supliment cardiologie in medicina generala 2013

Prevenia bolilor coronariene 6

Implantare de valv aortic

sutureless 16

Medicina bazat pe dovezi,

ghiduri, protocoale 22

Cardiologie n medicina generalCardiologie n medicina general

2013

2013

Cardiologie n medicina general 3

Sumar

4 Puntea miocardic

6 Prevenia bolilor coronariene, modificarea stilului de via

10 Noi strategii terapeutice pentru optimiza-rea controlului hipertensiunii arteriale

14 Protecia aparatului cardiovascular

16 Implantare de valv aortic sutureless

20 Omega-3 susine sntatea inimii

22Medicina bazat pe dovezi, ghiduri, protocoale sau medicina ntre art i schematizare

25 Durerea toracic

26 Particularitile clinice ale insuficienei cardiace pediatrice

28 Hipertensiunea pulmonar n bolile cardiace congenitale

6

10

22

WATCH

EDITOR Aleea Negru Vod nr.6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucurTel: 021.321.61.23Fax: 021.321.61.30redactie@ nwatch.roP.O. Box 4-124, 030775ISSN 2286 - 3427

Articole de specialitate

4

Puntea muscular este o anomalie caracterizat printr-un traiect intramio-cardic al unui segment de arter coronar epicardic. A fost descoperit n timpul autopsiilor n anul 1737 i descris angiografic n anul 1960. Aspectul angiografic tipic al punii musculare este ngustarea sistolic a arterei epicardice alternativ cu revenirea la normal a vasului n timpul fazei dia-stolice a ciclului cardiac. Se descrie imaginea de: milk-ing effect sau step up-step down .Aceasta entitate este mult mai frecvent dect s-a crezut avnd o inciden angiografic de aproximativ 15% dar poate atinge 60% n unele studii, fiind n medie prezenta la 1/3 din aduli.Este ntlnit cel mai frecvent n 1/3 medie a LAD(artera interventricular anterioar) , rar pe LCX(artera circumflex) i RCA(artera coronar dreapt).

Dei a fost mult timp considerat a fi o variant a anatomiei coronariene normale s-a demonstrat c poate avea i potenial relevan clinic.

Mecanismul fiziopatologic al manifes-trilor clinice este corelat pe de o parte cu tendina pacienilor cu punte muscular de a dezvolta ateroscleroz iar pe de alt parte se poate corela cu mecanismul n sine de compresie sistolic. S-a demonstrat c in-tima arterei coronare de sub punte sufer transformri morfologice specifice ale en-doteliului arterial, de asemenea agenii va-soactivi (endothelina-1, angiotensin-con-vertaza, oxid-nitric endotelial sintetaza, eNOS) au o expresie mai sczut i proce-sul aterosclerotic sub punte este mult dimi-nuat sau absent. n schimb datele studiilor efectuate sugereaz c puntea miocardic este asociat frecvent cu dezvoltarea ate-rosclerozei n segmentele proximale ale arterei coronare implicate.

Deoarece sistola aduce numai 15% din fluxul coronarian, iar puntea este un feno-men sistolic, relevana clinic apare nu-mai n situaii particulare precum tahicar-dia. Tahicardia poate provoca accidente ischemice miocardice precum i aritmice prin scurtarea fazei diastolice i creterea importanei fluxului sistolic.

Din punct de vedere clinic manifest-rile pot fi: angina pectoral, infarctul mi-ocardic, BAV, tahicardii supraventriculare i ventriculare, moartea subit. Avnd n vedere prevalena mare a punii muscu-lare, totui n rndul pacienilor aceste complicaii sunt rare. Pacienii pot acuza dureri toracice tipice nsoite de modifi-cari ECG, la testele de provocare , test de effort, scintigrafie miocardic de effort, etc. Coronarografia, MSCT, RMN cardiac pot evidenia afeciunea. Studiile IVUS i studiile Doppler intracoronariene au de-monstrat c exist un grad de compresie i n timpul fazei diastolice, nsoit de modificri hemodinamice caracteristice n principal n faza diastolic timpurie.

Abordarea terapeutic este n primul rnd medicamentoas: beta-blocantele i calciu-blocantele fiind n prima linie

de terapie, aceste grupe medicamentoa-se reducnd frecvena cardiac, crescnd intervalul diastolic , scad compresia sisto-lic. Nitraii sunt de evitat. n cazuri selec-ionate la pacieni sever simptomatici pre-supui la mare risc se impune abordarea chirurgical a arterei coronare implicate.

Un aspect particular trebuie menionat n cazul pacienilor tineri cu IMA cu su-pradenivelare de segment ST-T (cu tablou clinic, ECG, enzimatic) la care coronaro-grafia nu deceleaz leziuni aterosclerotice coronariene, dar nici punte muscular evident. Din experiena noastr reexplo-rarea invaziv la 5-7 zile de evoluie a IMA poate evidenia prezena punii musculare miocardice care n timpul episodului acut nu era vizibil ca urmare a tulburrilor acute de cinetic VS.

Puntea miocardic

ConcluziePunile musculare miocardice sunt n general manifeste clinic la barbaii tineri. Avnd n vedere prevalena epidemiologic destul de ridicat suspiciunea clinic trebuie avut n vedere n toate cazurile de dureri precordiale tipice sau atipice la pacieni tineri cu probabilitate scazut de ateroscleroz i fr factori de risc cardiovasculari.n mod tradiional punile miocardice au fost considerate benigne, dar multiple studii recente au demonstrat potenialul de complicaii clinice ce pot fi periculoase incluznd ischemia miocardic i IMA, spasmul coronarian, ruptura SIV, aritmii supraventriculare i ventriculare, moartea subit.Prognosticul pacienilor cu punte miocardic nu este aa de benign cum s-a crezut n trecut, i odat depistai, acetia ,trebuie tratai i monitorizai activ .

Dr. Mihai Ursu Medic specialist cardiolog, Medic primar imagistic medicalClinicile ICCO, Braovwww.clinicco.ro


6

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de deces prematur n Europa. Sunt o cauz important de invalidi-tate i contribuie n mod substanial la creterea cos-turilor din sistemul sanitar.

Ateroscleroza subiacent se dezvolt insidios, n muli ani, i este de obicei avansat n momentul apariiei simp-tomelor. Decesul prin BCV survine de multe ori subit, nainte de asigurarea accesului la asisten medical, astfel nct multe inter-venii terapeutice sunt inaplicabile sau pa-leative. Apariia n mas a BCV se coreleaz strns cu stilul de via i cu factorii fiziologici i biochimici modificabili. S-a demonstrat c modificarea factorilor de risc reduce morta-litatea i morbiditatea prin BCV, n special la pacienii cu risc nalt. Bolile cardiovasculare afecteaz att barbaii ct i femeile; dintre

decesele survenite naintea vrstei de 75 de ani n Europa, 42% sunt datorit BCV la femei i 38% la sexul masculin. S-a observat c mortali-tatea cardiovascular a sczut cu peste 50% dac s-au luat msuri legate de factorii de risc i cu 40% prin m-

buntirea tratamentu-

lui medi-camentos.

Priori-tile pentru

prevenia BCV n practica clinic

sunt pacienii cu BCV aterosclerotic instalat;

persoanele asimptomatice cu risc crescut de BCV prin

Prevenia bolilor coronariene, modificarea stilului de via

Dr. Costic Baba medic specialist cardiolog Clinicco www.clinicco.ro

factori de risc multipli care au ca rezultat creterea riscului total de BCV (risc de de-ces prin BCV 5% la 10 ani), cei cu diabet zaharat de tip 2 i de tip 1 cu microalbumi-nurie, n cazul creterii marcate a unui sin-gur factor de risc, mai ales dac se asociaz cu afectarea organelor-int; rudele de gra-dul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de nalt.

Obiectivele preveniei BCV Acestea sunt de a ajuta persoanele cu risc sczut de BCV s i menin acest status

pe tot parcursul vieii, i de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV s l reduc; de a atinge carac-teristicile persoanelor care

tind s rmn sntoase: absena fuma-tului, alegerea unei alimentaii sntoase, activitate fizic: 30 de min de activita-te moderat pe zi, IMC (indice de mas corporal)


8

te sau cu diabet: Tensiune arterial


10

Un studiu desfurat n urm cu civa ani comunic o cifr a pre-valenei HTA de 44% n Europa versus 28% n SUA i o corelaie puter-nic ntre prevalena HTA i mortalita-tea prin accident vascular cerebral sau prin boala cardiovascular.1 Indiscutabil, efectele favorabile ale tratamentului anti-hipertensiv n scderea morbi-mortalit-ii legate de hipertensiune sunt dovedite n numeroase trialuri clinice totalizand milioane de pacieni. Cu toate acestea, n ciuda disponibilitii a numeroase clase de medicamente antihipertensive, con-trolul hipertensiunii arteriale ramne frecvent suboptimal. Mai mult dect att, reaciile adverse ale tratamentului antihi-pertensiv pot interfera cu stilul de via al pacienilor i afecta compliana acestora la tratament. Prin urmare strategii tera-peutice alternative sunt din ce n ce mai mult explorate n ultimii ani.2

Numeroi factori sunt incriminai ca fiind rspunztori de controlul nesatis-fctor al tensiunii arteriale, de la lipsa aderenei la tratament a pacientului, pn la rezistena la tratament prin diferite me-canisme, sau la posibilitatea administrrii unui tratament inadecvat. ntr-adevr, de-

cizia privind tratamentul antihipertensiv n practica de zi cu zi nu este una simpl. n procesul decizional ar trebui luat n considerare imensa variabilitate indivi-dual, att privitor la cauzele fiziopatolo-gice ale hipertensiunii ct i la rspunsul diferit la tratament.

