Chirurgie PediatricParticularitile CHIRURGIEI PEDIATRICE (ATI, CHIRURGICALE) la copilChirurgia pediatric abordeaz malformaiile congenitale. La copil elementele de patologie chirurgical sunt strict legate e o anume etap de vrst. EX: apendicita acut are particulariti distincte n funcie de vrsta copilului, la sugar o apendicit acut fiind o problem de diagnostic diferenial deosebit de dificil fracturile la copil- se comport i acestea deosebit n funcie de vrst, deosebiri care sunt legate de procesul de formare al calusului extrem de rapid la vrstele mici. Piciorul strmb congenital varus n equin este o malformaie frecvent a aparatului locomotor , dar rezultatele pentru corectarea acestei malformaii depind foarte mult de precocitatea instituirii tratamentului. Chirurgul pediatric trebuie s in cont de rezistena particular a copilului la diferitele vrste. La natere copilul nou-nscut se prezint cu un echipament enzimatic i de anticorpi pe care i primete de la mam , iar copilul i pierde n perioada 1-6 luni. Investigaiile paraclinice au un rol foarte important deoarece echo prenatal are capacitatea de a depista afeciuni malformative nainte de naterea copilului. O alt particularitate a chirurgiei nou-nscutului o reprezint cunoaterea momentului operator. Pierderile de snge la un nou nscut sau sugar sunt foarte importante (5 cm3 la sugar reprezint cca 100 cm3 la adult). La nou-nscut + sugar , cantitatea de snge din organism reprezint 1/13 1/20 din greutatea organismului. Elemente de ATI Nou-nscutul are o termoreglare defectuoas , de aceea se folosesc lmpi scialitice , sticle cu ap cald, nfat, acestea fiind mijloace prin care se poate combate hipotermia la natere Nn are o hipofuncie corticosuprarenal , care este legat de lipsa de maturitate a SNSimpatic. Datorit lui se produc o serie de reacii postagresive reduse sau exagerat de mari. La nn este un deficit de factor de coagulare , care se combate prin administrarea de vit K. Prezint o rapiditate a dezechilibrelor ionice i acido-bazice care se instaleaz dup intervenii chirurgicale minore. Medicaie anestezic : penthothal, droperidol, fentanyl. Monitorizarea urmrete temperatura , aspectul tegumentelor , puls, TA, nr de respiraii, reflexe pupilare, culoarea sngelui n plag.

Traumatismele obstetricale la copil cauze, leziuni tegumentare, esut celulo-grsos, craniene, fracturileCAUZE: 1. poziia anormal a ftului n uter 2. disproporia dintre ft i filiera pelvigenital (bazinul matern) 3. prezena unor tipuri malformative ale bazinului 4. prezena la natere a unor malformaii tumorale ale ftului 5. utilizarea unor manevre obstetricale n scopul de a extrage rapid ftul

1

LEZIUNI ALE TEGUMENTELOR I ALE ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT Tegumentele pot fi frecvent interesate , lezarea lor neavnd un caracter grav. Urechile , nasul, extremitile , organele genitale , pot s prezinte leziuni mai frecvent dup aplicarea unor manevre obstetricale. Leziunile de la nivelul tegumentelor i esutului celulos grsos, pot prezenta pori de intrare pentru infecii grave(osteomielit, cangren cutanat extensiv, infecii streptococice). LEZIUI CRANIENE Utilizarea unor aparate pentru expulzia ftului de tipul unor ventuze (vacumului), pot s realizeze la nivelul extremitii cefalice bosa sero-sanghin- leziune obinuit a esutului celular subcutanat , esut care este slab reprezentat la nivelul capului. CEFALHEMATOMUL Reprezint o colecie hemoragic subperiostic situat n vecintatea suturilor osoase. Clinic , apare dup 2-3 zile de la natere prezena unei deformri a craniului , cu existena unor zone de fluctuen. Prezena lui poate da i fisuri osoase sau chiar nfundri ale osului. O Rx de profil , este necesar. Evoluia cefal-hematomului poate duce spre calcifiere , care duce la apariia unui calus osos, inestetic , care d aspectul de asimetrie a craniului. Nou-nscutul este cunoscut prin hipoprontrombinemia prezent ceea ce determin medicul s i administreze un tratament cu vitamin K, C, Ca. Puncia cefalhematomului duce observarea unei colecii lichidiene , se face numai n condiii de sterilitate absolut. FRACTURILE Traumatismele obstetricale la copil pot realiza fracturi att la nivelul oaselor craniene ct i la nivelul oaselor lungi (clavicul, humerus, femur). Fracturile craniene se ntlnesc destul de rar. Oasele craniului beneficiaz de o elasticitate deosebit , prezint suturi cartilaginoase , care permit alunecarea oaselor unul peste altul atunci cnd trec bariera prin filiera pelvino-genital. Fracturile de la nivelul craniului de tip liniar sunt fracturi simple care se pot vindeca o dat n cteva sptmni , cu creterea. Rx de craniu poate evidenia o fractur cu nfundare. Este important s recunoatem pe Rx dak este vorba de nfundarea tbliei interne i nu a celei externe. Creierul poate s sufere leziuni importante de la edem , contuzie, hemoragie, ajungnd pn la dilacerarea esutului cerebral. Hemoragiile meningocerebrale pot s se evindenieze precoce sau chiar tardiv. Imediat dup expulzie pot apare: apneea tranzitorie, asfixia albastr, asfixia alb. Aceste simtome traduc inhibiia centrului respirator Simptomatologia clinic: 1. simptome neurologice- adinamie, hiporeflexie, areflexie tendinoas, scdere pn la dispariia reflexelor arhaice, convulsii localizate sau generalizate, tulburri ale contiinei , com. 2. simptome respiratorii- bradipnee, crize de apnee cu cianoz , perioad de polipnee alternnde 3. semne cv- cianoz, bradicardie, aritmie La examenul LCR aspectul este hemoragic. Fracturile cu nfundare pot duce la apariia unor hematoame , cu localizri diferite precum: extradural, subdural, intracerebral. n aceast situaie starea de contien este rapid i profund alterat , crizele convulsive i coma se instaleaz cu sau fr un interval liber.

2

Particulariti la ale fracturilor de oase la copil-formarea calusuluiFracturile la copil difer de cele ale adultului prin cteva caracteristici: 1. perturbarea creterii- intereseaz cartilajul de cretere, perturbnd astfel creterea cu scurtarea progresiv i deformare angular 2. remodelarea osoas- procesul normal de remodelare osoas la copilul n cretere va realiza realinierea fragmentelor mai prost axate, fcnd ca reducerea anatomic precis s fie de mai mic importan k la adult. Ea depinde de stresul pe care l exercit greutatea corpului i traciunea muscular. Activitatea cartilajului de conjugare + potenialul de cretere al oaselor imprim fracturilor la copil un caracter particular cu tendina la redresarea axelor i compensarea la micilor scurtri. Acest potenial de corectare, depinde de vrsta copilului i de sediul fracturii , fiind cu att important cu ct copilul este mai tnr , i cu ct fractura este mai apropiat de cartilajul de cretere. n funcie de nivelul fracturii n cartilajul de cretere s-au observat 3 tipuri de vindecare : Fractura in apropierea zonei hipertrofice - vindecarea se produce prin rezorbia cartilajului proximal i a debriurilor, proces ce ntrzie temporar formarea osului encondral i cauzeaz lrgirea moderat a cartilajului de cretere. Dup rezorbia cartilajului proximal i a debriurilor se reia osificarea encondral normal. Procesul de vindecare se ncheie dup 3 sptmni. Fractura este mai distal sau mai adnc n zona hipertrofic - exist o ntrziere considerabil n rezorbia cartilajului proximal cu lrgire marcat a cartilajului de cretere distal de fractura, celulele din mijlocul acesteia ncep s matureze i este invadat de esut avascular. Dac fractura intereseaz n ntregime cartilajul de cretere procesul de vindecare va fi incomplet. El se produce fie prin hiperplazia ctorva celule cartilaginoase mprtiate sau prin nclecarea cartilajului epifizar normal n mai multe pri. Dac defectul este foarte mare vindecarea nu poate avea loc si creterea acelui segment de epifiz nceteaz.

Fracturile oaselor lungi la copil-formarea calusuluiLa aceste tipuri de fracturi, calusul se formeaz foarte rapid, n cteva zile , este un calus hipertrofic, care se modeleaz n timp , astfel nct sechelele acestor fracturi sunt minime sau chiar absente. Clavicula este cel mai frecvent os fracturat, de multe ori nu este recunoscut la natere i se descoper abia dup zile sau sptmni, o data cu formarea calusului osos hipertrofic. Humerusul , n cadrul acestuia se poate produce o decolare a epifizei proximale. Clinic se manifest k o luxaie scapulo-humeral , care necesit o reducere. Fractura humerusului n 1/3 medie se recunoate prin semnele de certitudine ale fracturii(deformarea membrului, crepitaii osoase, durere la palpare). Se mai poate asocia i cu paralizia nervului radial. Femurul poate suferii i el o fractur care se situeaz la limita cartilajului cu osul , urmat de o deplasare. Clinic ea se poate confunda cu o luxaie congenital de old. MI afectat este mai scurt, apare durere la palpare, tumefacia zonei. n cadrul fracturii diafizei femurale apar k semne devierea axului coapsei, tumefacia local, scurtarea MI.

Traumatismul abdominal la copil clinica rupturilor organelor parenchimatoaseDintre organele parenchimatoase, ficatul, splina si glanda suprarenala pot fi uneori i ele lezate cu ocazia naterii. Ficatul este cel mai frecvent afectat.

3

La originea tabloului de hemoragie intern stau traumatisme severe produse n timpul naterii. Aceste hemoragii apar mai ales la copii cu greutate mare sau la prematuri. Hipoxia prelungit i staza hepatic sunt factori care mresc fragilitatea vascular. Clinic hemoragia interna este greu de recunoscut. Nou-nscutul este palid, ocat, abdomenul destins dar depresibil.

Teorii asupra mecanismului de formare al meningocelelor + meningomielocelelor1. ipoteza mecanismului hidromecanic- are loc o desfacere sau o rupere a tubului neural , datorat hipertensiunii LCR din tubul encefalomielic 2. teoria defectului de nchidere al tubului neural 3. teoria creterii exagerate a tubului neural 4. natura primar a anomaliilor scheletice care condiioneaz pe cele ale SNC. Ariile nenchise sunt rezultatul defectelor de nchidere ale crestelor neurale. Dup Padilla pot apare 3 tipuri de dezvoltri disrafice axiale i anume: schizis complet care afecteaz embrionul foarte timpuriu schizis parial care apare mai trziu schizis ocult care nu este vizibil

Meningoencefalocelul- definiie, clinic, complicaiiReprezint o malformaie a SNC ca urmare a unui defect de nchidere al tubului neural, caracterizat prin situarea n afara cutiei craniene a unei pri a encefalului i a nveliurilor sale. CLINICA: Formaiunea tumoral poate avea dimensiuni mici , dar i aspecte voluminoase. Poate prezenta modificri dermatologice(hipertricoz). Formaiunea tumoral este sensibil la palpare chiar dureroas la presiunea exercitat asupra sa, poate prezenta ulceraii. FORME: 1. forme anterioare (sinciial): nazofrontal, nazoetmoidal i nazoorbital. Acestea prezint hipertelorism, cu deformarea piramidei nazale, malformaii ale globului ocular, o fanta palpebral micsorat sau cu fenomene de dacriocistit 2. forme fronto-interfrontale (rare) 3. forme parietale 4. forme occipitale- ntlnite frecvent in Europa de Vest, SUA 5. forme bazale propriu-zise, nevizibile la exterior 6. forme pteorionale, forte rare, unul din punctele de nchidere tardiva ale craniului membranos la copil COMPLICAII: Preoperatorii: - hemoragii - infecii - traumatisme Postoperatorii: - epilepsia - hidrocefalia - fistule de lichid cefalorahidian

4

- recidiva

Diagnosticul diferenial al meningoencefalocelelor m. de convexitate Cefalhematomul calcificat la sugar Chiste dermoide Lipoame Tumori osoase m. bazale Tumori dermoide Angioame orbitare Mucocele Chisturi parazitare m. forme bazale pr-zise Polip nazal Vegetaii adenoide

Clasificarea + structura meningomielocelelorSpina bifid-reprezint malformaii la nivelul CV, constituind majoritatea distrofiilor i una dintre cele mai severe. Meningocelul- este o anomalie congenital datorit opririi n dezvoltare a arcurilor vertebrale , care se nsoete de malformaia mduvei regionale. Forma - spina bifid ocult = numai o despictur a arcurilor vertebrale - spina bifid chistic, cu formele: Meningo_cel = hernierea nveliurilor meningeale Meningo_mielo_cel = pe lng nveliurile meningeale herniaz i mduva CLASIFICAREA anatomica a meningomielocelelor: 1. forme deschise ("spina bifida aperta"): - aria medulovasculara - zona epitelioseroasa - leptomeningele cu zona dermatic - tegumentele normale 2. forme nchise: - mielocistocelul - mielocistomeningocelul - meningomielocelul - meningocelul 3. formele complicate Aici ntlnim formele ulcerate, formele fistulizate.

