1. -

Mecanisme de producere a fracturilor de mandibul. dupa mecanism de producere dupa rap.focarului de fractura cu locul de actiune al ag.vulnerant: o fracturi directe(apar la locul de aplicare a fortei) o fracturi indirecte(apar la distanta) ; la copii:caderea pe menton dupa biodinamica: o fracturi prin flexie:-cele mai frecvente mecanism direct/indirect cele 2 corticale se fractureaza independent si asincron o fracturi prin tasare:-mecanism indirect(ag.vulnerant action.la niv.ram ascendent presand unghiul si elem.articulare de jos in sus si de sus in jos o fracturi prin forfecare:-mecanism indirect(la niv.ram vertical=>fract.de la incizura sigmoida retrosp. la unghiul mdb.) o fracturi prin smulgere(apofiza coronoida)-implica mm.temporal o fracturi prin torsiune:-rare la mandibula

Clasificarea fracturilor de mandibul. - dupa grad de interesare osoasa partiale:-os alveolar o margine bazilara o unghi mandibular(en cose) o menton totale - dupa numarul liniilor de fractura unice duble triple cominutive - dupa relatia focarului de fractura cu mediul extern deschise:-focar de fract.are comunicare cu cav.orala sau mediul extern inchise:-focar de fract.nu are comunicare cu cav.orala sau mediul extern o la copii,edentati,unghi mdb.in plina insertie musculara - dupa gradul de interesare a periostului complete:-cu interesare periostala o asociata cu dislocarea fragmentelor incomplete "in lemn verde":-fara interesare periostala o fara dislocarea fragmentelor o frecvent la copii2.

3. -

Aspecte clinice ale fracturilor de mandibul Semne clinice comune ale fracturilor mandibulare: durerea afectarea functionala mobilitate anormala

tulburari de ocluzie deformatie tumefactia si echimoza crepitatii osoase absenta transmiterii miscarilor tulburari de sensibilitate - tehnica de apreciere a mobilitatii anormale dupa V. Popescu se cuprind fragm de-o parte si de alta a focarului de fractura, policele pe oral/ocluzal/creasta edentate iar celelalte degete aplicate tegumentar pe marg bazilara a mand se imprima miscari in plan vertical si orizontal pt a decela mobilitatea anormala cu bloandete pt a nu provoca dureri si a nu deplasa mai mult fragmentele - manevrele Le Bourg pt stabilirea dg prin depistarea pctelor dureroase la niv focarelor de fract prin presiune indirect pe mand, la distanta de focar pres sagitala pe menton fract de unghi, ram, condil pres bilateral transversal spre medial pe unghiuri fract de corp mand (mediane, paramediane, lat) pres bilateral vertical pe unghiuri fract de ram sau condil4. -

-

Semne clinice specifice diferitelor localizri ale fracturilor de mandibul Fracturi mediane: Localizare:-intre cei 2 incisivi centrali inferiori Patogenie:-prod.prin flexie(inchiderea/deschiderea exagerata a arcului mandibular) Clinic:-linia de fractura trece rar prin simfiza mentoniera o de obicei trece intre cei 2 IC inferiori si coboara parasimfizar o deplasare secundara absenta/redusa-dat.echilibrului intre fortele musculare o echimoze ale regiunii mentoniere o plaga gingivo-mucoasa o ocluzie "in armonica" o uneori fracturi oblice cu desprinderea unui fragment triunghiular din bazilara="fracturi in " Fracturi paramediane: Localizare:-intre IC si IL sau intre IL si C inferiori Patogenie:-mecanism de deplasare a fragmentelor:-primar:sub actiunea agentului traumatic o -secundar:prin actiunea fortelor musculare Directii de deplasare a fragmentelor: o fragm.mare:-in jos,inapoi sub act.mm.suprahioidieni=>inocluzie verticala,orizont. o fragm.mic:-in sus: sub act.mm.maseter,temporal

inauntru: mm.pterigoidieni=>rap.normale de ocluzie Fracturile oblice ("in banduliera") pot accentua deplasarea secundara. Clinic:-plaga fibro-mucoasa la niv.focarului de fractura o mobilitate anormala a fragmentelor osoase o echimoze geniolabiale si in planseu anterior - Fracturi laterale: Localizare:-intre C inf. si M3 inf. Patogenie:-mecanism direct/indirect o prin inchiderea/deschiderea exagerata a arcului mandibular Directia de deplasare:-fragm.mare: jos,inapoi o fragm.mic: in sus,inainte Clinic:-tumefactie in regiunea geniana,submandibulara o plaga fibro-mucoasei la niv.focarului de fractura o interesarea canalului mandibular(vase,nerv):hemoragie,tulb.de sensibilitate o fragmentul mare: inocluzie o fragmentul mic: normal/lingualizat/ascensionat(in cazul arcadei edentate) o scurtare corp mandibular=>devierea mentonului de partea afectata:prin ligaturarea fragm.mic si translarea lui fata de cel mare(interpoz.osoasa) - Fracturi ale unghiului mandibular: Factori favorizanti:-curbura osului mandibular, eruptia tardiva a M3 inferior Forme anatomo-patologice: o fracturi inaintea insertiei m.maseter=>CU dislocari importante fragm.mare: in jos,inapoi fragm.mic: in sus,inainte o fracturi in plina insertie a m.maseter=>FARA dislocari Clinic:-pt. forme FARA deplasare: tumefactie a regiunii parotideomaseterina, trismus, disfagie, durere la presiune laterala pe unghi sau anterioara pe menton (manevra LeBourg) o pt. formele CU deplasare: tumefactie voluminoasa periangulomandibulara, trismus, echimoze,hematoame, ocluzie modificata, mobilitatea fragmentelor - Fracturi ale ramului mandibular: Patogenie:-prin traumatism direct/indirect Linii de fractura: o verticale: -sunt longitudinale sit.in plina masa musculara:maseter,pterigoidian lateral directie:incizura sigmoida-marginea bazilara fara deplasarea fragmentelor o orizontale:-sunt transversale sit.in 1/3 mijlocie a ramului mdb. o oblice: -directie:incizura sigmoida-marginea posterioara a ramului

mdb. Fracturi orizontale,oblice:-tractiune in sus a fragmentului inferior sub actiunea m.maseter si m.pterigoidian intern o tractiune spre anterior si medial a fragm.superior sub act.m.temporal si m.pterigoidian extern Scurtare ram.=>devierea liniei mediene spre partea afectata=>contact prematur la ultimii 2 molari=> ocluzie in 2 timpi Clinic: -tumefactia reg.parotideomaseterine o durere la presiune laterala pe ram o trismus o inocluzie frontala ce se remite la presiune moderata pe menton o interesarea canalului mdb.(fracturi sub Spina Spix)=>tulburari de sensibilitate - Fracturi ale apofizei condiliene: Patogenie:-cel mai frecvent -traumatism indirect Forme anatomo-clinice o intracapsulara: -aspect de tasare a capului condilian: asociat frecvent cu: fracturarea cavitatii glenoide, perforare conduct auditiv, lezare menisc articular aspect de "decapitare" a apofizei condiliene(fractura transcondiliana) clinic: limitarea miscarilor mdb. Otoragie, dureri la palpare CAE, tulburari ocluzale absente o extracapsulara: fracturi ale colului condilului(fracturi subcondiliene inalte) zone de minima rezistenta cele mai frecvente linia de fractura sectioneaza transversal colul condilului=>cap deplasat/luxat din cavitatea glenoida fractura bazei apofizei condiliene: deplaseaza condilul in afara cavitatii glenoide clinic: menton deviat pe partea bolnava, dureri la pres.later. preauriculara, palpare:miscarile condiliene nu se palpeaza o subcondiliana joasa: -liniie de fractura cu directie oblica in jos,inapoi,de la incizura sigmoida la marg.posterioara a ram. Situatii:-scurtare ram=>ocluzie "in 2 timpi" fara deplasarea fragmentelor=>fara modificari de ocluzie - Fractura apofizei coronoide: Patogenie:traumatism lateral cu infundarea arcadei temporozigomatice o mecanism de smulgere prin intermediul m.temporal Forme anatomoclinice: -fracturi complete o fracturi incomplete Clinic:limitare dureroasa a deschiderii arcadelor dentare 5. Complicatiile fracturilor de mandibula

- imediate: apar in momentul traumatismului si se datoreaza in mod direct acestuia leziuni associate: intereseaza extremitatea cefalica, sunt cu risc vital o leziuni neurologice: ale coloanei cervical, fractui de baza de craniu, hemoragii intracraniene, edem cerebral post-traumatic o insuficienta respiratory abstructiva sup o hemoragia cu risc vital o socul hipovolemic locale: in cazul fract cu deplasari importante ce duc la lezarea pachetului vasc-nervos alv inf o hemoragii mici sau medii, lezarea vaselor faciale, linguale o hematoame geniene sau ale planseului bucal o hipo/anestezia in teritoriul de distributie - secundare: de natura septicadatorita faptului ca fract sunt deschise in cav bucala, prezentei dd in focar - tardive: consecinta a gravitatii traumatismului si in urma unui trat inadecvat consolidari intarziate/vicioase, pseudoartroza, constrictia de mand, anchiloza ATM, tulburari de crestere mand Tratamentul de urgenta al fracturilor de mandibula - pacient in stare grava eliberarea cailor aeriene (corpi straini, sange, mucus, fragm dent) mentinerea permeabilitatii cailor aeriene sup (traheotomia, cricotirotomia) respiratie asistata asigurarea functiei circulatorii - pac cu leziuni associate cu risc vital lez neurologice: ale coloanei cervical, fracture de baza de cran iu, hemoragie intracraniana si edem cerebral insuf respiratory obstructive sup hemoragia cu risc vital socul hipovolemic - pac cu fract de mand fara lez associate cu risc vital seroprofilaxie antitetanica, anestezie loco-regionala/sedare plagile partilor moi se sutureaza inainte reducerii si imobilizarii in cazul unor plagi extinse mai intai se face reducerea si imobilizarea si apoi sutura extractia dentara inainte de reducere si imobilizare daca dd prezinta fractura rad, irecuperabili, mobilitate excesiva, care impiedica reducerea reducerea fracturii prin repozitionarea manuala a fragmentelor deplasate imobilizarea de urgent: bandaj mentocefalic, capelina cu fronda mentoniera, ligature interdentare monomaxilare din sarma (in 8), ligature interdentare intermaxilare din sarma, ligature intermaxilare fixate pe implanturi AB, antiinflamatorii, antialgice6.

