Sulle sponde del Ticino, 10 Maggio 2013 – “Il nuovo cardiologo”

La La gestionegestione dell’insufficienzadell’insufficienza renalerenale severasevera

Dr.ssa Dr.ssa DorianaDoriana ChiarinottiChiarinottiStruttura Complessa di Nefrologia e DialisiStruttura Complessa di Nefrologia e DialisiStruttura Complessa di Nefrologia e Dialisi Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi

AOU Maggiore della Carità NovaraAOU Maggiore della Carità Novara

Sindromi Cardiologiche associate:Riacutizzazione di scompenso cardiaco (ADHF)Shock cardiogenoShock cardiogenoSindrome Coronarica AcutaSindromi post cardiochirurgiche

(2008 AcuteDialysisQualityInitiativeGroup)(2008, AcuteDialysisQualityInitiativeGroup)

Storia naturale dello scompenso cardiaco

Circa il 2% della popolazioneFrequenti riacutizzazioniLa più frequente causa di ricovero sopra i 65 aaLa più frequente causa di ricovero sopra i 65 aa

Scompenso Cardiaco Acuto:

Eventi acuti

Rapida o graduale comparsa di segni e sintomi di scompenso cardiaco che determinano un ricovero o una visita ambulatoriale non programmata

SC acuto 1° diagnosi: 15-20%Riacutizzazione di SC cronico:80-85%Riacutizzazione di SC cronico:80 85%SC avanzato (Grado D): <5-10%

Gheorghiade M,J Am Coll Cardiol 2009;53:557-73

ESC Guidelines European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

Epidemiologia del danno renale acuto-AKIp g

5-7% di tutti i pazienti ospedalizzatip p

nelle unità di terapia intensiva (ICU) varia dal 1- 27 % 40-50% necessitano di dialisi; 40-90% di mortalità nei soggetti sottoposti a trattamento dialitico

aumenti relativamente modesti della Creatinina si d i i li itraducono in peggior outcome clinico

maggior durata ricovero, maggiori costi

Definizione di AKIDefinizione di AKI

• Ancora oggi manca una definizione univoca del danno renale acuto, di volta in volta definito come INSUFFICIENZA RENALE ACUTA,ACUTE RENAL FAILURE ACUTE RENAL DAMAGE ACUTE KIDNEY DISFUNCTIONFAILURE,ACUTE RENAL DAMAGE , ACUTE KIDNEY DISFUNCTION.

According to the Acute Kidney Injury Network (AKIN,2007) criteria, which further modified the RIFLE criteria, the most current consensus diagnostic criteria for AKI is

"an abrupt (within 48 hours) reduction in kidney function,currently defined as an absolute increase in serum creatinine of≥0.3 mg/dL or a percentage increase in serum creatinine of≥50% (1.5-fold from baseline), or a reduction in urine output(documented oliguria of <0 5 mL/kg/hr for > 6 hours) "(documented oliguria of <0.5 mL/kg/hr for > 6 hours).

CauseCause piupiu’’ comunicomuni di AKI in TIdi AKI in TICause Cause piupiu comuni comuni di AKI in TIdi AKI in TI

• Sepsi• Chirurgia maggioreChirurgia maggiore• Bassa portata cardiaca• Ipovolemia/ipoperfusione renale• Farmaci nefrotossici mdc• Farmaci nefrotossici, mdc

In una UK government survey (2009) gestione dell’AKIgiudicata inadeguata in 1/3 dei casi per scarsoi i t d i f tt i di i hiriconoscimento dei fattori di rischio

Le variazioni di Creatininemia si manifestano 24-72h dopo il danno!

biomarkers “renali”• NGAL Neutrophil gelatinase associated lipocalin Proteina bpm espressa da

neutrofili e c. epiteliali di diversi tessuti, marcatore precoce di danno renale in corso di ATN ischemico o nefrotossico (1-2 h vs 1-3gg della Cr), livelli elevati nel co so d sc e co o e otoss co ( s 3gg de a C ), e e e at eplasma e nelle urine. in AKI post CCH: correla con severità e durata, necessità di dialisi, durata ospedalizzazione, mortalità

