suport de curs

22

Upload: meryl

Post on 05-Jan-2016

67 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

Suport de curs. PROGRAMUL DE STUDII MASTERALE IN ENDODONTIE. ORIENTĂRI MODERNE ÎN ABORDAREA PATOLOGIEI ENDO-PARODONTALE. 1. Introducere. Clasificare. Etiologie. Microbiologie . (1.5 ore). Introducere. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: Suport de curs
Page 2: Suport de curs
Page 3: Suport de curs

Leziunile combinate endo-parodontale reprezinta o adevarata provocare in practica medicala curenta, atat pentru specialistul in endodontie, cat si pentru cel in parodontologie. Existenta simultana a problemelor pulpare si parodontale la acelasi dinte poate complica diagnosticul si tratamentul planificat pentru dintele respectiv. Acest tip de patologie reprezinta o situatie speciala datorita complexitatii anatomiei si fiziologiei pulpare si parodontale. Prognosticul rezervat al acestor afectiuni recomanda o abordare interdisciplinara, cu o buna colaborare intre specialistii in endodontie, parodontologie si microbiologie.

Pulpa dentara este strans conectata cu ligamentul parodontal prin foramenul apical, canalele accesorii si tubulii dentinari. Datorita acestei relatii, bolile pulpare pot influenta sanatatea parodontala si vice versa, infectia parodontala poate afecta integritatea pulpara. S-a estimat ca problemele pulpare si parodontale sunt responsabile pentru mai mult de 50% din mortalitatea dentara.

Page 4: Suport de curs

Inca din 1972, Simon si colab. au clasificat leziunile pe baza sursei primare de infectie, astfel:

1. leziuni primar endodontice;2. leziuni primar endodontice cu afectare parodontala secundara;3. leziuni primar parodontale;4. leziuni primar parodontale cu afectare endodontica secundara;5. leziuni combinate adevarate.

In plus, Belk and Gutmann (1990) au propus o a sasea grupa de leziuni – leziuni concomitente pulpare si parodontale.

Page 5: Suport de curs

S-a demonstrat ca agentul etiologic principal in parodontite este placa bacteriana ce adera la dinti si alte suprafete dure de la nivelul cavitatii orale. Pulpa poate fi afectata de invazia bacteriilor sau de toxinele lor, ori printr-o trauma directa in timpul terapiilor restaurative.

Cativa factori fac dificil de stabilit o etiologie corecta a leziunilor endo-parodontale combinate. In primul rand, durerea pulpara poate apare fie intr-o leziune primar endodontica dar si intr-o leziune primar parodontala cu implicare endodontica. In cel de al doilea caz, simptomele parodontale pot fi mascate de simptomele pulpare. In al doilea rand, testele utilizate pentru diagnosticul leziunilor endo-parodontale, precum testele de vitalitate si examenele radiografice, pot duce la un diagnostic incorect sau incomplet.

Page 6: Suport de curs

Literatura contine putine descrieri ale microbiologiei leziunilor parodontal-endodontice. Rupf si colab. Au investigat profilurile patogenilor parodontali in boala pulpara si parodontala simultane si asociate aceluiasi dinte. Patogenii parodontali prezentau profiluri comparabile in leziunile pulpo-periapicale, exceptind parodontita progresiva a adultului. Kobayashi si colab. Au concluzionat ca punga parodontala la dintii cu parodontita avansata poate fi o posibila sursa de infectie a canalului radicular.

Page 7: Suport de curs

Infectiile canalului radicular sunt infectii mixte semispecifice cu o mare predominenta a bacteriilor obligat si facultativ anaerobe. Totusi, numai un mic grup este izolat de obicei din cavitatile cu pulpa dentara infectata. Proportia relativa a bacteriilor strict anaerobe fata de cele facultativ aerobe creste cu timpul, la fel cum se intampla cu numarul total de bacterii. Potrivit unor rapoarte recente, se presupune ca in cavitatea orala se regasesc peste 700 de specii bacteriene si mai bine de jumatate dintre acestea nu pot fi cultivate. In canalul radicular se pot gasi combinatii specifice de bacterii, care pot determina schimbari in ecologia florei prin diferite mecanisme de interactiune.Bacteriile se gasesc in canalul principal si invadeaza tubulii dentinari transformandu-i in rezervoare pentru infectiile dentare sau sistemice ulterioare. Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis si Fusobacterium nucleatum sunt asociate cu formarea biofilmului extraradicular si cu parodontita periapicala cronica refractara. A fost demonstrata prezenta T. forsythensis, P. gingivalis si Treponema denticola in mostrele colectate din canalele radiculare ale pacientilor cu leziuni carioase, pulpa necrotica si aspect radiografic de liza osoasa periradiculara. T. denticola a fost intens asociata cu infectiile endodontice simptomatice si cu resorbtia osului periapical, in timp ce Enterococcus faecalis a fost asociat cu parodontita apicala cronica asimptomatica si cu infectiile endodontice secundare in esecurile terapiei endodontice. Bacteriile cromogene au fost izolate din abcesele acute de origine dentara, sugerand un rol activ in patogeneza simptomelor acute.

