subiecte chirurgie pediatrica

Download Subiecte Chirurgie Pediatrica

Post on 14-Jul-2015

916 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Chirurgie PediatricParticularitile CHIRURGIEI PEDIATRICE (ATI, CHIRURGICALE) la copilChirurgia pediatric abordeaz malformaiile congenitale. La copil elementele de patologie chirurgical sunt strict legate e o anume etap de vrst. EX: apendicita acut are particulariti distincte n funcie de vrsta copilului, la sugar o apendicit acut fiind o problem de diagnostic diferenial deosebit de dificil fracturile la copil- se comport i acestea deosebit n funcie de vrst, deosebiri care sunt legate de procesul de formare al calusului extrem de rapid la vrstele mici. Piciorul strmb congenital varus n equin este o malformaie frecvent a aparatului locomotor , dar rezultatele pentru corectarea acestei malformaii depind foarte mult de precocitatea instituirii tratamentului. Chirurgul pediatric trebuie s in cont de rezistena particular a copilului la diferitele vrste. La natere copilul nou-nscut se prezint cu un echipament enzimatic i de anticorpi pe care i primete de la mam , iar copilul i pierde n perioada 1-6 luni. Investigaiile paraclinice au un rol foarte important deoarece echo prenatal are capacitatea de a depista afeciuni malformative nainte de naterea copilului. O alt particularitate a chirurgiei nou-nscutului o reprezint cunoaterea momentului operator. Pierderile de snge la un nou nscut sau sugar sunt foarte importante (5 cm3 la sugar reprezint cca 100 cm3 la adult). La nou-nscut + sugar , cantitatea de snge din organism reprezint 1/13 1/20 din greutatea organismului. Elemente de ATI Nou-nscutul are o termoreglare defectuoas , de aceea se folosesc lmpi scialitice , sticle cu ap cald, nfat, acestea fiind mijloace prin care se poate combate hipotermia la natere Nn are o hipofuncie corticosuprarenal , care este legat de lipsa de maturitate a SNSimpatic. Datorit lui se produc o serie de reacii postagresive reduse sau exagerat de mari. La nn este un deficit de factor de coagulare , care se combate prin administrarea de vit K. Prezint o rapiditate a dezechilibrelor ionice i acido-bazice care se instaleaz dup intervenii chirurgicale minore. Medicaie anestezic : penthothal, droperidol, fentanyl. Monitorizarea urmrete temperatura , aspectul tegumentelor , puls, TA, nr de respiraii, reflexe pupilare, culoarea sngelui n plag.

Traumatismele obstetricale la copil cauze, leziuni tegumentare, esut celulo-grsos, craniene, fracturileCAUZE: 1. poziia anormal a ftului n uter 2. disproporia dintre ft i filiera pelvigenital (bazinul matern) 3. prezena unor tipuri malformative ale bazinului 4. prezena la natere a unor malformaii tumorale ale ftului 5. utilizarea unor manevre obstetricale n scopul de a extrage rapid ftul

1

LEZIUNI ALE TEGUMENTELOR I ALE ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT Tegumentele pot fi frecvent interesate , lezarea lor neavnd un caracter grav. Urechile , nasul, extremitile , organele genitale , pot s prezinte leziuni mai frecvent dup aplicarea unor manevre obstetricale. Leziunile de la nivelul tegumentelor i esutului celulos grsos, pot prezenta pori de intrare pentru infecii grave(osteomielit, cangren cutanat extensiv, infecii streptococice). LEZIUI CRANIENE Utilizarea unor aparate pentru expulzia ftului de tipul unor ventuze (vacumului), pot s realizeze la nivelul extremitii cefalice bosa sero-sanghin- leziune obinuit a esutului celular subcutanat , esut care este slab reprezentat la nivelul capului. CEFALHEMATOMUL Reprezint o colecie hemoragic subperiostic situat n vecintatea suturilor osoase. Clinic , apare dup 2-3 zile de la natere prezena unei deformri a craniului , cu existena unor zone de fluctuen. Prezena lui poate da i fisuri osoase sau chiar nfundri ale osului. O Rx de profil , este necesar. Evoluia cefal-hematomului poate duce spre calcifiere , care duce la apariia unui calus osos, inestetic , care d aspectul de asimetrie a craniului. Nou-nscutul este cunoscut prin hipoprontrombinemia prezent ceea ce determin medicul s i administreze un tratament cu vitamin K, C, Ca. Puncia cefalhematomului duce observarea unei colecii lichidiene , se face numai n condiii de sterilitate absolut. FRACTURILE Traumatismele obstetricale la copil pot realiza fracturi att la nivelul oaselor craniene ct i la nivelul oaselor lungi (clavicul, humerus, femur). Fracturile craniene se ntlnesc destul de rar. Oasele craniului beneficiaz de o elasticitate deosebit , prezint suturi cartilaginoase , care permit alunecarea oaselor unul peste altul atunci cnd trec bariera prin filiera pelvino-genital. Fracturile de la nivelul craniului de tip liniar sunt fracturi simple care se pot vindeca o dat n cteva sptmni , cu creterea. Rx de craniu poate evidenia o fractur cu nfundare. Este important s recunoatem pe Rx dak este vorba de nfundarea tbliei interne i nu a celei externe. Creierul poate s sufere leziuni importante de la edem , contuzie, hemoragie, ajungnd pn la dilacerarea esutului cerebral. Hemoragiile meningocerebrale pot s se evindenieze precoce sau chiar tardiv. Imediat dup expulzie pot apare: apneea tranzitorie, asfixia albastr, asfixia alb. Aceste simtome traduc inhibiia centrului respirator Simptomatologia clinic: 1. simptome neurologice- adinamie, hiporeflexie, areflexie tendinoas, scdere pn la dispariia reflexelor arhaice, convulsii localizate sau generalizate, tulburri ale contiinei , com. 2. simptome respiratorii- bradipnee, crize de apnee cu cianoz , perioad de polipnee alternnde 3. semne cv- cianoz, bradicardie, aritmie La examenul LCR aspectul este hemoragic. Fracturile cu nfundare pot duce la apariia unor hematoame , cu localizri diferite precum: extradural, subdural, intracerebral. n aceast situaie starea de contien este rapid i profund alterat , crizele convulsive i coma se instaleaz cu sau fr un interval liber.