• KIM 1 Kidney Injury molecule1 Proteina transmembrana di adesione normalmente espressa dall’epitelio tubulare prossimale, clivata in corso di danno renale: nelle urine, precoce, specifica per AKI ischemicap p p

• IL 18 citochina proinfiammatoria, > nelle urine dopo danno ischemico

• Cistatina C• Cistatina C proteinasi sintetizzata in diversi tessuti, liberamente filtrata, totalmente riassorbita t.p. e non secreta, normalmente assente nelle urine, indipendente da masse muscolari, età, sesso, correla con durata e severità dell’AKI, miglior indice di FG nella CKD

• Netrin1 nelle urine già dopo 1h di danno renale, incremento di 30-40 volte dopo 3h picco in 6hdopo 3h, picco in 6h

Panel URINARIO di biomarcatori( l i i i i i i di i)(analogia con i marcatori sierici cardiaci)

• ADHF espansione del pool idrosalino extravascolare

Congestione vascolare è il fattore chiave delè il fattore chiave del

cardio-renal link

PVC regola il GFR e i flinfluenza

negativamente la f i lfunzione renale

C ti h ti i t kidCongestion has a negative impact on kidney function in patients with heart failure

La congestione venosa è il fattorevenosa è il fattore emodinamico determinante per il peggioramentopeggioramento della funzione renale nello scompensoscompenso cardiaco avanzato

Congestion has a negative impact on survival in patients with heart failuresurvival in patients with heart failure

correlazione forte tra congestione vascolare evascolare e mortalità

How to treat congestionin heart failure

Conventional

in heart failure

therapy (diuretics): an old-fashioned

h?approach?

Isolated Ultrafiltration: modern, rapid and smartand smart medicine

Diuretici : come quanto quando?Diuretici : come, quanto,quando?

Nonostante siano la principale arma nella terapia del ADHF ilregime ottimale per la terapia diuretica rimane definito piùda prassi clinica che da dati scientifici chiari e condivisibilida prassi clinica che da dati scientifici chiari e condivisibili

• Blocco sequenziale del tubulo (diuretici in associazione)• Blocco sequenziale del tubulo (diuretici in associazione)

• Restrizione idrica e sodica (Sol.Fisiologica!!)

• Correzione acidosi• Correzione acidosi

• Alte dosi o basse dosi ?

A b li i i f i ti ?• A boli o in infusione continua?

• Terapia diuretica aggressiva peggiora la funzione renale?

( /Scarsi dati da trials clinici randomizzati( spesso pz con Creat > 3mg/dl sono esclusi)

Significant correlation betweenbetween diuretic dose and mortalityy

The association between diuretic therapy and negative outcomes in heart failure: a classical problem of chicken and pegg, derived from the results of observational studies

Who is Lasix: you or me?

L’outcome negativo dei pazienti con HF è dovuto alla terapia diuretica o è la ragione per cui i diuretici sono prescritti?

The DOSE study: no difference in mortality due to diuretic dose

Loop diuretic mg/day 200 (120-320) 200 (83-320) 280 (160-400) 0.005

Patients receiving higher diuretic dosemore efficiently decongested

Decongestion (higher diuretic dose) associated with improved survival (ESCAPE trial)

Higher dose

Lower doseLower dose

More effective decongestion associated better survival geven despite renal function was temporarily worsened

RESISTENZA AI DIURETICI: Persistenza di segni e/o sintomi dicongestione nonostante l’uso ottimale di diuretici

LO FILTRIAMO????LO FILTRIAMO????