7. Fracturile orizontale si vertical ale maxilarului aspect clinice

- Le Fort I Traiectul liniilor de fractura: apertura piriforma, deasupra apexurilor dintilor, fosa canina, creasta zigomatico-alveolara, tuberozitatea maxilara, apofiza pterigoida (1/3 inferioara) Aspecte clinice: o examen clinic facial: oligosimptomatic (echimoze, excoriatii, hematoame, plagi) o examen clinic oral:-inspectie: echimoze ale santului nazo-genian,labiogenian, "in potcoava" pe mucoasa vestibulara, tulburari de ocluzie moderate (contacte premature) palpare:puncte dureroase in santul vestibular si retrotuberozitar patognomonic:punct dureros inapoia M3,pe aripa externa a apofizei pterigoide mobilitate anormala a portiunii inf a max - Le fort II Traiectul liniilor de fractura:-oase nazale, os lacrimal, apofiza ascendenta a maxilarului, rebordul orbital pana la niv gaurii IO, peretele ant-lat al sinusului maxilar, apofiza pterigoida (1/3 mijlocie), peretele lat al fosei nazale, vomer, sept nazal cartilaginos Aspecte clinice: o examen clinic facial: tumefactie accentuata a fetei, echimoza palpebrala inferioara,nazo-geniana, chemozis conjunctivo-bulbar, facies aplatizat anteroposterior pastrarea reliefului oaselor zigomatice, stergerea reliefului oaselor nazale epiphora,epistaxis, emfizem subcutanat, tulburari de sensibilitate pe traiectul nervului infraorbitar o examen clinic oral: echimoze pe fundul de sac vestibular superior o modificari rapoarte de ocluzie vertical si sagital, ocluzie deschisa in zona frontala o retrognatism maxilar, ocluzie incrucisata la laterali o tulburari de sensib pe traiectul n palatin mare o mobilitatea anormala a intregului bloc maxilar, palparea unei trepte (oasele proprii nazale, marg inf a orbitei, crestei zigomatico-alv) - Le Fort III Traiect: oasele nazsale la niv suturii naso-frontale, os lacrimal, apofiza ascendenta a max, supraf orbital a etmoidului, perete inf orbita, apofiza pterigoida in 1/3 sup, arcada temporo-zig, lama perpendicular a etmoidului, vomer Aspecte clinice: o clinic facial: infundare in totalitate a etajului mijlociu inclusiv piramida nazala,oase zigomatice echimoze palpebrale superioare,inferioare bilaterale ("in ochelari"), edem palpebral chemozis,echimoze conjunctivo-bulbare,epistaxis,epiphora

diplopie,exo-,enoftalmie emfizem subcutanat tulburari resp prin obstructie aeriana sup, rinolicvoree o clinic oral: mobilizare anormala in plan vertical,transversal malocluzie datorita deplasarii posterioare,superioare maxilare => retrognatism maxilar fals, ocluzie deschisa la frontali, contact pe molari deplasari laterale - fract mediosagitala (disjunctive intermax) Traiect medio-sagital: arcada alveolara printer incisivii centrali, podeaua nazala, bolta palatina, corp maxilar o deschiderea anterioara sau posterioara Clinic: o tumefactie si echimoza a buzei superioare o largirea conturului alveolar o solutie de continuitate a fibromucoasei inter incisive superioare o fractura cu deschidere anterioara: falsa diastema superioara, tulburari de ocluzie o mobilitate osoasa anormala (la inchidere/deschidere arcade):ocluzie "in armonica" la maxilar o comunicare intre fosa nazala si cavitatea orala - fract paramediana (parasagitala, lat de max) Traiect: rebord alveolar paramedian, planseul nazal, sinus maxilar sau tuberozitate max Clinic: solutie de continuitate a buzie superioare,reg.geniana o fragment mic deplasat in afara,in sus/jos => tulburari de ocluzie verticale,transversale o comunicare orosinuzala/oronazala => refluarea alimentelor 8. Semne clinice comune fracturilor de maxilar - Tulburari morfologice Infundarea etajului mijlociu al fetei Edem post-traumtic facial important Hematoame, echimoze, escoriatii si plagi ale teg Accentuarea diametrelor transversal/vertical ale fetei Mobilitatea anormala - Semne orale Echimoze si plagi ale fibromuc orale Intreruperea conturului osos la niv crestei zigomato-alv Leziuni dentare - Tulb ocluzale Sagital: ocluzie inversa frontal Vertical: ocluzie deschisa frontal si contacte premature la molari, bilateral Transversal: ocluzie incrucisata Atipice: fracture partiale, mixte si cominutive

- Tulb functionale Dificultati masticatie, fonatie, deglutitie, respiratorii prin osctructiile cailor aeriene supitate osoasa cu mobilitatea oaselor nazale sau de piramida nazala - Manif orbitale Hematoame palpebrale inf, chemosis conjunctivo-bulbar Discontinuitate a conturului orbitei cu treapta osoasa la niv rebordului orbital inf sau lat Exo/enoftalmie, diplopie, epifora Pareza pleoapei inf - Manif nazale si sinuzale Epistaxis, emfizem subcutanat Discontintinuitate osoasacu mobilitatea patologica a oaselor nazale - Manif neurologice Rinolicvoree, otolicvoree ->fract ant a bazei craniului Hipo/anestezie pe traiectele nn IO si palatin mare 9. Tratamentul de urgent in fracturile de maxilar seroprofilaxia antitetanica, anestezie loco-regionala/sedare plagile partilor moi se vor sutura inainte reducerii si imobilizarii fract partiale procesului alv: se indeparteaza dd, fragm de os alv, se regularizeaza creasta ose excizeaza muc necrotica, se sutureaza cu fire separate o cand se desprind fragm mari se repozitioneaza si imobilizeaza prin: atela fixate cu ligature de sarma; intermaxilara rigida sau elastica perforatii de bolta palatine: aplicarea de mese iodoformate mentinute cu fire de sutura sau ligature de sarma peste bolta, ulterior se aplica placi palatinale acrilice - fract vertical: reducere manuala imobilizare prin ligatura in 8, ligature de sarma in punte, atela monomaxilara, imobilizare intermaxilara elastic sau rigida - fract orizontale reducerea sub anestezie/sedare prin tractiune manuala directa sau prin intermediul unor sarme fixate pe dintii limitanti imobilizarea prin bandaj mento-cefalic, capelina cu fronda mentoniera, dispozitiv in zabala10. Fracturile

complexului zigomatic clasificare, forme anatomi-clinice, semne clinice ale fracturilor de malar - Clasificare ant (rebord orbital inf, apofiza asc a max, sutura zigomaticotemporala/zigomatico-frontala, perete ant sinus maxilar) o fara deplasare (fisuri) o cu deplasare partiale (rebord orbital inf sau perete lat al orbitei, podeaua orbitei, perete ant-lat sinus maxilar)

-

-

-

totale: disjunctie de malar (rebord orbital inf, podeaua orbitei, perete ant sinus maxilar, sutura zigomatico-frontala/zigomatico-temporala), fractura cominutiva a malarului post (intereseaza numai arcada temporo-zigomatica) fara deplasare: in lemn verde cu deplasare: unice (denivelare in treapta a arcadei), duble (fragm intermediar cu infundare in forma de sant), triple (2 fragm determina infundare in V), cominutive fract ant fara deplasare edem post-traumatic al reg zigomatice si palpebrale echimoza palpebrala in monocle, ale conjunctivei bulbare pcte dureroase la vpalpare la niv suturilor osului zigomatic hipoestezie in teritoriul n IO epistaxis unilateral, limitarea deschiderii gurii fract ant cu deplasare asimetrie facial prin infundarea reliefului malar, edem post-traumatic intreruperea continuitatii osoase la niv rebordului orbital inf unde se percepe o denivelare la niv crestei zig-alv se percepe o denivelare in treapta, dureroasa mla palpare exo/enoftalmie, crepitatii gazoase tulburari oculare (diplopie), mandibulare (limitarea deschiderii) tulburari de sensibilitate: hipoestezia/anestezia/hiperestezia in teritoriul n IO fract post fara deplasare: echimoza, escoriatii in dreptul arcadei temporo-zigomatice palpare moderat dureroasa la niv arcadei temporo-zigomatice fract post cu deplasare infundarea reliefului osos al arcadei temporo-zigomatice, discontinuitate osoasa echimoze, escoriatii in dreptul arcadei temporo-zigomatice limitarea miscarilor mand

11.Infectiile spatiului genian si paramandibular - spatiul bucal: medial (m buccinator), lat (teg), sup (arcul zigomatic), inf (spatiul corpului mand si submand), ant (mm zigomatic mare, coborator al unghiului gurii, spatiul infraorbital), post (rafeul pterigomand si spatiul maseterin) - spatiul genian impartit de m buccinator intr-un compartiment medial (intre m si muc jugala) si unul lateral (intre teg si m) pct de plecare: infectiile dento-parodontale ale M max si mand, rar Pm clinic: tumefactie voluminoasa a reg geniene initial ferma apoi pastoasa, dupa ce se elimina continutul se constata fluctuenta o marginea bazilara ramane palpabila o teg congestionate, destinse, lucioase o edemul de vecinatate sterge reliefurile faciale (reg palpebrala, temporala, parotideomaseterina, submand)

o daca pctul de plecare este M inf -> trismus o muc jugala congestionata, edematiata in dreptul dd cauzal o stare generala alterata, febra, frison, tahicardie dg dif: celulita geniana data de Haemophilus influenzae o flegmonul difuz hemifacial o adenite geniene supurate o formatiuni tumorale benigne o chist sebaceu genian suprainf trat: incizia si drenajul colectiei supurate, suprimarea factorului cauzal o drenajul cut submand, incizia sub rebordul mand la 2 latimi de deget si paralel o drenajul oral: incizii in vestibulul sup/inf, cu dezinsertia m buccinator de pe mand si max o drenaj cu tuburi de politen fixate prin sutura pt 24-72 ore, AB, analgezice, AINS - spatiul paramand (buccinato-maxilar) etiologie: pericoronarita supurata a M3 inf clinic: apare o colectie purulenta bine delim situata la niv muc din dreptul Pm inf sau genian inf o partile moi sunt modif caracteristic o la palpare in grosimea obrazului se deceleaza un cordon ce leaga tumefactia din obraz de muc ce acopera M3 o la pres pe colectie se evacueaza o secretie purulenta pe sub capusonul dd cauzal o ex oral dificila datorita trismusului trat: incizia cut de 2-3cm plasata submand decliv de colectie interesand teg si tes cel subcut, apoi se plaseaza 2 tuburi de dren o incizia orala plasata orizontal in vestibulul inf in dreptul Pm, dupa evacuarea secretiei se plaseaza o lama de dren o AB, AINS o remisia dupa extractia M3 cauzal 12.Infectiile spatiului submandibular - delim: med (mm milohioidian, hioglos, stiloglos), lat (teg, m platisma), sup (mand, m milohioidian, m maseter), inf (hioid), ant (pantece ant digastric, spatiul submental), post (pantece post m digastric, m stilohioidian) - etiologie: inf dento-parod ale M inf, litiaza gl submand, adenita supurata, supuratiile spatiilor vecine - clinic: tumefactie submand ce se extinde ant submentonier si post la niv marg ant a SCM, mascand marg bazialara a mand in 1/3 post teg congestionate, destinse, lucioase, fluctuenta la palpare muc hemiplanseului bucal e congestionata si edematiata, infl se extinde si in pilierul amigdalian ant forma particulara este evol supuratiei in recesus: colectia bombeaza la niv

santului mand-lingual dureri spontane si la palpare, odinofagie, lim deschiderii gurii, stare generala alterata, febra, frison, tahicardie - dg dif: litiaza submand supurata abcesul spatiului corpului mand adenita submand acuta supurata adenopatii specifice adenopatii metastatice ale tumorilor maligne - trat: incizia teg decliva la 2 latimi de deget sub marg bazilara, apoi se plaseaza 2 tuburi de dren fixate la teg pt 48-72 ore si se iriga cu sol antiseptice incizia orala in cazul evol in recesus, in santul mand-ling la niv bombarii max in dreptul M inf, apoi se plaseaza o lama de dren pt 24-48 ore AB, AINS, analgezice, se indeparteaza dd cauzal 13.Infectiile spatiului submentonier - delim: sup (m milohioidian), inf (fascia cervicala superf, platysma), post (hioid), lat (pantece ant digastric) - etiologie: inf dento-parod ale frontalilor inf, stafilocociile cut labio-mentoniere, extinderea proceselor supurative din spatiile vecine - clinic: tumefactie submentoniera, teg congestionate, destunse, lucioase, zona centrala fluctuenta - dg dif: adenite supurate submentoniere abcesul spatiului sublingual stafilococii cutanate labio-mentoniere - trat: incizia cut submentonier decliv de colectie urmand conturul arcului mentonier drenarea cu tuburi de dren fixate la teg 24-48ore AB, AINS, analgezice, suprimarea fac cauzal 14.Infectiile spatiului sublingual - sup (muc subling), inf (m milohioidian), ant (fata interna a arcului mentonier), post (hioid), medial (mm geniolos si geniohioidian), lat (arcul mentonier) - etiologie: procese pat periapicale ale frobtalilor, Pm si M1 inf, litiaza canalului Warthon, punctii septice, procesele septice din spatiile vecine - clinic: dureri spontane si provocate de masticatie, deglutitie si fonatie, trismus tumefactie submentoniera limitata, bombare a planseului ant ce ridica plica subling (aspect de creasta de cocos) muc congestionata, edematiata, acoperita cu depozite false palpare: planseu ant impastat difuz cu zona de fluctuenta - dg dif: flegmon difuz al planseului bucal abces spatiu submand warthonita si periwartonita tumori chistice de planseu bucal - trat: incizie teg la distantei intre marg bazilara si hioid dupa sectionarea planurilor superficiale se traverseaza fibrele m milohioidian

