au fixat

radioizotopul.

EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE

Biopsie

-se examineaza un fragment din muschiul inimii

-este singura procedura pentru confirmarea diagnosticului

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia este spre autolimitare in 95% dintre miocardite

(dispare de la sine) cu vindecare in 1-2 saptamani.

Simptomele dispar in 1-2 saptamani, dar leziunile la nivelul

miocardului pot persista cateva luni.

Modificarile pe electrocardiograma pot persista si ele cateva

saptamani.

Bolnavul este declarat vindecat daca la 6 luni investigatiile paraclinice

sunt normale.

La 5% dintre bolnavi, evolutia se poate complica prin:

-moarte subita – prin aritmii maligne (dereglari grave ale

ritmului normal al inimii). Aceasta evolutie este posibila in special in

miocarditele bacteriene si toxice.

-dezvoltarea unei insuficiente cardiace acute severe – inima nu

mai poate impinge sange in tot corpul

47

-dezoltarea unei cardiomiopatii dilatative postmiocarditice –

muschiul cardiac este slabit, cavitatile inimii sa dilata si nu se mai pot

contracta pentru a trimite sange in organism. Boala apare la 1-3 ani de la

episodul miocarditic, dupa o aparenta vindecare.

Prezenta hipertensiunii pulmonare secundare) este un element

de prognostic negativ, pentru fiecare crestere cu 5 mmHg a acestei valori

mortalitatea se dubleaza.

Valoare predictiva pentru evolutia nefavorabila o mai au si: sincopa ,

blocurile de ramura si fractia de ejectie < 40% (parametru care masoara

functia de pompa a inimii).

TRATAMENT

Tratamentul are mai multe componente.

1. Tratamentul etiologic

-vizeaza boala care a declansat miocardita, cand aceasta este

cunoscuta.

-terapia antivirala (Ribavirina, Interferon gamma) are eficienta

daca se aplica inainte sau imediat dupa patrunderea virusului, lucru greu de

presupus ca se poate reusi in practica. Totusi se poate incerca in formele

fulminante, in cazul unor epidemii la nou-nascuti in maternitati.

2. Tratamentul patogenic

antiinflamatorele nesteroidiene (aspirina, ibuprofen), desi se

folosesc inca pe scara larga, studiile din ultimii ani au aratat ca nu au

nici o eficieanta, ci chiar pot agrava boala (pot accentua procesul

miocarditic si cresc mortalittea). Alti autori sustin ca totusi in faze

tardive antiinflamatoarele nu au efecte adverse.

48

imunosupresoarele (corticosteroizi, ciclosporina, azathioprina) –

benefice in cazul unor forme particulare la copii pe perioada scurta

3. Tratamentul suportiv (modereaza simptomatologia)

masuri generale – evitarea efortului fizic (inclusiv repaus la pat in

formele severe), regim alimentar hiposodat

monitorizare electrocardiografica

terapie antiaritmica – se trateaza in functie de tipul aritmiei

4. Terapia insuficientei cardiace congestive – cuprinde:

IEC

diuretice – cu prudenta

beta- blocante – Carvedilol

digitala (Digoxin) – cu mare prudenta

transplantul cardiac – se poate incerca la cei la care functia de pompa

nu se amelioreaza, desi, mai ales in primele 4 luni, exista o frecventa

crescuta a episoadelor de rejet acut (organismul respinge cordul

strain)

5. Terapie anticoagulanta orala –se indica urmatoarele categorii de

pacienti:

trombi intracardiaci

fibrilatie atriala

ritm normal, dar Fej < 20% Miocardita este o afectiune ce apare in

special la persoanele tinere (varsta medie a pacientilor este de 42 de

ani), la pacientii imunodeprimati si femeile insarcinate.

CULEGEREA DATELOR

circumstante de aparitie

-dupa mese copioase, effort fizic intens, expunere la frig.

Factori predispozanti

49

- ateroscleroza coronariana

- stenoza congenitala coronariana

- leziuni valvulare

factori de risc

- hiperlipemii, hipercolesterolemii, alcool,tutun, obezitate, stres,

DZ, HTA.

Manifestari de dependenta(semen si simptome)

- durere anginoasa, intense(atroce, violenta, insuportabila, si

ocogena); nu cedeaza la nitroglicerina sau repas; dureaza peste

30 de minute

- poate fi tipica( localizata retrosternal, cu sau fara iradieri,

instalata brusc si de intensitate mare) sau atipica( rectiunea

epigastrica)

- semne care insotesc durerea:

- dispnee

- anxietate marcata

- transpiratii reci

- sighit

- greturi

- varsaturi

- stare de slabiciune

-ameteli

- H.T.A., se poate ajunge la colaps

- hipertermie

eaminari complementare

- electrocardiograma

50

- examinari de laborator: sange: V.S.H. crescuta, fibrinogen crescut,

T.G.O. crescuta, leucocitoza, creatinfosfokinaza crescuta

- coronarografie

- ventriculografie

- cateterism cardiac.

PROBLEMELE PACIENTULUI

- discomfort

- durere

- anxietate

- senzatia de moarte iminenta

- scaderea debitului cardiac

- obstructia coronariana

- alterarea perfuziei tisulare

- prezenta zonelor de necroza

- deficit de autoingrijire

- intoleranta la efort

- potential de alterare a nutritiei: deficit

- greturi, varsaturi

- potential de complicatii

OBIECTIVE

Vizeaza :

- combaterea durerii

- combaterea anxietatii

- prevenira complicatiilor immediate si tardive

- limitarea extinderii necrozei

- recuperare socio-profesionala

INTERVENTII:

51

- in etapa prespitaliceasca:

- combaterea durerii

- sedare

- prevenirea aritmiilor ventriculare

-tratamentul complicatiilor

- transport la spital

- in spital:

- continuarea masurilor de prim ajutor

- oxigenoterapie

- montarea unei perfuzii

- monitorizarea functiilor vitale

- bilant hidric

- recoltarea produselor biologice pentru examinari de laborator

- prevenirea efectelor imobilizarii

- satisfacerea nevoilr fundamentale

- mobilizarea progresiva a pacientului comform indicatiilor medicului

- educatia sanitara a pacientului

- alimentatie echilibrata

- tratament balnear

- control medical periodic

52

INSUFICIENTA CARDIACA

Insuficienta cardiaca (IC) este definita ca incapacitatea inimii de a

asigura debitul circulator necesar acoperirii nevoilor metabolice tisulare sau

acestea se realizeaza numai in conditiile unei presiuni de umplere crescute la

nivelul cordului.

Factorii care determina aparitia si agravarea insuficientei cardiace sunt

factori cauzali si factori precipitanti.

Factorii cauzali sunt greu de indepartat si sunt bolile care determina

in timp disfunctia cardiaca, precum:

- suprasolicitarea fizica a cordului (stenoze valvulare, cresteri tensionale,

insuficiente valvulare, sunturi cardiace, sunturi extracardiace),

- scaderea eficientei contractiei (infarctul miocardic, cardiomiopatiile),

- impiedicarea umplerii cardiace (cardiomiopatii restrictive, pericardite

constrictive sau exudative, mixom atrial, tahiaritmii cu frecvente mari).

