SUBIECTE CHIRURGIE PLASTICA

1.Etiologia arsurilorDEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si corectitudinea tratamentului.Etiologie: In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in:- termice: produse in urma actiunii caldurii- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice- electrice: aparute sub actiunea curentului electric

2.Clasificarea anat-clinica a arsurilor termiceClasificare anatomo-clinica ia incalcul criteriul profunzimii in functie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare si de posibilatile de regenerare a pielii. Profunzimea leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic, dar si cu timpul in care acesta a actionat.In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime:- Gradul 1 - edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si permeabilaitate capilara ca si prin eliberarea de histamina si chinina. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica:; ea nu a determinat alterari ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum, in cateva zile- Gradul 2 - flictena cu continut clar, edem si durere. Sunt distruse straturile epidermice superiore pana la startul bazal germinativ, perm regenerarea pielii.. Vindecarea se face de regula per primam intentione, in 10 - 12 zile. - Gradul 3 - flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa idepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm. vindecarea naturala, spontana, este posibila(cu cicatrici hiper si hipo pigmentate ,hipo sau hiper trofice si frecvent cicatrici retractile. - Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte. Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura la care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramerizare), la alb- cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile.

3.Determinarea suprafetei arse

Dupa suprafata arsa, arsurile se clasifica dupa procentul lezional global acesta fiind reprezentat de totalitatea suprafetei arse expimate in procente.La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafata corpului este impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%.ADULT Cap+Gat 9% , 1Mem Super 9% x2=18% , 1 Mem Infer 18%x2 =36% Trunchi Anter 18% +Poster 18%=36% , OrgGenit 1% = 100 % COPIL Cap+Gat 18% , 1MembruSuper 9% x2=18% , 1 Mem Infer 14%x2 =28% Trunchi Anter 18% +Poster 18%=36% , OrgGenit 1% = 101 % ?In arsuri mici +in sit d urgenta s poate calcula si dupa “regula palmei” , palma pacientului(cu tot cu degete) reprez 1% din suprafaţa sa corporala.

4.Indicele prognostic al arsurilor termiceIndicele prognostic (IP), reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime (in conceptia actuala arsura este privita ca un volum).El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.Valoric exista mai multe aspecte ale IP:- IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii- IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii- IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri- IP = 80 -100 : complicatii majoritare- IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor- IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri- IP = 180- 200 : decesle predomina- IP peste 200: decesele sunt regula.Indicele prognostic IP e agravat de :- varste extreme (copii, batrani)- situatii biologice (puberatate, sarcina)- tare organmice (diabet, neoplazii denutritie),- traumatisme asociate

5.Primul ajutor in arsurile termice. MASURI DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in :- scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia artificiala, masaj cardic)- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor- daca este posibil se administreaza analgezice IV, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide

- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. Pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.

6.Stadiul 1 al bolii arsuluiStadiul I - primele trei zile, perioada socului post-combustitional.Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.Sanctiunea corecta, la timp si eficienta acestei perioade este conditia esentiala a supravetuirii.Marile dislocari hidroelectrolitice ce se produc in aria lezIonala, dar si in spatiile interstitiale din alte zone determina: edem,hipovolemie gra, anemie, hipoxie intensa, oligoanurie.Daca sanctiunea este corecta, la timp si eficienta, la finele acestei perioade, bolnavul trebuie sa prezinte:- parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal;- constienta prezenta, absenta agitatiei neuro-psihice;- diureza resilita (50 ml/h);- tranzitul intestinal reluat.La bolnavul ars, socul, spre deosebire de alte forme de soc, nu se instaleaza imediat dupa accident; instalarea modificarilor se face in timp.Compensarea circulatorie se face relativ lent, iar cea meolica - chiar la cate luni de la terminarea epitelizarii.

7.Stadiul 2 al bolii arsuluiStadiul II - zilele 4-21, perioada metaagresio-nala, dismeolica. Se numeste dismeolica, deoarece este caracterizata printr-un caolism profund ce se desfasoara in conditii de hipoxie, organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din meolismul si epurarea deficitara.Performantele imunitare ale bolnavului sunt grav diminuate: deseurile rezultate din plaga care se desigileaza (eliberarea de toxine, germeni patogeni, substante organice alterate) si produsi intermediari de meolism duc la blocarea sistemului citomacro-fagic. Consecinta este scaderea catre limita inferioara a rezistentei la infectii; apare febra, semne locale de infectie perilezionala; se poate declansa starea septica. Socul septic poate apare din zilele 5-7 la bolnavii cu arsuri grave si catre zilele 13-l5 la cei cu arsuri medii.Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite (termenele calendaristice):- zilele 4-6 - remiterea edemelor, daca bolnavul a fost corect ingrijit si a reusit, in oarecare masura, ameliorarea dezastrului hidro-electrolitic, edemele se remit din intersectii si determina criza poliurica (atentie la sustinerea cordului si a functiei renale);- ziua a-9-a - este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunilor locale. - ziua a-l2-a - poate caracteriza (dupa perioada socului cu IRA functionala) debutul decompensarii renale, grave, consecinta a suprasolicitarilor ce au precedat aceasta perioada;- complicatiile digestive, HDS, pot caracteriza oricare moment al acestei perioade pentru bolnavul cu arsuri grave; momentul poate fi foarte precoce, respectiv la cate ore de la accident;

8.Stadiul 3 al bolii arsuluiStadiul III - zilele 22-60 - perioada chirurgicala.In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local, cat si general, intra intr-o perioada de "echilibru\" meolic foarte fragil.Grefarea intre

zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.Nerezolrea bolnavului in aceasta perioada poate echila cu epuizarea rezervelor biologice si diminuarea sanselor de supravietuire; bolnavul intra in continuare in perioada socului cronic.Ingrijirile medicale in aceasta perioada se refera la:- intretinerea conditiei biologice in asa fel ca sa permita etapele de grefare (alimentatie orala si perenterala sustinuta, completarea masei sangvine pierdute la fiecare etapa operatorie, corectarea altor dezechilibre potentiale sau aparute accidental);- intretinerea leziunilor locale grefate;- intensificarea manoperelor kinetoterapice.In conditiile tratamentului local modern al arsurii (excizia) grefare precoce (35, 39, 48, 49), stadiul III se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul II, formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala.

9.Stadiul 4 al bolii arsuluiStadiul IV - socul cronic .Socul cronic este o modalitate de evolutie a arsului cauzata de pierderea momentului operator, de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de gra. Se considera, teoretic, ca un bolnav a intrat in perioada socului cronic daca la 60 zile de la accident prezinta inca plagi granulare pe regiuni intinse.Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre meolice.In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la copii malnutriti, la rstnici sau la alte persoane tarate, bolnavul pleaca la "drum\" cu un capital biologic deficitar care in conditiile arsurii este insuficient; este deci, posibil sa constatam aspecte de soc cronic inainte de trecerea perioadei de 60 zile de la accident.Din punct de vedere biologic, la arsul in soc cronic, se constata anemie (nr. eritrocite 2 mii, uneori chiar 1 mii), hipoproteinemie cu disproteinemie (proteine 3 g/l, raport A/G = 0,5): transaminazele, in conditia unui alt bolnav, ar putea sugera o hepatita fulminanta.Starea generala se caracterizeaza prin casexie, areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfe-brilitate. Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta de reparare. Psihicul este complet deprimat, bolnavul fiind "satul de viata\".Singura sansa pentru acest bolnav sa supravietuiasca este grefarea, ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp; ea poate inchide poarta prin care se pierd proteinele. Pentru ca bolnavul sa poata face fata momentului operator, trebuie intens reechilibrat (hidro-electrolitic, proteine, lipide, vitamine etc). Acoperirea defectelor se efectueaza temporar cu substituenti sintetici de piele sau in lipsa acestora cu homogrefe. Solutia definiti este tot acoperirea cu autogrefe.

10.Tratamentul local al arsurilor termiceScopul tratamentului local: 1. Crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna evolutie2. Diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulburarilor ischemice

3. Limitarea agravarii leziunilor4. Limitarea resorbtiei de toxine5. Diminuarea fenomenelor algice6. Evitarea reactilor alergice sau hipersensibilizante7. Protectia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei8. Grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt procesului de grefare9. Protectia, asistenta si dirijarea epitelizarii10. Vindecarea leziunilor sa se produca cat mai rapid, cu minum de sechele estetice sau functionale, cu dezvoltare minima de tesut scleros sau cheloidian.