drenaj cu 2 tuburi de politen fixate la teg prin care se fac irigatii cu antiseptice incizia orala doar colectii limitate, superficializate la muc, cat mai aproape de fata int a mand in zona de reflexie mucozala, apoi se plaseaza lama de dren sau mesa iodoformata AB, AINS, analgezice, extractia dd cauzal 15.Infectiile spatiului maseterin - medial (fata ext a ramului mand), lat (m maseterin), sup (spatiul infratemp), inf (chinga pterigomaseterina) - etiologie: M inf, osteomielita, tumori chistice suprainf ale ramului mand - clinic: procesele supurative se pot lim la spatiul maseterin sau pot diseca fibrele m master localizandu-se la teg tumefactie la unghiul mand pana la arcada temp-zigomatica impastare dureroasa fie fluctuenta, teg congestionate, destinse, lucioase edemul de vecinatate se extinde temporal, genian, sub/retromand, trismus intens - dg dif: abcesul spatiului bucal adenita supurata pretragiana abces parotidian parotidita acuta supurata osteomielita ramului mand formatiuni chistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mand - trat: incizie teg plasata subangulomand la 2 latimi de deget sub marg bazilara, dezinsertia m maseter, apoi plasarea tuburilor de dren fixate la teg 48-72 ore incizia orala pt inf ce bombeaza la marg ant a ramului mand, se patrunde intre fata int a maseterului si fata ext a ramului mand, tuburi de politen fixate la muc pt 24-48 ore AB, AINS, analgezice, extractia dd cauzali 16.Infectiile spatiului peterigomandibular - medial (m pterigoidian med), lat (fata int a ramului mand), inf (chinga pterigomaseterina), ant (rafeul pterigomand), post (parotida) - etiologie: procese inf M inf, punctii septice la spina Spix - clinic: trismus intens, deschiderea fortata a gurii det deviatia mentonului catre partea sanatoasa medial de plica pterigomand o tumefactie fluctuenta acoperita de muc congestionata ingustarea istmului faringian -> disfagie si odinofagie - dg dig: supuratii ale spatiuli laterofaringian osteomielita de ram mand formatiuni tumorale de spatiu pterigomand - trat: incizia cut, disectia planurilor superficiale, se sectioneaza chinga pterigomaseterina, se patrunde intre m pterigoidian med si fata int a ramului mand, drenaj cu tuburi de dren fixate la teg supuratiile lim la marg ant a ramului mand se pot drena pe cale orala, incizia

verticala intre marg ant a ramului mand si rafeul pterigomand, se patrunde intre m pterigoidian med si fata int a ramului mand, drenaj cu tuburi de dren fixate la muc pt 24-48 ore trat medicamentos, indepartarea cauzei dentare17. Flegmonul

-

-

-

planseului bucal (angina Ludwig) procesul supurativ cuprinde spatiile submand, subling, submentonier se paote extinde spre spatiile laterofaringian, intratemporal, limba, regiunea cervicala ant, torace etiologie: procese septice dentoparod sau pericoronarite supurate ale M3 inf clinic: debuteaza ca o supuratie a spatiului subling tumefactie sublinguala ce se extinde catre partea opusa, fuzeaza submand bilateral si mentonier tumefactia e masiva si se extinde de la gonion la gonion, are duritate lemnoasa fara zone de fluctuenta prezinta crepitatii gazoase in fazele avansate teg sunt marmorate, apar flictene/sfacele la periferie edem difuz de insotire ce se extinde genian si presternal planseul ant bombeaza depasind marg incizala a frontalilor inf sub forma unei creste de cocs, muc subling congestionata, in tensiune, acoperita de depozite fibrino-leucocitare limba impinsa spre post, pe margine amprentele dd datorita macroglosiei trismus, disfagie, odinofagie, disfonie, dispnee febra apoi subfebrilitate, tahicardie, dispnee toxica bulbara leucocitoza cu neutrofilie, tromboflebita sau tromboza septica a sunusurilor craniene, meningita septica, se poate extinde spre mediastin dg dif: supuratiile spatiilor fasciale ale planseului bucal adenopatii metastatice de niv I suprainfectate trat: incizia cut sub forma de potcoava de la un unghi mand la celalalt, decliv de tumefactie cu 2 latimi de deget sub marg bazilara se sectioneaza teg, tes cel subcut, platisma si fascia cervicala, mm milohioidieni bilateral si pantelece ant ale mm digastrici se evacueaza serozitate murdara si fetida se exploreaza si spatiul laterofaringia si parenchimul lingual se indeparteaza sfacelele necrotice drenajul cu tuburi de politen pereche fixate la teg pt fiecare spatiu implicat mentinute 5-7 zile, irigatii cu sol antiseptice suptimarea factorului cauzal reechilibrare hidroelectrolitica, AB, tonicardiace, vitaminoterapie, imunoterapie evol este favor cand apare secretie purulenta la niv plagii si se inregistreaza febra

18.Flegmonul difuz hemifacial - intereseaza spatiile bucal, maseterin, temporal, infratemporal, submand, se poate

extinde la sinusul max si orbita - etiologie: lez dento-parod, traumatisme cranio-faciale, stafilococii cutanate faciale - clinic: debut ca o supuratie a spatiului bucal sau submand tumefactie cu tendinta extensiva , cuprinde progresiv reg parotideomaseterina, temporala, palpebrala, cervicala tumefactie dura, fara zone de fluctuenta, cu crepitatii gazoase in stadiile avansate edem de insotire palpebral, la niv piramidei nazale, buzelor, dispare relieful zonei afectate teg cianotice, in tensiune, fara o delim neta muc jugala tumefiata cu amprentele dd, acoperita de false membrane, regiune inextensibila trismus, halena fetida, stare toxico-septica, modif probelor biologice se poate complica cu osteomielite ale maxi si mand, tromboflebite de sinus cavernos, meningite - dg dif: abcese ale spatiului bucal tumori jugale suprainfectate - trat: incizii cut submand, suprazigomatic, temporal, periorbital incizii orale in vestibulul sup prelungite perituberozitar si in vestibulul inf prelungite de-a lungul marg ant a ramului mand prin debridare manuala se realizeaza comunicarea intre inciziile cut si cele orala drenaj 5-7 zile cu tuburi de dren fixate la teg sau muc pt fiecare spatiu implicat, irigatii cu antiseptice indepartarea fact cauzal trat medicamentos ca la flegmonul difuz al planseului bucal19. Limfadenite

cervico-faciale nespecifice simptomatologie, principii de

tratament - adenita acuta congestiva: debuteaza ca un nodul elastic, sensibil la palpare, teg nemodif dim creste, gg devin durerosi, periadenita det fixarea de tes vecine stare generala discret modif, subfebrilitate - adenita acuta supurata: colectie supurata bine delim, la perif periadenita, durere la palpare teg congestionate, destinse, lucioase, fluctuenta stare generala alterata cu febra si astenie - adenita acuta submand debuteaza ca un nodul elastic, nedureros, mobil, ulterior prin periadenita se fixeaza de marg bazilara care devine greu accesibila palparii teg congestionate, destinse, lucioase, fluctuente la niv bombarii max trismus si disfagie moderate - adenita acuta parotid: debuteaza ca un nodul mobil ce se fixeaza prin periadenita si apoi supureaza - adenita acuta geniana: supuratia gg buccinato-comisural, periadenita intensa, tumefactia poate cuprinde spatiul bucal in totalitate

ulterior supuratia se delim sub forma unui nodul cu fluctuenta centrala in grosimea obrazului se palpeaza un cordon de limfagita ce conduce spre poarta de intrare - adenite cronice: apar dupa o adenita congestiva stagnata, datorita reactiei de aparare a org sau in urma unui trat incomplet fara indepartarea fact dentar cauzal gg cu val crescut, consistenta ferma, nedureros starea generala nu e modif, limfocitoza , cresterea vitezei de sedimentare evol trenanta, se poate reacutiza sau poate retroceda lent - trat: variabil in fctie de stadiul de evol adenite congestive: se suprim a fact cauzal, AB, AINS, antialgice adenite supurate: in fctie de dim colectiei purulente o colectie mica bine delim drenaj filiform o colectie voluminoasa incizie plasata decliv de colectie, drenaj cu tuburi de politen fixate la teg 2-3 zile o intinse in tot spatiul fascial se trateaza ca o supuratie fasciala odontogena adenite cronice: suprimarea fact dentar, vitaminoterapie, vaccinuri polimicrobiene, Ig 20.Osteomielita acuta supurata. Osteomielita supurata cronica - acuta: apare bruc cu alterarea starii generale, durerea se amplifica rapid iradiind la niv hemicraniului tumefactie difuza, teg destinse, lucioase, indurate procesul supurativ det mobilitatea dintelui cauzal, deformarea corticalelor osoase la mand apare precoce anestezia labio-mentoniera, la max hipo/anestezia n IO simptom se amelioreaza in momentul fistulizarii muco-teg -> secretie purulenta, sechestre lameliforme tumefactia si semnul Vincent persista si dupa fistulizare os moale, osteitic la max se poate estinde sinusal sau orbirar pe Rx semnele apar dupa o sapt cnad demin e de 30-60%: imag de os marmorat, miez de paine (alterneaza zone de osteoliza cu zone de osteocondensare, contur neregulat) imag clasica de sarcofag: zona de radiotransparenta de inconjoara la distanta o zona de radioopacitate trat: drenarea proc septic prin incizia supuratiilor si largirea fistulelor,irigatii cu antiseptice, AB cu spectru larg, extractia dd cauzali cat mai precoce - cronica: la adult urmeaza osteomielita supurata acuta stare gen nu e modif deformarea ambelor corticale mand, semn Vincent +, fistule cutaneo-muc la explorarea fistulelor se observa os moale, osteitic Rx zone de radiotransparenta cu contur neregulat ce inconjoara sechestrele osoase

