stuparu c. loredana-marcela.doc

UNIVERSITATEA ,, VASILE GOLDI ARAD SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALISTStuparu C. Loredana-Marcela PNEUMOTORAX SPONTAN

NGRIJIRE POSTOPERATORIE

MOTTO:

Aerul reprezint originea tuturor lucrurilor. (ANAXIMENES)ARGUMENT:Pneumotoraxul este o entitate morbid veche, dar care prezint, totodat, multe aspecte actuale. Numrul mare se opinii exprimate, adesea discordante asupra definiiei sindromului, a mecanismelor de producere, a manifestrilor sale clinice, a metodelor de tratament, creeaz nu odat dificulti n rezolvarea unor astfel de cazuri.

n aceast lucrare am ncercat s efectuez o sintez a aspectelor care sunt acceptate de majoritatea autorilor n acest domeniu. n partea a doua a lucrrii am efectuat un studiu comparativ pe dou loturi de bolnavi. Acest studiu s-a realizat pe loturi de bolnavi cu diagnosticul Pneumotorax spontan, care au fost spitalizai la Clinica de Pneumoftiziologie Victor Babe, Timioara, iar rezultatele au fost obinute prin analiza statistic.

Am ncercat s evideniez modificrile care s-au produs n abordarea acestor boli, att din punct de vedere al diagnosticului, ct i din punct de vedere terapeutic.

CUPRINS:

Capitolul I Noiuni de nursing..................................................................................4Capitolul II Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului respirator...................7Capitolul III Noiuni despre boal............................................................................19 1. Definiie...........................................................................................19 2. Etiologie19 3. Morfopatologie21

4. Patogenez......................................................................................22 5. Tablou clinic....................................................................................23 6. Examene funcionale i paraclinice24 7. Complicaii26 8. Tratament .......................................................................................27 Capitolul IV Studiu de caz ......................................................................................32 Cazul nr. 1............................................................................................32 Cazul nr. 2..............51 Cazul nr. 3................................65Capitolul V Concluzii ........................78 Bibliografie ........................................................................................79

CAPITOLUL I NOIUNI DE NURSINGngrijirea bolnavilor a fost ntotdeauna considerat nu doar o tiin, ci i o art!

Sntatea este darul cel mai frumos i mai bogat pe care natura tie s-l fac Michel de Montagne.

Dar, din pcate, aceasta nu este preuit pn cnd nu apare boala.

Romnului i este fric s mearg la doctor. Analiza de rutina face mai mult dac l doare ceva i mai puin pentru c i place s aib grij de el ori ca s previn o eventual afeciune.

Mentalitatea trebuie s se schimbe i n Romnia, oamenii trebuie nvai c e necesar s mearg la medic ca s verifice, nu doar s trateze.

Procesul de nursing este :

Un mod de a gndi ca nurs.

Modalitate de a corela activitile ce conduc la ngrijiri competente de nursing.

Un ciclu dinamic.

Orientare tiinific de abordare a problemei de ngrijire.

ngrijirea este un concept fundamental n nursingul profesionist, este esena nursingului. Cuvntul n sine provine din latinescul "cura", care nseamn a ngriji, a veghea, a ajuta la recuperarea sntii, deci a ngriji nseamn a stabilii legturi, a lega relaii sociale, a fi gata s intri n relaie cu pacientul.

Asistena medical este pregtit printr-un program de studiu care include promovarea sntaii, prevenirea mbolnvirilor, ngrijirea pacieniilor fizic, mental, a celor cu deficiene, indiferent de vrst, n orice unitate sanitar sau n orice situaie la nivel de comunitate.

ncrederea de sine este o mare bogie pe care o ai atunci cnd nu ai nimic. ncrederea unui om marcat de suferin i boal, deci fr voin i putere, care se ncredineaz "contiinei" unui alt om ce poate s ia asupra sa toat povara neputinei sale i care merge n ntampinarea lui pentru a-l asista, a-l ngriji, a-l ajuta, a-l vindeca, a-l mngaia, a-i alina depresiile. Aceasta este asistena medical.

Pentru asistent, pacientul nu este niciodat doar un caz clinic, un individ anonim caruia i aplic propiile cunotine, ci este un om bolnav fa de care trebuie s adopte o atitudine sincer, de simpatie, n sensul etimologic al cuvntului. Acest lucru cere iubire, ncredere, druire, disponibilitate, atenie, dialog, ascultare, empatie.

Nu este suficient priceperea tiinific (tehnica medical) i profesional, este necesar participarea personal la situaii concrete ale fiecrui bolnav.

Etapele procesului de nursing :

1. Culegerea datelor Aprecierea. Cuprinde :

Colectarea datelor

Validarea datelor

Organizarea datelor

Stabilirea profilului de sntate

2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing :

Analiza i interpretarea datelor

Identificarea problemelor

Enunul diagnosticului de nursing

3. Planificarea ngrijirilor :

Stabilirea prioritilor

Stabilirea obiectivelor

Alegerea strategiilor

4. Implementarea. Cuprinde :

Culegerea de date noi

Efectuarea interveniilor

5. Evaluarea :

Stabilirea criteriilor de evaluare

Evaluarea atingerii obiectivelor

Identificarea factorilor care afecteaz atingerea obiectivelorCAPITOLUL II

NOTIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este cuprins din organele prin care se realizeaz respiraia pulmonar .Conform Atlas de anatomie a omului Netter Frank H. Netter, editura Callisto:

O parte din organele aparatului respirator ndeplinesc i alte funcii dect respiraia :

- fosele nazale servesc la respiraie, dar i pentru miros;

- naso-faringele sau rino-faringele las s treac aerul spre plmni, dar ventileaz i urechea medie prin trompa lui Eustachio sau faringo-timpanier. Fiura 2.1. - orofaringele sau bucofaringele : la nivelul lui se ncrucieaz calea respiratorie cu cea digestiv;

- laringele este un organ respirator, dar i un organ al fonaiei.

ncepnd cu traheea , organele aparatului respirator au funcii pur respiratorii.Componentele aparatului respirator:

cile respiratorii superioare:

- nas;

- cavitate nazal;

- laringe;

- trahee.

- organele de schimb respirator, plmnul, cu arborele bronic. TRAHEEA este segmentul aparatului respirator, care continu laringele, fiind aezat

naintea esofagului, i are forma unui conduct cilindric. Este situat pe linia median a corpului i se ntinde la de extremitatea inferioar a laringelui (C6) pn la mediastin, unde n dreptul vertebrei a 4 a toracale ( T4) se bifurc n cele dou bronhii principale sau pulmonare.

Raporturile traheei: Traheei i se descriu dou poriuni: cervical i toracal. Traheea cervical vine n raport anterior cu glanda tiroid, posterior cu esofagul i

lateral cu pachetul vasculo-nervos al gtului (artera carotid comun, vena jugular extern, nervul vag) i cu nervii recureni.

Traheea toracal vine n raport anterior cu vasele mari de la baza inimii i timusul ,

posterior cu esofagul i lateral cu pleura mediastinal dreapt i stng, vena cav superioar, crosa venei azygos i arcul aortei.

Structura anatomic a traheei: este format dintr-o membran fibro-musculo-elastic, ce conine 15-20 inele cartilaginoase incomplete. n partea posterioar, arcurile cartilaginoase lipsesc , iar membrana devine plat; ea vine n contact cu esofagul. Musculatura traheei unete cele dou capete ale arcurilor cartilaginoase. Contracia musculaturii uureaz diametrul traheei, apropiind extremitile arcurilor cartilaginoase. Mucoasa traheei este format din corion, glande mixte i epiteliu pluristratificat, cilindric. La nivelul limitei inferioare (T4-T5), traheea se bifurc n bronhiile principale:

dreapt i stng.

Vascularizaia i inervaia traheei

arterial : prin ramuri din artera subclavie i aorta toracal;

venele urmeaz arterele cu acelai nume;

limfatic este tributar ganglionilor:

- traheal

- traheo-bronici

- inervaie, prin: - nervii recurrent

vag

- nervii din simpatic: cervical

toracal superior

Bronhiile principale, dreapt i stng continu cile respiratorii inferioare de la

bifurcaia traheei pn la plmni. Bronhiile pulmonare ajung la hilul pulmonar, prin care ptrund n plmni, ramificndu-se i formnd arborele bronic. Bronhia principal dreapt are un traiect mai vertical , este mai groas i mai

scurt (2,5 cm).

Bronhia principal stng are un traiect mai orizontal, este mai subire i mai

lung (5 cm). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar. Pediculul pulmonar cuprinde formaiunile care intr i ies din plamani:

bronhia principal ;

artera pulmonar ;

venele pulmonare ;

vasele i nervii pulmonari .

