sÜt dİŞlerİnde pulpa -...

Prof. Dr. Şaziye SARI

2016

SÜT DİŞLERİNDE PULPA

(ENDODONTİK)

TEDAVİLER

1-PULPA KAPAKLAMASI (kuafaj)

A)Indirekt pulpa kapaklaması

B)Direkt pulpa kapaklaması

2-PULPA AMPÜTASYONU(pulpotomi)

3-KÖK KANAL TEDAVİSİ

SÜT DİŞLERİNDE PULPA (ENDODONTİK)

TEDAVİLERİ

Hernekadar hem süt hem de daimi dentisyonda endodontik tedavi

prensipleri temelde benzer olsa da, süt dişlerinin bazı özelliklerinin

sürekli dişlerden farklı olması, endodotik tedaviler sırasında

büyük önem kazanır ve bazı değişiklikleri gerektirir:

Süt dişlerinde mine ve dentin kalınlığı sürekli dişlere göre

daha az olduğu için (yaklaşık olarak yarısı kadar) dişin

tüm boyutuna oranla pulpa odasının genişliği sürekli

dişlerdekinden göreceli olarak daha fazladır. Bu nedenle,

çürüğün çok daha kısa sürede ve çok daha kısa mesafede

pulpaya ulaşılma riski vardır. Bu risk, birinci süt

azılarında daha yüksektir. Bu nedenle özellikle derin

dentin çürüklerinde çürüğün temizlenmezi sırasında

perforasyon riski gözönünde bulundurulmalıdır.

Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar

Süt dişlerinin pulpa boynuzları,

özellikle mezial boynuzları daha

yüksektir, bu da mesial yüzeylerdeki

çürüklerin pulpa dokusuna çok daha

erken ulaşarak çok daha kısa sürede

pulpayı etkileyebileceği anlamına

gelmektedir. Bu durum, kavitenin

hazırlanması sırasında özellikle

mesialde çalışırken erken

perfoprasyon riskini gözönünde

bulundurmayı gerektirir.


Süt dişi mine kalınlığı kuronun her

tarafında eşit değildir, Ör: Ön

dişlerde vestibüler yüzde lingual

yüzden daha fazladır.Dolayısıyla

bukkaldeki çürük dokusuna göre

lingual yüzdeki çürük pulpaya

daha kısa sürede ulaşacaktır. Bu

da çürük dokusunu kaldırmak için

lingual yüzden giriş kavitesi

açılıyor ise, pulpanın perfore

olma olasılığının daha yüksek

olduğu anlamına gelir.

.


Süt molar dişlerde fürkasyon

bölgesindeki diş dokusu

sürekli molar dişlere göre

daha incedir ve kurun boyu da

daha kısadır. Bundan dolayı

ampütasyon işlemleri

sırasında pulpa odasındaki

pupla dokusunun döner

aletlerle çıkartılması sırasında

fürkasyon bölgesinde

perforasyon yaratma riski

yüksektir.


Sürekli dişlerde yan ve aksesuar kanallar daha çok apikal

bölgede gözlenirken,


süt dişlerinde ise, süt azıların pulpa tabanından kökler arası bölgeye

açılan para-molar kanallar (pulpa-periodontal kanallar) daha fazla

görülmektedir. Bu nedenle de kanal ya da ampütasyon tedavileri

sonrasında fürkasyon bölgesinin hermetik bir materyalle örtülmesi

önemlidir.

a.Gerçek kanal

b.Kör kanal

c.Dönüşlü kanal

d.Tıkalı kanal


Paramolar kanallar süt dişlerinde fürkasyon lezyonlarına çok daha sık

rastlanmasına neden olur.





2-PULPA AMPÜTASYONU(pulpotomi)

SÜT DİŞLERİNDE PULPA TEDAVİLERİ


vital ancak hiperemi bulguları gösteren süt ve sürekli dişlerde uygulanan

bir tedavi yöntemidir

Klinik olarak; dişlerde derin dentin çürüğü vardır. Dişetleri sağlıklıdır.

Hastanın semptomları;

a) termal (sıcak veya soğuk ) veya kimyasal (tatlı-ekşi) yiyecek ya da içeceklerin

alınmasına bağlı olarak meydana gelir, ancak ağrı uyaranın ortadan kalkmasıyla

kendiliğinden geçer,

b) kısa sürelidir c) şiddetli değildir

d) gittikçe azalır ve kaybolur

Radyolojik olarak; pulpaya çok yaklaşmış ancak henüz pulpayı

içine almayan derin dentin çürüğü vardır. Lamina dura ve periodontal

dokular sağlıklıdır. Periapikal dokularda ve fürkasyon bölgesinde

kemik yıkımı yoktur.

A. İNDİREKT PULPA KUAFAJI

Canlı pulpa dokusu ile enfekte dentin arasında dekalsifikasyona

(demineralizasyona) uğramış ancak henüz enfekte olmamış (etkilenmiş)

bir dentin tabakası olduğu düşüncesiyle yapılan bu tedavide amaç; çürüğün

kaldırılması sırasında olası pulpa perforasyonunu engellemeyi

amaçlar.