Variante de tratament local1. Tratamentul local clasic este predominant conservativ, cu epitelizare spontana controlata a leziunilor de gradul 2 si 3, detersarea completa a escarelor de gradul 4 cu grefarea cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe.2. Tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de tratament chirurgical agresiv. De aceste tehnici beneficiaza electrocutiile, arsurile chimice, escarele termice de gradul 4, si cele de gradul 3 situate pe zone functionale. Acoperirea cu grefe este obligatorie.Alegerea variantei de tratament se va face diupa trecerea a 24 de ore, timp in care bolnavul va fi reechilibrat biologic.3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai importante masuri de desocare. Plaga de arsura reprezinta a larga cale acces pentru germenii din exterior; tot pe la acest nivel au loc importante pierderi de lichide si proteine; leziunea propiu zisa este o sursa din care se resorb enzime lizozomale, kinine, endotoxine microbiene. de aceea prelucrarea primara se va efectua in cel mai scurt timp.4. Inciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in zona imediat subjacenta, se constitue un edem care determina fenomene ischemice la nivelul lojelor inextensibile, respectiv leziuni de tip garou in cazul arsurilor circulare. Fenomenul se poate intalni inclusv la torace si abdomen, limitand excursiile toracice. Singura modalitate de a evita complicatiile de mai sus o reprezinta inciziile de decompresiune. Principiile de efectuare ale inciziilor de decompresiune: - incizia se face in axul segmentului- incizia de practica din tesut sanatos pana in tesut sanatos- incizia se practica pe linia mediana a fiecarei loji interesate- in mod curent incizia intereseaza epidermul si dermul; numai in arsurile foarte profunde se poate ajunge in planul fascial (fasciotomii), dar cu respectarea retelei venoase11.Tratamentul medical in arsurile termicePrincipalii parametrii clinici de supraveghere- diureza - mentinuta intre 30 -50 ml/sec- tensinuea- pulsul

- respiratia: bolnavul trebuie sa prezinte un ritm respirator normal; se va administra intermitent oxigen pe sonda nazala- aspectul mucuoaselor si tegumentelor: ele trebuie sa fie umede, calde, roze, turgorul cutanat sa arate un grad bun de elasticitate a tesuturilor- bolnavul trebuie sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri; orice stare de agitatie este un semnal de alarma si se datoreaza unor manopere neadecvate si cel mai adesea hipoxiei- clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian intestinal si surprinderea la timp a HDS-ului.

Examinari paraclinice utile in conducerea tratamentului:- hemoglobina,- hematocrit,- glicemie,- uree sangvina,- electroliti,- rezerva alcalina,- gaze sangvine,- ph sangvin,- PVC.

Reechilibrarea hidroelectroliticaSe incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea socului hipovolemic si a insuficientei renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce depasesc 20- 25% din suprafata corpului. Cantitatea de lichide necesara in primele 24 de ore se calculeaza dupa formula:ml/24ore = suprafata arsa % x kg corp x gradul arsurii Solutiile perfuzate sunt: - cristaloide (50% ): Na Cl, glucoza izotona, Ringer-lactat- macromolecule (50 %): dextran 40, manitol, sange.Ritmul administrarii lichidelor este sustinut; in primele 8 ore se administreaza 1/2 din cantitatea pe 24 ore, iar in continuare 1/4 la fiecare 8 ore. Mijlocul cel mai eficient de reglare a ritmului de perfuzie este diureza, care trebuie sa se incadreze intre 30 - 50 ml/ora. In urmatoarele 24 de ore se administreaza aceleasi cantitati de lichide, repartizate uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC. Reechilibrarea hidroelectrolitica se continua pana la restabilirea completa a acestor constante.

Asigurarea respiratie si oxigenarea tesuturilorEste obligatorie la cei care au inhalat aburi si fum, gaze toxice, precum si la cei intoxicati cu CO2 sau CO. In cazurile de urgenta se face resuscitare cardiorespiratorie, eventual traheostomie. In caz de leziuni mucoase sau extramucoase a cailor respiratorii se recomanda intubarea bolnavului si respiratie asistata.

Prevenirea infectiilor Se adreseaza tuturor pacientilor intrucat pielea este contaminata. La prezantarea la spital bolnavul va fi vaccinat antitetanic, tesuturile devitalizate se excizeaza, se prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului se administreaza antibiotice cu spectrul larg.

Suportul nutritionarReprezinta inca o problema improtanta ce se rezolva in pararel cu reechilibrarea hidroelectrolitica. Initial, la bolnavii gravi, se administreaza perfuzii cu glucoza. Se recomanda reluarea cat mai precoce a alimentatiei per os (dupa 24 - 48 ore), cu glucide (75%), si proteine (25%) care sa asigure aproximativ 5000 calorii/zi.

12.Tratamentul modern in arsurile termiceGrefarea plagilor granulareReprezinta o varianta de tratament chirurgical al arsurilor mai veche, dar este o interventie care se practica inca in tara noastra si datorita prezentarii tardive la medic a multora dintre pacientii cu arsuri profunde.Plaga granulara este rezultatul evolutiei naturale a arsurilor de gradul 4 sau a celor intermediare profunde. Tesutul granular este un tesut conjunctivo-vascular, cu mare capacitate proliferativa, format din vase de neoformatie si numerosi fibroblasti. O plaga granulara ideala pentru grefat (eutrofica), trebuie sa fie rosie, de consistenta ferma, cu granulatii plane, lucioase, fara secretii sau fibrina. Mijloace de acoperire1. clasice:a) autogrefele expandate sau nu;b) izogrefele (homografele provenite de la gemeni identici)2. moderne, care folosesc culturi celulare in vitro:a) autokeratinocitele de culturab) piele arfificiala formata din derm rezultat prin cultivarea fibroblastilor pe retele rezorbabile sintetice sau in geluri de colagen asociate cu epiderm produs pein cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacienti.

13.Masuri de prim ajutor in arsurile chimiceIn cazul arsurilor determinate de substante chimice primul ajutor consta in limitarea contactului substantei chimice cu tesuturile si diminuarea concentratiei substantei. In acest scop:- se indepartea rapid hainele imbibate in substanta nociva- se spala suprafata afectata cu jet de apa timp de 20-30 minute- exceptie face arsura cu varul nestins, in care nu se toarna niciodata apa, deoarece varul se

activeaza in prezenta apei. In acest caz se tamponeaza doar cu un tampon uscat si abia dupa ce varul a fost indepartat se poate spala cu apa.

14.Clasificarea arsurilor chimiceArsurile chimice pot fi clasificate in functie de pH-ul lor sau de aciditate.-Acizii cu pH mai mic de 7 si care includ compusi comuni de uz casnic cum ar fi acidul acetic, acid clorhidric, acid sulfuric.-Baze de compusi alcalini sau cu un pH mai mare de 7. Amoniacul este un alcalin comun gasit in casa.Este contraindicată neutralizarea acidului (bazei) folosind o bază (acid). Arsurile provocate de substanţe alcaline sunt mai profunde şi mai grave decât arsurile provocate de acizi.

15.Diagnosticul in arsurile chimiceArsurile chimice produc atat semne locale cat si generale. Semnele locale sunt in functie de agentul vulnerant. Durerea poate aparea de la inceput si cu intensitate mare in cazul acizilor tari, sau tardiv si de intensitate slaba in arsurile cu bazeAspectul leziunii este diferit in functie de agentul cauzant:- mumificarea tesuturilor, cu necroze si escare groase (acizi tari): escare de culoare galbuie in leziunile cu acid clorhidric, cenusii in leziunile cu acid sulfuric si portocalii rosiatice in arsurile cu acid azotic.- escare cu margini beante ce difuzeaza in suprafata, cu nuante cenusiu- mat (baze tari)- leziuni torpide progresive, cu aspect de supuratie ( acizi slabi)- aspect de desidratare si arsura ce progreseaza rapid, cu rezorbtie in circulatie a agentului chimic (fosfori, anhidride)- vezicule, flictene, edem (substante vezicante)Semnle generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice. Pot aparea in plus:- sufocare, prin spasm bronsic, urmare a inhalarii de vapori degajati de substantele chimice- leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza), produse in urma absorbtiei in circulatia sangvina

16.Tratamentul arsurilor chimice in spitalTratamentul general este asemanator cu cel din arsurile termice si vizeaza:- calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore (mialgin)- tratarea sau combaterea socului, a insuficientei respiratorii, a alterarii functiei hepatice sau renale.. In caz de insuficienta renala acuta se recurge la dializa.Tratamentul local are cea mai mare importanta.

- primul ajutor consta in indepartarea agentului chimic si spalare cu jet de apa a zonei interesatei pentru a diminua concentratia substantei vulnerante- la spital se continua spalarea cu jet de apa pe suprafata mare si durata indelungata- in arsuri cu var nestins se inlatura mai intai praful de pe corp, si apoi se fac spalaturi abundente cu apa- in arsuri cu acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat.- in arsuri cu fosfor se spala regiunea cu solutie de sulfat de cupru 1%, si se fac excizii cu grefare imediata, ca si in arsurile cu acid florhidric- zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice.- excitia zonei de necroza urmate de grefarea imediata se face de urgenta in arsurile provocate de anhidride, fosfor si aniline, mai ales in zonele functionale.

17.Masuri de prim ajutor in arsurile electricePrimul ajutor in cazul unui electrocutat consta in scoaterea victimei de sub tensiunea electrica si resuscitarea cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie facuta cu mare grija pentru nu fi electrocutat si "salvatorul".Dipa reluare functiilor vitale, victima va fi transportat la spital avand grija sa se mentina respiratia si circulatia.

