studi kasus asuhan keperawatan nyeri akut...
TRANSCRIPT
STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY. D
DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG
DI RUANG KHANTIL RSUD
KARANGANYAR
DISUSUN OLEH :
DIAH AYU HAPSARI
NIM. P.10087
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2013
STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY.D
DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG
DI RUANG KANTIL RSUD
KARANGANYAR
Karya Tulis Ilmiah
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH :
DIAH AYU HAPSARI
NIM. P.10087
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2013
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Diah Ayu Hapsari
NIM : P.10087
Program Studi : DIII Keperawatan
Judul Karya Tulis Ilmiah : ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA
Ny.D DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI
RUANG KANTIL RSUD KARANGANYAR
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tugas akhir yang saya tulis ini
benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan
atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.
Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah
hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut
dengan ketentuan akademik yang berlaku.
Surakarta, 27 April 2013
Yang Membuat Pernyataan
DIAH AYU HAPSARINIM. P. 10087
LEMBAR PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :
Nama : Diah Ayu Hapsari
NIM : P.10087
Program Studi : DIII Keperawatan
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA
Ny.D DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI
RUANG KANTIL RSUD KARANGANYAR
Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi
DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ditetapkan di : Surakarta
Hari/ Tanggal :
Pembimbing : Joko Kismanto, S.Kep., Ns ( )
NIK : 200670020
HALAMAN PENGESAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :
Nama : Diah Ayu Hapsari
NIM : P.10087
Progran Studi : DIII Keperawatan
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Ny. D
DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI RUANG
KHANTIL RSUD KARANGANYAR
Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah
Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta.
Ditetapkan di : Surakarta
Hari/ Tanggal : ………………….
DEWAN PENGUJI
Penguji I : Joko Kismanto, S.Kep.,Ns ( )
NIK : 200670020
Penguji II : Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns ( )
NIK : 2011087065
Penguji III : Amalia Agustin, S.Kep.,Ns ( )
NIK : 201289111
Mengetahui,
Ketua Program Studi DIII Keperawatan
STIKes Kusuma Husada Surakarta
Setiyawan, S.Kep., NsNIK. 201084050
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena
berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah dengan judul “ ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA
NY.D DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI RUANG KHANTIL RSUD
KARANGANYAR.”
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada yang terhormat :
1. Setiyawan, S.Kep.,Ns, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan yang
telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma
Husada Surakarta.
2. Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns, selaku Sekretaris Ketua Program Studi DIII
Keperawatan sekaligus sebagai penguji yang telah memberikan kesempatan
untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta, memberikan
saran, kritik, serta masukan-masukan yang bermanfaat bagi penulis dan demi
sempurnanya studi kasus ini.
3. Joko Kismanto, S.Kep.,Ns, selaku dosen pembimbing serta sekaligus sebagai
penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan saran, kritik,
serta masukan-masukan yang bermanfaat bagi penulis dan demi sempurnanya
studi kasus ini.
4. Amalia Agustin, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji yang telah memberikan
saran dan kritik yang bermanfaat bagi penulis selama ujian berlangsung dan
demi sempurnanya studi kasus ini.
5. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada
Surakarta, yang telah memberikan bimbingan baik berupa materi, wawasan
serta ilmu yang bermanfaat dengan begitu sabar.
6. Kedua orang tuaku, yang selalu menjadi sumber inspirasi dan memberikan
semangat untuk menyelesaikan pendidikan.
7. Saudara serta keluarga tercinta yang senantiasa memberikan dukungan dan
semangat dalam setiap proses yang dilalui oleh penulis.
8. Teman-teman mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma
Husada Surakarta, dan berbagai pihak yang tidak dapat deisebutkan satu-
persatu, yang telah memberikan dukungan moral dan spiritual.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan yang setimpal atas
bantuan dan pengorbanan mereka kepada penulis dan melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya kepada kita semua.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu
keperawatan dan kesehatan. Amin.