Recomandrile oarecum generale ale ghidurilor actuale se refer la iniierea i continuarea terapiei cu oricare din urm-toarele cinci clase de medicamente antihi-pertensive: diuretice tiazidice, antagoniti de calciu, inhibitori ai enzimei de conver-sie a angiotensinei, blocani de receptori de angiotensin, beta-blocante, lund n considerare efectul relativ omogen de reducere a morbi-mortalitii prin trata-ment antihipertensiv, datorat scderilor tensionale per se. Cteva recomandri specifice se refer la anumii factori de-mografici sau patologici care impun folo-sirea cu precdere a unor anumite clase de ageni terapeutici.3

n abordarea practic aadar, trata-mentul se bazeaz n principiu pe msura-rea tensiunii arteriale i pe documentarea prezenei anumitor co-morbiditi. Avnd n vedere lipsa datelor privitoare la pato-geneza hipertensiunii n cazul fiecrui pa-

cient n parte, este greu de prezis ce efect (prin efect nelegnd att eficacitate dar i posibile reacii adverse), va avea trata-mentul, ales de multe ori n funcie de ex-periena i preferinele clinicianului i mai putin n funcie de profilul hemodinamic specific al pacientului.

n fapt, hipertensiunea arterial nu ar trebui tratat ca un simptom, fr a acorda atenie cauzelor hemodinamice implicate n producerea ei. Ea este rezultatul unei alterri n oricare din urmtorii modula-tori hemodinamici: volum intravascular, inotropism, rezistena vascular periferi-c. Pentru fiecare pacient aceti parametri hemodinamici sunt ntr-o relaie mutual i determin un profil hemodinamic spe-cific. Tratamentul corect al hipertensiunii implic identificarea i corectarea modu-latorului afectat, scopul final fiind un sta-tus hemodinamic normal al pacientului. Acesta presupune: normotensiune ten-siunea arterial medie n limite normale i circulaie normodinamic debit cardiac n limite normale. El este rezultatul final al nivelurilor normale ale modulatorilor hemodinamici: normovolemia, normoi-notropismul i normovasoactivitatea i asigur un nivel adecvat al perfuziei tisu-lare necesar strii de sntate pe termen lung a organismului.4

Metoda de evaluare prin bioimpedan-a electric toracic, (Sistemul HOTMAN de Management Hemodinamic Integrat), ofer posibilitatea unei evaluri corecte a statusului hemodinamic al pacientului hipertensiv i drept urmare, o abordare

Hipertensiunea arterial reprezint o problem major de sntate pe ntregul glob, att la nivel individual ct i so-cial, fiind unul din cei mai importani factori de risc pentru patologia cardiovascular i avnd o prevalen nalt i n continu cretere.

Noi strategii terapeutice pentru optimizarea controlului hipertensiunii arteriale: metoda managementului hemodinamic integrat (HOTMAN System)


12

terapeutic personalizat, conducnd la un tratament mai eficient i mai sigur.

Sistemul utilizeaz o tehnologie ino-vativ, non-invaziv, bazat pe msura-rea bioimpedanei electrice toracice pe parcursul unui ciclu cardiac i ofer in-formaii att asupra gradului de afectare a modulatorilor hemodinamici (volemie, inotropism, rezisten vascular periferi-c) ct i asupra statusului hemodinamic (tensiune arterial i debit cardiac).

Un studiu observaional recent pu-blicat aduce o perspectiv extrem de in-teresant asupra profilului hemodinamic al pacienilor hipertensivi tratai dar cu control suboptimal al valorilor tensiona-le.5 134 pacieni cu hipertensiune arterial esenial necontrolat, tratai cu cel putin 2 ageni antihipertensivi au fost evaluai n nou Centre Europene de Excelen n Hipertensiune prin metoda managemen-tului hemodinamic integrat (HOTMAN System) pentru determinarea non-invazi-v a modulatorilor i statusului hemodina-mic. Rezultatele studiului indic o corela-ie puternic ntre afectarea modulatorilor hemodinamici i hipertensiunea arterial. Aproape toi pacienii (98.5%) au avut cel puin un modulator hemodinamic afectat, dup cum urmeaz: hipervolemie 96.4% i/sau hipoinotropism 42.5% i/sau vaso-constricie 49.3%. n populaia studiului s-au gsit unsprezece combinaii diferite de modulatori hemodinamici alterai i ase stri hemodinamice diferite, aceasta

subliniind imensa variabilitate hemodina-mic din rndul pacienilor hipertensivi tratai. Concluziile studiului arat c o analiz atent a modulatorilor hemodi-namici ar trebui s precead modificrile tratamentului antihipertensiv, n scopul obinerii controlului tensional n condiii-le unui status hemodinamic normal.

De altfel, eficiena utilizrii manage-mentului hemodinamic integrat prin bio-impedana electric toracic (HOTMAN System) n abordarea terapeutic a paci-enilor hipertensivi anterior tratai dar necontrolai a fost dovedit n mai multe studii clinice, ce au demonstrat n mod concordant o cretere semnificativ a ratei de control (intre 60-84%), cu un procent redus al reaciilor adverse.6,7

Un studiu comunicat la Congresul Eu-ropean de Hipertensiune n 2012, care s-a desfasurat n Spania sub conducerea Prof. Martell Claros, preedint a Societii Spaniole de Hipertensiune, a demonstrat o cretere a ratei de control la 55% dintre pacienii diagnosticai cu HTA rezistent la tratament, control tensional ce a fost obinut doar printr-o ajustare corect a dozelor medicamentelor deja utilizate, fr a necesita introducerea unei noi clase de ageni antihipertensivi.8

Mai mult, n prezent exist numeroa-se proiecte de cercetare n desfurare, investignd beneficiile aduse n controlul HTA de ctre abordarea terapeutic de tip management hemodinamic integrat

- adic n funcie de rezultatele evalu-rii modulatorilor hemodinamici, versus abordarea clasic, sau versus alte metode moderne, spre exemplu metoda inter-venional a denervrii renale. Studiul BEAUTY (Better control of blood pre-ssure in hypertensive patients monitored Using the HOTMAN system) este un studiu multicentric, prospectiv, randomi-zat, ce se defoar n mai multe Centre Europene de Excelen n Hipertensiune. Obiectivul primar al studiului este acela de a demonstra n dou grupuri parale-le de pacieni c evaluarea parametrilor hemodinamici i aplicarea unui algoritm predefinit de selecie a tratamentului an-ti-hipertensiv mbuntete considerabil rata controlului HTA versus selecia clasi-c a tratamentului n funcie de recoman-drile Ghidului European actual.9

n concluzie, exist numeroase dovezi care tind s impun o direcie modern n abordarea tratamentului antihipertensiv i anume alegerea unei terapii prin co-respondena efectelor farmacologice ale terapiei cu dezechilibrul hemodinamic specific unui anumit pacient i utilizarea celui mai adecvat medicament/combina-ie de medicamente, n dozele corecte (ra-port optim eficacitate/siguran) pentru fiecare pacient n parte.

Utilizarea n practica de zi cu zi a metodei managementului hemodinamic integrat prin bioimpedana electric to-racic va duce la maximizarea eficacitii actualelor tratamente farmacologice cu creterea calitii vieii pacientului i cos-turi de tratament salvate.

Asist. Univ. Dr. Luminia ArdeleanMedic specialist Medicin Intern i Nefrologie

Referinte:1.Wolf-Mayer K. Et al., JAMA 2003;18:2363-23692.J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:249583.European Guidelines of hypertension mana-

gement, J of Hypertension 2009;27:2121-2158.4.Shramek Bo: Systemic hemodynamics and

hemodynamic management, 20025.Viigimaa et al., Blood Pressure, 20136.Shramek B., Tichy J.A. et al., presented at The

American Society of Hypertension, 11th Scientific Meeting, New York, 1996.

7.Dorobantu M.et al., presented at the 15th Eu-ropean Meeting of Hypertension, Milan, 2005

8.MartellC. et al., presented at the 22nd Euro-pean Meeting of Hypertension, London, 2012

9. www.ClinicalTrials.gov

Protecia aparatului cardiovascular

Frecvent se ntmpl ca alimentaia s conin o cantitate insuficient de acizi grai polinesaturai esen-iali, precum acizii grai Omega-3, care nu sunt produi n organism prin sinte-z proprie.

Capsulele de la Doppelherz conin ulei de somon cu 30% acizi grai Ome-ga-3, 1 capsul Doppelherz aktiv Ome-ga-3 Cardio furnizeaz 180 mg EPA i 120 mg DHA, deosebit de valoroi pen-tru meninerea sntii aparatului car-diovascular.

