supliment cardiologie - saptamana medicala · arterelor renale. oman 4 ivelul acizilor a 3 6...

Supliment CardiologieSupliment Cardiologie

2012

2012

Rigiditatea arterială

Identificarea şi caracterizarea malformaţiilor cardiace

Ablaţia arterelor renale

Interviu cu Conf. Dr. Ioan Mircea Coman 4

Nivelul acizilor graşi Omega 3 6Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă 22

Din sumar

24 2812

Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă – tratament intervenţional

3Cardiologie

Sumar

4 Interviu cu Conf. Dr. Ioan Mircea Coman

6 Nivelul acizilor graşi Omega 3

8 Metoda managementului hemodinamic integrat

12 O nouă procedură revoluţionează lumea medicală

16Hipertensiunea arterială pulmonară asociată malformaţiilor cardiace congenitale

18 Ecografia în urgenţele valvulare

20 Revascularizarea miocardică percu-tană în boala cardiacă ischemică

22 Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă

24 Rigiditatea arterială, un factor non-tradiţional de risc

28Identificarea şi caracterizarea malformaţiilor cardiace congenitale cu ajutorul CTA

6

8

18

EDITOR Aleea Negru Vodã nr.6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucurTel: 021.321.61.23Fax: 021.321.61.30redactie@ nwatch.roP.O. Box 4-124, 030775Tipar: ARTPRINTCoordonator - Iustina Nechita

4

Interviu

Congresul Naţion al de Cardiologie, site-ul Cardioinfo.ro, un nou program de e-learning şi înfiinţarea cluburilor SRC – căile de îmbunătăţire a comunic ării şi relaţiilor dintre medicii cardiologi

Aţi urmat cursuri de ecocar-diografie transesofagiană în Italia şi de boli cardiace con-genitale în Portland, SUA. Cum apreciaţi acum nivelul acestui tip de relaţii ale medicilor români cu şcoala medicală din Vest şi cum apreciaţi nive-lul învăţământului medical din străinătate?

Trăim într-o lume deschisă şi noua generaţie de cardiologi români beneficiază adesea de burse şi stagii de specializare în centre per-formante din Europa. Cu unele dintre aceste centre (Leuven, Cardiff, Pordenone) există deja programe de colaborare pe termen lung.

Sunteţi preşedintele Societăţii Române de Cardiologie şi membru al altor societăţi şi fundaţii de prestigiu din străinătate, inclusiv Societatea Europeană de Cardiologie (SEC). Ce îşi propun aceste

organizaţii şi ce reuşesc să facă pentru membrii lor şi pentru bolnavii cardiaci? Puteţi numi câteva acţiuni pe care le realizaţi în comun sau la care SRC se raliază?

În ciuda diferenţelor economice şi socia-le dintre ţările europene, problemele lor esenţiale legate de bolile cardiovasculare sunt comune, iar rezolvările necesită ac-ţiune comună.Pentru membrii săi, SEC nu e doar un orga-nizator de reuniuni ştiinţifice şi de formare profesională! Reuniunea anuală a Preşedin-ţilor Societăţilor Naţionale abordează con-stant nu doar problemele ştiinţifice, ci şi pe cele referitoare la statutul cardiologului în ţările Europei; se fac eforturi de standardi-zare a curriculei, de clarificare a atestărilor şi competenţelor, de lobby profesional eficient.

Pentru a putea ajuta mai eficient pacienţii, SEC îşi propune să cunoască mai bine rea- litatea europeană (organizează studii şi re-gistre europene la care participăm) şi să o facă cunoscută factorilor de decizie (şi-a deschis recent un birou de reprezentare la Bruxelles). Alocarea de suficiente resurse va face posibilă finalizarea programelor sale în derulare (la unele România este participan-tă) dar şi a celor previzionate în perspecti-va 2020, atât în domeniul cercetării cât şi al profilaxiei şi terapiei bolilor cardiovasculare.

Ce poate face SRC pentru creşterea prestigiului cardiolo-giei româneşti în afara ţării?

Să fie ( şi este !) o prezenţă activă la nivelul SEC şi asociaţiilor sale satelite. O serie de co-legi deţin poziţii onorante de conducere în aceste structuri.Să încurajeze cercetarea în România şi să

faciliteze prezentarea rezultatelor în lu-mea medicală. Concret, s-a introdus bur-sa de cercetare a SRC şi se premiază anual toate lucrările acceptate la marile congre-se internaţionale. Să organizeze reuniuni ştiinţifice de vârf în România – iar congresele noastre anuale (dar şi cursurile şi congresele europene re-cent găzduite) dovedesc că o putem face.

Ce lobby faceţi pentru susţinerea mai bună a unor programe de profilaxie sau de tratament pentru cardiacii cronici?

Încercăm să amplificăm parteneriatele cu mass-media (dar şi cu reţeaua şcolară etc.), condiţie esenţială pentru ca populaţia expu-să la risc să fie informată corect şi la timp despre impactul bolilor cardiovasculare. Iar o populaţie informată este cel mai eficient partener de lobby în direcţia autorităţilor . Există un dialog permanent cu Ministerul Sănătăţii şi încercăm să susţinem o corectă structurare şi o adecvată finanţare a progra-melor destinate bolilor cardiovasculare.

În mesajul adresat mem-brilor Societăţii Române de Cardiologie aţi pus accent pe buna comunicare în interiorul organizaţiei, atât între mem-bri şi board, cât şi chiar între membri, subliniind importanţa unei a doua opinii medicale, a obţinerii unui sfat pe linie profesională de la colegi cu mai multă experienţă. Aţi evidenţiat cu această oca-

Congresul Naţion al de Cardiologie, site-ul Cardioinfo.ro, un nou program de e-learning şi înfiinţarea cluburilor SRC – căile de îmbunătăţire a comunic arii şi relaţiilor dintre medicii cardiologi

Conf. Dr. Ioan Mircea ComanPreşedintele Societăţii Române de Cardiologie

5Cardiologie

Interviu

Congresul Naţion al de Cardiologie, site-ul Cardioinfo.ro, un nou program de e-learning şi înfiinţarea cluburilor SRC – căile de îmbunătăţire a comunic ării şi relaţiilor dintre medicii cardiologi

zie necesitatea ca, în ciuda diverselor incompatibilităţi personale, a rutinei şi a lipsei de timp, să existe o mai bună comunicare între medici din acelaşi judeţ, oraş sau chiar unitate medicală. În urma acestui mesaj, pe care l-aţi transmis medicilor cardi-ologi în urmă cu 9 luni, cum apreciaţi că este acum comu-nicarea cu conducerea SRC?

Cu siguranţă, în 9 luni nu s-au rezolvat problemele de comunicare (nici în SRC, nici în România !). Cred totuşi că există semnale pozitive. S-au trimis mesaje personalizate majorită-ţii membrilor societăţii, privind acţiuni de interes. S-a solicitat feed-back (cu bune şi rele) după Conferinţa Grupurilor de Lu-cru de la Poiana Braşov. Sper să se bucure de succes inaugurarea celui de-al doilea site al SRC (www. Cardioinfo.ro) şi a noului program de e-learning.- ambele reprezentând faci-lităţi noi de comunicare .În spiritul prevederilor statutare şi în res-pectul diversităţii de opinii,boardul SRC rămâne adeptul unui dialog deschis privind viaţa societăţii.

Ce se întâmplă în prezent în ceea ce priveşte dezvoltarea structurilor teritoriale, pe care le vedeţi ca fiind o bază în reluarea dialogurilor ştiinţifice medicale şi nu numai?

Din păcate, s-au realizat puţine progrese în revigorarea Filialelor judeţene (cu notabile excepţii din Bucureşti şi Piteşti).

Noi am propus ca, în funcţie de situaţia concretă, să se realizeze şedinţe şi acţiuni comune cu SRMI sau SNMF sau reuniuni interjudeţene ale cardiologilor ; am pro-pus, de asemenea, invitarea unor “men-tori“ şi implicarea unor sponsori locali.

Mi s-a părut foarte interesantă ideea dezvoltării comunicării pe subgrupuri de interese, chiar şi pe Facebook, cum ar fi: Clubul tinerilor car-diologi, Clubul seniorilor sau Clubul cardiologilor implicaţi în practica privată. Cum evoluează acest mod nou de asociere şi comu-nicare şi ce raporturi poate avea SRC cu asemenea grupuri?

Sper ca apariţia Cluburilor SRC să favori-zeze discuţiile şi schimbul de idei. Lucru-rile au evoluat încurajator; numărul mem-brilor este în creştere; sesiuni informale privind modalităţile de găsire a unui loc de muncă sau privind dificultăţile concre-te în activitatea cabinetelor private se des-făşoară la actualul congres.Propuneri de noi acţiuni (tabără de vară, teme de cercetare) au venit din zona lor şi se vor derula şi prin intermediul lor.

Vă rog să faceţi câteva menţiuni privind activitatea Registrului Naţional de Boli Cardiace Congenitale la Adulţi, al cărui coordonator sunteţi.

Lipsa finanţării sale a constituit un serios handicap. Avem doar circa 2500 de rapor-tări, şi acestea de pe o raza teritorială rela-tiv restrânsă);

Voi propune probabil o reluare într-un format nou, după găsirea unei soluţii fi-nanciare.

Ce acţiuni prioritare vedeţi în dezvoltarea SRC şi în îmbunătăţirea statisticilor nefavorabile ale impactului în rândul populaţiei a bolii cardiace?

Ameliorarea pregătirii profesionale şi a statutului social al cardiologului român.Conştientizarea populaţiei şi a factorilor responsabili cu privire la prioritatea mă-surilor de profilaxie şi terapie modernă în bolile cardiovasculare.