18.Fiziopatologia arsurilor electriceTrecerea curentului electric determina:- la nivelul vaselor de sange: coagulare intravasculara, tromboza, necroza peretilor cu hemoragie secundara, ischemierea teritoriului distal. La nivelul inimii leziunile pot fi rar de natura necrotica directa; se constata leziuni de tromboza vasculara cu ischemie si necroza secundara a miocardului; cel mai frecvent fenomen este desincronizarea totala a pace-maker-ului, inregistrandu-se diferite forme de aritmii si mergand pana la stop cardiac ireversibil; tratamentul acestor leziuni sta pe primul loc in rezolvarea cazului, de ameliorarea lor depinzand suita altor masuri medicale.- la nivelul muschilor coaguleaza proteinele. efectul coagulant, cu pierderea viabilitatii musculare, are o mare extensie. Leziunii musculare prin coagulare i se asociaza patul vascular regional, delimitand un larg teritoriu necrotic-ischemic, excelent mediu de cultura microbiana. Miozita necrozata are caracter extensiv si este sediul unei masive si rapide (ore) infectari cu clostridii, pe cale hematogena.- la nivelul oaselor leziunile pot merge de la necroze prin excludere vasculara pana la carbonizare directa datorita efectului termic;- la nivelul nervilor leziunile constau in coagularea proteinelor cu pierdere completa functionala; nervii situati la oarecare distanta de traseul curentului electric pot suferii numai modificari functionale de durata si intensitate variabile.Bolnavul electrocutat este in stare de soc, starea obiectivata de semne clinice (disfunctii neuro-psihice, respiratorii, cardiovasculare si renale) si alterari marcate ale constantelor biologice (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie grava, hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie,

retatie azotata, acidoza). Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali. Arsura electrica este o leziune de maxima gravitate, fiind considerata o urgenta majora.

19.Tratamentul medico-chirurgical al arsurilor electriceTratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o interventie chirurgicala:- necrectomia este tratamentul local esential, fiind considerat element de desocare si prevenire a agravarii leziunilor. Excizia zonelor necrozate se va face pana in tesut macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor produse de curentul electric, sunt necesare mai multe interventiii de excizie a escarelor- amputarea segmentelor devitalizate pana in tesut aparent normal, cu lasarea deschisa a bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare. - asistarea eliminarii escareai un zone unde nu se pot face necrectomii, ca in orice arsura- datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputatie dureroase, interventiile reparatorii se vor face dupa 8- 12 luni cand s-a refacut vascularizatia zonei respective.

20. Trauma inchise ale Mainii +Deg → DEF + clasif.DEF Traumatismul reprez ansamblul modificarilor patologice induse d actiunea unui agent vulnerant.Traum INchISE reprez leziunea elementelor profunde ale mainii + conservarea intacta a tegumentelor (fara solutie d continuitate la niv pielii)

CLASIFI. ENTORSE = leziunea traumatica a capsulei si a ligamentelor articulare , cu pastrarea raporturilor dintre epifizele complexului articular in limite normaleII. LUXATII = dislocari = lez traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normaleIII. FRACTURI = solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc , post-traumaticIV. RUPTURI DE TENDOANEV. LEZIUNI VASCULARE21. Entorsele Mainii +Deg → manif clinice + DGS.ENTORSE = leziune traumatica a capsulei si a ligam articulare , cu pastrarea rapor dintre epifizele articulare in limite normaleAnatomie patologica - destinderea capsului si ligamentelor ; - hemartroza ; - leziuni de cartilaj articular- lezarea partiala sau totala a aparatului ligamento-capsular- se pot asocia leziuni de tendoane ; ± desinsertii sau fragmente osoase

MANIF CLINICE Subiectiv: durere intensa la inceput, accentuata de miscarile mainiiObiectiv: - articulatia lezata este tumefiata (edem +/ hermartroza), putand apare echimoze- miscarea pasiva este posibila pana la un anumit nivel- articulatie imobila antalgic , in pozitia de distensie maxima a capului articularDGS : 1. Anamneza 2. Exam clinic (vezi manif clinice) 3. Exam PC ▪ R-x d deg + mana (fata si profil) pune dgs d certitudine, ea stabil dgs diferential intre entorsa si fracturiRadiografia nu arata leziuni osoase, poate evidentia edemul peri-articular (intotdeauna prezent)d dimens variabile

22. Entorsele Mainii → TRAT.Trat : imobilizarea razei digitale afectate / a articulatiei carpiene p atela gipsata, cu mana ridicata, timp d 10-14 zile

23. Luxaţiile Mainii +Deg → manif clinice + DGS.LUXATII = dislocari = lez traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normale, pot fi inkise/deskise, cele grave s insoţesc d fracturi intraarticulare, leziuni vasculare / nervoase tendinoaseIn funcţie de sensul de acţiune al agentului traumatic, luxaţiile sunt : anter + poster + laterale + medialeLa nivelul carpului luxatiile se produc la interlinia dintre cele doua randuri de oase metacarpiene.

MANIF CLINICE - durere violenta, cu intensitate constanta, - articulatia mult tumefiata, deformata (edemul persista kiar si dupa tratam kir)- mana imobila (dat durerii)cu degetele in semiflexie, in poz decliva durerea↑-periarticular s pot obs : echimoze , hematoame , escoriaţii , plăgi prin care s vad alte lez

DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever 2. Exam clinic (vezi manif clinice) 3. Exam PC ▪ R-x d deg + mana(fata si profil) pune dgs d certitudine. S obs deplasările osoase anormale din cadrul articulaţiei afectate, eventuale fracturi şi edem de părţi moi

24. Luxaţiile Mainii +Deg → TRAT.

I. Luxatiile radio-carpiene si carpo-metatarsiene sunt extrem de rare. Mai frecvente sunt luxatiile pure ale carpienelor, la nivelul interliniei dintre cele doua randuri ale oaselor carpiene, un loc cu rezistenta ligamentara minima. Dupa Wagner (1956) oasele carpiene sunt divizate din punct de vedere al soliditatii in doua blocuri, intre care scafoidul, e fixat solid la fiecare din ele prin polii sai. in raport cu pozitia lui, linia de dislocare inconjura scafoidul in sus, in jos, sau il fractura, divizand polii sai la fiecare din cele doua blocuri. Vor rezulta urmatoarele forme anatomo-patologice si clinice de luxatii:

1. Luxatia anterioara a semilunarului = luxatia retro-lunara a carpului.2. Luxatia trans-scafo-peri-lunara = luxatia anterioara a semilunarului asociata cu fractura de scafoid3. Luxatia retro-scafo-lunara (mecanismul d prod e indirect prin cadere pe palma mainii aflata in hiperextensie, adesea asociata cu o torsiune)

II. Luxatiile degetelor (2 - 5) 1 luxatii metacarpofalangiene (M.F.) cu luxarea F1 2 luxatii interfalangiene (I.F.) de obicei sunt luxatii dorsale uneori insotite d ruptura de tendon extensor

III. Luxatia policelui- luxatia carpo-metacarpiana e m frecventa- tabachera anatomica este tumefiata, foarte dureroasa spontan si la palpare

IV. Fractura - luxatie Bennet: - luxatia MCI., ce poarta o fractura bazala, fragmentul intern al bazei MC ramanand atasat articulatiei trapezo-MC- tratament operator: calea de abord dorsala, cu osteosinteza cu broshe fixe sau fir trans-osos

TRAT- reducerea nu este usoara- se tractioneaza in ax mana, actionandu-se pe linia de luxatie in sensul invers celui de producere- imobilizarea p atela gipsata antebrahio-metacarpiana, lasand libera articulatia MCF metacarpofalangiala, timp de 3 saptTratamentul luxatiilor prin incercari de reducere ortopedica (nesangeranda) a luxatiilor sunt rar incununate de succes datorita edemului, a hematoanelor intra si periarticulare.Tratament operator - incizie pe faţa dorsala a articulatiei- evacuarea hematoanelor- evacuarea ţesuturilor distruse- reducerea luxatiei- imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor25. Luxaţiile MAINII → DGS + TRAT.LUXATII = dislocari = lez traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normale, pot fi inkise/deskise, cele grave s insoţesc d fracturi intraarticulare, leziuni vasculare / nervoase tendinoaseIn funcţie de sensul de acţiune al agentului traumatic, luxaţiile sunt : anter + poster + laterale + mediale

La nivelul carpului luxatiile se produc la interlinia dintre cele doua randuri de oase metacarpiene.

DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever 2. Exam clinic (vezi manif clinice sub23) 3. Exam PC ▪ R-x d deg + mana(fata si profil) pune dgs d certitudine. S obs deplasările osoase anormale din cadrul articulaţiei afectate, eventuale fracturi şi edem de părţi moi

TRAT - reducerea nu este usoara- se tractioneaza in ax mana, actionandu-se pe linia de luxatie in sensul invers celui de producere- imobilizarea p atela gipsata antebrahio-metacarpiana, lasand libera articulatia MCF metacarpofalangiala, timp de 3 saptTratamentul ortopedic (nesangeranda) al luxatiilor sunt rar incununate de succes datorita edemului, a hematoanelor intra si periarticulareTratament operator - incizie pe faţa dorsala a articulatiei- evacuarea hematoanelor- evacuarea ţesuturilor distruse- reducerea luxatiei- imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor

26. Fracturile inchise ale Falangelor →etiologie + DGS FRACTURI = solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc , post-traumatic, tegum intactETIOLOGIE ?

DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever 2. Exam clinic : durere in punct fix + la mobilizare , deformarea falangei, tumefactie, edem, hematoameFracturile F3 sunt frecvent insotite de hematom subunghial 3. Exam PC ▪ R-x d deg + mana(fata si profil) pune dgs d certitudine. S obs sol d discontinuitate la niv oaselor

MANIF CLINICE pt fracturile falangelor → sunt prezente semnele clasice ale fracturilor diafizare.În fracturile de falangă bazală/proximala (F1) se constată k fragm proximal s flectează =>e o deformare cu unghiul deskis posteriorÎn fracturile de falangă medie (F2) fragmentul distal se flectează anterior(palmar) rezultând un unghi interf-ragmentar deschis palmar

Fracturile bazei şi capătului distal al falangelor sunt frecvent intra-articulare, uneori însoţite de luxaţii, diagnosticul stabilindu-se radiologic

27. Fracturile inchise ale Falangelor → DEF+ TRAT.DEF FRACTURILE FALANGELOR = solutii de discontinuitate la nivelul falangelor (oasele degetelor ), instalate brusc , post-traumatic, cu tegum intactTRATPt F1+F2 → Trat oropedic = reducere + imobilizare pe atela ante-brahio-digitala ( 3 sapt ) → Trat kir :ptr fracturile cominutive, fracturile instabile fiind imobilizate cu brose in "x"Pt F3 (frecv insotite d hematom subunghial ) → extragerea unghiei +evacuarea hematomului + eschilectomie la nevoie+ reaplicarea unghiei dupa prelucrare (se indeparteaza dupa cateva zile de pe patul vindecat) & Imobilizare

28. Fracturile inchise ale MetaCarp → etiologie + DGS FRACTURI = solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc , post-traumatic, tegum intactIn general sunt angulate cu deschidere anterioara din cauza insertiei interososilor, care intrati in contractura joaca rolul unei coarde anterioareETIOLOGIE ?

DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever 2. Exam clinic : durere in zona fracturata (in punct fix + la mobilizare), tumefactie, hematoame voluminoase, semiflexia dureroasa a degetului3. Exam PC ▪ R-x d deg + mana (fata si profil) pune dgs d certitudine. S obs sol d discontinuitate la niv metacarpienelor

29. Fracturile inchise ale MetaCarp → TRAT (def ?)TRAT → Trat oropedic = reducerea fracturilor simple prin tractiune in axul razei digitale, si presiune progresiva pe dosul MC ( reducerea trebuie sa fie perfecta )→ Trat kir :ptr fracturile cominutive , cu hematoame voluminoase, - prin incizie dorsala, evitand tendoanele extensoare- se evacuaza hematoanele,

- se efectueaza reducerea si imobilizarea prin osteosinteza sau fir transosos.- se imobilizeaza in atela gipsata 3 saptamani

30. Rupturile d Tend Extensoare → DGS + TRAT Rupturile d tend extensoare sunt m frecv k cele d tend flexoare

DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever 2. Exam obiectiv cu urmat manif clinice : durere brusca , impotenta functionala , aspect de deget "in ciocan"

Trat kir d urgenţa + teno-rafia extensorilor + imobilizarea pe atela gipsata in hiperextensie timp de 21 de zile sau simpla imobilizare 28 de zile in hiperextensie poate duce la vindecare

31. Trauma deschise ale Mainii +Deg → DEF + clasif DEF Traumatismul reprez ansamblul modificarilor patologice induse d actiunea unui agent vulnerant.Traum DESKISE reprez leziunea elementelor superf + profunde ale mainii + fara conservarea tegumentelor (cu solutie d continuitate la niv pielii)

CLASIFI a) simple (doar un tip d leziune) b) complexe (asociatii d leziuni , inclusiv s pot asocia cu arsuri ale mainii)TIPURI D LEZIUNI I. Plăgile ce ridică probleme tegumentare II. Leziunile tendoanelor flexoare/ extensoare sau ale corpului muscularIII. Leziunile nervoaseIV. Leziunile vasculare V. Fracturile si luxatiile (deskise)VI. Amputaţiile traumatice

32. DGS plagilor cu interesare d TEND FLEXOARE superf +prof la Deg +Mana DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism deskis sever 2. Exam obiectiv cu urmat modificari - sectiune de tendoane flexoare superficiale => flexia F2 imposibila ; -sectiune de tendoane flexoare profunde => flexia F3 imposibila ;- sectiunea de tendoane extensoare => extensia degetului afectat este imposibila, aspect de deget "in ciocan"33. DGS secţiunii d N. MEDIAN.Secţiunea de nerv median e tradusa d urmatoarele modificari1.tulburari motorii - afectarea pronatiei + afectarea flexiei mainii si a degetelor +- apect de "mana simiana"- semne particulare :►semnul Pitres = imposibilitatea de a zgaria cu indexul o suprafata

►semnul Claude = nu poa acoperirii cu policele celelalte degete flexate►semnul Froment = imposibilitatea flectarii falangei distale a policelui2. tulburari senzitive → afecteaza componenta epicritica a terit senzitiv al acestui nerv = portiunea laterala a fetei palmare a mainii, a fetei palmare a primelor 3 degete si a jumatatii lat a deg 4 La acest nivel exista deseori dureri de tip causalgic mai ales in leziunile partiale de nerv median. ■Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv = lipsa sudoratiei in teritoriul inervat deac nv (medianul inerveaza vegetativ glandele sudoripare de la nivelul palmei)In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic.

34. DGS secţiunii d N. ULNAR.Secţiunea de nerv ulnar e tradusa d urmatoarele modificari1.tulburari motorii - membrul are o “atitudine” d “grifa cubitala”datorita paraliziei mm interososi- atrofia musculaturii hipotenare+ a spatiilor interosoase- deg nu mai pot face abd +add (lipsa d inerv a mm.interososi)2. tulburari senzitive → hipoestezie/ anestezie in terit senzitiv al ac nerv (DegV+jum mediala a degIV + reg hipoTenara , pe amble fete)■Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv = lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de ulnar (nervul ulnar inerveaza vegetativ glandele sudoripare de la nivelul palmei)In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic.

35. DGS secţiunii d N. RADIAL.Secţiunea de nerv radial e tradusa d urmatoarele modificari1.tulburari motorii - are loc o paralizie a extensorilor => aspectul de mana “in gat la lebada”- mana cade in flexie pe antebrat- strangerea pumnului s face in flexie palmara, extensia deg e dificila- e imposibila extensia mainii p antebrat + supinatia antebratului2. tulburari senzitive → hipoestezie/ anestezie in terit senzitiv al ac nerv (Deg I fata dorsala & Deg 2+3 +jum din deg 4 pana la falanga medie , p fata dorsala)■Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv = lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de radial (nervul radial inerveaza vegetativ glandele sudoripare ale fetei dorsale a mainii , compon lui vegetativa e f ↓ )In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic.

36. TRAT plagilor cu interesare VASCULARA la mana si antebraţ.Trat pl ă gilor cu afectare vasculara → hemostaza prin ligatura capetelor sectionate→ dc sunt lezate ambele artere ( radiala + ulnara) este preferabila sutura vasculara pt refacerea magistralei arteriale

37. Plăgile Mainii → clasif + DGSPlaga =rana= traumatism deschis = lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si tesuturilor subiacente, produsa prin agenti traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.)

CLASIFI a) Dupa natura agentului traumatic:- mecanic : taiere, intepare, muscatura, impuscare; chirurgical / accidental- termic: arsura, degeratura- chimic: arsura;- electric: electrocutare, trasnetb) Dupa profunzime si complexitate:1. plagi superficiale: limitate la tegument si tesuturile subiacente ( nu depasesc fasciile de invelish )2. plagi profunde : nepenetrante , in seton = oarbe (deasupra fasciei superficiale), transfixiante (simple sau complexe), penetrante c) Dupa timpul scurs de la trauma:- plagi recente (pana la 6 ore de la accident, fara semne de infectie)- plagi vechi (peste 6 ore de la accident, sunt considerate infectate)d) Dupa circumstantele producerii accidentului : traumatism de circulatie, de munca, domestic/casnic„Plaga contuza” = plaga cu mari devitalizari tisulare, necroze, fracturi.

DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism 2. Ex clinic este f simplu , el pune diagnosticul prin inspectia plagii ( plaga e o solutie de discontinuitate la niv tegum )!!! O mare atentie necesita plagile avulsionate ( decolate) + plagile cu defecte tegumentare ce lasa la vedere structuri profunde 38. DGS d plaga cu interesare ARTERIALA la mana si antebraţ.DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism deskis sever 2. Exam obiectiv cu urmat modificari Lez arteriale => hemoragie abundenta , pulsatila ,in teritoril anatomic al arterei respective (vezi traiecte anato)

39. DGS secţiunii d VENA la mana si antebraţ.DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism deskis sever 2. Exam obiectiv cu urmat modificari Lez venoase => hemoragie continua, nepulsatila (vezi traiecte anato : Cefalica-lateral , Bazilica-medial)

40. Masuri d prim ajutor in TRAUM mainii+antebraţ.Masuri de prim ajutor la locul accidentului

- oprirea actiunii agentului vulnerant atunci cand e cazul (insa o plaga ce inca detine in ea d ex un cutit e bine sa-l lasam acolo, pt k la extragere e posibil sa cauzam alte lez vasc/nv/d tendoane) - pentru stapanirea sangerarii s aplica garou cu data + ora + minutul instalarii + numele celui kre l-a instalat- imobilizare p o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata

41. TRAT secţiunilor d TENDOANE ale Deg+Mainii(Conduita) Trat leziunilor tendinoase→ flexorii superficiali nu necesita sutura→ in cazul plagilor nepoluate(fara contact cu pamant/nisip) sutura flexorilor profunzi per primam indiferent d locul d secţiune (tenorafie fir in "x"), chiar si in canalele digitale → imobilizare 21 de zile→ in cazul extensorilor se face tenorafie per primam sau chiar imobilizare in extensie Conduita in leziunile de corp muscular: → miorafie

42. Plagile Mainii → TRAT (Tratamentul Plagilor Mainii)A. Masuri de prim ajutor la locul accidentului- pentru stapanirea sangerarii se aplica garou cu data, ora, minutul instalarii si numele celui care l-a instalat- imobilizare p o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicataB. Tratamentul in spital ( mana se opereaza in sala de operatie , in cazuri deosebite s fol anestezia generala , in cazuri simple anestezia locala, tronculara, axilara in functie de abilitatea chirurgului)- este obligatoriu vaccinarea ATPA- se aplica o banda Esmarch pe antebrat in treimea superioara- toaleta chirurgicala minutioasa a plagilor cu inspectia foarte atenta a leziunilor este necesara succesului operatieiTrat pl ă gilor simple fara probleme tegumentare → s poa face sutura per primam.Trat pl ă gilor poluate (pamant, frunze,) → toaleta minuţioasa + sutură ulterior ,la 24-48h in functie d evoluţie.Trat pl ă gilor cu defect tegumentar → toaleta chirurgicala primara (=TCP) + plastie cu piele libera despicata (PPLD) după 24–48hTrat pl ă gilor avulsionate TCP + excizia tegumentelor avulsionate, apoi PPLD după 24–48h.In cazul in care tegumentul avulsionat e d buna calitate s poate recolta grefa PLD (?piele libera despicata) si se reaplica pe defectul tegumentar restant 43. Trauma inchise ale CARP-ului → DGS + TRATTraumatismele inkise ale carpului pot fii :I. ENTORSE = leziunea traumatica a capsulei si a ligamentelor articulare , cu pastrarea raporturilor dintre epifizele complexului articular in limite normaleII. LUXATII = dislocari = lez traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normaleIII. FRACTURI = solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc , post-traumatic

IV. RUPTURI DE TENDOANEV. LEZIUNI VASCULARE

I. ENTORSE DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic ( manif clinice : -durere intensa la inceput, accentuata de miscarile mainii- articulatia lezata este tumefiata (edem +/ hermartroza), putand apare echimoze- miscarea pasiva este posibila pana la un anumit nivel- articulatie imobila antalgic , in pozitia de distensie maxima a capului articular) 3. Exam PC ▪ R-x d carp (fata si profil) pune dgs d certitudine, ea stabil dgs diferential intre entorsa si fracturiRadiografia nu arata leziuni osoase, poate evidentia edemul peri-articular (intotdeauna prezent)d dimens variabileTrat entorselor : imobilizarea articulatiei carpiene p atela gipsata, cu mana ridicata, timp d 10-14 zile

II. LUXATIIDGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever 2. Exam obiectiv cu urmat manif clinice : - durere violenta, cu intensitate constanta, articulatia mult tumefiata, deformata (edemul persista kiar si dupa tratam kir), mana imobila (dat durerii)cu degetele in semiflexie, in poz decliva durerea↑ , periarticular s pot obs : echimoze , hematoame , escoriaţii , plăgi prin care s vad alte lez3. Exam PC ▪ R-x d carp (fata si profil) pune dgs d certitudine. S obs deplasările osoase anormale din cadrul articulaţiei afectate, eventuale fracturi şi edem de părţi moiTrat Tratam ortopedic - se tractioneaza in ax mâna, acţionându-se pe linia de luxatie in sensul invers celui de producere- imobilizarea p atela gipsata antebrahio-metacarpiana, lasand libera articulatia MCF metacarpofalangiala, timp de 3 saptTratament kir- incizie pe faţa dorsala a articulatiei - evacuarea hematoanelor - evacuarea ţesuturilor distruse - reducerea luxatiei- imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor

III. FRACTURI = solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc , post-traumatic- cea mai frecventa este fractura de scafoidDGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever 2. Exam obiectiv cu urmat manif clinice : edem + congestia calda a regiunii carpiene, durere vie mai ales la priza globala, la palparea TabakAnatomice s obs durere3. Exam PC ▪ R-x d carp (in incidenţe specifice +s repeta dupa imobilizare) pune dgs d certitudine.

S obs deplasările osoase anormale din cadrul articulaţiei afectate, eventuale fracturi şi edem de părţi moiTrat imobilizare pe gips bivalv 3-4 sapt (antebrahifalangian 1-5 cu policele in opozitie)

44. Tenosinovita deg → manif clinice + DGSPanaritiul tenosinovial / tenosinovita acuta digitala → e o colectie purulenta in teaca sinoviala . S prod m frecv prin propagarea infectiei d la un panar vecin, si mult mai rar prin inoculare directa. Initial apare congestia tecii sinoviale , aceasta s destinde , iar apoi are loc constituirea colectiei la niv tecii , e urmata d necroza + sfacelarea tendonului (fapt ce intreţine supuraţia)Evolutie : a)extindere (extinderea s face diferit in functie d localizare, d ex pt deg I+V infectia trece la reg Tenara/ hipoTenara , apoi prin spParona aj la antebraţ unde s constata semne celsiene) b) remisiune totala sub tratament c) aparitita unor sinekii+cicatrice ce vor limita funcţionalitatea degetelorMANIF CLINICE ►Debutul e marcat d semnele clinice ale inflamaţiei ● DURERE pulsatila + progresiva , cu senzaţia de tensiune , accentuata d pozitia decliva a mainii + de miscare , m intensa nocturn , durerea↑la palpare ● EDEM constant + progresiv ●Rubor ● TEMPERATURA↑ locala ● IMPOTENŢA FUNCŢIONALA cu pozitia antalgica a mainii , pacientul nu poate misca degetele afectate, miscarea lor producand durere intensaIn fazele avansate tumefacţia devine FLUCTUENTA, apoi colecţia purulentă va fistuliza la exterior►Semne clinice generale ( apar m ales in stadiile avansate) : febra + frison , astenie , ameţeli, hTA , alterarea st generale , chiar septicemia►Syndrom biologic inflamator = Leu↑ VSH↑ fibrinogen↑ PCR↑

La deg II+III+IV (au teci sinoviale digitale) durerile sunt f mari , extinse pana la niv carpului , deg sunt tumefiate, in semiflexie antalgica , dc s incearca extensia durerea↑ . Tratam tre instituit rpd

DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : cu semnele celsiene locale/ cu semnele generale de infectie 3. Exam PC ▪ R-x d deg + mana ▪Sy biologic inflamator = Leu↑ VSH↑ fibrinogen↑ PCR↑Se stabileste p baza datelor anamnestice, examenului clinic si examenelor paraclinice (radiografia de mana si degete, leucocitoza, VSH, etc)45. Tenosinovita deg → TRAT.Panaritiul tenosinovial / tenosinovita acuta digitala → e o colectie purulenta in teaca sinoviala . S prod m frecv prin propagarea infectiei d la un panar vecin, si mult mai rar prin inoculare directa. Initial apare congestia tecii sinoviale , aceasta s destinde , iar apoi are loc constituirea colectiei la niv tecii , e urmata d necroza + sfacelarea tendonului (fapt ce intreţine supuraţia)TRAT Incizie pe fata anterioara a degetului afectat, preferabila incizia ondulata, pe lungimea tecii sinoviale.Evacuarea colectiei purulente Excizia tecii sinoviale si a tendoanelor devitalizate.Plaga

chirurgicala se lasa deschisa.Pansament.Imobilizarea razei digitale afectate.Antibioterapie cu spectru larg initial , apoi “ţintit” conform antibiogramei.Inchiderea secundara a plagii prin diverse procedee plastice

46. Infecţiile Deg + Mâinii → CLINCA.MANIF CLINICE ►Debutul e marcat d semnele clinice ale inflamaţiei● DURERE progresiva in intensitate , cu senzaţia de tensiune , durere pulsatila , accentuata d pozitia decliva a mainii + de miscare , m intensa nocturn , durerea↑la palpare● EDEM constant + progresiv ●Rubor● TEMPERATURA↑ locala ● IMPOTENŢA FUNCŢIONALA cu pozitia antalgica a mainii , pacientul nu poate misca degetele afectate, miscarea lor producand durere intensăIn fazele avansate tumefacţia devine FLUCTUENTA, apoi colecţia purulentă va fistuliza la exterior►Semne clinice generale ( apar m ales in stadiile avansate) : febra + frison , hTA ,tahicardie , astenie , ameţeli , uscarea tegum+muc ,↓DebitUrinar , alterarea st generale , chiar septicemia =>SIRS =>MODS►Syndrom biologic inflamator = Leu↑ , VSH↑ , fibrinogen↑ , PCR↑ ( ±depistarea germenului )