What is ultrafiltration

Solutes areSolutes are transported at the same concentration as in bloodin blood

Ultrafiltrazione e scompenso cardiaco

• Efficace e programmata rimozione dei fluidi: rimozione di liquido intravascolare compensata da refilling dallo spazio extravascolareintravascolare compensata da refilling dallo spazio extravascolaremantenimento del volume circolante

• Estrazione di maggiore quantità di sodio per volume di liquido• Estrazione di maggiore quantità di sodio per volume di liquido rimosso rispetto al diuretico

l l b l• Miglioramento rapido dei sintomi, degli scambi gassosi polmonari

• Miglioramento della risposta ventricolare in relazione alla riduzioneMiglioramento della risposta ventricolare in relazione alla riduzione di pressione intratoracica

Mythology of isolatedMythology of isolatedultrafiltration in heartfailure:

• UF corrects h t ihyponatremia

• UF corrects hypo-and hyperkalemiahyperkalemia

• UF corrects acid-base disordersdisorders

• UF removes cytokines and “cardiodepressant”and cardiodepressant substances

Is UF better than diuretics?Is UF better than diuretics?

The UNLOAD study

UNLOAD studyUltrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients with Decompensated CHF

UNLOAD studyUltrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients with Decompensated CHFUltrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients with Decompensated CHFUltrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients with Decompensated CHF

Prospettico, multicentrico, randomizzatoArruolati 200 pz ospedalizzatiC 1 5±0 5 /dl ( l i C >3 /dl)Cr 1.5±0.5 mg/dl (esclusi pz con Cr >3 mg/dl)Furosemide 181±121 mg in boli intermittentiUF media 241 ml/h x 12 3±12 h

UNLOAD TRIAL UNLOAD TRIAL J AJ A C llC ll C di lC di l 20072007UF media 241 ml/h x 12.3±12 h

End points primari: perdita di peso e riduzione della dispnea dopo

J Am J Am CollColl CardiolCardiol 20072007UFUF

Riduzione > peso e liquidiRiduzione > peso e liquidiEnd points primari: perdita di peso e riduzione della dispnea dopo 48 ore

Riduzione > peso e liquidiRiduzione > peso e liquidiRiduzione Riduzione riri--ospedalizzazioniospedalizzazioni a 90gga 90gg

Stessa durata degenzaStessa durata degenzaggCreatinina stabile Creatinina stabile

Maggiori costi Maggiori costi

Costanzo MR, et al. Costanzo MR, et al. JACCJACC 2007; 49: 6752007; 49: 675--683683

Problems with themain outcomemain outcome

Weight loss depends on Weight loss depends on how Weight loss depends on how do you set the machine (total UF)

g pdiuretics are used (dose, modality of administration, compliance to

water/Na restriction)

Costanzo MR et al., JACC 2007; 49: 675-683

)

Is UF better than diuretics?

Thirty patients with decompensated HF were randomly assigned to y p p y gdiuretics (250-500mg/24h) or ultrafiltration(100-300ml/h).

CONCLUSION: In patients with advanced HF, ultrafiltration facilitates a greater clinical improvement compared with diuretic infusion by ameliorating haemodynamics (assessed using a minimally invasive methodology) without a marked increase in aldosterone or NT-proBNP levels.

Is UF better than diuretics?Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome ( CARRESS-HF trial )

N Engl J Med December 13,2012; 367:2296-230I

188 patients with acute decompensated heart failure worsened renal function and188 patients with acute decompensated heart failure, worsened renal function, and persistent congestion randomly assigned to a strategy of stepped pharmacologic therapy (94 patients) or ultrafiltration (94 patients).

CONCLUSIONSIn a randomized trial involving patients hospitalized for acute decompensated heartIn a randomized trial involving patients hospitalized for acute decompensated heart failure, worsened renal function, and persistent congestion, the use of a stepped pharmacologic-therapy algorithm was superior to a strategy of ultrafiltration for the preservation of renal function at 96 hours, with a similar amount of weight loss with the two approaches. Ultrafiltration was associated with a higher rate of adverse events (CVC, anticoagulaton).g ( , g )

Take home messageTake home message

l’UF isolata rimane un provvedimento terapeutico da considerare NON alternativo ma complementare ai diureticiconsiderare NON alternativo ma complementare ai diuretici, da riservare a quelle situazioni di reale refrattarietà al trattamento farmacologico, in cui il paziente rimane in bil i i i di fl idi i ibilancio positivo di fluidi nonostante una corretta restrizione idro-salina ed un trattamento diuretico ottimale (dosi massimali, infusione ev, blocco sequenziale del nefrone, ecc)., , q , )

Fiaccadori et al G Ital Cardiol 2010; 11 (2): 104-120

UF in heart failure: what is the rationaleUF in heart failure: what is the rationale

Fiaccadori E et al., Am Heart J 2011; 161:439-49

L’UF non è la dialisi!!!L UF non è la dialisi!!!

