Sudskomedicinski aspektiprimene antibiotika

pravna i profesionalna zaštita lekara

Prof. dr Slobodan SavidInstitut za sudsku medicinu “Milovan Milovanovid”

Pronalaženje i uvođenje

antibiotika u lečenje

obolelih i povređenih

osoba predstavlja jedno

od najvedih naučnih

dostignuda u istoriji

medicine.

Milioni života spaseni su

zahvaljujudi adekvatnoj

upotrebi antibiotika.

Kao i kod vedine drugih lekova, u praktičnojprimeni antibiotika mogu se pojaviti ozbiljnisudskomedicinski problemi, koji u određenimslučajevima otvaraju i ozbiljna pitanja opostojanju odgovornosti lekara i drugihzdravstvenih radnika

krivičnopravna - Krivični zakonik RS

građanskopravna - odšteta

profesionalna - Lekarska komora Srbije

Problemi koji su se do sada pojavljivali i koji seaktuelno pojavljuju u savremenoj medicini odnose sena sledede:upotreba nedovoljno ispitanih lekova (antibiotika)neadekvatna upotreba antibiotika u slučajevima

kada za to nije bilo indikacija, što je značajnodoprinelo pojavi rezistencije bakterija na antibiotikeneželjena dejstva antibiotikaneadekvatna kombinacija lekova (neželjene

interakcije)propisivanje i davanje antibiotika osobama koje nisu

smele da ih prime zbog preosetljivostinedavanje antibiotika u slučajevima u kojima je to

bilo indikovano

Upotreba nedovoljno ispitanog antibiotika

Danas retka pojava zbog postojanja regulisaneprocedure ispitivanja i odobravanja lekova zakliničku upotrebu

Istorijat – tetraciklini obrazuju helate sa jonomkalcijuma, nakupljaju se u kostima i zubima urazvoju, uzrokujudi obojenost zuba i ponekaddentalnu hipoplaziju i deformitete kostiju.Primena ovih lekova je strogo kontraindikovanakod dece, trudnica i dojilja.

Tetraciklinski zubi

Sigmamicin

Upotreba nedovoljno ispitanog antibiotika

Streptomicin, prvi otkriveniaminoglikozid (1943), prviantibiotik koji je mogao da lečituberkulozu.

Ozbiljni, dozno zavisni toksični efekti, koji se mogupojačati u toku tretmana su nefrotoksičnost iototoksičnost - progresivno i često ireverzibilnooštedenje sluha zbog destrukcije senzornih delijakohlearnog aparata

Neadekvatna upotreba antibiotika u slučajevimakada za to nije bilo indikacija značajno je doprinela

pojavi rezistencije bakterija na antibiotike

Sepsa je čest uzrok smrti u Velikoj Britaniji – 44.000smrtnih slučajeva svake godine, što je više od brojaumrlih od karcinoma pluda (35.000) i creva (16.000).

Mnogi od tih slučajeva fatalne sepse posledica su

infekcije bakterijama rezistentnim na antibiotike

Neadekvatna upotreba antibiotika u slučajevimakada za to nije bilo indikacija značajno je doprinela

pojavi rezistencije bakterija na antibiotike

Uzrok je opšti negativni trend nekritične primene antibiotika, što je delom posledica neadekvatnog

postupanja lekara, ali donekle i pacijenata.

Neželjena dejstva antibiotikaNeadekvatna kombinacija lekova

(neželjene interakcije)

Studija u SAD - oko 142.000 poseta urgentnimslužbama u toku godine bilo je u vezi sa neželjenimrekacijama na antibiotike, a u 4/5 tih slučajevaradilo se o alergijskim reakcijama

Neželjenja dejstva antibiotika mogu varirati odveoma blagih rekacija do teških i potencijalnosmrtonosnih poremedaja zdravlja. Varijabilnostpostoji od pacijenta do pacijenta i od antibiotikado antibiotika.

ototoksičnost

hepatotoskičnost

nefrotoksičnost

pseudomembranozni kolitis

Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalnanekroliza

poremedaji srčanog ritma i naprasna smrt(makrolid azitromicin)

1. Da li je pacijent upozoren na mogudnostneželjenih dejstava?

2. Da li je lekar doprineo nastanku neželjenihdejstava neadekvatnim propisivanjem leka –doza i dužina primene?

3. Da li je lekar adekvatno postupio u ciljublagovremene dijagnostike i terapije neželjenihefekata?

ototoksičnost

hepatotoskičnost

nefrotoksičnost

pseudomembranozni kolitis

Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalnanekroliza

poremedaji srčanog ritma i naprasna smrt(makrolid azitromicin)

alergijske reakcije

propisivanje i davanje antibiotika osobama koje nisusmele da ih prime zbog preosetljivosti

Srbija je jedna od retkih

zemalja u kojima je

predviđeno krivično gonjenje i

zatvorsko kažnjavanje

zdravstvenih radnika zbog

grešaka u pružanju

medicinske pomodi.