Surakarta, 27 April 2013
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .................................................................................... i
PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME .................................................... ii
LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iv
KATA PENGANTAR .................................................................................. v
DAFTAR ISI ................................................................................................ vii
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. ix
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .................................................................. 1
B. Tujuan Penulisan ............................................................... 4
C. Manfaat Penulisan ............................................................. 5
BAB II LAPORAN KASUS
A. Identitas Klien .................................................................. 7
B. Pengkajian ....................................................................... 7
C. Perumusan Masalah Keperawatan .................................... 10
D. Perencanaan Keperawatan ................................................ 10
E. Implementasi Keperawatan .............................................. 11
F. Evaluasi Keperawatan ...................................................... 13
BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan ..................................................................... 15
B. Simpulan dan Saran ......................................................... 21
Daftar Pustaka
Lampiran
Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah
Lampiran 2 Surat Keterangan Selesai Pengambilan Data
Lampiran 3 Log Book Kegiatan Harian
Lampiran 4 Lembar Pendelegasian Pasien
Lampiran 5 Asuhan Keperawatan
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cidera kepala mencakup trauma pada kulit kepala, tengkorak
(kranium dan tulang wajah), atau otak. Keparahan cidera berhubungan
dengan tingkat kerusakan awal otak dan patologi sekunder yang terkait.
Cidera primer terjadi bersamaan dengan dampak dari gaya akselarasi-
deselarasi atau gaya rotasi dan mencakup fraktur, gegar, kontusio, dan
laseleras. Cidera sekunder dapat dimulai pada saat trauma terjadi atau pada
waktu setelahnya. Cidera sekunder mencakup respons biokimia terhadap
trauma serta penyakit sistemik yang memperburuk cidera primer dan
menyebabkan kerusakan SSP tambahan. Cidera sekunder meliputi gangguan
akson, hematoma, hipertensi intrakranial, infeksi SSP, hipotensi, hipertermia,
hipoksemia, dan hiperkapnia (Stillwell, 2011).
Di Indonesia jumlah kecelakaan lalu lintas terus meningkat tiap
tahunnya. Sebagian besar (70%) korban kecelakaan lalu lintas adalah
pengendara sepeda motor. Kontribusi sepeda motor terhadap kecelakaan di
Indonesia adalah 80,3% (14.223 kasus dari 17.732) dan di Jakarta ialah
59,2% (2403 kasus dari 4065). Kecelakaan lalu lintas disebabkan oleh faktor
manusia, faktor kendaraan dan faktor lingkungan yang saling berkaitan
(Slamet, 2013).
15
Klasifikasi Cedera Kepala diantaranya yaitu Komosio Serebri
(geger otak). Geger otak berasal dari benturan kepala yang menghasilkan
getaran keras atau menggoyangkan otak, menyebabkan perubahan cepat pada
fungsi otak, termasuk kemungkinan kehilangan kesadaran lebih 10 menit
yang disebabkan cedera pada kepala. Tanda-tanda/gejala geger otak, yaitu
hilang kesadaran, sakit kepala berat, hilang ingatan (amnesia), mata
berkunang-kunang, pening, lemah, pandangan ganda. Kontusio serebri
(memar otak) memar otak lebih serius daripada geger otak, keduanya dapat
diakibatkan oleh pukulan atau benturan pada kepala. Memar otak
menimbulkan memar dan pembengkakan pada otak, dengan pembuluh darah
dalam otak pecah dan perdarahan pasien pingsan, pada keadaan berat dapat
berlangsung berhari-hari hingga berminggu-minggu (Anonim, 2013)
Gejala yang dapat dijumpai adalah adanya suatu lucid interval (masa
sadar setelah pingsan sehingga kesadaran menurun lagi), tensi yang semakin
bertambah tinggi, nadi yang semakin bertambah tinggi, nadi yang semakin
bertambah lambat, hemiparesis, dan terjadi anisokori pupil. Hematoma
subdural adalah perdarahan terjadi di antara durameter dan arakhnoidea.
Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang
menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam
durameter atau karena robeknya arakhnoid. Gejala yang dapat tampak adalah
penderita mengeluh tentang sakit kepala yang semakin bertambah keras, ada
gangguan psikis, kesadaran penderita semakin menurun, terdapat kelainan
neurologis seperti hemiparesis, epilepsy, dan edema papil ( Anonim , 2013 )
16
Cidera Kepala Sedang ( CKS) adalah, kehilangan kesadaran atau
amnesia dengan nilai GCS 9-12 retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang
dari 24 jam (Anonim 2013). Pasien dengan trauma kepala mempunyai resiko
untuk terjadinya kerusakan otak dan kematian. Resiko kematian
kemungkinan meningkat karena pasien jatuh ke dalam koma yang lama
(Anonim 2013).
Nyeri kepala pada pasien dengan cidera kepala dapat mengakibatkan
nyeri kepala berat, berdenyut, muntah, photophobia dan phonophobia
(Rahayu, 2013). Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak
menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada
setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya
(Alimul, 2012).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa yang tiba –
tiba atau lambat dari intensitas ringan hinggga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan
(Nanda,2010).