Criteria for the initiation of RenalR l t Th i ICUReplacement Therapy in ICU

KDIGO Clinical Practice Guidelines for AKI 2012

Oliguria (urine output <200 ml/12 h) Anuria (urine output: 0-50 ml/12 h)Blood urea > 35 mmol/L (>98 mg/dL)Serum creatinine > 400 mmol/L (>4.5 mg/dL)Uncompensated metabolic acidosis (pH < 7.1)S K + 6 5 l/L idl i i lSerum K + > 6.5 mmol/L or rapidly rising valuesSerum Na + < 110 and >160 mmol/LPulmonary edema unresponsive to diureticsTemperature >40°CTemperature >40°CUremic complications (encephalopathy / myopathy / neuropathy / pericarditis)Overdose with a dialyzable toxin (e.g. lithium)

Newer indications for RRT

Cardiac failureCardiac failurePatients requiring a large amount of fluid, parenteral nutrition or blood products, but at risk of developing pulmonary edema or ARDS

RRT METODICHE ampia flessibilitàRRT METODICHE – ampia flessibilità

• Durata di trattamento: – intermittente (IRT)

– continua(CRRT)

• Permeabilità della membrana: – high flux

– low flux

M d lità d ti• Modalità depurativa: – diffusiva (HD)

– convettiva(HF)convettiva(HF)

– mista(HDF)

Rappresentazione schematica di emodialisi (diffusione) emofiltrazione (convezione) ed(diffusione), emofiltrazione (convezione) ed

emodiafiltrazione

METODICHE durataMETODICHE - durata

• TERAPIE CONTINUE (CRRT)• TERAPIE INTERMITTENTI (IRRT)• TERAPIE IBRIDE SLED• TERAPIE IBRIDE SLED

Le CRRT sono rappresentate principalmente daLe CRRT sono rappresentate principalmente da• CONTINUOUS VENOVENOUS HEMOFILTRATION ( CVVH )• CONTINUOUS VENOVENOUS HEMODIALYSIS ( CVVHD )• CONTINUOUS VENOVENOUS HEMODIAFILTRATION ( CVVHDF )( )• SLOW CONTINUOUS ULTRAFILTRATION ( SCUF )

Le IRRT sono• EMODIALISI ( HD )• EMOFILTRAZIONE ( HF )• EMODIAFILTRAZIONE ( HDF )

METODICHE: IRT vs CRRTMETODICHE: IRT vs CRRTIRRTIRRT• MINOR DURATA DEL TRATTAMENTO• MINOR INTERFERENZA SULLA LOGISTICA DEL REPARTO• RIDOTTO RISCHIO EMORRAGICO (17% vs 31% di complicanze in crrt)• RIDOTTO RISCHIO EMORRAGICO (17% vs 31% di complicanze in crrt)• MAGGIOR EFFICIENZA DEPURATIVA• POSSIBILE PRODUZIONE ON-LINE DEL LIQUIDO DI DIALISI• BASSO COSTOBASSO COSTOCRRT• RIDOTTA NECESSITA’ IMPIANTISTICA• BASSO RISCHIO DI CONTAMINAZIONE BATTERICA ( soluzioni di reinfusione sterili)( )• RIMOZIONE GRADUALE DI SOLUTI E FLUIDI• MAGGIOR EFFICIENZA DI RIMOZIONE DI FLUIDI• MAGGIOR STABILITA’ EMODINAMICA• SUPPORTO NUTRIZIONALE MAGGIORMENTE ADEGUATO• RIMOZIONE MEDIE MOLECOLE (MEDIATORI SEPSI ? )