Cum comentaţi criticile aduse stimulării (considera-te artificială) consumului de medicamente anticolesterol prin restrângerea limitelor admise ca normale ale acestuia?

Cred că studiile şi datele lor statistice sunt cât se poate de clare: avem nevoie să scă-dem colesterolul în conformitate cu ghi-durile actuale!

Iar dacă avem o problemă în viaţa reală, aceasta nu este excesul de hipolipemiante, ci rămânerea unui mare procentaj de pa-cienţi cu valori prea mari de colesterol (fie prin noncomplianţă, fie prin prescriere de doze insuficiente).

Congresul Naţion al de Cardiologie, site-ul Cardioinfo.ro, un nou program de e-learning şi înfiinţarea cluburilor SRC – căile de îmbunătăţire a comunic arii şi relaţiilor dintre medicii cardiologi

6

Articole de specialitate

Nivelul acizilor graşi Omega-3-

Factorul de risc Omega-3 redă procentul dintre acidul Eicosa-pentaenoic (EPA) şi Docosahexa-

nenoic (DHA), din conţinutul total de grăsimi al eritrocitelor.Baza acestor rezultate o constituie eva-luarea unor studii epidemiologice şi intervenţionale ca publicaţii referitoare la modul de funcţionare a grăsimilor multiplu nesaturate. Rezultatele arată o corelare inversă între indexul Omega-3 şi apariţia afecţiunilor coronare cardi-ace.La un indice cu valoarea 8 riscul apa-riţiei afecţiunilor coronariene a dus la diminuarea acestora, pericolul mă-rindu-se la un indice de sub 4 în mod semnificativ.S-a demonstrat că o intervenţie diete-tică prin aportul a 2-3 porţii de peşte gras pe săptămână influenţează pozitiv indicele Omega-3 în sânge; acesta nu

furnizează un control asupra statutului acizilor graşi, ci completează, alături de lipidograma şi Proteina C reactivă, pa-rametrii chimici de laborator.Oamenii de ştiinţă din Institutul Naţi-onal pentru Sănătate şi Excelenţă Cli-nică (NICE) recomandă aportul de acizi graşi Omega-3 pe lângă preven-ţia primară şi ca prevenţie secundară postinfarct de miocard. Suplimentarea alimentară a 1000 mg ulei de peşte poa-te apăra pacienţii de apariţia unui nou infarct de miocard.Un produs care conţine cantitatea nece-sară recomandată de oamenii de ştiinţă este Doppelherz Omega-3 forte cu acid folic+ Vitamina B6+Vitamina 12, care, pe lângă valorosul ulei de somon mai conţine şi acid folic, cu rol în degradarea homocisteinei, un metabolit ale cărui valori crescute poate duce la apariţia in-farctului de miocard.

Nivelul acizilor graşi Omega-3-

Lect. Univ dr. Olivia Timnea

Studiile recente au arătat că un consum crescut de acizi graşi Omega-3 duce la scăderea riscului de mor-talitate prin apariţia afecţiunilor coronare cardiace. Motivul pentru această reacţie este, printre altele, cel de mărire al lumenului vascular şi efectul pozitiv asu-pra coagulării sangvine. O evaluare făcută de William Harris, de la Sanford School of Medicine - Universita-tea South Dakota, a verificat indexul Omega-3 ca fac-tor de risc independent al acestei afecţiuni.

indicatori pentru evaluarea riscului afecţiunii coronare cardiace

8


Metoda managementului hemodinamic integrat, un instrument valoros în controlul tensiunii arteriale esenţiale

Metoda managementului hemodinamic integrat, un instrument valoros în controlul tensiunii arteriale esenţialeHipertensiunea arterială este considerată cauza principală de mortalitate în lume, fiind unul din-tre cei mai importanţi factori de risc pentru patolo-gia cardiovasculară şi având o prevalenţă înaltă şi în continuă creştere. Un studiu desfăşurat în urmă cu câţiva ani concluziona o cifră a prevalenţei HTA de 44% în Europa versus 28% în SUA şi o corelaţie puternică între prevalenţa HTA şi mortalitatea prin accident vascular ce-rebral sau prin boală cardiovasculară.1

Numeroasele trialuri clinice din ulti-mii 20 de ani au dovedit beneficiile tratamentului antihipertensiv în

scăderea semnificativă a morbi-mortalită-ţii cardiovasculare, în primul rând ca ur-mare a reducerii valorilor tensionale, dar şi prin regresia, în anumite situaţii, a afec-tării subclinice de organ. Rezultatele stu-diilor se reflectă în recomandările actua-lelor ghiduri, care iau în considerare acest beneficiu dovedit al terapiei antihiperten-sive, considerat a se datora reducerii per se a valorilor TA, şi recomanda iniţierea şi continuarea terapiei cu oricare din cele cinci clase de medicamente antihiperten-sive: diuretice tiazidice, antagonişti de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanţi de receptori de angiotensină, betablocante.2

Deşi importanţa normalizării valorilor tensionale este recunoscută, există reco-

mandări clare ale ghidurilor şi se dispu-ne de un arsenal terapeutic impresionant, problema controlului hipertensiunii ar-teriale – scăderea valorilor tensionale la ţinta recomandată – rămâne una de mare actualitate. De fapt, în pofida programelor naţionale educaţionale susţinute şi a apa-riţiei pe piaţa farmaceutică a numeroase molecule noi, cu efecte clinice dovedite, rata controlului TA a crescut cu doar 5% în ultimii 15 ani.3 Studii recente sublinia-ză această problemă, estimând în prezent ratele de control al tensiunii arteriale la pacienţii trataţi la doar 28% la nivel euro-pean şi la doar 18% în Romania.4,5

Numeroşi factori sunt incriminaţi ca fiind răspunzători de această problemă, de la lipsa aderenţei la tratament a pacientului, până la rezistenţa la tratament prin diferite mecanisme sau la posibilitatea administră-rii unui tratament inadecvat. Într-adevăr,

decizia privind tratamentul antihipertensiv în practica de zi cu zi, nu este simplă, având în vedere particularităţile individuale, even-tualele comorbidităţi sau numărul mare de medicamente antihipertensive disponibile. În procesul decizional ar trebui luată în con-siderare imensa „variabilitate” individuală, cu privire atât la cauzele fiziopatologice ale hipertensiunii cât şi la răspunsul diferit la tratament. De altfel, într-una din cercetările citate mai sus se menţionează că „hiperten-siunea arterială are neobişnuitul atribut de a fi o problemă suficient de comună pentru a putea fi considerată una de sănătate pu-blică, dar controlul HTA depinde în mod primar de succesul tratamentului individu-al administrat de medic fiecărui pacient în parte.”4 În abordarea actuală, tratamentul se bazează oarecum doar pe măsurarea tensi-unii arteriale şi pe documentarea prezenţei anumitor comorbidităţi. Având în vedere lipsa datelor privind patogeneza hiperten-siunii în cazul fiecărui pacient în parte, este greu de prezis ce „efect” (prin efect înţele-gând atât eficacitate cât şi posibile reacţii adverse) va avea tratamentul, ales de multe ori în funcţie de experienţa şi preferinţele clinicianului şi mai puţin în funcţie de un

Dr. Carmen Apăvăloaei, medic primar cardiolog

10


anumit profil hemodinamic al pacientului. De fapt, hipertensiunea arterială nu ar trebui tratată ca un simptom, fără a acorda atenţie cauzelor hemodinamice implicate în producerea ei. Ea este re-zultatul unei alterări în oricare dintre următorii modulatori hemodinamici: volumul intravascular, inotropismul, re-zistenţa vasculară periferică. La fiecare pacient, aceşti parametri hemodinamici sunt într-o relaţie mutuală şi determină un profil hemodinamic specific. Tratamentul corect al hipertensiunii implică identifi-carea şi corectarea modulatorului afectat, scopul final fiind un status hemodinamic normal al pacientului. Acesta presupune: normotensiune – tensiunea arterială medie în limite normale şi circulaţie normodina-mică – debit cardiac în limite normale. El este rezultatul final al nivelurilor normale ale modulatorilor hemodinamici: normo-volemia, normoinotropismul şi normova-soactivitatea şi asigură un nivel adecvat al perfuziei tisulare – necesar stării de sănăta-te a organismului pe termen lung.6Metoda de evaluare prin bioimpedanţă electrică toracică (Sistemul HOTMAN de Management Hemodinamic Integrat) oferă posibilitatea unei evaluări corecte a statusului hemodinamic al pacientului hipertensiv şi, drept urmare, o abordare terapeutică „personalizată”, conducând la un tratament mai eficient şi mai sigur. Sistemul utilizează o tehnologie inovativă, noninvazivă, bazată pe măsurarea bioim-pedanţei electrice toracice pe parcursul unui ciclu cardiac şi oferă informaţii atât asupra gradului de afectare a modulatori-lor hemodinamici (volemie, inotropism, rezistenţă vasculară periferică) cât şi asu-pra statusului hemodinamic.Mai multe studii clinice au demonstrat că utilizarea metodei HOTMAN în manage-mentul pacienţilor hipertensivi anterior trataţi dar necontrolaţi a dus la o creştere semnificativă a ratei de control (între 60% şi 80%), cu un procent redus al reacţiilor adverse.7,8