2

Particulariti la ale fracturilor de oase la copil-formarea calusuluiFracturile la copil difer de cele ale adultului prin cteva caracteristici: 1. perturbarea creterii- intereseaz cartilajul de cretere, perturbnd astfel creterea cu scurtarea progresiv i deformare angular 2. remodelarea osoas- procesul normal de remodelare osoas la copilul n cretere va realiza realinierea fragmentelor mai prost axate, fcnd ca reducerea anatomic precis s fie de mai mic importan k la adult. Ea depinde de stresul pe care l exercit greutatea corpului i traciunea muscular. Activitatea cartilajului de conjugare + potenialul de cretere al oaselor imprim fracturilor la copil un caracter particular cu tendina la redresarea axelor i compensarea la micilor scurtri. Acest potenial de corectare, depinde de vrsta copilului i de sediul fracturii , fiind cu att important cu ct copilul este mai tnr , i cu ct fractura este mai apropiat de cartilajul de cretere. n funcie de nivelul fracturii n cartilajul de cretere s-au observat 3 tipuri de vindecare : Fractura in apropierea zonei hipertrofice - vindecarea se produce prin rezorbia cartilajului proximal i a debriurilor, proces ce ntrzie temporar formarea osului encondral i cauzeaz lrgirea moderat a cartilajului de cretere. Dup rezorbia cartilajului proximal i a debriurilor se reia osificarea encondral normal. Procesul de vindecare se ncheie dup 3 sptmni. Fractura este mai distal sau mai adnc n zona hipertrofic - exist o ntrziere considerabil n rezorbia cartilajului proximal cu lrgire marcat a cartilajului de cretere distal de fractura, celulele din mijlocul acesteia ncep s matureze i este invadat de esut avascular. Dac fractura intereseaz n ntregime cartilajul de cretere procesul de vindecare va fi incomplet. El se produce fie prin hiperplazia ctorva celule cartilaginoase mprtiate sau prin nclecarea cartilajului epifizar normal n mai multe pri. Dac defectul este foarte mare vindecarea nu poate avea loc si creterea acelui segment de epifiz nceteaz.

Fracturile oaselor lungi la copil-formarea calusuluiLa aceste tipuri de fracturi, calusul se formeaz foarte rapid, n cteva zile , este un calus hipertrofic, care se modeleaz n timp , astfel nct sechelele acestor fracturi sunt minime sau chiar absente. Clavicula este cel mai frecvent os fracturat, de multe ori nu este recunoscut la natere i se descoper abia dup zile sau sptmni, o data cu formarea calusului osos hipertrofic. Humerusul , n cadrul acestuia se poate produce o decolare a epifizei proximale. Clinic se manifest k o luxaie scapulo-humeral , care necesit o reducere. Fractura humerusului n 1/3 medie se recunoate prin semnele de certitudine ale fracturii(deformarea membrului, crepitaii osoase, durere la palpare). Se mai poate asocia i cu paralizia nervului radial. Femurul poate suferii i el o fractur care se situeaz la limita cartilajului cu osul , urmat de o deplasare. Clinic ea se poate confunda cu o luxaie congenital de old. MI afectat este mai scurt, apare durere la palpare, tumefacia zonei. n cadrul fracturii diafizei femurale apar k semne devierea axului coapsei, tumefacia local, scurtarea MI.

Traumatismul abdominal la copil clinica rupturilor organelor parenchimatoaseDintre organele parenchimatoase, ficatul, splina si glanda suprarenala pot fi uneori i ele lezate cu ocazia naterii. Ficatul este cel mai frecvent afectat.

3

La originea tabloului de hemoragie intern stau traumatisme severe produse n timpul naterii. Aceste hemoragii apar mai ales la copii cu greutate mare sau la prematuri. Hipoxia prelungit i staza hepatic sunt factori care mresc fragilitatea vascular. Clinic hemoragia interna este greu de recunoscut. Nou-nscutul este palid, ocat, abdomenul destins dar depresibil.

Teorii asupra mecanismului de formare al meningocelelor + meningomielocelelor1. ipoteza mecanismului hidromecanic- are loc o desfacere sau o rupere a tubului neural , datorat hipertensiunii LCR din tubul encefalomielic 2. teoria defectului de nchidere al tubului neural 3. teoria creterii exagerate a tubului neural 4. natura primar a anomaliilor scheletice care condiioneaz pe cele ale SNC. Ariile nenchise sunt rezultatul defectelor de nchidere ale crestelor neurale. Dup Padilla pot apare 3 tipuri