Nessuna chiara differenza sugli outcomes maggioriFrequente uso di più metodiche nello stesso paziente nel decorso della malattia

METODICHEMETODICHE

In assenza di evidenze scientifiche forti che guidino la pratica clinica la scelta tra IRRT e CRRT in area critica si b f d t l t l it i d ll t bilitàbasa fondamentalmente sul criterio della stabilità emodinamica:

Frequenza cardiaca < 100 bpm

MAP > 65 mmHg

Diuresi > 1 ml/Kg/h

Lattati < 1-2 mmol/l

Tecniche ‘ibride’: SLED (slow efficiency dialysis, HD o HDF)

• nelle ICU la terapia è spesso interrotta (esami o

dprocedure,malfunzionamento cvc, coagulazione del circuito). La dosedialitica si può così ridurre fino a 20-25% in meno

• combinano le clearance istantanee più alte delle IRTcombinano le clearance istantanee più alte delle IRTcon la lunga durata (6-10 h) e i bassi flussi delle CRRT

SLED: vantaggi

b bili à di i i l ll CVVH i à• buona stabilità emodinamica, equivalente alla CVVH, a parità di volumi rimossi (C.a 3lt/die)

• fabbisogno ridotto di antiemostatici con < rischio emorragico rispetto a CRRT tra 0-6%rispetto a CRRT, tra 0-6%

• Risoluzione del down time• Risoluzione del down-time

• costi inferiori a CRRT (<50%)• costi inferiori a CRRT (<50%)

Anticoagulazione: la coagulazione del circuitoextraxcorporeo è la causa più frequente di interruzionep p q(down time) nelle CRRT

• eparinizzazione sistemica resta lo standard: eparina nonfrazionata o a basso peso molecolarefrazionata o a basso peso molecolare

EPARINA NON FRAZIONATA - è la più largamente impiegata nel paziente acuto: aumental’azione di inibizione dell’antitrombina sulla trombina e sul fattore Xa; possibilità dimonitoraggio attraverso il aPTT, ACT; protrombina come antidoto. L’indicazione in CRRT èdi basse dosi (>R emorragico), 5-10UI/Kg/h in infusione continua con PTT 1-1.4 volte ilvalore normale

EPARINA FRAZIONATA BPM l i i i i di i ibi i lEPARINA FRAZIONATA o a BPM - nel paziente cronico: maggiore azione di inibizione sulfattore Xa rispetto all’effetto sulla trombina. L’eliminazione è renale quindinell’insufficienza renale emivita più lunga , R di accumulo; non vi è antidoto

In alternativa…

• IRT senza antiemostatici: nel paziente ad alto rischio emorragico, mediante: pre-diluizione, flussi ematici più elevati lavaggi del circuito con sol fisiologica filtri aelevati, lavaggi del circuito con sol.fisiologica, filtri a differenti geometrie ecc

• anticoagulazione loco-regionale del circuitoanticoagulazione loco regionale del circuito extracorporeo con citrato

• Inibitori diretti della trombina: lepirudina, bivalirudina, pargatroban, dermatansolfato(Mistral) - Nella HIT (Acantieparina)P t l di i i i i i• Prostaglandine: azione antiaggregante piastrinica: prostaglandina E(PGE2), Prostaciclina (PGI2).

CRRT e AnticoagulazioneLa scelta?

SystemicAnticoagulation

RegionalAnticoagulation

NoAnticoagulationt coagu at o Anticoagulation Anticoagulation

P i P iP iPaziente

Filtro

Paziente

Filtro

Paziente

Filtro

Il Citrato

Effetto chelante sul calcio ione e conseguente interruzionedella cascata coagulativa

C H O 3-

della cascata coagulativa

C6 H5 O7

––

Ligando Na+: Trisodio Citrato

–

Ligando H+: Acido Citrico

CVVHDF con citratoCVVHDF con citratoL ’effetto anticoagulante è ottenuto tramite l’infusione diL effetto anticoagulante è ottenuto tramite l infusione di citrato trisodico, chelante degli ioni calcio, nella linea arteriosa.