Capsulele de la Doppelherz conin, pe lng 1000 mg ulei de somon i vita-minele hidrosolubile acid folic, B1, B6, B12 i Vitamina E, liposolubil.

Acidul folic(300 mg) favorizeaz meninerea unui nivel normal al homo-cisteinei. n aceast aciune este sprijinit de Vitaminele B6 i B12. Nivelul normal al homocisteinei contribuie la menine-rea sntii i a strii de bine.

Vitamina B1 contribuie la funcio-narea normal a inimii.

Acidul folic i Vitaminele B6 i B12 sprijin sistemul imunitar. n plus, Vi-

taminele B1 i B6 susin funcionarea normal a sistemului nervos.

Vitamina E( 12 mg) protejeaz con-stituenii celulelor mpotriva stresului oxidativ (de ex., celulele cardiace).

Astfel cu doar 2 capsule pe zi de Doppelherz Omega-3 Cardio cu Acid folic i vitamine B, contribuii la meni-nerea sntii aparatului cardiovascu-lar i la funcionarea normal a inimii.

Exerciiul fizic suficient i o diet adecvat sunt com-ponente importante ale unui mod de via sntos. O diet dezechilibrat conine adesea prea muli acizi grai nesaturai, grsimi animale sau colesterol, ceea ce n timp poate contribui la afectarea aparatului cardiovascular i a inimii, ducnd astfel la apariia insuficienei cardiace.

Coninut ridicat de acizi grai Omega-3 (180 mg EPA + 120 mg DHA pe capsul) cu rol n meninerea sntii aparatului cardiovascular

Acidul folic contribuie la nivelul normal al homocisteinei

Vitamina B1 contribuie la funcionarea normal a inimii


14


16

Implantare de valv aortic sutureless A

ceast operaie a fost una extrem de dificil datorit riscului opera-tor crescut i a presupus schimba-

rea unei valve i repararea celei de-a doua: prima a fost implantat prin procedura fr sutur (valva sutureless) pe cord des-chis, ceea ce a redus considerabil timpul de execuie al operaiei i riscurile aferen-te unei astfel de intervenii, iar cea de-a doua valv a fost reparat pe cord btnd.

Pacientul, un brbat n vrst de 80 de ani, a suferit acum 4 ani o intervenie cardiac de nlocuire a valvei aortice. n urma unei recente infecii la inim, a fost necesar o reintervenie, cu risc operator crescut datorit vrstei naintate a pacien-tului, starea critic a inimii i boal avan-sat. Cazul a fost preluat i realizat cu suc-ces de ctre echipa de medici a Spitalului Monza Bucureti.

Context

Pn n prezent, valvele protetice biolo-gice sunt clasificate ca fiind: cu stent sau stentless (fr stent), n funcie de tipul de esut biologic folosit pentru cuspele valvei aortice, care pot fi din pericard bovin/por-cin sau cabalin i care este fixat de o struc-tur metalic (stent) sau nu. Indiferent de tipul lor, protezele biologice sunt fixate de inelul aortic nativ prin suturi chirurgicale individuale sau stentless, cu sau fr pe-tece sau ca o sutur continu pe spaiul inelar nativ. Suturile sunt fcute folosind fire i petece din materiale non-resorba-bile avnd funcia de a fixa valva protetic pe inelul valvular (figura 1).

n Romnia, la Spitalul Monza din Bucureti s-a implantat pentru prima dat, acest tip nou de valv, recent omologat la nivel european. Operaia a fost realizat de ctre echipa de chirurgi a spitalului, coordonat de dr. Theodor Ce-botaru, reputat chirurg cardiovascular, intervenia durnd aproximativ 3 ore.

Figura1. nlocuire convenional de valv aortic: Fixare prin suturi chirurgicale individuale

SPITALUL MONZA - CENTRU CARDIOVASCULAREste alturi de inima ta

Spitalul Monza Centru Cardiovascular vine n ntmpinarea pacienilor cardiovasculari cu servicii medicale comple-te, de cardiologie clinic i intervenional, cardiologie pediatric, tehnici clasice i inovative de chirurgie cardiovascular, chirurgie cardiac pediatric precum i servicii de recuperare cardiovascular specifice care pot salva viaa.

n cadrul Spitalului Monza sunt disponibile i servicii integrate de medicin intern, chirurgie general, pneumologie precum i din sfera altor specialiti.

Specialitii notri, cu experiena a mii de cazuri rezolvate v pun la dispoziie pachete personalizate nevoilor dumneavoastr, ntr-un mediu spitalicesc modern i dotat cu cea mai nalt tehnologie medical.

Spitalul Monza Bucureti dispune de: 8 sli de operaii moderne Aparate ultra-performante de Tomografie

Computerizat i Rezonan Magnetic Secii de Terapie Intensiv

2 sli de angiografie moderne Sistem de telemetrie pentru toi pacienii

13 cabinete medicale Laborator de analize medicale

Cabinete de endoscopie i stomatologie Laborator ultramodern de Histopatologie, Imunohistochimie i Citogenetic Secii de recuperare medical

Informaii i programri la numrul de telefon: 031.225.25.00Strada Tony Bulandra, nr. 27, sector 2, [email protected], www.spitalulmonza.ro

i oferim servicii medicale personalizate nevoilor tale.


18

Exist trei tipuri de proteze valvula-re aortice, fiecare dintre ele cu indicaii specifice pacieniilor. Proteza valvular convenional, cu stent metalic, care pentru fixare nece-sit fire de sutur, au indicaie general pentru pacienii fr boli asociate.

Proteza valvular stentless (fr stent), care pentru fixare necesit fire de sutur i cu indicaie pacienilor cu inel aortic de dimensiuni reduse.

Proteza valvular Sutureless (fr su-turi), care are sistem propriu de anco-rare, nu necesit suturi, cu indicaie pacienilor cu patologii asociate, per-forman ventricular stng sczut (fracie de ejecie mic) de unde rezult necesitatea unui timp ct mai scurt de bypass aorto-pulmonar.

TAVI (transcatheteraortic valve implan-tation), tehnic practicat pe cale endo-vascular i care nu necesit bypass aor-to-pulmonar, cu indicaie pacieniilor vrstnici, cu comorbiditi importante i risc intraoperator mare.

nultimii doi ani, au fost dezvolta-te mai multe tipuri de proteze biologice, printre care i valva sutureless (fr su-turi). Procedura de protezare valvular sutureless urmrete mai multe etape: in-trarea cordului n bypass aortopulmonar, se clampeaz aorta, iar valva aortic dis-funcional este complet excizat i spaiul inelar aortic este pregtit ca i n chirurgia convenional. Dimensiunea inelului este msurat printr-un etalon (sizere) adaptat pentru a determina dimensiunea prote-zei ce urmeaz a fi utilizat. Se folosesc 3 fire la nivelul celor 3 comisuri (cuspe) care sunt fixate cu ajutorul a 3 tournique-te pentru a ghida coborrea protezei i pentru a consolida fixarea valvei n spa-iul inelar. Valva biologic adecvat este apoi implantat n spaiul inelar aortic sub control vizual direct i este fixat prin for- radial a structurii metalice. La nivelul holderului valvei sutureless se ataeaz o sering special care are adaptat un ma-nometru; n funcie de dimensinea valvei, seringa folosete o presiune de insuflaie

de 3, 4 sau 5 atm care umfl un balon ce se gsete n holderul valvei. Acesta, are rolul de a fixa valva sutureless, nefiind necesare fire de sutur.

Avantajele acestor valve sutureless (figura 2) de nou generaie sunt: Excizia complet a valvei bolnave Timp scurt de oprire cardiac (bypass aorto-pulmonar)

Sistem propriu de ancorare, care nu ne-cesit suturi pentru fixare uoar i vizi-bilitate bun

Riscuri minime post-operator Permite intervenii chirurgicale prin procedur minim invaziv

Reducere semnificativ a timpului de intervenie toatal

Reducerea considerabil a traumei, du-rerii post operatorii i a riscului de in-fecii

Reducerea timpului de spitalizare i re-cuperare a pacientului

ConcluzieInterveniile chirurgicale cardiovasculare se realizeaz prin procedee tot mai moderne, care reduc considerabil trauma, durerea postoperatorie i riscul de infecii. Timpul n cazul interveniilor de chirurgie cardiovascular joac un rol extrem de important. Cu ct perioada de intervenie este mai scurt, cu att ansele de recuperare ale pacientului sunt mai ridicate. n cazul acestui tip de implantare, perioada de spitalizare este mai scurt i recuperarea mult mai rapid.

Figura2. Valv biologic sutureless


20

Acizii grai OMEGA-3 sunt considerai eseniali de-oarece organismul uman nu-i poate sintetiza i, de aceea, trebuie furnizai or-ganismului prin hran. Ei pot fi gsii n petele gras oceanic, n algele marine, n unele plante i semine i n uleiul de pete, ca su-plimente alimentare.

