suomen ensimmäinen cpe-epidemia 2013
DESCRIPTION
Kirsi Skogberg SIRO-SAIRAALOIDEN KOKOUS 30.9.2014TRANSCRIPT
Carbapenemase producingEnterobacteriacae (CPE)-epidemia espoolaisessa kuntoutussairaalassa
inf lääk Kirsi Skogberg
HYKS
(dioja oyl Mari Kanervalta)
Sattumalöydös katetrivirtsasta Espoon tk-sairaalassa
E6PU2 10.06.13 0950*** Alustava vastaus ***
Ottotapa : Suprapub.kat Rakkoaika: ?
Viljely: KLEBSIELLA PNEUMONI E7
Karbapeneemille resistentti kanta.
Sairaalahygienisesti merkittävä ns. CPE-kanta.
Kannalla on KPC-karbapenemaasigeeni, tulos
varmistettu sekvenoinnilla.
MIC
AMIKASIN R 128
AMOX+KLA R
ERTAPENE R >32
GENTAMYS S 2
IMIPENEM R 32
KEFALEKS R
KEFOTAKS R
KEFTATSI R
KEFUROKS R
KOLISTIN R 4
MEROPENE R >32
MESILLIN R
NITROFUR R >512
SIPROFLO R
TIGECYCL I 2
TOBRAMYS R 16
TRIM/SUL S 0.5
TRIMETOP R
- potilas ollut 2/13 lähtien em
osastolla hoidossa,
- 3/13 virtsavilj neg
- ei edeltävää ulkomaan matkaa
Ensiresponssi
• Selittämätön, korkean prioriteetin löydös
pitkään sisään olleella → osasto seulotaan
• Altistuneet ja kantajat hoidetaan
kosketuseristyksessä
4 hh 4 hh 4 hh 4 hh
2 h
2 hh
2 hh
2 hh
2 hh
2 hh
2 hh
2 hh
2 hh
2 hh
2 hh
2 hhEnsin 1 negatiivinen seulontakierros
Ensin 2 negatiivista seulontakierrosta
Ensin 2 negatiivista seulontakierrosta
Ensin 3 negatiivista seulontakierrosta
CPE Espoossa/HUS:ssa aiemmin?
• v. 2012-13 ei espoolaisia/Pmetsässä/Jorvissa hoidettuja CPE kantajia
• v. 2013 1 kpl (KPC E cloacae) HUS:ssa, ulkom sairaalah
• v. 2012 4 kpl
• ¾ ulkomailta, ¼ helsinkiläinen huumeiden käyttäjä, jolla 2/12 KPC Klebsiella virtsasta TK:ssa
• toinen KPC Klebsiella Kiinasta, vantaalainen
Espoolaisten laitospotilaiden virtaa
pitkäaikaishoitolaitokset
n. 430 kunnall paikkaa + 820 yksityistä hoivakotip.
Puolarmetsän sairaala
- n. 150 paikkainen
kuntoutussairaala
- n. ¾ potilaista tulee
esh:sta
- loput akuutti tk os
- vain harva kotoa
Jorvissa n. 350 esh paikkaa muut HYKS:n esh sairaalat
Lisää tartunnan jäljitystä ja seulontoja
• Tiivis yhteistyö kunnan ja esh:n ttr henkilöiden ja laboratorion välillä
• Epidemia-ajaksi em osastolla määritettiin 1.5.2013-4.7.2013
– kaikki hoidossa olleet merkittiin altistuneiksi
– kaksi näytesettiä, joista toinen viikko altistuksen päättymisen jälkeen
• Kaikki CPE-potilaiden huonekaverit 1.1.2013 alkaen pth:ssa ja esh:ssamerkittiin altistuneiksi kahteen eri tietojärjestelmään ja seulottiin
• CPE-potilaiden puolisot merkittiin toistaiseksi altistuneiksi
• Kaikki muut kolme Puolarmetsän ja Jorvissa olevat kolme tk-vuodeosastoa seulottiin x2.