Mielomeningocelul- definiie, clinic, evoluie, complicaiiMeningocelul este o anomalie congenital datorat opririi n dezvoltarea arcurilor vertebrale i care se nsoete de malformaia mduvei regionale. CLINICA 1. semne locale - ulceraii - fistulizri - hiperpigmentaie - angiom cutanat 2. semne neurologice - tulburri motorii - tulburri senzitive 5

- tulburri trofice - tulburri sfincteriene Exista si malformaii asociate dintre care citam: hidrocefalia, malformaiile disrafice, sinusul dermal, piciorul strmb varus equin neurologic, luxaia congenitala de sold, cifoscolioza, malformaiile reno-urinare, malformaiile sacrului. EVOLUIE Evoluia i prognosticul acestor malformaii tine de civa parametrii i anume: - sediul(cu cat mai nalte cu att sunt mai grave aceste malformaii) - ntinderea leziunii - elementele anatomice continue n malformaie - n funcie de rsunetul asupra evoluiei bolii a celor cu tulburri foarte grave sfincteriene, infecii

Craniostenoze- definiie, forme cliniceReprezint o sudare precoce a suturilor craniului care v mpiedic dezvoltarea normala a acestuia i implicit a creierului. CLAIFICARE Modificarile pot avea forme diverse: - oxicefalia - are loc sudarea suturilor sagitale - acrocefalia - craniul are aspect alungit vertical - scafocefalia - craniul are un aspect turtit Alte aspecet clinice: 1. distrofia cranio-faciala (boala Crouzon) - ce se caracterizeaz prin: sinostoza precoce, hipertensiune intracranian i tulburri neurologice. Dpdv clinic este un aspect al craniului in forma de "turn" cu nas proeminent, cu hipoplazia maxilarului superior, prognatismul maxilarului inferior, protruzia buzei inferioare. n totalitate bolnavul are aspect de "papagal" 2. pesudosindromul Crouzon - clinic prezint o implantare vicioasa a pavilioanelor urechii, clinodactilie, tulburri de vedere, tulburri de auz. 3. acro-cefalo-sindactilia (boala lui Apert) - clinic prezint sinostoza precoce, tulburri n dezvoltarea extremitilor. 4. cefalo-sindactilia Vogt(sindromul Waardenburg) - clinic se caracterizeaz prin: sinostoza precoce, profil de papagal, sindactilie, malformaii genitale, malformaii oculare, cardiace, articulare. 5. hipertelorismul familial (sindromul Greig) - clinic se caracterizeaz prin brahicefalie, microcefalie, clino-dactilie, oligofrenie.

Hemangioame- definiie, forme AP, evoluie, complicaiiHemangiomul infantil- este un neoplasm benign care se dezvolt de obicei la nou nscui n primele luni de via, care intereseaz capul i gtul n proporie de 80-85%. Hemangiomul congenital- este o tumoare benign(semn din natere) , care se aseamn cu hemangiomul infantil , dar difer de acesta prin faptul k are o prezentare complet dezvoltat la natere. El nregistreaz o involuie i o regresie rapid, hemangiomul congenital fiind o form rar. CLASIFICARE hemangioame capilare , cavernoase, leziuni mixte; clasificare biologica: hemangioame, malformaii vasculare; 6

clasificare evolutiv : tipul 1 : petele neo-natale; tipul 2 : hemangioame capilare intradermice, pata de "somon", pata de "vin", angioame "pianjen"; tipul 3 : hemangioame juvenile, " pata de cpun" , hemangioame capilare " n cpun", hemangioame capilare cavernoase; tipul 4 : fistule arterio - venoase, hemangioame arteriale, gigantism hemangiomatos. EVOLUTIE 70-90% din ele regreseaz pn la vrsta de o lun , n special cele mici; altele pot evolua cu complicaii : extindere , infecie, ulceraii; altele pot dezvolta o proliferare neo-natal rapid cu o involuie uoar ulterior, dar cu consum mare de trombocite unele se pot extinde n urma unor traumatisme , stri septice; se pot complica cu staza venoas primar cu coagulopatie COMPLICAII - infecie, - hemoragie, - trombocitopenia.

Gangrena cutanat extensiv a nou nscutului - etiologie, clinic, evoluie, tratamentEtiologia este dat de infecii cu stafilococ, a crei poart de intrare este plaga ombilical necicatrizat , sau un abces al snului la mam, stafilococia cutanat. Clinic, apare la nceput un placard unic, rou, edemaiat, ndurat. Bolnavul este agitat, plnge, i are febr 38-39*. Placardul iniial se extinde i centrul su devine violaceu , fluctuent , urmat de necroz total. Din plag se scurge o secreie purulent, cenuiu-murdar, sfaceluri. Evoluia n timp a procesului de necroz , nsoit de eliminarea de sfaceluri , dureaz 2-3 sptmni. n lipsa tratamentului corespunztor, leziunile se extind i mai mult. Tratamentul medical const n administrarea de antibiotice cu spectru larg + aciune bactericid(penicilin, oxacilin, gentamicin). Tratamentul chirurgical este indicat numai n prezena unei colecii fluctuente care impune evacuarea puroiului. Tot odat se vor exciza i prile necrozate din tegument , iar focare multiple abcedate vor fi evacuate. Tratamentul local va fi dat de utilizarea unor unguente cu antibiotice.

Cheiloschizis, cheilog-nato-palato-schizis, palatoschizisFISURA DE BUZ SUPERIOAR(CHEILOSCHIZIS)-buza de iepure Reprezint o malformaie congenital a crei frecven este relativ crescut. Intereseaz elemente precum: buza, narina, rebordul gingival superior superior, palatul dur, palatul moale, lueta. n cazul fisurii buzei superioare sunt afectate elementele topografice ca: roul buzei superioare, filtrul nazal, muchiul orbicular al buzei superioare, columela, pragul narinar, narina cu diametrul antero-posterior. Ele pot fi complete i incomplete, uni sau bilaterale

7

Factorii etiologici sunt reprezentai : cei genetici, rubeola, accidentele mamei n primele luni de via, carena de vitamin A, B12, acid folic, iradierea cu raze X, utilizarea ndelungat a unor antibiotice CHEILOGNATOPALATOSCHIZIS Reprezint despictura buzei , fosei nazale, palatului dur i moale. PALATOSCHIZIS

Este o malformaie congenital a palatului , i care se caracterizeaz prin prezena nei fisuri ce separ complet sau parial palatul dur sau moale n 2 pri. Din punct de vedere anatomo-clinic exist o fisur palatin complet i una incomplet. Cea complet se ntinde de la arcada dentar-luet , i se asociaz cu fisura labial uni sau bilateral. Cea incomplet presupune existena unei soluii de continuitate la nivelul palatului moale i al luetei. Exist forme clinice care intereseaz numai vlul palatin Din punct de vedere fiziopatologic, formele incomplete de fisur palatin , n care fisura intereseaz numai lueta, nu prezint tulburri funcionale. n cele care intereseaz i palatul moale, sugarul prezint tulburri de suciune i de fonaie. n fisura complet pe lng tulburrile de suciune i de fonaie , apar i infecii ale CRS + hipoacuzie. Se recomand o alimentare corespunztoare formei anatomo-clinice , profilaxia infeciilor. Alimentarea se face cu linguria , fie cu biberonul cu tetin lung , pt a ajunge n faringe laptele. Tratamentul este chirurgical i este reprezentat de uranostafilorafie , care se face n jurul vrstei de 2 ani.

Chiste mucoide tireohioidiene(chist de canal tireoglos)- etiopatogenie, clinic, tratamentEMBRIOLOGIE n sptmna a 2-a de via intrauterin, de la baza limbii se dezvolt un material migrator denumit canalul tireoglos din care se va forma glanda tiroida (Bochdalek). Acest canal tireoglos dispare n sptmna a 5-a de viata intrauterin, din el putnd rmne resturi embrionare, cptuite de un epiteliu cilindric, uneori ciliat, prezentnd o secreie mucoid. Chistele de canal tireoglos se pot dezvolta oriunde ntre baza limbii si istmul corpului tiroid, dar majoritatea se gsesc situate ntre osul hioid i cartilajul tiroid. CLINIC Clinic se remarc o formaiune tumoral pe linia median care apare dup vrsta de 2 ani, de dimensiunile unei alune sau a unei nuci. Are consisten elastic, renitent, chistul nu adera la tegument dac nu prezint fenomene inflamatorii. Procesele inflamatorii repetate pot s duc la fistulizarea intermitent sau permanent a chistelor. TRATAMENT Tratamentul este chirurgical i intervenia se recomand a se efectua nainte de producerea infeciei chistului, dup vrsta de 2-3 ani. Extirparea formaiunii chistice trebuie sa se fac mpreun cu traiectul su fistulos, rezecndu-se corpul osului hioid pe sub care trece acest traiect fistulos.

8

Fistulele laterale ale gtului-embriologia, clinic, tratamentLa embrion nc din prima lun se observ sub extremitatea cefalic o serie de ridicturi suprapuse(arcuri branhiale), separate ntre ele prin fante(anuri branhiale. Exista 5 arcuri branhiale, dar numai primele 3 cu fantele care le separ, particip la producerea fistulelor i chistelor cervicale laterale. Primul arc conine mugurii mandibulari i este separat de al doilea arc al carotidei externe prin primul an branhial. Acest an corespunde unei linii care pleac din conductul auditiv extern pe sub unghiul mandibulei spre osul hioid. Cel de-al doilea arc branhial se alungete mult exterior i acoper ca un opercul urmtoarele arcuri. anul al doilea corespunde unei linii ce pleac din foseta faringiana a lui Rosen, la marginea anterioar si distal a SCM. nchiderea lui complet determin o fistul cu traiect lung din faringe pana aproape de baza gatului. Cel de-al doilea an branhial este delimitat n sus de al doilea arc branhial din care vor deriva carotida externa si cornul mic al osului hioid, iar n jos este delimitat de al treilea arc branhial din care va deriva carotida interna i cornul mare al osului hioid. Primul an brahial Primul arc-------------------------------------------------------------------------al doilea arc(alungit mult exterior) delimitat anul al doilea delimitat al III-lea arc brahial Al II-lea arc brahial Al III-lea arc brahial

Carotida ext

corn micHioid

Carotida int

corn mare Hioid

Clinic: apar nite fistule care sunt mai frecvente dect formaiunile chistice traiectul fistulos se duce spre cornul mare al osului hioid, evolueaz ntre cele 2 carotide , aproape de bifurcaia lor i se ndrept spre faringe Tratamentul este chirurgical i este reprezentat de extirparea ntregului traiect fistulos pn la faringe.