Structura bronhiei principale este identic cu a traheei, inelele cartilaginoase n numr de 9-12 , sunt incomplete posterior . Ele pot fi comprimate de :

adenopatii traheo-bronice = dnd tulburri de ventilaie n teritoriul respectiv tumori de vecinatate = atelectazieBronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronic. Dup

ptrunderea n plmn, ele se ramific , formnd segmentul intrapulmonar al arborelui bronic.PLMNII reprezint organele n care se realizeaz schimbul de gaze : O2 i CO2. Sunt n numr de doi, drept i stng, fiind aezai n cavitatea toracic, de o parte i de alta a mediastinului n cele dou caviti pleurale. Greutatea plmnilor reprezint a 50-a parte din greutatea corpului, plmnul drept fiind mai greu decat cel stng.

Capacitatea plmnului , adic volumul de aer pe care l conine, este de aproximativ 4500-5000 cmc.

Culoarea plmnilor variaz cu vrsta i cu subsantele care sunt inhalate, ( la fumtori i la cei care lucreaz n medii cu pulberi, au o culoare cenuiu- negricioas; n timp ce la copii este roz). Figura 2.2.

Forma plmnilor este asemanatoare unui trunchi de con cu baza spre diafragm.

Configuraia extern Plmnul : - drept este format din trei lobi : superior, mijlociu, inferior.

- stng este format din doi lobi: superior i inferior.

Lobii sunt delimitai de nite anuri adnci = scizuri, n care ptrunde pleura visceral.

Fiecrui plmn i se descriu :

dou fee costal , n raport direct cu peretele toracic;

mediastinal , la nivelul cruia se afl hilul pulmonar;

trei margini : anterioar, posterioar i inferioar ;

o baz sau fa diafragmatic n raport cu diafragmul i prin el cu lobul hepatic drept n dreapta i fundul stomacului n stnga ;

vrful este poriunea situat deasupra coastei II . Are forma rotunjit , vine n raport cu coastele I i II ; corespunde regiunii de la baza gtului.

Structura plamanului: sunt alctuii dintr-un sistem de canale, rezultat din ramificarea bronhiei principale = arborele bronic, i un sistem de saci , n care se termin arborele bronic = lobuli pulmonari.

Arborele bronic : totalitatea ramificaiilor intrapulmonare ale bronhiei principale :

bronhie principal bronhii lobare (3 pentru plmnul drept i 2 pentru cel stng) bronhii segmentare (cte 10 pentru fiecare plmn; cte una pentru fiecare segment pulmonar) bronhii interlobulare bronhiole terminale bronhiole respiratorii canale alveolare.

Bronhiile intrapulmonare au form cilindric , regulate. Peretele lor este format

dintr-o tunic :

fibrocartilaginoas, sub forma de inel incomplet;

muscular (muchii netezi bronici);

mucoas : este format dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat (a cror micare este indreptat spre cile aeriene superioare) i numeroase glande.

Bronhiolele respiratorii i terminale sunt lipite de inelul cartilaginos, dar prezint un

strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ n modificarea lumenului bronhiolelor i astfel n reglarea circulaiei aerului n cile pulmonare.

Arborele bronic poate prezenta dilataii patologice sub form de saci , n care se strng secreii, broniectazii.

Lobulul pulmonar (continu ultimele ramificaii ale arborelui bronic). Reprezint unitatea morfologic i funcional a plmnului , la nivelul cruia se face schimbul de gaze. Lobulul pulmonar este constituit din : bronhiola respiratorie canale alveolare alveole pulmonare mpreun cu vase de snge limfatic, fibre motorii nervoase i senzitive.

Alveola pulmonar peretele alveolar este format dintr-un epiteliu , sub care se gsete o bogat reea capilar care provine din ramificaiile arterei pulmonare ( ce aduc snge venos din ventriculul drept) .

Epiteliu alveolar formeaz cu epiteliul capilarelor alveolare o structur funcional comun = membrane alveocapilar. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, ntre aerul din alveole, a crui compoziie este meninut constant prin ventilaia pulmonar i snge.

Mai muli lobuli se grupeaz n uniti morfologice i funcionale mai mari = segmente pulmonare.

Segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional, caracterizat prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovascular propriu i aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelai nume , fiecare plmn avnd cte 10 segmente. Segmentele se grupeaz la randul lor formnd lobii pulmonari. Vascularizaia i inervaia plmnului La nivelul plmnului exist dou circulaii sanguine :Circulaia funcional este asigurat de artera pulmonar care ia natere din ventriculul drept, se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaia funcional de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare, care se vars n atriul stng. Se ncheie astfel circulaia mic,n care artera pulmonar coninnd snge neoxigenat , se ncarc cu O2 i se ntoarce din venele pulmonare care conin snge oxigenat, rou, la atriul stng.Circulaia nutritiv face parte din marea circulaie i aduce plmnului snge ncrcat cu substane nutritive i oxigen. Este asigurat de arterele bronice, ramuri ale aortei toracice; ele irig arborele bronic. O parte din snge se ntoarce n venele bronice care se vars n venele azygos i acestea n vena cav superioar i atriul drept o alt parte din Figura 2.3.

snge se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stng. Cantitatea de snge care trece prin anastomozele bronice este 1% din totalul sngelui care irig plmnul. n condiii patologice (insuficiena cardiac, broniectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sngelui care irig plmnul.

Circulaia limfatic este tributar:

ganglionilor hilari ;

ganglionilor traheo-bronici.

De aici se vars n final, n canalul totacic.

Inervaia plmnului este realizat de SNV printr-un plex pulmonar anterior i altul posterior . Inervaia este :

motorie, asigurat de simpatic (fibre postganglionare) i parasimpatic (nervul vag);Simpaticul are aciune :

bronhodilatatoare i vasodilatatoare; relaxeaz musculatura bronic. Parasimpaticul are aciune :

bronhoconstrictorie; vasoconstrictorie;

hipersecreie de mucus. senzitiv; anexatp simpaticului i parasimpaticului.

Cele mai multe fibre senzitive sunt n legptur cu nervul vag.

PLEURA

La exterior plmnii sunt nvelii ntr-o foi seroas = pleura. Ea are rolul de a uura

micrile plmnilor prin alunecare. Fiecare plmn este nvelit de o pleur.

Pleura la randul ei, este format din dou foie, una n continuarea celeilalte, pleura visceral, care acoper plmnul i pleura parietal, care acoper pereii cavitii toracice. ntre cele dou pleure , exist o cavitate nchis = cavitatea pleural, care n mod normal este virtual i care conine o cantitate infim de lichid , care favorizeaz alunecarea.

n condiii patologice cavitatea pleural poate deveni real , putnd fi umpluta cu :

puroi (pleurezie);

snge (hemotorax);

aer (pneumotorax).

Cnd cantitatea de lichid sau aer este mare, plmnul respectiv apare turtit spre hil (colabat) i funcia sa respiratorie este nul.

Presiunea n cavitatea pleurala este negativ. Datorit presiunii negative, vidului

pleural i lamei de lichid interpleural , plmnul poate urma cu fidelitate micrile cutiei toracice n inspir i expir. Totodat presiunea negativ din cavitatea pleural favorizeaz circulaia venoas de ntoarcere, att prin venele pulmonare, ct i prin venele cav-superioar i inferioar.

Vascularizaia i inervaia pleurei

Inervaia este vegetativ, simpatic i parasimpatic. Pleura visceral este aproape insensibil; ca i plmnul, n schimb cea parietal are o sensibilitate marcat, fiind o zon reflexogen important. Iritaia ei n timpul unor manevre, de exemplu puncia pleural, poate determina oc pleural cu moarte prin aciune reflex asupra centrilor respiratori i circulatori.

MEDIASTINUL

Toracele este mprit din punct de vedere topografic:

ntr-o regiune median = mediastin;

dou regiuni laterale = pleuro-pulmonare.

Mediastinul : regiunea median care desparte cele dou regiuni pleuro-pulmonare.

El corespunde :

n sens antero-posterior, spaiului dintre stern i coloana vertebral;

n sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui i diafragmului.

Mediastinul conine organe aparinnd aparatului respirator, cardio-vascular i digestiv.

Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte i de alta a mediastinului i conin

plmnul i pleura respectiv.

FIZIOLOGIA RESPIRAIEI

Respiraia face parte dintre funciile vegetative, de nutriie. Actul respirator este constituit din dou etape fundamentale:

procesul de respiraie extern sau pulmonar prin care se face schimbul de O2 i CO2 la nivel pulmonar;

procesul de respiriie intern sau celular, prin care se face schimbul de gaze la nivel celular.Procesul de respiraie este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la moartea celulelor,

deoarece organismul nu dispune de reserve de O2 , iar acumularea de CO2 este toxic pentru celule.

Ventilaia pulmonarAerul atmosferic este introdus n plmn prin procesul de ventilaie pulmonar, prin care se menine constant compoziia aerului alveolar.