la copil la niv unghiului mand, debut lent, asimptomatic, corticalele mand deformate, semn Vincent pe Rx zone de radiotransparente centrala cu reactie periostala trat: sechestrectomie pe cale orala o corticotomia dupa amendarea fenomenelor supurative acute o indep corticalei avasculare favorizand actiunea AB o intraoperator se vor aplica perle acrilice cu gentamicina 21.Actinomicoza cervico-faciala - etiologie: germeni gram+, anaerobi/facultativ aerobi fac parte din flora saprofita a cav orale, devin pat in momentul patrunderii in partile moi cerv-faciale - invazie prin sol de continuitate ce apare postraumatic/ procese dento-parod - clinic: debut acut: procese supurative periosoase/ de spatii fasciale cu dureri nocturne iradiate hemicranian otumefactia sensibila la palpare, inconj de infiltrat inflamator cu duritate lemnoasa operiostal nr microabcese ce pot fistuliza spontan eliminand secretie grunjoasa cu aspect de granule de sulf, traiectul fistulos se opreste in grosimea partilor moi debut cronic: nodular, lez initial circuscrise, nedureroase la palpare, invadeaza tes vecine dupa abcedare progresiva per de stare: tumefacia dura lemnoasa se extinde, teg stropitoare aderente de substratul osos datorita bridelor cicatriciale - linguala: nodul bine delim, creste progresiv, aspect pseudotumoral produce tulburari fctionale, evol lenta, efractionarea muc, eliminarea secretiei grunjoase - osoasa: periferica pct de plecare actinomicoza partilor moi care invadeaza progresiv substratul osos, demin difuza, progresiva central geode osoase ce deformeaza conturul osos fara afect tes moi, nu difuzeaza de-a lungul cailor limf, evol lenta, fara alterarea starii generale - dg: pe baza simtom cu confirmare microbiologica si anatomo-pat par Rx pot aparea zone de radiotransp osoasa difuza neomogena in forma periferica sau similara imaginii chistice in forma centrala - dg dif: inf specifice/nespecif cervico-faciale tumori benigne/maligne clerodermia - trat: chir si medicam identif si indepartarea fact cauzal dentar incizia, drenaj, largire traiect fistulos, indep tes de granulatie, recoltarea intraoperatorie de secretie si fragm fistulare vindecare cand teg se asuplizeaza, fenom inflam locale si loco-reg se remit in totalitate22. Clasificarea

chisturilor partilor moi orale si cervico-faciale - ale partilor moi orale

chistul dermoiD

chistul teratoid chsitul gastrointestinal heterotopic chistul limfoepitelial oral - cervicale branhial

canalului tireoglos si gusa linguala

- salivare mucocelul si sialochistul ranula - ale struct epidermului si anexelor sale chistul sebaceu/ epidermoid chistul cu incluzii epidermale 23.Chistul dermoid semne clinice, dg dif - localizat median in planseul bucal sau paramedian deasupra planului m milohioidian - poate aparea sub planul m milohioidian sau in loja submentoniera, la niv limbii, loja submand-

dim pana la 10-12cm, crestere lenta, asimptomatica, destinde muc acoperitoare nemodif si etaleaza frenul lingual

- continut chistic galbui - consistenta ferm-elastica, mobil pe planurile adiacente, la presiune lasa godeu - daca este perforat elim un continut pastos cenusiu-galbui si se poate suprainfecta - deformeaza planseul bucal and si impinge limba in sus si post -> tulb de alimentatie, fonatie, respiratie - cel suprahioidian duce la aparitia unei deformatii submentoniere fara modif teg - dg dif pt localizare in planseul bucal ranula sublinguala

chist teratoid limfangiom chistic al planseului bucal supuratiile lojei sublinguale tumorile gl sublinguale - dg dif pt localizare sub planul m milohioidian ranula suprahioidiana abcesul lojei submentoniere adenita submentoniera chistul canalului tireoglos adenopatia metastatica submentoniera 24.Chistul branhial semne clinice, dg dif - localizate de-a lungul m SCM, periangulomand sau 1/3 inf a SCM-

perioada lunga de latenta, apoi se dezvolta rapid volumetric (1-3 sapt) masa cervicala situata pre si sub SCM in 1/3 sup si medie, in dreptul bifurcatiei carotice

- dim variabile pana la 8-10cm - teg nemodificate, consistenta moale sau fluctuenta - nu se mobilizeaza cu miscarile capului si in deglutitie, nici liber pt ca are raport intim cu carotida ext si cea int - nu adera la planul teg, nedureros decat cand se suprainf (teg destinse, congestive) - dg dif: limfoame cervicale adenopatii metastatice cervicale adenopatii din limfoame adenite cronice specifice tumorile glomusului carotidian lipomul laterocervical

25.Chistul canalului tireoglos semne clinice, dg dif - pe traiectul canalului tireoglos cel mai frecv suprahioidian, mai rar subhioidian si suprasternal - chisturile sunr aderente de corpul sau coarnele hioidului - apar intre 15-30 ani, afecteaza ambele sexe - dim mici sub 3 cm pana la 10cm, rutund, bine delim, aderent la hioid -> se mobilizeaza in deglutitie - consistenta moale, nedureros la palpare, teg nemodif - uneori la palpare se percepe un cordon cu traiect de la chist pana la baza limbii - cand se suprainf devine dureros, aspectul unei supuratii cervicale ce poate fistuliza tegumentar - situate suprasau subhioidian, teg cu aspect ingrosat, margini rulate spre int, din orificiul fistulos se elim o secretie sero-mucoasa - explorarea fistulei evidentiaza traiectul spre osul hioid - uneori pot avea 2 orificii: spre teg si spre foramen caecum - dg dif al chistului abcesul lojei submentoniere chistul dermoid ranula suprahioidiana adenite submentoniere adenopatii din limfoame adenomatii metastatice submentoniere chistul epidermoid lipomul - dg dif al fistulei chisturi radiculare osteomielita

chistul epidermoid suprainfectat si fistulizat adenopatii metastatice submentoniere cu ruptura capsulara 26.Ranula semne clinice, dg dif - sublinguala formatiune chistica cu dim variabile, localizata paramedian in planseul bucal, deasupra m milohioidian ridica muc planseului bucal, prin transparenta se vede continutul lichidian (coloratie albastruie) consistenta fluctuesnta, nedureroasa, nu adera la corticala linguala a mand, adera de planurile profunde unde nu i se pot preciza limitele poate ocupa in totalitate hemiplanseul in care se gaseste, impinge limba in sus si de partea opusa poate depasi linia med aparand strangulata la niv frenului lingual se poate perfora eliminand un lichid vascos similar cu saliva, se decomprima dar se reface rar se poate suprainfecta - suprahioidiana (in bisac) trece in reg suprahioidiana printre fibrele m milohioidian formatiunea chistica apare formata din 2 compartimente in planseul bucal si in loja submentoniera/submand forma de clepsidra, presiunea exercitata pe unul dintre compartimente det marirea in vol a celuilalt bombeaza submentonier/submand, paramedian teg de aspect normal, mobile, neaderente portiunea orala e mai putin evidenta, acoperita de gl sublinguala rar se dezvolta numai suprahioidian cand adera la gl submand - dg dif ranula subling dilatatii chistice ale canalului Warthon

chist dermoid chist teratoid chistul gastrointestinal heterotopic hemangioame, limfangioame tumori bnigne/maligne ale gl sublinguale tumori maligne ale muc planseului bucal27. Hiperplazia

fibroasa inflamatorie (epulis fissuratum) - localizata la niv fundului de sac vestibular ca urmare a iritatiei cronice a muc datorata instab unei proteze dentare mobile - pe versantul V al arcadei sup sau in fundul de sant V l arcada inf - sub forma a 2 pliuri de muc paralele cu creasta alv iar santul dintre acestea corespunde cu marg protezei dentare - muc poate fi nemodif sau poate avea aspect hiperemic, poate avea o ulceratie - leziunea are aspect fibros si consistenta ferma, nedureroasa sau usor dureroasa - dimensiuni variate de la 1cm pana la lez extinse formate din multiple pliuri de muc-

poate fi si la niv muc palatului dur -> polip fibroepitelial: formatiune vegetanta pediculata

- hiperplazie papilomatoasa inflamatorie la niv muc palatuluidur sau crestei alv sup la pac care poarta tot timpu proteza, respiratori orali, igiena precara, - multiple excrescente de mici dimensiuni pe fondul unei muc hiperemice - dureroasa la palpare, usturime (dat asocierii cu candida) - dg dif: forma de debut ulcerativa a unei tumori maligne a gingivomuc crestei alv - trat epulis fissuratum: renuntarea la proteza pt 10-14 zile, colutoriu antiinflamator odaca dispare leziunea se reface proteza polip fibroepitelial: extirparea chir la distanta

hiperplazie papilomatoasa inflamatorie: refacerea protezei, trat antifungic, igiena orala riguroasa, evitarea purtarii permanente a protezei, uneori extirpare chirurgicala 28.Granulomul piogen - hiperplazie reactiva a muc cav orale cu aspect granulomatos - masa pseudotumorala pediculata sau sesila de dim pana la cativa cm-

culoare de la roz pana la rosu intens in fctie de vechimea lez

- supraf neteda, globulara sau poate prezenta zone ulcerative caracteristice - consistenta moale, nedureroasa, sangereaza la cel mai mic traumatism - evol initial rapida apoi stagneaza-

epulis granulomatos: apare in spatiul interdentar, pe versantul V, in legatura cu un dinte ce are o carie subging sau lucrare protetica adaptata deficitar o fact cauzal: microiritatia locala pe fondul unei igiene proaste

-

batriomicom:localizat la niv muc labiale, linguale sau jugale apare pe fondul unui factor iritativ cronic granulom al gravidei: in trimestrul 3 de sarcina, cauza de natura hormonala, deficiente nutritionale, igiena orala necorespunzatoare, dupa nastere involueaza

-

- dg dif epulis granulomatos: fibrom osifiant periferic o granulom periferic cu cel gigante o tumori maligne ale muc crestei alv - dg dif botriomicom: papilomul muc orale o fibromul muc orale o forme de debut ale tumorilor maligne ale muc orale - trat: extirparea chir cu margini de siguranta (2cm), indepartarea periostului adiacent pana la os sanatos o extractia dd adiacenti lez nu e obligatorie o plaga se protejeaza cu mese iodoformate sau ciment parodontal o indepartarea fact iritativ

29. Fibromul

osifiant periferic (epulis fibros) - la niv crestei alv dentate, in legatura cu prezenta unui dinte cauzal - mai frecvent la tineri, femei, localizare in zona frontala - masa pseudotumorala gingivala la niv papilei interdentare, sesila rar pediculata - are originea la niv lig parodontal - dim mici pana la 2cm, culoare roz sau rosie, poate fi ulcerata - consistenta ferma, evol lenta - Rx: distructia marg alv sau a septului interdentar de la niv dintelui implicatuneori poate prezenta mici focare de osificare o dg dif: granulomul piogen gingival o granulom periferic cu cel gigante o tumori maligne ale muc crestei alc in perioada de debut - trat: extirparea completa a formatiunii impreuna cu struct parod din care provine, extractia dintelui cauzal o rata de recidiva mare30. Granulomul periferic cu cel gigante (epulis cu cel gigante) - exclusiv la niv crestei alv in legatura cu un dinte causal care prezinta

un factor

iritativ gingivo-parod sau pe creasta alv edentata - la edentati are forma ovoida sau fusiforma, cu aspectul unei tumori vasculare - leziune nodulara dimensiuni pana la 5-7cm - culoare rosie violacee, consistenta ferm elastica, sesila, rar pediculata - Rx: liza osoasa ce afecteaza limbusul alv si uneori supraf rad a dintelui cauzal o la edentati creasta alv prezinta eroziune superficiala cu aspect de os ciupit - dg dif: granulom piogen gingival o fibromul osifiant periferic o tumori maligne ale muc crestei alv - trat: chirurgical, extirparea in totalitate a formatiunii cu margini de siguranta

o indepartarea tes parod din care deriva si a osului alv modif o indepartarea fact iritativextractia dintelui sau nu in fctie de implantare o chiuretaj pana la os sanatos, vindecarea osului prinepitelizare secundara o protejat cu mese iodoformate sau ciment parod 31.Papilomul semne clinice, dg dif - proliferare tumorala benigna a stratului spinos al ep - formatiune tumorala cu crestere exofitica, verucoasa sau conopidiforma avand prelungiri digitiforme - pediculat, uneori sesil, dim max 1cm - consistenta moale sau ferma in fctie de prezenta/absenta tes fibros - supraf neregulata, culoare alba, rosiatica sau normala in fctie de gr de keratinizare - localizari:muc linguala, jucala, rosul de buza, palat dur, val palatin, lueta - papilomul sino-nazal localizare la niv cav nazale sau sinusuri, asiptomatic - dg dif papilom oral o granulomul piogen o fibromul muc orale o forme de debut ale tumorilor maligne de tip carcinom verucos o forme de debut vegetante ale tumorilor maligne de tip carcinom spinocelular - dg dif papilom sino-nazal o mucocel sau sialochist sino-nazal o forme de debut ale tumorilor maligne ale muc sino-nazale 32.Fibromul - localizare variata: muc linguala, jugala, buze, gingivomuc procesului alv, palatgului, planseul bucal - leziuni nodulare , dimensiuni variabile pana la 2 cm - suprafata neteda, muc acoperitoare de aspect normal, implantare sesila sau pediculata - poate avea ulceratii superficiale si semne de inflamatie - nedureroasa la palpare, consistenta variabila (moale, ferma, dura) - cele tegumentare mai frecvent in reg geniana, nazala, frontala sub forma de noduli cu consistenta ferma, mobili, proeminenti subteg, tes acoperitoare normale - cele sutuate in profunzime sunt inconjurate ed o capsula conjunctiva - dg dif: granulomul piogen o papilomul muc orale - trat: extirparea formatiunii impreuna cu baza de implantare printr-o incizie eliptica plasata in tes normal o cele tegumentare se extirpa usor datorita capsulei conjunctive ce le delim