Limfangioamele chistice ale gtului-clinic, tratament, complicaiiSunt malformaii congenitale care prezint o displazie chistic a vaselor limfatice ale regiunii cervicale. Mase tumorale de dimensiuni variabile situate subaponevrotic Formaiunea tumoral este de consisten elastic, nedureroas, avnd un coninut gelatinos Datorit volumului exagerat pot produce compresiuni pe organele vecine Pacientul poate prezenta tuse, dispnee, cianoz, sufocare

9

Pot prezenta i prelungiri n mediastin

TRATAMENT Este chirurgical, i trebuie practicat n primele zile de la natere Se face nsoit de IOT + reanimare bun postoperator Tegumentele necesit o ngrijire pt meninere Pot exista contacte intense cu anumite ramuri din nvv vag, spinal, hipoglos, vase (carotida, jugulara) Inciziile se fac n axul lung al tumorilor Postoperator se adm antibiotice, pt profilaxia infeciilor ulterioare COMPLICAII 1. hemoragii intrachistice 2. edem glotic 3. infecii

Torticolisul congenital muscular- etiopatogenie, clinic, tratamentETIOPATOGENIE Torticolisul muscular congenital este determinat de cele mai multe ori de traumatisme ale muchiului SCM i, mai puin de cauze genetice. In peste 70-80% din cazuri, afeciunea apare in timpul naterilor pelvine prin traciuni efectuate asupra copilului, i muchiul SCM se paote rupe. Astfel apare un hematom n interiorul muchiului care se poate palpa ca o oliv. Mai rar, torticolisurile musculare congenitale se pot datora unor displazii musculare. CLINIC Clinic, prinii remarc n sptmnile de dup natere o latero-deviere a capului, concomitent cu palparea olivei musculare n muchiul SCM. Amplitudinea micrilor regiunii cervicale este redus. n lunile urmtoare micrile de laterodeviere a capului se limiteaz, iar hipotrofia hemifeei respective datorat hipoirigaiei se instaleaz mai pregnant. Poziia bolnavului este cu capul aplecat de partea afectat a SCM, brbia orientata nainte i de partea opus. Cu timpul, se poate instala o scolioza cervicala. TRATAMENTUL trebuie fcut la timp, cci leziunile devin definitive i ireversibile la nceput este conservator(3-4 ani), apoi este chirurgical sugarului i se vor practica n timpul bii , masaje blnde, n regiunea cervical, aplicarea de aparate ortopedice pentru redresarea capului administrare de vitamine tratamentul chirurgical se face dup vrsta de 3-4 ani , cnd se poate ine o comunicare cu pacientul, postoperator tratamentul const n tenotomia inseriilor inferioare ale SCM(sternal, clavicular) cu ocazia interveniei se vor seciona i fibre din platisma dup intervenia chirurgical pacientul se imobilizeaz n aparat gipsat Minerva timp de 30 zile

10

Anomalii ale snului la copilNUMR a) AMASTIA = lipsa n totalitate a esutului glandular b) ATELIA = lipsa mamelonului obs : a) si b) se pot asocia i cu absena coastelor , atrofia muchilor intercostali , atrofia muchilor pectorali c) POLIMASTIA = un numr sporit de glande mamare d) POLITELIA = prezenta unui numr sporit de mameloane obs : c) si d) pot ajunge la un nr de max 8, dispuse pe aa numitul traiect al liniei lactee (de la linia axilara pana la nivelul organelor genitale externe) Tratamentul pentru aceste anomalii este chirurgical. e) ANIZOMASTIA = asimetrie a celor doua glande mamare i se rezolv chirurgical prin utilizarea unor lambouri ncruciate VOLUM a) ATROFIA GLANDEI MAMARE =datorat tulburrilor endocrine, infantilism, dup oreion, TBC, arsuri , incizii urmate de drenaj b) MICROMASTIA = se recomand administrarea de estrogeni c) HIPERTROFII MAMARE = pot fi: - unilateral datorat adenomului (fibroadenomului ) - bilaterala ntlnit la ginecomastia la biei - Klinefelter la baieii cu atrofie testicular - pseudohipertrofia grsoas de la obezi - n puseele mamare anormale ntlnite la vrsta pubertii DE POZIIE a) MASTOPTOZA b) PROLAPSUL MAMAR

Modificri hormonale + infecii mamare la copilPUSEELE MAMARE NEONATALE La nou-nscui n primele 2-3 sptmni de via, indiferent de sex pot aprea modificri hipertrofice ale snului, care se nsoesc uneori chiar de eliminare de colostru sau lapte. Aceste scurgeri de colostru sau lapte denumite lapte de vrjitoare se datoreaz trecerii hormonilor materni n sngele copilului. La fetite se remarca concomitent i o hipertrofie a organelor genitale externe care se diminueaz o dat cu scderea excesului hormonal. MAMITELE, ABCESELE NEO-NATALE MASTITA NECROZANT n perioada de hipertrofie estrogen secreia lactat stagnat poate s se infecteze uor. Astfel, apar mastite ale noului nscut, abcese mamare.

11

PUSEELE MAMARE PUBERTARE Se produce o hipertrofie moderat a glandei nainte de instalarea ciclului menstrual. Procesul de cretere al snului se face neuniform, una dintre glande fiind pentru o perioad de timp mai dezvoltat(menarc). Exist i la biei , este unilateral intereseaz mai des snul drept , hipertrofia aprnd n jurul vrstei de 12-14 ani(telarc).

Malformaiile congenitale ale coastelorMalformaiile primare ale cutiei toracice se refer la: torace nfundat, torace n carena, sindrom Poland, la malformaiile aprute prin modificarea numrului sau a poziiei coastelor, precum i n sternul despicat. Toate acestea determin apariia unor modificri funcionale ce impun sanciune chirurgical. PECTUS EXCAVATUM Etiologie: s-au propus mai multe mecanisme etiopatogenetice: anomalii diafragmatice, rahitism, traumatismul intrauterine, obstrucia cronic a cailor respiratorii superioare, etc. Majoritatea autorilor accepta azi teoria creterii anarhice a cartilajelor costale. Clinic: Rar simptomatic la natere La efort pot aprea : durere toracic, dispnee, palpitaii, zgomote cardiace anormale K investigaii facem RX, cu esofagograma baritat. Tratamentul este reprezentat de sterno-condro-plastii. PECTUS CARINATUM Etiologia este dat de excesul de cretere al cartilajelor condrocostale. CLINIC: Forma clasic, cea mai frecvent se caracterizeaz prin protuzia anterioar a corpului sternal i protuzia simetric a cartilajelor costale joase. Forma asimetric, cu deplasarea anterioara a cartilajelor costale pe o parte si cartilaje normale pe partea controlateral. Forma mixt n care se constata deformarea carinat pe o parte i deformarea excavat pe cealalt parte, asociat frecvent cu rotaia sternului. Forma condromanubrial - superioar n ''piept de porumbel''' ce const n protuzia anterioar a manubriului i a cartilajelor costale 2,3.

Toracele excavat, cauze simptomatologie, tratamentCAUZE: Maladie congenital + ereditar Consecin a TBC sau sifilisului Efect al unui traumatism Malpoziie uterin

1. th ligamentului fibros sterno-vertebral- mpiedicarea dezvoltrii normale a plastronuluisterno-condro-costal 2. th hipoplaziei secundare- atrofia fibrelor musculare sterno-diafragmatice 3. th discondroplaziei costale- cea mai admis-se deplaseaz sternul napoi 12

Clinica este reprezentat de: depresiune condrodorsal median se poate asocia cu cifoscolioz dorsal umeri czui n jos i nainte copil longilin, hipotonic, cu membre subiri, astenic tulburri respiratorii( tuse cronic persistent, episoade bronitice, angine) TRATAMENT chirurgical vrst 2-6 ani- tehnica Fufezan( rezecia subpericondral mici IC-uri la nivelul cartilajelor costale afectate) la o vrst mai mare de 7 ani , se practic mobilizarea sternului i crearea unui tunel retrosternal aparat care se ine cteva sptmni pentru a elimina aspectul inestetic din aceast afeciune

Toracele n caren-cauze, simptomatologie, tratamentReprezint reversul toracelui escavat i este o malformaie foarte rar. Clinic , n inspiraia profund sternul este proiectat anterior, iar anul costal lateral se lrgete. Poziia vicioas a sternului are tendin la redresare. Deformaia are repercursiuni respiratorii , prin reducerea progresiv a capacitii de efort. Ca tulburri funcionale avem: cianoz, la nn avem sufocare, fenomene asmatiforme. Tratamentul este ortopedic, prin utilizarea unui pat gipsat. Cel chirurgical se adreseaz copiilor mai mari i este reprezentat de rezecia cartilajelor costale + sternotomia concomitent.

Embriologia apariiei malformaiilor congenitale de perete abdominalLa gastroschizis, se consider k este rezultatul unui accident de vascularizaie n timpul embriogenezei, care const n ocluzia arterei omfalomezenterice drepte. Aceast ipotez explic de ce defectul de perete abdominal este situat ntotdeauna la dreapta ombilicului. n cazul omfalocelului, embriologia este mai puin elucidat. El se poate asocia cu alte defecte ale liniei mediene, care intereseaz sternul, diafragmul, cordul precum i vezica urinar.

Omfalocelul congenital-embriologie, tratament, complicaiiOmfalocelul se poate asocia cu alte defecte ale liniei mediene care intereseaz: sternul, diafragmul, cordonul, precum i VU. Tratamentul este acelai cu laparoschizisul. Ceea ce este n plus este faptul c se impune cutarea insistent a malformaiilor asociate , care ar avea indicaie terapeutic naintea defectului de perete abdominal.

Omfalocelul congenital clasificarea formelor anatomo-cliniceOmfalocelul face parte din grupul de malformaii ale peretelui abdominal din regiunea ombilical , i este determinat de tulburri grave de morfogenez care impiedic nchiderea ventral a embrionului , realiznd o anomalie denumit celostomie. Are 2 forme precum:

13

1. forma embrionar- apare n urma opririi procesului de dezvoltare a cavitii abdominale , nainte de luna a 3-a de via embrionar. 2. forma fetal- se datoreaz opririi n dezvoltarea procesului de mezodermizare , produs dup vrsta de 3 luni , dup apariia cavitii peritoneale. ANATOMO CLINIC forme pure 1. forma obinuit cu 2 variante sesil i pedicular 2. marile eventraii n care intr fisura vezico- intestinal , incompatibil forme incomplete forme asociate cu alte malformaii Forma pur de omfalocel poate fi sesil sau pedicular de mrimi variabile. Tumora este acoperit la exterior de gelatina Wharton Stratul mijlociu format din membrana avascular sidefie transparent la natere La interior peritoneul Cordonul ombilical se gsete inserat n partea de jos a tumorii. Membrana transparent se poate uneori rupe producnd evisceraia, peritonita. O alt clasificare delimiteaz omfalocelul n 2 tipuri: 1. tipul I- cu baza sub 8 cm, nu conine ficat 2. tipul II- baza omfalocelului peste 8 cm , conine ficat Formele incomplete de omfalocel pot fi situate ntre marile aplazii i hernii ombilicale ale copilului. Formele asociate cu alte malformaii sunt variabile : atrezii de intestin, diverticul Meckel, hernii diafragmatice, palatoschizis , malformaii renale.