Di RSUD Karanganyar menurut data Satlantas Polres pada tahun
2011 penyebab tingkat keparahan cidera kepala pada korban kecelakaan lalu
lintas yang dirawat di RSUD Karanganyar adalah adanya benturan keras
dikepala sebanyak 65%, diikuti pendarahan pada kepala, adanya penyakit
17
penyerta sebanyak 5%. Faktor resiko yang paling mempengaruhi tingkat
keparahan cidera kepala di Kabupaten Karanganyar paling sering terjadi pada
pengemudi sepeda motor yang disebabkan oleh mengemudi dengan sebesar
50%, tidak memakai helm dengan benar sebesar 35%, mengkonsumsi alkohol
saat mengemudi sebesar 15% (Slamet, 2013).
Selama pengelolaan kasus dirumah sakit penulis menemukan pasien
Ny.D dengan diagnosa cidera kepala sedang dan keluhan utamanya nyeri
akut dan data obyektif pasien tampak menahan sakit. Nyeri akut pada cidera
kepala sedang bila tidak mendapatkan penanganan dan nyeri berlangsung
secara terus-menerus, berat, atau dalam dapat membahayakan individu.
Berdasarkan latar belakang tersebut diatas dan pengelolaan kasus yang
diperoleh, penulis tertarik untuk mengambil judul kasus“Asuhan
Keperawatan Nyeri Akut Pada Ny.D Dengan Cidera Kepala Sedang Di
Ruang Kantil RSUD Karanganyar”.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Melaporkan kasus nyeri akut pada Ny.D dengan cidera kepala sedang di
RSUD Karanganyar.
2. Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Ny.D dengan nyeri akut
cidera kepala sedang.
18
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.D
dengan nyeri akut cidera kepala sedang.
c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny.D
dengan nyeri akut cidera kepala sedang.
d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Ny.D dengan nyeri
akut cidera kepala sedang.
e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Ny.D dengan nyeri akut
cidera kepala sedang.
f. Penulis mampu menganalisa kondisi nyeri akut pada Ny.D dengan
cidera kepala sedang.
C. Manfaat Penulis
1. Bagi Rumah Sakit.
Karya tulis ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam
melakukan asuhan keperawatan khususnya bagi pasien dengan nyeri akut
pada Cidera Kepala Sedang.
2. Bagi Perawat.
a. Mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif
kepada klien dengan nyeri akut akibat Cidera Kepala Sedang.
b. Melatih berfikir kritis dalam melakukan asuhan keperawatan,
khususnya pada pasien dengan nyeri akut akibat Cidera Kepala
Sedang.
19
3. Bagi Instansi Akademik.
Digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam
pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan
datang.
4. Bagi Pasien dan Keluarga.
Pasien dan keluarga mendapatkan informasi dan pengetahuan tentang
cara mengontrol nyeri akibat Cidera Kepala Sedang.
20
BAB II
LAPORAN KASUS
A. Indentitas Klien
Pasien bernama Ny. D berumur 45 tahun beragama Islam,
pendidikan terakhir lulusan SD, berjenis kelamin perempuan, alamat Tanjung
Gedong, Karanganyar, pasien bekerja sebagai wiraswasta. Penanggung jawab
pasien bernama Tn. R umur 65 tahun dan hubungan dengan pasien adalah
sebagai suami yang bekerja sebagai wiraswasta. Tn. R tinggal satu rumah
dengan pasien yang beralamat Tanjung Gedong, Karanganyar.
B. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 April 2013 pada jam 10.30
WIB dengan metode auto anamnesa dan allow anamnesa. Keluhan utama
yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala. Riwayat penyakit sekarang, pasien
mengalami kecelakaan pada tanggal 22 April 2013 pada jam 08.00 WIB saat
berangkat bekerja. Terdapat luka lebam dibagian mata sebelah kiri dan luka
lecet diatas mulut, pasien mengalami benturan yang cukup keras sehingga
mengakibatkan pasien mengalami cidera kepala dan pasien tidak sadarkan
diri kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar untuk dilakukan
pemeriksaaan dan penanganan yang lebih lanjut. Saat pengkajian kondisi
pasien lemah dengan nilai GCS 12 dan setelah dilakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 80 kali per menit,
21
pernafasan 24 kali permenit, suhu tubuh 36,5ºC. Pasien mendapat terapi infus
RL 20 tetes permenit. Saat sadar pasien dipindahkan kebangsal Kanthil,
pasien mengeluh nyeri kepala akibat benturan, dengan kualitas nyeri seperti
dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul.