Un studiu recent comunicat la Congresul European de Hipertensiune (ESH 2012), care s-a desfăşurat în Spania sub condu-cerea Prof. N. Martell Claros, preşedintă a Societăţii Spaniole de Hipertensiune, a demonstrat o creştere a ratei de control la 55% dintre pacienţii diagnosticaţi cu HTA rezistentă la tratament. Controlul tensio-nal a fost obţinut în acest caz doar printr-o ajustare corectă a dozelor medicamentelor deja utilizate, fără a necesita introducerea

unei noi clase de agenţi antihipertensivi.9

Mai mult, există numeroase proiecte de cercetare în curs, investigând beneficiile aduse în controlul HTA de către abor-darea terapeutică de tip “management hemodinamic integrat” - adică în funcţie de rezultatele evaluării modulatorilor he-modinamici, versus abordarea clasică sau versus alte metode moderne, spre exem-plu metoda intervenţională a denervării renale. Studiul BEAUTY (Better control of blood pressure în hypertensive pati-ents monitored Using the HOTMAN® system) este un studiu multicentric, prospectiv, randomizat, care se desfăşoară în mai multe Centre Europene de Excelen-ţă în Hipertensiune, având ca investigatori principali nume celebre, precum profe-sorii Stéphane Laurent, Sverre Kjeldsen, Krzysztof Narkiewicz, Gianfranco Parati sau MargusViigimaa. Obiectivul primar al studiului este de a demonstra, în două grupuri paralele de pacienţi, că evaluarea modulatorilor hemodinamici şi aplicarea unui algoritm predefinit de selecţie a tra-tamentului antihipertensiv în funcţie de rezultatele evaluării îmbunătăţeşte consi-derabil rata controlului HTA versus selec-ţia clasică a tratamentului în funcţie de re-comandările Ghidului European actual.10

În concluzie, există cel puţin un aspect important de reconsiderat în abordarea tratamentului antihipertensiv, şi anume alegerea unei terapii prin „coresponden-ţa” efectelor farmacologice ale terapiei cu dezechilibrul hemodinamic specific unui anumit pacient şi utilizarea celui mai adecvat medicament/combinaţie de me-dicamente, în dozele corecte (raport op-tim eficacitate/siguranţă) pentru fiecare pacient în parte.

Utilizarea noului concept de evaluare prin bioimpedanţă electrică toracică (metoda HOTMAN) în practica de zi cu zi, ar putea constitui o abordare modernă a manage-mentului hipertensiunii, care să ducă la ma-ximizarea eficacităţii actualelor tratamente farmacologice. Prin oferirea informaţiilor hemodinamice necesare şi alegerea unui tratament „personalizat”, ţintit pe dezechili-brul hemodinamic specific fiecărui pacient hipertensiv, este de aşteptat o îmbunătăţire semnificativă a ratei de control tensional şi o reducere a reacţiilor adverse cauzate de un dezechilibru hemodinamic indus medica-mentos, cu o creştere a calităţii vieţii pacien-tului şi efecte benefice pe termen lung.

Referinţe:1.Wolf-Mayer K. Et al., JAMA 2003;18:2363-23692.European Guidelines of hypertension management, Journal of Hypertension 2009;27:2121-2158.3.Ferrario 2005.Carlos M. Ferrario, AJH 2005; 18:23S–25S4.Wolf-Maier K. et al. Hypertension 2004;43:10-175.Dorobanţu M. et al., Medicină Internă 2006;4(4):9-186.Shramek Bo: Systemic hemodynamics and hemodynamic management, 20027.Shramek B., Tichy J.A. et al., presented at The American Society of Hypertension, 11th Scientific Meeting, New York, 1996.8.Dorobantu M. et al., presented at the 15th European Meeting of Hypertension, Milan, 20059.MartellClaros N. et al., presented at the 22nd European Meeting of Hypertension, London, 201210. www.ClinicalTrials.gov, data ultimei accesări 22. 09.2012

12


Ce este RDN? (Renal Denervation)Este o procedură endovasculară percutană ce constă în poziţionarea în fiecare arteră renală a unei sonde de ablaţie (asemănătoare cu cele folosite în ablaţia fasciculelor de conducere aberante). Cu ajutorul acestei sonde se obţine întreruperea filetelor nervoase simpatice aferente şi eferente care se găsesc în adventicea fiecărei artere renale. Mecanismul fizic constă într-o undă de radiofrecvenţă eliberată timp de 2 minute

în cel puţin 4 puncte distincte ale fiecărei artere. Este o procedură foarte sigură, fără evenimente adverse majore înregistrate până în prezent.În decurs de câteva săptămâni după intervenţie se înregistrează o reducere semnificativă a valorilor tensiunii arteriale, prin reducerea nivelului de stimulare simpatică. În plus, acest tratament a avut rezultate promiţătoare şi este studiat în continuare în boala renală cronică, rezistentă la insulină, şi în insuficienţa cardiacă. Prin această procedură au fost trataţi cu succes, din 2007 până în prezent, peste 2000 de pacienţi în întreaga lume.

Ce studii există?SYMPLICITY HTN-1Au fost incluşi 153 de pacienţi cu hipertensiune arterială rezistentă din Australia, Europa şi Statele Unite. Vârsta

medie a fost de 57±11 ani, iar valorile initiale medii ale tensiunii arteriale, la cabinet, 176/98±17/15 mm Hg, sub tratament în medie cu 5 medicamente antihipertensive. Aceşti pacienţi au fost trataţi prin procedura de denervare renală transcutană. Valorile tensiunii arteriale după procedură au scăzut cu 20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14, şi 32/14 mm Hg la 1, 3, 6, 12, 18, şi respectiv 24 de luni, fără efecte adverse semnificative.

SYMPLICITY HTN-2 Studiu internaţional, multicentric, prospectiv, randomizat, controlat, care a evaluat siguranţa şi eficacitatea denervării renale la pacienţi cu hipertensiune arterială cu valori necontrolate. Au fost înrolaţi 106 pacienţi. Valorile iniţiale ale tensiunii arteriale au fost similare în grupul de tratament şi grupul de control: 178/97 mmHg şi respectiv 178/98 mmHg, cu toate că pacienţii din ambele

Ablaţia arterelor renale – tratamentul hipertensiunii arteriale

O nouă procedură revoluţionează lumea medicală!

Dr. Oren IancoviciMedic Specialist Cardiologwww.medicina-interventionala.ro

14


grupuri primeau tratament în medie cu 5 medicamente antihipertensive zilnic. Rezultatele au fost comunicate în cadrul AHA 2010 şi publicate în Lancet şi au demonstrat că la pacienţii trataţi prin denervare renală, după 6 luni de la tratament, s-a obţinut o reducere medie a tensiunii arteriale cu 32/12 mmHg, faţă de o creştere cu 1/0 mmHg în grupul de control tratat numai cu medicamente (p<0.0001).

SYMPLICITY HTN-3 Studiu randomizat, controlat, care va eva-lua siguranţa şi eficacitatea denervării re-nale la pacienţii cu hipertensiune arterială rezistentă la tratament. Studiul va înrola aproximativ 530 de pacienţi, din Statele Unite, cu hipertensiune arterială rezis-tentă la tratament. Obiectivele principale ale studiului sunt: modificarea valorilor tensiunii arteriale la 6 luni, comparativ cu valorile iniţiale; incidenţa evenimentelor adverse majore până la 6 luni după ran-domizare.Studiul este în desfăşurare.

Care sunt indicaţiile? Hipertensiune arterială esenţială rezisten-tă la tratament. (valori ale tensiunii arte-riale >140/90 mmHg sub tratament cu cel puţin 3 medicamente antihipertensive în doze corespunzătoare, dintre care unul este diuretic.

Care sunt contraindicaţiile?• Hipertensiune arterială secundară (ri-nichi polichistic, stenoză de arteră renală, feocromocitom, hiperaldosteronism, Sin-drom Cushing, coarctaţie de aortă). • Diabet zaharat de tip I

Stabilirea eligibilităţii pacientuluiDacă pacientul are valori ale tensiunii arteriale >140/90 mmHg sub tratament cu 3 medicamente antihipertensive în doze corespunzătoare, dintre care unul este diuretic, trebuie să ne asigurăm că:• Valorile tensiunii arteriale sunt corect măsurate;• Tratamentul antihipertensiv este corect şi este urmat de pacient;• Nu există o cauză de hipertensiune secundară; dacă există suspiciuni, trebuie efectuate investigaţii în acest sens.

Nu sunt eligibili pacienţii cu diabet zaharat tip I, existând riscul teoretic de afectare renală.

Pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 au indicaţie majoră, studiile arătând, pe lângă reducerea valorilor tensiunii arteriale, şi o ameliorare a metabolismului glucozei şi a rezistenţei la insulină.

Care sunt rezultatele aşteptateConform studiilor, ne putem aştepta la reduceri ale valorilor tensiunii arteriale chiar după o lună de la tratament cu 20/10 mmHg şi la o reducere progresivă în lunile următoare, în medie cu 24/11, 25/11, 23/11, 26/14, şi 32/14 mm Hg la 1, 3, 6, 12, 18 şi, respectiv, 24 de luni după procedură.

Această procedură este acum disponibilă şi în România. Centrele de Excelenţă în Cardiologie şi Radiologie Intervenţională Med New Life s-au anunţat ca fiind prima companie medicală care efectuează această intervenţie.Procedura este efectuată de unii dintre cei mai renumiţi medici intervenţionişti români:

Dr. Dan Deleanu Medic Primar CardiologCompentenţa:

Cardiologie IntervenţionalăFellow al Societăţii Europene de CardiologiePreşedintele Societăţii Române de CardiologieŞeful secţiei de Cateterism Cardiac din cadrul Institutului de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu” Şeful secţiei de Cardiologie Intervenţională Med New Life, Bucureşti

Dr. Rareş NechiforMedic Primar RadiologCompetenţa: Radiologie IntervenţionalăSupraspecializat în Proceduri de Radiologie Intervenţională, Terapie Endovasculară şi Neuroradiologie Intervenţională la Spitalul Pitie Salpentriere, ParisMembru al Societăţii Europene de Cardiologie şi Radiologie Intervenţională (CIRSE)Şeful secţiei de Radiologie Intervenţională Med New Life, Bucureşti

Dr. Marian CroitoruMedic Primar CardiologCompetenţa: Cardiologie IntervenţionalăMedic în cadrul Institutului de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu”

16


Hipertensiunea arterială pulmonară asociată malformaţiilor cardiace congenitale

Hipertensiunea arterială pulmonară (HTaP) reprezintă o complicaţie majoră a malformaţiilor cardiace congenitale cu şunt stânga-dreapta, necorectate chirur-gical la momentul optim.