• ei uusia löydöksiä em laajoissa seulonnoissa, ei myöskään kliinisissä näytteissä 6/13 jälkeen
Yhteensä 101 altistunutta
Muita toimia
• Epidemiaselvitystiimin ja laitoksen johdon kokoukset
• Osasto suljettuna uusilta potilailta 19.6.-26.7.2013
• Koulutustilaisuuksia henkilökunnalle luentosalissa ja osastolla
• Osastokierros (tt henkilöt, osastonhoitaja ja laitostyönjohtaja)– Käsihuuhdeannostelijan paikat
– Turhat tavarat pois huoneista
– Ohjeistus kylpyhuoneen puhdistukseen, oma suihkulaveri KPC-kantajille
– Vakituiset laitoshuoltajat epidemiaosastolle
– Tilapäisesti desinfektioaine KPC-huoneiden päivittäissiivoukseen
• Henkilökunnan käsien kunto tarkastettiin (tth)
• Ympäristönäytteet epidemiaosastolta (10 kpl): ei CPE:tä
MLST PFGE gentamycin colistin tigecyclin fosfomycin sul/tri
ST512 A S/I, MIC2-4 R, MIC 3 I/R, MIC 2-3 S, MIC 24 S 0.5
ST512 A1 S 1.5 S MIC 2 R MIC 12 MIC 32 R, MIC>32
ST512 A I, MIC 3 R MIC 3 I, MIC 2 MIC 48 R, MIC>32
ST512 A I, MIC 3 R, MIC 3 I, MIC 2 MIC 96 R, MIC >32
ST512 A S, MIC 1.5-2 R, MIC 4 R, MIC 3 MIC 24 R, MIC>32
ST512 A I, MIC 3 R, MIC 3 I, MIC 2 MIC 48 S, MIC 0.38
ST512 A2 S, MIC 2 R, MIC 48 R, MIC 4 MIC> 1024 S, MIC 0.5
ST512 A I, MIC 3 S, MIC 2 R, MIC 3 MIC 48 R, MIC >32
ST512 A I, MIC 4 R, MIC 4 R, MIC 3 MIC 64 S/R MIC 0.38->32
Kaikilla meropeneemi R MIC >32, tobra R, amikasiini R, Cipro R, nitrofurantoin R
Potilaille ei onneksi kehittynyt kliinistä infektiota…
Hoidossa olisi ehkä käytetty kolistiinia+rifampisiinia tai mahdollisesti gentamysiiniä, sekä sulfatrimetopriimia tai tigesykliiniä edellisiin yhdistettynä
Osastoseulontojen ESBL-löydökset
Uusien + aiemmin tunnettujen ESBL-kantajien lukumäärä / seulottujen potilaiden lukumäärä (%)Seulontapäivät Osasto A (epidemiaosasto) Osasto B Osasto C Osasto D14.-17.6. 5+3/38 (21%) 2+3/39 (13%) 2+0/35 (6%) 5+1/25 (24%)20.-24.6. 1+4/37 (13%)
28.6. 0+6/35 (17%)
4.-5.7. 0+7/32 (22%) 1+3/39 (10%) 0/35 (0) 0 +4/28 (14%)11.-12.7. 1+4/29 (17%)
18.-19.7. 1+5/28 (21%)
1-2.8. 0+4/29 (14%)
ESBL-bakteerien lajit, lukumäärät ja tyypitystulokset4 E. coli (kaksi ST10, yksi ST 744 ja yksi ST 1629)
4 E. coli (yksi ST
744 ja yksi ST 69)
2 E. coli (yksi ST744A) 3 E. coli (yksi ST744A ja yksi ST131)
3 K. pneumoniae (1 A ja 1 B) 1 S. fonticola 1 E. cloacae
1 S. fonticola 1 K. oxytoga
1 E. aerogenes
CPE potilaiden ominaisuuksiaCPE (n=9) Ei CPE (n=133)
n %/vuotta/vrk