Factorii precipitanti (declansatori) pot fi identificati si corectati si

pot fi cardiaci si extracardiaci.

Factori cardiaci sunt: inflamatii (endocardite, miocardite), medicamente care

scad contractia inimii (inotrop negative), ischemia miocardica, tulburarile de

ritm sau de conducere, leziuni mecanice acute.

Factorii extracardiaci sunt: cresterea tensiunii arteriale sistemice sau

pulmonare, cresterea volemiei, sindroame hiperkinetice (febra, anemie,

tireotoxicoza), necomplianta pacientului.

53

Principala functie a inimii este cea de pompa si se exprima prin debitul

cardiac.

Debitul cardiac este determinat de patru parametri principali:

frecventa cardiaca, presarcina (sarcina din fata inimii), postsarcina (sarcina

din spatele inimii), contractilitatea.

Insuficienta cardiaca rezulta din actiunea negativa a factorilor cauzali

asupra unuia sau mai multor parametri enumerati mai sus. Aceasta determina

activarea mecanismelor compensatorii: cardiac se produce hipertrofie

(ingrosare) si dilatare, volumul sanguin circulant creste prin retentie

hidrosalina, are loc redistributia debitului cardiac catre organele vitale

(creier, cord, rinichi), se produc modificari ale metabolismului tisular

determinate de hipoxia cronica (cresterea extractiei de oxigen, metabolism

anaerob).

Toate aceste reactii adaptative sunt generate de activarea sistemului nervos

simpatic, sistemului renina-angiotensina-aldosteron si a altor sisteme

neuroendocrine. Alterarea contractilitatii determina disfunctie sistolica,

adica scaderea fortei de contractie a miocardului (de exemplu in

cardiomiopatii). Scaderea compliantei ventriculare, adica a relaxarii cordului

in diastola, duce la disfunctie diastolica (de exemplu cardiomiopatii

restrictive, pericardite). De cele mai multe ori disfunctia este mixta, sistolica

si diastolica.

Tabloul clinic

Din punct de vedere clinic trebuie diferentiata insuficienta cardiaca stanga si

dreapta.

INSUFICIENTA CARDIACA STANGA- afectarea inimii stangi.

54

Simptomul dominant este dispneea (lipsa de aer). Accentuarea dispneii se

coreleaza cu progresia IC, de aceea este unanim acceptata clasificarea

NYHA (New York Heart Association) a dispneii cardiace:

clasa I - dispnee la eforturi mari,

clasa II - dispnee la eforturi medii,

clasa III - dispnee la eforturi mici,

clasa IV - dispnee de repaus.

Dispneea de repaus poate fi permanenta (in IC severa) sau paroxistica,

precum intr-un puseu hipertensiv sau in infarctul miocardic acut.

Ortopneea este pozitia sezanda pe care o adopta pacientul pentru a-i usura

respiratia.

Astmul cardiac este o forma de dispnee paroxistica asociata cu spasm

bronsic. Dispneea apare in expir si se insoteste de suieratura (wheezing).

Edemul pulmonar acut este forma cea mai severa de dispnee. Pacientul este

agitat, palid, cu transpiratii reci, anxios, are ortopnee, polipnee (respiratii

frecvente), tuse cu expectoratie sumoasa alba sau rozie.

Tusea este alt simptom frecvent in IC stanga, considerata ca echivalent al

dispneii. Apare la eforturi sau noaptea, este seaca, rar mucoasa sau

hemoptoica.

Hemoptizia (eliminare prin tuse si expectoratie a unei cantitati de sange)

apare prin ruperea unor anastomoze intre circulatia venoasa bronsica si

pulmonara ca urmare a hipertensiunii pulmonare sau prin ruptura capilarelor

pulmonare in alveole.

Astenia (oboseala) se datoreaza scaderii debitului cardiac cu perfuzie

musculara insuficienta.

INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA

55

Simptomele se datoreaza in special afectarii cordului drept, cu consecinte

asupra circulatiei sistemice, respectiv cu supra incarcarea teritoriul

supracardiac drept avand urmatoarea simptomatologie :

Edeme declive- la nivel retromaleolar, urcand progresiv o data cu agravarea

insuficientei, gambier, chiar la nivelul intregului membru inferior.

Hepatomegalie-datorata supraincarcarii in acest teritoriu-aceasta este de

obicei dureroasa. Daca insuficienta progreseaza apare ascita.

Inapetenta, greturi si varsaturi datorita congestiei teritoriului splanhnic

Dar pot sa apara si tusea, hemoptizia, astenia

Examenul clinic

Bolnavul este cianotic , transpirat, cu edeme (prin retentie hidrosalina).

La examenul inimii se constata frecventa cardiaca crescuta (tahicardie),

inima este de dimensiuni crescute. La ascultarea inimii apar sufluri (de

insuficienta mitrala functionala prin dilatare ventriculara) sau zgomote

anormale (zgomot 3). Tensiunea arteriala este scazuta, pulsul este mic, iar in

formele severe se remarca pulsul alternant (puls amplu urmat de puls

scazut).

Insuficienta cardiaca dreapta (IC dreapta)- afectarea inimii drepte.

Simptomele sunt mai putin evidente decat in IC stanga si sunt determinate

de staza venoasa sistemica: hepatalgii (dureri la ficat), balonari, greturi,

anorexie (lipsa poftei de mancare). Mai pot fi prezente: astenia, oliguria

(reducerea diurezei sub 700 ml pe 24 ore), dispneea simptome care apar in

fazele avansate.

Insuficienta cardiaca globala

56

Asociaza simptomele si modificarile obiective ale ambelor forme.

Majoritatea afectiunilor cardiace afecteaza intai cordul stang, incat apar

initial manifestari de IC stanga, ulerior decompenseaza si cordul drept.

Examenele paraclinice sunt indicate de medic: radiografia toracica (arata

marirea inimii si staza pulmonara), electrocardiografia (ofera informatii

legate de cauza IC), ecocardiografia ( foarte utila permite aprecierea

dimensiunilor cavitatilor, contractilitatea, fractia de ejectia a VS, cuantifica

insuficienta mitrala, determina presiunile din cavitati sau din artera

pulmonara, apreciaza functia diastolica prin eco Doppler). Uneori se pot

efectua explorari izotopice, cateterismul cardiac si angiocardiografia. In

prezent se poate utiliza dozarea peptidului natriretic atrial ca factor de

prognostic in IC.

Complicatiile sunt multiple: insuficienta functionala a unor organe (rinichi,

ficat, creier), tromboze, si necroze (cerebral, coronar, mezenteric); tromboze

cavitare sau venoase, cu embolii sistemice sau pulmonare; ciroza hepatica de

cauza cardiaca; infectii bronhopulmonare; aritmii si moarte subita; casexie

de cauza cardiaca; tulburari electrolitice.