Hipertensiunea arterială pulmonară are evoluţie spontană progresivă şi, în ultimă instanţă, fatală. Perioada

de evoluţie diferă semnificativ la pacien-ţii cu şunturi congenitale comparativ cu alte forme de hipertensiune pulmonară. În ultimă instanţă, când rezistenţa vascu-lară pulmonară a crescut la un nivel egal sau mai mare ca rezistenţa vasculară sistemică, şuntul stânga-dreapta original se va inversa, astfel încât fluxul va fi de la dreapta la stân-ga, ducând la cianoză. Această condiţie reprezintă sindromul Eisenmenger.Hipertensiunea arterială pulmonară asociată mal-formaţiilor cardiace con-genitale are o serie de par-ticularităţi care o disting de alte forme de hiper-tensiune pulmonară. La copiii cu boală cardiacă congenitală asociată cu şunt stânga-dreapta non-restrictiv, HTaP este iniţial reversibilă, aceasta fiind singura formă de HTaP în care este recunoscut clinic un stadiu reversibil. Speranţa de viaţă la pa-cienţii cu sindrom Eisenmenger este mai mare decât în alte forme de hipertensiu-ne pulmonară.La pacientul netratat cu hipertensiune

arterială pulmonară idiopatică supravie-ţuirea medie este de 2,8 ani, în timp ce bolnavii cu sindrom Eisenmenger pot su-pravieţui până la o vârstă de 40-50 de ani.Copilul mic cu HTaP asociată malforma-ţiilor cardiace congenitale prezintă simp-tome de debit cardiac scăzut (falimentul creşterii, letargie, iritabilitate, tahipnee şi tahicardie). Copilul mare descrie discon-fort respirator, oboseală şi cefalee (corela-tă cu lumina); poate dezvolta precordialgii (din cauza ischemiei ventriculului drept), episoade de sincopă declanşate de efort şi, uneori, moarte subită. În evoluţie, pacien-

ţii cu HTaP progresivă dezvoltă cianoză (din cauza inversării şuntului în cadrul sindromului Eisenmenger). Unii sugari pot dezvolta convulsii ca rezultat al vaso-constricţiei pulmonare exagerate.Semnele de HTaP includ: bombare para-sternală stângă (prin hipertrofie ventricu-lară dreaptă), accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2, suflu diastolic de regurgitare pulmonară.Prevenţia optimă a progresiei bolii vas-culare pulmonare/HTaP la pacienţii cu malformaţii cardiace congenitale constă în corecţia defectului original.Când intervenţia este realizată la timpul optim, boala vasculară pulmonară inci-pientă va regresa. După un anumit punct ireversibil, remodelarea vasculară pulmo-nară va progresa chiar după închiderea defectului cardiac original. În general, pacienţii cu un defect cardiac închis com-binat cu HTaP avansată au un prognostic mai nefavorabil decât cei cu fiziologie in-dusă de sindromul Eisenmenger, deoarece boala vasculară pulmonară va continua să progreseze, ventriculul subpulmonar nu se va mai putea descărca, iar menţinerea

debitului cardiac nu va fi posibilă.Prevenirea HTaP pediatrice este o

prioritate. Pacienţii cu malforma-ţii cardiace congenitale cu şunt

stânga-dreapta trebuie operaţi precoce pentru a preveni dez-voltarea bolii vasculare pul-

monare. Tratamentul chi-rurgical şi îngrijirea posto-

peratorie, prin progresele realizate în ultimii ani,

au scăzut incidenţa HTaP postoperatorii la copiii cu malforma-ţii cardiace congenita-le. Ventilaţia adecvată şi fizioterapia toracică

permit menţinerea unei bune oxigenări, un CO2 re-

lativ scăzut, cu scopul reducerii presi-unii în artera pulmonară.

Pacienţii cu HTaP asociată malformaţii-lor cardiace congenitale trebuie îngrijiţi de o echipă multiprofesională experi-mentată, într-un centru specializat.

Hipertensiunea arterială pulmonară asociată malformaţiilor cardiace congenitale

Conf. Dr. Angela Butnariu

18


Ecocardiografia

în urgenţele valvulare

Ecocardiografia este pri-ma investigaţie în cazul suspectării existenţei unei afecţiuni valvulare; aduce informaţii importante atât despre cauza disfuncţiei valvulare cât şi despre se-veritatea acesteia.

Examinarea ecografică în urgenţă pre-zintă numeroase avantaje: poate fi efectuată la patul bolnavului, fiind

disponibilă pe scară largă, poate fi efectuată în ortostatism (ortopnee), este neinvazivă. Poate fi efectuată şi de medicii anestezişti intraoperator. Dacă ecografia transtoraci-că (TTE) nu confirmă o suspiciune clinică înaltă de afectare valvulară severă, în speci-al disfuncţie de proteză, atunci este nece-sară cea transesofagiană (TEE).Urgenţele valvulare se prezintă în ge-neral ca instabilitate hemodinamică. Ele se referă atât la patologia acută a valvelor native cât şi a protezelor val-vulare, fie ele biologice sau metalice. Leziunile valvulare cronice rareori se prezintă ca deteriorare acută hemodi-namică, doar în stadiile finale; în gene-ral, aceasta este determinată de regurgită-rile aortice şi mitrale acute. Întotdeauna, în cazul edemului pulmonar acut neexplicat, trebuie efectuată ecografie de urgenţă!Următoarele semne care se evidenţiază

cu uşurinţă la ecografie sunt comune în regurgitările acute (acestea ducând la su-praîncărcarea VS): jet regurgitat sever (cele excentrice pot fi subevaluate), VS hiperdi-namic (în absenţa unei afectări anterioare), HTP şi eventual VD mărit, hipokinetic; se observă patologia care a determinat regur-gitarea, nu totdeauna evidentă la TTE, ne-cesitând TEE.Mecanismele regurgitării mitrale acute pot fi: ruptura spontană de cordaje (în special în prolapsul de valvă mitrală), endocardi-ta (rupturi de cordaje sau perforarea cus-pelor; întotdeauna în caz de endocardită trebuie examinate toate valvele, pentru că infecţia se poate extinde de la una la alta; se pot evidenţia vegetaţii, însă nu întotdeau-na, fiind deseori necesară TEE), complica-ţii ale IMA (rupturi de cordaje sau muşchi papilari sau în infarctul miocardic inferior poate apărea regurgitare mitrală ischemică din cauza tulburării de cinetică), traumatic (ruptură de cordaje sau cuspe).Mecanismele regurgitării aortice acute sunt endocardita, disecţia de aortă tip A şi

traumatic (ruptura cuspelor). În disecţia de tip A regurgitarea aortică apare prin trac-ţionarea cuspelor de către rădăcina aortică dilatată, schimbarea geometriei valvularesau prolapsul faldului de disecţie prin val-vă, eventual implicând şi inserţia cuspelor; de obicei, la TTE se evidenţiază regurgita-rea aortică severă, dar este nevoie de TEE pentru clarificarea mecanismului acesteia.Disfuncţiile de proteze apar din cauza col-matării (la protezele metalice prin tromb, panus, vegetaţie, care pot determina doar obstrucţie sau asocierea acesteia cu regur-gitare, iar la cele biologice, prin vegetaţie; risc crescut de colmatare există în special în situaţiile de debit cardiac scăzut, fibri-laţie atrială şi poziţionare mitrală) sau re-gurgitării valvulare prin apariţia de leakuri paravalvulare; acestea apar în general ca urmare a endocarditei infecţioase sau ca defect de sutură, când inelul este foarte calcificat; când există un leak mare, tre-buie neapărat căutată endocardita; semne eco posibile: hipercontractilitate de novo, G max mare cu G mediu normal (pentru protezele mitrale o V max >2 m/sec cu G mediu normal < 5mmHg ºi PHT normal este înalt sugestivă pentru o regurgitare cel puţin moderată), vizualizarea jetului cu velocitate mare, ,,rocking valve” dacă s-a

desprins de pe o zonă mare din circumfe-rinţă, vegetaţie sau degenerare. Jeturile

de regurgitare mitrală la proteze pot fi uşor neobservate la TTE şi necesită TEE; la pacienţi cu proteze metalice aortice şi mitrale, cea aortică se vi-zualizează mult mai bine la TTE din cauza umbrei acustice date de proteza

mitrală la TEE.Ecografia cardiacă reprezintă investiga-

ţia de elecţie în toate aceste patologii. Cu acurateţe mai mare, însă cu disponibilitate mult mai mică, se poate efectua ecografie transtoracică 3D, iar standardul de aur de-vine ecografia transesofagiană 3D.

Ecocardiografia

în urgenţele valvulareDr. Angela GeorgescuMedic specialist cardiologie Centrul Medical Doctor Luca Piteşti

20


Revascularizarea mi ocardică percutană în boala cardiacă ischemică, pro cedură ad hoc sau stadializată?Revascularizarea mi ocardică percutană

Boala cardiacă ischemică, sub diversele sale forme de manifestare - an-gina pectorală stabilă sau instabilă, infarctul mio-cardic acut, insuficienţa cardiacă, tulburările ma-ligne de ritm sau moar-tea subită -, este cea mai frecventă cauză de mortalitate în întreaga lume, de aproximativ 13% în totalul deceselor. Recunoaşterea, evaluarea şi tratarea pacienţilor coro-narieni reprezintă aspecte importante ale practicii medicale curente.