47. Infecţiile Mâinii → manif CLINCE.MANIF CLINICE ►Debutul e marcat d semnele clinice ale inflamaţiei● DURERE progresiva , cu senzaţia de tensiune , durere pulsatila , accentuata d pozitia decliva a mainii + de miscare , m intensa nocturn , durerea↑la palpare● EDEM constant + progresiv ●Rubor● TEMPERATURA↑ locala ● IMPOTENŢA FUNCŢIONALA cu pozitia antalgica a mainii , pacientul nu poate misca degetele afectate, miscarea lor producand durere intensa►Semne clinice generale ( apar m ales in stadiile avansate) : febra + frison , astenie , ameţeli, hTA , alterarea st generale , chiar septicemia►Syndrom biologic inflamator = Leu↑ VSH↑ fibrinogen↑ PCR↑

Flegmoanele + Panariţiile au aceleasi caracteristici clinice, difera localizarea si modul d extensie al infecţieiFLEGMONUL LOJEI THENARE = colectie c s dezv in Loja thenara (proximal d police), el apare fie prin inoculare directa , fie prin complicatia unui panaritiu al policelui. Pacientul acuza o durere vie + pulsatila in ac reg. La exam local s constata edem+rubor+calor si largirea primului spatiu interdigital

48. TRAT secţiunilor d NERVI la mana si antebraţ.

(Conduita) Trat leziunilor nervoase→ sutura nervoasa perineurala / epiperineurala ( folosind lupa / microscopul )

49. TRAT panariţiilorTRAT corect e kir , consta in : incizia, excizia / evacuarea colectiei purulente, toaleta chimica, drenaj , pansament + imobilizarea in poz ridicata a mainii afectate● Interventia kir s efectueaza numai in sala de operatie sub anestezie generala, uneori anestezie tronculara la distanta d focar● Pacientul sta culcat p masa de operatie cu membrul superior afectat la 90° faţa de trunchi, membrul superior fiind plasat pe o masa de operatie speciala● Instrumente necesare : bisturie , foarfeci, pense , departatoare , cu material moale (ata chirurgicala, comprese, fesi)● 1 INCIZIA drept scop deschidere focarului ( deschiderea tuturor lojilor in care s-a colectat puroiul ) Incizia va fi larga, drenanta, neinvalidanta pt inervatia + vascularizatia regiunii afectate● 2 EXCIZIA reprez ablatia in bloc a ţes distruse/ necrozate si s va adresa tuturor ţes devitalizate (pana in ţes sanatos), lasand uneori defecte d ţes (tegument, tendon, ) ce vor trebui reparate ulterior. E absolut necesara manevrarea cu delicatete a ţes ● 3 Toaleta chimica = lavaj abundent + repetat cu apa oxigenata , cloramina, ser fiziologic, ● 4 Pansamentul va fi bogat + drenant + necompresiv , se va schimba ori de cate ori e nev ( imbibarea pansamentului impune schimbarea lui obligatorie )● Imobilizarea s adapteaza la fiecare pacient , s fol atele gipsate/ metalice, orteze, mana fiind in pozitie ridicata , in pozitie “de repaus”● Antibioterapia se impune odata cu aparitia semnelor celsiene fiind efectuata intotdeuna conform antibiogramei si avand o durata care in general nu depaseste 7-10 zile, calea preferata de adm fiind cea i.v. , putand fi urmata d adm orala ulterior + antialgice + anti-inflamatoriiPANAR. PULPARIncizia plasata pe zone de tumefactie . Excizia focarului . Toaleta chimica . Lasarea deschisa a plagii operatorii .Pansament . Imobilizare . Inchiderea secundara prin sutura sau printr-un procedeu plasticPANAR. SUB – UNGHIAL Ablatia partiala / totala a unghiei Evacuarea colec , Toa chim Lasarea deskisa a plagii op . Pansam Imobilizare ATB + antialgice + anti-inflamatoriiTrat incorect e urmat d ap Botriomicomului (tumoreta rosie, dureroasa, neregul, alc din ţes d granul, s dezv la marginea unghiei)PANAR. PERI – UNGHIAL Incizie peri-unghiala . Excizia in bloc a sinusului afectat + a zonei marginale a unghiei Toaleta chimica . Pansament Imobilizare , ATB + antialgice + anti-inflamatoriiPANAR. FLICTENULAR Incizie . Excizia flictenei +evacuarea colectiei Toaleta chimica . Pansament Imobilizare ATB + antialgice + anti-inflamatoriiPANAR. in “ buton d camasha “

Incizia colectiei superficiale si descoperirea comunicarii cu colectia profunda + Incizia cavitatii purulente profundeEvacuarea puroiului Excizia focarului Toaleta chimica . Pansament Imobilizare , ATB + antialgice + anti-inflamatorii

50. DGS panariţiilorPANARIŢIIILE sunt infecţii ac ale deg . Clasificare : 1.superficiale  a) panar PERI-UNGHIAL b)SUB-UNGHIAL c)FLICTENULAR d)ERITEMATOS e)ANTRACOID2.subcutanate a) panar PULPAR b)panariţiile FALANGELOR I+II3.profunde a) panar OSOS =OSTEITA FALANGEI b) p OSTEO-ARTICULAR = OSTEO-ARTRITA c) p TENOSINOVIAL = TENO-SINOVITA AC. DIGITALA

Panariţiile prez 3 etape evolutive : faza d congestie , faza supurativa , faza d fistulizare

Panar PULPAR → e o colectie subcutanata , dezvoltata p fata pulpara (anter) a falangei distale. Fata profunda a dermului e ancorata direct la periostul falangei prin travee fibroase f rezistente. Spatiul subdermic este areolar/ compartimentat ,umplut cu tes adipos. O crestere a pres in ac spatiu (prin edem) determ isk term nv => durere f intensa + pulsatila (durerea ↓ dc mana s ridica). Durerea s accent nocturn => pac nu pot dormi+ sunt agitati/ obositi. Degetul e tumefiat , are aspect d “baţ d toba” , f dureros la palpare + tegum calde in zona respectiva , ±limfAdenita axilara satelita. Panar pulpar poate fi expresia superf a unui panar osos/osteo-articular = “abces in buton d camasa”DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : cu semnele celsiene locale (dolor, rubor, tumor, calor, impot fcţ)/ cu semnele generale de infectie 3. Exam PC ▪ R-x d deg + mana ▪Sy biologic inflamator = Leu↑ VSH↑ fibrinogen↑ PCR↑

51. Infecţiile Mâinii → DGSDGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : cu semnele celsiene locale/ cu semnele generale de infectie 3. Exam PC ▪ R-x d deg + mana ▪Sy biologic inflamator = Leu↑ VSH↑ fibrinogen↑ PCR↑Se stabileste p baza datelor anamnestice, examenului clinic si examenelor paraclinice (radiografia de mana si degete, leucocitoza, VSH, etc)

52. Infecţiile Mâinii → TRAT.TRAT corect e chir , consta in : incizia, excizia / evacuarea colectiei purulente, toaleta chimica, drenaj , pansament + imobilizarea in poz ridicata a mainii afectate● Interventia kir s efectueaza numai in sala de operatie sub anestezie generala, uneori anestezie tronculara la distanţa d focar● Pac stă culcat p masa d operatie cu membrul superior afectat la 90° faţa de trunchi, m superior fiind plasat pe o masa de operatie speciala● Instrumente necesare : bisturie , foarfeci, pense , departatoare , cu material moale (ata chirurgicala, comprese, fesi)● 1 INCIZIA are drept scop deskiderea focarului ( deskiderea tuturor lojilor in care s-a colectat puroiul ) Incizia va fi larga, drenanta, neinvalidanta pt inervatia + vascularizatia regiunii afectate● 2 EXCIZIA reprez ablatia in bloc a ţes distruse/ necrozate si s va adresa tuturor ţes devitalizate (pana in ţes sanatos), lăsând uneori defecte d ţes (tegument, tendon, ) ce vor trebui reparate ulterior. E absolut necesară manevrarea cu delicateţe a ţes ● 3 Toaleta chimică = lavaj abundent + repetat cu apa oxigenata , cloramina, ser fiziologic, ● 4 Pansamentul va fi bogat + drenant + necompresiv , se va schimba ori de cate ori e nev ( imbibarea pansamentului impune schimbarea lui obligatorie )● Imobilizarea s adapteaza la fiecare pacient , s fol atele gipsate/ metalice, orteze, mana fiind in pozitie ridicata , in pozitie “de repaus”● Antibioterapia se impune odata cu aparitia semnelor celsiene fiind efectuata intotdeuna conform antibiogramei si avand o durata care in general nu depaseste 7-10 zile, calea preferata de adm fiind cea i.v. initial, putand fi urmata d adm orala ulterior + antialgice + anti-inflamatoriiFlegmonul Lojei Tenare Incizia e centrata p zona d tumefacţie maxima de obi paralel cu pliul palmar proximal .Evacuarea colectiei + excizia focaruluiToaleta chimica . Drenaj . Plaga chirurgicala ramane deschisa . Pansament . Imobilizare .ATB terapie conform antibiogrameiInchidere secundara a plagii chirurgicaleFlegmonul Lojei HipotenareIncizie longitudinala centrată pe zona de tumefactieEvacuarea colectiei purulente , Excizia ţesuturilor devitalizate , Toaleta chimicaLasarea deschisa a plagii , Pansament , Imobilizare , ATB terapie conform antibiogramei , Inchidere secundara a plagii chirurgicaleFlegmonul Lojei Palmare Mediane (idem loja hipotenara)Incizie longitudinala centrata pe zona de tumefactie , Evacuarea colectiei purulente , Excizia tesuturilor devitalizate , Toaleta chimicaLasarea deschisa a plagii , Pansament , Imobilizare , ATB terapie conform antibiogramei , Inchidere secundara a plagii chirurgicaleFlegmonul ComisuralIncizie p zona de tumefactie – uneori este necesara contra-incizia p fata dorsala, cautand sa se pastreze comisura intacta