Etkilenmiş dentin

çürük

Enfekte

dentin

Pulpa odasında perforasyo riski

Indirekt pulpa kuafajı; etkilenmiş dentinin biyouyumlu bir

materyalle kaplanması sonucunda pulpanın doğal korunma-

savunma mekanizmalarını harekete

geçirerek;

a) Çürük gelişimini durdurmayı

b) Tamir dentini formasyonuna fırsat tanımayı

c) Dentin sklerozunu uyararak demineralize

etkilenmiş dentinin remineralize olmasını amaçlar.

çürük

Etkilenmiş

dentin

Tamir

dentini

Enfekte dentin Etkilenmiş dentin

Skloreze (remineralize)

dentin

Derin dentin çürüğünün temizlenmesi sırasında, kaldırılması

halinde pulpanın açılma riskinin çok yüksek olduğu çok az

miktardaki çürük dentin dokusunun; daha sonra kaldırılmak

üzere bilinçli olarak bir süre bırakılması indirekt pulpa

kapaklamasında temel prensiptir.

Dişte bırakılan sert ve renklenmiş dentin tabakası muhtemelen bir

miktar bakteri içerir ancak bu tabakanın çinko oksit ojenol (ZOE)

ya da kalsiyum hidroksit (Ca(OH)2 ) gibi biyouyumlu materyallerle

kapatılması, organizma sayısını büyük ölçüde azaltır ve pulpadaki

reaksiyonları iyileşme lehine çevirir.

İndirekt pulpa kapaklaması İşlemi

a) Çok Seanslı İndirekt Pulpa Kapaklaması

b)Tek seanslı İndirekt Pulpa Kapaklaması

İndirekt pulpa kapaklaması İşlemi nasıl yapılır?

a)Çok Seanslı İndirekt Pulpa Kapaklaması

Öncelikle diş izole edilir lastik örtü (1) veya pamuk tamponlarla (2)

1 2


Kavite formu verildikten sonra çürük dokusu ekskavatör yardımıyla veya mikromotora

takılan çelik rond frez ile temizlenir.



Dişin boyutuna ve çürüğün genişliğine uygun boyutta ekskavatör ve yuvarlak frez

seçilmesi önemlidir.



Çürük dokunun uzaklaştırılmasında, el aletleri çürüğün çevresinden en derin olduğu

merkezine doğru yapılmalıdır. Böylece en derin olduğu bölge en sona bırakılmış olacaktır.



Perforasyon riski olan bölgede bırakılan çürük dokusunun üzeri biyouyumlu bir madde ile

(zinkooksit ojenol, kalsiyum hidroksit, cam iyonomer siman) örtüldükten sonra ikinci

seansa kadar kavite, sızdırmazlığı yüksek bir dolgu maddesi (zinkooksit ojenol siman, cam

iyonomer siman) ile kapatılır. 6-8 hafta beklenir.

6-8 hafta beklenir



Kuafaj materyallerinin uygulanmasına ait örnekler



İkinci seansta geçici dolgu maddesi ve kuafaj materyali uzaklaştırılır. Artık çürük

dokusu temizlenir. Sağlam dentine ulaşıldığında, diş daimi olarak restore edilir.

Başlangıç 6-8 hafta sonra Tamir dentini



NOT: İnsan dişlerinde günlük tamir dentini oluşum miktarı ortalama 1.4 mikrondur

İlk bir aylık sürede süratle gelişen tamir dentini yapımının 48 günden sonra azaldığı bilinir

3 ay sonunda ancak 0.1 mm civarında reparatif dentin oluştuğu görülür

AIO, FTÖ


b)Tek Seanslı İndirekt Pulpa Kapaklaması

İlk seansta yapılan kapaklama işlemini takiben ikinci bir seans beklenmeden dişin

daimi restorasyonu aynı seansta bitirilir.

Tek Seanslı İndirekt Pulpa Kapaklaması; İkinci seansa gelemeyecek durumda

olan hastalarda tercih edilir ancak enfekte çürük dokusunun kaldırıldığından

emin olunmalıdır. Aksi takdire sekonder çürükler gelişebilir. Bu amaçla çürük

tesbitleyici boyalardan (Örn. 0.5 % bazik fuksin propilen glikol solusyonu, Caries

Indicator) yararlanılabilir.

Indirekt Kuafaj Materyalleri

• Çinko oksit ojenol (ZOE) nispeten daha iyi bir sedatif olmasına ve

mikrosızıntıyı önlemesine rağmen, derin kavitelerde pulpada nekroz

ve kronik iltihap oluşturma riski nedeniyle fazla önerilmez. Zira

pulpaya yakın dentin kanallarının genişliği nedeniyle pulpanın serbest

ojenol etkisine maruz kaldığı düşünülür.

• Kalsiyum hidroksit (Ca(OH)2) materyalleri tamir dentini yapımını

uyarmada ve kalan dentinin remineralizasyonunda daha etkilidir.

Ca(OH)2, uygulandığı dentin dokusunda pH’yı yükseltip çürükten

kaynaklı asit ortamı nötralize ederek iyileşmeye yardımcı olur ve

aynı zamanda dentin kanalcıklarının geçirgenliğini de azaltır.