Aceti acizi joac un rol important n funcionarea creierului i a inimii, reduc inflamaiile i pot ameliora simptomele multor boli cronice.

S-a observat c incidena bolilor de inim este mai sczut atunci cnd consu-mul n grsimi saturate este srac i bogat n grsimi nesaturate, din gama de acizi grai Omega-3, n special la populaiile ce consum regulat pete sau suplimente din pete.

Conform evidentelor clinice, acizii grai Omega-3 ajut la reducerea facto-rilor de risc pentru problemele cardiace, scznd valorile mari ale colesterolului i presiunea sngelui.

Uleiul de pete, datorit coninutului bogat de Omega-3, scade nivelul de trigli-ceride, reducnd riscul atacurilor de cord i ale atacurilor cerebrale, reduc aritmiile i riscul de ateroscleroz, prin ncetinirea colmatrii arterelor i mbuntete cir-culaia cardiovascular.

Studii despre Omega-3 i riscul de boal cardiac au condus i la introdu-cerea Indicelui Omega-3 (definit n 2004 ca procentul de Omega-3 EPA + DHA n lipidele din snge) pentru evaluarea ris-cului de moartea subit cardiac (SCD) i alte evenimente adverse cardiace majore.

Riscul SCD este o problem de s-ntate major, nerezolvat, care duce la

cca15% din toate decesele din rile oc-cidentale. Un Indice Omega-3 >8% e pus n legtur direct cu prelungirea vieii i reducerea evenimentelor adverse cardiace majore, cum ar fi SCD.

Un consum de 1 g de Omega-3 pe zi are un efect protector pentru inim, con-form FDA, fiind, uneori, mai benefic de-ct consumul de aspirin.

Studii epidemiologice au artat c eschimoii, care mnnc cantiti foar-te mari de carne i grsime animal, nu au colesterolul mrit. Ei consum foarte multe grsimi Omega-3, care cresc nivelul colesterolului bun, i protejeaz de bolile cardiovasculare i nu se mbolnvesc nici-odat de artroz. Pe de alt parte, cnd se mut n oraele albilor i trec la dieta oc-cidental, eschimoii dezvolt toate bolile cardiovasculare ale albilor.

Totodat, trebuie subliniat c acizii grai Omega-3 sunt constituenii principali ai creierului, avnd un rol foarte important pentru performana acestuia - memorie, atenie, stabilitate, concentrare etc., hrana bun pentru inim fiind bun i pentru creier. Ei pot s amelioreze simptomele de-presiei, schizofreniei, deficitului de atenie/ADHD, determin mrirea puterii de con-centrare. O explicaie probabil este faptul c uleiul de pete poate contribui la nvin-gerea radicalilor liberi care distrug celulele cerebrale, reduc reaciile imunitare care declaneaz inflamarea, duntoare pen-tru celule, schimb comportamentul neu-rotransmitorilor i modific structurile fizice de baz ale celulelor.

Membrana celular este flexibil i permeabil cnd coninutul de Omega-3 e mare. Omega-3 DHA este un constituent de baz al centrilor sinaptici i este nece-sar pentru buna lor funcionare.

Copiii care nu au la dispoziie destul Omega-3 de la mam n perioada prena-tal au riscul de a dezvolta probleme de vedere i nervoase. De aceea, mmicile nsrcinate au nevoie de Omega-3 n sar-cin, dar i n alptare.

Este foarte important s existe un echi-libru n alimentaie ntre acizii grai Ome-ga-3 i Omega-6, raportul ideal fiind de 1:1.

Acizii Omega-3 reduc procesele infla-matorii, pe cnd cei Omega-6 au tendina de a le crete. n dieta american s-a observat un consum de 14-25 ori mai mare Omega-6 dect Omega-3, ceea ce duce la un risc cres-cut de BCV (boli cardiovasculare).

Pentru a avea efect , suplimentele ali-mentare Omega-3 trebuie s fie pure, efi-ciente, recunoscute tradiional, de o cali-tate incontestabil, precum uleiul de pete LYSI Islanda, originalul Omega-3.

Un consum adecvat de Omega-3 are efecte importante de ameliorare a simpto-melor multor boli, precum artrita reuma-toida (durerile articulare, nepeneala de diminea) ceea ce poate diminua can-titatea de medicamente antiinflamatorii utilizate, fr a elimina boala, dar i colita ulceroas/inflamaia intestinelor, astm, boli de piele (eczeme, psoriazisul etc), degenerare macular, dureri menstruale, cancer de colon, mamar, de prostat etc.

Societatea European de Cardiologie mpreun cu Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular au stabilit c bolile cardiovasculare (BCV) re-prezint principala cauz de deces prematur n Europa, fiind o cauz important de inva-liditate i de costuri mari n sistemul sanitar.

BCV se coreleaz strns cu stilul de via- i s-a demonstrat c modificarea facto-rilor de risc reduce mortalitatea prin BCV.

n 2000, BCV au reprezentat cauza di-rect a peste 4 milioane de decese n Euro-pa (1.9 milioane n Uniunea European), adic 43% din toate decesele, de orice ca-uz la brbai i 55% la femei, iar costul total estimat al BCV n rile UE a fost de 168757 milioane , n anul 2003.

In cadrul Proiectului European de Ini-iativ pentru Accident Vascular Cerebral, la Conferina UE pentru Sntatea Inimii a rezultat Declaraia de la Luxemburg, din 29 iunie 2005, ce au definit minimul de msuri necesare pentru sntatea cardio-vascular:

QEvitarea tutunului QActivitate fizic adecvat (minimum 30 de minute pe zi) QAlegerea unei alimentaii sntoase QTensiunea arterial/TA sub 140/90 mmHg QColesterol total sub 5 mmol/l (~ 200mg/dl)

www.lysi.ro

Omega-3 susine sntatea inimii


22

Dr. Anca SglimbeaMedic primar pediatrieMedic sp. cardiologie intervenional pediatricDoctor n medicinClinicile ICCO, Braovwww.clinicco.ro

Medicina bazat pe dovezi. Dei veche ca i concept, avndu-i originile n perioada de mijloc a seco-lului 19, medicina bazat pe dovezi a explodat i a creat adevrate conflicte n lumea medical n ultimele doua decenii.

Definiia utilizat extensiv n literatura de specialitate a fost dat de profeso-rul Sackett n 1996: este utiliza-rea scrupuloas, clar i logic a celor mai bune dovezi medicale existente n prezent n luarea deciziei medicale asupra ngrijirii individualizate a pacientului(1). Analiza de-finiiei ar trebui s ofere suficiente contraar-gumente oponenilor acestui tip de medici-n, respectiv celor care susin c o abordare de acest tip a decizei medicale ar mecaniciza actul medical, suprimnd libertatea de gn-dire a clinicianului. Ceea ce trebuie sublini-at este faptul c esena medicinii bazate pe dovezi este mbinarea experienei clinice individuale cu informaia medical bun, existent n literatura medical. Aici inter-vine nsa falia: ce definim drept literatura bun? Sau, mai exact, cum citim literatura

medical? Exist, descrise n literatur, dou modaliti: the doing mode (medicul i definete ntrebarea, caut literatura medi-cal adecvat, o parcurge ntr-un mod ana-litic/critic, aplic rspunsul gsit n practica medical i evalueaz ulterior eficiena pro-cesului) sau the using mode (se utilizeaz resurse medicale care ofer informaia dj analizat critic, verificate) (2). Prezentul ne confrunt cu o explozie de informaie medi-cal. Din acest motiv, cea de a doua modali-tate de a citi literatura medical pare a fi cea mai timp eficient, ns nu i cea mai cost eficient, avnd n vedere faptul c majorita-tea bazelor de date care ofer medicaia dj analizat critic sunt contra cost. Procesul de obinere a informaiei medicale cunoate o serie de etape:

Primul pas este formularea ntrebrii ntr-un mod n care s poat primi un rs-puns. O ntrebare bine formulat trebuie s fie clar, focalizat pe problem i s poat primi un rspuns n urma analizei literaturii medicale, adic s se supun formatului PICO (pacient/problem, in-tervenie, comparaie, outcome). n esen trebuie s ne ntrebm care e categoria de pacieni i care e problema pe care vrem s o abordm, care e modalitatea de aborda-re (ce tip de test diagnostic s folosim, ce terapie, etc), care sunt variantele de inter-venie (ce teste, ce terapii) pe care dorim s le comparm, care sunt consecinele asupra pacientului, n cazul aplicrii in-terveniei alese (2).