Tratamentul

1. Dieta si activitatea - Pacientii trebuie mentinuti pe o restrictie

moderata de sare. In insuficienta cardiaca severa se recomanda limitarea

activitatii fizice dar la bolnavii cu insuficienta cardiaca usoara sau moderata

exercitiile fizice progresive diminua simptomele si creste capacitatea de

efort.

2. Tratamentul diuretic - sunt utile la bolnavii cu IC congestiva

moderata sau severa. Se recomanda diuretice tiazidice (hidroclorotiazida).

57

La pacientii cu IC severa se pot folosi si diuretice de ansa (furosemid,

bumetanida) care au actiune rapida.

Spironolactona, triamterenul si amiloridul, diuretice ce economisesc

potasiul, sunt adesea utile in combinatie cu diureticele de ansa si tiazidele.

3. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) - au devenit

componente de baza in tratamentul standard al insuficientei cardiace.

Efectele benefice sunt vasodilatatia si inhibarea activitatii neuroendocrine

crescute. Dintre IEC pot fi folositi: captoprilul, enalaprilul, perindoprilul.

Limitele administrarii IEC sunt hipotensiunea arteriala sau insuficienta

renala. Agentii care economisesc potasiul trebuie opriti inaintea inceperii

terapiei cu IEC.

4. Digitala - trebuie utilizata indeosebi la bolnavii cu IC

simptomatica (sub tratament cu diuretice si IEC) sau la cei cu fibrilatie

atriala.

Alte medicamente utile sunt : beta blocantele (carvedilol), blocanti ai

canalelor de calciu (amlodipina), vasodilatatoarele, nitratii, tratamentul

anticoagulant, sau antiarirtmic. Fiecare din aceaste medicamente au indicatii

clare si vor fi administrate sub stricta supraveghere medicala.

58

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

DEFINITIE: se craracterizeaza prin cresterea valorilor TA peste

140/90mmHg.

FACTORI CARE INTERVIN IN REGLAREA TA

factori Observatii

1. SNC Stresul psihic, hipertensiunea cranio-

cerebrala, tumori cerebrale, infectii

ale SNC, meningite, encefalite

2.SN simpatic 1. stimularea receptorilor alfa1-

adrenergici: vasoconstrictie

vasculara, creste rezistenta vasculara

sistemica, cresteTAd

2.stimularea receptorilor beta-

adrenergici: cresterea DC, secretiei

de renina, creste TAs

3. SISTEMUL RENINA-

AGIOTENSINA-ALDOSTERON

Creste volumul plasmatic, DC,

rezistenta vasculara, reactivitatea

vasculara,

4. SISTEMUL VASO-DEPRESOR Prostaglandinele si kininele au efecte

vasodilatatoare si natriuretice

59

(scaderea lor au ca effect cresterea

TA)