• Son yıllarda fulor salma özelliği olan cam iyonomer simanlar da

indirekt kuafaj materyali olarak kabul görmeye başlamıştır.

• .





2-PULPA AMPÜTASYONU (pulpotomi)


B. DİREKT PULPA KUAFAJI

Çürük dentin dokusu temizlendikten sonra mekanik olarak açılan ya da

travma sonucunda perfore olan pulpada uygulanan bir tedavi yöntemidir.

Yani, pulpanın açıldığı alanın etrafı kesinlikle sağlam dentin dokusu ile çevrili

olmalıdır. Perforasyonun boyutu 0.5-1 mm ‘den büyük olmamalıdır.

. 0.5-1 mm /

İğne ucu

Perforasyon bölgesinde kanamanın rengi açık kırmızı olmalı ve

yaklaşık 3-5 dakika içerisinde durdurulabilmelidir. Kıvamı çok koyu

olmamalıdır.

Direkt Pulpa Kuafajı İşlemi nasıl yapılır?

.

İzolasyonu takiben, kavite genel şekli belirlendikten

sonra çürük dentin dokusu çevreden merkeze doğru

temizlenir. Perforasyon ihtimali yüksek (pulpa

boynuzları gibi) ve çürüğün en derin olduğu yerlerdeki

çürük ekskavasyonu sona bırakılır. Bölge serum

fizyolojik ve oksijenli su yardımı ile yıkanır.

Pulpanın perfore olduğu anda, kavitede çürük dokusu

tamamen temizlenmiş olmalıdır. Perforasyon

noktasından sızıntı şeklinde gözlenen kanama serum

fizyolojik ile yıkandıktan sonra bir pamuk pelet ile

kavite kurulanır. Dikkatli olunmadığı takdirde,

nekrotik ve enfekte dentin parçacıkları pulpa

dokusunun içine doğru itilebilir. Bu durum

tedavinin başarısını riske edebilir. Çünkü,enfekte

artıklar yabancı cisim reaksiyonu, pulpa iltihabı,

nekroz ve iç rezorbsiyona neden olabilirler.

Direkt Pulpa Kuafajı İşlemi

.

Yine serum fizyolojik ile nemlendirilmiş bir pamuk pelet hafif

basınçla perforasyonun üstüne yerleştirilir. 3 dakika sonra

kanama durmuş ise tedaviye devam edilir aksi takdirde

2 dakika daha beklenir.

5 dakikanın sonunda pamuk pelet çıkarılır. Kanamanın

durmuş olduğu belirlenir.


. Hazırlanan kuafaj materyali perforasyon noktasını

tamamen kapatacak şekilde yerleştirilir.

Materyalin sertleşmesini takiben kaide materyali

yerleştirilir.


.

.Dişin restorasyonu yapılır.

Bu tedaviden ne bekliyoruz ??

Sert doku

köprüsü

Direkt kuafajın başarısını etkileyen faktörler

Doğru teşhis

Dişin izolasyonu ve steril çalışma

Perforasyonun büyüklüğü ve lokalizasyonu

Perforasyonun küçük olması ve dişin iyi kanlanan bölgesinde (oklüzal yüzey-

pulpa boynuzu gibi) lokalize olması, iyileşme potansiyelinin yüksek olduğuna

işaret eder.

b

a

ş

a

r

ı

b

a

ş

a

r

ı

.Direkt kuafajın başarısını etkileyen faktör

Perforasyon noktasında kalın pıhtı tabakasının oluşması:

Pıhtı kapaklama materyalinin pulpa dokusu ile direkt temasını engeller, böylece

materyalin antibakteriyel ve doku iyileştirici etkisi önlenmiş olur. Ayrıca pıhtıda

mevcut doku elemanlarının nekrozu ile oluşan yıkım ürünleri bakteriler için bir

besin kaynağı olacağı için, enflamasyon ve enfeksiyon gelişir ve pulpanın iyileşme

cevabı olumsuz etkilenir

Direkt kuafajın başarısını etkileyen faktör

restorasyon

Mikrosızıntı ile gelişebilecek sekonder pulpa harabiyetine engel olmak için süt

dişlerinde paslanmaz çelik kuronlar en iyi restorasyon materyali olarak

görülmektedir. Ama pratikte rezin materyaller, amalgam cam iyonomer simanlar

da kullanılmaktadır.

Direkt kuafajın başarısını etkileyen faktör

Dişin yaşı:

pulpanın yaşlanmasına bağlı olarak artan fibrozis ve kanlanmadaki azalma, hem

mikroorganizmalara karşı etkin cevap sağlamada yetersizliğe neden olacak hem de

buna bağlı olarak iyileşme kapasitesi düşecektir. Süt dişinin yaşlılık dönemi olarak

nitelendirilen fizyolojik rezorbsiyonun başladığı evrede, foramen apikale'nin artan

açıklığı dolayısı ile dolaşımın bozulması da süt dişi direkt pulpa kuafajının prognozu

olumsuz yönde etkilenebilmektedir. Ayrıca çürük varlığı da dişte yaşlanma olayını

hızlandırdığından bu tip olguların pulpa tedavilerinde başarı şansı azalmaktadır.