U našoj savremenoj sudskoj praksi stalno se povedava

broj predmeta u kojima se raspravlja o krivičnopravnom

sankcionisanju nesavesnog postupanja lekara.

NEGATIVIZAM I NEPOVERENJE

U ZDRAVSTVENU SLUŽBU

ZA SVAKI NEPOVOLJAN ISHOD

LEČENJA NE TREBA TRAŽITI

KRIVIČNOPRAVNU

ODGOVORNOST LEKARA

ŠTA KAŽE ZAKON?

NESAVESNO PRUŽANJE

LEKARSKE POMODI

(član 251 KZ)

NESAVESNO PRUŽANJE LEKARSKE POMOĆI

(član 251. KZ)

(1) Lekar koji pri pružanju lekarske pomodi primeni

očigledno nepodobno sredstvo ili očigledno

nepodoban način lečenja, ili ne primeni odgovarajude

higijenske mere ili uopšte očigledno nesavesno

postupa i time prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog

stanja nekog lica, kaznide se zatvorom od tri meseca

do tri godine.

(2) Kaznom iz stava 1. ovog člana kaznide se i drugi

zdravstveni radnik koji pri pružanju medicinske

pomodi ili nege ili pri vršenju druge zdravstvene

delatnosti očigledno nesavesno postupa i time

prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog

lica.

ono što u delatnosti lekara očigledno odnosno

drastično odstupa od važedih principa medicinske

nauke i prakse - ono što predstavlja upadljivu grešku

koja izlazi iz okvira medicinske tolerancije

OČIGLEDNO NEPODOBNO SREDSTVO LEČENJA

više mogudih antibiotika kao izbor terapije, lekar izabere

jedan za koji se u daljem toku pokaže da nije efikasan

KADA SE ANTIBIOTIK MOŽE SMATRATI OČIGLEDNO

NEPODOBNIM SREDSTVOM LEČENJA?

cave penicillin

OČIGLEDNO NEPODOBNO SREDSTVO LEČENJA

penicilin dat osobi za koju je u medicinskoj dokumentaciji navedeno da je alergična na ovaj

antibiotik

nesavestan rad lekara ne mora u svim slučajevima

uzrokovati pogoršanje stanja pacijenta

Neophodan uslov za postojanje krivičnog

dela je da zbog nesavesnog pružanja lekarske

pomodi nastane štetna posledica u vidu

pogoršanja zdravstvenog stanja nekog lica

posledično krivično delo

NESAVESNO PRUŽANJE LEKARSKE POMOĆI

(član 251. KZ)

(1) Lekar koji pri pružanju lekarske pomodi primeni očigledno nepodobno

sredstvo ili očigledno nepodoban način lečenja, ili ne primeni odgovarajude

higijenske mere ili uopšte očigledno nesavesno postupa i time

prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog lica,

kaznide se zatvorom od tri meseca do tri godine.

11.11.2009.

19-godišnja devojka pregledana kod svoje lekarke zbog bolova u

ždrelu i poslata kod specijaliste ORL.

penicilinski preparat

Da li je propisivanjem Augmentina lekarka načinila krivično delo NPLP?

U apoteci u kojoj je devojka htela da podigne lekove, apotekarka je dobro poznavala, znala je da je

devojka alergična na penicilin i upozorila je na to, propisani lek devojka nije uzela tako da ova ozbiljna

profesionalna greška lekara nije dovela do štetne posledice u vidu pogoršanja zdravlja pacijenta.