5. TRANSPORTUL DE SODIU Tulburarea pompei de sodium, aport

crescut de sodiu determina

tumefierea celulelor endoteliale,

cresterea sensbilitatii receptorilor

celulari la efecte vasoconstrictoare

6. PERETELE VASCULAR Modificari aterosclerotice,

remodelare vasculara

FACTORI DE RISC IMPLICATI IN ETIOLOGIA HTA SI

MECANISMUL LOR DE ACTIUNE

1. Factori genetici: -modificari la nivelul membranelor celulare,

cresterea transportului de Na, retentia crescuta de Na

2. Varsta peste 60ani: reducerea elasticitatii: vasculare, compliantei,

functiei renale, sensibilitatii baroreceptorilor

3. sexul: barbatii si femeile dupa menopauza

4. Fumatul :creste secretia de catecolamine, vasoconstrictie, creste

frecventa cardiaca, cresc lipidele plasmatice, scade HDL-colesterolul

5. Consumul crescut de sare: creste Na intracelular, creste Ca

intacelular, creste tonusul celulelor musculare

6. Consumul crescut de alcool: creste secretia de catecolamine, debitul

cardiac, frecventa cardiaca, activitatea simpatica

60

7. Sedentarismul: neconsumarea substantelor energetice, favorizarea

obezitatii, favorizarea diabetului scade HDL-Colesterol, favorizeaza

ateroscleroza

8. Stresul psihic: cresterea secretiei de hormone catabolici, frecventa

cardiaca, debitul cardiac, scadeHDL si creste LDL colesterolul

9. Obezitatea determina cresterea rezistentei la insulina, hipertrofia

celulelor parietale, rezistenta vasculara periferica, volumul plasmatic,

debitul cardiac,

10.Ateroscleroza

11.Diabetul zaharat

12.Diateza urica

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A HTA

1. HTAE-determinata de factorii de risc enumerate

2. HTA secundara:1. RENOPARENCHIMATOASA- glomeruronefrita

acuta, cronica, nefropatia diabetica, rinichiul polichistic, hidronefroza,

IRC, rinichiul unic , pielonefrita cronica

2. RENOVASCULARA: stenoza arterei renale, embolia si tromboza

vaselor renale

3. ENDOCRINA: feocromocitom, hiperaldosteronismul primar, sdr

Cushing, hipertiroidismul, acromegalia

4. CARDIOVASCULARA: Coarctatia de Ao, IAo, fistula

arteriovenoasa, sdr hyperkinetic

61

5. NEUROLOGICA: tumori intracraniene, encefalite, poliomielita, sdr

Guillan –Barre

6. MEDICAMENTOASA: abuzz de contraceptive orale, glucocorticoizi,

mimeralocorticoizi, ciclosporina, eritropoetina

CLASIFICAREA HTA IN FUNCTIE DE VALORILE TA

STADIUL SI

CATEGORIA

VALORILE TA IN

mmHg

RECOMANDARI

TA normala Sub 130/sub 85 Control la 2 ani

TA de granite 130-139/85-89 Control la 1 an

HTA stadiul I-usoara 140-159/90-99 Confirmare prin

urmarire timp de 2 luni

HTA stadiul II-medie 160-179/100-109 Evaluare completa prin

urmarire timp de 1 luna

HTA stadiul III-severa Peste180/110 Evaluare completa prin

urmarire timp de 1

saptamana

62

EVALUAREA PROGNOSTICA A RISCULUI

CARDIOVASCULAR LA BOLNAVII CU

HTA

FACTORI DE

RISC CV

HTA USORA HTA

MODERATA

HTA SEVERA

Fara factori de

risc

Risc scazut Risc mediu Risc inalt

1-2 factori de risc Risc mediu Risc mediu Risc foarte inalt

3 sau mai multi

factori de risc sau

afectarea

organelor tinta

Risc inalt Risc inalt Risc foarte inalt

Boli asociate Risc foarte inalt Risc foarte inalt Risc foarte inalt

FACTORI DE RISC CV, ATINGEREA ORGANELOR TINTA,

PATOLOGIA ASOCIATA CARE POATE INFLUENTA

PROGNISTICUL HTA

FACTORI DE RISC

CV

ATINGEREA

ORGANELOR TINTA

PATOLOGIA

ASOCIATA

Nivelul TA

Barbati peste 55ani

Femei peste 65ani

Fumatul

HVS

Proteinurie sau

cresterea creatininei

Placi aterosclerotice

AVC ischemic

AVC hemoragic

AP

Revascularizatie

63

Colesterol peste250mg

Diabetul zaharat

Antecedente de boli

cardiovasculare

premature

Scaderea HDL-

colesterol

Cresterea LDL

cholesterol

Microalbuminuria in

DZ

Toleranta scazuta la

glucoza

Obezitatea

Sedentarismul

Grup socio-economic

cu risc scazut

Grup etnic cu risc

crescut

coronariana

ICC

Nefropatie diabetica

IRC cu Cr peste2mg/dl

Anevrism disecant

Arteriopatie

simptomatica

Hemoragii si exudates

retiniene

Edem papilar

CONDITIILE DE MASURARE A TA

1. TA se masoara dupa 5 min de repaus

2. pacientul san u fi fumat de minim 15 min

3. sa nu fi baut de minim 1 ora

4. sa nu fi consumat stimulente

64

5. mediul inconjurator sa fie linistit

6. bratul sa fie la nivelul inimii

7. initial tensiunea se determina la ambele brate

8. se recomanda 2 determinari la interval de cateva minute

9. pt stabilirea diagnosticului sunt necesare 3 seturi de determinari la

interval de o saptamana

10.La copiii mici se prefera determinarea TA prin metoda Doppler

MANIFESTARI CLINICE ALE HTA

1. HTApoate sa evolueze o lunga perioada asymptomatic

2. initial poa sa apara semen nespecifice

3. cefalee occipitala matinala , la trezire

4. astenie fizica

5. ameteli

6. eritem al fetei

7. tulburari de vedere, intetosare, scotoame

8. acufene

9. parestezii

10.palpitatii

11.dispnee usoara

12.jena precordiala

13.in stadiile mai avansate apar complicatiile cardiace, renale si

nervoase

14.dispneea se accentueaza

15.apar dureri anginoase

16.apar tulburari de ritm

65

17.poliurie, nicturie

18.alterarea starii de constienta

19.deficite motorii

20.AIT

21.AVC

INVESTIGATII PARACLINICE NECESARE IN

DIAGNOSTICUL HTA

INVESTIGATII INITIALE

Examenul sumar de urina

Urocultura

Hemoleucograma

Creatinina si urea serica

a. uric

Colesterol, triglyceride, fractiunile colesterolului

Ionograma

FO

Rx thoracic

EKG

ECO

INVESTIGATII SPECIALE

1. Urografia cu substanta de contrast

2. Angiografia renala

66

3. Dozarea catecolaminelor plasmatice

4. Dozarea metanefrinelor si AVM in urina

5. Determinarea activitatii plasmatice a reninei

6. Dozarea cortizolului in urina

7. Examenul Doppler al arterelor renale

COMPLICATIILE HTA

1. COMPLICATII CARDIOVASCULARE:-IVS, boala coronariana,

aritmii cardiace, anevrismul de Ao, disectia de Ao, tromboze

2. COMPLICATII CEREBRALE: tulburari de circulatie cerebrala,

ischemie cerebrala, tromboza cerebrala, hemoragie cerebrala

3. COMPLICATII RENALE: nefroangioscleroza, IRC

STADIALIZAREA HTA

STADIUL MANIFESTARI CLINICE

STADIUL I Uneori evolueaza asymptomatic,

alteori bolnavii acuza simptome

nespecifice, cefalee occipitala,

astenie fizica, ameteli, scotoame,

acufene, palpitatii,

TA este oscilanta

Nu prezinta afectarea organelle tinta

EKG si Rx thoracic –relatii normale

67

FO-normal sau cu spasme arteriale

STADIUL II La semnele anterioare se adauga

semne de afectare ale organelor tinta

EKG-semne de supraincarcare VS

Rx thoracic-arata HVS

FO-semne de angioscleroza, semnul

sarmei de cupru

TA constant crescuta

STADIUL III Semnele de visceralizare se

accentueaza, apar semne de-

cardiopatie hipertensiva, dispneea se

accentueaza, apar dureri anginoase,

astm cardiac si chiar EPA, apar

semne de IRA cu hipostenurie si

nicturie, apar semne de afectare

cerebrala-semne de encefalopatie

hipertensiva, AIT, AVC

EKG arata o deviere la stg a axului

cardiac

RX. Toracic arata HVS

FO-arata hemoragii punctiforme,

exudates, edem papilar

TA permanent cresute

68

PARTICULARITATILE CLINICE ALE HTA MALIGNE

1. Evolutia clinica mai accentuate

2. TAd foarte mare

3. Instalarea rapida a semnelor de IC

4. IRenala rapid progresiva

5. Afectarea mai rapida a sistemului nervos

6. semne de encefalopatie hipertensiva

7. Fundul de ochi de grd III-IV

8. rezistenta la tratament

MANIFESTARILE CLINICE CE POT SUGERA O HTA

RENOVASCULARA

1. Aparitia brusca a unei HTA severe

2. Varsta sub 35 ani sau peste 55 ani

3. o evolutie mai accentuate

4. Afectarea rapida a functiei renale

5. Complicatii majore ale organelor tinta