Genç pulpa Yaşlı pulpa

Sonuç olarak direkt pulpa kuafajı genç süt dişlerinde

sadece yukarıda anlatılan koşulları sağlayan ve izolasyonun

çok iyi sağlanabildiği sınırlı olgularda kullanılabilen, bir

tedavi seçeneğidir.

PULPA KAPAKLAMA

MATERYALLERİ

Vital pulpa kuafajında kullanılan materyallerin, kavite tabanındaki

mikroorganizmaları uzaklaştırması bakterilerin ve toksinlerinin

etkisini kaldırması ve pulpaya sınırlı fizikokimyasal etki

göstermesi beklenir. Bunun yanında iyilleşmeyi uyararak

perforasyon bölgesinde sert doku bariyeri yapması esastır.

Kalsiyum Hidroksit (Ca (OH)2 )

Direkt ve indirekt pulpa tedavilerinde halen en avantajlı pattır.

Dentine yerleştirildiğinde dentin kanalcıklarını bloke eder ve sınırlı

düzeyde Ca+ ve OH- iyonlarına ayrışır.

Siman ve dolgu materyallerinden süzülen ürünleri ve inorganik asitlerin etkisini

nötralize ederek de pulpa dokusu için koruyucu bir bariyer oluşturur. Kalsiyum

hidroksitin iyileştirici etkisini gösterebilmesi için;

Kalan pulpanın kronik iltihap evresinde olmaması gerektiği gibi, perforasyon

alanında bakteriyel kontaminasyonun da olmaması gerekir.

Materyalin tedavi edici etkileyen bir diğer faktör de taze olmasıdır.

Kapağı açık bırakılan kalsiyum oksit, atmosferdeki karbondioksit ile

reaksiyona girer ve kalsiyum karbonat oluşur. Kalsiyum karbonat,

siman kaideler ve silikatların fosforik asitiyle reaksiyona girerek

pulpa kapillerlerinin embolisine neden olan karbondioksiti çıkarır.

Kalsiyum hidroksit pulpa dokusuna uygulandığında pH'sı 11-12

olduğundan, bu alkali ortam bakterilerin sitoplazmik membranlarına

zarar verir, enzim blokajı yapar ve bakterilerde DNA hasarı

oluşturarak antibakteriyel etkiye sebep olur.

Kontakta olduğu pulpa dokusunda yarattığı yüksek alkalen ortam sayesinde,

pulpanın yüzeyinde sıkı ve sınırlı bir koagülasyon nekroz tabakası oluşturur.

Bu tabaka pulpada hafif irritasyona neden olur ve pulpa hücrelerinin koruma

mekanizmasını harekete geçirerek tamir olayı başlar.

Öncelikle perforasyon bölgesindeki bağ dokusu hücreleri odontoblast benzeri

hücrelere dönüşerek kollogen salgılarlar. Nekroz alanın etkisiyle doku

sıvılarından minerallerin bu bölgeye çekilmesi ve kalsiyum karbonat granülleri

halinde kollogen üzerine çökelmesi ile mineralizasyon başlar ve

perforasyonda dentin benzeri sert doku bariyeri oluşur.

Ca(OH)2 patları dentin köprüsünü teşvik etmekte etkin olmakla birlikte, yüksek

pH’dan kaynaklı kostik etkileri, suda erirlilikleri ve fiziksel dayanıksızlıkları söz

konusudur. Bu nedenle daha düşük pH lı, çabuk sertleşen ve kaide olabilecek

sertlikte yeni formları üretilmiştir. (örn.Dycal hard-set tipi).

Diğer kuafaj ajanları

a) Dentin bağlayıcı ajanlar

Pulpa hücreleri üzerine direkt olarak toksik etki yapsa da, bu komponentlerin

salımları süratli ama zamanla azalan yapıdadır, bu nedenle de rejenere olan

pulpa dokularına kronik etki yapmadıkları düşünülmektedir. Ayrıca Ca(OH)2'in,

üzerine asit uygulandığında çatlama, uzun süreli restorasyonların altında

çözünme, amalgam kondensasyonu sırasında bozulma, oluşan reperatif

dentinde tunel defektler kalarak mikrosızıntı olasılığının sürmesi gibi

dezavantajlarına alternatif olarak dentin bağlayıcı ajanlar ilgi çekmektedir.

TD, ZÇ

Ancak direkt pulpa tedavilerinde, pulpayla adeziv arasında dentin dokusu

olmadığından, adezivin ışınla polimerizasyonu sırasında pulpanın tehlikeli ısı

düzeyine maruz kalabileceği ileri sürülmektedir.

İndirekt pulpa tedavilerinde dentin bağlayıcı ajan kullanımı ise, insan çürük

dentinindeki bağlanma kuvvetinin sağlam dentine göre önemli ölçüde azaldığının

bildirilmesi üzerine tartışmalı bir konu haline gelmiştir.

b) Işınla sertleşen Ca(OH)2 kullanımı ve üzerinde cam ıonomer siman /

kompozit uygulanması perforasyon sahasında adezivlere alternatif olarak

gündeme gelmiştir. Hem antibakteriyel hem de fiziksel özellikleri iyi olan bu

materyallerin flor salımı ve dişe kimyasal adezyon özelliklerinin de olması

avantajlarıdır.

c) Mineral trioksit agregat (MTA)

1.biyouyumludur

2.dişin pulpası veya periradiküler doku ile temas ettiğinde o dokunun

rejenerasyonunu uyarır

3.Antienflamatuar etkisi vardır

4. yüksek örtücülüğü nedeniyle mikrosızıntıyı engeller

5.sertleştikten sonra çok dayanıklıdır.