Laparoschizisul- def, clinic, diagnostic dif, tratamentAgenezie a peretelui abdominal localizat latero-ombilical, care creeaz un orificiu la nivelul cruia se produce o eventraie fetal de viscere. CLINIC paraombilical n dreapta exist un defect de mezodermizare al peretelui abdominal cu un diametru de 3-4 cm n afara cavitii abdominale se gsesc viscerele uneori aproape n totalitate , prezentnd un perete ngroat, edemaiat, coloraie roie nchis prin iritaia dat de lichidul amniotic ansele intestinale sunt aderente ntre ele , au o lungime redus, o peristaltic ineficient i tulburri de rezorbie Diagnosticul diferenial se face cu omfalocelul rupt. TRATAMENTUL 1. chirurgical, i const ntr-o integrare a viscerelor n cavitatea peritoneal slab dezvoltat 2. exist diverse artificii tehnice pentru mrirea cavitaii abdominale, fie prin traciuni manuale, fie prin seciuni ale peretelui muscular ntre peritoneu i tegument 3. se poate aplica procedeul Schuster utiliznd materiale de tipul teflonului, siliconului pentru a realiza un perete abdominal 4. postoperator - msuri de reanimare energice i importante 5. se reia tranzitul n 10-12 zile, necesitnd o sond gastro-duodenal permanent i o alimentaie parenteral

14

6. vindecare n 30-35% din cazuri

Fistulele regiunii ombilicale-clinic, tratamentFISRULA OMFALO ENTERIC - lipsa de rezorbie a poriunii anterioare a veziculei omfalice Clinic: - poate fi complet i determin exteriorizarea de materii fecale la nivelul ombilicului sau numai a unor secreii mucopurulente cnd dimensiunile fistulei sunt reduse sau cnd s-a obliterat partea dinspre intestin - se poate transforma ntr-un cordon fibros antero-ombilical crend condiiile posibile pentru o ocluzie prin volvulus sau sub forma diverticulului Meckel - pot rmne de asemenea fistule oarbe externe, tumorete chistice Tratament: chirurgical FISTULA I CHISTUL DE URAC: - consecina lipsei de rezorbie a prii craniale a veziculei alantoide a) fistula de urac = persistena uracei n totalitate Clinica: la nivelul ombilicului se elimina o cantitate mai mare sau mai mica de urina b) chistul de urac = nerezorbia prii centrale a uracei Clinica: simptomul dominant este o tumoret de dimensiuni variabile care creste ca volum, se imflameaz i se confund cu un abces de perete subombilical Tratament: chirurgical prin extirparea extraperitoneala att a fistulei cat si a chistului de urac

Hernia ombilical la copil- definiie, clinic, diagnostic diferenial, tratamentReprezint o ntrziere a procesului de miodermizare a regiunii ombilicale. Clinic avem n regiunea ombilical n ortostatism i dup efort apare o formaiune de dimensiuni variabile, renitente, elastice, depresibil prin manevrele manuale. Tratamentul este: 1. conservator - aplicarea de diverse bandaje ,benzi, uneori ineficace 2. chirurgical - dup 2-3 ani, const n evidenierea marginilor muchilor drepi abdominali cu suturarea acestora i extirparea sacului.

Hernia diafragmatic congenital-embriologie, clinic, diagnostic + , , tratamentEMBRIOLOGIE Hernia diafragmatic congenital este consecin a persistenei canalului pleuroperitoneal ceea ce determin un defect la nivelul poriunii postero-laterale a diafragmului. Acest defect se produce mai frecvent de 5x n partea stng a diafragmului deoarece, ficatul faciliteaz nchiderea canalului pleuroperitoneal drept . CLINIC Forme grave: dispnee, cianoz la percuie---sonoritate neobinuit la auscultaie----absena murmurului respirator

15

zgomote hidroaerice, abdomen excavat cordul este deviat Forme subacute: cianoz care apare dup mese sau eforturi vrsturile se adaug tulburrilor respiratorii Forme latente: poate apare o ocluzie vrsturi cu aspect schimbat tranzit intestinal ntrerupt distensia abdomnal lipsete Diagnosticul + este stabilit prenatal printr-o echo de rutin. Prezena polihidramniosului sau a stomacului destins n interiorul toracelui indic un pronostic grav. Clinic avem 3 categorii de semne: respiratorii(dispnee, cianoz), circulatorii, digestive(tulburri de tranzit). Diagnosticul se face cu: emfizemul bulos afeciuni pleurale tumori pulmonare TRATAMENT 1. iniial : suport ventilator endotraheal, 2. apoi este anesteziat, stomacul este golit printr-o sond nazo-gastrica conectat la o pompa de vid. 3. intervenia chirurgical - incizie epigastric transvers, viscerul este readus din torace

Embriologia malformaiilor congenitale la esofagDezvoltarea axului digestiv esofagian este indisociabil legat de cel al traheei i bronhiilor. Atrezia de esofag rezult dintr-o tulburare de embriogenez cuprins ntre a 4-a - a 6-a sptmn de dezvoltare, apoi sub efectul induciei notocordale intestinul primitiv se difereniaz prin clivaj n trahee nainte i n esofag - napoi. Poate fi un defect de inducie sau un defect n recepia mesajului de inducie de ctre celulele intestinului primitiv. Acest defect poate duce la o malformaie a axului aero-digestiv.

Clasificarea formelor anatomo-clinice de atrezie de esofagClasificarea se face n funcie de distana ntre cele doua capete ale esofagului i de prezena sau absena fistulei eso-traheale: 1. tipul I- captul superior se termin n deget de mnu , este dezvoltat n grosime i n lime. Se termin de obicei la nivelul lui T1-T4 , iar captul inferior este hipoplazic i se deschide printr-o fistul n trahee sau la bifurcaia acesteia 2. tipul II n care cele 2 capete se termin n deget de mnu , captul proximal aflndu-se la nivelul lui T1. captul distal se termin tot n deget de mnu, dar este hipoplazic i nu comunic cu arborele traheo-bronic 3. tipul III- se deschide printr-o fistul n trahee la nivelul lui C7-T2. captul inferior este hipoplazic, nchis n deget de mnu 4. tipul IV- captul superior este mult mai bine dezvoltat, se deschide n trahee deasupra bifircaiei, iar cel inferior este hipoplazic i se deschide i el n trahee 16

Simptomatologia clinic i Rx a treziei de esofag Simptomele prezente la natere de un nn cu atrezie de esofag sunt: hipersialoree, cu imposibilitatea alimentaiei sufocare, cianoz, expectoraie prezena de mucoziti n CRS abdomen meteorizat cu timpanism n epigastru Triada simptomatic: disfagie, tuse i cianoza, la care se poate aduga i polipneea Radiologic, un simplu clieu toraco-abdominal, permite obinerea a numeroaselor informaii: Tipul de atrezie , care este recunoscut prin vizualizarea ptrunderii aerului n TD. Dak nu ptrunde aerul poate fi o trezie de grad 1. Nivelul fundului de sac superior-poate fi notat , reprezennd vertebra de referin. Existena unei anomalii rahidiene.

Tratamentul chirurgical al atreziei de esofagO dat cu internarea ntr-o secie chirurgical se vor recolta secreii faringiene pentru efectuarea de culturi i se vor administra antibiotice i se vor corecta strile patologice asociate: hiperbilirubinemia, hipoglicemia, pneumonia. Copilul intubat preoperator va fi ngrijit pe o secie de ATI, se va schimba des poziia, iar sacul esofagian va fi des aspirat. Dak exist o pneumonie de aspiraie, se va ncepe preoprator tratamentul antibiotic. n cazul n care copilul este intubat acesta nu va necesita o operaie de urgen ci se ateapt la normalizarea tuturor parametrilor, i corectarea anomaliilor congenitale asociate. Se va lua nite decizii referitor la urmtoarele posibiliti: 1. reparaie esofagian +/- gastrostomie 2. gastrostomie cu reparaie esofagian ulterioar 3. gastrostomie cu ntreruperea fistulei 4. fr intervenie chir imediat PREGTIRE PREOPERATORIE Confirmarea diagnosticului de atrezie + malformaii asociate Evaluarea statusului pulmonar i tratarea infeciilor asociate Asigurarea confortului termic + echilibrare(metabolic, HEL, AB), dup parametrii de laborator. PRINCIPII Tratamentul este strict chirurgical , iar indicaia este absolut. Tratamentul se orienteaz dup starea general a copilului, greutatea la natere malformaiile asociate, tipul de atrezie, competena echipei operatorii. Tratamentul se face n anestezie general cu IOT. La copii mai mici de 1 800 g se monteaz gastrostomie. TEHNICI Alungirea bontului esofagian superior Alungirea ambelor bonturi Apropierea ambelor segmente cu magnet Efectuarea unei fistule dirijate ntre cele 2 bonturi, prin fire trecute prin ambele bonturi i apropierea celor 2 segmente cu olive. Tratamentul toracoscopic

17

TEHNICA OPERATORIE PR-ZIS Nou-nscutul va fi poziionat cu partea superioar a corpului mai ridicat plasat n decubit lateral stng, cu braul drept mai ridicat. Incizia ncepe de la musculatura paravertebral pe sub unghiul scapulei spre anterior. Toracele se va deschide n spaiul 4-5 ic drpt pe cale extrapleural. Atenie a nu se leza nv vag. Sutura esofagian se face prin 3 modaliti: 1. anastomoza telescopat 2. anastomoza termino-lateral 3. anastomoza termono-terminal, fr telescopare POSTOPERATOR se ndeprteaz sonda endotraheal sugarul este transportat ntr-o secie de ATI copilul nu trebuie lsat n poziie dorsal niciodat ci ntors lateral aplecat nainte.

Megaesofagul def, fiziopatologie, anatopatologieReprezint o lips de coordonare ntre funcia esofagului inferior i cardie. ANATOMIE PATOLOGIC + FIZIOPATOLOGIE Esofagul prezint 2 segmente: unul superior, altul inferior. Segmentul superior este dilatat i alungit. Acesta cuprinde esofagul cervical i aproape ntreg esofagul toracic. Peretele muscular circular este foarte ngroat, pe cnd stratul longitudinal este puin reprezentat. Mucoasa prezint un aspect inflamator din cauza stazei. Reproducerea experimental a megaesofagului a fost realizat acionnd la 3 nivele diferite: 1. la nivelul plexului nv al esofagului prin distrucie-ischemie-refrigeraie sau aciune cu neurotixine. 2. la nivelul nervilor pneumogastrici prin vagotomie cervical bilateral 3. la nivelul SNC Din punct de vedere AP avem: absena plexului Auerbach , n 1/3 inferioar a esofagului sau degenerescena sa hipertrofie supraiacent leziuni de esofagit-------> infecii pneumonii supuraii pulmonare

Megaesofagul- simptomatologie clinic , investigaii paraclinice, diagnostic, tratament1. disfagia- este gsit n momentul diagnosticului. La copilul mai mare ea este capricioas i este agravat de alimentele solide, este nsoit de regurgitaii. Pacientul are senzaia k are nevoie de lichide pentru a ingera mncarea. 2. tulburri respiratorii- sunt consecina regurgitaiilor, i se asociaz unei bronhopneumopatii recidivante. 3. scderea n greutate- este precoce, rapid. 4. tulburri neuropsihice- anxietate. Explorrile paraclinice: 1. radiologia, pe RX de fa i profil se observ umbra dilataiei esofagiene 18

2. esofagograma d aspectul unui esofag dilatat 3. endoscopia-esofag dilatat 4. tranzit izotopic megaesofag , diag +

DIAGNOSTICUL + ESTE DAT SE SIMTOMELE ENUMERATE MAI SUSTratamentul CONSERVATOR dilataii montarea de sonde pneumatice pentru dilataiile endo-lumenale, la copii peste 9 ani CHIRURGICAL ESOFAGO-CARDIOTOMIA EXTRAMUCOAS miotomie longitudinal asupra zonei achalazice a esofagului terminal MEDICAL derivai de nitrit anticolinergice inhibitori de Ca

Conduita unei arsuri caustice Interzicerea administrrii unor preparate emetizante , tentativa de a produce vrsturi i a tampona causticul ingerat . Interogatoriu referitor la natura i volumul produsului ingerat, i ce msuri au fost luate pn la venirea la medic. Bronhoscopia + endoscopia esofagian (precizeaz ntinderea , profunzimea) Examen cav bucal + faringe Se evalueaz gradul arsurilor 1. grad 1 simplu edem 2. grad 2 stenoz 3. grad 3 foarte grave antibiotice spectru larg

Stenoza esofagiana post-caustic- tratament chirurgical (gastrostomie, esofagoplastie)GASTROSTOMIE Operaie chirurgical constnd n deschiderea directa a stomacului la piele printr-o sond care permite alimentarea. Tehnica original i aparine lui Gavriliu, i reprezint prelevarea pe o lungime mai mare din marea curbur gastric o band de perete cu care se realizeaz un tub vascularizat prin artera gastroepiploic stng. ESOFAGOPLASTIA COLIC Ileocolonul drept vascularizat pe artera colic superioar dreapt a fost primul grefon utilizat. Cu toate acestea vascularizaia ileal nu este totdeauna perfect si volumul important ocupat de ceco-colon n torace poate fi prost tolerat. Astfel s-a ales colonul transvers i unghiul stng vascularizat prin artera colica superioara stng i arcada lui Riolan, ale cror debite pot fi crescute prin ligatura prealabila a arterei colice medii. Grefonul este ascensionat de preferin n sens izoperistaltic. n cazul nlocuirii totale a esofagului, traiectul grefonului poate fi retrosternal, intrapleural drept sau stng sau mediastinal posterior, dup esofagectomie nainte de a ajunge in regiunea cervical.