Pengkajian pada riwayat dahulu diperoleh data bahwa pasien belum
pernah mengalami kecelakaan. Sebelumnya pasien juga belum pernah dirawat
di rumah sakit baru saat ini pasien harus dirawat inap dan mendapatkan
perawatan intensif.
Pengkajian kesehatan fungsional menurut gordon terdapat 11
pengkajian diantaranya, pola aktifitas-latihan. Pada pola aktivitas-latihan
sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas makan, minum, toleting,
berpakaian, ambulasi dan mobilisasi secara mandiri (skor 0). Selama sakit
pasien terlihat tidak mampu melakukan aktivitas makan, berpakaian,
toileting, ambulasi dan mobilisasi dengan dibantu orang lain (skor 2).
Pola kognitif dan perseptual sebelum sakit pasien mengatakan tidak
ada gangguan pendengaran, bicara maupun penglihatan, selama sakit pasien
mengatakan ada gangguan penglihatan pada mata sebelah kirinya pandangan
sedikit kabur karena terdapat luka lebam. Pasien mengatakan nyeri kepala
setelah kecelakaan dengan kualitas nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri
dirasakan dibagian kepala, dengan skala nyeri 4 dan nyeri hilang timbul. Pola
istirahat tidur sebelum sakit pasien mengatakan tidur 6-7 jam, kemudian
setelah sakit pasien mengatakan hanya bisa tidur 4-5 jam karena pasien sering
mengalami pusing.
22
Pemeriksaan fisik Ny. D didapatkan hasil pasien lemah, kesadaran
pasien composmentis serta tanda-tanda vital pasien tekanan darah 140/80
mmHg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 24 kali per menit. Berdasarkan
hasil pemeriksaan bagian kepala pasien didapatkan hasil sebagai berikut
dengan bentuk kepala pasien mesocepal kulit kepala pasien terlihat bersih ,
rambut berwarna hitam , lembab. Wajah simetris, hidung : ada lecet di bagian
hidung, mulut : ada lecet diatas mulut, mata : konjungtiva anemis, terdapat
luka lebam pada kelopak mata. Telinga : ada serumen , tidak ada gangguan
pendengaran. Leher : tidak ada lesi / oedem, kulit : turgor kulit menurun.
Paru-paru, Inspeksi: pengembangan dada kanan kiri sama, Palpasi : Vokal
premitus kanan kiri sama, Perkusi: sonor, Auskultasi : Tidak ada suara
tambahan. Jantung, Inspeksi : ictus cordis tidak nampak, Palpasi : ictus cordis
teraba, Perkusi : batas jantung tidak melebar, Auskultasi : tidak ada suara
tambahan. Abdomen, Inspeksi : bentuk perut simetris, Auskultasi : bising
usus 12 x per menit, Perkusi : tympani, Palpasi : tidak ada nyeri saat ditekan.
Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium pada tanggal 22 April
2013 yaitu, Hemoglobin (HGB) 12.9 g/dl nilai normal (11,7-16,2),
Hematrokit (HCT) 37.2 % nilai normal (35-45), Mean corpuscular volume
(MCV) 84.4 fl nilai normal (85-100), Mean corpuscular hemoglobin (MCH)
29.3 Pg (nilai normal 28-31), Mean corpuscular hemoglobin concentration
(MCHC) 34.79 g/ dl nilai normal(30-35).
Pasien mendapatkan terapi infus RL 20 tetes per menit, neurobat
1x1gr per 24 jam (untuk mual muntah dan masa penyembuhan), Cefotaxime
23
3x1gr per 8 jam (untuk infeksi saluran nafas bawah, pencernaan, rawan sendi,
dan susunan syaraf), antrain 3x1gr per 8 jam (untuk meredakan nyeri, nyeri
kronik).
C. Perumusan Masalah
Berdasarkan pengkajian dari data diatas penulis merumuskan
masalah keperawatan yang terjadi pada Ny.D yaitu nyeri akut, dengan data
subjektif Ny.D mengatakan nyeri dikepala, P: kepala terasa nyeri saat
bergerak/ beraktifitas, Q: nyeri terasa seperti dipukul-dipukul, R: di bagian
kepala S: skala nyeri 4, T: hilang timbul. Data objektif Ny. D tampak
meringis kesakitan. Dari data subyektif dan obyektif yang diperoleh dapat
diambil masalah keperawatan utama pada Ny. D adalah nyeri akut, dari
masalah utama tersebut penulis mengambil diagnosa keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera fisik trauma kepala.