Pasul doi este cutarea dovezilor/evi-denelor care s ne raspund la ntrebarea pe care noi, ca medici, am ridicat-o por-nind de la un pacient. Indiferent de n-trebare, un articol de analiz sistematic a tuturor/majoritaii studiilor existente la

momentul dat n literatur este superior fiecarui studiu luat n parte. n ziua de azi cele mai importante i eficiente sur-se de informaie le reprezint resursele electronice online, cu recomandarea c ar trebui utilizate site-uri sau texte care sunt revizuite cel puin anual, selecteaz i analizeaz critic studiile ntr-un mod raional i citeaz dovezile care au servit drept baza afirmaiilor legate de practica clinic. Criteriile pentru stabilirea nivelu-lui de eviden al studiilor sunt elaborate de diverse foruri tiinifice, dar ordinea de credibilitate este, n sens descresc-tor, n general: review-uri sistematice sau metaanalize, studii clinice randomizate cu rezultate definitive, studii clinice ran-domizate cu rezultate n lucru, studii de cohort, studii case-control, studii secio-nale, cazuri clinice (3). Sursele de informa-ie trebuie abordate n sens descresctor al nivelului de eviden. Exist reviste care analizeaz, bazat pe dovezi, alte articole din alte jurnale: ACP Journal Club http: //www.acpjc.org, Evidence-Based Medicine http://ebm.bmjjournals.com, Evidence-Based Mental Health http://ebmh.bmjjo-urnals.com, Evidence-based Obstetrics and Gynecology; http://www.harcourt-in-ternational.com/journals/ebog, etc. Exist baze de date bazate pe dovezi disponibile online: The Cochrane Library http://www.cochrane.org, Clinical Evidence http://www.clinicalevidence.com, CRD data-base; http://www.crd.york.ac.uk/crdweb, etc. Exist surse electronice de ghiduri de practic clinic bazate pe dovezi: The National Guideline Clearinghouse http://www.guide-line.gov i Primary Care Cli-nical Practice Guidelines http.//medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/index.htm.

Medicina bazat pe dovezi, ghiduri, protocoale sau medicina ntre art i schematizare



Baza de date pentru care optm depinde de tipul de ntrebare pe care l punem: pentru terapie, cea mai indicat este Co-chrane, urmat de DARE (http://crd.york.ac.uk/crdweb) i PubMed Clinical Que-ries (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/en-trez/query/static/clinical.shtml) (2).

Al treilea pas este aprecierea critic a studiilor citite; acesta este o modalitate de evaluare dezvoltat de biostatisticieni, prin care este apreciat critic validitatea, importana i aplicabilitatea la pacient a datelor medicale oferite de studii. Acest mod de a citi literatura medical necesi-t ns exerciiu. Exist programe online care educ n citirea critic, un exemplu fiind Critical Appraisal Skills Programme (http.//www .phru.nhs.uk/casp/critical_appraisal_tools.htm) (2).

Pasul 4 se refer la aplicarea informaiei gsite la pacientul concret. Informaia tre-buie discutat cu pacientul iar decizia lu-at dup lmurirea unei serii de ntrebari: caracteristicile pacienilor din studiu sunt similare cu ale pacientului n cauz?, tera-pia este disponibil i sistemul de asigurare de sntate e dispus s l susin financiar?, ce alternative exist?, efectele secundare depesc beneficiile? evoluia preconizat corespunde doleanelor pacientului?

Pasul 5, cel mai adesea neglijat n practica curent, din pcate, se refer la evaluarea rezultatelor terapiei aplicate, cu raportarea ntr-o modalitate sau alta (pre-zentri tiinifice, articole, mese rotunde cu colegii medici, etc) a concluziilor.

Medicina bazat pe dovezi nu nseam-n doar gsirea informatiei, ci gsirea in-formaiei care se potrivete pacientului. Simplificarea metodologiei de cutare a informaiei i reducerea ei la esena po-trivit pacientului se regeste sub noiu-nea de POEM (patient- oriented evidence that matters), dezvoltat n 1994 n spe-cial pentru medicii de familie de ctre D. Slawson (www.infopoems.com)(4).

Ghidurile sunt asemenea procese de analiz critic a literaturii medicale puse ntr-o form uor aplicabil n practic, ela-borate de comisii de experi. Exist o serie de elemente de subliniat, legat de ghiduri. n primul rnd, modul de elaborare. Aces-ta presupune un grup de experi care trec literatura dedicat unui subiect prin acelai proces de filtrare descris anterior. Analiza literaturii trebuie s fie sistematic. Peri-oada ghidurilor bazate pe consensul ex-perilor sau ceea ce unele articole numesc BOGSAT (a bunch of old guys sitting


24

around talking) a apus (4). Procesul poate dura ani i trebuie s fie perfect transparent. Credibilitatea autorilor, distanarea lor fa de orice grupuri de interese de orice natur dau greutate unui asemenea document. Este important s existe mecanisme de feedback de la cei direct implicai- medicii practici-eni i pacieni. Diseminarea unor asemenea protocoale este de asemenea de maxim importan. n plus, ghidurile trebuie s corespund sistemului medical n care sunt aplicate. De aceea elaborarea de ghiduri na-ionale care s urmeze aceeai pai ar fi idea-lul de atins. n condiiile n care suntem nc departe de acest deziderat, preluarea infor-maiei din ghiduri internaionale trebuie s urmeze unor ntrebri logice: Cine a elabo-rat ghidurile? De ce i cum au fost elaborate? Care a fost procesul de elaborare?

n acelai timp, ghidurile trebuie n-elese drept ceea ce sunt n realitate: aju-toare n practica medical. Iar aceast nelegere trebuie s vin dinspre ambele pri: a celor ce elaboreaz ghidurile i a celor crora le sunt destinate. Ghidurile nu nlocuiesc experiena clinic indivi-dual. Nu pot fi utilizate n absena in-formaiei medicale specific pacientului tratat. Ghidurile se bazeaz pe informaie generalizat din experiena pe grupuri de pacieni. Individualizarea recomandrilor ghidurilor este esena artei medicale. S

nu uitm c tratm bolnavi, nu boli. Exist o teorie numit mass customization le-gat de acest subiet. Opinia autorului su, Brent James, este c aproximativ 80% din practica medical poate fi standardizat, dar pentru ceilali 20% ne bazm pe spe-cialiti experimentai, abili, la zi cu infor-maia medical care conduc o form de terapie care s fie att standardizat, ct i individualizat (4).

O alta tendin aprut ca urmare a elaborrii de ghiduri de practic este ceea ce n literatur se cunoate drept eviden-ce farming. Este vorba despre aplicarea metodelor de analiz statistic nu pe gru-puri de studiu selecionate pe baz de cri-terii prestabilite, ci pe grupuri de pacieni dintr-o anumit comunitate. Aceasta ar concretiza i individualiza concluziile, aducndu-le mai aproape de pacient (5).

Protocoalele sunt un termen relativ fluu n literatura medical. Protocolul este apanajul unei uniti medicale, a unui grup de medici unii ntr-o structur organiza-toric comun i au la baza mai ales cri-terii de organizare. Protocolul presupune o obligativitate, ceea ce l situeaz la polul opus ghidurilor. Diferena ntre cele dou noiuni poate fi esenial n abordarea i acceptarea lor de ctre medicii practicieni.

Concluzia ar fi c trebuie meninut un echilibru: practica medical nedublat

de experien risc s devin o dictatur dominat de protocoale medicale; fr cercetare/dovezi, practica risc s cad in desuet, s devin nvechit, n detrimentul pacientului.

Bibliografie1. Sackett DL, Rosemberg WM, Gray JA, Ri-

chardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isnt. BMJ. 1996; 312:71-2.

2. Hui M. Evidence-based medicine. In: Marui M, editor. Principles of Research in Medicine. Zagreb: Medicinska naklada. 2008:219-234.

3. Connis RT, Nickinovich DG, Caplan RA, Arens JF. The development of eviden-ce-based clinical practice guidelines. Inte-grating medical science and practice. Int J of Technology assessment in health care. 2000;16:4:1003- 1012.

4. White B. Making evidence- based me-dicine doable in everyday practice. Family Practice Management. February 2004: 51-58.

5. Hay MC, Weisner TS, Subramanian S, Duam N, Niedzinski EJ, Kravitz RL. Harnes-sing experience: exploring the gap between evidence- based medicine and clinical prac-tice. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2008;14:707-713.


25Cardiologie n medicina general

Orice parte a toracelui poate deter-mina apariia acestei dureri. Dintre durerile toracice, majoritatea au cauze noncardiace: parietale (care in de peretele toracic), pleurale (pleurezia), pul-monare (pneumotoraxul sau pneumonia), digestive (esofagite de reflux) etc. Din ca-uza distribuiei complexe a sistemului ner-vos n organism, durerea toracic i poate avea originea i n alte zone ale corpului (de exemplu n abdomen: ulcer perforat, colecistit s.a.). O alt parte au cauz cardi-ovascular i sunt potenial amenintoare de via. Acestea sunt primele la care ne gndim, pentru c sunt foarte grave i ne-cesit tratament de urgen.

Principala cauz a durerii cardiace este ischemia: angina pectoral, infarctul mi-ocardic acut. Durerea ischemic cardiac are anumite caracteristici: apare i dispare progresiv (nu brusc), apare n special la efort, dureaz aproximativ 10-20 de mi-nute i cedeaz rapid la administrarea de nitroglicerin sublingual. Este localizat n centrul pieptului (n dreptul sternului), uneori iradiaz ctre membrul superior stng, ctre mandibul sau n ambele brae. De obicei nu este nsoit de alte simpto-me, dar cteodat se poate asocia cu grea,

Este una dintre cauzele cele mai frecvente ale prezentrii la cardiolog sau la camera de gard. De multe ori este o du-rere inofensiv, fr risc vital i fr cauz cardiac, dar n un-ele cazuri poate fi fatal. Este una dintre principalele cauze ale suprasolicitrii departamentelor de urgen i, n acelai timp, foarte frecvent neluat n serios de pacieni, ducnd la omiterea unui diagnostic precoce al infarctului miocardic acut (muli pacieni o consider o simpl rceal i ajung la medic abia dup cteva zile). De multe ori este dificil chiar i pentru medic s stabileasc imediat cauza durerii toracice.