19

Ascensiunea retrosternala este tehnica cea mai simpl, nu este nevoie de deschiderea pleurei, iar seciunea muchilor subhioidieni i rezecia apendicelui xifoid sunt necesare uneori pentru a facilitarea ascensiunii.

Intervenii de nlocuire a esofagului-indicaii. TEHNICI Stenozele peptice de esofag- operaie antireflux + edine de dilataii Stenozele caustice de esofag- esofagoplastia + gastrostomia de alimentaie cu gulera Atrezia de esofag- esofagoplastie 1. ascensiunea stomacului n torace 2. nlocuirea esofagului prin tub gastric 3. esofagoplastia colic

Tehnici:

Refluxul gastro-esofagian- simptomatologie clinic, metod de explorare, evoluie, complicaiiSIMPTOMATOLOGIA vrsturi : puin abundente, frecvente, alimentare, survin fr efort. hipotrofie: legat de frecvena vrsturilor i a disfagiei. manifestri respiratorii : infecii respiratorii, bronhopneumonii. apneea i moartea subit hemoragia - hematemeza sau striuri sanghinolente n vrsturi disfagia Simptomatologia RGE variaz cu vrsta. naintea vrstei de 2 luni vrsturile izolate sunt asociate cu refuzul biberonului + crizele de plns. n aceast perioad perioad , accidentele respiratorii nu sunt frecvente dar sunt grave. ntre 3 luni i un an vrsturile sunt asociate cu retard staturo-ponderal. Metode de explorare radiologia - tranzit eso-gastro-duodenal cu o sol baritat; endoscopia - controleaz leziunile i d primele semne de esofagit; PH metria; manometria - apreciaz contraciile peristaltice prin nregistrarea presiunilor endoluminale; tranzit izotopic - vizualizarea refluxului. Evoluie este dominat de riscul esofagitei i de principala sa complicaie = stenoza; factorul vrsta intervine : 1. nainte de 2 luni exist imaturitate din punct de vedere al jonciunii eso-gastrice, reflux intermitent, puin important, responsabil pentru regurgitaii, greutatea corporala nefiind afectat. Datele evolutive pot fi apreciate prin PH metrie si endoscopie. 2. ntre 2 si 15 luni : poate exista o ntrziere n maturizarea jonciunii esogastrice. 3. dup 15 luni: apare pirozis, dureri retrosternale epigastrice. 4. dup 2 ani -situaia este stabil

20

COMPLICAII 1. Stenoza piloric - complicaie evolutiv redutabil i survine la copii cu reflux gastro esofagian. 2. Complicaii bronho-pulmonare - cresc o data cu vrsta, se remarca sub forma de astm, tuse cronic, pneumopatie. 3. Apneea i moartea subita a nou-nscutului. 4. Complicaii mecanice - marile hernii drepte.

Stenoza hipertrofic de pilor- semne clinice, Rx, tratamentCLINIC: vrsturi, care reprezint o particularitate legat de data de apariie a acestora iniial vrsturile sunt minime, apoi evolueaz rapid, cptnd caracterele clasice au coninut alimentar, lapte brnzit, n jet sunt mai mult n cantitate dect alimentul ingerat semnific staza gastric, NU SUNT amestecate cu bil au coloraie albicioas refuzul biberonului stare general agravat n funcie de vrsturi, cu denutriie + deshidratare la examenul local avem regiunea epigastric excavat, unde peristaltice la palpare avem o oliv piloric sub forma unei formaiuni tumorale RADIOLOGIC: tranzitul baritat este unul din examenele importante n aceast patologie semne indirecte: cantiti de lichid de staz, hiperperistaltism eficace semne directe: canal piloric opacifiat strmtorat, filiform alungit TRATAMENT: Tratamentul este chirurgical, dar perioada preoperatorie este foarte important. Primele 24-72 de h se face o echilibrare HEL, dak copilul este deshidratat. Alte indicaii folosite : 1. o perfuzie adaptat ionogramei 2. golirea stomacului i plasarea unei sonde nazogastrice 3. antibiotice 4. corectarea hipoprotrombinemiei Chirurgical, se face pilorotomia extramucoas.

Ulcerele primitive G-D-frecven, epidemio, patogenie, AP frecvena ulcerului crete cu vrsta , ea fiind maxim n jurul vrstei de 15 ani sediul duodenal al ulcerului este predominant dup 7 ani , cea mai mare frecven fiind la B cele mai multe ulcere au AHC ulceroase apar mai des la pacienii care au grupa sangvin 0, sau grup tisular HLA B5

Elementele de patogenie + AP sunt : UD este bulbar UG predomin pe poriunea piloric a stomacului + mica curbur Intereseaz mucoasa + musculara

21

Leziunea este tapetat de un esut fibrinos, congestiv, bogat vascularizat, cu infiltrat inflamator, nconjurat de edem Germenul implicat este HP

Ulcerele G-D primitive-clinic, investigaii, tratament1. durerea- este un element dominant , fiind prost definit, prost localizat cu sediul preombilical, sau situat n FID. NU ESTE ritmat de mese, dar este nocturn, i se asociaz cu o scdere a apetitului. Pentru acelai copil, sediul este precis i fix. 2. vrsturi 3. greuri 4. eructaii n cele mai multe cazuri, ulcerul este evideniat prin un din complicaii: hemoragia progresiv, insidioas perforaiile stenoza piloric , mai rar la copil, mai des la adolescent K explorri care se fac sunt: ENDOSCOPIA, RADIOLOGIA CU SIMPLU/DUBLU CONTRAST. TRATAMENT are ca scop cicatrizarea ulcerului + prevenirea unei recidive medicamentele utilizate sunt reprezentate de: 1. ANTIACIDE(sucralfatul) 2. ANTISECRETORII(cimetidina, ranitidina) 3. ANTICOLINERGICE K schem terapeutic avem: Anti H2 timp de 4 sptmni , apoi control endoscopic Vagotomie hiperselectiv

Ulcerele Gastro-Duodenale secundareSunt reprezentate de ulcerele de stress + medicamentoase. Acestea se observ la orice vrst, fr predominen de grup sanguin sau tisular, nici de sex. Sediul lor este mai frecvent la nivelul lui D1. Aceste ulcere sunt acute i se caracterizeaz dpdv AP prin ulceraii fr edem periferic. Clinic complicaiile puse n eviden , sunt hemoragia/perforaia. Ulcerele se stress au urmtoarele cauze afeciunile neurologice (infecii, tumori), complicaiile postoperatorii, arsurile. Tratamentul const n refrigerare gastric, medicaie antiacid, Anti H2. Ulcerul medicamentos este dat de utilizarea corticoterapiei, aspirinei.

Simptomatologia clinic + RX a malformaiilor congenitale de duodenClinica acestei malformaii este dat de 3 elemente: existena Hidramniosului, greutate de 2000g, prematuritate. Semnele clinice sunt date de: vrsturi verzui- obstrucia este subvaterian

22

vrsturi albe/incolore- obstrucia este supravaterian abdomen excavat Semnele radiologice sunt date de aspectul de camera de aer dubl- ceea ce semnific dilataia gastric + duodenal , cu niveluri hidroaerice n stomac + fundul de sac duodenal dilatat. Cnd obstacolul este complet , abdomenul este n totalitate opac. Cnd este incomplet, se observ o aeraie a restului de tub digestiv.

Semnele clinice ale sindromului colestatic icter sau subicter asociat cu scaune decolorate + urini nchise scaunele decolorate pot fi complete(mastic) sau incomplete(galben clar) scaunele decolorate mai pot fi permanente /intermitente prurit vizibil la dezbrcare hepatomegalie

Forme anatomice ale malformaiilor de ci biliare i simtomatologia la natereCILE BILIARE EXTRAHEPATICE atrezia complet- este cea mai frecvent, vezicula este redus la un nodul , nu comunic cu canalul hepatic , nici cu duodenul. CBP este redus la o recliv cordonal albicioas , mai mult sau mai puin ngroat, dur. Atrezii respectnd calea biliar accesorie- vezicula are volum variabil i conine un lichid incolor + vscos. Permeabilitatea chistic + a coledocului este confirmat prin colangiografie. Atreziile cu chist- chistul poate s i aib sediul la nivelul pediculului sau n hil , fiind legat direct cu canalul hepatic. Chistul este de volum mic cu perete subire i conine fie bil lichid , fie un lichid cu aspect sero-limfatic. Atrezia de coledoc- este rar , vezicula comunic prin cistic cu cile biliare intrahepatice. CALEA BILIAR INTRAHEPATIC 1. tipul A- caracterizat prin cordon format din esut conjunctiv n snul cruia nu este nici o cavitate epitelial evideniat 2. tipul B- arat formaiuni glandulare dispuse n buchet nconjurate de un epiteliu cubic , uneori infiltrat inflamator 3. tipul C- este definit prin prezena unui canal central mrginit de un epiteliu descuamat al crui lumen poate fi obstruat prin macrofage, coninnd bil DIAGNOSTIC Diagnosticul este cel de colestaz prin obstacol extrahepatic. Diagnosticul poate fi pus prin examen clinic, echo, elemente clinice: icter-variabil ca dat de apariie i intensitate decolorarea progresiv a scaunelor coloraia nchis a urinilor hepatomegalie, splenomegalie K examene clinice care s confirme colestaza avem: hiperbilirubinemia esenial conjugat creterea valorii serice a acizilor biliari creterea lipoproteinei X

23

transaminazelor colesterolului

Actualiti n tratamentul diverselor forme de atrezie ale cilor biliare-indicaii chirurgicalePortoenterostomia- (intervenia Kasai) , reprezint o derivaie bilio digestiv efectuat la nivelul hilului sau n poarta hepatic . Timpul de explorare comport msurarea presiunii portale prin cateterismul venei ombilicale repermeabilizate. Se face o mobilizare prudent a ficatului. ntr-un caz obinuit de atrezie complet disecia ncepe de la nivelul relicvei veziculare i se continu dup seciunea relicvei coledociene pe hil, pn se degajeaz relicva fibroas biliar. Anastomoza bilio-digestiv se efectueaz la marginea antimezenteric a unei anse n Y transmezocolic de 40 cm lungime.

Chistul congenital de coledoc-cauze, simptomatologie, clinic, diagnostic dif, tratamentCauzele sunt reprezentate de: 1. persistena unui canal bilio-pancreatic comun 2. reflexului pancreatico-biliar CLINICA Clasica triad(dureri, icter, tumefacia HD), nu este dect rar ntlnit. Diagnosticul se pune n ultimul trimestru de sarcin. Metodele imagistice cele mai eficiente sunt reprezentate de echo, mai ales echo Doppler. La nn i la i la copilul mic, icterul este semnul cel mai frecvent ntlnit. Acesta semnaleaz o obstrucie total sau parial a CBP. Acest icter este nsoit de febr care semnific infecia biliar. Durerile apar mai rar , i sunt descrise doar de copii mai mari. Descoperirea unei tumori n HD , renitent, fixat , trebuie s ne gndim la un chist congenital de coledoc. TRATAMENT 1. rezeciile chistelor cu refacerea CBP 2. ideal trebuie fcut exereza total a cii biliare dilatate i anastomoza bilio-digestiv pe o ans n Y 3. post operatoriu se face un drenaj retro-hepatic care este lsat 5-7 zile n funcie de cantitatea de lichid peritoneal drenat 4. antibioterpaie-ampicilinmetronizadol 5. reluarea alimentaiei orale dup 5 zile post operator

Simptomatologia clinic + Rx a malformaiilor IS existena unui hidramnios(creterea coninutului de lichid amniotic) vrsturile bilioase meteorism unde peristaltice pe abdomen radiologic apar nivele hidroaerice perfect orizontale + absena aerului sub acestea