6. Sufluri sistolice lombare sau periombilical

7. Alte semne de ATS

8. rezistenta la tratament

MANIFESTARILE CLINICE ALE FEOCROMOCITOMULUI

69

Uneori poate evolua sub forma unei HTA permanente

Alteori poate evolua sub forma unor crize de HTA paroxistice

Intovarasite de triada cefalee+tahicardie+transpiratii

anxietate

Ameteli

Palpitatii

Tremuraturi

Greturi si varsaturi

Scadere in greutate

Mai rar dureri abdominale si toracice

Acrocianoza

Poliurie si polidipsie

Dispnee

Convulsii

EVALUAREA BOLNAVULUI CU HTA

1. Stabilirea corecta a valorilor TA

2. Evolutia si modificarile TA

3. Conditiile de viata si munca

4. Conditiile familiale

5. Conditiile profesionale

70

6. Situatia socio-economica a bolnavului

7. stilul de viata al bolnavului

8. Prezenta unor factori de risc

9. Antecedentele personale si heredocolaterale

10. Manifestarile clinice ale bolii

11. Istoricul bolii

12. Afectarea organelor tinta

13. Stabilirea etiologiei esentiale sau secundare a bolii

14. Stabilirea stadiului bolii

15. Prezenta altor boli

16. Tratamente efectuate

17. Examenul clinic integral al bolnavului

18. investigatii paraclinice corespunzatoare

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

1. Constientizarea bolnavului

2. reducerea valorilor TA

3. incetinirea evolutiei bolii

4. Combaterea factorilor de risc

5. Modificarea stilului de viata

71

6. Cultivarea factorilor sanogenici

7. Prevenirea complicatiilor

8. Reducerea morbiditatii associate

9. Prelungirea vietii bolnavului

10. Imbunatatirea calitatii vietii

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI NEMEDICAMENTOS AL

HTA

1. Combaterea obezitatii

2. Reducerea consumului de sare la 5-6g/zi

3. Abandonarea fumatului

4. Reducereaconsumului de cholesterol si grasimi saturate

5. Reducerea consumului de alcool sub 30ml etanol/zi

6. Asigurarea unui aport optim de K, Ca, Mg

7. Efectuarea unor exercitii fizice usoare de 30-45min/zi

COMBATEREA FACTORILOR DE RISC

1. Combaterea tulburarilor alimentare

2. Combaterea excesului caloric

3. redurea consumului de lipide saturate

4. redurea consumului de sare

5. redurea consumului de alcool

72

6. abandonarea fumatului

7. Combaterea sedentarismului

8. Evitarea eforturilor fizice mari

9. evitarea suprasolicitarilor neuropsihice

10. Combaterea stresului

11. evitarea substantelor excitantei

CULTIVAREA FACTORILOR SANOGENICI

1. Asigurarea unei alimentatii rationale

2. predominenta produselor vegetale

3. consum de legume si fructe

4. de preferat uleiul de masline

5. peste oceanic

6. produse lactate, mai ales iaurturu

7. exercitii fizice moderate

8. respectarea orelor de odihna

9. exercitii de relaxare

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI HTA

1. Evaluarea integrala a bolnavului

2. Stabilirea tipului de HTA eseniala sau secundara

3. Stabilirea stadiului

4. Depistarea complicatiilor

5. Stabilirea factorilor de risc CV

73

6. Depistarea bolilor asciate

7. Respectarea criteriilor de incepere a tratamentului

8. alegerea medicamentelor cele mai indicate in functie

de stadiul, de complicatii si boli associate

9. inceperea tratamentului cu doze mici de medicamente

10. cresterea progresiva a dozelor in functie de evolutie

11. evaluarea in timp util a rezultatelor

12. ajustarea tratamentului in functie de rezultate

13. asocierea la nevoie a unor medicamente

complementare

14. evitarea asocierea unor medicamente cu acelasi

mecanism de actiune

15. evitarea asocierea unor medicamente cu aceleasi efecte

adverse

16. stabilirea dozelor minime de intretinere

17. obtinerea unor valori tensionale cat mai aproape de

normal

18. asigurarea continuitatii tratamentului

19. evitarea fenomenului de rebound prin intreruperea

brusca a tratamentului

TRATAMENT MEDICAMENTOS

1. INHIBITOARE ALE SISTEMULI SIMPATIC:

INHIBITOARE CENTRALE: METILDOPA (ALDOMET)

CLONIDINA

(CATAPRESAN)

74

GUANFACINA

MECANISME DE ACTIUNE: Stimuleaza receptorii alfa2-

adrenergici, inhibarea noradrenalinei, scad tonusul simpatico,

scad debitul cardiac, scad rezistenta vasculara periferica

EFECTE ADVERSE: Hipotensiune arteriala, depresie,

uscaciunea mucoaselor, tulburari sexuale

INHIBITOARE PERIFERICE: RESERPINA

(HIPOSERPIL

GUANETIDIN(ISMELIN GUANADREL

MECANISME DE ACTIUNE: Inhibarea eliberari de NA,

scad rezistenta vasculara periferica

EFECTE ADVERSE:somnolenta, astenie, depresie, tuburari

sexuale, reducerea DC

ALFA-BLOCANTE:PRAZOSIN (MINIPRES)

Terazosin (hytrin)

DOXAZOSIN (CARDURA)

MECANISME DE ACTIUNE: Blocheaza receptorii alfa1-

adrenergici, vasodilatatie

EFECTE ADVERSE: hTA orostatica, cefalee, ameteli,

fatigabilitate

BETABLOCANTE NESELECTIVE: PROPANOLOL

TIMOLOL

SOTALOL

75

MECANISME DE ACTIUNE : Scad secretia de renina,

scad DC

EFECTE ADVERSE:bronhospasm, bradicardie, tulburarea

metabolismului glucidic

BETABLOCANTE SELECTIVE: ATENOLOL

METOPROLOL

MECANISME DE ACTIUNE: ACTIONEA SELECTIV

ASUPRA ALFA1 RECEPTORILOR

EFECTE ADVERSE: asemanatoare dar fara bronhospasm

BETABLOCANTE VASODILATATOARE:

LABETALOL

CARVEDILOL

MECANISME DE ACTIUNE:ACTIONEAZA ASUPRA

ALFA1 SI BETA RECEPTORILOR

EFECTE ADVERSE: asemanatoare plus hTA ortostatica

2. INHIBITOARE ALE SISTEMULUI RENINA

ANGIOTENSINA ALDOSTERON

IEC: CAPTOPRIL

ENALAPRIL

ACCUPRO

MECANISME DE ACTIUNE:Inhiba conversia AgI in AgII,

reduce secretia de aldosteron, reduce sinteza de endotelina, stimuleaza

secretia de Pg

EFECTE ADVERSE: hTA ortostatica, HKlemie, tulburari

digestive, hipoglicemie, eruptii cutanate, tuse

76

INHIBITORI AI RECEPTORILOR DE

ANGIOTENSINA

LOSARTAN

VALSARTAN

TELMISARTAN

MECANISME DE ACTIUNE: Blocheaza receptorii pt AGII,

scad moderat TA

EFECTE ADVERSE: nu produc tuse

3. BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU:

DIHIDROPURINE: NIFEDIPINA

FELODIPINA

AMLODIPIMA (NORVASC)

MECANISME DE ACTIUNE : Deprima contractia, reduce

vsd, scad DC

EFECTE ADVERSE : cefalee, ameteli, congestie faciala,

edeme, tahicardie, hTA ortostatica

NON DIHIDROPURINE: DILTIAZEM

VERAPAMIL

MECANISME DE ACTIUNE:SCAD Ca intracelular

EFECTE ADVERSE: ameteli, edeme, poliurie, constipatie,

bradicardie

4. VASODILATATOARE: HIDRALAZINA

MINOXIDIL

77

MECANISME DE ACTIUNE : DESCHID canalele de potasiu

EFECTE ADVERSE cefalee, tahicardie, congestie nazala, eruptii

cutanate

5. DIURETICE:

TIAZIDE:NEFRIX

INDAPAMIDA

MECANISME DE ACTIUNE:CRESC ELIMINAREA DE

SODIU, determina hipovolemie, reduce rezistenta vasculara

periferica

EFECTE ADVERSE hipocalemie, hiperuricemie, scade

toleranta la glucoza, creste HDL-colesterol

DIURETICE DE ANSA: FUROSEMID

MECANISME DE ACTIUNE:effect mai puternic

EFECTE ADVERSE hipokalemie mai redusa, nu

influenteaza metabolismul glucidic

ECONOMISITOARE DE POTASIU:

SPIRONOLACTONA

TRIAMTEREN

AMILORID

MECANISME DE ACTIUNE:inhiba efectul aldosteronului,

reduce secretia de potasiu

EFECTE ADVERSE hiperlipemie, ginecomastie

78

Ingrijirea pacientului cu H.T.A

Culegerea datelor:

Circumstante de aparitie

- fara cauze directe(H.T.A. esentiala)

- secundara unei afectiuni renale, endocrine, cardiovasculare,

neurologice (H.T.A. secundara)

factori de risc

- stres psihic

- fumat

- obezitate

- sedentarism

- ingestie excesiva de sodium

persoane cu risc

- cei cu responsabilitati sociale crescute

- cei cu regim de viata dezechilibrat

- cei cu comportament agresiv, hipercompetitiv

mainifestari de dependenta(semne si simptome)

- semnele si simptomele sunt differentiate in functie de stadiul

H.T.A

- cresterea moderata a valorilor T.A. tranzitorie

- cresterea permanenta a valorilor T.A.