D. Intervensi Keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan pada Ny. D maka penulis
menyusun rencana tindakan keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil
yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah
nyeri teratasi dengan kriteria hasil skala nyeri berkurang, dengan skala nyeri
0 dan ekspresi wajah pasien rileks. Rencana keperawatan yang dilakukan
observasi keadaan umum pasien dengan rasional untuk mengetahui tingkat
kesadaran dan pantau tingkat kesadaran pasien, kaji ulang karakteristik nyeri
24
(P,Q,R,S,T) P: Provocate, Q: Quality, R: Region, S: Severy, T: Time dengan
rasional untuk mengetahui keadaan nyeri pasien, kaji pola aktifitas yaitu
libatkan keluarga dalam membantu ADL pasien dengan rasional untuk
mengetahui bagaimana pasien dapat mentolenrasi aktifitas, berikan
lingkungan yang nyaman dengan rasional membantu pasien agar dapat tidur
dengan nyaman, ajarkan teknik relaksasi ( nafas dalam) untuk membantu
mengurangi nyeri dan kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik dengan
rasional mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri pada pasien.
(Wilkinson, 2007)
E. Implementasi Keperawatan
Pada tanggal 22 april 2013 dilakukan tindakan keperawatan pada
masalah nyeri akut jam 10.30 WIB yaitu mengobservasi keadaan umum
pasien dan mengukur tanda-tanda vital pasien dengan respon subyektif pasien
mengeluh nyeri dikepala, respon obyektif pasien tampak meringis kesakitan
dan tanda-tanda vital suhu 36,5ºC, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 80 kali
per menit, pernafasan 24 kali per menit, jam 11.00 WIB mengkaji
karakteristik nyeri P,Q,R,S,T respon subyektif pasien mengatakan kepala
tersa nyeri saat bergerak , nyeri sperti dipukul-pukul, skala nyeri 4, nyeri
dibagian kepala, nyeri hilang timbul, respon obyektif pasien tampak meringis
menahan sakit, pada jam 12.30 WIB mengajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan pasien respon subyektif pasien mengatakan
bersedia untuk melakukan teknik relaksasi yang diajarkan perawat, respon
25
objektif pasien tampak masih meringis kesakitan. Pada jam 13.00 WIB
mengkaji pola aktifitas pasien, respon subyektif pasien mengatakan kesulitan
saat beraktifitas karena badan masih lemas dan nyeri kepala, data objektif
pasien tampak lemah dan ADL dibantu oleh keluarga.
Tindakan implementasi tanggal 23 April 2013 pada jam 08.00 WIB
yaitu, mengukur tanda-tanda vital pasien dengan respon subyektif pasien
mengatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan
respon obyektif tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 85 kali per menit,
pernafasan 24 kali permenit, suhu 36,5ºC, pada jam 08.30 WIB mengkaji
ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T respon subyektif pasien mengatakan nyeri
dikepala sudah berkurang, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala,
skala nyeri 2, nyeri hilang timbul, respon obyektif pasien masih meringis
kesakitan, pada jam 11.00 WIB memotivasi keluarga untuk membantu ADL
pasien dengan respon subyektif keluarga pasien akan terus memantau dan
membantu aktifitas pasien dan respon obyektif pola aktifitas pasien masih
dibantu oleh keluarga.
Tindakan implementasi pada tanggal 24 April 2013 pada jam 08.00
WIB yaitu, mengkaji ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T respon subyektif
pasien mengatakan nyeri dikepala sudah tidak dirasakan, sudah tidak nyeri,
skala nyeri 0, nyeri dikepala sudah tidak dirasakan, respon obyektif pasien
tampak rileks, pada jam 09.00 WIB memberikan lingkungan yang tenang
dengan respon obyektif pasien mengatakan nyaman dengan lingkungannya,
pada jam 09.30 WIB mengkaji ulang aktifitas pasien dengan respon subyektif
26
pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas secara mandiri tanpa
bantuan keluarga dan respon obyektif pasien mampu melakukan aktifitas
secara mandiri.