6.Karıştırıldığında PH’ sı 12,5 civarındadır ve bu da iyilrşmr için gerekli alkali

ortamı sağlar

7.Yavaş çözünür bundan dolayı da iyileştirici etkisini uzun süre devam ettirir

d) Diğer ajanlar

Kalsiyum fosfat biyomateryaller, kalsiyum hidroksit -antibiyotik, kalsiyum hidroksit-

kortikosteroid kombinasyonları, dentin talaşları,enzimler, matriks komponentleri,

kalsitonin gibi hormonlar, kollagen, polikarboksilat simanlar, siyanoakrilatlar,

klorheksidin eklenmiş fosfat simanlar gibi pek çok alternatif denenmiştir.





2-PULPA AMPÜTASYONU (pulpotomi)


Pulpa amputasyonu, çürüğe bağlı vital pulpa perforasyonlarında süt molar

dişler için uygulanan bir tedavi şeklidir.

Başlangıç halinde iltihabi reaksiyon gösteren veya reversibıl (geriye dönüşü

olan ) pulpitis evresinde bulunan KURON pulpasının kesilip alındığı, sağlıklı ve

henüz enfekte olmadığı öngörülen normal yapıdaki KÖK PULPASININ;

vital olarak korunup kanal ağızlarında iyileşmenin sağlandığı veya

kök pulpasının fiske edilerek bırakıldığı işlemdir.

2- PULPA AMPUTASYONU (pulpotomi)

Pulpa Amputasyonu Uygulanacak Dişe

Ait Kriterler

1. Klinik olarak semptomsuz gelişmiş çok derin çürük lezyonu olmalı,

2. Diş hiperemi semptomları göstermeli,

3. Amputasyon bölgesindeki (kanal ağızlarında) kanama açık kırmızı, 3-5 dak.

içinde kontrol edilebilir olmalı ve kıvamı koyu olmamalıdır.

4. Dişte yaygın pulpa dejenerasyonunu işaret eden spontan ağrı ya da gece

ağrısı olmamalı,

5. Diş restore edilebilir olmalı,

6. Dişin 2/3 kök boyu mevcut olmalı,

7. Radyografik olarak internal ve eksternal patolojik kök rezorbsiyonu

gözlenmemeli,

8. Hızlanmış ya da gecikmiş kök rezorbsiyonu olmamalı,

9. Lamina dura, periodontal aralık, periapeks ve alveoler kemiğin görüntüsü

normal olmalı,

10. Apse ya da fistül olmamalı,

11. Kökler arası bölgede kemik kaybı olmamalı,

12. Kök kanallarının boyutlarını daraltan veya kanallarda transvers köprü

görünümünde olan kalsifiye kümeleşmeler görülmemeli,

13. Dişte perküsyon hassasiyeti olmamalı

1-Klinik olarak derin-çok derin dentin

çürüğü (pulpa açık değil )

2- Radyolojik olarak pulpaya çok

yaklaşmış hatta pulpayla temasta

gibi görünen derin dentin çürüğü

3- Hastaya ait, reversible pulpitis

semptomları

3- Operatif olarak, vital pulpa ve kanal ağızlarındaki kanama

fizyolojik ölçütlere sahip olacak

Amputasyon tedavisi nasıl yapılır ?

1- Amputasyon endikasyonu konulan dişe anestezi uygulanır, izolasyon yapılır

2. Kavitenin dış sınırları aeratöre takılı bir elmas frez ile oluşturulduktan

sonra, çürük dokusu yavaş dönen bir rond frez ile çevreden merkeze

doğru uzaklaştırılır. Dişte perforasyon gelişir ve pulpa açılır..

Pulpotomi tedavisi;

1- İğne başından büyük mekanik perforasyonlarda,

2-İğne başından küçük ama perforasyonun etrafında hala çürük

dokusunun bulunduğu durumlarda ya da

3- Birkaç noktada gelişen mekanik perforasyonlarda VİTAL dişler için

uygulanan bir pulpa tedavisidir.

Ampütasyon endikasyonu için perforasyon çeşitleri

VİTAL??? Perforasyon bölgesinde KANAMA olmalı ancak eksuda, iltihap

veya nekroz olmamalıdır.

Kanama

Nekroz

3. Pulpa odası tavanı, dişin anatomisine uygun olacak şekilde ve pulpa

odası tabanına zarar vermekten kaçınılarak kaldırılır,

4. Keskin bir ekskavatörle ya da yuvarlak çelik

frezle kuronal pulpa dokusu çıkartılır,

5. Pulpa odası serum fizyolojikli bir enjektörle

yıkanır ve bir pamuk peletle ıslaklık alınır.