- cefalee occipitala, frecvent dimineata, cu character pulsatil

- ameteli

- astenie, oboseala

- tulburari de vedere

- tulburari de memorie si concentrare

- parastezii

79

- palpitatii

- dureri precordiale

- dispnee la effort

- hemoragii (epistaxis, metroragii)

Complicatii:

- cerebrale (encefalopatie hipertensiva, hemoragii cerebrare)

- cardiace (insuficienta cardiaca)

- coronar (I.M.A., angor)

- renale (insuficienta renala)

examinari paraclinice

- electrocardiogram

- oftalmoscopia (F.O.)

- echografie

- sange: glicemie, colesterol, creatinina, azotemie etc.

- examenul urinei

Problemele pacientului:

- scaderea debitului cardiac

- scaderea fortei de contractie a ventriculului stang (insuficienta

ventriculara stanga)

- alterarea perfuziei tisulare

- scaderea debitului cardiac

- potential de accident

- tulburari de vedere

- diminuarea tolerantei la efort

- slabiciune, oboseala

- potential de complicatii

Obiective: Vizeaza:

80

- scaderea valorilor T.A. in limite acceptabile

- asigurarea comfortului

- prevenirea accidentelor

- prevenirea complicatiilor

Interventii:

- asigurarea repausului fizic si psihic

- combaterea factorilor de risc

- masurarea T.A., puls, respiratie

- administrarea tratamentului medicamentos prescris

- efectuarea bilantului hidric (intrari-iesiri) pentru prevenirea

depletiei de potasiu , care provoaca aritmii

- asigurarea unei alimentatii echilibrate tinand cont si de afectiuni

existente:

- hipocaloric- in obezitate

- hipolipidic – in ateroscleroza

- reducerea aportului de sodium

- lichidele administrate fractionat pentru a evita cresterea brusca

a T.A.

- educatia pacientului:

- regim de viata echilibrat ( alterarea perioadelor de acivitate cu

perioade de repaus)

- evitarea stresului psihic( stari conflictuale, surmenaj,

intellectual)

- suprimarea fumatului

- combaterea obezitatii

- exercitii fizice, plimbari

- alimentatie echilibrata

81

- control periodic la dispensar

HIPOTENSIUNEA ARTERIALA

Hipotensiunea arterială este un sindrom clinic caracterizat prin

scăderea valorilor

tensionale sub 100 mm Hg pentru tensiunea sistolică şi sub 65 mm Hg

pentru cea diastolică .

În funcţie de durată , hipotensiunea poate fi trecătoare sau de durată .

În funcţie de etiologie se deosebesc :

- hipotensiunea arterială esenţială ;

- hipotensiunea simptomatică ;

- hipotensiunea ortostatică ;

CLASIFICAREA HIPOTENSIUNII ARTERIALE

82

Putem clasifica hipotensiunea arterială în :

I. HIPOTENSIUNE ARTERIALĂ PRIMARĂ (ESENŢIALĂ)

II. HIPOTENSIUNE ARTERIALĂ SECUNDARĂ

(SIMPTOMATICĂ)

III. HIPOTENSIUNE ARTERIALĂ ORTOSTATICĂ

Hipotensiunea arterială esenţială nu are cauze precizate .

II. Hipotensiunea arterială secundară poate fi declanşată de :

1. BOLI CARDIOVASCULARE

- Infart miocardic (IMA)

- Miocardita acută

-Pericardită exudativă şi constructivă

-Valvulopatia (stenoză mitrală şi aortică)

-Insuficienţă cardiacă cu debit scăzut

-Varice voluminoase

-Embolie plumonară masivă

-Disecţie de aortă

2. BOLI ENDOCRINE

- Insuficienţă hipofizară anterioară (sindrom SIMMONDS)

-Insuficienţă tiroidinală (Mixedem)

-Insuficienţă corticosuprarenală (boala ADDISON)

-Insuficienţă gonadică (Climaterium)

3. BOLI NEUROLOGICE

-Scleroza multiplă

-Siringo-Mielie

-Miopatii

-Neuropatii metabolice (diabet zaharat , anemia pemiciosă , caşexie)

83

-Boli idiopatice (sindromul SHY – BROJER)

4. INFECŢII

Stări postinfecţioase (septicemii diverse)

5. INTOXICAŢII

--alcool metilic

-nicotină

-benzol

-medicamente hipotensive - -

6. ALERGIE

- Şocul astmatic

7.CAUZE CHIRURGICALE

-Simpatecomie dorso-lombară

În general hipotensiunea arterială esenţială este consecinţa tulburărilor

mecanismelor de auto reglare neuro-endocrine al homeostaziei arteriale.

Hipotensiunea arterială esenţială afecteză 2-4% din populaţia adultă şi

predomină la bărbaţii de vârstă medie.

Boala poate să aibă un caracter simptomatic sau asimptomatic ,

dar o voi prezenta mai pe larg în rândurile ce urmează.

84

BOLILE VENELOR

TROMBOFLEBITA

Definiţie: tromboflebita constă în obstrucţia totală sau parţială a unei vene

prin coagulare intravasculară, cu inflamarea peretelui venos. Deoarece

principala complicaţie este embolia, face parte din boala tromboembolică. în

evoluţie se deosebesc un stadiu iniţial, de flebotromboză, de scurtă durată (5-

6 zile), când cheagul aderă slab la peretele venos, dar are o netă tendinţă la

embolii, şi o fază ulterioară, de tromboflebită, când cheagul este aderent la

perete, deci mai puţin emboligen.

Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasă,

hipercoa-gulabilitatea sângelui şi leziunile endoteliului venos. Tromboflebită

apare frecvent în insuficienţa cardiacă, dar şi în alte afecţiuni însoţite de

stază venoasă, datorită imobilizării prelungite. Poate apărea în boli

caşectizante şi în primul rând în cancer, în boli ale sângelui (leucemii,

anemii, poliglobulii), în febra tifoidă, în ischemii arteriale masive, supu-raţii,

traumatisme, varice, după antibiotice şi corticoizi. Se observă şi după

intervenţii chirurgicale pe micul bazin (prostatectomie, histerectomie), în

post-partum (între a 10-a şi a 20-a zi după naştere) sau post-abortum, în

85

ultimele luni ale sarcinii.