NEMA OSNOVA ZA KRIVIČNO GONJENJE LEKARKE

KOJA JE PROPISALA PENICILINSKI PREPARAT

PACIJENTKINJI ZA KOJU JE ZNALA DA JE ALERGIČNA

NA PENICILIN

ETIČKA I PROFESIONALA ODGOVORNOST (LICENCA)

Ukoliko lekar očigledno nesavesno postupa i

načini ozbiljnu profesionalnu grešku, ali to

ne dovede do pogoršanja zdravstvenog

stanja pacijenta, nema ni krivičnog dela

Pogoršanje zdravlja pacijenta, nastalo usled

nesavesnog lečenja, može biti različitog

intenziteta

Slučajevi u kojima kod pacijenta nastaje teže

oštedenje zdravlja ili smrtni ishod sankcionišu

se težim zakonskim kaznama – Teška dela

protiv zdravlja ljudi čl. 259 KZ

TЕŠKА DЕLА PRОTIV ZDRАVLJА LJUDI

(Člаn 259. KZ)

(1) Аkо uslеd dеlа iz ... čl. 251. st. 1. i 2. ... оvоg zаkоnа

nеkо licе budе tеškо tеlеsnо pоvrеđеnо ili mu zdrаvljе

budе tеškо nаrušеnо, učinilаc dе sе kаzniti zаtvоrоm оd

јеdnе dо osam gоdinа.

(2) Аkо је uslеd dеlа iz čl. ... 251. st. 1. i 2. ... оvоg zаkоnа

nаstupilа smrt јеdnоg ili višе licа, učinilаc dе sе kаzniti

zаtvоrоm od dve do dvanaest gоdina.

TЕŠKА DЕLА PRОTIV ZDRАVLJА LJUDI

(Člаn 259. KZ)

(2) Аkо је uslеd dеlа iz čl. 249... čl. 251... оvоg zаkоnаnаstupilа smrt јеdnоg ili višе licа, učinilаc dе sе kаznitizаtvоrоm od dve do dvanaest gоdina.

Član 113. Ubistvo

Ko drugog liši života, kaznide se zatvorom od pet do

petnaest godina.

Penicilin dat alergičnoj osobi

- nema reakcije – nema krivične odgovornosti

- urtikarija – do 3 godine zatvora (GZ)

- životno ugrožavajudi edem larinksa – do 8 GZ

- smrtonosni anafilaktički šok – do 12 GZ

Odluku (presudu) o postojanju odnosno

nepostojanju krivičnog dela nesavesnog lečenja

bolesnika donosi sud

Odluka se najvedim delom bazira na

sudskomedicinskom veštačenju - o nesavesnom

stručnom postupanju jednog lekara može

odlučivati samo lekar odgovarajude specijalnosti u

svojstvu sudskomedicinskog veštaka

Lekar kao okrivljeni

Lekar kao veštak

“Blic” 3. februar 2009.

Sudski postupci najčešde traju dugo, nekada duže i od 10 godina

Sudski spisi krivičnog predmeta teški 8,5 kg

debljina spisa 35 cm

Podignuta optužnica zbog smrti pacijentkinje Jelice Radovid

Lekari iz klinike „Decedra“ odgovorni za smrt devojke.

SUDSKI PROCES TEK POČEO!

24.11.2016.Apelacioni sud u

Beogradu pravosnažno je oslobodio troje lekaraprivatne beogradskeklinike "Decedra" od

optužbi za neadekvatnolečenja Jelice Radovid(19) preminule nakon

operacije čukljeva na tojklinici u septembru

2006.

ČESTO PITANJE JAVNOSTI:

IMA LI UOPŠTE OSUĐENIH

LEKARA?

DOK ZAKON POSTOJI,

MORA SE POŠTOVATI!

“Blic” 3. jun 2011.

događaj 1998.

pravosnažnapresuda 2010.postupak trajao 12godina

trajno oduzimanjelicence 2011.

Lekaru koji je pravosnažno osuđen na zatvorsku kaznuzbog Teškog dela protiv zdravlja ljudi Lekarska komoraSrbije trajno oduzima licencu za obavljanje lekarskedelatnosti

PRAVILNIK O BLIŽIM USLOVIMA ZA IZDAVANJE, OBNAVLJANJE ILI ODUZIMANJE LICENCE

ČLANOVIMA KOMORA ZDRAVSTVENIH RADNIKA

Član 15 - Nadležna komora zdravstvenom radnikuprivremeno oduzima licencu:

3) ako zdravstveni radnik u obavljanju zdravstvenedelatnosti načini stručnu grešku kojom se narušava,odnosno pogoršava zdravstveno stanje pacijenta

Član 16 - Zdravstvenom radniku nadležna komoratrajno oduzima licencu ako je pravnosnažnomsudskom odlukom osuđen na kaznu zatvora zbogteškog krivičnog dela protiv zdravlja ljudi.