33.Fibromatoza gingivala - se dezvolta in adolescenta - marirea de vol a fibromuc gingivale, consistenta ferma, fibroasa - are caract dens, difuz, neteda sau nodularaa - gingivomuc acoperitoare este normala sau palida, nedureroasa, nesangeranda - poate impiedica erupria dintilor datorita consistentei ferme, poate acoperi coroana dintilor - dg dif: hiperplazia gingivala medicamentoasa hiperplazia gingivala din leucemii acute neurofibromatoza ereditara - trat: excizia tes ging in exces gingivectomie extinsa are caract recidivant 34.Hemangiomul - macula deschisa cu o retea teleangiectazica - in primele sapt se dezv rapid - cele superf sunt reliefate si boselate, culoare rosie aprinsa, consistenta ferma, tumora nu se goleste de sange la pres - cele mai profunde discret reliefate, au tenta albastruie - culoarea se modif treptat devenind purpurie si de consistenta mai scazuta - la 5 ani de obicei dispare, teg vor arata normal in jumatate din cazuri - pot aparea ulceratii pe fondul suprainfectarii, pot sau nu sangera - induc complicatii prin localizare: ocular, periocular, laringian - risc mare de hemangioame viscerale - cele cu dim mari se pot complica cu sindr Kasabach-Merritt (purpura trombocitopenica, coagulopatie de consum, hemoliza microangiopatica, fibrinoliza intralezionala) -> mortalitate 30-40% - trat: depinde de varsta, dimensiune, localizare, stadiu pt cele mici se prefera dispensarizarea deoarece se pot remite spontan daca exista ulceratii, hemoragii, cresteri marcate se prefera trat medicamentos (terapie cortizonica 60-90 zile), dar poate recidiva injectarea intralezionala de triamcinolon sau betametazona, rata succes 75% scleroterap pt cele mici: inj intralezional de agenti sclerozanti pe baza de alcool polietoxilar pt a induce fibroza, pt cele mari e necesara asocierea cu extirparea chirurgicala chirurgical are indic limitate pt cele mici, cu crestere lenta cu laser CO2 adjuvant in timpul exciziei pt hemostaza si limitarea cicatricilor 35.Sindr Sturge-Weber - malformatii vasculare ale encefalului si fetei (pata de vin de porto) - unilaterala, de-a lungul unei zone de emergenta trigeminala - poate fi bilateral pe fata sau poate avea alte localizari - se asociaza cu malformatii vasculare leptomeningeale ipsilaterale ce induc manif neurologice

- Rx craniene evid calcificari cerebrale giriforme de partea afectata - manif oculare, orale (modif hipervasculare a muc de partea afectata) - gingivomuc creste alv poate avea aspect de hiperplazie vasculara sau asemanator epulis granulomatos - liza osoasa subiacenta este exceptionala - trat: depinde de natura si severitatea leziunilor petele vasc se pot trata cu laserterapie interv neurochir de indepartare a lez angiomatoase intracraniene lez ging induc dificultati de mentinere a igienei bucale, in extirparea lez trebuie avuta in vedere hemoragia importanta consecutiva 36.Clasificarea chisturilor oaselor maxilare - chisturi de dezv odontogene okeratochistul odontogen ochistul folicular ochistul de eruptie ochistul parod lat ochistul ging al adultului ochistul gingival al nou-nascutului ochistul odontogen calcificat ochistul odontogen granular neodontogene ochistul nazo-palatin ochistul median palatin ochistul nazo-labial ochistul globulomaxilar ochistul median mand - chisturi inflamatorii chistul radicular: periapical, radicular lat chistul rezidual - pseudochisturi cavitatea osoasa ideopatica chistul osos anevrismal defectul osos Stafne 37.Keratochistul odontogen - primordial se dezvolta in locul unui dinte, caract recidivant marcat - dentiger se dezvolta in jurul unui dinte - apar la adolescenti dar si la copii (sindr Gorlin) - cel mai frecvent mandibular in dreptul M3, la max in dreptul M3 si C - multitudine variante si dimensiuni: forme mici si uniloculare, mar uniloculare sau multiloculare - asimptomatice, induc mobilitatea dd adiacenti si resorbtia progresiva a rad, nu induc

-

-

-

-

tulburari senzitive au tendinta de a se extinde mai mult in plan mezio-distal lizo corticalelor osoase: max (spre V) si la mand (spre L in zona laterala si V in zona frontala si Pm) peretele chistic se poate perfora, lichidul bogat in keratina patrunde in struct invecinate provocand reactie inflam marcata (durere si edem) Rx: lez osoase radiotransparente cu limite nete, cu corticalizare perilezionala uniloculare sau multiloculare, se poate evid un dinte neerupt (dentiger) lipsa dintelui -> primordial resorbtia rad dd adiacenti erupti pe arcada dg dif dentiger: chist folicular ochist/tumora odontogena adenomatoida oameloblastomul si fibromul ameloblastic primordial unilocular: chist parodontal lat ochist rezidual ocav osoasa idiopatica ochist/tumora odontogena adenomatoida oameloblastomul si fibromul ameloblastic primordial multilocular: ameloblastomul omixomul odontogen otumora centrala cu cel gigante omalformatii arterio-venoase osoase centrale trat: chirurgical chistectomie, marsupializarea chistectomia: pt cele de dim mici, indepartarea membr chistice oabord facil pt o buna vizibilitate o nu invadeaza partile moi nu e necesara extirparea tes moale ola cel primordial se recomanda extirparea unei portiuni de muc alv hiperkeratinizata pt a indeparta resturile epiteliale cu potential de transformare odaca osul o permite dd vecini pot fi pastrati dar necesita chiuretaj marsupializare: pt cele odontogene dentigere, creeaza posibilitatea eruptiei dintelui inclus rezectia osoasa: atunci cand au existat recidive multiple dupa chistectomie sau lez e de mari dim si a erodat corticala osoasa risc crescut de recidiva: neindepartarea chistului monobloc, cele de mari dimensiuni, multiloculare, cele care au erodat corticalele osoase folicular (dentiger) inconjoara coroana dintelui neerupt si este atasat de jonct smalt-cement a acestuia cel mai frecv la niv unghiului mand legat de M3 inclus, la niv C sup inclus mici dimensiuni, asimptomatic, lipsa dintelui de pe arcada creste in dimensiuni, poate eroda corticala osoasa se poate suprainfecta prin comunicarea cu mediul oral sau de la un proces inf

38. Chistul

-

periapical al unui dinte decidual - Rx: mici dimensiuni, radiotransparenta uniloculara ce inconjoara coroana unui dinte inclus si se ataseaza la colet radiotransparenta bine delim, contur net, discret radioopac, daca e infectat lim mai putin nete varianta cu extensie lat in cazul unui M3 inf semiinclus in care radiotransparenta intereseaza portiunea D a dintelui spre ramul mand varianta cu etensie V la M3 inf semiinclus radiotransparenta uniloculara suprapusa peste bifurcatia rad varianta circumferentiala: radiotransp extinsa spre apical, nu respecta jonct amelo-dentinara, aspect aparent multilocular datorita unor trabecule osoase restante - poate deplasa dintele din care deriva, dd vecini sau poate det resorbtie rad - dg dif: keratochistul odontogen dentiger ameloblastomul fibromul ameloblastic chistul/tumora odontogena adenomatoida - trat: chistectomie si odontectomia dintelui semiinclus sau inclus, chiuretaj complet dintele care poate erupe ulterior se poate pastra pe arcada pt cele de mari dimensiuni se poate face marsupializarea ce det red in vol a chistului iar apoi chistectomia cele extinse spre bazilara mand necesita abord cervical recidive rare dupa indepartare completa, risc moderat de transf in ameloblastom, carcinom spinocelular 39.Chist de eruptie - apare om cazul unui dinte in eruptie aflat submuc, prin separarea foliculului dentar de supraf coroanei dintelui - cel mai frecv la dd temporari dar si la I sup, M, si la dd ramasi inclusi - lez cu aspect chistic in dreptul dintelui in eruptie - muc este intacta, transpare hematomul acumulat sub sacul folicular -> culoare albastruie - consistenta fluctuenta, discret dureros - Rx: dinte in eruptie care a perforat corticala crestei alv fara a fi vizibile modif patologice - dg dif: hematom post-traumatic al crestei alv sau malformatie vasc de mici dimensiuni - trat: evol spre marsupializare spontana urmata de eruptia normala nu necesita trat buna igiena pt a evita suprainfectarea rar marsupializarea chisturilor prin incizia si evacuarea continutului si excizia unei mici portiuni de muc40. Chistul nazo-palatin (canalului incisiv) - asimptomatic, ajunge sa deformeze palatul

ant, aspect similar unui abces palatinal - muc poate fi integra sau poate fistuliza prin care se elimina continutul chistic