Anatomie patologică: boala debutează printr-un cheag primitiv, înglobând

trombocite şi hematii într-o reţea de fibrină, urmat de un cheag secundar de

stază (cheag roşu), care creşte progresiv în ambele sensuri, dar mai ales spre

inimă, putând ajunge uneori până la o lungime de 50 cm. în această fază,

aderând slab de peretele venei, cheagul se poate fragmenta, producând

embolii - stadiul de flebotromboză -. După 5-6 zile, cheagul se organizează,

fixându-se solid de peretele venos - stadiul de tromboflebită.

Simptome: după tipul de venă afectată există tromboflebite superficiale care

interesează venele subcutanate, şi profunde, care interesează venele

musculare.

Tromboflebită superficială se caracterizează prin simptome generale discrete

cum sunt subfebrilitatea, tahicardia şi semnele locale la nivelul membrului

afectat: durere conţină sau accentuată la mers şi prezenţa unui cordon dur,

sensibil şi roşu, de-a lungul unui traiect venos, pe o porţiune de câţiva

centimetri, de obicei la nivelul unei vene varicoase.

Tromboflebită profundă are un tablou mai zgomotos şi evoluează în două

stadii: 1. Stadiul preedematos, caracterizat prin febră de cea 38°, tahicardie,

depăşind frecvenţa corespunzătoare temperaturii şi stare de nelinişte; semne

locale dintre care atrag atenţia durerea spontantă la nivelul gambei sau al

musculaturii plantare, greutatea sau şchiopă-tarea, durerile la dorsoflexia

piciorului sau la presiunea maselor musculare locale. Se mai constată o

uşoară infiltrare a ţesuturilor, cu creşterea temperaturii locale, cianoză

discretă şi, uneori, dilatarea venelor superficiale.

După câteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem

relativ dur la palpare, cald, alb, strălucitor chiar, dureri intense care persistă

un timp, dar scad pe măsura constituirii edemului, hidrartroză a genunchiului

86

şi, uneori, discretă adenopatie inghinală. Examenele de laborator nu sunt

specifice (creşterea V.S.H., leucocitoză etc.). Testele de hipercoagulabilitate

sanguină sunt foarte rar pozitive.

Tromboza venoasă debutează obişnuit la nivelul gambei şi se propagă spre

venele femurale. Destul de des leziunile sunt bilaterale, chiar dacă unul din

membre este aparent normal. Când tromboza afectează o venă distală

simptomatologia este ştearsă; când interesează un mare trunchi venos

(femurală, iliacă), semnele sunt evidente, edemul voluminos cuprinzând tot

membrul pelvian.

Evoluţie: tromboflebită superficială are o evoluţie scurtă, revenirea la

normal având loc în câteva zile sau săptămâni. Uneori, puseurile flebitei se

repetă. Tromboflebită profundă durează clasic 2-3 săptămâni, după care mai

întâi cedează durerea, apoi temperatura şi normalizarea pulsului. Edemul

este semnul cel mai tenace şi poate persista săptămâni sau luni, putând chiar

să constituie o sechelă.

Formele clinice: pe lângă cele prezentate se mai întâlnesc: tromboflebite

migratoare sau recidivante, revelatoare pentru o trombangeită obiiterantă sau

pentru neoplasme viscerale; Tromboflebite varicoase, complicaţii habituale

şi benigne ale varicelor; trombo-flebite cu spasm arterial (flebita albastră),

însoţite frecvent de gangrena.

Complicaţia cea mai de temut este embolia pulmonară, care apare la debut

relevând uneori o tromboflebită latentă. Când apare în stadiul de

tromboflebită confirmată, provine cel mai adesea de la o tromboză care

debutează la piciorul opus. Alte complicaţii sunt: edemul postflebitic,

voluminos, accentuat de ortostatism varicele şi ulcerele varicoase,

nevralgiile persistente, leziunile cutanate etc.

Prognosticul depinde de apariţia complicaţiilor şi îndeosebi embolia

87

pulmonară, de mărimea trunchiului venos afectat, de localizarea superficială

sau profundă şi de tratamentul aplicat.

Tratament: Profilactic, se recomandă mobilizarea precoce după operaţii sau

naştere, evitarea repausului prelungit la pat, mişcări pasive şi active sau

masaje ale membrelor pelviene în cursul imobilizării la pat, gimnastică

respiratorie, terapie cu anticoagulante.

Curativ: în tromboflebită superficială se aplică local prişniţe şi infuzii de

muşeţel, în caz de dureri se administrează 7-l0 zile Fenilbutazonă, se aplică

un bandaj compresiv local. Se permite bolnavului să meargă.

In caz de tromboflebită profundă este obligatoriu repausul la pat, cu

imobilizare şi ridicare a membrului afectat deasupra poziţiei inimii,

comprese calde. Durerea se combate cu Algocalmin sau Aminofenazonă,

Lasonil (unguent, local) şi Fenilbutazonă (comprimate), utilizate 7-8 zile,

care dau bune rezultate. Tratamentul de bază constă în anticoagulante. Se

începe cu Heparină (60 mg la 4 - 6 ore, continuându-se 3-4 zile). Din ziua a

doua de administrare a Heparinei se instituie tratamentul cu preparate

eumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) său Tromexan, sub controlul

indicelui de protrombină, care trebuie menţinut între 10 şi 30%. Dacă apar

hemoragii după preparatele eumarinice, se administrează Vit. K. Dacă

tromboză a devenit cronică, se recomandă masaje sau un bandaj elastic local.

în situaţii speciale se poate administra Prednison.

VARICELE

Definiţie: varicele sunt dilatări permanente, neregulate, ale venelor

superficiale ale gambei.

Etiopatogenie: există varice primitive sau idiopatice, datorite probabil unei

malformaţii congenitale a aparatului valvular, şi varice secundare, care apar

în anumite profesii ce reclamă ortostatismul prelungit (frizeri, ospătari,

88

spălătorese) sau după naştere, după tromboze venoase etc. Varicele sunt

mult mai frecvente la femei.

Simptome: nu există o concordanţă între manifestările subiective şi

intensitatea varicelor. Simptomele subiective constau în oboseală, greutate

sau dureri surde, localizate la gambă, accentuate de ortostatism şi căldură,

uneori crampe dureroase nocturne ori jenă dureroasă. Durerile scad în

intensitate pe măsură ce apar şi se dezvoltă cordoanele venoase, care au

aspectul unor cordoane neregulate sau al unor pachete proeminente

subcutanate.

După o perioadă de timp apare edemul, iniţial moale şi numai după un

ortostatism prelungit, ferm şi permanent. Edemul este prezent şi în varicele

profunde, când cordoanele venoase nu sunt vizibile.

Evoluţia este cronic-progresivă. Complicaţiile cele mai obişnuite sunt:

tromboflebită varicoasă, ruptura varicelui şi insuficienţa venoasă cronică

(edem, eczemă, fibroză, a ţesuturilor, ulcer trofic varicos, celulita indurativă,

dermatită pigmentară).

Tratamentul poate fi conservator sau chirugical.