6. Kanal ağızlarındaki kanama hafif nemli bir

pamuk peletle 3-5 dak. tamponlanarak

beklenir. Eğer kanama uzarsa, kök kanallarındaki

pulpa dokusu enfekte demektir ve kanal

tedavisine geçilmesi gereklidir. Pamuk peletin

nemlendirilmesi, peletin çıkarılması sırasında

pulpa dokusuna yapışıp, yeniden kanamayı

başlatmasına engel olmak bakımından önemlidir.

7. 5. dakikanın sonunda kanal ağızların

da kanama durmuş olmalıdır.

8. Ampütasyon materyali uygulanır.

Ampütasyon materyal ve

yöntemleri nelerdir?

1. FORMOKREZOL AMPUTASYONU

Formokrezol, canlı pulpa dokusundaki proteinleri bağlayarak onların

fiksasyonuna neden olan kuvvetli germisid bir ilaçtır.

Formokrezolun uygulanması sonucu dokunun çok az bir bölümünün vital

kalarak geri kalan büyük bölümünün fikse olması, tekniğin semimortal (yarı

canlı) ya da nonvital olarak değerlendirilmesine neden olmaktadır.

Formokrezol amputasyonu uygulama tekniği

Kanal ağızlarındaki kanama hafif nemli bir pamuk peletle 3-5

dakika tamponlanarak beklenir. 5. dakikanın sonunda kanal

ağızlarındaki kanama durmuş olmalıdır.

1/5 oranında seyreltilmiş Formokrezol emdirilen pamuk pelet, kuru bir

pamuk tamponla fazla nemi alınarak kanal ağızlarında üretici firmenın önerdiği

sürede ( çoğunlukla 2-4 dakika) bekletilir. İlacın kaldırılmasından sonra kanal

ağızlarındaki pulpanın kanamasız ve kahverengi olması gerekir.

Hazırlanan ZOE patı kanal ağızlarına yerleştirilir. Siman kaide uygulanır.

Diş tercihen paslanmaz çelik kuron ile restore edilir.

Formokrezol kostik bir madde olduğundan ,uygulama

sırasında çocuğun dil, dudak yanak gibi yumuşak

dokularına direkt temastan kaçınılmalıdır. Bu temas,

çoğunlukla peletin yerleştirilmesi sırasında veya

arayüz kavitelerine konan peletten dişetine sızıntı

şeklinde görülebildiği gibi peletten fazla

formokrezolun uzaklaştırılması sırasında, eldivene

bulaşması ve eldivenin yumuşak dokulara

değmesiyle de gelişebilir. Ayrıca materyalin uçucu

olması nedeniyle şişelerin kapalı tutularak ortama

mümkün olduğunca az buharlaşması sağlanmalıdır.

Formokrezol uygulamanın ardından amputasyon yüzeyine komşu olan bölgelerde

pulpanın birkaç dakika içinde fibröz ve asidofilik hale gelmesi ile koagulasyon nekrozu

oluşur, fiksasyon doku boyunca yavaş yavaş ilerler.

Daha uzak bölgelerde ise daha sınırlı bir tesire bağlı olarak vital sağlıklı doku görülür.

Formokrezol

Vital pulpa ???

Fibröz –fikse doku

Fikse olmuş

pulpa ???

Böylece yüzeyden itibaren fikse dokudan kök ucuna doğru sağlıklı pulpa

dokusuna geçişin sağlanmasıyla, dişin fizyolojik olarak düşmesine kadar

biyolojik bir dengenin sağlanacağı ortam yaratılmaktadır.

Uygulamayı takiben 60 günden 1 yıla kadar pulpanın ilerleyen bir şekilde fikse

olduğu ve pulpanın fibröz bir hal aldığı bildirilmektedir.

Avantajı;

Formokrezolun saldığı formaldehit gazının, kanallardaki organik

pulpa dokusunu ve dentin kanalları ile dar yan kanallara kadar

nüfuz ederek varsa varsa oradaki bakterileri de fikse etmesi

tekniğin en önemli avantajıdır.

Dezavantajı;

1. Zayıf fiksasyon özelliği ve fiksasyonun geri dönüşlü olabilmesi,

2. Difuzyon yeteneğinin fazlalığı nedeniyle apeksten çıkması halinde yüksek periapikal

irritasyon özelliği ve buna bağlı olarak da periapeksde iltihabi reaksiyona neden

olması ve kök rezorbsiyonunu artırması

3. Çok fazla formalin konsantrasyonu içermesi halinde ise köklerdeki rezorbsiyonu

geciktirerek dişte ankiloz oluşturma riski,

4. İlacın miktarı ve konsantrasyonuna bağlı olarak geride sağlıklı pulpa dokusu

bulunmasının şüpheli olması

5. Pulpada kalsifikasyonlar ve internal rezorbsiyonlara neden

olabilmesi,

6. Gelişmekte olan sürekli dişin yakınındaki dokularda iltihap ve

yuvarlak hücre infiltrasyonuna ve bunun sonucunda daimi dişte

hipoplazilere neden olabilmesi,

7. Antibakteriyel etkisinin zamanla azalması,

8. Yüksek klinik başarı oranına rağmen toksik, immunojenik, mutajenik

etkileri konusundaki şüpheler bulunması

Ancak formokrezolun olası toksik etkilerinin abartılmaması

gerektiği, literatürde bu malzemenin neden olduğu tek bir

sistemik vaka olmadığı, ayrıca kullanılan formaldehitmiktarının

WHO (Dünya Sağlık örgütü) tarafından pek çok gıdada doğal

olarak var olduğu kabul edilen formaldehit miktarından az

olduğu da (Örn. Süt- 3.3 mg/kg formaldehit, Armut- 60 mg/kg

formaldehit) göz ardı edilmemelidir.