Mecanica respiraiei Schimburile gazoase la nivelul plmnului se realizeaz datorit succesiunii ritmice a dou procese:

inspiraia

expiraiaInspiraia este un proces activ care se datoreaz contraciei muchilor inspiratori ducnd

la mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice. n timpul inspiraiei aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul alveolelor pulmonare. Inspirul normal dureaz o secund.

n timpul inspirului forat intervin i muschii inspiratori accesori (sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dinatul mare i trapezul). Expiraia normal este un proces pasiv, care urmeaz fr pauz dup inspiraie. n expiraie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Expiraia dureaz aproximativ dou secunde la adult. n timpul expiraiei, cutia toracic revine pasiv la dimensiunile avute anterior.

Cele dou faze ale respiraiei pulmonare se succed ritmic, fr pauz, cu o freceven de 14-16 / minut la barbat i 18/minut la femeie. Frecvena respiratiei crete n funcie de nevoia de O2 i de prezena CO2.

n timpul efortului fizic sau n caz de obstacol pe cile aeriene, expiraia poate deveni activ prin inervaia muchilor expiratori. Contracia lor comprim viscerele abdominale, care deplaseaz diafragmul spre cutia toracic i apropie rebordurile costale, reducnd volumul toracelui.

n inspiraie, prin creterea volumului pulmonar, alveolele se destind i volumul lor crete. Ca urmare, presiunea aerului n regiunea alveolar scade. Se creeaz astfel o diferen de presiune ntre aerul atmosferic (unde presiunea rmne neschimbat) i presiunea intrapulmonar (care scade). n felul acesta aerul ptrunde prin cile respiratorii pn la alveole, pe baza forei fizice.

n expiraie, prin retracia plmnului i revenirea la forma iniial a cutiei toracice, se ntlnesc dou faze :

prima, n care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitii cartilajelor i ligamentelor ei;

a doua, n care plmnul elastic, n tendina de a se retracta spre hil, exercit o presiune de aspiraie asupra cutiei toracice.

Ciclul respirator (1 inspiraie + 1 expiraie) are o durat de 3 secunde, ceea ce revine la 20 micri respiratorii/ minut (normal aproximativ 12-20) = frecvena respiratorie.n efort fizic, frecvena respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de asemenea n condiii patologice: febr, hipertiroidism, hipercapnie, hipoxie(tahipnee).

Volumele respiratorii (volumele de gaz)

n condiiile de repaus, fiecare respiraie vehiculeaz un volum de circa 500 cmc aer, denumit volum curent (VC). Dar, nu tot acest volum de aer particip la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul inspirit rmne n cile respiratorii. Spaiul ocupat de acest volum de aer, constituie spaiul mort anatomic i are valori de aproximativ 150 cmc.

Se mai utilizeaz noiunea de spaiu mort funcional care definete volumul de aer, nu particip efectiv la schimburile pulmonare.

n condiii normale, spaial mort anatomic coincide cu cel funcional, dar n anumite condiii patologice se produc decalaje ntre aceste volume.

Peste volumul de aer curent, o inspiraie maxim poate produce nc aproximativ 1500 cmc aer , care poart denumirea de volum inspirator de rezerva (VIR) sau aer suplimentar, iar printr-o expiraie forat, dup o expiraie obinuit poate elimina nc o cantitate 1000-1500 cmc aer denumit volum expirator de rezerv (VER) sau aer de rezerv.

VC + VIR +VER = capacitatea vital (CV) se determina prin efectuarea unei expiraii forate dup o inspiraie maxim.

Capacitatea vital :

la barbate este mai mare ( 4,8 l) ;

la femei este mai mic ( 3,2 l).

Capacitatea vital pulmonar valoarea fiziologic este de aproximativ 3600-4000 ml.

CV crete n timpul efortului fizic i scade n timpul sedentarismului. Ea depinde de suprafaa corporal, de vrst, de antrenament la efort.

Volumele i capacitile pulmonare sunt importante pentru stabilira diagnosticului i prognosticului diferitelor boli pulmonare, totui ele nu dau indicaii directe despre funcia ventilatorie.

Schimbul alveolar de gaze

Aerul atmosferic ajuns n plmni prin ventilaie este condus n alveole, unde are loc schimbul de gaze intre aerul alveolar si sange, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, n funcie de presiunea pariala a gazelor respiratorii- O2 i CO2- de o parte i de alta a membranei alveolo-capilare.

Hiperventlaia : cnd CO2 scade i O2 crete.

Hipoventilaia: cnd CO2 crete i O2 scade, compensate reflex prin polipnee.

Presiunea parial a unui gaz n amestec (legea lui Dalton) este proporional cu

concentraia gazului n amestec i este egal cu presiunea pe care ar exercita-o asupra pereilor recipientului , un gaz, dac acesta ar ocupa singur recipientul.

Datorit diferenei de presiune, CO2 trece din sangele venos n aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar n sngele venos. Schimbul de gaze se face cu viteza foarte mare.

Dac membrana alveolar este ngroat (edem pulmonar, emfizem) schimbul de gaze este alterat , mai ales n ce privete CO2 i se instaleaz hipoxemia.

Reglarea respiraieiProcesele metabolice avnd o intensitate variabil n funcie de activitatea organismului, consumul de O2 i producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferit. Adaptarea ventilaiei pulmonare la necesitile variabile ale organismului se realizeaz permanent, graie unor mecanisme extreme de fine, care regleaz ventilaiile prin modificarea att a frecvenei, ct i amplitudinii respiraiilor.

Reglarea nervoas: o respiraie se realizeaz prin intervenia centrilor respiratori. Acetia asigur o reglare automat a respiraiei. Exist centrii respiratori primari, situai n bulb, i centrii respiratori accesorii, localizai la nivelul punii. Activitatea centrilor nervoi bulbopontini este modificat att n intensitate, ct i n frecven, sub influene nervoase i umorale.

Influenele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, n anumite limite, al micrilor ventilatorii. Ele explic modificrile respiratorii n stri emoionale, precum i reflexele condiionate respiraiei.

Sub influena scoarei cerebrale are loc reglarea comportamental a respiraiei.

Respiraia poate fi oprit voluntar (apnee) pentru cteva zeci de secunde sau 3-4 minute la cei antrenai. Actul ventilator se adapteaz unor activiti psiho-sociale (vorbitul, cntatul vocal sau la instrumente musicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale).CAPITOLUL III

NOIUNI DESPRE BOALPNEUMOTORAXUL

Definitie: conform Conf.dr. O. Bercea Pneumotoraxul spontan este un accident, de regul acut, care const n efracia pleurei viscerale i ptrunderea aerului din plmni n cavitatea pleural, n absena unei cauze traumatice cunoscute (pneumotorax atraumatic) sau a insuflrii deliberate a aerului n pleur (pneumotorax artificial). Pneumotoraxul spontan este ntodeauna complicaia unei anomalii a pleurei sau a plmnului, de natur congenital sau dobndit. Sub aspect radio-clinic pneumotoraxul spontan poate fi aparent primitiv (cauza nedecelabil cu mijloace uzuale) sau secundar (complicaie a unei boli pleurale sau pulmonare preexistente i cunoscute).

Cauzele pneumotoraxului spontan:

I. PRIMITIV

Vezicule apicale (blebs)

II. SECUNDAR

BPOC

tuberculoza pulmonar

pneumonii necrotice

astm

mucovisidoz

cauze rare (sarcoidoz, histiocitoz X, mezoteliom pleural, carcinom bronic, fibroze pulmonare difuze, colagenoze, endometrioz).

EPIDEMIOLOGIE: Ordinul de mrime al incidenelor pneumotoraxului spontan idiopatic este, dup date publicate n S.U.A. i Anglia, de 7-8 %000 la brbai i 1-2 %000 la femei.Boala afecteaz indivizii tineri (20 - 40 de ani), aparent sntoi, fr boli pulmonare preexistente cunoscute i este de 4-8 ori mai frecvent la brbai dect la femei. La bolnavii trecui de 40 de ani pneumotoraxul spontan este de regul secundar unei boli bronhopulmonare coexistente sau identificabile n trecut. Pe seriile de bolnavii spitalizai la 2/3 din cazuri pneumotoraxul este primitiv, iar 1/3 secundar.

Figura 3.1.

ETIOLOGIE:

Cauza pneumotoraxului sponatn, aparent idiopatic, este efracia pleurei viscerale la nivelul unor mici spaii aeriene cunoscute sub denumirea de vezicule pulmonare, situate n straturile celulare ale pleurei, n contiguitate cu parenchimul pulmonar.

Dintre bolile care se pot complica cu producerea unui pneumotorax spontan secunadr, pe primul plan se afl bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC), mai ales n formele cu component sau dominant emfizematoas

O alt cauz relativ frecvent este tuberculoza activ (cavitar), mai ale n rile cu prevalen asociate cu pneumotoraxul sau pio-pneumotorax spontan, sunt de menionat cele cu Staph, aureus i Klebsiella pneumoniae. Pneumotoraxul spontan complic ocazional i astmul bronic i frecvena mucoviscidoza. Restul bolilor menionate mai sus: BPOC, tuberculoza pulmonar, pneumonii necrotice, astm pot fi considerate drept cauze rare sau neobinuite.