Coronarografia diagnostică este ele-mentul central în stabilirea tipului de tratament.

Pe lângă tratamentul farmacologic, un rol important îl deţine revasculari-zarea miocardică, aceasta putându-se realiza prin metode intervenţionale sau chirurgicale.

Revascularizarea miocardică este in-dicată atunci când beneficiile aşteptate în ceea ce priveşte supravieţuirea şi cali-tatea vieţii depăşesc riscurile procedurii efectuate.

La pacientul care se prezintă în ur-genţă cu tablou de sindrom coronarian acut, instabil electric sau hemodina-mic, după efectuarea coronarografiei este absolut necesară revascularizarea intervenţională ad hoc prin angioplas-tie a leziunii coronariene responsabile de acest eveniment acut. Este cazul pa-cienţilor cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST sau soc cardiogen. În unele situaţii, în care vasul incriminat nu este complet ocluzionat şi conţine o cantitate mare de tromb intra-luminal, procedura de angioplastie se poate amâna pentru câteva zile, pentru a permite tratamentului antitrombotic şi antiplachetar adjuvant să scadă încărcă-tura trombotică şi, astfel, să optimizeze rezultatul final.

Spre deosebire de prima categorie de pacienţi, cei stabili hemodinamic, cu angină pectorală de efort sau insufi-cienţă cardiacă cronică, insuficienţă re-nală sau morfologie coronariană cu risc înalt pot fi revascularizaţi într-o a doua şedinţă. Această strategie stadializată permite judecarea mai bună a fiecărui caz în parte, reducerea riscului de ne-fropatie la substanţa de contrast şi pre-gătirea farmacologica preprocedurală (hidratarea corectă, încărcarea cu dublă antiagregare plachetară). Există şi situa-ţii când revascularizarea se poate face ad hoc, în cazul pacienţilor cu risc scăzut, având boală uni- sau bicoronariană (cu excepţia implicării arterei descendente anterioare proximale) şi cu morfologie coronariană favorabilă.

În 2010 a apărut conceptul de „heart team”, care include cardiologul clinician, cardiologul intervenţionist şi chirurgul cardiovascular. Ulterior, acesta a fost întregit prin implicarea medicului de medicină generală şi a nefrologului, di-abetologului, gastroenterologului, pneu-mologului, anestezistului, geriatrului şi a celorlalţi specialişti care pot participa

în boala cardiacă ischemică, pro cedură ad hoc sau stadializată?

Dr. Victor Iorga, medic specialist cardiolog Cliniccowww.clinicco.ro

21


Cardiologie

la luarea deciziei. În ambele cazuri, pa-cientul se află în centrul acestui proces decizional.

Există mai multe scoruri de stratifica-re a riscului recomandate în cazul paci-enţilor candidaţi pentru revascularizare miocardică electivă intervenţională sau chirurgicală (EuroSCORE, SYNTAX, STS etc.) care urmăresc mortalitatea pe termen scurt şi lung, cuantificarea com-plexităţii bolii coronariene, evenimente cardiovasculare majore şi mortalitatea periprocedurală.

Un astfel de caz este reprezentat de

un pacient în vârstă de 62 ani internat în serviciul nostru, cu infarct miocardic acut fără supradenivelare de ST, la care coronarografia în urgenţă a evidenţiat subocluzie trombotică de arteră descen-dentă proximală în zona de bifurcaţie cu o artera diagonală. Deoarece hemo-leucograma a evidenţiat anemie uşoară (10 g/dl) cu indici eritrocitari scăzuţi, s-a decis temporizarea revasculariză-rii. Colonoscopia efectuată după 3 zile a evidenţiat tumora vegetantă, ulcerată, de cca 6 la nivelul cecului, compatibilă cu o neoplazie. Dacă în primă instanţă

leziunea se preta la implantarea unui stent activ farmacologic din cauza ris-cului crescut de restenoză intrastent (ar-tera descendentă anterioară proximală în zona de bifurcaţie), după efectuarea colonoscopiei s-a efectuat angioplastie cu stent de tip bare metal. S-a creat astfel posibilitatea opririi dublei antiagregări plachetare după o lună şi a intervenţiei chirurgicale de rezecţie a tumorii cecale.

Prin urmare, stratificarea riscului ar trebui folosită ca un ghid, în timp ce judecata clinică şi dialogul multidiscipli-nar rămân esenţiale.

Revascularizarea mi ocardică percutană în boala cardiacă ischemică, pro cedură ad hoc sau stadializată?Revascularizarea mi ocardică percutană în boala cardiacă ischemică, pro cedură ad hoc sau stadializată?

22

Manifestările clinice în CMH (dis-pneea, angina, congestia pul-monară, palpitaţiile, sincopa şi

moartea subită) sunt determinate de dis-funcţia diastolică, ischemia miocardică, obstrucţia dinamică din tractul de ejecţie al ventriculului stâng, regurgitarea mitra-lă şi tulburările de ritm.

Tratamentul are ca obiective ameliora-rea simptomatică, prevenirea complicaţi-ilor, reducerea riscului de moarte subită, îmbunătăţirea calităţii vieţii. Opţiunile terapeutice sunt cele farmacologice, prin medicamente cu efect inotrop negativ (betablocante, antagonişti de calciu non-dihidropiridinici, amiodarona, disopi-ramida), tratamentul prin implanturi de ”device-uri” medicale (pacemaker, cardio-verter defibrilator), intervenţiile de lărgire a tractului de ejecţie al ventriculului stâng (tehnica chirurgicală sau intervenţiona-lă), iar în unele situaţii există recoman-darea de transplant cardiac. La pacienţii cu simptome refractare la terapia medi-camentoasă şi la pacienţii asimptomatici cu hipertrofie ventriculară stângă severă sau cu obstrucţie semnificativă la nivelul

tractului de ejecţie al ventriculului stâng sunt indicate: tratamentul chirurgical - miectomia septală, efectuată prin abord transaortic, cunoscută sub numele de pro-cedura Morrow, şi tratamentul intervenţi-onal (ablaţia septală cu alcool, emboliza-rea septalei cu ”coil” sau cu microsfere).

În continuare vom discuta câteva as-pecte teoretice despre ablaţia cu alcool a arterei septale. Această procedură minim invazivă a fost descrisă pentru prima dată în 1995 de Ulrich Sigwart. Procedura are indicaţie la pacienţii cu cardiomiopatie hi-pertrofică obstructivă (CMHO) cu insufi-cienţă cardiacă severă clasa III-IV NYHA, refractară la terapia medicamentoasă, cu gradient presional în tractul de ejecţie al ventriculului stâng în repaus de peste 30 mmHg sau peste 50 mmHg după provo-care şi cu grosimea septului interventricu-lar >16 mm şi anatomia corespunzătoare a arterelor septale.

Procedura presupune injectarea unei mici cantităţi de alcool absolut 98% în prin-cipala arteră septală a arterei descendente anterioare, pentru a determina o necroză localizată. Hipochinezia septală indusă de

Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă – tratament intervenţional

Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o afecţiune cardiacă frecvent familială, cu transmitere autozomal dominantă, cu o expre-sie fenotipică eterogenă, caracterizată prin hipertro-fia ventriculului stâng, în absenţa condiţiilor asoci-ate, care ar putea-o explica (hipertensiune arterială, stenoză aortică). CMH este, probabil, cea mai frecventă afecţiune cardiovasculară cu transmitere genetică, cu prevalentă în populaţia generală de cca 0.2%.

Dr. Costică Baba medic specialist cardiolog Cliniccowww.clinicco.ro

23Cardiologie

alcool determină o reducere a gradientului din tractul de ejecţie al ventriculului stâng, reducere care se înregistrează imediat post-procedural la aproape două treimi dintre pacienţi. În alte cazuri, reducerea gradien-tului se realizează progresiv, în 6-12 luni.

Ablaţia cu alcool este eficientă pentru reducerea obstrucţiei, reducerea gradu-lui de regurgitare mitrală şi ameliorarea simptomatologiei, însă rezultatele depind de anatomia coronariană. Procedura se asociază cu remodelare ventriculară pro-gresivă şi cu scăderea masei musculare şi a grosimii septale, acestea apărând în câteva luni. Ameliorarea simptomatică asociata ablaţiei septale cu alcool este remarcabilă, fiind obiectivată prin îmbunătăţirea pa-rametrilor capacităţii de efort. Procedura este bine tolerată, rata complicaţiilor este relativ scăzută, iar efectele pe termen lung sunt susţinute.

O complicaţie importantă a ablaţiei septale transcateter este blocul atrioven-tricular complet sau de grad înalt, care ne-cesită cardiostimulare permanentă la cca 5-10% dintre cazuri, în ultimii ani. O altă complicaţie, rară, dar potenţial severă, este

aritmia ventriculară cu originea la nive-lul zonei de cicatrice postablaţie, unde se creează cu substrat aritmogen, cu posi-bilitatea apariţiei aritmiilor maligne prin reintrare, mortalitatea procedurală fiind <1%. Aproximativ 5% dintre pacienţi dez-voltă tahiaritmii ventriculare susţinute pe perioada spitalizării.

Candidaţii optimi pentru ablaţia cu alcool sunt pacienţii cu vârste peste 65 de ani, cu multiple comorbidităţi (obezitate, afecţiuni pulmonare, renale sau neuro-logice), lipsa asocierii patologiilor care necesită intervenţie chirurgicală (leziuni coronariene pretabile la by-pass, leziuni valvulare organice semnificative), absen-ţa hipertensiunii pulmonare severe, gro-simea septului interventricular între 15 şi 30 mm, anatomia coronariană corespun-zătoare. Este rezonabil ca ablaţia septală cu alcool să fie efectuată şi la pacienţii cu vârste sub 65 de ani, însă indicaţia trebuie să ţină cont şi de opţiunea paci-entului, după ce acestuia i s-au explicat mecanismele fiziopatologice ale afecţiu-nii, beneficiile şi riscurile fiecărei metode de tratament.