- palpare dureroasa, fluctuenta - exteriorizarea poate fi spre V in fundul de sant din regiunea frontala, deformand buza - Rx: radiotransparenta de 1-2 cm, bine delim situat intre rad ICS median sau imediat paramedian fara a avea pct de plecare periapical rad dd sunt divergente, resorbtie rad - dg dif: chistul radicular keratochisul odontogen primordial tumori maligne endoosoase canal incisiv normal - trat: chistectomie simpla prin abord palatin, nu apar recidive, risc de transformare maligna extrem de mic 41.Chistul globulo-maxilar - expresia clinica si radiologica a unui chist radicular/parodontal lat/keratochist odontogen - chist endoosos situat intre IL si CS initial asimptomatic, in evol se poate exterioriza la niv partilor moi sin fundul de sant V sau in palat sub forma unei deformari dureroase si fluctuente - Rx: radiotransparenta la niv max intre dd, rad sunt divergente si cu resorbtie rad 42.Chistul radicular - chist inflamator endoosos ce inconjoara apexul unui dinte devital ca o complicatie a pt dentare - chist periapical la niv apexului unu dinte cu gangrena dinte cu obturatie de canal care la apex are un chist periapical initial asimptomatic, sensib la percutie in ax, jena dureroasa la palparea vestibulului bucal in dreptul apexului teste vitalitate negative creste in dim si subtiaza corticala osoasa, la palparea in vestibul se percepe o consistenta de minge de celuloid zona e discret cureroasa la palpare, in final perforeaza corticala osoasa si se exteriorizeaza in tes moi deformeaza fundul de sant vestibular, muc normala, palpare dureroasa, fluctuenta se poate suprainf -> abces V, palatinal sau de spatiu fascial primar poate interesa si rad dd vecini, poate fistuliza in cav orala la teg sau in sinusul max Rx: radiotransp periapicala in jurul dintelui cauzal care continua, deformeaza si sterge conturul laminei dura o bine delim, contu radioopac, rotund ovalar, uneori neregulat, apexurile incluse in cav chistica, resorbtie rad dg dif: granulom periapical, chisturi osoase, sinus maxilar normal trat: trat endodontic al dintelui cauzal

o trat chir conservator: chiuretaj periapical cu rezectie apicala o dim mici, dd recuperabili, buna implantare -> chistectomie cu rezectie apicala si trat endo o distructie coronara masiva, irecuperabil protetic -> extractie, chistectomie prin alveola postextractionala sau prin abord vestibular o chisturi mari -> chistectomia prin abord V, extractia sau trat conservator (rezectie) o dim mari si se extind spre sinusul max cu separatie osoasa min nu e necesara cura radicala a sinusului o dim mari la mand cu risc crescut de fract sau la max cu extindere in sinus/fose nazale -> marsupializare, trat conservator sau radical al dd cauzali - chist radicular lat similar chistului periapical dar se dezv la niv supraf lat a rad pe seama unor canale pulpare aberante radiotransparenta de dim mai mici dg dif: chistul parodontal lat okeratochistul odontogen primordial oparodontopatia marg cronica profunda trat: extractia dent si chistectomia prin alveola - chist rezidual chist radicular ce persista dupa trat endo sau extractie (fara chiuretarea alveolei) Rx asemanator al unui chist periapical la un dinte cu obturatie de canal/persistent la niv crestei edentate dupa vindecarea osoasa a alv postextractionale dg dif: chist periapical olez chistice sau tumorale ale oaselor maxilare (keratochistul odontogen primordial, chist osos traumatic, chist osos anevrismal) trat: chistectomie cu rezectie apicala si sigilarea surpraf de sectiune a rad/chistectomie prim abord oral 43.Ameloblastomul - tumora a ep odontogen cu orig in resturile lamei dent, org adamantin, ep unui chist odontogen, stratul bazal al muc orale - cu crestere lenta dar extrem de invazive intraosos solid sau multichistic intraosos unichistic periferic extraosos - ameloblastomul intraosos solid sau multichistic apare la orice varsta , localizare la mand in zona M2 si ramul mand, la max in special in zona post clinic: initial asimptomatic, lez mici, tumefactie a mand cu evol lenta, deformeaza contururile fetei, durere si parestezii Rx: radiotransp multiloculara cu margini neregulate, aspect de facure de

miere, prezent un dinte inclus intraosos, resorbtie rad a dd adiacenti tumorii forma desmoplastica e localizata in special in zona ant a max, radio transp cu zone radioopace dat metaplaziei osoase/mineral septurilor fibroase dense dg dif: keratochistu odontogen ochistul osos anevrismal ofibromul ameloblastic ofibromul/mixomul odontogen otumora centrala cu cel gigante oangioame/malformatii vasc endoosoase trat: chiuretajul tumorii (recidive), rezectia marg (marg libere de 1-1.5cm recidiva 15-20%), rezectia segmentara si hemirezectia de mand cu/fara dezarticulare (pt dim mari/recidive/multe interventii chistectomice) - ameloblastomul unichistic apare de nova sau prin transf tumorala benigna a ep unui chist odontogen apare la tineri, localiz la mand in zona post initial asimpt, in evol deformeaza corticalele osoase fara durere, parestezie n alv inf Rx: radiotransp unilocular, bine delim dg dif: keratochistul odontogen primordial /dentiger ochistul median mand ochistul radicular o chistul rezidual ocav idiopatica trat: formele in situ: chistectomia, dispensarizarea oforme microinvazive: rezectia osoasa mrginala, profilactic, dispensarizare oforme invazive: chiuretajul tumorii, rezectie marginala, rezectie segmentara si hemirezectie de mand cu /fara dezarticularizare - ameloblastomul extraosos deriva din resturile dentare si din ep bazal al muc orale formatiune ging sesila sau pediculata, mici dimensiuni, nedureros, muc acoperitoare intacta localizare pe muc ging vestibulara a dd cauzal Rx: erodarea limitata a osului subiacent Dg df: hiperplazii epulis-like otumori benigne ging oforme de debut ale tumorilor maligne ging trat: extirparea lez impreuna cu tes adiacent clinic normal, recidiva rar 44.Odontomul patogenie, aspecte clinice - tumora odontogena ce combina elem epiteliale si ectomezenchimale - transformarea in hamartom a unui dinte, se asociaza cu o aparenta anodontie - paote fi independent de formarea dentara dar poate bloca un dinte subiacent - precoce este format din ep odontogen proliferativ si tes mezenchimal

- la stadiul matur e format din smalt si dentina, pulpa si cement - forma compusa: struct asem unui dinte, mai frecvent, situat in zona ant - forma complexa: conglomerat de smalt si dentina fara a avea config unui dinte, in zona molara - la tineri, mai frecv la max, asimptomatice - dimensiuni limitate max 5-6 cm deformand corticalele osoase - Rx: odontomul compus radioopacitate formata din struct cu aspect asem unui dinte, inconjurata de o zona radiotransparenta odontomul complex masa calcificata aparent amorfa - se poate dezvolta in locul unui dinte, in vecinatatea unor dd erupti inducand divergenta rad, poate impiedica eruptia unui dinte 45.Cementoblastomul patogenie, aspecte clinice - proliferare de tip hamartom a cementoblastilor cu formarea unei colectii dezorganizate de cement in jurul rad - la adolescenti sau sub 30 ani, afecteaza dd mand - aparenta expansiune volumetrica arad, simptom dureroasa difuza - muc nemodif, dintele nu e mobil - Rx: radioopacitate marcata ce inglobeaza rad dintelui in apicala prezinta un halou radiotransparent bine definit ce delim cementoblastomul de osul adiacent 46.Osteomul patogenie, aspecte clinice - hamartoame rezultate prin dezvoltareaexcesiva de os cortical sau medular matur - frecvent la tineri, caracter solitar - la niv oaselor craniului, predilectie corpul sau condilul mand, sinusul frontal - periostal: deformare osoasa discreta, nedureroasa, crestere lenta, pe max sau mand, poate aveam dim importante deformad zona, partile moi destinse dar nemodif, consistenta dura, nedureros - endostal: asimptomatic, poate deforma osul - de condil mand: devierea de partea opusa a liniei mediene a mand, tulburari de ocluzie, durere, deformarea laterofaciala, limitarea deschiderii gurii - sinusurilor paranazale: pot det sinuzita, algii faciale, manif oftalmice - Rx: radioopacitate ciscumscrisa, rotund-ovalara, masa scleroasa calcificata periostale: pot prezenta focare sclerotice cu desen trabecular central si halou sclerotic periferic 47.Sinuzita maxilara acuta de origine dentara semne clinice - majore (specifice) obiective: durere unilaterala la niv etajului mijlociu al fetei, iradieri in reg orbitala, tronto-temporala, occipitala, exacerbata de pozitia decliva a capului oobstructie nazala orinoree purulenta ant sau post, unilaterala ofebra 38-39 grade subiective: senzatie de plenitudine sau pres in reg geniana

ocacosmie subiectiva, hiposmie sau anosmie - minore (de insotire) obiective: dureri dentare uneori pulasatile la niv unui Pm sau M sup sau alv postextract; palpare sant Vsup e dureroasa in fosa canina si in dreptul dintelui sau al alv cauzale oteg geniene moderat tumefiate si congestionate, dureroase la pres ostare generala alterata, inapetenta, curbatura ohalitoza, tuse subiective: oboseala48. Sinuzita

maxilara cronica de origine dentara - se instaleaza datorita lez dento-parod cronice sau comuncicarii oro-sinuzale, rezultatul cronicizarii sinuzitei acute - durata trebuie sa fie mai mare de 3 luni - asemanatoare cu sinuzita acuta dar simptom mai estompata: jena dureroasa in zona sinusului afectat in special in poz decliva a capului durere dimineata, dispare temporar odata cu drenajul gravitational al secretiilor cefalee matinala, rinoree ant/post cu caract mucopurulent, unilaterala iritatie faringiana, laringite recidivante, disfonie la trezire, obstructie nazala, tuse iritativa halena fetida, stare generala nealterata (uneori indispozitie generala cu senzatie de oboseaza) refluarea lichidelor pe nas in comunicarile orosinuzale49. Diagnosticul

diferential al sinuzitei maxilare acute/cronice de origine dentara - acuta: sinuzita acuta rinogena puseul de reacutizare al unei sinuzite max cronice rinita purulenta unilaterala supuratii geniene de cauza dentara chisturi maxilare in stadiul de complkicatie septica osteomielita maxilarului nevralgii IO si algii vasculare ale fetei sinuzita hematogena - cronica: sinuzita cronica rinogena sinuzita max fungica/alergica/specifice chist mucos infrasinuzal chisturi maxilare (radicular, folicular, rezidual) tumori maligne de mezo/suprastruct sinuzita consecutiva fract de max 50.Tratamentul comunicarii oro-sinuzale - imediata (deschiderea accidentala a sinusului) prin extractia completa a dintelui

deschidere mica (7mm) plastia comunicarii in 1 sau 2 planuri cu lambou vestibular/palatinal tipul de lambou se alege in functie de: marimea si localizarea defectului, cantitatea si starea tes disponibile, experienta chir, prezenta/absenta dd si a lucrarilor protetice fixe/mobile plastia intr-un plan: lambou vestibular trapezoidal alunecat cu baza in fundul de sac V sutura pe suport osos si nu in dreptul comunicarii produce modif min a adancimii santului V, posibile retractii ging lamboul vestibular dreptunghiular transpozitionat lamboul palatinal cu pedicul post, rotat si avansat in defect, include pachetul vasc-nervos palatinal, va lasa o zona de corticala palatina neacoperita ce se va epiteliza per secundam plastia in 2 planuri: mai sigura decat cea intr-un plan planul profund rezulta prin alunecarea si rasturnarea unei colerete de muc V planul superficial reprezentat de un lambou palatinal cu pedicul post ce va fi rotat pe supraf sangeranda sutura fara tensiune AB, AINS, decongestiv in urma impingerii rad dentare sub muc sinuzala fara a o perfora o extractia rad pe cale alv largita, plastia imediata a comunicarii, trat medicamentos, recomandari postoper in urma impingerii rad in cavitatea sinuzala cu perforarea muc o trepanare sinus la loc de electie si plastia comunicarii in planuri o daca muc sinuzala e modif se face cura radicala de sinus - comunicare veche sinus infectat cu modif cronice ireversibile ale muc -> cura radicala de sinus plastia comunicarii intr-un plan pt cele mici si in 2 planuri pt cele medii si mari in 2 planuri: lambou in colereta rasturnat si cuturat, lambou vestibular din vecinatate rasturnat cu fata mucozala catre sinus si cea sangeranda catre cav orala oplanul oral poate fi un lambou V, palatinal lambou in colereta si lambou vestibular lambou in colereta si lambou palatinal lambou vestibular si lambou palatinalo

daca plastia nu s-a facut imediat se poate face in urm 7-10 zile, daca nu se temporizeaza 3-4 luni timp in care comunicarea se stabilizeaza se va aplica o placa palatina acrilica de protectie51. Luxatia