Richiedeun bagno dialisi privo di calcio

Stretto monitoraggio della calcemia,

infusione di calcio nella linea venosa

Basso rischio di complicanze emorragiche

Attenta monitorizzazione per rischio di ipocalcemia, i i l l i id i b liipernatremia, alcalosi o acidosi metabolica

Schema di funzionamento in CVVHDF in pre e post diluizione

Infusione di calcio (gluconato o cloruro al 10%)

2500 l/h1000 l/h 200 l/h 2500 ml/h1000 ml/h 200 ml/h

Infusione di calcio aggiustata per mantenere la concentrazione fisiologica di calcio ione (0.9-1.2 mmol/L). Flusso impostato

automaticamente dalla apparecchiatura per compensare il calcio persoautomaticamente dalla apparecchiatura per compensare il calcio perso al 100%.

Metabolismo del citratoMetabolismo del citrato

Rapidamente metabolizzato, prevalentemente a livello epatico e muscolare (emivita 5 min)

1 citrato = 3 bicarbonato1 citrato = 3 bicarbonato

Da un punto di vista dialitico…pcoefficiente di sieving > 0.85clearance CVVHD sovrapponibile a clearance CVVHil complesso citrato-calcio va incontro a rimozione con

l’ultrafiltrato e/o dialisatonecessità di rimpiazzare il Ca rimossonecessità di rimpiazzare il Ca rimosso

Quando usare il citrato e quando Q qnon usarlo?

Indicazioni:Indicazioni:Aumento del rischio di sanguinamentoSanguinamento in attogTrombocitopenia da eparina

Controindicazioni:Grave insufficienza epaticaGrave insufficienza epaticaIntolleranza al citrato

Accumulo di citratoAccumulo di citrato

Segni indiretti

/Rapporto Ca totale/Ca++ > 2.5

Peggioramento acidosi metabolicaPeggioramento acidosi metabolica

Riduzione Ca++ sistemico

Aumento fabbisogno infusione di Ca++

Monitoraggio trattamento

Monitoraggio trattamento

Ca ionizzato sistemicorange: 1,0-1,2 mmol/Lrange: 4 0-4 8 mg/dL

30’ 1 ora 2 ora Ogni 6 ore

range: 4,0-4,8 mg/dL

Ca ionizzato post filtrorange: 0,2-0,4 mmol/L

0 8 1 2 /dL30’ Ogni 6 ore

range: 0,8-1,2 mg/dL

Calcemia totalerange: 8-9,6 mg/dl Una volta al giornog g/

DIALISI: IL FUTURODIALISI: IL FUTURO…

La funzione di filtrazione e clearance sono oggi adeguatamente supportate dalla RRT,

non quella metabolica (riassorbimento e modifica dell’ultrafiltrato come avviene naturalmente nel tubulo renale)

ed endocrina (produzione glutatione antiossidante, vitamina 1-25D, eritropoietina ecc) dei reni nativi.

Il futuro? rene bioartificiale: Renal Assist DeviceRenal Assist Device

• linee cellulari tubulari animali e umane, coltivate su membrane capillari a fibre cave

• il RAD utilizza un biofilm di cellule tubulari prossimali umane in monostrato lungo la superficie interna di una membrana insuperficie interna di una membrana in polisulfone. Modifica la composizione dell’ultrafiltrato mediante processi di

i d bi t h tti itàsecrezione ed assorbimento e ha attività ormonale

• E’ stato utilizzato con successo per CVVH in un piccolo gruppo di pazienti con IRA e sepsi in ICU.

Miglioramento degli outcomes in pazienti con ADHF trattati dat bi t i tt li i li ti i liteam combinato rispetto agli specialisti singoli

Circulation 2010,122:1806-14

“F li t i ” ll i d l Ti i !“Fare spogliatoio”… sulle rive del Ticino!

