SünnitusluguLoote õlgade düstookia

Liis KriisaTÜK naistekliinik

EPS 2011

Anamnees

• 19a - 12 klassi õpilane• 13a - I tüüpi diabeet - tüsistusteta• I rasedus• Eelnevad haigused: tsüstiit, pisarakanali

operatsioonRasedus 11-15 näd• oftalomoloogi kontroll – normis• HbA1c - 9,2% (4.5 - 5.7 %)• U-Alb/U-Crea - 0,537mg/mmol (<2,3 mg/mmol) Rasestus dekompenseeritud diabeedi foonil

Raseduse kulg

• I naistearsti külastus – 21näd - 6 visiiti • I UHU - 20+6 Sünnituse tähtajad menstruatsiooni ja UH järgi ühtisid• 162cm, 57kg - kaaluiive raseduse ajal 8kg• RR 105-120/50-70mmHg, turseteta• Hb - 105–112g/l - Tab Retafer• uriinis – glükoos• 21näd – TSH; fT4; anti-TPO - normis• 24 ja 34näd - emakakaela bakt külv: candida albicans 4+• 36näd – KTG -normis

Raseduse kulgSisearsti konsultatsioon - 8 visiiti - 21-39näd• keeldub haiglaravist - eksamid koolis• e-posti teel veresuhkru profiili ja insuliini annused

• KAEBUSTETA!!! • dieedi jälgimine ???• vere glükoosisisalduse mõõtmine ???• arsti teavitamine ???

21näd – B-HbA1c - 9,3%Lantus 28TÜ, Novorapid 8TÜx3

39+0 diabeet subkompenseeritudB-HbA1c - 7,8%Lantus 34TÜ, Novorapid 8TÜx3

Vere glükoosisisaldus

• 21näd – 17,4 mmol/l • 28näd – 14,6 mmol/l ; 16,2 mmol/l • 31näd – 13,0 mmol/l• 34näd - 8,9 mmol/l• 39+0 - 6,1mmol/l

Hommikused tühja kõhu veresuhkru väärtused

7,2-9,3 mmol/l

Albumiin uriinis dU-Alb - <30 mg/d

• Maksas sünteesitav madala molekulmassiga plasmavalk, mis väheses koguses filtreerub neerupäsmakeste kaudu uriini - < 30 mg/24t

• Neerukahjustuse varajane tuvastamine

• I tüüpi diabeeti põdevaid haigeid soovitav uurida mikroalbuminuuria suhtes, alates viiendast diagnoosimise järgsest aastast üks kord aastas

U-Alb/U-Crea - <2,3 mg/mmol

• Usaldusväärsem on määrata uriini albumiini ja uriini kreatiniini suhe

ühekordses uriiniportsjonis,10h või 24h uriinis

• 11-15 näd - 0,537 mg/mmol

• 39+0 - 0,5 mg/mmol

Diabeetilist nefropaatiat ei ole

Glükohemoglobiin - B-HbA1c4.5 - 5.7 % kogu Hb-st

HbA1c normaalne väärtus näitab head diabeedi

kompensatsiooni eelneva 2–3 kuu jooksul

Diabeedi ravi eesmärk - HbA1c väärtus ≤ 6,5%• 11-15 näd – 9,2% • 21näd – 9,3%• 28+0 – 8,1% • 31+0 – 8,36% • 39+0 - 7,8%

Loote ultraheli uuringud

• Kolmel viimasel UH Doppler uuring: a umbilicalis - normaalne verevool• Platsenta emaka tagaseinal

rasedusnädal OLM g vastab

21+6

28+0 1140 27+5

30+6 1975 32+1

34+5 2260 33+3

38+0 3585

39+0 3980

Sünnieelne osakond

39+1• KTG - ebaregulaarsed emakakontraktsioonid, mida patsient ei taju• Emakakael mediosakraalselt, säilinud 1,5cm, avatud

2,5cm, loote pea -4 tasapinnas, looteveepõis terve

• Sünnituse induktsioon Tab Misoprostoli 50mikrogr x 3 per os

Sünnitus

7h pärast induktsiooni algust• Emakakael tsentraalselt, lamenemas,

avatud 4 cm, lootepea -4/-3 tasapinnas• KTG - emaka kontraktsioonid 3-4 min järel,

kohati düskoordineeritud • Patsient neid valulikena ei tunne, vähene

alaselja valu • III doosi misoprostooli mitte anda

Sünnitus

9,5 h pärast induktsiooni algust• KTG - düskoordineeritud emakakontraktsioonid • Alaseljavalu tugevnenud, pidev• Emakakael avatud 5-5,5 cm, lame looteveepõis • Loote pea -4/-3 tasapinnas• Amniotoomia, lootevesi selge • STAN monitooring• Paratservikaal analgeesia

15 h induktsiooni algusest - väljutusperiood

• Emakakaela täisavatus, loote pea -3 tasapinnas

• Väljutusjõudude nõrkus

• Stimulatsioon - Sol. Oxytocini i/v

• Tugev, pidev seljavalu

1,5h väljutusperioodi algusest• Loote südamelöögid - 70 l/min • Loote pea -2 tasapinnas, peal sünnitusmuhk -

vaakumekstraktsioon • Kahe raske traktsiooniga sünnib loote pea,

nabaväät ümber kaela• Pea sünni järgselt väitused kaovad• Abistatud väliselt pressides • Õlgade düstookia - McRobertsi võte• Vabastatud tagumine käsi4min pärast T 3784 g, Apgari hinne 2-7-7 palli

Sünnitus ja sünnitusjärgne periood

• Avanemisperiood – 6t 50min

• Väljutusperiood – 1t 37min

• Platsentaarperiood – 10min

• Veeta periood – 5t 17min

• Verekaotus - 300mlJätkub diabeedi ravi, teisel sünnitusjärgsel päeval

rahuldavas üldseisundis, kaebusteta, läheb lapse

juurde lastehaiglasse

Kliinilised diagnoosid• Partus I maturus in hebd 39+2• Diabetes mellitus typus I prae-existens insulino

dependens• Contractiones uteri dyscoordinatae • Dysfunctio uterina hypotonica secundaria• Irregularitas frequentiae cordis fetalis• Obstructio laborum ex dystokia humeri

• Inductio partus cum Misoprostoli• Amniotomia • Stimulatio partus cum Oxytocini • Episotomia• Partus per extractorem vacuifacientem• Suturatio perinei

Õlgade düstookia sünnitusabi Achilleuse kand

Riskifaktorid: 9↔4• Loote makrosoomia

• Ema diabeet• Ema adipoossus• Eelnev õlgade düstookia• Ülekantud rasedus

• Sünnituse induktsioon• Sünnitustegevuse nõrkus • Instrumentaalne

vaginaalne sünnitus • Kiire väljutusperiood <20min