n %/vuotta/vrk
Sukupuoli mies 3 33 % 60 45 %
Ikä (mean) 83 vuotta 76 vuotta
Aiemmin tiedossa ollut ESBL 0 0 9 7 %
Huoneen koko, >3 vuodetta 8 89 % 82 62 %
Tuli erikoissairaanhoidosta 6 67 % 98 74 %
Käyntejä esh:ssa hoidon aikana 3 33 % 29 22 %
Mikä tahansa mikrobilääke tutkimuspäivänä 3 33 % 45 34 %
Kefalosporiini tutkimuspäivänä 2 22 % 16 12 %
Fluorokinoloni tutkimuspäivänä 0 0 % 13 10 %
Karbapeneemi tutkimuspäivänä 0 0 % 0 0 %
Muu mikrobilääke tutkimuspäivänä 2 22 % 21 16 %
Päiviä viim. mikrobilääkehoidosta 6 40 vrk 63 77 vrk
Mikrobilääke viim. 3kk aikana 9 100 % 47 75 %
Karbapeneemi viimeisimmän 3kk aikana 1 11 % 8 6 %
McCabe (mean) 2,11 2,08Virtsakatetri 3 33 % 24 18 %Ulosteinkontinessi 4 44 % 56 42 %
Krooninen haava 2 22 % 31 23 %
Dementia 4 44 % 62 47 %Leikkaus hoidon aikana 1 11 % 42 32 %
Päiviä Puolarmetsässä 81 vrk 53 vrk
Päiviä koko kuluvalla hoitojaksolla 101 vrk 88 vrk
Monimuuttujamalli
• Krooninen haava (OR 4.2; 95% CI 1.5-11.5) ESBL -kantajuuden itsenäinen riskitekijä • Antibioottihoito 3 kk sisällä (OR 4.3, 95%CI 1.2-15.8) ESBL- ja CPE -kantajuuden
itsenäinen riskitekijä • Mallissa mukana
– Ikä– McCabe 3– mikä tahansa antibiootti seulontapäivänä– muu kuin kefalosporiini, fluorokinoloni, karbapeneemi, – mikä tahansa antibiootti 3kk aikana– tuli erikoissairaanhoidosta– immunosupressio– krooninen haava– hoidon kesto Puolarmetsässä– virtsakatetri– ulosteinkontinessi– vuodepotilas– käy itsenäisesti WC:ssä– yli 3 hh
Yhteenveto
• Suomen toistaiseksi laajin CPE/KPC-epidemia ajalla 10.6-4.7.2013: 9 kolonisaatiotapausta, mutta kliinisiä infektioita ei ehtinyt tulla – Lähde ei selvinnyt, mutta kannan MLST-tyyppi ST 512 viittaa
todennäköiseen ulkomaan sairaalakontaktiin– epidemia saatiin rajattua nopeasti
• Torjunnassa oleellista – yhteistyö laitosten välillä, päättäjät mukaan– ripeät ja laajat seulonnat, yksi näytesetti ei riittänyt poissulkemaan
kantajuutta– varotoimien ja itsestään selvinä pidettyjen käytäntöjen tarkistaminen– mikrobilääkkeiden oikea käyttö
• Tunnistamaton ESBL myös haaste tartunnantorjunnalle
Selvitystyöhön osallistui
• Mari Kanerva, Marja Hämäläinen, mobiiliyksikkö, HYKS
• Anita Pahkamäki ja Kaisa Ryynänen sekä kaikki muut selvitys- ja torjuntatyöhön osallistuneet, Espoon sairaala
• Kirsi Skogberg ja Anu Hintikka, Jorvin sairaala
• Eveliina Tarkka, HUSLAB
• Jari Jalava, THL
• Outi Lyytikäinen, THL