Figura 3.2.MORFOPATOLOGIE: n pneumotoraxul idiopatic veziculele aeriene, de regul inparente radiologic, sunt situate la nivelul vrfurilor pulmonare, uni- sau bila-teral, i sunt deseori multiple. La cazurile de pneumotorax rezolvate chirurgical ele sunt descoperite evasiconstant (peste 90%). Originea lor, nc neclarificat, poate fi dobndit (emfizemul cicatriceal, microchisturi, atelectazie, inflamaii) sau congenita (defecte pleurale, chisturi congenitale, bule de emfizem, defecte ale structurilorconjuctive alveolare). Studiile de microscopie electronic au artat c ntre veziculele apicale i spaiile alveolare adiacente exist comunicri. Idiferent de originea lor, leziunile menionate, cu sediul iniial parenchimatos, conduc la ruperea pereilor alveolari, la infiltrarea aerului de-a lungul septurilor interlobulare i la constituirea veziculelor aeriene n grosimea esutului interstiial subpleural.

Odat aprut, pneumotoraxul nu comport, n afara efraciei unice sau multiple a pleurei viscerale, leziuni semnificative ale esutului pleural. Ulterior, prezena aerului determin reacia inflamatorie a pleurei (congestie, edem, revrsat lichidian). n pneumotoraxul spontan secundar, leziunile parenchimului pulmonar cu caracteristicile bolii de baz. De cele mai multe ori, este vorba de procese necrotice, de regul cavitare, cu topografie juxtapleural, care erodez pleura visceral. Exemplu tipic l constituie pneumoniile stafilococice, n care cavitile parenchimatoase perforez pleura n peste 30% din cazurile la copil i cca 5% la adult. Acest tip de pneumotorax se nsoete frecvent de empidem pleural (piopneumotorax). Alteori, ca n emfizemul pulmonar, esutul pulmonar rarefiat, uneori prezentnd bule emfizematoase i obstrucie bronic difuz favorizeaz ruperea pleurei, mai ales prin tuse.

PATOGENEZ

Dou condiii contribuie la producerea unui pneumotorax spontan:

un defect congenital sau dobndit al pleurei viscerale i/sau parenchimului pulmonar subpleural;

hiperpresiunea intrapulmonar (tuse, efort, emfizem obstructiv, zbor la presiuni subatmosferice, munc n chesoane).

Localizarea preferenial a veziculelor aeriene n vrfurile pulmonare a fost corelat cu traciunea gravitaional care pot atinge nivele maxime, exprimate prin valorile negative mai mari dect spre baze, ale presiuni pleurale.

S-a sugerat de asemenea c ischemia relativ a vrfurilor pulmonare n raport cu regiunile bazale (neomogenitatea fiziologic a perfuziei sanguine n plmni) ar putea juca un rol favoriznd procesele inflamatorii apicale.

Ptrundera aerului n cavitatea pleural antreneaz colabarea tridimensional a plmnului, care se refract n virtutea tensiunii sale elastice fiziologice. De cele mai multe ori, colapsul pulmonar nchide fistula pleuropulmonar, oprind ptrunderea aerului n pleur. n continuare plmnul se reexpansionaz, progresiv, prin reabsorbia aerului.

Cnd pneumotoraxul se produce la persoane fr vreo afeciune pulmonar anterioar, se realizeaz - relativ rapid o reducere a CV, CFR i CPT, proporional cu mrimea pneumotoraxului.Dac aceasta produce un colaps pulmonar de peste 20%, iniial survine o scdere a PaO2, dar care revine la valori normale, dup cteva ore, chiar dac plmnul rmne colabat. Restabilirea normoxemiei, n condiiile persistenei colapsului pulmonar, rezult din vasoconstricia compensatorie care abolete dezechilibrul ventilaiei/perfuziei n plmnul afectat. n condiiile n care fistula pleuropulmonar persist i acioneaz ca un ventil care permite intrarea aerului n pleur, n expir sau n tuse, pneumotoraxul se agraveaz progresiv i devine pneumotorax sufocant. n acest tip de pneumotorax sub tensiune, presiunea intrapleural crete i colapsul pulmonar se agraveaz, nu numai la plmnul ipsolateral dar i la cel controlateral, mai ales n condiiile deplasrii mediastinului. Aceste modificri compresive explic hipoxemia persistent, reducerea debitului cardiac i hipotensiunea sau sincopa, care apare frecvent n pneumotoraxul sufocant.TABLOU CLINIC

Tabloul clinic al pneumotoraxului spontan variaz n funcie de volumul i vechimea pungii de aer ca i de caracterul primitiv sau secundar al pneumotoraxului.

La o proporie redus de bolnavi, pneumotoraxul se produce n condiii de laten total (descoperire radiologic ntmpltoare) dar n majoritatea cazurilor el se manifest prin simptome acute. La aproximativ dou treimi din bolnavi unicul simptom care semnaleaz acidentul pleural, este durerea toracic acut, deseori cu caracter de junghi toracic. Durerea este accentuat de inspiraia profund i de modificrile de postur. Ea este frecvent nsoit de dispnee cu tahipnee.

Exist multe cazuri ns la care dispneea lipsete sau este minimal, iar durerea se rezum la o jen toracic surd pe care bolnavul o poate tolera cteva zile nainte de a se prezenta la medic. Astfel, relativ frecvent nu se poate stabili o relaie ntre aparia durerii i eforturile fizice.Uneori simptomele au caracter dramatic (durere intens, dispnee sever asfixist, agitaie). Ocazional, ele pot avea caracter progresiv (sincop, colaps cardiocirculator). Este cazul pneumotoraxului sufocant. Simptome severe nsoesc i pneumotoraxul secundar aprut la bolnavi cu deficite preexistente grave ale funciei respiratorii (BPOC, astm, tuberculoz). Dac volumul aerului ptruns n cavitatea pleural nu este mare, simptomele se pot atenua dup cteva ore. Foarte rar pneumotoraxul spontan poate fi bilateral sau nsoit de pneumomediastin (cu emfizem subcutanat).

Semnele fizice pot lipsi dac volumul aerului ptruns n pleur este mic. Coleciile aeriene destul de mari produc ns modificri caracteristice: dilatarea i imobilizarea hemitoracelui afectat, hipersonoritatea percutorie, abolirea vibraiilor vocale, respiraia mult diminuat sau abolirea murmurului vezicular, suflu amforic. Ocazional se poate decela deplasarea controlat a mediastinului i a inimii, precum i mpingerea, n jos a ficatului.EXAMENE PARACLINICE

Tablou radiologic: Plmnul apare colabat n grade variate i separat de peretele toracic printr-o zon clar, lipsit de desen pulmonar.

Pneumotoraxul devine mai evident ntr-o respraie forat, la radioscopie i pe radiografia standard, precum i n poziiile de decubit lateral pe partea sntoas.

Colapsul total al plmnului se traduce pe imaginile radiologice prin transformarea lui ntr-o mas globular mai mult sau mai puin opac, centrat pe hilul pulmonar sau o band de opacitate contiuu cu opacitatea mediastinal (plmn placat pe mediastin).

Pneumotoraxul de volum mare i n special pneumotoraxul sub presiune este frecvent nsoit de deplasarea mediastinului n partea opus. n asemenea situaii fluxul sanguin este deplasat spre plmnul opus, ceea ce, parte, d natere la aspecte de ncrcare vascular controlateral sau de condensri lobulare. n plus, diafragmul poate fi cobort, inseriile sale costale devenind vizibile.

O reacie lichidian pleural, adesea prezent, se traduce prin imagini hidroaerice. Examenul radiologic pulmonar poate releva imagini patologice n plmnul necolabat, care ajut la precizarea etiologiei pneumotoraxului.

Examenul topografic poate evidenia uneori vezicule sau bule aeriene inaparente pe radigrafii, iar tomografia computerizat permite o vizualizare detaliat a veziculelor i bulelor aeriene din parenchimul pulmonar, precum i a emfizemului pulmonar (raport aer/esut crescut).

Examenul funcional respirator: n pneumotorax idiopatic, dup reexpansionarea complet a plmnului i n absena complicaiilor lichidiene, funcia pulmonar se nscrie de regul n limite normale. n pneumotoraxul acut, care colabeaz cel puin 50% din volumul plmnului, apare imediat un grad de hipoxemie arterial care dispare n cursul urmtoarelo 24 ore, prin restngerea progresiv a perfuziei sanguine n plmnul colabat. n pneumotoraxul cu colaps mare (peste 2/3 din plmni) volumele pulmonare i schimbul gazos indic excluderea funcional practic complet a plmnului afectat. S-a demonstrat ns c din aerul ptruns n pleur numai 30% colabeaz plmnul, restul fiind preluat de dilatarea hemitoracelui omolateral.

n pneumotoraxul spontan secundar, deficitul funcional este influenat n mod decisiv de boala de fond. Amputrile funcionale pot fi severe n pneumotoraxul complicat sau cronicizat.