Građanskopravna odgovornost odšteta za nastalu štetu zbog upotrebe

antibiotika

parnični postupak po tužbi pacijenta iličlanova njegove porodice

osiguranje lekara

Jedan od oblika nesavesnog postupanja jeneadekvatno vođenje medicinske dokumentacije

Primer: U slučaju u kome je smrt nastupila usled

streptokokne sepse posle tonzilektomije, u toku

veštačenja su se pojavile dve suprotne tvrdnje o stanju

pacijenta prilikom otpusta iz bolnice nakon

operativnog zahvata. Lekar je tvrdio da je pacijent bio

u dobrom opštem stanju i afebrilan, a roditelji da je

dete bilo visokofebrilno.

Koji je objektivan dokaz o stanju febrilnosti?

U medicinskoj dokumentaciji stanje pacijenta na

otpustu uopšte nije konstatovano, a temperaturna lista

o lečenju pacijenta posle tonzilektomije bila je

potpuno prazna - bez ijednog podatka o

postoperativnom kretanju telesne temperature.

U sudskom postupku jedini egzaktan i pouzdan

dokaz ispravnosti rada lekara je dobro vođena

medicinska dokumentacija.

Ono što u medicinskoj dokumentaciji nije zapisano

smatra se neurađenim, bez obzira na to što je u

praksi možda i urađeno.

U SUDSKOM POSTUPKU PRIZNAJE SE SAMO ONO ŠTO JE

URAĐENO I ZAPISANO

ONO ŠTO JE URAĐENO A NIJE ZAPISANO, NE PRIZNAJE SE

ONO ŠTO JE ZAPISANO A NIJE URAĐENO, OTKRIDE SE

Nedavanje antibiotika u slučajevima u kojima je to bilo indikovano

U prethodno pomenutom slučaju streptokoknesepse posle tonzilektomije konsultant je naosnovu nekoliko retkih stolica kod dečakanapisao da se verovatno radi o šigelozi i da netreba davati antibiotike

S-528/03 Dečak, star godinu dana, nakon

porođaja lečen od aspiracione pneumonije, posle

toga zdrav; 9.6.2003. uveče dobio temperaturu

39,9˚C, roditelji su ga odveli u DZ Grocka, a odatle

je upuden u Institut za majku i dete.

RTG srca i pluda b.o.

Krvna slika – Le 6800

limfociti 66% granulociti

30%

RTG srca i pluda b.o.

Krvna slika – Le 6800

limfociti 66% granulociti

30%

NIJE PROPISAN ANTIBIOTIK

Vratili su se u Grocku oko 02:30, temperatura je pala

posle datog antipiretika i dete je zaspalo, spavalo je

do 6 sati, kada se stanje naglo pogoršalo - dete je

teško disalo, hladilo se, počelo je da plavi i da mu se

javljaju “plavi pečati”. Hitno su odveli dete u DZ

Grocka, a odatle je hitno upudeno u Dečju kliniku u

Tiršovoj ulici, gde je primljeno 10.6. u 08:05, bez

znakova života, reanimacija je vršena 30 minuta, ali

bez uspeha i konstatovana je smrt oko 10 sati posle

pojave prvih simptoma i znakova bolesti.

Obdukcioni nalaz: normalno razvijeno dete, znaci reanimacije, tačkasta i mrljasta krvarenja na koži

tačkasta i mrljasta krvarenja na koži

difuzna krvarenja u oba nadbubrega

difuzna krvarenja u oba nadbubrega

Waterhouse-Friderichsenov sindrom

meningokokna sepsa

Dva dana posle njegove smrti stariji brat primljen

u Dečju kliniku u Tiršovoj ulici, lečen oko mesec

dana zbog apscesa mozga.

Bakteriološki nalaz

- negativan u likvoru

- hemokultura - meningokok

Da li biste kao veštak dali mišljenje da je lekar u IMD

primenio očigledno nepodoban način lečenja ili je

očigledno nesavesno postupio time što nije propisao

antibiotik pacijentu koji je nekoliko sati posle tog

pregleda umro od sepse?

Errare humanum est,

sed in errare perseverare

diabolicum

LJUDSKI JE GREŠITI,

ALI PONAVLJATI GREŠKE JE

ĐAVOLSKI

Lucius Annaeus Seneca

(4 BC – AD 65)

HVALA NA PAŽNJI

Najveća briga će mi biti

zdravlje mog bolesnika