Caratteristiche ideali di un AKI biomarkerCaratteristiche ideali di un AKI-biomarker

Di i• Diagnosi precoce• Identificazione della sede primitiva del danno (tubulo

prossimale distale interstizio vasi)prossimale, distale, interstizio, vasi)• Predizione di durata e gravità del danno• Predizione dell’outcome (dialisi, ospedalizzazione, mortalità)Predizione dell outcome (dialisi, ospedalizzazione, mortalità)• Monitoraggio risposta al trattamento• Assenza di invasività• Facilità, velocità e standardizzazione dell’analisi• Elevata potenza statistica (sensibilità, specificità)

EdemaEdema

Freda et al, Am J Kidney Dis. 2011;58(6):1005-1017

ridotta elimina ione del sodio rinario il sodio filtrato si rid ce ed a menta q elloridotta eliminazione del sodio urinario: il sodio filtrato si riduce ed aumenta quello riassorbito, con conseguente accumulo del pool totale di Na e di acqua nello spazio extracellulare

IaIa prima linea: i diuretici dell’ansaprima linea: i diuretici dell’ansa

Dosi medio-elevate ( < 100 mg nelle prime 6 ore e < 250 mg/24 ore ev )< 250 mg/24 ore ev )Somministrare evAssociare a restrizione sodica (dieta – infusioni)Associare a restrizione idricaAssociazioni con inotropi e vasodilatatoriI di id l d i i ffiIndividuare sempre la dose minima efficace (ipovolemia, ipoNa, ipoK, alcalosi, iperuricemia)

ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure , Eur Heart J(2008) 29, 2388–

2442Metra et al, Eur J Heart Fail. 2007 Jun-Jul;9(6-7):684-94

Associazione di diuretici: lo spironolattone

Utilizzarlo partendo da basse dosi (25 mg/die)Utilizzabile a basse dosi nei pazienti con SCC e insufficienza renale moderata; metaboliti attivi eliminati per via renalemoderata; metaboliti attivi eliminati per via renale Controlli frequenti della potassiemia e della creatininaAttenzione in pazienti anziani (s. reno-vascolare occulta) in terapia con ACE-inibitori e in pazienti a rischio di disidratazioneginecomastia e mastodinia

Blocco sequenziale del t. renale: il qmetolazone

o Utilizzo del tiazidico (metolazone) per potenziamentod ll’ ff i i i i i ( di l ) idell’effetto natriuretico in sinergia (t.distale) con idiuretici dell’ansa

o Efficace anche in presenza di GFR< 30 ml/minp /o Nei quadri di resistenza/adattamento al diureticoo Limitarne l’utilizzo alle fasi acute; da 2,5 a 10 mg/dieo frequente ipokaliemia

o “ La mancata risposta al blocco sequenziale delo La mancata risposta al blocco sequenziale del nefrone è indice di aumentata mortalità”

“falsa resistenza”

quantità di liquidi introdotta

FANS

un’eccessiva assunzione di sodio sia per os che ev p(fisiologica 500 cc al 0.9% pari a 4.5 gr NaCl): si sospetta quando una sodiuria > 100 mmol/die non si accompagna a calo ponderale

De Bruyne. Postgrad Med J 2003;79:268

AcidosiAcidosi

I diuretici dell’ansa sono acidi organici e raggiungono il lume del tubulo per secrezioneraggiungono il lume del tubulo per secrezione attiva(cotrasportatore….)

Altri acidi organici (IRC o acidosi lattica) competono con i diuretici dell’ansa per ilcompetono con i diuretici dell ansa per il trasportatore di anioni organici, riducendo quindi la risposta al diureticop

Wilcox. Diuretics in Brenner, Rector THE KIDNEY Saunders, 1996:2299-330

Indications to renal replacement therapy in patients with heart failure

• Oliguria

• Hyperkalemia AKI or AKI on CKD

HD/HF, SLED,

• Metabolic acidosison CKD ,

CRRT

• Pulmonary edema, acute resp. failure and oliguria• NYHA IV, congestion not responding to optimized diuretic

th ( l t d th )therapy (selected cases, rescue therapy)

Isolated UF

Dose farmaci in corso di dialisi continua o intermittente