Durerea toracic

vrsturi, dispnee (lipsa de aer), ameeli, fa-tigabilitate (oboseal). Acest tip de durere nu variaz cu micrile respiratorii i nici cu schimbarea poziiei. Niciunul dintre aceste caractere nu este patognomonic (nu pune diagnostic cert), ci toate sunt doar orientative; stabilirea exact a diagnosticu-lui se face asociind aceste informaii cu cele oferite de EKG; uneori este nevoie i de in-vestigaii suplimentare (ecografie cardiac, test de efort EKG, examen CT toracic, radi-ografie cardiopulmonar, analize de snge etc.). Cnd ischemia cardiac nu este foarte grav, este posibil ca n intervalele dintre episoadele dureroase EKG s nu arate mo-dificri (ci numai n timpul durerii); dac ischemia este mai avansat, atunci pot ap-rea modificri i n perioadele fr durere.

Durerea ischemic nu este ns singura cauz a durerii cardiace; pot fi i alte afeci-uni cardiovasculare care pun viaa n peri-col i care se manifest prin durere toracic: pericardit (inflamaia pericardului - foia care nvelete inima, nsoit sau nu de acu-mularea de lichid n spaiul dintre aceasta i inim), disecia de aort (ruptura pere-telui celui mai mare vas al organismului), embolia pulmonar (prezena unui cheag de snge n arterele pulmonare); n aceste

cazuri durerea nu mai este tipic ischemic, ci este n general continu, de intensitate variabil. Intensitatea durerii nu este direct proporional cu gravitatea afeciunii.

ns, proporia cea mai mare a cazurilor de durere toracic este reprezentat de dure-rea de cauz noncardiac, n special durerea parietal i cea psihogen. Durerea parietal poate fi traumatic sau, n majoritatea cazu-rilor, inflamatoare; poate proveni de la spon-diloza cervico-toracal (afeciune a coloanei vertebrale toracale cu iradiere anterioar, de multe ori nsoit i de iradiere pe membrul superior stng), periartrita scapulohumera-l stng, sindromul Tietze (inflamaia arti-culaiilor dintre partea anterioar a coastelor i stern), herpes Zoster; aceste dureri apar de obicei dup expunere la frig, curent sau dup eforturi fizice mari, micri brute sau poziii incomode meninute pe o perioad mai lung (la birou, la volan etc.); n general, acest tip de durere persist mai mult timp (ore-zile) i variaz cu schimbarea poziiei corpului sau cu micrile respiratorii, se ac-centueaz la palpare i se amelioreaz la ad-ministrarea de antialgice i antiinflamatorii.

Durerea toracic psihogen face parte din categoria cenestopatiilor (dureri fr o cauz organic); este un diagnostic de ex-cludere; trebuie nti infirmate posibilele cauze obiective; apare n special la pacienii care au trecut prin perioade lungi de stres, situaii conflictuale, la pacienii cu depresie; pacienii cu acest tip de durere merg foarte frecvent la muli medici, fac o mulime de investigaii, primesc multiple tratamente, fr a fi convini c nu au o afeciune car-diac; de multe ori refuz asistena psiho-logic sau psihiatric. Alteori poate aprea n contextul unor atacuri de panic nsoit de fric, dispnee, transpiraii, palpitaii.

Data fiind multitudinea de cauze po-sibile ale durerii toracice i riscul de deces al anumitor afeciuni, este recomandat ca pacientul s solicite consult de specialitate ct mai rapid de la debutul durerii toraci-ce, chiar dac se va dovedi ulterior ca afec-iunea nu este una grav. De aceea, este util ca i medicii de familie s aib n ca-binet un electrocardiograf, pentru a putea diagnostica rapid un sindrom coronarian acut i a-l ndruma ctre departamentele de urgen. Pacienii cunoscui cu afeci-uni cardiace sau hipertensivi la care apare un episod de durere toracic trebuie s mearg direct la specialistul cardiolog.

Dr. Angela Georgescu,Medic specialist Cardiologie


26

La nou-nscut i la sugarul mic tabloul clinic al insuficienei cardi-ace (IC) difer de cel ntlnit la adult i la copilul mare.Particularitile clinice ale IC la copilul de vrst mic sunt redate schematic mai jos i sunt reprezentate de:

dificulti n alimentaie (supt prelungit, oboseal la efortul de succiune)

tahipnee i transpiraii (la efortul de succiune)

transpiraii excesive (nu numai n tim-pul efortului de alimentaie) discordant cu temperatura ambiental i cu mbr-cmintea.

tahicardie peste 160/min la nou-nscut i peste 130/min la sugar

tahipneea (se consider tahipnee valori-le de peste 60 respiraii/min la nou-ns-cut i peste 40/min la sugar)

btia aripioarelor nazale i/sau tiraj in-tercostal (n formele severe de IC)

hepatomegalie de staz meteorism abdominal creterea paradoxal n greutate (prin retenie hidrosalin), discordant cu sta-rea general alterat a sugarului.

edemele periferice sunt neobinuite la aceast vrst.

La copilul mare tabloul clinic este asemntor cu cel ntlnit la adult i const n:

tahicardie (peste 100/minut) ritm de galop sufluri cardiace cardiomegalie tuse, polipnee cu hipopnee, ortopnee (staz pulmonar)

hepatomegalie cu reflux hepatojugular, meteorism (staz visceral)

edeme ale membrelor inferioare, ce se accentueaz vesperal

n evaluarea iniial i n monitorizarea pacientului cu IC este extrem de impor-tant aprecierea statusului lichidian. Aceast evaluare joac un rol esenial n determinarea necesarului de diureti-ce. Examenul obiectiv este primul pas n evaluarea severitii reteniei lichidiene. Cntrirea copilului zilnic sau de dou

ori pe zi ofer o apreciere obiectiv asu-pra reteniei hidrosaline. Creterea nejus-tificat n greutate este semn de IC. Alte semne clinice cu aceeai semnificaie sunt reprezentate de turgescena jugular, re-fluxul hepatojugular, ralurile pulmonare de staz, hepatomegalia de staz, edeme-le cardiace, declive, pretibiale, presacrate, scrotale. Aici este cazul s menionm cteva particulariti la sugari: edemele periferice rareori sunt vizibile; este dificil de a recunoate turgescena jugular din cauza gtului scurt i a imposibilitii de a obine relaxarea; refluxul hepatojugular este greu de obinut, astfel nct, la sugar, creterea paradoxal n greutate, hepa-tomegalia de staz i ralurile pulmonare sunt semnele clinice cele mai importante de IC. De asemenea, subliniem c la muli pacieni cu IC cronic, care presupune o instalare lent, dei volumul intravascu-lar este crescut, lipsesc edemele periferice sau ralurile pulmonare. Cnd debitului

Particularitile clinice ale insuficienei cardiace pediatrice

Tabel 1. Manifestri clinice obinuite ale IC la adult i la copilul mare

Caracteristici clinice dominante Simptome Semne

Edeme periferice/congestieDispnee, oboseal, fatigabilitate, anorexie

Edeme periferice, presiune venoas jugular crescut, hepatomegalie, ascit

Edem pulmonar Dispnee sever de repausRaluri pulmonare, tahicardie, tahipnee

oc cardiogen (sindrom de debit cardiac sczut)

Confuzie, extremiti reciPerfuzie periferic sczut, hipotensiune arterial, oligu-rie sau anurie

Tensiune arterial crescut (IC hipertensiv)

Dispnee

De obicei, tensiune arteri-al crescut, hipertrofie de ventricul stng i fracie de ejecie prezervat

IC dreapt Dispnee, fatigabilitate

Dovada disfunciei ventricu-lare drepte, edeme periferice, hepatomegalie, congestie digestiv

Confereniar Dr. Angela Butnariu

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, Cabinet Medical Butnariu, Cluj



cardiac scade semnificativ sau brusc, apar semnele clinice de hipoperfuzie: puls slab, filiform, extremiti reci, tahicardie sem-nificativ i creterea ureei serice.

Conform Ghidului pentru insuficien-a cardiac publicat de Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie (ESC) n colaborare cu Asociaia de Insuficien- Cardiac a ESC (HFA), manifestrile clinice obinuite ale IC la adult sunt cele redate n tabelul 1. Ele se pot translata i la copilul mai mare.

Evaluarea capacitii funcionaleCea mai utilizat scal pentru cuanti-ficarea gradului de limitare funciona-l impus de IC este clasificarea NYHA (New York Heart Association):Clasa I: fr simptomatologie la efort obinuit;Clasa II: dispnee, oboseal, palpitaii la efort obinuit;Clasa III: dispnee, oboseal, palpitaii la efort mai mic dect cel obinuit;Clasa IV: dispnee, oboseal, palpitaii la repaus; orice activitate fizic crete dis-confortul.