FORME RADIOCLINICE PARTICULARE Pneumotoraxul minimal latent clinic sau oligosimptomatic poate trece neobservat la examenul radiologic de rutin, dac nu se apeleaz la manevra expirului forat sau la examenul n decubit lateral pe partea sntoas. Pneumotoraxul sufocant (hipertensiv, cu supap), complicaie a pneumotoraxulzui spontan, se caracterizeaz prin acumulare progresiv a aerului n pleur pn la atingerea unor presiuni pozitive nalte, creterea excesiv a presiunii pleurale fiind urmarea faptului c fistula pleuro-pulmonar funcioneaz ca o supap prin care expiraia i tusea pompeaz aer. Drept rezultat, colecia aerian deplaseaz puternic mediastinul i comprim vasele mari reducnd ntoarcerea venoas i dnd natere unui tablou clinic dominat de dispnee asfixiatic, tahipnee, hipotensiune i colaps cardiocirculator.

DIAGNOSTICDiagnosticul pozitiv este sugerat de durerea toracic acut asociat semnelor fizice de pneumotorax i confirmat prin examen radiologic.

Diagnosticul diferenial

Unele imagini radiologice pot mima pneumotoraxul, ca de exemplu bule emfizematoase voluminoase sau chisturii congenitale gigante. n asemenea cazuri sunt foarte utile documentele radiologice anterioare i examenul n decubit lateral. n cazuri rare herniile diafragmatice pot preta la confuzie cu un pneumotorax bazal, dar examenul baritat al tubului digestiv clarific diagnosticul.

Pneumotoraxul idiopatic poate fi difereniat de cel secundar prin vrsta tnr a bolnavului, lipsa antecedentelor patologice pulmonare i a anomaliilor radiologice n parenchimul pulmonar.

n pneumotoraxul spontan secundar, boala primar este de cele mai multe ori cunoscut de bolnav, iar anamneza i examenul radioclinic ofer date edificatoare.

EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC Pentru un pneumotorax spontan, exist un risc crescut pentru un alt pneumotorax n viitor.

Pneumotoraxul hipertensiv, pune n pericol viaa i poate fi fatal.

Pneumotoraxul spontan se poate complica cu:

insuficien respiratorie acut colecie lichidian pleural hemotorax

piopneumotorax

sindromul Horner

Complicaii posibile dintr-un pneumotorax spontan sau traumatice includ:

Recuren. Aproape jumtate din persoanele care au avut un pneumotorax au un altul, de obicei, n termen de trei ani de la primul pneumotorax.

Scurgeri de aer persistente. n ciuda unui tub introdus piept de funcionare a aspiraiei aerului, pot continua s curg n cazul n care deschiderea n plmn nu se va nchide. Complicatiile unui pneumotorax tensiune sunt mai grave i includ:

Nivelurile sczute de oxigen din snge (hipoxemie). Lipsa de oxigen poate perturba funcionarea plmnilor i amenina viaa.

Stop cardiac Insuficien respiratorie. Acest lucru se produce atunci cnd nivelul de oxigen din snge este prea mic, iar nivelul de dioxid de carbon devine prea mare. n cele din urm, insuficien respiratorie se poate dovedi fatal.

ocConform Medicin intern , volumul I, sub redacia L. Gherasim:TRATAMENT Pneumotoraxul simplu de multe ori este tratat ntr-un mod similar cu pneumotorax hipertensiv prin puncie toracal.

n cazul n care pneumotoraxul simplu este mic, i nu se extinde, medicul poate ncerca diverse tehnici de inhalare cu oxigen 100% pentru a provoca spontan re-expansiune a segmentului pulmonar prbuit.

Un cateter mic poate fi plasat n piept i aerul eliminat prin tehnici de aspirare cu o sering i un robinet cu 3 ci.

Toracoscopia este efectuat cu relativ uurin n pneumotoraxul spontan att pentru diagnostic ct i n scop terapeutic. Inspecia cavitii pleurale i plmnului se caut leziunile de baza dup clasificarea lui Vanderschueren i n urma crora se clasific pneumotoraxul n urmatoarele 4 stadii:

- stadiul I plmnul este normal la examenul endoscopic;

- stadiul II n care exist numai aderene pleuropulmonare;

- stadiul III n care pe suprafaa plmnului se observ bule sau blebs cu diametre mai mici de 2 cm;

- stadiul IV caracterizat prin existena a multiple bule mari cu diametre care depesc 2 cm.

Leziunile patologice evideniate prin toracoscopie medical sunt detectate la aproximativ 70% din cazurile de pneumotorax spontan, iar clasificare fals n stadiul I s-ar ntlni la 8-28% din cazuri la care se practic tratament chirurgical.

Bulele sau blebs se identific prin toracoscopie la 45-62% din cazuri, iar prin toracoscopie chirurgical sau toracotomie la 76-100% din cazuri. Cu toate acestea, este puin probabil ca bule mai mari sau blebs, s nu fie detectate la pleuroscopie.

Figura 3.3.

Figura 3.4.

Toracoscopia medical n pneumotorax poate combina drenajul toracic cu electrocoagularea blebs/bulelor precum i pleurodeza cu talc. n pneumotorax, talcajul pleural reprezint cel mai bun tratament conservator, recurentele fiind sub 10%, iar intervenia chirurgical ulterioar este necesar la 4-10% din bolnavi.

n cazul pneumotoraxului spontan clasificat n stadiul IV dup Vanderscueren prin toracoscopie, la sfritul manevrei se inser un tub toracic i pacientul este ndrumat la serviciul de chirurgie toracic pentru toracoscopie chirurgical sau toracotomie. Totui, dac bolnavii au boli pulmonare avansate, insuficiena respiratorie cronic secundar bronitei cronice sau alte afeciuni care contraindic intervenia chirurgical, dup observarea toracoscopica se pot efectua coagularea bulelor/talcaj pleural.

Toracoscopia medical este recomandat de rutina la toi bolnavii cu pneumotorax spontan la care exist indicaie de drenaj pe tub toracic, deoarece sunt oferite mai multe avantaje:

se face o evaluare precis a leziunilor subiacente sub control vizual direct;

permite alegerea celui mai bun tratament - conservator sau chirurgical;

se poate efectua tratament direct prin coagularea bulelor i blebs pleurale ca i ndepartarea aderenelor pleuropulmonare;

la nevoie, toracoscopia este urmat de talcaj pleural i se poate selecta cel mai bun sediu pentru plasarea tubului toracic.

PNEUMOTORAXUL N TENSIUNE poate surveni dup pneumotorax spontan sau ruperii traumatice a plmnului. n pneumotoraxul nchis, sub presiune negativ (n care presiunea medie este sub cea atmosferic plmnul este parial golit de aer i se expansioneaz n inspir, cordul i mediastinul se deplaseaz de partea cu pneumotoraxul, diafragmul coboar. n expir, toate aceste structuri se deplaseaz n direcie opus. n pneumotoraxul cu supap aparut n urma unei plgi toracice sau unei fisuri pulmonare, presiunea este peste cea atmosferica i apar condiii diferite. Plmnul comprimat nu mai are mobilitate sau aceasta este foarte mic, mediastinul i cordul sunt mpinse dinpoziiile lor normale de ctre presiunea crescut din hemitoracele cu pneumotorax.