24

Diverticulul Meckel- embriologie, posibiliti de manifestare patologicEMBRIOLOGIE - n a 13-a zi embrionul este nc n stadiul didermic , endoblastul tapeteaz complet membrana Heuser pentru a construi lecitocelul - n cursul dezv. la embrion , dubla pictur cefal-caudal i lateral tinde s includ o parte a acestui lecitocel n corpul embrionului; este viitorul tub digestiv care rmne larg deschis n vezicula vitelina prin intermediul canalului vitelin - iniial foarte larg, canalul vitelin se alungete i se retract progresiv , constituind axul ansei intestinale primitive care n sptmna a 6-a de dezvoltare se gsete herniat n afara abdomenului - ncet , ncet , orificiul ombilical se retract pe msura ce intestinal se reintegreaz n abdomen, iar canalul vitelin se subiaz pana la dispariia sa totala - in patologie se pot observa persistenta pariala a canalului vitelin ca i diverticul Meckel ataat de ombilic printr-un rest de canal devenit fibros si obliterat A 13-a ZI EMBRION STADIU DIDERMIC ENDOBLASTUL CONSTRUETE LECITOCEL O parte din el CORP EMBRION TUB DIGESTIV (larg deschis prin intermediul canalului Vitelin) AX ANSE INTESTINALE Orificiul ombilical se retract , canalul vitelin dispare MNIFESTARE PATOLOGIC: A) Ocluzia intestinala (1/4 din complicaii) care se poate realiza prin : - invaginaia prin diverticul Meckel - forma tipica de invaginaie ileo-ileal, ileo-ileo-colic, care oblig la reducere total - volvulusul - la orice vrst , forma tipic de ocluzie acuta de intestin subire prin bride B) Ulcerul peptic- legat de prezenta mucoasei gastrice heterotopice, manifestat prin: - hemoragie intestinal - abundenta , manifestat prin rectoragii, scaune cu aspect hematochezic (crmiziu) - semn primordial - durerea - uneori epigastric, alteori paraombilical, moderat intens , poate fi nsoit de vrsturi i tulburri de tranzit

Simptomatologia clinic a diverticulitei acute Meckel-diag diferenialDPDV clinic cel mai adesea diverticulul Merkel nu d nici o complicaie i este descoperit ntmpltor n cursul unei laparotomii, cel mai adesea practicat pentru apendicit.

25

Simptomatologia clinic este hemoragia intestinal(semn de alarm cnd este abundent i se manifest prin rectoragii, scaune de aspect hematochezic(crmiziu)) i durerea(nu are un caracter precis, uneori epigastric alteori paraombilical, putnd simula o apendicit acut sau cronic).

Invaginaia retrosternal la sugar- diagnostic RX, tratament medical, chirurgicalRadiologic Suspiciunea clinic de invaginaie se poate confirma prin examen Rx , care este att instrument de diagnostic, ct i mijloc de tratament. Se pot evidenia nivele hidroaerice, care apreciaz situaia de ocluzie intestinal. Imaginile Rx obinute sunt diferite: aspect de amputaie a coloanei de Ba, imagine n trident, n cocard, n bident. Tratamentul chirurgical Se face un abord pe linia median putndu-se realiza dezinvaginarea manual cu infiltraie + novocain a bazei mezenterului i practicarea apendicectomiei. Se poate practica i rezecii limitate (enterectomii), dar este de preferat cu anastomoze terminoterminale.

Ileusul meconial- def, cauze, tratamentReprezint acumulare de meconiu vscos , aderent de peretele IS, nsoit sau nu de muscoviscidoz cu modificarea secreiilor glandelor derivate din tubul digestiv primitiv. Dup Andersen i Farber, IM este consecina degenerescenei sclero-chistice a glandelor exocrine. TRATAMENT clisma cu gastrografin osmolaritate crescuta atrage apa in lumen sub control radiologic laparotomie cu scopul restabilirii permeabilitatii lumenului intestinal injectare de gastrografin prin peretele intestinal ileostomie si tub de dren intraluminal pe care se instileaza gastrografin rezectia segmentului afectat si refacerea continuitatii intestinale termino-terminal ileostomii: laterale, in teava de pusca (Miculicz), in Y cu ansa aferenta exteriorizata la perete

Simtomatologia clinic i Rx n peritonita meconial la copil apare dup natere distensie abdominal + eritem al peretelui abdominal +/- edem al acestuia la palpare se poate evidenia o mas tumoral distensia conduce la compromiterea respiraiei secundar apare volemia pe RX apar calcifieri la abdomen cu scrot, care provin din perforaia intestinal intrauterin meconiul intraperitoneal poate s se calcifice n 4 h de la perforaie

Simptomatologia clinic + Rx a malformaiilor IG

26

Clinic - Atrezii : realizeaz un tablou de ocluzie neo-natala precoce prin obstrucie mecanic, vrsturi alimentare, apoi bilioase, distensie abdominal voluminoas. Pielea abdomenului este adesea ntins i strlucitoare strbtut de o circulaie venoas superficial, ntrziere sau absenta totala a emisiei de meconiu. - Stenoza : simptome mult mai trziu, episoade de constipaie, crize dureroase colice, diaree, prezena de snge i glere n scaune, tablou de ocluzie intestinal. Se poate palpa o masa abdominal, auscultaie avem zgomote intestinale. Radiologic - clieul abdominal pe gol confirma ocluzia i poate indica chiar i sediul; - radiografia abdominal pe gol ne arat prezena unei anse voluminoase, extrem de dilatate, meconium granitat, cu cteva anse intestinale aerate, nivele orizontale hidroaerice; - clisma cu substan opac va putea preciza tipul i sediul.

Simptomatologia clinic a megacolonului congenitalSemne clinice - ntrzierea eliminrii meconiului (94% in 24 ore), - distensia abdominal - vrsturi bilioase - diaree - paloare cenuie - agitaie - respiraii numeroase , rapide - tahicardie - hipertermie. Examenul abdominal - distensie abdominal - anse intestinale destinse i "n lupt" - timpanism abdominal, - creterea peristaltismului, - borlborisme. Tueul rectal ne arat un canal anal permeabil fr urme de materii fecale.

TRATAMENTUL N MEGACOLONUL CONGENITALTratamentul este chirurgical i medical , cel definitiv este chirurgical. El const n ablaia segmentului aganglionar + restabilirea continuitii intestinale. Tratamentul medical nu exist un tratament medical curativ pentru megacolonul congenital tratamentul de reanimare al ocluziei nou nscutului sau sugarului- n condiiile unui tablou de ocluzie joas , tubul digestiv trebuie s fie decomprimat printr-o sond nazo-gastric , cu rehidratare iv, antibioterapie golirea zilnic a scaunelor prin clism Tratamentul chirurgical temporar se practic o stomie de decompresiune care este situat la nivelul intestinului sntos

27

Tratamentul chirurgical definitiv 1. coborrea acolo-anal 2. coborrea recto-rectal trans-anal, prin care rectul este izolat prin rezecie i nchis n 2 planuri deasupra promontoriului. Restul colonului aganglionar este rezecat, i dup skeletizarea sa , este cobort recto-rectal, trans-anal 3. coborrea extra-mucoas endo-rectal 4. intervenii abdominale joase(operaia lui State)-rezecia colonului dilatat

Malformaii ano-rectale clasificare, clinicFORME NALTE sunt deasupra ridictorilor anali, interesnd rectul Atrezia rectal- form extrem de rar , se prezint k o atrezie intestinal banal de origine ischemic cu 2 funduri de sac (unul anal , iar altul rectal) Agenezia ano-rectal fr fistul- este rar Agenezia ano-rectal cu fistul reprezint malformaia cea mai frecvent , unde colonul se termin n fund de sac , deasupra planeului ridictorului anal Caracterele comune ale formelor nalte: 1. sfincter intern absent 2. muchi ridictor anal normal , anormal k situaie nalt i anterioar 3. anomalii de sacrum FORME INTERMEDIARE ele se caracterizeaz printr-o agenezie anal i un fund de sac rectal orb sau fistulizat. Agenezie anal fr fistul rectul se termin n contact cu vaginul Agenezie anal cu fistul rectul este fistulizat n poriunea joas a vaginului, vestibul la fetie, uretra bulbar la biat Caracterele comune ale formelor intermediare: 1. absena sfincterului intern 2. muchi ridictor anal bine dezvoltat 3. absena semnelor distinctive la nivelul perineului FORME JOASE anusul valvular la feti i anusul perineal anterior persistena membranei anale anusul acoperit complet Caracterele comune ale formelor joase: 1. muchi ridictor anal normal 2. sfincter intern variabil mai mult sau mai puin hipoplazic FORME RARE Acestea sunt cu malformaii asociate: Cardiomiopatii Anomalii gastro-intestinale Malformaii urinare Malformaii vertebrale

28

Malformaiile ano-rectale tratamentul diverselor forme cliniceFORME NALTE n aceste forme sfincterul intern este absent, cel extern este hipoplazic, iar singurul element normal este fascicolul puborectal al ridictorului anal. Intervenia are 3 timpi: 1. repararea fascicolului pubo-rectal 2. eliberarea intestinului i coborrea sa 3. confecionarea neo-anusului cu refacerea sfincterului extern REPARAREA FASCICOLULUI PUBO-RECTAL abdominal perienal posterior median, centrat pe jociunea sacro-coccigian perineal anterioar ELIBERAREA INTESTINULUI I COBORREA SA Se face pe cale abdominal, calea perineal antreneaz o distrugere a fascicolului puborectal, iar calea sacrat este foarte strmt. CONFECIONAREA NEO-ANUSULUI colostomie rezervarea fascicolului puborectal al muchilor ridictori anali FORME JOASE Intervenia se face pe cale perineal pur , fr abord mixt. Principiul este de a efectua o deschidere a fundului de sac ntr-un loc accesibil cu obinerea unui calibru suficient de cca 10 mm diametru, fr leziuni la aparatul sfincterian. n marea majoritate a cazurilor intervenia chirurgical este practicat n perioada neonatal, primele 24-48 de h , pentru a se evita ocluzia intestinal. Avantajele sunt urmtoarele: risc infecios minim N PREZENA UNUI ORIFICIU ANAL 1. MALFORMAII CU FISTUL Operaia cut-back a lui DB Plastia Y-V Tratament n 2 timpi al lui Pellerin Anorectoplastia sagital post 2. ANTEPOZIIE ANAL Este caz particular i se ntlnete la fetie Anuloplastie prin lambou de tip Y-V Se face rezecia n aspect de felie de portocal , poriunea de tegument posterior , eliberarea peretelui anal , i efectuarea unei suturi ano-cutanat semicircular. Incizie semi-circumferenial posterioar cu mic traiect n regiunea median N ABSENA ORIFICIULUI ANAL TEHNICA Pellerin n Y sau n cruce Anorectoplastia sagital post

29

Diagnosticul de malformaie ano-rectal la fetiA. ANUSUL DE ASPECT NORMAL Reprezint prima eventualitate cnd anusul are un aspect normal, dar exista un tablou de ocluzie intestinala joasa cu un meteorism abdominal important. Verificam permeabilitatea anusului cu o sond. Putem descoperi existenta unei imperforaii membranoase. B. ANUSUL ABSENT SAU ANORMAL In aceasta situaie trebuie sa facem diagnosticul diferenial dup sex. La fetite, examenul perineului este i mai precis dect la biei, anomaliile necomunicante, fr evacuare de meconiu la perineu sunt foarte rare. Diagnosticul intre o agenezie rectal, o agenezie anal i un anus acoperit complet se fac ca i la biat. In cazul unui orificiu unic situat la nivelul vulvei prin care se elimina urina si meconiu este vorba de o agenezie ano-rectala cu fistula recto-cloacal sau mai rar recto-vezical. In cazul existentei a doua orificii la vulva, unul uretral si altul vaginal prin care se evacueaz meconiu este vorba de o anomalie nalt sau intermediara de tipul fistulei recto-vaginale. In sfrit, existena a trei orificii, unul uretral, unul vestibular si un al treilea prin care se evacueaz meconiu reprezint un anus ectopic anterior perineal sau vulvar.