Evacuarea colectiei purulente , Excizia focarului , Toaleta chimica , Lasarea deschisa a plagii , Pansament , ImobilizareATB terapie conform antibiogramei , Inchidere secundara a plagii chirurgicaleFlegmonul Fetei Dorsale A Mainii (idem loja hipotenara)Incizie longitudinala centrata pe zona de tumefactie Evacuarea colectiei purulente , Excizia tesuturilor devitalizate , Toaleta chimicaLasarea deschisa a plagii , Pansament , Imobilizare , ATB terapie conform antibiogramei , Inchidere secundara a plagii chirurgicale

53. Infecţiile Deg + Mâinii → DEF + clasif.DEF Infecţiile degetelor si ale mâinii sunt inflamaţii septice acute ce pot genera sekele funcţionale , uneori pot ridica kiar probleme vitaleCLASIF Ac infecţii se impart in●PANARIŢII = infecţii ac ale deg1.superficiale  a) panar PERI-UNGHIAL b)SUB-UNGHIAL c)FLICTENULAR d)ERITEMATOS e)ANTRACOID2.subcutanate a) panar PULPAR b)panariţiile FALANGELOR I+II3.profunde a) panar OSOS =OSTEITA FALANGEIb) panar OSTEO-ARTICULAR = OSTEO-ARTRITA c) panar TENOSINOVIAL = TENO-SINOVITA AC. DIGITALA●FLEGMOANE = infecţii ac supurative ale spaţiilor celulare ale mâinii1.superficiale  a) FLICTENULAR b) ERITEMATOS c) ANTRACOID2.profunde a) flegmonul LOJEI THENAREb) flegmonul LOJEI HIPO-THENARE c) flegmonul LOJEI PALMARE MEDIANE ( PRE-TENDINOS + RETRO-TENDINOS ) d) flegmoanele DORSALE ale mâinii d) flegmoanele COMISURALE●GANGRENA EXTENSIVA CUTANATA A MAINII = reprez necroza ţes tegumentare + supuratia acestor ţes pe suprafeţe relativ intinse ( are o componenta microvasculara septica/toxica )

54. Infecţiile Deg + Mâinii → ETIOLOGIE.DEF Infecţiile degetelor si ale mâinii sunt inflamaţii septice acute ce pot genera sekele funcţionale , uneori pot ridica kiar probleme vitale

ETIOLOGIE■ Agenti microbieni frecvent implicaţi in etiologia infecţiilor mainii si degetelor:►coci gram pozitivi aerobi  : Stafi -e cel m frecv implicat Streptococ►bacili G –  : Piocianic = Ps aeruginosa , Klebs , Pasteurella multocida – muscatura d pisica

►coci G + anaerobi : Peptococ + Peptostreptococ►coci G + anaerobi : Clostridium + Bacteroides + Fusobacterium

■ Factori favorizanţi►afectiuni c ↓ imunitatea : boli neoplazice, SIDA, boli de sange , diabet , TBC►medicatie imunosupresoare►starea precara de igiena a tegum mainii + deg : fermieri , mecanici , soferí , petrolisti , muncitori

PATOGENIE = mecanisme/ modul d producere■ Traumatisme►Plăgi minore : escoriaţii , leziuni d grataj , corpi straini , leziuni periunghiale , echimoze , hematoame ►Plăgi contuze infectate cu distrugeri de părţi moi ►Arsuri.

■ Erori terapeutice►Toaleta chirurgicala incompleta / incorecta ►Drenaj nerecomandat►Suturi in tensiune cu necroza secundara►Administrarea nejustificata de antibiotice

■ Metastaze septice la niv mainii + deg in cadrul septicemiilor (insamanţare pe cale hematogena/ p cale limfatica)

55. Osteita & OsteoArtita interFalangiana → DGS + TRATPanariţiul osos / OSTEITA FALANGEI → m frecv la niv falangei distale , adesea fiind o complicatie a unui panar pulpar incorect tratat(incizat+drenat), particularitatile anatomice favorizeaza extinderea catre os. S mai produce si prin supra-infectarea unui hematom ce rezulta in urma fracturii falangei. Poate evolua spre fistulizare. Cel mai corect s trateaza prin profilaxie, si anume tratarea corecta a unui panar pulpar

DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : cu semnele celsiene locale/ cu semnele generale de infectie

3. Exam PC ▪ R-x d deg => DEMINERALIZARI + RUPERI D CONTUR + SEKESTRE OSOASEExamenul RADIOLOGIC ajuta la punerea dgs , el evidentiaza DEMINERALIZARI + RUPERI D CONTUR + SEKESTRE OSOASE

TRAT Abordul chirurgical este ales astfel incat sa se poata intercepta focarul osteiticExcizia in totalitate a focarului si a partilor moi devitalizate; Cand tesutul osos este ramolit se chiureteaza si se evacueazaToaleta chimica Plaga operatorie se lasa deschisa Pansament Imobilizare Antibioterapie conform antibiogramei!!! in cazul distructiilor masive osoase si de parti moi singura solutie este amputatia + lasarea deschisa a bontului de amputatie ce va fi inchis secundar

Panariţiul osteo-articular / OSTEOARTRITA interFalangiana → este secundara unei insamanţari hematogene sau d vecinatate. Pacientul acuza durere + redoare articulara. La inspectie articulatia e tumefiata + blocataDGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : cu semnele celsiene locale/ cu semnele generale de infectie 3. Exam PC ▪ R-x d deg => evidentiaza osteo-artrita

TRAT Incizia si evacuarea puroiului din cavitate articularaExcizia focarului Toaleta chimica Plaga operatorie se lasa deschisa PansamentImobilizarea razei digitale afectate (p atela) Antibioterapie conform antibiogramei

56. Gangrena cutan extensivă → TRATTRAT - incizii si excizii de tesutiri necrozate ( tegumente, fascii – pt k infectia se asociaza cu fasceita necrozanta)- acoperirea cu grefe de PLD dupa 24 - 48 ore sau dupa granularea plagilor in functie de starea pacientului- antibioterapie initial pe criterii clinice si statistice, ulterior conform antibiogramei- combaterea socului toxico-septic

- combaterea anemiei + vitaminoterapie

57. Gangrena cutanata extensiva → DEF + ETIOLOGIE.DEF -reprezinta necroza ţesuturilor tegumentare + supuratia acestora p suprafeţe relativ intinse. Are o componenta microvasculara, septica/toxica . Fenomenele se produc predilect in tegument deoarece tegumentul impreuna cu extemitatile membrelor au o circulatie de tip terminal a carei obliterare septica / toxica duce la necroza in bloc a teritoriului respectivETIOLOGIE Ag etiologici : Clostridii Bacteroides Enterococ Streptococ Stafilococ Piocianic Proteus

Clinic - stare generala alterata - stare septica (febra septica, frisoane, astenie, anemie, hipotonie, stare de soc) - semnele inflamatiei prezente - local necroze tegumentare insotite de eritem, edem, necroza fasciilor

58. Sindactilia→ DEF + clasif + DGSDEF SINDACTILIA →reprezinta alipirea partiala sau completa a doua sau a mai multor degeteCLASIF 1. sindactilii embrionare : a)LARGI b)STRANSE2. sindactilii secundare : a) post-combustionale b) post-traumatice Sindactilii prin oprire in dezvoltare intereseaza baza degetelor si merg spre extremitatea distala. Sindactiliile din boala ulceroasa intruterina ce constau in alipirea extremitatilor unor degete mai totdeauna malformate, mergand spre baza lor, lasand uneori comisurile libere.