Deoarece aerul poate trece dinspre un punct cu presiune mai mare n altul cu presiune mai mica, atunci tensiunea mare din pneumotorax nu poate fi obinut n timpul unei respiraii obinuite. Aerul poate intra n pneumotoraxul n tensiune numai n timpul perioadelor cnd presiunea din plmnul afectat este mai mare i aerul care a trecut este reinut n spaiul pleural. Astfel de condiii se ntlnesc n timpul tusei sau strnutului cnd glota este momentan nchis i aerul este forat eliminat din plmnul sntos nplmnul contralateral i deci n spaiul pleural cu pneumotorax. Supapa pneumotoraxului n tensiune poate fi o band de esut sau o bul/bleb colabat,dar poate apare i prin efectul de telescopare al esutului pulmonar propriu zis nurma deschiderii plmnului. Aceast explicaie a pneumotoraxului n tensiune afost propus pentru prima dat de Von Muralt i confirmat ulterior de Fenichel.

n pneumotoraxul n tensiune aerul poate scpa de-a lungul spaiilor perivasculare ale plmnului afectat n mediastin i chiar n esutul subcutanat i cavitatea peritoneal. Daca aerul nu se distribuie n esutul subcutanat, presiunea mrit din spaiul pleural i mediastin poate determina tamponada cardiac i asfixie. n cazul n care supravieuiete unei astfel de situaii pot aparea complicaii: ca hemoragie, infecia pleurei i plmn neexpansibil.HEMOPNEUMOTORAXUL SPONTAN apare rar asociat cu o boal pleropulmonar demonstrabil. Pn n 1952 au fost raportate 138 cazuri de hemopneumotorax spontan netuberculos.Mecanismul hemopneumotoraxului spontan este acelai ca i pentru pneumotoraxul spontan, sngerarea n cavitatea pleural rezultnd din vasele aderenelor pleurale rupte, sau din vasele din pereii veziculei/bulei emfizematoase rupte. Bolnavii care dezvolt hemopneumotorax spontan au n anamneza prezena efortului fizic i poate exista o ntrziere n apariia semnelor de hemoragie intrapleural. Este de dorit ca examenul radiologic pulmonar s se efectueze cu pacientul n poziie ortostatic, deoarece n poziie clinostatic nu se evideniaz prezena lichidului, gradul colapsului pulmonar i deplasarea mediastinului.CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

Cazul I

1. CULEGEREA DATELOR:

Numele i prenumele: C.G

Naionalitatea: Romn

Religia: Catolic Vrsta: 48 ani

Sex: masculin

2 ANAMNEZA MEDICAL:Antecedente heredo-colaterale: - neag boli cu transmitere ereditar n familie;

Antecedente personale: - steatoz hepatic - H.T.A. esenial stadiul II risc mediuCondiii de via i munc muncitor necalificat in construcii; consumator de alcool, fumtor de 21 de ani (20-30 de igri/zi). Locuiete mpreun cu soia i ce trei copii.

3. DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

Pneumotorax deschis. Insuficien respiratorie acut. Anemie form sever.4. MOTIVELE INTERNRII:

- durerea toracic acut, cu caracter de junghi toracic violent, ca o lovitur de pumnal; - dispnee foarte accentuat i polipnee; - tuse chintoas; - tahicardie, puls filiform;

- anxietate, cianoz; - transpiraii reci;

- paloare cu cianoza extremitiilor;

- respiraie superficial, tahicardie;

5. ISTORICUL BOLII:Pacientul C.G. n vrst de 48 de ani, se prezint la Urgene a Spitalului Judeean Timioara , prezennd: durerea toracic acut, cu caracter de junghi toracic violent, ca o lovitur de pumnal; nsoit de respiraie superficial, tahicardie, dispnee foarte accentuat i polipnee, transpiraii reci, tuse chintoas, tahicardie, puls filiform, anxietate, cianoz, paloare cu cianoza extremitiilor, se interneaz pe secia de Chirurgie I pentru diagnosticare i tratament, apoi postoperator rmne pe Terapie Intensiv, a spitalului Judeean Timioara. Cunoaterea pacientului pe cele 14 nevoi fundamentale:1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:

Pacientul prezint respiraie accentuat i superficial, tahipnee (R = 27 r/min). n cadrul aparatului cardiovascular pacientul prezint tahicardie (P = 130 p/min) i valori tensionale sczute (TA = 80/55 mmHg).

2. Nevoia de a se alimenta i hidrata

Pacientul nu a respectat indicaiile prescrise de medic, continund s bea alcool n cantiti mari, fumnd. 3. Nevoia de a elimina

Pacientul prezint transpiraii reci ambundente.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Pacientul are nevoia afectat, manifestat prin imobilitate, datorit dureri puternice i a repausului impus de boal.

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

Pacientul prezint insomnii, datorate dureri i anxietate datorate interveniei chirurgicale.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Pacientul prezint incapacitate de a se mbrca i dezbrca, datorit durerii puternice i a repausului impus de boal.

7. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale

Pacientul prezint hipertermie (37,60C).8. Nevoia de a-i menine tegumentele curate i integre

Pacientul prezint dezinteres fa de igien datorit ignoranei.

9. Nevoia de a evita pericolele

Este nelinitit n legtur cu boala i intervenia chirurgical ce va avea loc. Prezint riscul unor complicaii posibile, disconfort creat de durerea vie, puternic.

10. Nevoia de a se recreea

Pacientul are nevoia afectat datorit bolii (pacient anxios, cu durere vie, cu caracter de junghi toracic violent, ca o lovitur de pumnal).

11. Nevoia de a comunica

Pacientul nu comunic, este anxios.

12. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori

Pacientul este catolic, merge foarte rar la biseric.

13. Nevoia de a fi ocupat n vederea realizrii

n mod normal era o persoan activ, se ocupa cu mare plcere de treburile gospodreti.14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea

Pacientul dorete s acumuleze ct mai multe cunotine n legtur cu boala lui.

ZIUA I NGRIJIREA POSTOPERATORIE

Problema /

Diagnostic de nursing Obiective Intervenii Evaluare

1. Alterarea strii de contien- manifestat prin:

abolirea reflexelor vegetative

- sursa de dificultate:

anestezia general operaia Pacientul s prezinte o ameliorare a strii de contien.

Intervenii autonome:

- urmrim comportamentul pacientului (semne de trezire);

- coloraia tegumentelor;

- reflexele i rspunsul la stimuli;

Pacientul este incontient. Rspunde la stimuli impui de durere

2. Respiraie inadecvat- manifestat prin:

hipoventilaie- sursa de dificultate: anestezia generalPacientul s prezinte o repiraie proprie adecvat.Intervenii autonome:

- monitorizez respiria i saturaia de oxigen;

- urmresc pacientul pentru a reduce riscul de detubare, sonda de intubaie, permeabilitatea sondei;

- urmresc aparatul, barometrele cu ap distilat, umidificarea aerului, astfel nct pacientul, s fie ventilat conform nevoilor;

- oxigenez pacientul cu oxigen 100% timp de 3 - 5 minute i aspir secreile bronice (maximum 10 secunde), respectnd cu rigozitate regulile de asepsie i antisepsie pentru evitarea infeciilor nocosomiale;

- verific regulat balonaul sondei de intubaie orotraheal.

Interveni delegate:

- administrez medicaia prescris: - bronhodilatoare: Miofilin, HHC i.v.

- pacientul se sedeaz rezidual:

Tador fl. III/zi i.v.

Acupan fl. III/zi i.v.

Morfin fl.I 19 ml NaClPacientul este intubat, este ventilat conform nevoi.

R proprii =12 -13 r/min

SPO2 = 99%

3. Circulaie inadecvat- manifestat prin:

scderea valorilor tensionale T.A. = 100/60 mmHg

tahicardie P = 110 p/min


intervenia chirurgical

Pacientul s prezinte valori tensionale i ale pulsului n limite normale.Interventii autonome:

- monitorizez funciile vitale (T.A. i P);

- examinez coloraia tegumentelor;

Intervenii delegate:

- administrez medicaia prescris:

snge izogrup II fl. 500 ml

ser fiziologic IV fl. 2 000 ml Dopamin fl. V/zi, n funcie de tensiune (pe injectomat 1/10 u.i.)

Pacientul prezint o cretere a tensiuni arteriale

T.A.= 120/85 mmHg

P = 100 p/min

- tegumente i extremiti normal colorate;

- n timul transfuziei sanguine pacientul nu a prezentat reacii adverse.

4. Alterarea tegumentelor- manifestat prin:

plag operat- sursa de dificultate:

intervenia chirurgicalPacientul s prezinte semne de cicatrizare a plgii operate.Intervenii autonome:

- respectm regulile de aspesie i antisepsie, n igiena local a plgii operate;

- urmrim aspect, culoare, miros pentru a preveni o posibil infecie a plgii;


- pansarea plgii operate;Pacientul nu prezint semne de infecie a plgii operate.

5. Eliminare inadecvata

- manifestat prin:

transpiraii ambundente- sursa de dificultate: intervenia chirurgical traumatismul toracicPacientul s prezinte reducerea eliminrilor patologice.Intervenii autonome:

- monitorizm eliminrilr;

- se calculeaz bilanul hidroelectrolitic i bilanul de intrri-ieiri;Interveni delegate:

- recoltm ionogram, rezerv alcalin, uree, creatinin; INTRRI:

- glucoz 1000 ml

- ser fiziologic 2000 ml

- Aminomix 1 000 ml

- Voluven 1 000 ml

- Snge 500 ml

TOTAL: 5 500 mlDiureza = 2 000 ml

Pierderi = 1 200 ml

TOTAL IEIRI:

- 3 200 ml

6. Alimentaie i hidratare inadecvat prin deficit- manifestat prin:

hidratare insuficient pe cale enteral


alterarea strii de contienPacientul s fie alimentat i hidratat conform nevoilor.

Reechilibrarea hidro-electroloitic a pacientului.Intervenii autonome:

- se asigur repausul alimentar;Interveni delegate:

- pacientul este alimentat parenteral:

Aminomix 1 fl.1000 ml i.v

soluie Ringer Fresenius 1 fl 500 ml i.v glucoz 2 fl. i.v.