Avantajele tratamentului intervenţio-nal sunt: spitalizarea mai scurtă, recupera-rea mai rapidă, lipsa inciziei chirurgicale, a anesteziei generale şi a circulaţiei extra-corporeale, dureri minime, complicaţii procedurale mai reduse, rată mai mică de apariţie a fibrilaţiei atriale, posibilitatea de repetare a procedurii cu acelaşi grad de risc ca prima dată, reintegrarea mai rapidă în societate şi reîntoarcerea la muncă. Printre dezavantaje se numără reducerea incom-pletă a gradientului din tractul de ejecţie al ventriculului stâng în unele cazuri, întâr-zieri în ameliorarea semnificativă a aspec-tului ecocardiografic şi a simptomelor la unii pacienţi, riscul necunoscut, pe termen lung, de a dezvolta tulburări de conducere sau tahiaritmii, constrângeri anatomice.

În centrele experimentate, ablaţia sep-tală cu alcool este o alternativă terapeutică la tratamentul chirurgical, pentru pacien-ţii eligibili cu CMH cu simptome severe refractare la medicaţie şi obstrucţie în tractul de ejecţie al ventriculului stâng. Alegerea strategiei de tratament trebuie făcută după o discutare individuală com-pletă a procedurilor cu fiecare pacient.

24


de risc asupra declinului cognitiv - premize şi limiteRigiditatea arterială un factor non-tradiţional

Sorina Maria Aurelian, Medic specialist geriatrie şi gerontologie, As. Univ. Facultatea de Medicină „Titu Maiorescu”, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca” , BucureştiAna Capisizu, Şeful Clinicii de Geriatrie, Şef de lucrări medic primar geriatrie şi geronotologie, UMF „Carol Davila”, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca” , BucureştiMinerva Ghinescu, Conf. Dr. medic primar de medicină de familie, Facultatea de Medicină „Titu Maiorescu” Andreea Zamfirescu, medic specialist geriatrie şi gerontologie, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca” , Bucureşti

O dată cu înaintarea în vârstă, arterele devin mai rigide, iar undele puls se propagă mai rapid. Cele mai evidente consecinţe clinice ale rigidităţii arteriale, după O’Rourke şi colab., sunt creşterea presiunii pulsului, aceasta fiind cauzată de o presiune sistolică crescută şi scăderea presiunii diastolice care determină creşterea postsarcinii VS şi implicit reducerea perfuziei coro-nariene.

La vârstnici, structura stratului elastic (lamina medie) al vaselor arteriale devine dezordonată din cauza subţi-

erii şi fragmentării fibrelor şi în secundar, apare acumularea de colagen în perete-le arterial. Stiffness înseamnă rezistenţa unui corp elastic împotriva deformării cauzată de o forţă aplicată. Arterial stiff-

ness se traduce ca o rigiditate a arterelor; această rigiditatea vasculară apare înain-tea aterosclerozei, iar apariţia ei poate fi privită ca factor de risc al aterosclerozei. Una dintre problemele medicale de primă linie ce persistă în prezent este imposibi-litatea depistării patologiei cardiovascu-lare în stadiul preclinic, deoarece tot mai frecvent evenimentele cardiace (infarct miocardic, moarte subită) se produc la persoanele fără patologie cardio-vascula-ră evidentă în antecedente. Posibilitatea realizării diagnosticului precoce al in-juriilor vasculare înscrie, ca prim factor estimarea elasticităţii sistemului arteri-al. Metodele neinvazive în determinarea aterosclerozei sunt: indicele gleznă-braţ (ABI) uşor de măsurat - detectează stadi-ile tardive (PAD); IMT (grosime intimă-medie): scump, dificil – detectează stadi-ile incipiente;cardio - CT (calcium score şi evaluarea arterei coronariene): scump, dificil – detectează stadiile tardive; MR scump, dificil – detectează stadiile tardive; flow mediated vasodilatation (FMD): difi-cil, scump – detectează stadiile incipiente şi măsurarea stiffnesului arterial cu meto-dă oscilometrică.

Măsurarea vitezei de propagare a un-dei de puls (PWV) este consacrată ca cea mai simplă, non-invazivă şi reproductibi-lă metodă de determinare a stiffnessului arterial.

Una dintre bolile degenerative cu cel mai mare impact asupra autonomiei per-soanelor vârstnice o reprezintă demenţa. Studiile recente au indicat asocierea chiar posibila implicare a factorilor de risc car-diovascularişi a rigidităţii arteriale în pa-togeneza demenţei şi a tulburărilor cog-nitive. Date recente scot în evidenţă că o creştere a presiunii pulsului se asociază cu creşterea riscului de demenţă Alzheimer.

Incidenţa demenţei se dublează la fi-ecare 5 ani după vârsta de 65 de ani iar o persoană din trei prezintă această pato-logie, prevalenţa fiind crescută în rândul femeilor (2/3 dintre pacienţii cu demenţă

sunt femei). Detecţia şi diagnosticul pre-coce sunt importante şi de aceea este ne-cesară folosirea metodelor de detectare a injuriei vasculare cît mai devreme.

Modificările subclinice se pot evidenţia prin creşterea intimei medii (IMT), prin creşterea rezistenţei periferice sau prin creşterea stiffnessului arterei carotide.

Multe metode non-invazive au fost dezvoltate pentru a cuantifica rigiditatea arterială. Factorii de risc clasici în sine nu prezic cu acurateţe riscul cardiovascu-lar înalt, acest fapt face necesară căutarea unor noi factori potenţiali şi măsurarea acestora în rândul pacienţilor asimpto-matici, dar cu risc crescut.

Unul din indicii folosiţi pentru identi-ficarea acestei rigidităţi este viteza de pro-pagare a undei puls (PWV) care măsoară viteza de propagare a pulsului între 2 lo-curi selectate de măsurare, diferența din-tre valorile detectate crescând pe măsură ce creşte rigiditatea arterială. Măsurarea vitezei de propagare a undei puls între artera carotidă şi femurală (cf.-PWV) re-flectă rigiditatea arterială de-a lungul aor-tei, principalul loc de rigidizare arterială o dată cu înaintarea în vârstă (Fig.1) Aceas-tă abordare este considerată a fi standard de aur în evaluarea non-invaziva de rigi-ditate arterelor mari.

Arteriograful TensioMed™ oferă po-sibilitatea determinării acestor indici de prognostic cardiovascular, printr-o me-todă nouă, neinvazivă, oscilometrică. Metoda pe care o foloseşte arteriograful [ARG] se bazează pe faptul că informaţiile conţinute de semnalele apărute în timpul măsurării oscilometrice pe artera brahială sunt valabile nu numai pentru artera bra-hială, ci şi pentru întregul sistem arterial, furnizând informaţii legate de procesul aterosclerotic. Calcularea parametrilor se bazează pe fenomenul de reflexie a undei de puls aortice (declanşată de contracţia ventriculului stâng) la nivelul bifurcaţiei aorto-iliace. Determinarea stiffness-ului arterial cu ajutorul arteriografului im-


25


Cardiologie



plică măsurarea a trei parametri: indice-le de augmentare aortic (Aix), viteza de propagare a undei de puls (PWVao) şi presiunea sistolică centrală (SBPao). Se realizează astfel o caracterizare completă a arterelor centrale şi periferice.

Ca rezultat al creşterii rigidităţii arte-riale, vascularizaţia cerebrală este expusă la forţele de presiune potenţial dăunatoare ale augmentării presiunii pulsului.

Măsurarea vitezei de propagare a un-dei de puls (PWVao) de la nivelul aortei, prin metoda oscilometrică propusă de Arteriograph, evidenţiază o descreştere a flexibilităţii peretului arterial care apare din primele stadii.

Recent s-a realizat o metaanaliză pri-vind corelaţia dintre rigiditatea arterială şi declinul cognitiv. În cele mai semnificati-ve studii longitudinale desfăşurate, având

o durată medie de 5 ani, rigiditatea arteri-ală s-a dovedit a fi un factor de predicţie pentru declinul cognitiv, fapt observat în 5 din cele 6 studii.

Deşi, PWVao este corelat cu ateroscle-roza coronariană subclinică, fiind un im-portant biomarker al riscului cardiovas-cular la indivizii asimptomatici, rigiditatea arterială este şi un factor predictiv al per-formanţele cognitive, declinului cognitiv sau chiar demenţei. In studiul Baltimore, realizat la pacienţii fară accidente vascula-re sau demenţă în antecedente, desfăşurat pe o perioadă de 11 ani, au fost raporta-te asocieri semnificative între PWVao şi modificarea fluenţei verbale sau a capaci-tăţii de învăţare, deşi nu s-a putut stabili prin intermediul rigidităţii arteriale o predicţie a scorului MMSE (Mini Mental State Examination - după Folstein),

Un alt paramentru măsurabil prin această metodă oscilometrică este presiu-nea centrală la emergenţa aortei (SBPao) care rezultă din diferenţele histologice dintre aorta şi artera brahială. Presiunea centrală măsurată neinvaziv, prezintă o re-laţie mai strânsă cu hipertrofia vasculară, cu extinderea aterosclerozei şi cu eveni-mentele cardiovasculare decât tensiunea măsurată la nivel de arteră brahială. După Grassi şi Borghi- 2008, măsurarea non-in-vazivă a profilului hemodinamic central creşte probabilitatea unei estimări mai co-recte a riscului cardiovascular general mai mult decât controlul hipertensiunii sau măsurarea tradiţională a presiunii arteria-le, fiind în concordanţă cu ghidurile Euro-pean Society of Hypertension şi European Society of Cardiology 2007. Totodată mă-surarea parametrilor hemodinamici cen-trali poate contribui la definirea planului terapeutic, având ca principală ţintă redu-cerea riscului cardiovascular.