1Sindactilii embrionare - membranoase a) largi - evolutia nu s-a facut corect si individualizarea degetelor nu a ajuns pana la capat- apare mai frecvent la degetele din mijloc, ultimile care s separa embrionar- clinic degetele sunt unite printr-o membrana, o palmura larga, de la comisura pana la varful degetelor- dezvoltarea degetelor poate fi normala sau poate fi ramasa in urma - functionalitate normala

1Sindactilii embrionare b) stranse- alipire completa a partilor moi cu slaba delimitare a degetelor printr-o denivelare- sunt mai frecvente, cel mai des interesand degetele 3 - 4- unghiile pot fi unite, restul scheletului ramanand independent- oprirea in dezvoltare a unui deget produce la degetul alaturat flexie si inclinare laterala- functionalitatea mainii este diminuata

DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : se obs alipirea degetelor 3. Exam PC ▪ R-x d deg +mana

59. Sindactiliile embrionare→ DEF + clasif+ DGSDEF SINDACTILIA (webbed fingers) = alipirea partiala sau completa a doua sau a mai multor degeteCLASIF sindactiliile embrionare sunt a)LARGI (deg sunt unite d la baza la vf printr-o membr, functionalitate normala) b)STRANSE (unghile pot fi unite,dar skeletul e bine individualizat, functionalitate ↓)Mai pot fi simple (deg sunt lipite d tes moale) si complexe (oasele degetelor adiacente sunt fuzionate)Mai pot fi complete (deg sunt lipite pe toata lungimea) si incomplete (pielea dintre deg e alipita pana la un anum niv, nu aj la niv unghiei)Mai pot fi complicate (k parte a unui sindrom ,d ex Apert’s Syndrom si implica m multe deg) si fenestrate (in Amniotic Band Syndr)Sindactilia simpla poate fi totala/partiala (completa/incompleta). In dezv fetala deg d la maini+picioare sunt lipite pana in sapt 16, moment in care apoptoza are loc si o enz dizolva tes dintre degDGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : se obs alipirea degetelor 3. Exam PC ▪ R-x d deg +mana

60. Sindactilia → TRATTRAT e kir ; Limita de varsta: 1 an ; Ca regula generala : nu se opereaza doua comisuri alaturate in aceeasi etapa.OBIECTIVE - separarea degetelor- crearea comisurilor- acoperirea defectelor cutanate restante- crearea unui efect cosmetic si functional cat mai bun- in cazul sindactiliilor largi pot fi folosite rezervele locale- in sindactiliile stranse defectele cutanate se acopera cu PPLD

61. Maladia Dupuytren → DEF + DGSBoala autosomal-dom , mai frecv la barbatii peste 40 d ani. Exista o forma c ap la vârste tinere + progresie rpd si s num DIATEZA DupuytrenDEF Numita si Palmar Fibromatosis / Boala Viking / Contractura Dupuytren reprez o contractura fixa in flexie a deg, (degetele sunt aplecate in flexie si nu se mai pot extinde complet). Cele mai afectate deg sunt IV+V , in stadiile avansate este prins si deg III (Pol si Indexul sunt ~ tot timpul neafectate). Evolueza f lent + nedureros poate fi uni/bilaterala . In ac boala AponevrozaPalmara devine hiperplastica (s scurteaza+ s ingroasa) iar tendoanele nu mai au libertate d miscare

FizioPatologic exista 3 faze generale ale bolii1- faza de debut - se observa un mic nodul la nivelul palmei sau bazei degetelor fara tractionare / contractura intre degete si palma.2- faza activa a bolii - aparitia scobiturii la nivelul palmei datorita cresterii fasciei ingrosate. De asemenea, se dezvolta si cordoanele si benzile de la nivelul fasciei, tragand de degete catre palma. Cordonul poate fi vizibil sau sensibil la palpare.3- faza avansata a bolii - ingrosarea fasciei si cordoanelor cauzeaza rigiditatea, contractura care tractioneaza degetele. In cele din urma va deveni imposibila pozitionarea mainii intinse pe o suprafata dreapta cum este masa. In formele severe de boala, nu va mai fi posibila executarea unor miscari de rutina, cum ar fi folosirea cutitului.

DGS . 1. Anamneza S va afla dc cineva din fam mai prez aceleasi probleme , dc fumeaza+bea alcool , dc are DZ/ epilepsie (fact favoriz)2. Exam clinic : se obs nodulul /cordonul palmar , s va cere pac sa execute miscari la niv deg+mainii , s vor obs modificari ale pielii palmelor, cum ar fi vreo scobitura sau ingrosarea lor Testul TABLETOP = pac isi pune palma p o masa, daca isi poate extinde sau indrepta total mana, nu are contractura3. Exam PC ▪ R-x arata in cazuri exceptionale LEZ OsteoArticulare▪ Exam AnatomoPatol postOperator certifica dgs prin prezenţa insulelor d tes fibroblastic tanar ?(d granulatie) + evid nodulii & benzile d colagen & depozite d hemosiderina

DGS DIFERENTIAL CU : Callus ; Epithelioid sarcoma Ganglion cyst ; Stenosing tenosynovitis ;Ulnar nerve palsy Giant cell tumor of the tendon sheath ; Camptodactyly Prolapsed flexor tendon ; Fibromas and fibromatoses ; Palmar tendinitis.

62. Maladia Dupuytren → stadializare+ TRATStadializarea s face conform criteriilor TubianaStadiul N → nodul/ noduli fibros la niv palmei±Stad N/1 → contractie minima ce aduce degetele afectate la max 5gradeStad 1 → contractie ce determ o flexie digitala intre 6- 45°Stad 2 → contractie ce determ o flexie digitala intre 46-90°Stad 3 → contractie ce determ o flexie digitala intre 90-135°Stad 4 → contractie ce determ o flexie digitala intre 136- 180°

TRAT In primele 2 stadii (cu N) e f buna radioterapiaNA e f eficienta pana in stadiul 1 inclusiv, s fol si in stadiile 2,3,4 dar eficienta ei↓ Tratam non-kir:■ injectii locale cu steroizi/ corticosteroizi■ radio terapie■ needle aponeurotomy (NA) (cu un ac s „rup” cordoanele din aponevroza?)■ sub cercetare , injectii cu enz ce „rup”nodurile + cordoanele tisulare aflate in excesTratam kir se poate aplica inca din Stadiul 1 , uneori nu e definitiv:■ FASCIO-TOMIE =releasing cords of tissue (subcutaneous fascio-tomy)■ FASCIE-CTOMIE partiala / totala (with skin grafting)■ AMPUTAREA ■ DERMATO-FASCIE-CTOMIE

●FASCIE-CTOMIE = Indepartarea fasciei (tesutul afectat) este cea mai obisnuita metoda.● DERMATO-FASCIE-CTOMIE = Indepartarea pielii d deasupra fasciei, dc piele e aderenta, nu se practica de rutina. Tesutul extirpat s inlocuieste cu o grefa●FASCIO-TOMIE = Cordoanele fibroase de la niv palmei sunt divizate in bucati m mici. Ac met e practicata persoanelor c nu rezista unei interv kir d lunga durata / unei anestezii generale.●AMPUTAREA mai multor degete , fff rar folosita, dar se poate practica dc interv kir anterioare au lezat nervi / vase / dc au existat recidive frecvente

63. Caracteristicile Pansamentului la MânăIn sens strict , PANSAMENTUL KIRURGICAL este actul prin care s realizeaza si se menţine asepsia unei plagi , in scopul cicatrizarii ei . Deci pansamentul protejaza plaga de factori nocivi (mecanici, termici, climaterici si infectiosi ai mediului inconjurator), asigura o buna absortie a secretiilor, un repaus perfect al regiunii lezate si favorizeaza cicatrizarea.CARACTERISTICI :- sa fie steril (sa fie facut in conditii aseptice ),sa fie absorbant, sa fie protector,sa nu fie dureros, sa nu fie foarte gros,sa fie skimbat la timP, sa fie aerisit ( s fixeaza cu leucoplast/ alt mijloc dar nu pe toata suprafata, leucoplastul va fi aplicat p pielea sanatoasa )Pansamentul uscat - Acest pansament se caracterizeaza prin utilizarea de comprese neimpregnate, mentinute printr-o banda adeziva si care acopera o plaga simpla, curatata in prealabil cu ajutorul unei comprese sterile imbibata intr-un produs antiseptic. Pansamentul umed - Acest pansament poate fi de doua feluri. - Pansamentul alcoolizat este constituit din comprese imbibate in alcool, in general de 70°, si acoperite cu un strat gros de vata si apoi de un bandaj. Acest pansament provoaca o vasodilatatie locala si o actiune antiinflamatorie si calmanta. El se aplica indeosebi pe panaritii si pe plagile foarte infectate. Acest pansament trebuie reinnoit cu regularitate, cel putin de 4 ori pe zi. - Pansamentul pe baza de pasta antiflogistica are o actiune decongestionanta si antiseptica. El este utilizat mai ales in caz de dermatoza acuta si zemuinda. Pasta, incalzita la bain-marin, se pune intre doua comprese, mentinute daca este posibil printr-un bandaj. Pansamentul este aplicat cu grija, cu scopul de a evita o arsura pe zona inflamata. El trebuie sa fie reinnoit de doua ori pe zi.

Pansamentul gras - Acest pansament este format dintr-o compresa si substanta grasa. Pansamentul gras favorizeaza cicatrizarea. El nu adera la plaga si permite reconstituirea epidermului. - Pansamentele grase preunse sunt facute din tifon impregnat cu ulei, camfor, amestecuri de produse cu actiune antiinflamatorie si antibiotica sau doar cu antibiotice - Pansamentele grase pe baza de pomada sau balsam sunt acoperite cu comprese uscate, mentinute cu banda adeziva. Substantele utilizate au proprietati protectoare si favorizeaza regenerarea epidermului. Pansamentul pelicula - Acest pansament se obtine prin pulverizarea unei substante, cu ajutorul unui aparat de aerosoli. El se aplica de plagile in curs de cicatrizare si realizeaza o protectie cutanata invizibila, sterila, permeabila la aer, constituita dintr-un film (pelicula) de material plastic sau acrilic. Pansamentul compresiv - Acest pansament, care exercita o presiune asupra plagii, este aplicat atunci cand plaga sangereaza. El este mentinut cu ajutorul unei benzi elastice adezive timp de maximum 20 de minute.