Pacientul este alimentat parenteral, catitativ i calitativ conform nevoilor sale.

7. Hipertermie- manifestat prin:

subfebrilitate (T = 37,6 0C)


anestezia general operaiaPacientul s prezinte temperatura corpului n limite normale.Intervenii autonome:

- se monitorizeaz temperatura;

- se aplic comprese reci, npachetri;

- umezim buzele de cte ori este nevoie;

- asigur condiii optime de temperatur i aerisire a salonului;

Interveni delegate: - se administreaz medicaia prescris (antibiotic): metronidazolul 500 mg i.v. Ampiplus 6 grame/12 orePacientul prezint o uoar cdere a temperaturii.

T = 37,4C.

Pacientul nu prezint semne de deshidratare

8. Imobilitatea- manifestat prin:

inposibilitatea de a se mica


alterarea strii de contien

intervenia chirurgicalMobilizarea pasiv a pacientului.


- imobilizm pacientul la ambele mini, pentru a nu se detuba;

- se schimb poziia pacientului la fiecare 2 ore;

- se maseaz regiunile predispuse la escare i se face tapotajul;

- verific pielea n regiunile cu proeminene osoase, odat cu schimbarea poziiei;

Interveni delegate: - la recomandarea medicului se alctuiete un program de exerciii pentru mobilizarea pasiv la pat.Pacientului a fost mobilizat la 2 ore.

S-au efectuat exerciiile pentru mobilizarea pasiv la pat.

9. Imposibilitatea de a-i acorda ngrijiri de igien- manifestat prin:

tegumente nengrijite


starea de incontien Pacientul s prezinte tegumente curate i integre.Intervenii autonome:

- efectuez toaleta local pe regiuni (ochii, cavitatea bucal, cap, trunchi, membre i regiunea genital).

- asigur igiena tegumentelor i a lenjeriei de pat; Pacientul are tegumentele i mucoasele curate i intacte. Acesta nu prezint semne de caren de igien.

10. Risc la complicaiia). insuficien respiratorie acut

b). colecie lichidian pleural

c). hemotorax

d). piopneumotorax

e). sindromul Horner

Pacientul s nu prezinte semne de complicaii.

a). s nu prezinte semne de insuficien respiratorie acut.

b). s nu prezinte colecie lichidian pleural.

c). s nu prezinte semne de hemotorax.d). s nu prezinte semne de piopneumotorax.

e). s nu prezinte semne ale sindromului Horner.

a). - examinez coloraia tegumentelor;- monitorizez funciile vitale (T.A. i P), respiria i saturaia de oxigen;








Acupan fl. III/zi i.v. Morfin fl.I 19 ml NaClb). - c). -

d). -

d). - administram tratamentul medicamentos pacientului:

- Sintalgon 5 mg s.c.

e). - urmresc urmtoarele posibile simptome ptoza palpebrala, enoftalmie si mioza. Pacientul nu prezint semne de complicaii.

a). Pacientul este intubat, este ventilat conform nevoi.


SPO2 = 99%

nu prezint semne de insuficien respiratorie acut.b). nu prezinte colecie lichidian pleural.c). nu prezinte semne de hemotorax.

d). nu prezinte semne de piopneumotorax.e). nu prezinte semne ale sindromului Horner.

ZIUA II NGRIJIREA POSTOPERATORIE

Problema /










Pacientul este incontient. Rspunde la stimuli impui de durere








Interveni delegate:





Morfin fl.I 19 ml NaClPacientul este intubat, este ventilat conform nevoi.


SPO2 = 100%





intervenia chirurgicalPacientul s prezinte valori tensionale i ale pulsului n limite normale.Interventii autonome:




- administrez medicaia prescris: ser fiziologic IV fl. 2 000 ml Dopamin fl. V/zi, n funcie de tensiune (pe injectomat 1/10 u.i.)Pacientul prezint o cretere a tensiuni arteriale

T.A.= 130/85 mmHg

P = 95 p/min




intervenia chirurgicalPacientul s prezinte semne de cicatrizare a plgii operate.Intervenii autonome: - respectm regulile de aspesie i antisepsie, n igiena local a plgii operate;- urmrim aspect, culoare, miros pentru a preveni o posibil infecie a plgii;

Intervenii delegate: - pansarea plgii operate;Pacientul nu prezint semne de infecie a plgii operate.


- manifestat prin:

transpiraii ambundente- sursa de dificultate: intervenia chirurgical traumatismul toracicPacientul s prezinte reducerea eliminrilor patologice.Intervenii autonome: - monitorizm eliminrilr;- se calculeaz bilanul hidroelectrolitic i bilanul de intrri-ieiri;Interveni delegate: - recoltm ionogram, rezerv alcalin, uree, creatinin; INTRRI: - glucoz 1000 ml


- Aminomix 1 000 ml

- Voluven 500 ml TOTAL: 4 500 mlDiureza = 1 800 ml

Pierderi = 900 ml

TOTAL IEIRI:

- 2 600 ml






- se asigur repausul alimentar;Interveni delegate: - pacientul este alimentat parenteral: Aminomix 1 fl.1000 ml i.v











Interveni delegate: - se administreaz medicaia prescris (antibiotic): metronidazolul 500 mg i.v. Ampiplus 6 grame/12 orePacientul prezint o uoar cdere a temperaturii.

T = 37,0C.

Pacientul nu prezint semne de deshidratare.
































Acupan fl. III/zi i.v. Morfin fl.I 19 ml NaClb). - Pacientul nu prezint semne de complicaii.

a). Pacientul este intubat, este ventilat conform nevoi.


SPO2 = 99%

nu prezint semne de insuficien respiratorie acut.b). nu prezinte colecie lichidian pleural.

ZIUA III NGRIJIREA POSTOPERATORIE

Problema /










Pacientul este contient. Rspunde la stimuli impui de durere.








Interveni delegate:





Morfin fl.I 19 ml NaClPacientul este detubat.


SPO2 = 100%



tahicardie P = 195p/min






- administrez medicaia prescris: ser fiziologic IV fl. 2 000 ml Dopamin fl. V/zi, n funcie de tensiune (pe injectomat 1/10 u.i.)Pacientul prezint o cretere a tensiuni arteriale

T.A.= 140/90 mmHg

P = 90 p/min







- manifestat prin:



- Aminomix 1 000 ml


Pierderi = 300 ml

TOTAL IEIRI:

- 1 900 ml

















Interveni delegate: - se administreaz medicaia prescris (antibiotic): metronidazolul 500 mg i.v. Ampiplus 6 grame/12 orePacientul prezint o temperatur nomal.

T = 36,8C.

Pacientul nu prezint semne de deshidratare.
































Acupan fl. III/zi i.v. Morfin fl.I 19 ml NaClb). - Pacientul nu prezint semne de complicaii.

a). Pacientul este detubat,


SPO2 = 100%

nu prezint semne de insuficien respiratorie acut.b). nu prezinte colecie lichidian pleural.

ZIUA IV NGRIJIREA POSTOPERATORIE

Problema /



disconfort- sursa de dificultate: intervenia chirurgical pe toracePacientul s nu prezinte disconfort.Pacientul s prezinte o respiraie adecvat.Intervenii autonome:

- monitorizez respiria;Interveni delegate:



Tador fl. III/zi i.v.Pacientul prezint o respiraie adecvat.



tahicardie P = 195p/min






- administrez medicaia prescris: ser fiziologic IV fl. 1 000 ml

Pacientul prezint o cretere a tensiuni arteriale

T.A.= 130/90 mmHg

P = 90 p/min







- manifestat prin:



- Aminomix 500 ml


Pierderi = 100 ml

TOTAL IEIRI:

- 1 800 ml




intervenia chirurgicalPacientul s fie alimentat i hidratat conform nevoilor.




- se administreaz medicaia prescris (antibiotic): metronidazolul 500 mg i.v.

Ampiplus 6 grame/12 ore






Intervenii autonome: - se schimb poziia pacientului la fiecare 2 ore;- se maseaz regiunile predispuse la escare i se face tapotajul;






interveniei chirurgicalePacientul s prezinte tegumente curate i integre.Intervenii autonome:

- efectuez/ajutla efectuarea toaletei locale pe regiuni (ochii, cavitatea bucal, cap, trunchi, membre i regiunea genital).


8. Risc la complicaiiinsuficien respiratorie acut


S nu prezinte semne de insuficien respiratorie acut.a). - examinez coloraia tegumentelor;- monitorizez funciile vitale (T.A. i P), respiria i saturaia de oxigen;


Pacientul nu prezint semne de complicaii.

a). Pacientul nu prezint semne de insuficien respiratorie acut.

ZIUA V NGRIJIREA POSTOPERATORIE

Problema /



disconfort- sursa de dificultate: intervenia chirurgical pe toracePacientul s nu prezinte disconfort.