Page 8: Suport de curs

Infectia parodontala este produsa de microorganisme ce colonizeaza suprafata dentara la nivel supra sau subgingival. Bacteriile vii si moarte impreuna cu produsii intermediari de catabolism formeaza un biofilm rezistent ce se ataseaza la dinte, la celulele epiteliale si la tesuturile subiacente expuse. Debutul bolii parodontale infectioase este dependent de participarea simultana a unui numar de factori responsabili de initierea si progresia bolii, precum virulenta patogenilor parodontali, conditiile locale de mediu si mecanismele de aparare ale gazdei. In prezent se stie ca aproximativ 15 gene ale gazdei sunt implicate in debutul si progresia bolii parodontale la om.

Actinobacillus actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythensis, Prevotella intermedia, F. nucleatum, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, Peptostreptococcus micros si Eubacterium sunt cei mai bine studiati patogeni parodontali. Totusi, proportia lor in biofilmul dentar si virulenta lor pot diferi intre indivizii cu boala parodontala.

Page 9: Suport de curs
Page 10: Suport de curs

Afectarea parodontala si cea endodontica sunt cauzate de infectii

anaerobe mixte. Bacteriile si intermediarii lor inflamatori pot penetra

prin caile ce leaga parodontiul de pulpa.

Kerns si Glickman au descris sase grupe de cai de diseminare

normale si patologice.

Cai de diseminare

Page 11: Suport de curs

Cai de diseminare1. Foramenul apical poate fi calea directa de comunicare cea mai importanta dinspre pulpa spre

parodontiu. Foramenul apical reprezinta deasemeni o poarta de intrare inspre pulpa din pungile

parodontale profunde. Infectia pulpara se extinde in tesuturile periapicale determinand un raspuns

inflamator local, urmat de resorbtii ale osului alveolar si uneori de resorbtii radiculare externe.

2. Canalele laterale si accesorii apar in principal in zona apicala si in aria de furcatie a molarilor.

S-a sugerat ca sunt cai de comunicare directe intre pulpa si parodontiu ce contin tesut conjunctiv si

vase de sange ce conecteaza sistemele circulatorii ale celor doua tesuturi. Prezenta canalelor

accesorii patente reprezinta o potentiala cale de diseminare a bacteriilor si a toxinelor din pulpa,

determinand un proces inflamator in ligamentul parodontal.

3. Tubulii dentinari ce contin procesele odontoblastice ce se intind de la odontoblasti spre

jonctiunea amelo-dentinara sau cemento-dentinara. Prin aceastia poate curge fluid dentinar. In

absenta unui smalt sau cement acoperiotor intact, pulpa poate fi considerata expusa mediului oral.

Numarul de tubuli dentinari pe millimetru patrat variaza de la 8,000 la 57,000 si diametrul de la 0.5

μm in dentina periferica la 3-4 μm in vecinatatea pulpei. Permeabilitatea dentinei radiculare depinde

de grosimea dentinei, de numarul de tubuli/mm2, si de diametrul si permeabilitatea tubulilor.

Page 12: Suport de curs

4. Santurile palatogingivale sunt anomalii de dezvoltare ce apar la incisivii maxilari, incisivul

lateral fiind mai afectat de cat centralul. Santurile pornesc de obicei din foseta supracingulara,

strabat cingulum si se extind apical pe distante diferite. Uneori, un sant radicular poate fi localizat

pe aspectul vestibular al incisivului central maxilar.

5. Perforatii ale radacinii creaza comunicare intre sistemul canalului radicular si ligamentul

parodontal. Aceasta este, de regula, o consecinta a unei iatrogenii (suprainstrumentare), a unei

resorbtii interne sau externe ori a unei carii penetrante in podeaua camerei pulpare.

Cu cat perforatia este mai aproape de sulcusul gingival / punga parodontala, in special in treimea

coronara a radacinii sau a zonei de furcatie, cu atat mai mare este probabilitatea aparitiei unei

leziuni parodontale prin migrarea spre apical a epiteliului gingival.

6. Fracturi radiculare verticale apar accidental, si adesea se formeaza o leziune periapicala, care

poate avea aspectul radiografic al unei leziuni de cauza pulpara. Este creata astfel, o cale de

comunicare intre canalul radicular si parodontiu, dand posibilitatea bacteriilor si produsilor lor de

metabolism sa invadeze ligamentul parodontal inconjurator.

Cai de diseminare

Page 13: Suport de curs

O relatie cauzala intre infectia din canalul radicular si boala parodontala necesita o cale de

comunicare deschisa catre parodontiu, un sistem canalar radicular infectat si suficienta

vurulenta a bacteriilor din pulpa pentru a induce o parodontita marginala.

In absenta tratamentului, infectia pulpara va continua, ducand la distructia osului alveolar

periapical si la progresie in aria furcatiei. Datorita drenajului prin sulcusul gingival si acumularii

de placa in punga parodontala activa, boala parodontala progreseaza si consecutiv survine

migrarea inspre apical a atasamentului. Deasemeni, parodontiul poate fi afectat si datorita unei

infectii pulpare extinse ce se raspandeste pe calea canalelor laterale sau tubulilor dentinari

deschisi in absenta unui strat de cement intact. Radiografiile prezinta semne atit pentru

afectare pulpara cat si pentru boala parodontala.