Neprecizarea efectelor rigidităţii aor-tice asupra declinului cognitiv este una din limitările cercetărilor actuale. Testul MMSE este slab sensibil la mici modificări în funcționarea cognitivă, în special la ti-neri sau la persoane fără deficit cognitiv important. Este de dorit ca cercetările ul-terioare în acest domeniu să aplice şi alte teste neuropsihologice pentru depistarea cât mai precoce a declinului cognitiv şi să valideze indicii hemodinamici ai presiunii centrale ca factori predictivi asupra decli-nului cognitiv. Este deja cunoscut faptul că aceşti indicatori sunt factori de predic-ţie utili pentru bolile cardio-vasculare şi mortalitate.

Studiul PARTAGE desfăşurat pe 1128 de pacienţi urmăriţi pe o perioadă de un 1 an, a condus la observaţia că rigiditatea arterială provoacă o suferinţă cerebrală exprimată prin declin cognitiv, vasele mici cerebrale nefiind protejate de fluxurile de presiune pulsatilă. In sprijinul acestei ipoteze vin şi studiile care demonstrează asocierea rigidităţii arteriale cu stroke-ul

26


şi lacunarismul cerebral.Viteza de propagare a undei de puls

(PWVao) a fost observată ca factor de predicţie pentru declinul cognitiv în nu-meroase studii, dar utilitatea practică a acestei determinări va depinde de dispo-nibilitatea tratamentului eficace pentru reducerea acestei rigidităţi aortice şi de demonstrarea ipotezei că reducerea rigi-dităţii în urma tratamentului poate con-duce la îmbunatăţirea performanţelor cognitive.

În acest moment nu sunt dovezi sufi-ciente pentru a implica rigiditatea arteri-ală în etiologia demenţei fie vasculară sau non-vasculară, dar prin modernizarea teh-nologiei pentru măsurarea cu uşurinţă a paramentrilor de rigiditate arterială, se vor deschide probabil calea unor noi cercetări.

BibliografieBarret KE, Barman SM, Boitano S,

Brooks HL. Ganong’s review of medical physiology. 23rd Edition. Ed. McGraw Hill, Singapore 2010, 510.

O’Rourke MF, Staessen JA, Vlacho-poulos C, Duprez D, Plante GE. Clinical applications of arterial stiffenss, definiti-ons and referance values. Am J Hyper-tens 2002; 15:426-444.

A Ionescu, M Berteanu. Influenţa efortului fizic asupra rigidităţii arteria-

le ,Palestrica Mileniului III-civilizaţie şi sport-UMF „Iuliu Haţegan”, Vol. 11, no. 2, Aprilie-Iunie 2010:153-158.

Ciobanu N. Elasticitatea arterială şi indicii hemodinamicii centrale: evaluare şi concepte patofiziologice de interde-pendenţă, Teza doctorat, 2011,Chişinău

Hanon O, Haulon S, Lenoir H, Seux ML, Rigaud AS, Safar M, Girerd X et Fo-rette F,” Relationship Between Arterial Stiffness and Cognitive Function in El-derly Subjects With Complaints of Me-mory Loss „ Stroke 2005;36;2193-2197.

Qiu C, Winblad B, Viitanen M, Frati-glioni L. Pulse pressure and risk of Alzhe-imer disease in persons aged 75 years and older: a community based, longitudinal study. Stroke. 2003;34:594 –599.

Wolfson C, Wolfson DB, Asgharian M, M’Lan CE, Ostbye T, Rockwood K, et al. Clinical Progression of Dementia Study Group. A reevaluation of the dura-tion of survival after the onset of demen-tia. N Engl J Med 2001;344:1111–6.

Ries F, Horn R, Hillekamp J, Honisch C, König M, Solymosi L. Differentiation of multi-infarct and Alzheimer dementia by intracranial hemodynamic parame-ters.Stroke 1993;24:228–35.

Demchuk AM, Burgin WS, Christou I, Felberg RA, Barber PA, Hill D, et al. Thrombolysis in brain ischemia (TIBI)

transcranial Doppler flow grades predictclinical severity, early recovery, and

mortality in patients treated with intra-venous tissue plasminogen activator. Stroke 2001;32:89–93.

Laurent S,Cockcroft J,Van Bortel L,Boutouyrie P,Giannattasio C, Hayoz D, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: Methodological issues and clinical applications.European Heart Journal.2006;27:2588-605.

Boutouyrie P,Vermeersch SJ. Deter-minants of pulse wave velocity in healthy people and in The presence of cardiovas-cular risk factors: Establishing normal and reference values.European Heart Jo-urnal. 2010;31:2338-50.

O’Rourke,MF Safar,ME. Relation-ship between aortic stiffening and mi-crovascular disease in brain and kidney: Cause and logic of therapy. Hypertensi-on.2005;46:200-04.

MP Pase , AH Natalie, A Grima, A Pipingas, MF O’Rourke. Arterial sti-ffness as a cause of cognitive decli-ne and dementia: A systematic review and meta-analysis.. Intern Med J 2012 Jul;42(7):808-15.

Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Ste-fanadis C. Prediction of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality With Ar-terial Stiffness. A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American College of Cardiology. 2010; 55: 1318-27.

Waldstein SR, Rice SC, Thayer JF, Najjar SS, Scuteri A, Zonderman AB. Pulse pressure and pulse wave velocity are related to cognitive decline in the Baltimore longitudinal study of aging. Hypertension. 2008;51:99-104.

Grassi G, Borghi C. Central blood pressure as estimate of cardiovascular risk: potentials and limitations. Journal of Hypertension, 2008; 26:16-17.

Benetos A,Watfa G,Hanon O,Salvi P,Fantin F,Toulza O. Pulse Wave Velo-city is

Associated With 1-Year Cognitive Decline! In the Elderly Older than 80 Years: the PARTAGE Study. Journal of the American Medical Director !Asso-ciation.

Henskens LHG, Kroon AA, Van Oostenbrugge RJ, Gronenschild EHBM, Fuss”Lejeune MMJJ,Hofman PA. Incre-ased aortic pulse wave velocity is asso-ciated with silent cerebral small-vessel disease in hypertensive patients. Hyper-tension.2008;52:1120-26.

28


Malformaţiile cardiace congenitale sunt definite ca defecte ale structurilor cardiace prezente de la naştere şi se întâlnesc la 0,6-0,8% din numărul total al naşterilor.Acestea se clasifică în malformaţii conge-nitale cianogene (tetralogia Fallot, trans-poziţia vaselor mari, atrezia tricuspidiană, ventriculul unic) şi malformaţii congeni-tale necianogene (defectul septal atrial, defectul septal ventricular, persistenţa ca-nalului arterial, canal atrio-ventricular co-mun, stenoza aortică, stenoza pulmonară, coarctatia de aortă).

Explorarea anomaliilor cardiace congeni-tale utilizând CTA oferă o serie de avanta-

je atât în ceea ce priveşte confortul pacien-tului, cât şi al informaţiilor furnizate car-diologului şi chirurgului cardio-vascular.În ceea ce priveşte confortul pacientului, de menţionat ar fi rapiditatea metodei, ab-senţa unor manevre invazive, absenţa spi-talizării după investigaţie, utilizarea sedă-rii sau anesteziei intravenoase (marea ma-joritate a pacienţilor fiind nou-născuţi sau copii de vârstă mică).

Informaţiile oferite chirurgului sau car-diologului în ceea ce priveşte anatomia cordului şi vaselor mari intratoracice, a prezenţei circulaţiei colaterale aorto-pul-monare, severitatea stenozelor sau pre-zenţa dilatărilor anormale vasculare, pre-zenţa traiectelor vasculare aberante sau a

fistulelor, a comunicărilor anormale între cavităţile cordului, au un rol decisiv în ceea ce priveşte planificarea procedurilor operatorii sau a deciziilor şi conduitei te-rapeutice de urmat.Utilizând protocoale de scanare cu kilo-voltaj mic (70-80 kV), fără ECG sincroni-zare în cazul copiilor, se reduce durata de scanare şi expunerea la radiaţii ionozante, obţinându-se imagini de calitate foarte bună.Reconstrucţiile volumetrice şi multipla-nare furnizează imagini ce permit identi-ficarea anomaliilor congenitale, precum şi caracterizarea acestora.În cadrul activităţii desfăşurate în Centrul de Diagnostic Imagistic NEUROMED din Timişoara, am explorat peste 300 de ca-zuri de copii cu malformaţii congenitale cardiace, cu vârste cuprinse între 5 ore de viaţă şi 24 de ani, cele mai numeroase ca-zuri fiind cele cu tetralogie Fallot, urmate de transpoziţii de vase mari, coarctaţii de aorta şi anomalii de întoarcere venoasă. Am întâlnit, de asemenea, cazuri de atriu unic, ventricul unic, fistule coronariene, persistente de canal arterial şi trunchi ar-terial comun.Numărul mare de cazuri explorate, pa-tologia vastă investigată, promptitudinea răspunsului la solicitările pentru urgenţe (unele cazuri fiind urgenţe chirurgicale majore) şi feedback-ul pozitiv pe care l-am primit legat de cazuistica investigată sunt parte a unei strânse colaborări între NEU-ROMED şi clinicile de cardiologie pedia-trică din Timişoara, cardiologie şi chirur-gie pediatrică din Târgu-Mureş.