F. Evaluasi
Berdasarkan hasil evaluasi yang didapat pada tanggal 22 April 2013
pada jam 14.00 WIB secara subjektif : pasien mengatakan nyeri dikepala saat
bergerak, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4,
nyeri hilang timbul, secara objektif: pasien tampak lemah dan meringis
kesakitan, analisa : masalah belum teratasi, planning : lanjutkan intervensi
diantaranya, kaji ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T, pantau ttv, anjurkan
teknik relaksasi.
Berdasarkan hasil evaluasi pada tanggal 23 April 2013 pada jam
14.00 WIB secara subjektif : pasien mengatakan nyeri dikepala saat bergerak
sudah berkurang, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala
nyeri 2, nyeri hilang timbul, secara objektif : pasien masih tampak meringis
kesakitan, analisa : masalah teratasi sebagian, planning : lanjutkan intervensi
diantaranya yaitu, kaji ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T, pantau tanda-
tanda vital dan keadaan umum pasien.
Evaluasi pada tanggal 24 April 2013 pada jam 14.00 WIB secara
subjektif : pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dikepala saat
bergerak, nyeri sperti dipukul-pukul sudah tidak dirasakan, skala nyeri 0,
27
secara objektif pasien tampak rileks, analisa : masalah sudah teratasi,
planning : intervensi dihentikan.
28
BAB III
PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan
Pada bab ini penulis akan membahas tentang analisa nyeri akut
berdasarkan teori dan studi kasus “Asuhan Keperawatan Nyeri Akut pada
Ny.D dengan Cidera Kepala Sedang di Ruang Khantil RSUD Karanganyar”.
Selain itu penulis akan membahas mulai dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi
keperawatan.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama didalam
memberikan asuhan keperawatan. Pengumpulan data ini juga harus dapat
menggambarkan status kesehatan klien dan kekuatan masalah-masalah
yang dialami (Hutahaean, 2010).
Keluhan utama yang didapatkan saat pengkajian terhadap Ny.D
pada tanggal 22 April 2013 ialah nyeri kepala saat bergerak, nyeri seperti
dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul.
Cedera Kepala Sedang ( CKS) adalah, kehilangan kesadaran
atau amnesia dengan nilai GCS 9-12 retrograd lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak
(Anonim 2013).
Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang yang durasinya tidak melebihi 6 bulan, biasanya terjadi pada
pasien post kecelakaan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot
(Alimul, 2012). Berhubungan dengan agen cidera fisik karena post
kecelakaan(Wilkinson, 2007). Pada Ny. D dengan post kecelakaan
didapatkan hasil nyeri kepala saat bergerak, nyeri seperti dipukul-pukul,
nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul.
Setelah dilakukan pengkajian nyeri PQRST , P : Mengacu pada
penyebab nyeri, Q: menjelaskan kualitas nyeri, R : mengacu pada daerah
nyeri, S : menjelaskan tingkat keparahan nyeri dan pemeriksaan nyeri
dilakukan dengan menggunakan skala numerik dengan melihat intensitas
skala nyeri, skala nyeri 0-1 (tidak ada nyeri), 2-3 (nyeri ringan), 4-5
(nyeri sedang), 6-7 (nyeri berat), 8-10 (nyeri paling hebat), T :
menjelaskan waktu terjadinya nyeri (Potter & Perry, 2006). Pada Ny. D
didapatkan hasil nyeri kepala saat bergerak, nyeri seperti dipukul-pukul,
nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul.
Pada hasil pengkajian pola kesehatan fungsional ditemukan
masalah pada pola aktifitas dan latihan yaitu Ny. D mengatakan makan,
minum, mandi, berpakaian, dibantu oleh keluarga dan eliminasi juga
dibantu oleh keluarga. Pola istirahat tidur pasien mengatakan hanya bisa
tidur 4-5 jam karena pasien sering mengalami pusing. Pada pola kognitif
dan persepsi sensori pasien mengatakan dapat mendengar dengan baik
tanpa alat bantu namun ada gangguan penglihatan pada mata sebelah
kirinya pandangan sedikit kabur karena terdapat luka lebam akibat
benturan saat kecelakaan. Pasien mengatakan nyeri kepala setelah
kecelakaan dengan kualitas nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dirasakan
dibagian kepala, dengan skala nyeri 4 dan nyeri hilang timbul.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa atau diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis
mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial.
Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana
tindakan asuhan keperawatan (Hutahean, 2010).
Diagnosa yang muncul pada Ny.D adalah nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera fisik trauma kepala, diagnosa
keperawatan ini sesuai dengan buku (NANDA ,2011), nyeri akut adalah
keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa
ketidaknyamanan yang hebat dan sensasi yang tidak menyenangkan
selama 6 bulan atau kurang.