Tratamentul conservator prevede evitarea ortostatismului, ciorapi elastici sau

bandaje compresive, cure de repaus la pat, cu membrele pelviene ridicate,

hidroterapie (băi simple, urmate de masaj sau duş scoţian), medicaţie

venotropă (Tinctura hammamelis) sau injecţii sclerozante. Injecţiile

sclerozante (în venele varicoase) sunt recomandate în caz de varice izolate,

incipiente, şi se fac cu salicilat de sodiu 10 - 20%, clorură de sodiu 20%,

glucoza 66%, chinină 25%, Sclerosal etc. Se începe imediat sub genunchi, se

continuă în jos, repetându-se la 7 - 8 zile şi se continuă până la obliterarea

completă a va-ricelor.

Tratamentul varicelor prevede în linii mari:

89

- Indicaţii de tratament conservator:

- exerciţii musculare şi mers care acţionează ca o pompă musculară a

gambei (mers cel puţin 20' de trei ori pe zi.).

- se contraindică poziţiile inadecvate ale corpului: staţiunea verticală

imobilă, poziţia cu genunchii în unghi drept pelungită, genunchi peste

genunchi.

- se recomandă poziţia ridicată a membrului respectiv, deoarece scade

presiunea ve-noasă locală. Se repetă timp de 10' de mai multe ori pe zi.

Noaptea se- ridică picioarele din faţă ale patului.

- se practică gimnastică în cameră de două ori pe zi (mers pe vârful

picioarelor sau pe călcâie).

- se recomandă practicarea ciclismului, nataţiei, corectarea picioarelor plate,

ortopedc, etc.

- tocurile înalte sunt contraindicate, la fel şosetele sau ciorapii supraelastici,

băile de soare prelungite.

- se permite hidroterapia rece (comprese reci pe gambe timp de 20', băi

gambiene Îs 15-l8°, l-2ori/zi.

- se combate obezitatea

- compresiunea, este un tratament util. Se realizează prin feşi, masaje

uşoare, înot, ciorapi elastici etc.

- tratamentul medicamentos (cu rezultate mediocre) constă în administrarea

de: Fla-vonoizi, Rutina, Rutozidul, Venorutolul, Glyvenol.

- Tratamentul chirurgical constă în sclerozarea vaselor varicoase (urmărind

trom-bozarea varicelor), şi tratamentul chirurgical propriu-zis prin ligaturi şi

secţiuni venoase.

- Tratamentul ulcerului varicos se realizează, fie prin terapie conservatoare

fie prin intervenţii chirurgicale. Tratamentul conservator foloseşte aceleaşi

90

măsuri ca în tratamentul varicelor. Se mai recomandă comprese umede,

unguente cu Lasonil, Hirudoid Venoruton. Vindecarea definitivă a ulcerului

varicos se poate obţine prin secţiunea venelor safene, perforante şi

comunicante. Pentru prevenirea recidivelor se tratează varicele de

vecinătate.

91

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE

Asistenta medicală deţine o poziţie foarte importantă în îngrijirea acestor

categorii de bolnavi. Justificarea rolului ei rezidă în caracterul unor boli

cardiovasculare (insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială, infarct

miocardic etc.), care reclamă o spitalizare îndelungată, deci o supraveghere

continuă.

Pe aceeaşi linie se situează şi frecvenţa accidentelor din bolile

cardiovasculare (sincope, colaps vascular, stop cardiac), ca şi a

complicaţiilor. în sfârşit, dacă reţinem, faptul că multe boli cardiovasculare

reprezintă urgenţe medicale, tulburări de ritm, cardiopatii ischemice, puseuri

de hipertensiune, edem pulmonar, etc), se poate înţelege mai bine rolul său.

Dar pentru a-şi îndeplini menirea nu trebuie să se mulţumească să cunoască

şi să aplice, chiar perfect, diferitele tehnici de îngrijire a bolnavului, ci

trebuie să cunoască noţiuni teoretice care să-i permită depistarea unui semn

precoce, interpretarea acestuia şi, dacă este nevoie, chiar intervenţia în

situaţiile în care viaţa bolnavului depinde de cunoştinţele sale. Asistenta

medicală este obligată să noteze toate datele referitoare la puls, urină, T.A.,

edeme, dietă, medicaţie etc. Ea trebuie să asigure repausul fizic şi psihic al

bolnavului, care aproape în toate aceste categorii de afecţiuni este

indispensabil. Nu trebuie însă să uite dezavantajele repausului îndelungat la

pat, fapt pentru care este necesar să se recomande alegerea poziţiei şezânde

sau semişezânde. Adeseori, aceşti bolnavi sunt incapabili să se ocupe singuri

de dânşii. Iată de ce asistenta medicală este datoare să le asigure şi să

urmărească poziţia corectă în pat, schimbarea lenjeriei, transportul,

92

efectuarea zilnică a masajului gambelor şi picioarelor, pentru prevenirea

trombo-zelor. Toaleta zilnică a bolnavilor îi revine de asemenea ei. Nu

trebuie să uite că unui bolnav cu insuficienţă cardiacă avansată îi este

interzis efortul de toaletă zilnică. La fel de important este şi repausul psihic.

Vizitatorii numeroşi, discuţiile cu voce tare, chemările la telefon, ca şi

neînţelegerile familiale sau profesionale sunt tot atâtea cauze care pot frâna

evoluţia favorabilă.

în bolile cardiovasculare dieta reprezintă adesea un factor esenţial. Regimul

fără lichide, hiposodat, uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o

hipertensiune sau o insuficienţă cardiacă decât multe medicamente.

Asigurarea tranzitului intestinal este capitală pentru aceşti bolnavi, asistenta

medicală trebuie să ştie că eforturile mari de defecaţie pot fi fatale într-un

infarct miocardic. Ea trebuie să cunoască indicaţiile şi contraindicaţiile unor

medicamente (Digitala, Chinidina etc.).

în sfârşit, trebuie să cunoască şi primele îngrijiri care urmează să fie acordate

în unele urgenţe cardiovasculare. Să cunoască semnele şocului compensat şi

măsurile de profilaxie, pentru a împiedica intrarea în stadiul decompensat.

Să cunoască primele îngrijiri care trebuie acordate într-o lipotemie sau

sincope, măsurile de reanimare necesare (respiraţia

"gură-la-gură" sau "gură-la-nas" etc.). /

3 6 ENDOCARDITELE

Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului, afectând în

principal endocardul valvular.

Se cunosc:

endocarditele bacteriene: endocardita bacteriană subacută (lentă) endocardita

bacte-riană acută (malignă acută).

endocarditenebacteriene:

93

- endocardite reumatismale; bolile valvulare cronice (stenoza mitrală,

insuficienţa aortică), consecinţe obişnuite ale endocarditelor reumatismale,

nu se încadrează în grupul endocartidelor decât dacă leziunile sunt active,

evolutive;

- endocardita trombozantă simplă apare la bolnavii cu afecţiuni caşectizante

cronice (cancer, tuberculoză, leucemii) şi se caracterizează prin ulceraţii şi

vegetaţii ale endocar-dului şi embolii în sistemul marii circulaţii.

94