Diagnosticul de malformaie ano-rectal la biatA. ANUSUL DE ASPECT NORMAL Reprezint prima eventualitate cnd anusul are un aspect normal, dar exist un tablou de ocluzie intestinala joasa cu un meteorism abdominal important. Verificam permeabilitatea anusului cu o sonda. Putem descoperi existenta unei imperforaii membranoase. B. ANUSUL ABSENT SAU ANORMAL n aceasta situaie trebuie sa facem diagnosticul diferenial dup sex. La biei putem ntlni un orificiu perineal minuscul prin care se evacueaz meconiu. Aceasta reprezint posibilitatea existentei unei fistule ano-cutanate. Examinam posibilitatea existentei meconiului n urina care ne permite sa afirmam existenta unei fistule rccto-vezicale sau recto-uretrale, in cazul unei leziuni nalte sau intermediare. In cazul unei malformaii nalte examinam cu atenie perineul si efectuam o explorare radiologic dup metoda Wangesteen-Rice cu reper metalic. Dac distana dintre fundul rectal si reperul metalic este peste 2 cm, avem o malformaie anorectala intermediar sau nalt i indicaia operatorie este de abord pe cale abdominal sau posterioar. Cnd distanta este sub 2 cm intervenia chirurgical se poate realiza pe o cale perineal. Alte investigaii care se pot efectua: - ecografie - tomodensitometrie - cistografie micional - puncie transcutanat cu opacifierea eventuala a fundului de sac.

30

Diagnosticul diferenial ntre hernia strangulat i hernia ncarcerat la copiltrangularea herniei se produce la nivelul orificiului inghinal profund , format din vasele epigastrice i micul oblic i transvers. La copil apar semnele clinice de ocluzie: dureri abdominale, meteorism, vrsturi, oprirea tranzitului. Local n regiunea inghinal tumora nu se mai reduce spontan. Copilul este agitat sau acuz dureri. Prile moi se infiltreaz , tegumentele sunt uor congestive. ncarcerarea herniei spre deosebire de hernia strangulat nu prezint o urgen chirurgical. n cazul acesta reintroducerea anselor intestinale napoi n cavitatea abdominal poate duce la apariia unor fenomene de compresiune asupra diafragmului , peretelui abdominal, pot aprea fenomene de Iresp.

Scrotul acut-definiie, caracteristici clinice, diverse afeciuni din cadrul scrotului acutReprezint un grup de afeciuni caracterizate prin creterea dureroas i brusc a coninutului burselor scrotale. Clinic vom urmrii: 1. volumul, culoarea, poziia testiculului bolnav 2. aspectul testiculului sntos 3. existena unei ncreituri cutanate interesnd pielea scrotului Palparea burselor scrotale trebuie s aprecieze starea coninutului bursei afectate , s disting masa dureroas, s disting testiculul de epididim. Tueul rectal va evalua vezicula seminal destins.

Fimoza-def , tratamentReprezint un orificiu prepuial strmt, nepermind decalotarea. ntre prepu i gland pot exista aderene strnse unde se poate acumula smegm. TRATAMENT lrgirea prepuului cu o pens liza aderenelor ntre gland i prepu recalotare, cu suspendarea prepuului cu 2 pense, ventral i dorsal la nivelul anului coronar se incizeaz pielea prepuului cu 2 pense se ridic prepuul i se face o incizie ntre ce le 2 pense pn la 2-3 mm de anul coronar se rezec mucoasa prepuial semicircular hemostaza atent CIRCUMCIZIA PARIAL Prin aceasta se ncearc pstrarea parial a prepuului , dak prepuul este suficient de lung. Tehnica plastibell Dup lizarea aderenelor(dak exist), ntre prepu i gland se pune orificiul prepuial sub tensiune cu ajutorul a 3-4 pense. Se adapteaz un dispozitiv ntre gland i prepu cu sprijin n anul coronar Se face plastibell POSTOPERATOR Circumcizia se practic n cadrul chirurgiei de o zi Pacientul va fi lsat acas cnd este complet treaz i nu are simtomatologie postanestezic (vrsturi + ameeli). 31

Celor cu circumcizie total li se aplic un pansament gras cu bacitracin, vaselin ori cu anestezic local Se recomand bi locale cu ceai de mueel La cei cu circumcizie parial li se vor recomanda numai bi locale.

Patologia prepuului la copil ADERENELE BALANO-PREPUIALE Apare pn n 2 ani , i este mai frecvent la B Sunt nite aderene conjunctive , laxe care favorizeaz depozitarea segmei produs de glandele lui Skin Sunt congenitale sau secundare unor defecte de igien Infecii repetate produse la nivelul anului balano-prepuial Tratamentul este reprezentat de decalotare + o toalet a anului balano prepuial cu alcool i unguent cu antb. BALANITA + BALANOPOSTITA BALANITA este o inflamaie a mucoasei glandului penian BALANOPOSTITA este o balanit + infectarea mucoasei prepuiale Sunt date de lipsa igienei n spaiul balanoprepuial Tratamentul este dat de igiena local cu ap i spun FIMOZA Apare pn la vrsta de 2 ani Reprezint decalotarea forat , urmat de durere , i producerea de fisuri PARAFIMOZA Reprezint o complicaie a unei fimoze Const ntr-o decalotare forat i trecerea glandului printr-un inel scleros fimotic Pacientul prezint dureri violente , urmate de o staz limfovenoas + edem masiv al glandului i prepuului Uneori poate produce necroz + sfacelarea prepuului Tratamentul se reliazeaz printr-o reducere blnd dup o compresiune lent i prelungit a glandului i prepuului Dak aceast manevr reuete se poate practica chiar o seciune Dak NU , se face o seciune a inelului de trangulare pe faa dorsal a penisului , urmat de o CIRCUMCIZIE.

Criptorhidria- definiie + tratamentOrice testicul necobort sau incomplet cobort reprezint un testicul criptorhidic. Se gsete n permanen n afara scrotului i a crui coborre prin traciune manual este fie imposibil , fie urmat de o ascensiune imediat.

32

Poate fi complet (intraabdominal sau intraparietal ) sau incomplet ( inghinal nalt sau joas). TRATAMENT - hormonal: gonadotrofina corionic 2-3 injecii / spt, doza totala sub 15 UI; contraindicat n criptorhidiile abdominale i cele care se nsoesc cu sac de hernie sau alt anomalie anatomic asociat. Indicat n cele inghinale la copii cu vrsta ntre 4-5 ani. - chirurgical: orhidopexie = eliberarea testiculului din vaginala sa i din cordonul spermatic.

Hipospadias- embriologie, clasificarea APEMBRIOLOGIE La o luna de gestaie organele genitale nu sunt difereniate. n sptmnile 9 -10 celulele Leydig ncep s sintetizeze testosteronul. Acesta determin dezvoltarea organelor genitale masculine. Spre sptmnile 13-14 uretra penian i prepuul sunt complet formate. Anomaliile n dezvoltarea uretrei i prepuului conduc la hipospadias. CLASIFICAREA ANATOMO PATOLOGIC - Hipospadiasul anterior: glandular, coronar (50%). - Hipospadiasul mijlociu: penian distal, penian mijlociu, penian posterior (30%). - Hipospadiasul posterior: peno-scrotal, scrotul, perineal (20%). - Formele peno-scrotale, scrotale i perineale sunt definite ca forme "severe".

Hipospadias-tratament chirurgicaln tratamentul hipospadiasului se folosete o piele sntoas , necicatricial, cu o vascularizaie care nu a fost perturbat. Principalul inconvenient al acestei metode este reprezentat de o incurbare rezidual a penisului , care s-a putut fi eliminat , prin utilizarea unei erecii artificiale, sub anestezie. Tehnici chirurgicale: Hipospadias anterior 1. op. MAGPI(meato plastie + glanulo plastie) 2. op. MATHIEU cu lambou simplu 3. op. MATHIEU cu lambou ranversat Hipospadias mijlociu cu incurbare a penisului-metoda MUSTARDE Hipospadias posterior 1. deflectare, pentru ndeprtarea incurbrii 2. uretroplastie

Extrofia de vezic- embriologie, malformaii asociate, simptomatologie clinic, tratamentEMBRIOLOGIE Din punct dvd embriologic, extrofia de vezic se ncadreaz n celosomiile inferioare, fiind un defect de mezodermizare , care const n absena urnirii elementelor mezodermice ale tuberculilor genitali , ale pereilor abdominali, vezicali, uretrali i ale oaselor pubiene.

33

Extrofia de vezic reprezint o aplazie a peretelui anterior al sinusului uro-genital. Ea se asociaz cu malformaii ale organelor din vecintate n cadrul unor aplazii regionale. SIMPTOMATOLOGIE iritaie a mucoasei vezicale i a tegumentului nconjurtor , datorit unei incontinene se urin permanente mucoasa vezical devine foarte sensibil , iar la cea mai mic atingere ea sngereaz dermatita amoniacal criptorhidie-absena testiculilor se poate asocia i o hernie inghinal cu trecerea anilor se poate asocia sechele psihice TRATAMENT Tratamentul medical se adreseaz coreciei dezechilibrelor HEL + AB + tratarea infeciei asociate. Tratamentul chirurgical este dificil i are i numeroase eecuri. Malformaia congeniotal ridic 3 mari probleme : 1. continena urinar 2. funcia renal 3. viitorul genital Tratamentul chirurgical trebuie s realizeze 3 mari obiective: crearea unui rezervor urinar continent conservarea funciei renale realizarea unui aspect Anatomo-funcional al aparatului genital ct mai accesibil posibil Idealul ar fi reconstrucia vezical + uretral n vederea obinerii unui rezervor de capacitate suficient i continent. Tratamentul const n reconstrucia vezical ntre vrsta de 4-10 ani , derivaiile urinare. La bieei , penisul va fi alungit i modelat, iar la fetie o plastie de lrgire a vaginului.

Torsiunea de anexe la fetie- TC, TRATAMENTSIMPTOMATOLOGIE Durere continu, sfietoare, cu caracter colicativ care apare n FID sau FIS, care iradiaz la nivelul lombei respective, bazinului sau coapsei Greuri, vrsturi, anxietate Constipaie-----sindrom oclusiv Polakiurie-rar La examenul fizic, avem durere, aprare muscular, la tueul rectal avem decelarea tumorii. TRATAMENT Caz de abdomen acut chirurgical Urgen chirurgical Se poate confunda cu o apendicit acut Detorsionarea simpl- formaiunea are un aspect i o coloraie apropiate de cele normale, iar leziunile produse de ischemie sunt minime Anexectomie - formaiune negricioas-violacee cu aspect de necroza masiv

Hematocolpos, hematometrie34

HEMATOCOLPOS- reprezint colectarea sngelui menstrual n vagin, datorit unei imperforaii himenale sau a unei atrezii a orificiului vulvar. HEMATOMETRIE- reprezint colectarea sngelui menstrual n uter, datorit atreziei colului uterin sau aplaziei totale a vaginului.

Malformaii ale aparatului urinarAnomalii de numr ale rinichiului1. agenezia renal bilateral malformaie incompatibil cu viaa 2. rinichiul unic congenital este o malformaie care se gsete mai mult la F datorit acestui lucru se produce o hipertrofie compensatorie a acestuia complicaii hidronefroza, infecie urinar diagnosticul + se pune pe echo, urografie iv, nefrograma izotopic, CT, RMN 3. rinichiul supranumerar reprezint un al treilea rinichi ectopic , care poate fi situat n pelvis sau paravertebral, i este mult timp asimptomatic

Anomaliile anatomice de volum ale rinichiuluiAplazia renal este o malformaie renal rar reprezentat prin : existena unor glomeruli fibrozai , a unor tubi renali atrofiai , a uni parenchim sclerolipomatos. Din punct de vedere clinic pot apare nevralgii , prezint piurie, hipertensiune arterial. Diagnosticul pozitiv se va baza pe urografie iv , scintigrafie renal, arteriografie renal selectiv. Hipoplazia renal reprezint o malformaie n care ntlnim un volum redus al rinichiului cu reducerea numrului de calice , cu un bazinet rudimentar, hidronefrotic. Hiperplazia renal este o malformaie de volum pe care o putem ntlni n contextul unei leziuni controlaterale.

Anomaliile anatomice de form ale rinichiului1. anomaliile pr-zise- rinichiul scurt, rinichiul rotund, rinichiul alungit, rinichiul n clepsidr 2. rinichiul n potcoav- cea mia frecvent malformaie de form a rinichiului , realizat prin proces de simfizare. Apare mai frecvent la B, 90% este caudal, 10% cranial. Rinichiul are o poziie ectopic la nivelul bifurcaiei aortei , iar istmul este fibros sau din parenchim. Clinic prezint durere n ortostatism, tulburri vasculare, tulburri digestive, tulburri urinare. Paraclinic se face urografia iv, care d i D+.

