Studie v roce 2013Které a jak mění směřování

našeho oboru

Michal Horáček

KARIM 2. LF UK ve FN v Motole

Praha

• (anesthesia or anaesthesia) and (randomized or randomisedor controlled trial or metaanalysis)

↓• 32 107 „hitů“

– 2013: 1 038 „hitů“ ?

Studie v roce 2013Které a jak mění směřování

našeho oboru

• změna k lepšímu

• změna k horšímu

Studie v roce 2013Které a jak mění směřování

našeho oboru

• změna k lepšímu– „fyziologická anestezie“

• ventilace v průběhu operace• definice hypotenze

• změna k horšímu– beta-blokátory– koloidy

• „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and ComaN Engl J Med 2010;363:2638-50

• „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and ComaN Engl J Med 2010;363:2638-50

• Celková anestezie je iatrogenní intoxikace.

• „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and ComaN Engl J Med 2010;363:2638-50

• Celková anestezie je intoxikace.

• „Celková anestezie je poranění mozku.“20.9.2013

Protektivní ventilace

• ARDS: standardní režim: nízký Vt + Peep + nízká FiO2

• anestezie: ?– 20-30 % pac. střední až vysoké riziko plicních kompl.

Futier E et al. for IMPROVE Study Group: A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37

– 8 studií, 1669 pacientů, protektivní x konvenční režimprotektivní ventilace chrání před ALI, PI i atelektázamiHemmes S et al.: Intraoperative ventilatory strategies to prevent postoperative pulmonary complications: a meta-analysis. Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Apr;26(2):126-33

– protektivně ventilováno < 20 % pacientů!Futier E et al.: N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37

Studie IMPROVE Intraoperative Protective Ventilation

Protektivní •Vt 6-8 ml/kg PBW, PEEP 6-8, plateau < 30 cm H2O, recruit.

•komplikace: 10,5 %relativní riziko 0,40, 95% interval spolehlivosti 0,24 – 0,68, P = 0,001

•akutní dechové selhání: 5 %

•kratší doba hospitalice o 2,45 dne

Závěr: protektivní ventilací plic nelze nic zkazit!Futier et al. N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37Severgnini P, Futier E, Pelosi P et al.: Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1307-21

Hemmes S et al: PROVHILO trial. Trials. 2011 May 6;12:111

Konvenční•Vt 10-12 ml/kg, bez PEEP a recruitmentu•komplikace 27,5 %

•akutní dechové selhání: 17 %

400 pac, operace břicha ≥ 2 hodvýsledný parametr: celkový výskyt komplikací ≤ 7 dnů

• 140 definic v 130 studiích• 33 330 ne-kch pacientů

Cleveland Clinic ≥ 1 noc kromě eGFR < 1 ml/s a urol.

• elektronický záznam– invazivní TK 44,5 % případů– neinvazivní po 2-5 min

• spojení trvání MAP < 75 mm Hg s AKI a MI

• AKI: kreat > 1,5x vstupní h., nebo o > 24 μmol/l

• MI: troponin T > 0,04 μg/l,a CK-MB > 8,8 ng/ml

Peroperační hypotenze

Peroperační hypotenzeAKI 7,4 %

Závěr: I krátká trvání hypotenze < 55 mm Hg spojena s AKI a MI.

MI 2,3 %

Studie v roce 2013Které a jak mění směřování

našeho oboru

• změna k lepšímu– „fyziologická anestezie“

• ventilace v průběhu operace• definice hypotenze

• změna k horšímu– beta-blokátory– koloidy

Účinek perioperační blokády na pooperační mortalitu

u nekardiochirurgických výkonů• Mangano DT et al.: Effect of atenolol

on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. New Engl J Med 1996;335(23):1713-1720

• Poldermans D et al.: The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. New Engl J Med 1999;341(24):1789-1794

Circulation 2002;105;1257-1267Jsou důkazy a/nebo obecná shoda

Rozporné důkazy a/nebo rozdíly názorů, ale váha ve prospěch užitečnosti, účinnosti

Pozdější studie negativní

Studie•MAVS 2004Metoprolol After Vascular Surgery

•DIPOM 2005DIabetic POstoperative Mortality and Morbidity Trial

•POBBLE 2005Perioperative Beta-Blockade

Metaanalýzy•Lindenauer 2005Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery

•Devereaux 2005How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.

Studie POISE 2008

• 8351 pacientů s rizikem, nebo s ateroskl. 190 nemocnic, 23 zemí, před ne-kch oper.

• metoprolol ER 100 mg 2-4 h před op. X placebo po 30 dnů

• ukazatel: smrt z KCH příčin + IM + ZO po KPR• 5,8 % x 6,9 % (HR 0,84, 95% CI 0,70-0,99, P=0,04)

IM 4,2% x 5,7 %, ale smrt 3,1 % x 2,3 %!, iktus 1,0 % x 0,5 %!