Acest sistem larg utilizat la adult dei este supus unei variabiliti considerabile interobservator, se poate folosi la copilul mare, dar, la copilul mic, este greu de apli-cat. Scorul NYHA fiind puin operant la copilul mic, s-a realizat un scor adaptat la copii numit scorul Ross. n 1994 clasifica-rea Ross a fost adoptat de ctre Societatea Cardiovascular Canadian ca sistem de clasificare oficial a IC la copii. n sprijinul valabilitii sistemului Ross de clasificare vin observaiile care arat o corelaie di-rect ntre clasa Ross i nivelul plasmatic al noradrenalinei i o corelaie invers n-tre clasa Ross i densitatea -receptorilor.

Clasificarea funcional Ross este prezentat mai jos:Clasa I: asimptomaticClasa II: tahipnee moderat sau diafore-z pe parcursul alptrii la sugar; dispnee moderat la efort la copilul mai mare; Clasa III: tahipnee marcat sau diaforez pe parcursul alptrii la sn; alptare pre-lungit sau falimentul creterii din cauza IC; dispnee marcat la efort la copilul mai mare;Clasa IV: tahipnee, tiraj, dispnee, diafore-z n repaus, falimentul creterii.

Este important de subliniat c acest sistem de clasificare include i falimentul creterii, ca indice de evaluare a IC la copil.

Att clasificarea NYHA ct i Ross se refer la simptomatologia actual a IC. Nici unul dintre aceste scoruri nu dis-

crimineaz bine n rndul pacienilor cu stadii incipiente de IC i nici ntre etapele stabil i decompensat de boal. Simpto-mele evidente de IC apar cu ntrziere n evoluia bolii, o dat cu depirea meca-nismelor compensatorii.

Colegiul American de Cardiologie (ACC) i American Heart Association (AHA) public o clasificare a IC care iden-tific pacienii cu risc de IC care au nevoie de intervenie timpurie pentru a prelungi starea asimptomatic, i de asemenea, pa-cienii cu form sever de boal care nece-sit un management agresiv.

Sistemul de stadializare susinut de c-tre ACC / AHA pentru IC la aduli poate fi aplicat, cu modificri minore, i la sugari i copii. In tabelul 2 redm mai jos clasi-ficarea publicat n The Journal of Heart and Lung Transplantation (Rosenthal D, Chrisant M, Edens E et all).

Particularitile clinice ale insuficienei cardiace pediatrice

Tabel 2. Propunere de stadializare a insuficienei cardiace la copil (dup International Society for Heart and Lung Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children)

Stadiul IC Interpretare

APacieni cu risc crescut de a dezvolta IC, dar care au funcie cardiac normal i nici o dovad de suprancrcare de volum a cavitilor cardiace; fr semne sau simptome. Exemple: expunerea anterioar la ageni cardiotoxici, antecedente familiale de cardiomiopatie genetic, cordul univentricular, transpoziia vaselor mari corectat congenital.

BPacieni cu morfologie sau funcie cardiac anormal, fr simptome de IC n an-tedecente sau n prezent. Exemple: insuficien aortic cu lrgirea ventriculului stng, antecedente de terapie cu antracicline cu diminuarea funciei sistolice a ventriculului stng.

C Pacieni cu boli cardiace structurale sau funcionale subiacente i simptologie de IC n antecedente sau actualmente.

D Pacieni cu IC n stadiu terminal care necesit perfuzie continu de ageni inotro-pici, suport circulator mecanic, transplant cardiac sau ngrijire paliativ (hospice).


28

Msurtori recente au revizuit va-lorile luate ca limite, astfel nct, n prezent, presiunea pulmona-r normal este de 14 +/- 3 mm Hg, cu o limit superioar a normalului de 20 mm Hg. Semnificaia unei valori ntre 21 i 24 mm Hg rmne n prezent neclar, pacien-ii care se prezint cu o presiune pulmona-r n acest interval necesitnd evaluri n studii epidemiologice ulterioare. Definiia hipertensiunii pulmonare la efort ca fiind superioar valorii de 30 mm Hg, valoare msurat prin cateterism cardiac drept, nu este stabilit prin consens internaio-nal, persoane normale putnd atinge valori mult mai mari chiar la efort, fr a se nca-dra n sfera patologicului.

Hipertensiunea pulmonar (HTP) poate fi idiopatic, motenit, indus de medicaie, droguri, toxine, asociat cu di-verse boli - boala de esut conjunctiv, HIV, hipertensiune portal, boli congenitale, schistosomiaza, anemie hemolitic croni-c -, poate fi inclus separat, spre exemplu, n cadrul entitii hipertensiune pulmo-nar persistent la nou-nscut. HTP poate fi cauzat de patologia de cord stng sau drept - prin disfuncie sistolic sau dias-tolic ori patologie valvular cardiac. De asemenea, HTP poate fi cauzat de boli pulmonare i/sau de hipoxie, descriindu-se n cadrul etiologie: boal pulmonar cronic obstructiv, boal interstiial pulmonar, bolile pulmonare restrictive sau obstructive, patologia somnului, hipo-ventilaia alveolar pulmonar, expunerea cronic la altitudine mare, anomaliile de dezvoltare pulmonar. Trombembolismul pulmonar este implicat n dezvoltarea

Hipertensiunea pulmonar n bolile cardiace congenitale

HTP. Exist, bineneles, factori i meca-nisme neclare multifactoriale, cum ar fi bolile hematologice - mieloproliferative, splenectomia, maladiile sistemice - sarco-idoza, histiocitoza Langerhans, limfangio-miomatoza, neurofibromatoza, vasculite-le, bolile metabolice - maladia Gaucher, patologie tiroidian i multe altele gen insuficien renal cronic, dializ, medi-astinit fibrozant.

Clasificarea clinica a unturilor con-genitale asociate HTP implic 4 entiti: sindromul Eisenmenger, unturile siste-mico-pulmonare, hipertensiunea arterial pulmonar prin defecte minore i HTP arterial postchirurgie cardiac corecti-v. Sindromul Eisenmenger include toate unturile sistemico-pulmonare cauzate de defecte largi care duc la o cretere sever a presiunii venoase i conduc la un unt reversibil pulmonaro-sistemic sau la un unt bidirecional. Cianoza, eritrocitoza i alte malformaii sunt consecutive. Cea de a doua categorie include pacieni cu un-turi moderate spre largi, la care creterea presiunii venoase pulmonare este uoar spre moderat, untul sistemico-pulmo-nar este nc prezent i cianoza nu este nc prezent n repaus. n cea de a treia categorie, incluznd defectele minore, n general defecte septale interventricula-re sub 1cm i defecte septale interatriale sub 2 cm, tabloul clinic este superpozabil cu cel prezent n hipertensiunea arterial pulmonar idiopatic. Cea de a patra ca-tegorie include pacienii la care maladia congenital cardiac a fost corijat, dar HTP arterial este nc prezent posto-perator precoce sau reapare sub form

sever la cteva luni ori n civa ani dup corecia chirurgical, fr ns ca pacien-tul s mai aib vreo leziune cardiac sem-nificativ rezidual.

Clasificarea anatomopatologic a un-turilor congenitale sistemico-pulmonare asociate HTP implic prezena mai mul-tor criterii. n funcie de tip, exist unturi simple pretricuspidiene - de exemplu, defectul septal atrial, ostium secundum, sinus venos sau ostium primum i ren-toarcerea venoas pulmonar anormal total sau parial; unturi simple posttri-cuspidiene - de exemplu, ducturile arteri-ale patente sau defectul de sept interven-tricular, unturile combinate i maladiile congenitale complexe defectul septal atrioventricular, trunchiul arterial, ven-triculul unic, transpoziia de vase mari . Din punctul de vedere al dimensiunii, cla-sificarea implic, dac ne raportm la un criteriu de dimensiune anatomic, defec-te mici spre moderate de exemplu, de-fect septal atrial sub 2 cm i defect septal ventricular sub 1 cm, i defecte largi, spre exemplu, defect septal atrial peste 2 cm i, respectiv, ventricular peste 1 cm deficit de substan cardiac. Daca ne referim la mrimea debitului ca un criteriu impli-cnd dimensiunea, n funcie de rapor-tul de debite, maladia poate fi restrictiv sau nerestrictiv, calculndu-se pentru difereniere raportul de debite pulmonar versus sistemic. Direcia untului este, de asemenea, un criteriu al clasificrii, untu-rile putnd fi: predominant sistemic spre pulmonar, pulmonar spre sistemic sau bi-direcionale.

Din punctul de vedere al statusului re-parator, unturile pot fi neoperate nc, re-parate sau cu chirurgie paliativ efectuat.

Diagnosticul acestei entiti patologi-ce necesit recurgerea la o serie de inves-tigaii care s clarifice, pe lng diagnos-

Hipertensiunea pulmonar a fost definit ca o cretere a presiunii medii n artera pulmonar cu peste 25 mmHg n repaus, msurtoare fcut prin cateterism cardiac drept.