Anomaliile anatomice de sediu ale rinichiuluiEctopia renal simpl poate fi: 35

unilateral bilateral Rinichii pot avea urmtoarele poziii : toracic, lombar nalt, ileo-lombar, iliac, pelvin. Ectopia ncruciat : n care nu exist o fuziune a parenchimului renal , dar ureterul se deschide controlateral.

Anomalii anatomice de rotaie + vascularizaie ale rinichiului1. rotaie rinichiul subrotat rinichiul rotat invers rinichiul hiperrotat 2. vascularizaie anevrismul arterei renale fistula arterio-venoas renal

Enumerai malformaiile ureterelor1. 2. 3. 4. 5. anomaliile jonciunii pielo-ureterale(hidronefrozele) anomaliile de numr (ureterele supranumerare) anomaliile de poziie(inseria nalt a ureterului, ureterul retrocav) anomaliile de form i calibru(ureterul orb) anomalii de deschidere ale ureterului

Hidronefroza congenital etiopatogenie, simtomatologie clinic, diagnostic, tratament Reprezint o consecin a : Malformaiilor jonciunii pielo-ureterale (75%) 1. factori extrinseci(bride fibroase, rinichi ectopic, rinichi n potcoav) 2. factori intrinseci(hipoplazia acestei jonciuni, anganglionoz) Malformaiilor obstructive ale ureterului Uropatiilor obstructive subvezicale Consecina obstruciei este dilataia de bazinet + calice, urmat de o atrofie progresiv a parenchimului renal. B sunt mai afectai dect F, apare la rinichiul stng. Pacientul prezint piurie, dureri lombare, poliurie+ polidipsie, tulburri digestive, febr, stare general alterat, anemie. Formaiune tumoral n flanc, elastic, de dimensiuni variabile, remitent la palpare. Este denumit tumore fantom. Diagnosticul + se pune pe examenul clinic + examenul urinei(albuminemie, hematurie), urografic(rinichi mut).

Tratamentul const n : 1. operaia de pielo-uretero-plastie, prin care se face o rezecie a poriunii patologice 2. nefrectomie dak nu se poate face aia de mai sus.

Anomalii de numr ale ureterelor

36

bifiditatea pielo-ureteral - n care exist doua bazinete i dou uretere avnd ntre ele o aa numit "camer de jonciune". Aceast bifiditate pielo-ureteral, n funcie de nivelul la care este situata "camera de jonciune" poate fi o bifiditate scurt, mijlocie sau lung. duplicitatea pielo-ureteral - reprezint malformaia n care exist 2 uretere separate pe tot traseul care se deschid insa in vezica urinara prin orificii separate, respectnd legea lui Weigert-MayerPirvu (ureteru care provine de la polu inferior al rinichiului se va deschide n vezica urinara mai sus i lateral, iar ureterul care provine de la polul superior se va deschide in vezica urinara mai jos si medial).

Refluxul vezico-ureteral definiie cauze, clasificareReprezint refularea urinei din vezic n cile urinare superioare. Este de 4x mai frecvent la F dect la B. 25-305 dintre infeciile urinare cronice sau recidivate , care se ntlnesc la copil se datoreaz refluxului vezico-ureteral , sau sunt ntreinute de acesta. Reflux primar (congenital)-50% din cazuri 1. scurtarea ureterului intravezical 2. imaturitatea ureterului intravezical 3. anomalii ureterale Reflux secundar care realizeaz o hipertensiune intravezical Reflux asociat- cu malformaii uretero-vezicale precum megaureterul primitiv.

Refluxul vezico-ureteral- simptomatologie clinic, complicaii, tratamentSIMPTOMATOLOGIA Simptomatologia clinic a refluxului vezico-ureteral are simptomatologia clinic a infeciei urinare. n acest sens ntlnim urmtoarele: febra tulburri digestive polakiurie disurie tulburri hipogastrice astenie paloare edeme palpebrale hematurie. Diagnosticul se va sprijinii pe imaginile urografice (iv), pe ureterocistografia micional care va preciza tipul(pasiv/activ) i stadiul refluxului. Stadiile pot fi: I - n care ureterele i bazinetul sunt de aspect normal II - unde exist o dilataie moderat uretero-bazinetala III - aspect de uretero-hidronefroz i deficit funcional al parenchimului renal COMPLICAII Complicaia cea mai de temut a refluxului vezico-ureteral o reprezint atrofia secundar, pe seama infeciei i al hiperpresiunii refulate.

37

TRATAMENT Poate sa fie un tratament conservator (1-2 ani), pe seama chimioterapiei i antibioterapiei sau tratament chirurgical care const n reimplantarea ureterelor dup diverse procedee chirurgicale.

Enumerai malformaiile VU hipoplazia VU megavezica vezica n clepsidr dedublrile de vezic extrofia de vezic

Tumora Wilms- clinic, paraclinic, diagnostic prezint o mas abdominal palpabil, neted 1/3 prezint durere abdominal pn la 60% din cazuri avem HTA pielografie iv + ultrasonografie abdominal diagnostic RX toracice-cercetarea de metastaze HLG, Urina, creatinina

AmestecateEctopia testicularAcest termen este aplicat acelor testicule care au deviat de la traiectoria normal , n drumul lor din regiunea lombar n bursa scrotal. Testiculul se gsete: sub pielea perineului napoia scrotului sub tegumentele penisului aproape de baza acestuia la rdcina coapsei

Herniile retrocostoxifoidiene- definiie, cauze, simptome clinice + RXSunt herniile care se produc prin fanta Larrey-Morgagni. Clinic apare o senzaie de disconfort postprandial , cu dureri retrosternale, dispnee, i foarte rar senzaie de sufocare. Cel mai frecvent interesat este colonul transvers , deci se poate asocia cu constipaia. Ele pot fi descoperite la sugar sau copilul mare , ntmpltor printr-un examen Rx al toracelui, care va evidenia o imagine clar suprapus peste umbra cardiac. Din profil imaginea este situat retrosternal.

Cauze de retenie acutExist 2 mari tipuri de valve de uretr posterioar , fiecare cu o embriogenez diferit: valvele de tip I(YOUNG)- sunt cele mai frecvente i situate totdeauna polul inferior al lui verum montanum, demonstrnd un defect de rezorbie al repliurilor uretr-vaginale valvele de tip III(YOUNG)- adevrate diafragme, sunt legate de un defect de rezorbie al membranei urogenitale , parte anterioar a membranei cloacale. Aceste valve sunt totdeauna situate dedesubtul lui verum montanum Valvele de tip II care pornesc de la verum montanum i merg spre colul vezical reprezint un model de valve cu existen discutabil.

38

Diagnosticul diferenial la formele de torticolis congenital la copil1. Torticolisul de cauze inflamatorii - acute sau cronice, specifice i nespecifice. 2. Torticolisul din cadrul sindromului Grise1 - care, pornind de la afeciuni din cercul limfatic al lui Waldayer poate s produc inflamaia articulaiilor mici ale vertebrelor cervicale i s creeze poziia de torticolis. 3. Torticolisul osos - generat de cauze malformative osoase ca n sindromul Klippel-Feil caracterizat prin malformaii osoase vertebrale congenitale. 4. Torticolisul de cauze cicatriciale - care poate s apar dup arsuri sau inflamaii cronice (TBC), care dau poziia de nclinare a capului i gtului de partea afectat. 5. Torticolisul de cauze distrofice osoase - (tumori cu mieloplaxe, chiste anevrismale), ca i torticolisul cauzat de tumori benigne sau maligne osoase.

Examenul scaunului la copil- DIAG DIFERENIAL Pe degetul de mnu , n urma efecturii tueului rectal putem avea: Prezena unor glere- a unor scaune de culoare galben-verzuie dar care nu sunt echivalentul scaunului meconial la nou-nascut. n acest caz nu s-a reuit s se realizeze un scaun de meconiu normal i ceea ce avem pe degetul de mnu reprezint o ncercare de realizare a unui scaun. Prezena unor urme de snge 1. melena din HDS 2. de culoare roie crmizie-scaun hematochezic(de culoarea crmidei), reprezint o hemoragie la nivelul TD mijlociu 3. zeam de carne-invaginaie intestinal 4. rou nchis invaginaie intestinal , ntr-o afeciune cate intereseaz colonul 5. rou deschis-fisuri anale, polipi 6. puroi, secreii sanghino-purulente

Apendicita acut-particulariti la nn + sugarLa nou-nscut diagnosticul de apendicit este extrem de dificil, pentru c tabloul clinic este cu totul i cu totul nespecific: paloare, hipertermie, vrsturi i diaree, fiind asemntor cu al multor alte afeciuni ntlnite la aceast vrst. Acest lucru face ca apendicita acuta la aceast vrst s fie ntotdeauna descoperit n stadiul de peritonit. Vrsturile sunt un simptom cvasiconstant la aceast vrst, n majoritatea cazurilor copilul fiind febril, fr ca aceasta s fie o regul absolut. La fel ca i la nou-nascut aprarea musculara lipsete, dar la palparea profunda la nivelul fosei iliace drepte se poate constata uneori o flectare a coapsei drepte pe bazin, ceea ce constituie un indiciu deosebit de important pentru diagnosticul de apendicit. i n cazul sugarului, ca i la nou-nscut, diagnosticul de apendicit se pune cel mai adesea n stadiul de peritonit, consecutiv perforaiei apendiculare.

Cauzele producerii malformaiilor congenitale la copilMalformaiile congenitale pot sa fie: 1. de origine genetic 2. consecina a altor factori genetici Aceste malformaii congenitale sunt puse n eviden n special n primele zile sau sptmni de la natere.

39

Factorii teratogeni exogeni pot fi: factori fizici: Rx, cldura factori careniali: anoxia, CO2, vitamine, minerale(ex lipsa iodului poate duce la hidrocefalie, malformaii oculare, urogenitale) factori infecioi: toxoplasmoza, rubeola, rujeola, varicela, gripa, hepatita epidemica factori chimici: cortizonul, hormonii sexuali, insulina, cafeina, sulfamide, antibiotice terenul matern: cunoscut la mame diabetice, renale, cu hipertensiune arterial.

Diagnostic diferenial al torsiunii de testicul la copil- CRIPTORHISMUL DUREROS - ORHITA - DEGENERESCENTA MALIGNA

Vrsturile n ocluziile congenitale la copilVrsturile sunt precoce, bilioase i persistente n ocluziile nalte sau tardive i fecaloide n cele joase.

Torsiunea de testicul semne clinice, tratament, complicaiiSEMNE CLINICE debut brusc, cu dureri violente la nivelul scrotului, tumefierea hemiscrotului de partea dureroas, pliuri scrotale terse, tegumente roii , calde palpare dureroas, testicul retractat cranial i are o poziie orizontal, cordonul este ngroat i dureros n segmentul inferior semne generale : greaa , vrsturi, paloare, anorexie. TRATAMENT Este chirurgical i este o mare urgen. Const n detorsionarea testiculului i infiltrarea cordonului spermatic cu Novocamina i fixarea acestuia dac testiculul este viabil sau castraia n cazul necrozei tisulare. Granulomul ombilical-conduita terapeutic Granulomul este nitrat cu granule de argint sau ligaturat la baz dac este mai mare. n situaiile de celulite necrozante se administreaz antibiotice, starea general se susine cu soluii de glucoz , vitamine, snge, incizii tegumentare care s circumscrie procesul inflamator.

Clasificarea malformaiilor congenitale la copilMalformaiile congenitale pot s fie: 1. de origine genetic 2. consecina a altor factori exogeni Clasificarea Lutz: 1. Deschideri anormale a unor canale, organe: fistule, omfalocel, meningomielocel, malformatii ano-rectale

40

2. nchideri, stenoze anormale: atrezia de esofag, stenoza hipertrofic de pilor, atrezie de ci biliare. 3. Vicii de rotaie, situaii anormale ale unor organe 4. Aplazia, hipoplazia, hiperplazia, distrofia 5.