• Závěr: pac. asi nepřijmou riziko s metoprololem ERDevereaux PJ et al.: Effects of extended-release metoprolol succinate in patients

undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial.

Lancet. 2008 May 31;371(9627):1839-47.

Současná doporučení ESC/ESA 2010

ICHS nebo ischemie

operace s vysokým rizikem

již užívají

2011

http://cardiobrief.org

to fire = ostře kritizovat, vyhodit, vyrazit

EJA 2010;27(2):92-137

www.euroanaesthesia.org6.4.2010 21Perioperační medicína

Studie DECREASE I - VIDutch Echocardiographic Cardiac Risk

Evaluation Applying Stress Echocardiography

Bouri S et al.: Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery.Heart. 2013 Jul 31. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304262. [Epub ahead of print]

Fictit

ious!

Falsi

fied!

bisoprolol

bisoprolol

bisoprolol

• zahájení BB před ne-kch oper.• výsledek: 30denní mortalita• 9 studií, 10529 pacientů• 30denní mortalita vyšší o 27 %!

(RR 1,27, 95% CI 1,10-1,60, p=0,04)

• iktus vyšší (RR 1,73)• nefatální IM nižší (RR 0,73)• hypotenze častější (RR 1,51)

Závěr: Bezodkladně stáhnout doporučení podložená nepravdivými údaji!

Metaanalýza 2013

Heart. 2013 Jul 31. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304262. [Epub ahead of print]

„Upuštění od Doporučení ESC (European Society of Cardiology) by mohlo každoročně zabránit až 10 000 iatrogenních úmrtí v UK.“

Dr. Sonia Bouri and coauthorsat the National Heart and Lung Institute,

Imperial College London.

• metaanalýza RCT přidání beta-bloku v perioper. obd.

Závěr: Přidání BB snížilo riziko smrti v 1 roce (NNT 28), zřejmě více než zvýšilo riziko iktu (NNH 177)

Srovnání obou metaanalýz

Guay, JCTVA 2013

Bouri, Heart 2013

Další problémKoloidy, resp. HES

Další problémHydroxyetylškroby - nejpoužívanější koloidní

roztoky na světě

k léčbě a prevenci náhle vzniklé hypovolemieFinfer S et al.: Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units.Crit Care 2010;14(5):R185.

www.sukl.cz

Dva důvody• studie VISEP, CHEST, 6S

– 2008: studie VISEP (HES 200/0,5 x RL): ↑ RRT(Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis)

– 2012: • studie CHEST (HES 130/0,4 vs. FR): ↑ RRT

(Crystalloid vs. HydroxyEthylStarch Trial)

• studie 6S: ↑ mortalita 90 dnů, ↑ RRT u sepse(Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock)

• Boldtova aféra

Omezení studií VISEP, CHEST, 6S• VISEP (537 pacientů se sepsí na JIP)

– HES 200/0,5, po HD stabilizaci, vysoké dávky, dlouho

• CHEST (7000 pacientů na JIP, HES 130/0,4 vs. FR)• 6S (798 pac. s sepsí/šokem, HES 130/0,42 vs. RA)

+ hemodynamická stabilizace dříve a na delší dobu– po dokončení počáteční resuscitace,

chybí protokol hemodynamické léčby

• pozdní léčba u sepse může být škodlivá (Bihari S et al.: Post resusicitation fluid boluses in severe sepsis or septic shock: prevalence and efficacy (PRICE study). Shock 2013 Jul;40(1):28-34

• prof. S: Kozek-Langenecker: Critical appraisal of new colloid studies in different patient groups. Kongres ČSARIM, 21.9.2013

Boldtova aféra

• prof. Joachim Boldt – 102 studií• 18.12.2009

– Boldt J et al.: Cardiopulmonary bypass priming using a high dose of a balanced hydroxyethyl starch versus an albumin-based priming strategy [retracted]. Anesth Analg 2009;109:1752-62

– čtenář: „The results are all very consistent, all very much statistically significant with very small standard deviation.“

– vyšetřování: albumin nebyl používán na sále ani dodáván lékárnou, chyběly etické souhlasy aj.

• stažení 89 článkůTramer MR: The Boldt debacle. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:393-5

Podvodný výzkum v AIM

• prof. Don Poldermans • prof. Joachim Boldt • prof. Yoshitaka Fujii

• Hiroaki Matsubara

• aj…viz Retraction Watchhttp://retractionwatch.wordpress.com/

betablokátory

HES, 89 studií

antiemetika, 172 studii

Kyoto Heart S., Jikei Heart Study - valsartan

…a dalších oborech, např.

Závěr

Čtěte pozorně!

Závěr

Čtěte pozorně!

„Hlavně aby se nevytratila radost!“

prof. Karel Cvachovec, prezident ČSARIM