Diagnosa keperawatan ini penulis prioritaskan menjadi urutan
paling utama karena menurut penulis jika nyeri tidak teratasi akan
semakin mengganggu aktifitas pasien sebab nyeri muncul saat pasien
bergerak.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah bagian dari tahap proses keperawatan yang
meliputi tujuan perawatan, penetapan kriteria hasil, penetapan rencana
tindakan yang akan diberikan kepada klien untuk memecahkan masalah
yang dialami klien serta rasional dari masing-masing rencana tindakan
yang akan diberikan (Hutahaean, 2010).
Penulis memberikan intervensi keperawatan dengan diagnosa
Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma kepala)
yaitu pertama observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
kemudian pantau/ observasi nyeri PQRST, P : Mengacu pada penyebab
nyeri, Q: menjelaskan kualitas nyeri, R : mengacu pada daerah nyeri, S :
menjelaskan tingkat keparahan nyeri yaitu dengan melihat intensitas
skala nyeri, skala nyeri 0-1 (tidak ada nyeri), 2-3 (nyeri ringan), 4-5
(nyeri sedang), 6-7 (nyeri berat), 8-10 (nyeri paling hebat), T :
menjelaskan waktu terjadinya nyeri. Tujuan pengkajian nyeri adalah
untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif
( Potter & Perry, 2006). Kaji pola aktifitas yaitu libatkan keluarga dalam
memantau ADL atau aktifitas pasien dengan rasional untuk mengetahui
bagaimana pasien dapat mentoleransi aktifitas, berikan lingkungan yang
nyaman dengan rasional membantu pasien agar dapat tidur dengan
nyaman, ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) untuk membantu
mengurangi nyeri dan kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
dengan rasional mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri pada pasien.
(Wilkinson, 2007)
4. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan catatan tentang tindakan
yang diberikan kepada klien. Pencatatan ini mencakup tindakan
keperawatan yang diberikan baik secara mandiri maupun kolaboratif,
serta pemenuhan kriteria hasil terhadap tindakan yang diberikan kepada
klien (Hutahaean,2010).
Penulis melakukan semua intervensi yang ditulis, kecuali pada
rencana asuhan keperawatan hari ke dua dan ke tiga penulis tidak
melakukan teknik relaksasi nafas dalam karena pada hari kedua pasien
mengatakan nyeri sudah berkurang skala nyeri 2 dan hari ke tiga pasien
mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dengan skala nyeri 0, ekspresi
wajah rileks dan tidak meringis kesakitan.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan dan
merupakan tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan
dan pelaksanaanya sudah berhasil dicapai. Tujuan evaluasi adalah untuk
mendapatkan umpan balik yang relevan dengan cara membandingkannya
dengan kriteria hasil. Hasil evaluasi menggambarkan tentang
perbandingan tujuan perbandingan tujuan yang hendak dicapai dengan
hasil yang diperoleh (Hutahaean,2010).
Sesuai teori kriteria hasil pada diagnosa nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera fisik trauma kepala adalah setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah nyeri teratasi dengan
kriteria hasil skala nyeri berkurang, dengan skala nyeri 0 dan ekspresi
wajah pasien rileks.
Berdasarkan hasil evaluasi yang didapat pada tanggal 22 April
2013 pada jam 14.00 WIB secara subjektif : pasien mengatakan nyeri
dikepala saat bergerak, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian
kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul, secara objektif: pasien tampak
lemah dan meringis kesakitan, analisa : masalah belum teratasi, planning
: lanjutkan intervensi diantaranya, kaji ulang karakteristik nyeri
P,Q,R,S,T, pantau TTV, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
Berdasarkan hasil evaluasi pada tanggal 23 April 2013 pada jam
14.00 WIB secara subjektif : pasien mengatakan nyeri dikepala saat
bergerak sudah berkurang, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian
kepala, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul, secara objektif : pasien masih
tampak meringis kesakitan, analisa : masalah teratasi sebagian, planning :
lanjutkan intervensi diantaranya yaitu, kaji ulang karakteristik nyeri
P,Q,R,S,T, pantau tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien.