temporo-mand acuta etiopatogenie, simptomatologie, principii de

trat - etiopat: traumatism direct (caderi pe menton cu gura deschisa) traumatism indirect (extractia unui dinte, cascat) spasme musc favor de laxitatea capsulei art, scaderea tonicitatii mm masticatori, cav glenoida mai plata - simpt: durere puternica asociata cu cracment intraart si imposibilitatea inchiderii gurii tulb funct: incontinenta salivara, masticatie imposibila, fonatie si deglutitie dificila ant bilat: gura partial deschisa cu mand protruzata oinocluzie verticala frontala cu contacte pe ultimii molari, liniile interincisive nu sunt deplasate odepresiune pretragiana, obraji turtiti si alungiti ocondilul poate fi palpat sunt arcada temp-zig ant unilat: gura mai putin descisa ocontacte intre M doar pe partea afectata olinia interincisiva deplasata contralateral oobraz turtit si alungit pe partea afectata si relaxat pe partea opusa - trat: reducerea imediata a luxatiei, Rx pt a elimina dg de fractura reducerea poate fi facuta fara anestezie, cu anestezie locala sau generala, se poate injecta anestezic in m. pterigoidian lateral tehnica Valerian Popescu o se deschide max gura, intre ultimii M se introduc comprese o se aplica palma pe menton si se exercita pres continua, progresiva de jos in sus -> bascularea mand in jurul compreselor, ramul asc este coborat pana cand ajunge sub tuberculul articular o se aplica pres spre inapoi pana cand se aude un cracment -> condilul a depasit vf tuberculului art o se scot compresele, se pune pres pe menton in sus si inapoi pana se refac rel de ocluzie tehnica Nelaton: se aplica policele bilat pe fetele ocluzale ale M inainte marg ant a ramului ocu celelalte degete se prinde marg bazilara si unghiul mand ose imprima o miscare de coborare pt depasirea tuberculului art ose impinge mand spre post si se asociaza o rotatie cu ridicarea mentonului ocand condilul ajunge in cav glenoida se aude un cracment si gura se inchide brusc

dupa reducere bandaj mentocefalic sau ligaturi interdentare pt 24 ore o sapt alim semilichida si lim miscarilor gurii 52.Luxatia temporo-mand post: etiopatogenie, simptomatologie, trat - etiopat: traumatisme directe caderi pe menton cu gura inchisa anomalii de forma ale componenetelor articulare (cav glenoida alungita, condili mici si turtiti) favor de absenta M sau de tulburari de ocluzie - simpt: miscari mand absente, otoragie, gura intredeschisa, obraji turtiti retrognatism mand cu inocluzie sagitala frontala depresiune pretragiana, condilii se palpeaza in conductul auditiv ext daca peretele ant al conductului auditiv ext nu e f fracturat gura este inchisa, I inf sunt in contact cu muc palatina - trat: se aplica policele pe mand in santurile V in zona lat presiune in jos urmata de o tractiune ant a mand dupa reducere se aplica bandaj mentocefalic sau ligaturi interdentare pt 24 ore o sapt alim semilichida si limitarea misc mand 53.Interventii chirurgicale de osteotomie cu retrudarea mandibulei - sagitala a ramului: abord oral linia de osteotomie intereseaza corticala int a ramului intre spina Spix si incizura sigmoida apoi marg ant a ramului in jos si in afara continuand la niv corticalei ext a corpului pana in dreptul M2 si extinsa pana la bazilara mand (interventie bilaterala) fragm distal (corpul mand si o portiune din ram) se desprinde de cele 2 fragm proximale (marg post a ramului, condilul, coronoida, corticala ext a ramului) se va putea repozitiona liber fragm distal in pozitia dorita fixarea fragm se face prin placute de osteosinteza si suruburi din titan, sarma sau suruburi transcorticale pt anomalii clasa a III-a, anomaliile in plan vertical (se anguleaza corpul si ramul), corectarea anomaliilor in plan transversal - verticala a ramului: pe cale orala sau cut, periangulomand sectionarea vert a ramului bilat post de spina Spix pt a nu leza PVN alv inf linia de osteotomie: de la unghiul mand pana la incizura sigmoida, intereseaza toata grosimea ramului mand se obtin 2 fragm proximale (portiunea retrospingiana si condilu mand) si un fragm distal (corpul mand si portiunea atasata ramului, bilat) fragm distal va fi repozitionat liber, fixarea cu placute de osteosinteza si suruburi din titan, sarma - in L inversat a ramului: rar, cand este divergenta mare spre post a ramurilor, variatii anatomice ale ramului pe cale orala sau cut osteotomie orizontala supraspingiana si una verticala retrospingian 2 fragm: proximal (condil, coronoida, ram post-sup), distal (corpul mand, ram

-

ant-inf cu PVN alv inf) repozitionarea libera a fragm corectarea anomaliilor clasa II si III fixarea prin placute de osteosinteza, suruburi din titan, sarma sau suruburi transcorticale cu ostectomie: risc mare de lezare PVN alv inf trebuie sa fie o ocluzie funct la gr lat, rezolva anomalii clasa III, ed laterala sau terminala, lingoversiune pe cale orala: indepartarea unui segment de corp, conservarea PVN alv inf fixarea fragm cu placute de osteosinteza si suruburi din titan

54.Interventii chirurgicale de osteotomie cu avansarea maxilarului - pt anomaliile in plan sagital si vertical ce implica maxilarul - tip Le Fort I: pe cale orala planul de osteotomie: apertira piriforma, perete ant-lat sinus max, 35 mm desupra vb cusp C sup si 25mm desupra vb cusp M1 sup, la niv crestei zigomato-alv, retrotuberozitar pana in 1/3 inf a apofizei pterigoide perete nazal lat, sept nazal cartilaginos, vomer la niv planseului nazal se desprinde blocul maxilar si se repozitioneaza, se fizeaza cu placute de osteosinteza si suruburi din titan, osteosinteza cu sarma sau suspendare scheletica tip Adams - tip Le Fort I inalta cand deficitul de dezv max se intinde in intreg etajul mijlociu pana la marg IO osteotomia portiunii lat a max se practica mai sus dezavantaje: fata ant a max este f subtire si expusa fracturilor necontrolate ocreasta zigomatico-alv poate proemina mult in cazul unor avansari importante otulb functiomale si modif conturului aperturii piriforme - tip Le Fort II si III anomalii sau malformatii faciale severe cu hipoplazia intregului etaj mijlociu tip II: pt anomaliile clasa III cu deficit maxilo-nazal hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale si max, hipoplazie a reg IO fara afectarea oaselor malare si perete lat al orbitei, alungirea verticala a nasului prin rotatia complexului nazo-maxilo-mand tip III: anomalii clasa III cu deficit maxilo-malar sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale si max, a reg IO inclusiv a peretelui lat a orbitei abord mixt cut, bicoronal (la niv scalpului) si oral dificultate si riscuri f mari 55.Clasificarea TNM si stadializarea tumorilor maligne oro-maxilo-faciale - "T" (tumora primara) Tx - Tumora primara nu poate fi evaluata; T0 - Nu exista dovezi despre prezenta unei tumori primare; Ts - Tumora in situ;

-

-

T1 - Tumora de pana la de 2 cm dimensiunea sa maxima; T2 - Tumora intre 2 cm si 4 cm in dimensiunea sa maxima; T3 - Tumora mai mare de 4 cm in dimensiunea sa maxima; T4 - Tumora care invadeaza structurile adiacente: o T4a: (operabila) - tumora invadeaza structuri adiacente (corticala osoasa, musculatura extrinseca a limbii (m. genioglos, hioglos, palatoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegumente) o T4b: (inoperabila) - tumora invadeaza spatiul masticator, lamele apofizei pterigoide, baza craniului sau include a. carotida interna. "N" (ganglionii loco-regionali - "Nodes") Nx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluati; NO: Nu exista dovezi despre prezenta adenopatiei metastatice cervicale; N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm; N2: Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru intre 3 ~i 6 cm: N2a: Un singur ganglion ipsilateral intre 3 cm ~i 6 cm; N2b: Mai multi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm; N2c: Unul sau mai multi ganglioni contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm; N3: Unul sau mai multi ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm. "M" (metastaze la distanta) Mx: Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata; MO: Metastaze la distanta absente; M1: Metastaze la distanta prezente.

56.Particularitati clinice si dg dif in cancerul de buza - debut sub forma ulcerativa, superficiala sau nodulara in grosimea buzei - orientare paramediana > dg prezumptiv - in per de stare 2 forme: forma ulcero-distructiva si ulcero-vegerativa (exofitica) - forma tenebranta: forma avansata cu evol lenta, la pers in varsta, intereseaza buza si struct adiacente - evolutie lenta, apare adenopatia metastatica loco-regionala, afect osoasa de vecinatate si metastaze la distanta - starea generala alterata doar in stadiile tardive de invazie - invadeaza partile moi labio-geniene, vestibulul bucal si arcul osos mentonier - afectarea osoasa: directa (invazia osului, extensia de-a lungul canalului mand, implicarea PVN alv inf), indirecta (adenopatie submand secundara, fixata, va efractiona periostul si apoi corticala) - afect metastatica a limfonodulilor e tardiva, in cazul recidivelor tumorii primare, incidenta metastazelor gg cervicale creste pana la 30% - dg dif: ulceratii mecanice lez datorate arsurilor ulceratii herpetice/tuberculoase sancru primar cheilite microbiene sau chimice tumori benigne ale buzelor

57.Particularitati clinice si dg dif in cancerul limbii si al planseului bucal - evol asiptomatica in fazele de debut, extrem de invazive cu caract limfofil marcat - debut: sub forma unor lez ulcerative pe fond leucoplazic - initial nedureroase, durerea ce apare ulterior e asociata cu suprainf lez - ulceratiile limbii pot fi asociate cu fact iritativi - alta forma de debut e cea vegetanta - la niv limbii poate debuta ca forma nodulara, intraparenchimoasa, in evol efractioneaza muc - formele de debut ale limbii se localizeaza la niv marg lat, fata ventrala si in santul pelilingual, mai rar pe vf sau pe fata dorsala - in planseul bucal sunt localizate paramedian in portiunea ant sb forma de lez ulcerative mai rar proliferativa, leziuni pe fond leucoplazic; post spre santul amigdaloglos si au prognostic mai rezervat - per de stare: sub forma ulcero-distructiva poate interesa doar limba, f rar doar planseul - cand e localizata in planseu si extinsa pe fata ventrala a limbii e greu de stabilit pctul de plecare -> tumora pelvilinguala (lez in foaie de carte) - forma ulcero-vegetanta mai des pe limba, rar in planseu - forma infiltrativa, scleroasa caract localizarilor intraparenchimatoase linguale, evol lenta, infiltreaza difuz intreg pernchimul lingual, prognostic rezervat - 75% din tumorile maligne lingualeafecteaza cele 2/3 ant, 25% situata inapoia V-ului lingual - in localizarile ant 50% afecteaza marg limbii, rmand fata ventrala, vf, intraparenchimatos, fata dorsala - pregnant caract limfofil, incidenta metastazelor cervicale e influentata de dimensiunea si localizarea tumorii primare - tumorile portiunii post-sulculare a limbii: debut insidios, diagnosticate tardiv jena in deglutitie, disfagie, durere , cresterea in vol a 1/3 post a limbii care e dureroasa la presiune poate fi afectata si portiunea verticala a limbii, gr mare de malignitate evolueaza rapid, metastazare precoce - implicare constanta a gg retrodigastric, patognomonic in tumorile de limba si planseu, care dreneaza portiunea post a limbii - gg supraomohioidian pct de plecare anatomic pt tumorile de limba si planseu, dreneaza portiunea ant a limbii si planseului bucal - evolutie rapida, invazia tes, extinderea catreamigdale, val palatin, mand - durerea se accenteaza pe masura cresterii si invaziei tumorale prin invazia n.lingual, glosofaringian - sunt lim actele fctionale putandu-se ajunge la anchiloza pelvi-linguala cu afectare fctionala majora - adenopatia apare precoce - dg dif: ulceratii traumatice afte bucale ulcerarie tuberculoasa (sancru primar)

sifilis primar tumori benigne chisturi planseu bucal litiaza canalului Warthon abcesul limbii, lojei subling, lojei submand cu evol in recessus, flegmon planseu bucal