Pacientul s prezinte o respiraie adecvat.Intervenii autonome:



Interveni delegate:



Tador fl. III/zi i.v. ser fiziologic IV fl. 1 000 ml

Pacientul prezint o respiraie adecvat.

Pacientul prezint uor disconfort.

T.A.= 130/90 mmHg

P = 90 p/min


2. Disconfort

manifestat prin:

- durere la nivelul plgii

sursa de dificultate:

- intervenia chirurgicalPacientul s nu mai prezinte durere pe perioada spitalizrii.Intervenii autonome:

- am asigurat repaus la pat;

- am asigurat condiii optime n salon: temp. 220 C, aer curat, fr cureni de aer i zgomot, bine luminat;

- am educat pacientul s descrie corect durerea, localizare, iradiere;

- am educat pacientul s adopte poziii antalgice;Pacientul prezint o diminuare a durerii, n urma tratamentului efectuat.





Pacientul prezint semne de cicatrizare a plgii operate.




intervenia chirurgicalPacientul s fie alimentat i hidratat conform nevoilor.


- se ncepe rehidrtarea oral;Interveni delegate: - pacientul este alimentat parenteral: Aminomix 1 fl.500 ml i.v

glucoz 1 fl. i.v.

- se administreaz medicaia prescris (antibiotic): metronidazolul 500 mg i.v.

Ampiplus 6 grame/12 orePacientul este alimentat parenteral, catitativ i calitativ conform nevoilor sale.

5. Limitarea micrilor

manifestat prin:

diminuarea micrilor


regimului impus de intervenia chirurgicalPacientul s aibe o postur adecvat. S efectueze micri pasive i active.Intervenii autonome: - ajut pacientul n deplasare, evitnd efortul prelungit;

- explic importana exerciiilor fizice (activitatea fizic zilnic);

Interveni delegate: - la recomandarea medicului se alctuiete un program de exerciii pentru mobilizarea pasiv la pat.S-au efectuat exerciiile pentru mobilizarea pasiv la pat.

Pacientul merge susinut..




interveniei chirurgicalePacientul s prezinte tegumente curate i integre.Intervenii autonome:

- efectuez/ajutla efectuarea toaletei locale pe regiuni (ochii, cavitatea bucal, cap, trunchi, membre i regiunea genital).


7. Dificultatea de a se odihnii

manifestat prin:

anxietate

disconfort


durerea la nivelul plgii operatePacientul s aib un somn odihnitor, relaxant pe toat perioada spitalizriiIntervenii autonome:

- am asigurat un mediu ambinat corespunztor;

- am asigurat un climat confortabil;

- am educat pacientul s citeasc sau s asculte muzic nainte de culcare.Interveni delegate:- administrez la recomandare un sedativ;Pacient neodihnit. Somn cu multe ntreruperi, treziri nocturne.

Cazul II1. CULEGEREA DATELOR:

Numele i prenumele: D.E.

Naionalitatea: Romn

Religia: Ortodox Vrsta: 52 ani

Sex: masculin

2 ANAMNEZA MEDICAL:Antecedente heredo-colaterale: - neag boli cu transmitere ereditar n familie;

Antecedente personale: - rinit alergic - astm bronicCondiii de via i munc muncitor calificat in industria lemnului; fumtor de 10 de ani (10-25 de igri/zi). Locuiete mpreun cu soia.

3. DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

Pneumotorax spontan idiopatic. Insuficien respiratorie acut.4. MOTIVELE INTERNRII:

- durerea toracic acut, cu caracter de junghi toracic violent, ca o lovitur de pumnal; - dispnee foarte accentuat i polipnee; - tuse chintoas; - tahicardie, puls filiform;

- anxietate, cianoz; - transpiraii reci;

- paloare cu cianoza extremitiilor;

- respiraie superficial, tahicardie;

5. ISTORICUL BOLII:Pacientul D.E. n vrst de 52 de ani, se prezint la Urgene a Spitalului Judeean Timioara , prezennd: durerea toracic acut, cu caracter de junghi toracic violent, ca o lovitur de pumnal; nsoit de respiraie superficial, tahicardie, dispnee foarte accentuat i polipnee, transpiraii reci, tuse chintoas, tahicardie, puls filiform, anxietate, cianoz, paloare cu cianoza extremitiilor, se interneaz pe secia de Chirurgie I, a spitalului Judeean Timioara, pentru diagnosticare i tratament..

Cunoaterea pacientului pe cele 14 nevoi fundamentale:1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:

Pacientul prezint respiraie accentuat i superficial, tahipnee (R = 23 r/min). n cadrul aparatului cardiovascular pacientul prezint tahicardie (P = 110 p/min) i valori tensionale crescute (TA = 140/100 mmHg).

2. Nevoia de a se alimenta i hidrata

Pacientul nu a respectat indicaiile prescrise de medic, continund s fumeze. 3. Nevoia de a elimina

Pacientul prezint transpiraii reci ambundente.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Pacientul are nevoia afectat, manifestat prin imobilitate, datorit dureri puternice i a repausului impus de boal.

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

Pacientul prezint insomnii, datorate dureri i anxietate datorate interveniei chirurgicale.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Pacientul prezint incapacitate de a se mbrca i dezbrca, datorit durerii puternice i a repausului impus de boal.

7. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale

Pacientul prezint hipertermie (38,2 0C).8. Nevoia de a-i menine tegumentele curate i integre

Pacientul prezint dezinteres fa de igien datorit ignoranei.

9. Nevoia de a evita pericolele

Este nelinitit n legtur cu boala i intervenia chirurgical ce va avea loc. Prezint riscul unor complicaii posibile, disconfort creat de durerea vie, puternic.

10. Nevoia de a se recreea

Pacientul are nevoia afectat datorit bolii (pacient anxios, cu durere vie, cu caracter de junghi toracic violent, ca o lovitur de pumnal).

11. Nevoia de a comunica

Pacientul nu comunic, este anxios.

12. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori

Pacientul este ortodox, merge foarte rar la biseric.

13. Nevoia de a fi ocupat n vederea realizrii

n mod normal era o persoan activ, se ocupa cu mare plcere de treburile gospodreti.14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea

Pacientul dorete s acumuleze ct mai multe cunotine n legtur cu boala lui i riscurile posibile. CAZUL II ZIUA I

Problema /



tahipnee foarte accentuat

polipnee- sursa de dificultate: junghiul toracic violentPacientul s prezinte o repiraie proprie adecvat.Intervenii autonome: - administrez O2 pe masc;- monitorizez respiria i saturaia de oxigen;

Interveni delegate:

- administrez medicaia prescris: - bronhodilatoare: Miofilin, HHC i.v. Tador fl. III/zi i.v.

Acupan fl. II/zi i.v.Pacientul prezint o nbuntire a respiraieiR =18 -20 r/min

SpO2 = 98%


creterea valorilor tensionale T.A. = 140/100mmHg



compresiunea toracic asupra inimii modificarea funciei cardiacePacientul s prezinte valori tensionale i ale pulsului n limite normale.Interventii autonome:- monitorizez funciile vitale (T.A. i P);- examinez coloraia tegumentelor;


- administrez medicaia prescris: ser fiziologic IV fl. 2 000 ml Dopamin fl. V/zi, n funcie de tensiune (pe injectomat 1/10 u.i.)Pacientul prezint o scdere a tensiuni arteriale

T.A.= 130/95 mmHg

P = 100 p/min



locul de elecie a punciei toracice- sursa de dificultate:

puncie toracicPacientul s prezinte semne de cicatrizare a plgii operate.Intervenii autonome:- respectm regulile de aspesie i antisepsie, n igiena local a locului de elecie a punciei toracice;- urmrim aspect, culoare, miros pentru a preveni o posibil infecie a locului de elecie a punciei toracice;


- pansarea a locului de elecie a punciei toracice;Pacientul nu prezint semne de infecie a locului de elecie a punciei toracice;


- manifestat prin:

transpiraii ambundente

scurgeri pe tubul de dren- sursa de dificultate: puncia toracic

Pacientul s prezinte reducerea eliminrilor patologice.Intervenii autonome:

- monitorizm eliminrilr;

- se calculeaz bilanul hidroelectrolitic i bilanul de intrri-ieiri;Interveni delegate:

- recoltm ionogram, rezerv alcalin, uree, creatinin; INTRRI:

- glucoz 1000 ml


- Aminomix 1 000 ml


Pierderi = 900 ml

TOTAL IEIRI:

- 2 400 ml




repausul alimentar impus de boalPacientul s fie alimentat i hidratat conform nevoilor.


- se asigur repausul alimentar;Interveni delegate:

- pacientul este alimentat parenteral:

Aminomix 1 fl.1000 ml i.v

glucoz 2 fl. i.v.



febr (T = 38,20C)





- u

stuparu c. loredana-marcela.doc

Documents