Ayrıca diğer ampütasyon yöntemlerinde de iç rezorpsiyon gibi başarısızlıklar

gelişmektedir.

2-FERRİK SÜLFAT AMPUTASYONU

Ferrik sülfat esasen kanama durdurucu bir ajandır. Nantoksiktir.

Uygulama Tekniği:



ağızlarındaki kanam durmuş olmalıdır.

% 15 ‘lik ferik sülfat emdirilen pamuk

pelet kanal ağızlarındaki kök

pulpası ile temas edecek şekilde,

pulpa odasında 10-15 saniye

bekletilir.

%15

Kanal ağızlarına ZOE yerleştirilir, siman kaide yapılır ve tercihen paslanmaz çelik

kuronlarla restorasyon tamamlanır.

Etkinliğini, yapısındaki demir iyonlarının kan ile temas halinde metal-

protein kompleksleri oluşturarak, kesilmiş pulpa yüzeyindeki damarları

mekanik olarak tıkayıp kanamayı durdurarak gerçekleştirir.Metal-protein kompleksi

Kan proteinleri

Bu hemostatik demir bileşiği, bir pıhtı değildir.

Dolayısı ile kanal ağızlarında pıhtı

formasyonundan dolayı geliştiği varsayılan

internal rezorpsiyon problemini ortadan

kaldırdığı düşünülür. Muhtemelen, kanal

ağızlarını tıkayarak kaide materyalinden gelen

irritanlar için de bir bariyer ödevi görür. Pulpa

dokusunun vitalitesini devam ettiren bir tedavi

yöntemidir.

PIHTI

Odontoblast benzeri

hücre farklılaşması ve

çoğalması

Metal-protein kompleksi

Kanal

ağızlarında

sert doku

köprüsü

Kanal

pulpası

vital ve

sağlıklı

Bu tedaviden ne bekliyoruz??

ANCAK

Pulpadaki yoğun inflamasyondan dolayı aslında kanama 3-5 dakikada durmayacakken

ferrrik sülfatın hemostatik etkisiyle durdurulduğu için, belki de ampütasyon endikasyon

olmayan bir dişe bu tedavi uygulanmış olma ihtimali vardır. Bu da tedavinin

başarısızlıkla sonuçlanmasına neden olur. Dolayısıyla endikasyondan emin olmak

şarttır.

Doğru

endikasyon

3.MİNERAL TRİOKSİT AGREGATE (MTA) AMPUTASYONU

Kalsiyum hidroksit esaslı bir materyaldir.



ağızlarındaki kanama durmuş olmalıdır.

Toz ve likiti karıştırılarak hazırlanan MTA patı kanal ağızlarına kondanse

edilerek yerleştirilir. Nemli bir pamuk pelet tüm materyalin üstünü örtecek

şekilde pulpa odasına konulur ve diş ZOE ile geçici kapatılır.

Üretici firmanın önerisine göre (4 saat-bir gün) hasta yeniden çağrılır, geçici

dolgu ve pamuk pelet çıkarılıp daimi restorasyon (tercihen paslanmaz çelik

kuron) yapılır.

MTA su ile karıştırıldığında ilk pH değeri 10,2

iken, sertleşme tamamlandıktan sonra pH’sı

12,5’e yükselir. Yüksek Ph sı nedeniyle

uygulandığı andan itibaren antibakteriyel etkiye

sahiptir.

Çüzünürlüğünün çok düşük olmasına bağlı

olarak ortamın pH sı uzun süre alkali kalır. Bu

da bakterilerin üremesini engeller. Dolayısı ile

pulpanın var olan iyileşme ve tamir potansiyeli

devam ettirilmiş olur.

MTA

Kontakta olduğu pulpa dokusunun

rejenerasyonunu uyararak, odontoblast

benzeri hücrelerin çoğalmasını sağlar ve

kanal ağızlarında sert doku köprüsünün

yapımını uyarır.

MTA

Odontoblast benzeri hücreler

Kanal ağızlarında sert doku

köprüsü

Sertleşme reaksiyonundan sonra beton

benzeri bir yapıya dönüştüğü için

çözünürlüğü çok az ve örtücülüğü çok

yüksektir. Bundan dolayı da bakteriyel

sızıntı riski düşüktür. Dolayısıyla

pulpanın tekrar kontamine olma

olasılığı zayıftır.

Nemli ortamda sertleşmesi

gerçekleştiği için, pulpa odası gibi

kanama ve eksuda nedeniyle tamamen

kuru bir ortam elde edilmesinin

imkansız olduğu pulpotomi tedavisinde

diğer ajanlara göre avantajlıdır.

Minimal pulpa irritasyonu vardır ve

biyouyumludur.