58.Particularitati clinice si dg dif in cancerul muc jugale - debuteaza pe linia alba ocluzala, intre comisura labiala si trigonul retromolar, pe fondul unor lez leucoplazice - debut: sub forma ulcerativa, se confunda cu o lez banala - poate debuta si ca formatiune vegetanta difuza pe fondul unei leucoplazii verucoase; poate avea aspect pseudopapilomatos, usor de confundat cu o tumora benigna (papilom, botriomicom) - forma nodulara mai rara apare in cazul tumorilor cu debut la niv gl salivare accesorii - perioada de stare sub forma ulcerativa cu caracter infiltrativ - forma vegetanta e o forma exofitica ce se extinde in suprafata si profunzime, aspect conopidiform, verucos, se interpune intre arcadele dentare, permanent traumatizata de relieful dintilor - extensia in profunzime duce la infiltrarea m buccinator si a teg, devin aderente si iau aspect caract in coaja de portocala, ulterior ulcereaza la teg - durere, trismus (cand e invadat m maseter si pterigoidieni), masticatie cu dificultate, hemoragie minora a tumorii - adenopatia apare precoce, extrem de lomfofil - pac cu tumori mai mici de 6mm in profunzime au o rata de supravietuire mai mare - dg dif: ulceratii traumatice afte bucale ulceratii tuberculoase ulceratii sifilitice tumori benigne litiaza canal Stenon abces genian, adenita geniana 59.Particularitati clinice si dg dif in tumorile maligne ale fibromuc palatului dur - debut nodul interstitial cand provinedin gl salivare accesorii, paramedian, 1/3 post palat dur eroziune sau ulceratie superficiala: cand provine din ep fibromuc palatului dur, pe fond leucoplazic forma vegetanta, verucoasa: culoare gri-albicioasa, expresia clinica a carcinomului verucos - per stare forma ulcero-distructiva: se extinde in supraf si profunzime, invadeaza sinusul max, fosele nazale, valul palatin

forma ulcero-vegetanta: are la origine debut nodular, uneori se ulcereaza, invadeaza struct adiacente, apare invazia osoasa si perinervoasa semne dentare: odontalgii, mobilitate semne sinuzale: rinoree sero-purulenta, epistaxis, tulburari sensib n IO - evol: extensie in fosa pterigomax prin distrugerea peretelui post al sinusului max -> dureri din sinuzite tulburari de fomatie, masticatie det de vol masei tumorale prognostic bun - dg dif: forme ulcerative: ulceratii traumatice, termice, specifice oafte bucale osarcom kaposi forme nodulare sau vegetante: abces palatinal otumori benigne ale muc palatului dur/gl salivare mici otorus palatinal 60.Osteosarcomul - cel mai frecv tip de sarcom, caract agresiv, localizat rar la niv oaselor maxilare - etiopatogenie: retinoblastomul, iradierea, complicatiile bolii Paget - caracteristi neoformarea de tes osteoid, originea in zona medulara centrala, invadeaza celelalte portiuni de os si tes periosoase - clinic: deformare dura ce creste rapid, dureri spontane, muc subtiata, lucioasa, cu desen vascular accentuat mobilitate dentara, parestezii/hipoestezii n IO - Rx: distructie osoasa neregulata cu aspect de raze de soare datorita impingerii periostului si formarii de spiculi de tes osos de novo - evol: rapida, metastaze in alte struct osoase sau la niv pulmonar fact de prognostic: forma histologica si gr de diferentiere 61.Condrosarcomul - sarcom cu neoformare de tes cartilaginos, pe locul 2 ca frecv dupa osteosarcom - la niv oaselor maxilare, mai frecv max in special in zona frontala - riscul de aparitie creste cu varsta - paote debuta in os sanatos sau se poate grefa pe lez benigne, alti fact de risc sunt iradierea si boala Paget - clinic: durere, deformare, mobilitate dentara, invazia partilor moi prin exteriorizarea tumorii tumori voluminoase netede sau lobulate constituite din arii cu caract cartilaginos asociate cu zone mixomatoase, de calcificare si de osificare - Rx: radiotransparenta larga, pereti grosi, zona centrala de calcifiere in perna de ace distructia corticala apare tardiv, cand evol spre exteriorizare - incidenta crescuta de recidiva locala - este rezistent la radio-chimioterap

62.Tumori maligne de infrastructura semne clinice, dg dif - tip carcinom invazie din muc ging in substratul osos si endoosos la niv platoului palato-alv debut: ulceratie a ging-muc crestei alv situata pe versantul V in perioada de stare evol ca forma ulcero-vegetanta sau ulcero-distructiva, produce defecte osoase crateriforme, perforeaza podeaua sinusului max odurerile odata cu invazia struct profunde devin violente, iradiaza in hemicraniu, dd devin mobili fara cauza odonto-parod ocand pctul de plecare este un carcinom adenoid chistic se prezinta ca un nodul bine delim in 1/3 post a palatului dur, in santul palatin la niv M sup ocresterea este lenta, progresiva, fara acuze dureroase evol: se extinde invadand osul si chiar sinusul max Rx: la debut demineralizare neomogena, in per de stare distructie osoasa cu marg neregulate, zimtate in care dd par a fi suspendati - tip sarcom debut: oligosimptomatica, dureri nevralgiforme, odontalgii si mobilitate dentara per de stare: asimetrie faciala datorita unei deformari osoase evol: efractioneaza corticala si se exteriorizeaza in vestibul sau in palat orapida, caract vegetant, polilobat, acoperind dd si sangerand usor dg dif: epulis, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofii 63.Tumori maligne de mezostructura semne clinice, dg dif - tip carcinom pct de plecare: muc sinusului max, extinderea proc tumorale maligne din infrastruct, extinderea unui proces tumoral malign al teg etajului mijlociu al fetei debut: nespecific, secretii serosanguinolente sau seropurulente pe una din narine, dureri, mobilitate dentara oextractia este contraindicata deoarece alv postextractionala nu se vindeca ci se umple cu muguri tumorali ce sangereaza usor per de stare: erodeaza peretii ososi ai sinusului invadand vestibulul, muc palatina sau jugala oaspect ulcero-vegetant cu tendinta de invazie spre fosele nazale, orbita, spatiu pterigomax sau baza craniului omuguri carnosi tumorali in meatul mijlociu, hipoestezie n IO Rx: voalare omogena a sinusului, interesarea peretilor ososi, distructii osoase cu contur neregulat, zimtat, fara lim precise dg dif: sinuzita odontogena, osteita/osteomielita maxilarului, tumora cu mieloplaxe, sarcoame - tip sarcom debut: simptomatologie redusa, semne sinuzale, scurgeri serosanguinolente unilat, fetide, mobilitate dentara, dureri iradiate in hemicraniu per de stare: asimetrie faciala, invazia tes de vecinatate duce la aparitia

semnelor oculare, obstructie nazala, epistaxis, deformari ale piramidei nazale oteg sunt infiltrate tumoral, devin aderente de planul osos si au culoare rosie-violacee ose exteriorizeaza in cav orala sub forma unei tumori vegetante, evol rapida, prognostic sever Rx: opacifierea sinusului cu distructia peretilor ososi 64.Tumori maligne de suprastructura semne clinice, dg dif - tip carcinom debut: in unghiul int al sinusului maxsau din cel etmoidale ant, afecteaza orbita, sinusul max, fosa nazala osemne sinuzale, oculare (diplopie, exoftalmie, amauroza), asociate per de stare: se exteriorizeaza la niv ploapelor si in unghiul int al ochiului, teg rosii-violacee si se ulcereaza oevol extensiva, rapida catre baza de craniu, lama ciuruita a etmoidului - tip sarcom forme rare, in evol erodeaza in intregime osul si invadeaza partile moi 65.Tumori maligne ale tegumentelor carcinomul bazolcelular semne clinice - cel mai frecvent timp de tumora maligna teg - forma superficiala: pe trunchi, extremitati nereliefata, eczematoasa, extindere in suprafata aspect radiar al marg tumorale, zone atrofice si cicatrieale - forma nodulara: culoare roz sau rosie, vasodil capilarelor - forma pigmentara:asem nev pigmentar sau melanom malign, lez se pot ulcera si apare invazia in profunzime - forma morphea: poate fi trecuta cu vederea deoarece este maculara, albicioasa, fara margini bine delim - formele avansate: extinse in supraf, pot fi ulcerative sau vegetante - cele localizate la zona nasolabiala, unghi int/ext al ochiuui necesita o atentie deosebita pt ca invadeaza mai multe planuri tisulare si au o rata mai mare de recidiva - metastaze f rare intereseaza gg regionali, plamanii, oasele66. Tumori

-

maligne ale tegumentelor carcinomul spinocelular semne clinice apare in zone expuse la radiatiile solare nodul subcut, uneori ulcerat la teg grafat pe un fond de keratoza actinica, unde se dezv dupa o perioada o proliferare papilomatoasa cu marg infiltrate se formeaza o ulceratie centrala ce se acopera de cruste si sangereaza usor uneori are aspect ulcero-vegetant: limitata in profunzime, se extinde in suprafata profunzimea influenteaza invazivitatea tumorii, cele ce depasesc 6mm au prognostic sever fact de risc pt metastaze: tumorile recidivante, profunzimea >6mm, dim peste 2cm, gr scazut de dif histo, depresia imuna a pac, localizare, invazia perinervoasa, viteza

mare de crestere - localizari cu risc: pavilionul urechii, reg temporala, buzele - tumorile localizate la niv scalpului, reg frontale, temporale sau auriculare metastazeaza in gg intraparotidieni si in sist limfatic cervical profund - tumorile cu alte localizarei metastazeaza in limfonodulii submentonieri, submand, cervicali profunzi 67.Tumori maligne ale tegumentelor melanomul malign forme anatomo-clinice - nodular: invaziv de la debut, extinderea in plan superficial e min depaseste rapid dermul papilar, invadeaza dermul reticular, tipar exofitic de crestere, prin pres asupra marg tes adiacente - superficial: evol in plan superficial, de lunga durata cel tumorale invadeaza straturile epidermului si ale dermului, apoi evol este rapida prin crestere verticala - lentigo maligna: crestere lenta superficiala grefata pe o hiperplazie melanica difuza cu aspect lentiginos se asociaza cu zone de keratoza actinica, limitare la interfata derm-epiderm extensia tumorala prin foliculi pilosi in per de stare cresterea verticala este multifocala - muc oralesub muc septului nazal ant, muc palatului dur, crestei alv, muc jugala lez pigmentara discreta lez metastatice au aspectul unui nodul negricios sau albastrui acoperit de muc subtire, intacta 68.Stomatotoxicitatea directa (mucozita) - rezultatul lizei mitotice a cel epiteliale din muc orala si faringiana datorita ef citotoxic sau radioterapic - modif apar dupa 7-12 de la initierea trat - debut: eritem al muc, formarea unui placard de exudat fibrinos aceste zone se ucereaza si conflueaza ->arii largi denudate acoperite de membr alb-galbui - pot aprea ulceratii profunde cu halou eritematos si centru necrotic la niv buzelor, fetei ventrale a limbii, planseul bucal si muc orala - masticatia si deglutitia sunt dificile, dureri severe -> scade aportul nutritv si deshidratare 69.Stomatotoxicitate indirecta (stomati