Hipertensiunea pulmonar n bolile cardiace congenitale

ticul propriu-zis, i etiologia, evaluarea disfunciei funcionale i hemodinamice.

Prezentarea clinic implic prezena unor simptome nespecifice, care includ: respiraie scurtat i dificil, slbiciune, angor, sincopa, distensie abdominal.

Simptomatologia este prezent n re-paus doar n cazuri foarte avansate.

Semnele fizice implic accentuarea componentei pulmonare a zgomotului doi, murmur parasistolic de regurgitare pulmonar, murmur diastolic de insu-ficien pulmonar, zgomot trei drept, distensie jugular, hepatomegalie, edeme periferice, ascit, extremiti reci, semne prezente la pacientul n stadii avansate de hipertensiune pulmonar. Zgomotele pul-monare sunt normale la examenul clinic. Teleangiectazia, ulceraiile digitale, scle-rodactilia sunt prezente n sclerodermie, cracmentele inspiratorii reveleaz ca etio-logie boala interstiial pulmonar.

Electrocardiograma sugereaz semne care indic hipertrofie ventricular dreap-t, dilatare atrial dreapt, hipertrofia de ventricul drept fiind prezent n peste 87% din cazuri, deviaia axial dreapt fiind prezent n peste 79% din cazuri. Absena semnelor evidente nu exclude prezena hipertensiunii pulmonare. Sen-zitivitatea semnelor electrice este de 50% i specificitatea lor este de 70% n detecia hipertensiunii pulmonare.

Radiografia pulmonar este anormal la peste 90% dintre pacieni, implicnd di-latare arterial pulmonar central, pier-derea vascularizaiei periferice, dilatare atrial dreapt i ventricular dreapt.

Testele funcionale pulmonare, gazele sangvine arteriale sunt foarte utile.

Ecocardiografia furnizeaz valorile presiunii arteriale pulmonare.

Se pot efectua de asemenea n cadrul tes-telor diagnostice: scintigrafie pulmonar


30

de ventilaie perfuzie, tomografie i angi-ografie pulmonar, rezonan magnetic cardiac, teste complexe sangvine i imu-nologice, cateterism cardiac drept.

Terapia implic numeroase msuri igi-eno-dietetice, de stil de via, medicamen-toase. Anticoagulantele orale, diureticele, oxigenul, digoxina, blocanii canalelor de calciu, prostanoidele - prostaciclina, epo-prostenolul, iloprostolul, treprostinilul, antagonitii de receptori de endotelin, bosentanul, sitaxentanul, inhibitorii de fosfodiesteraze sildenafilul, tadafilul, fac parte din msurile medicamentoase supu-se unor protocoale complexe i riguroase.

Dintre msurile intervenionale pre-cizm septostomia cu balon atrial, trans-plantul pulmonar sau cardiopulmonar aparinnd msurilor chirurgicale adec-vate acestei entiti patologice.

n ceea ce privete cazul particular al sindromului Eisenmenger, semnele i simptomele rezult din saturaia sczut n oxigen n sngele arterial i din eri-trocitoza secundar, incluznd dispneea, fatigabilitatea, sincopa. La pacienii fr unt inversat, gradul de cianoz i de eri-trocitoza poate fi uor spre moderat.

Pacienii sufer de asemenea de he-moptizii, accidente cerebrale, abcese ce-rebrale, anomalii de coagulare, moarte subit. Au o expectaie de via sczut, putnd supravieui pn n decada a treia sau a patra de via.

mbuntirea supravieuirii poate fi rezultatul prezervrii funciei de ventricul drept n cazul n care acesta nu este remo-delat de la natere i rmne hipertrofiat.

Tratamentul pacienilor cu sindrom Eisenmenger trebuie aplicat n centre su-

praspecializate, educarea pacientului, m-surile comportamentale, modelarea facto-rilor de risc constituind o parte major n managementul calitii vieii acestor paci-eni. Ei pot prezenta o deteriorare clinic n diverse circumstane, care includ chi-rurgie noncardiac cu anestezie general, deshidratare, infecii pulmonare, viaa la mare altitudine.

Acestor pacieni le este recomandat s evite eforturile fizice stresante, activitile fizice blnde fiindu-le extrem de benefice.

Sarcina este asociat cu un risc major pentru mam i ft, de dorit fiind descura-jarea ei, i ncurajarea contracepiei.

Terapia pe termen lung cu oxigen poa-te mbunti simptomatologia, dar nu modific supravieuirea, cel puin n cazul terapiei exclusiv nocturne, nefiind date concludente n cazul terapiei circadiene.

Utilizarea contracepiei orale n sin-dromul Eisenmenger este controversat, incidena crescut a trombozei arteriale pulmonare i a strokului fiind raportat, totodat existnd un risc crescut pentru hemoragii i hemoptizii.

Terapia anticoagulant oral este reco-mandat acelor pacieni cu Eisenmenger care prezint tromboz arterial pulmo-nar, semne de insuficien cardiac i au absente sau minore hemoptiziile. Prezena semnelor de hipervscozitate face benefi-c practicarea flebotomiei cu nlocuire volemic, n special cnd hematocritul este peste 65%. Terapiile medicamentoase generale enumerate mai sus au protocoale riguroase de ordonare i grupare.

Transplantul cord pulmon sau doar cel pulmonar cu chirurgie cardiac adiacent reprezint o opiune pentru cazurile non-

responsive la terapia medicamentoas, fi-ind ns limitat de disponibilitile reduse de organe viabile.

Pentru HTP asociat unturilor car-diace congenitale, ordinea preferinelor medicamentoase n funcie de clasa de in-dicaie ar fi: bosentan clasa I de indicaie, inhibitorii de fosfodiesteraze clasa IIa de indicaie, terapia anticoagulant clasa IIa, suplimentarea cu oxigen clasa IIa, fleboto-mia cu nlocuire izovolemic clasa IIa i, pe ultimul loc, cu indicaie de clasa IIb, te-rapiile combinate n special n sindromul Eisenmenger.

n linii mari, tratamentul chirurgical al cardiopatiilor congenitale cardiace cu unt stnga dreapta este o intervenie care tre-buie practicat naintea instalrii leziunilor ireversibile. Hemodinamica ordoneaz i clasific mai multe subgrupuri de pacieni: cel n care creterea debitului sangvin pul-monar i rezistena vascular pulmonar sczut permit un gest chirurgical curativ, grupa a doua, n care rezistena vascular pulmonara lejer crescut face s creasc riscul de reparare chirurgical, i grupa a treia, n care maladia pulmonar vascular avansat i fiziologia specific sindromului Eisenmenger fac intervenia chirurgical prohibit. Tabloul clinic i modalitile te-rapeutice difer n funcie de aceste diverse grupe. Transplantul cord pulmon sau doar cel pulmonar cu reparare asociat cardia-c reprezint, n final, ultima alternativ la pacienii cu maladie vascular pulmonar asociat. La pacienii cu o HTP arterial secundar unei cardiopatii congenitale de tip unt stnga dreapta se impune o repara-re chirurgical extrem de precoce n via pentru a preveni apariia i progresia leziu-nilor vasculare pulmonare i pentru a per-mite vindecarea complet. Pentru pacienii avnd o hemodinamic ce contraindic o chirurgie reparatorie i avnd leziuni vas-culare pulmonare asociate (Eisenmenger), noile terapii sunt promitoare, dar este absolut necesar efectuarea studiilor rigu-roase randomizate pentru confirmarea re-zultatelor ncurajante din studiile de pn acum noncontrolate. Evoluia medical actual face extrem de probabil posibili-tatea, n viitorul apropiat, a apariiei unor terapii cu totul diferite de cele practicabile n prezent, cu rat mult mai mare de supra-vieuire i, de ce nu, de vindecare.

Dr. Lidia Draghici Martinas Cardiolog

De reinut:Cardiopatiile congenitale sunt printre maladiile congenitale cele mai frecvente i cel mai frecvent asociaz unt stnga dreapta. Ele se caracterizeaz prin creterea debitului sangvin pulmonar i, uneori, cu apariia hipertensiunii arteriale pulmonare. n cazuistica francez a ultimilor 10 ani, spre exemplu, 13% dintre cazurile de hipertensiune pulmonar au avut drept cauze maladiile cardiace congenitale. Creterea fluxului pulmonar determin modificri anatomice i funcionale ale patului vascular pulmonar. Schimbrile de tonus vascular pulmonar explic interaciunile complexe dintre substanele vasoactive endoteliale. Modificrile histologice din hipertensiunea secundar cardiopatiilor congenitale sunt similare cu cele din hipertensiunea pulmonar idiopatic. Mediatorii endoteliali care intervin sunt endotelina I, tromboxanul A2 vasoconstrictor i activator al proliferrii tisulare, prostaciclina i monoxidul de azot - vasodilatator i antiproliferator tisular. Remodelarea patului vascular pulmonar este reversibil n fazele precoce, dar ulterior modificrile devin definitive. Gestul reparator chirurgical se face precoce n via.

supliment cardiologie in medicina generala 2013

Documents