Ancak çok pahalı olması, sertleşmesi için en az 4 saat gerektirmesi

kullanım yaygınlığını kısıtlamaktadır

Kanal ağızlarında sert doku köprüsü

Kanal pulpası vital

Bu tedaviden ne bekliyoruz ???

Odontoblast

benzeri hücreler

4-KALSİYUM HİDROKSİT AMPUTASYONU

İdeal bir amputasyon tedavisinde, kalan kök pulpanın sağlıklı ve vital

olarak korunması ve kanal ağızlarında pulpanın bir dentin tabakası ile

örtülmesi beklenir. Bu durumda, reperatif dentin formasyonunu

indükleyecek bir amputasyon ajanının önemi ortaya çıkmaktadır. Bu

anlamda Ca (OH)2, kullanılan en eski ampütasyon materyallerinden

birisidir.

Buna karşın, materyalin yüksek pH sı pulpada reperatif olayı

başlatabilmek için bir yaralanmaya da sebep olur ve bu bileşik tarafından

dokuda oluşturulan uyarılar tamir ve rezorbsiyon şeklinde gelişir.

Ancak süt dişlerinde bu denge çoğunlukla iç rezorpsiyon lehine

seyreder, bu da tedavinin başarısızlıkla sonuçlanmasına neden olur.

Kalsiyum hidroksit, kronik pulpa iltihabı, nekroz ve internal rezorbsiyon gibi

patolojik tabloların gelişmesi riskine sahip olduğu için, süt dişlerinde

amputasyon materyali olarak pek tercih edilmez.

Buna karşın kalsiyum hidroksit ampütasyonlarında görülen iç rezorpsiyonun,

aslında hatalı endikasyon sebebiyle ( pulpada başlangıçta kronik bir iltihabın

varlığında) ya da materyal ile pulpanın direkt temasına engel olacak şekilde

pulpa yüzeyinde kan pıhtısının kalmasıyla ilişkili olduğunu savunan,

bunlara dikkat edilmesi halinde yöntemin süt dişlerinde de başarılı

olabileceğini ileri süren klinisyenler de az değildir.

Kanal ağızlarındaki kanama kontrolünü takiben, kanal ağızlarına kalsiyum hidroksit

patı yerleştirilir. Pulpa odasına ZOE konularak, siman kaide yapılasını takiben

tercihen paslanmaz çelik kuronlarla restorasyon tamamlanır.

4-GLUTERALDEHİT AMPUTASYONU

Formaldehite kıyasla daha olumlu özelliklere sahip olduğu bilinmektedir.

Formaline oranla dokulara yavaş nüfuz eder ve diffüzyon periodontal

dokularda irritasyona neden olacak kadar fazla değildir.

Sert dokularda etkisi ise oldukça sınırlıdır.

Pulpadaki fiksasyonu yeterli derinlikte olan gluteraldehitin pulpadaki

fiksasyon özelliği formokrezolde olduğu gibi geri dönüşümsüz de değildir.

Mikroorganizmaların proteinleriyle kuvvetli çapraz bağlanması

sebebiyle bakterisid özelliği fazladır. Ayrıca klinik deneyimler % 5 lik

glutaraldehit solusyonunun hemostatik olduğunu da göstermiştir.

Guluteraldehit solusyonu mikroorganizmalar üzerindeki etkinliğini 8.5

pH da sağlar. Ancak bu pH’ da malzemenin ömrü yaklaşık 20 gündür.

Ayrıca oda ısısında saklanan solusyonların çapraz bağlanma özelliklerini

yitirdiği ve fiksasyon etkisinin zayıfladığı bilinmektedir.

Malzemenin hazırlanma ve saklanma güçlüğü glutaraldehit uygulamalarının

formokrezol kadar yaygınlaşamamasında önemli bir etkendir. Oysa glutaraldehit,

toksik ve irritan etkilerinin formokrezole oranla daha az olması sebebi ile daha

güvenli kullanılabilecek bir materyaldir.

%2'lik glutaraldehit solüsyonu emdirilmiş pamuk peletin 3 dak. pulpa dokusu ile

teması sağlanarak yapılan süt dişi amputasyonları formekrezol ampütasyonu

tekniği ile benzer şekilde uygulanmaktadır.

4-DİĞER AMPUTASYON YÖNTEMLERİ

Son yıllarda yüksek oranda saflaştırılmış insan proteinlerinin

üretilmesi ile biyolojik olarak aktif moleküller olan büyüme

faktörlerinin vücudun sert dokularının iyileşme olaylarında önemli

roller üstlendikleri gösterilmiştir.

Osteojenik faktörler (Bone Morfogenetik Protein gibi) deneysel

olarak süt dişi amputasyonunda kullanılmış ve başarılı sonuçlar

elde edilmiştir.

Ancak büyüme faktörleri ile amputasyon yöntemi bugünkü

koşullarda pahalı ve lüks olup, henüz laboratuar aşamasındadır.

Son yıllarda kimyasal olmayan devitalizasyon yöntemleri

üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. Elektrocerrahi amputasyonu ve

lazer amputasyonu bunlar arasında sayılabilir.

sÜt dİŞlerİnde pulpa -...

Documents