Evaluasi pada tanggal 24 April 2013 pada jam 14.00 secara
subjektif : pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dikepala,
skala nyeri 0, secara objektif pasien tampak rileks, analisa : masalah
sudah teratasi, planning : intervensi dihentikan
B. Simpulan dan Saran
1. Simpulan
a. Hasil pengkajian pada Ny. D diperoleh hasil data subyektif pasien
mengatakan nyeri dikepala saat bergerak, nyeri seperti dipukul-
pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul. Data
obyektif pasien tampak lemah dan meringis kesakitan.
b. Perumusan masalah diagnosa keperawatan pada Ny.D didapatkan
diagnosa yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik :
trauma kepala.
c. Rencana Asuhan Keperawatan yang akan dilakukan pada Ny.D
nyeri akut pada cidera kepala sedang yaitu kaji ulang karakteristik
nyeri untuk mengetahui penyebab nyeri, kualitas nyeri, letak nyeri,
skala nyeri dan waktu terjadinya nyeri. Observasi tanda-tanda vital
mencakup tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Ajarkan tehnik
relaksasi dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri. Berikan posisi
nyaman kepada klien untuk meningkatkan relaksasi. Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian analgesik untuk mengatasi masalah
nyeri.
d. Tindakan yang dilakukan pada Ny.D selama 3 hari kelolaan dari
tanggal 22 April 2013 sampai dengan tanggal 24 April 2013 adalah
mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
memantau nyeri PQRST, mengkaji pola aktifitas pasien,
menciptakan lingkungan yang nyaman.
e. Evaluasi keperawatan pada Ny. D adalah Subyektif: pasien
mengatakan nyeri dikepala saat bergerak sudah hilang, nyeri terasa
seperti dipukul-pukul sudah hilang, nyeri dibagian kepala sudah
tidak dirasakan, dengan skala nyeri 0, nyeri hilang timbul sudah
hilang. Obyektif : wajah pasien tampak rilek. Analisa : maslah nyeri
akut sudah teratasi. Planning : intervensi dihentikan.
f. Analisa kondisi nyeri pada Ny. D adalah pasien mengeluh nyeri
dikepala, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala
nyeri 4, nyeri hilang timbul. Pasien tampak meringis kesakitan.
2. Saran
a. Bagi institusi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit)
Hendaknya Rumah sakit dapat memberikan pelayanan
kesehatan yang baik dan memberikan fasilitas dan prasarana yang
memadai agar dapat membantu mempercepat penyembuhan pasien
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan yang optimal
khususnya pada pasien dengan cidera kepala sedang.
b. Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat
Diharapkan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan
lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien agar
lebih maksimal, khususnya pada pasien dengan cidera kepala
sedang. Perawat diharapkan dapat memberikan pelayanan
professional dan komprehensif.
c. Bagi institusi pendidikan
Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih
berkualitas dan professional sehingga dapat tercipta perawat
profesional, terampil, inovatif dan bermutu yang mampu
memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan
kode etik keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2013. http://www.univmed.org/wpcontent/uploads/2011/02/Woro.pdf. Diakses tanggal 25 April.
Anonim. 2013. http://ppni-
klaten.com/index.php?view=article&catid=39%3Appni-ak-sub&id=68%3Acedera-
kepala&format=pdf&option=com_content&Itemid=66. Diakses tanggal 25 April.
Alimul, Aziz. 2004. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :
EGC
Hutahean, Serri. 2010. Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta :
Tran Info Media.
ISO. 2010. ISO Informasi Spesialis Obat-obat Indonesia, Penerbit Ikatan
Apoteker Indonesia, Jakarta.
NANDA Internasional, (2010), Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2009-2010, Penerjemah Made Sumarwati, dkk, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta.
Potter, Patricia A. & Anne G. Perry. 2006. Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses,and Praktik. Penerjemah Renata Komalasari, S.Kp, dkk. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Slamet Wahyudi, 2012. Faktor Risiko Yang Berhubungan Dengan Tingkat
Keparahan Cedera Kepala.http://journal.unnes.ac.id/sju/index.php/ujph.
Diakses tanggal 26 April 2013.
Stillwell, Susan B, 2011, Pedoman Keperawatan Kritis, Penerjemah Egi Komara,
dkk, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Rahayu, Urip, dkk , 2010. Pengaruh Guide Imagery Relaxtion Terhadap Nyeri
Kepala Pasien Cedera Kepala.http://pengaruh_guide_imagery_pdf.
Diakses tanggal 29 April 2013.
Wilkinson, Judith M., (2007), Nursing Diagnosis Handbook with NIC Interventions and NOC Outcomes, 7th Ed, PenerjemahWidyawati, S.Kep.,
M. Kes., dkk, PenerbitBukuKedokteran EGC, Jakarta.