Acest tip de leziuni primar endodontice cu afectare secundara parodontala pot fi si rezultatul

unor factori iatrogeni precum perforatiile radiculare, fracturile radiculare sau amplasarea

defectuoasa a pivotilor radiculari in cursul restaurarilor coronare.

Page 14: Suport de curs

Sunt cateva studii ce au raportat efectul parodontitei asupra pulpei sanatoase. Boala

parodontala poate afecta pulpa pe calea tubulilor dentinari, a canalelor laterale sau a

foramenului apical. Canalele laterale si tubulii dentinari pot fi deasemeni infectati prin

expunere temporara la mediul din cavitatea orala in timpul procedurilor chirurgicale cu

lambou. Cand este afectata pulpa, pacientul acuza durere acuta si semne clincie de

inflamatie pulpara. Radiografic, aceste leziuni pot sa nu fie diferentiate de leziunile primar

endodontice cu afectare parodontala secundara.

Page 15: Suport de curs

Afectarea pulpara si boala parodontala pot surveni independent si

concomitent in jurul aceluiasi dinte. O pulpa necrozata sau un esec de

tratament endodontic, placa, tartrul si parodontita sunt prezente in diferite

grade. Leziunile combinate endo-perio adevarate evidentiaza radiografic

pierdere osoasa substantiala ce inconjoara zona radiculara. Sondajul

parodontal evidentiaza o punga parodontala cu extindere pana in regiunea

apicala a dintelui. De retinut, un diagnostic complet documentat de

adevarata leziune combinata este greu de stabilit.

Page 16: Suport de curs

In acest caz, afectiunea parodontala si cea pulpara coexista, dar avand

etiologii diferite. Radiografic, se observa leziunea endodontica si o punga

parodontala care nu comunica cu spatiul endodontic.

Page 17: Suport de curs
Page 18: Suport de curs

Stabilirea unui diagnostic de precizie in cazul leziunilor endo-parodontale este de

cele mai multe ori o provocare deloc usoara, deoarece acest tip de leziuni se

manifesta clinic printr-o simptomatologie specifica fiecarui tip de afectare, singulara

sau combinata. Conditia de baza pentru stabilirea unui diagnostic corect este

reprezentata de acordarea unei atentii sporite anamnezei, in scopul de a obtine

toate datele si informatiile furnizate de pacient, incluzand istoricul medical in

general si cel dentar in particular, motivul prezentarii la dentist si principalele acuze.

Examenele clinic si paraclinic, care trebuie sa inglobeze testarea vitalitatii pulpare,

sondarea parodontiului si examenul

radiologic, vin sa contureze si sa intareasca diagnosticul de leziune endo-

parodontala. Rezumarea la

o singura metoda diagnostica este limitata si trebuie neaparat corelata cu toate

celelalte modalitati de diagnostic ce pot fi aplicate.

Page 19: Suport de curs

Anumite situatii particulare, cum ar fi:

• excrescente ale smaltului

• santuri de dezvoltare

• proximitatea radacinilor vecine

• fracturi verticale radiculare

• defecte parodontale consecutive traumei,

pot mima semne si simptome caracteristice leziunilor endo-parodontale.

Din acest motiv, in timpul examenului diagnostic, aceste situatii trebuie bine

identificate si eliminate.

Page 20: Suport de curs

Leziunile combinate endo-parodontale au demonstrat corelatii interesante la

nivelul microflorei biofilmelor endodontic si parodontal.

Investigatia realizata cu ajutorul kitului Micro-IDent s-a dovedit utila pentru

evaluarea florei microbiene la nivel endo-parodontal.

Schema de examinare clinica si tehnica de recoltare a esantioanelor

canalare si parodontale pot servi pentru realizarea unui diagnostic complet

clinic si paraclinic.

Arsenalului de metode paraclinice ajutatoare diagnosticului se alatura

examenul radiografic, definitoriu in stabilirea nivelului si gradului de afectare

osoasa.

Page 21: Suport de curs

In principiu, leziunile combinate cu punct de plecare endodontic ar trebui supuse intai unui

tratament endodontic corect, iar in cele cu punct de plecare parodontal, leziunea

parodontala va fi supusa unei terapii mecanice adecvate si scaling-ului. Aceste tratamente

obligatorii pot fi asociate cu antibioterapie in functie de rezultatele analizei microbiologice.

Propunem urmatoarele scheme de tratament in functie de germenii microbieni depistati:

Actinobacillus actinomycetemcomitans: terapie combinata metronidazol si amoxicilina;

amoxicilina (in scoruri Aa pana la 3); in cazul alergiilor la amoxicilina, recomandam

ciprofloxacina.

Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola: metronidazol,

clindamicina sau doxiciclina,

Prevotella intermedia: metronidazol, clindamicina sau doxiciclina.

Page 22: Suport de curs