Identificarea şi caracterizarea malformaţiilor cardiace congenitale cu ajutorul CTA

Dr. Graţian Dragoslav MICLĂUȘMedic primar radiologNeuromed, Timişoara

29Cardiologie

Delta HospitalStr. Racari nr. 6A, sector 3, Telefon:*[email protected]://deltahospital.roCardiologie şi Radiologie Interventionala

Dr. Marian Bucsa Dr. Lucian Calmac Dr. Mihai Creteanu Dr. Marian Doru Croitoru Dr. Dan Eugen Deleanu Dr. Rares Nechifor Dr. Florina Pinte Dr. Pavel Platon Dr. Marin Postu Dr. Lucian Zarma

Spitalul (Clinica) de Angiografie şi Terapie Endovascularã Hemodinamic

Şos. Mihai Bravu, nr. 281, Tel: 021.313.10.93, 021.313.10.83 Fax: 021.313.10.71 Mobil: 0727.738.119hemodinamic.ro, [email protected] şi Cardiologie Interventionala

Dr. Dan Deleanu Dr. Lucian Zarma Dr. Rodica Niculescu Dr. Croitoru Marian Dr. Platon Pavel Dr. Toubah Moutaz Dr. Deutsch Alexandru Radiologie Interventionala

Dr. Rares Nechifor Dr. Bogdan Dorobat Dr. Luminita Tomescu

Dr. Creteanu Mihai Dr. Stefanita Dima

Spitalul MedicoverStrada Pechea nr.8, Cartierul Aviatiei, Tel: 021 304 13 [email protected] ; [email protected]

Dr. Alina Lemeni, CardiologieDr. Anne Marie Florea, CardiologieDr. Oana Savescu, CardiologieDr. Adriana Alexandrescu, cardiologie

Life Memorial Hospital MedlifeCalea Grivitei, Nr. 365, Sector 1Telefon contact: 021 209 40 31 sau [email protected]

Dr. Tatu Alexandrina

Spitalul de Pediatrie MedlifeStr. Zãgazului nr. 7-8, Sector 1, Bucuresti Nr de telefon : 0219646 www.spitalulde-pediatrie.roCardiologie

Dr. Nicolescu Alin

Spitalul Euroclinic – Regina Maria

Calea Floreasca, nr. 14A, Sector 1, Tel: 021-200.68.00, Informaţii: 021 9268Email: [email protected] www.reginamaria.ro

Spitalul SanadorStr. Sevastopol nr 9, sector 1, Ambulanta: 021-9699 (24/24)

http://www.sanador.ro/spitalCardiologie interventionala

Dr. Rodica Niculescu Dr. Dan Deleanu Dr. Lucian Zarma Dr. Lucian Calmac Dr. Bogdan Valeriu Popa Dr. Monica Popiel Dr. Pavel PlatonDr. Marian Croitoru Dr. Bogdan Dorobat Dr. Rares Nechifor Dr. Laurentiu GulieDr. Adriana Alexandrescu Dr. Elena Gainoiu Dr. Cristina TeodorescuDr. Monica Dan Dr. Monica Guran Dr. Radu Ciudin Dr. Dana Mincu Dr. Silvia Marcus Dr. Dorin Ianosi Dr. Oana Mihailescu Dr. Cristina Filip Dr. Diana Zamfir Dr. Floridor Cristian Adam Dr. Cristian CapraruDr. Mihaela Anastasiu Dr. Andreea Dovlete Cardiologie pediatrica

Dr. Ioana Adriana GhiorghiuDr. Alexandra Bebi-Ecografie cardiaca, Doppler vascular

Dr. Adriana AlexandrescuDr. Dorin Ianosi Dr. Oana Mihailescu

Spitale Private Provincie

Spitale Private Bucureşti

Unităţi medicale

AradCentrul Medical Laser System

Arad, Str. Andrei Şaguna, nr.14Tel: 0257 - 213 - 211; 0257 - 230 - 882 ; 0374 - 047 - 283Fax: 0257 - 213 - [email protected]

Dr. Pit IoanDr. Luka Allen

Spitalul Clinic Genesys - MedlifeStr. Dr. Cornel Radu, Nr. 3, AradTel. 0257/219700; 0257/219800; 0257/279800; Fax: [email protected] www.clinica-genesys.roCardiologie

- Dr. Doandes Narcisa - Medic specialist cardiolog, Competente in ecocardiografie transtoracica.

Muntenia Medical HospitalStr. Pictor Nicolaie Grigorescu Nr. 2A, 110117, PitestiTel. receptie centrala: 0248 948Tel. receptie imagistica: 0785 244458Fax: 0348 [email protected]@munteniahospital.rowww.munteniahospital.roCardiologie:

Dr. Trache Cristina,Dr. Georgescu Angela

30

Unităţi medicaleConf. Dr. Tase AdrianProf. Dr. Cinteza MirceaDr. Chivu Gheorghe,

BihorSpitalul Clinic Pelican

Str. Corneliu Coposu nr. 2, Oradea, jud. Bihor Informatii si programari: 0259 – 444. 444 www.spitalulpelican.ro• Policlinica Str. Corneliu Coposu nr. 2, Oradea, tel: 0259 413 153Cardiologie

Dr. Huta Marius CãlinDr. Daniela TalhosDr. Laura Duma

BraşovBios Clinical Center (s.c. Vitalmed Center s.r.l.)

Str. Lungã nr.18-20 Telefon-fax: 0268 406 350 [email protected] www.biosclinic.netCardiologie

Dr. Mihaela MărculescuDr. Alina Bisoc

Clinicile IccoStr. Scolii nr. 8, 500059Receptie: 0268 [email protected] consultatii: +40 268 445544, +40 724 445500Programari internare: +40 268 401203, +40 733 [email protected] un pacient aflat in sectia de Terapie Intensiva apelati: +40 268 401202, dispo-nibil NON-STOPPentru un pacient internat la etajul 1 (car-diologie) apelati: +40 268 445511, dispo-nibil NON-STOPCardiologie Interventionala

Dr. Anghelache NadiaDr. Baba CosticaDr. Iorga VictorDr. Micu SorinDr. Ortan FlorinDr. Pitis CristinaDr. Ursu MihaiDr. Pop IoanaDr. Tudose Alina MihaelaDr. Voican Alexandru

Spitalul Medlife BrasovStr. Turnului nr. 5A, Call center: 0268 960Informatii: 0268 315115

www.medlife.roCardiologie:

Dr. Cotet Bianca

IAŞIArcadia Hospital

Str. Cicoarei nr. 2, 700620, Call Center: 0232 [email protected]@arcadiahospital.roarcadiahospital.ro; arcadiacardio.ro; arcadiamedical.ro;arcadiamami.ro; arcadiadermato.roCardiologie

Şef lucrări Dr. Ciprian RezuşDr. Cătălina LionteDr. Dan IliescuDr. Iulia AmiţoaieDr. Maria Gavrilaş StoenescuDr. Viorica DobreanuDr. Viviana AursuleseiCardiologie Intervenţională

Dr. Dan IliescuDr. Cristian SabăuDr. Viorica DobreanuMaria Gavrilaş StoenescuDr. Ciprian RezuşDr. Cătălina LionteDr. Iulia AmițoaieDr. Viviana AursuleseiDr. Alexandru CozmaDr. Georgiana Russu

Spital ProvidentaSoseaua Nicolina nr. 115Tel./Fax: 0232/241271, 0232 219 752 [email protected]:

Prof. univ. dr. Gabriel Ungureanu

MaramureşEuromedica Hospital

Baia Mare, Str. G. Cosbuc, Nr.48, 430032, Telefon: 0262-206179; 0262-206180;Fax: [email protected]; [email protected]:

Dr. Rosu Radu, Medic Primart-Dr. in Sti-inte Medicale – Cardiologie

MureşCentrul Medical Galenus

Str. Mihai Viteazul, Nr.31Telefon: 0265 215000, 0365 430600 0365 809851, 0752 092052, 0757 010111, 0721 333677

Fax: 0265 216500 (Romtelecom), 0365 882688 (Digi/RDS)[email protected], [email protected], [email protected], [email protected] www.galenus.roCardiologie

Dr. Podoleanu CristianDr. Opris MihaelaDr. Malos MihaelaDr. Muntoi DanielaDr. Ispas MihaelaDr. Scripa ErnestinaDr. Sirbu Ileana

Nova Vita HospitalStr. Liviu Rebreanu Nr. 29/A, Tîrgu-MureşBirou Informații Specialități Medicale Tel.: +40 (0) 0265-266.112 Info Laborator: +40 (0) 0365-430.330 [email protected], [email protected] Intervenţională şi Radiologie Intervenţională

Dr. Suciu Ciprian Dănuţ, medic primar cardiologie intervenţională Conf. Univ. Dr. Tilea Ioan, medic primarDr. Ispas Mihaela, medic primar Dr. Opris Maria Mihaela, medic primar Dr. Mitre Adriana, medic primar Dr. Braşoveanu Karina, medic specialistDr. Podoleanu Cristian, medic primarDr. Crişan Lavinia, medic specialistDr. Hadadi Laszlo, medic specialistDr. Vita Ionel, medic primarDr. Mărginean Lucian, radiolog primar

TimişSpitalul Athena

Calea Aradului, nr. 113, 300645 Tel: 0256 270 000, Mobil: 0756 205 904Fax: 0256 275 607 [email protected], athenahospital.roCardiologie:

Dr. Irina Popescu, medic specialist

VâlceaSpitalul Incarmed

Calimanesti, Calea lui Traian 790, Tel: 0350/401.455, 0250/751.854Fax: 0250/731.968, www.sicc.roDr. Constantin DumitrescuDr. Nicolae StancuDr. Alexandra DumitrescuDr. Trestian GavanescuDr. Aurelian Cebanu

supliment cardiologie - saptamana medicala · arterelor renale. oman 4 ivelul acizilor a 3 6...

Documents