strumenti di misura della complessita' (stefano ivis)

La complessità nelle cure primarie

Stefano Ivis

Centro Studi Keiron-Fimmg

17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 1

Strumenti di misura


(fonte: De Toni, Comello 2005)

2. RELAZIONI

poche molte moltissime

molte

PROBLEMA

COMPLESSO

lineari e

non-

lineari

PROBLEMA

COMPLICATO

lineari

pochePROBLEMA

SEMPLICE

analitico sistemico

4. APPROCCIO RISOLUTIVO

1.

VA

RIA

BIL

I

3. C

AR

AT

TE

RIS

TIC

HE

DE

LL

E R

EL

AZ

ION

I

Il paziente fragile come paradigma della complessità

classi di problemi

17/10/16 3

Classi di pazienti

2. RELAZIONI TRA VARIABILI DEI PROBLEMI


molti di varia

natura

(salute, disabilità,

gestione e contesto)

PAZIENTE

FRAGILE

(F)

strutturale e di

solito medio-

alta

uno o più di

salute

PAZIENTE

CRONICO

(C) possibile e di

solito medio-

bassa

unico di salute

PAZIENTE

ACUTO

(A)

limitata (cura)

guaribilità probabile

illimitata (presa in cura)

guaribilità improbabile

4. DURATA DELL’ASSISTENZA

1.

PR

OB

LE

MI

3. IN

STA

BIL

ITÀ

CL

INIC

A

Il mondo invisibile dei pazienti fragili De Toni, Giacomelli, Ivis: Utet 2010

4

Ministero della SaluteRoma 15.12.2010

Ore 11



2. RELAZIONI TRA VARIABILI DEI PROBLEMI


molti di varia

natura

(salute,

disabilità,

gestione e

contesto)

DIABETE INSTABILE,

DISABILITA’,

DEPRES-SIONE E

VEDOVANZA

(FRAGILE)

strutturale e di

solito medio-

alta

uno o più di

salute

DIABETE

INSTABILE

possibile e di

solito medio-

bassa

unico di

salute

DIABETE

STABILE

limitata (cura)

Stabilità probabile

illimitata (presa in cura)

Stabilità improbabile

4. DURATA DELL’ASSISTENZA

1.

PR

OB

LE

MI

Esempi di problemi

3.

INS

TA

BIL

ITÀ

CL

INIC

A

L’APPROCCIO CYBERNETICO II°


… che decide in cosa consiste il sistema osservato e ne traccia il confine rispetto all’ambiente…»

La cibernetica di secondo ordine Heinz Von Foerster

«..in qualsiasi campo di indagine concepito dall’uomo……

…l’osservatore fa parte dell’universo studiato inquanto costruttore del campo di osservazione..

MG: unire quantità a qualità, e a sostenibilità….

SOSTENIBILITÀ

Medico 1500 pz

mese anno accessi\mese accessi\giorno

gen 2014 1308 62,3

feb 2014 1100 52,4

mar 2014 1221 58,1

apr 2014 1107 52,7

mag 2014 1235 58,8

giu 2014 1038 49,4

lug 2014 1361 64,8

ago 2014 842 40,1

set 2014 1255 59,8

ott 2014 1213 57,8

nov 2014 1297 61,8

dic 2014 1233 58,7

INTERVENTO PERSONALIZZATO


Osservatore, osservato e semplissità


SEMPLISSITA’

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

I DETERMINANTI DI SALUTE


S.S.N. E SISTEMI COMPLESSI:IL VALORE DELLA DIVERSITA’


S.S.N.: ORGANIZZAZIONI CONFINANTI, SPESSO NON COMUNICANTI

Assistenza Ospedaliera

centralizzata

Centralizzazione Servizi

Prevalenza pazienti acuti o riacutizzati instabili

Prevalenza cultura medico-specialistica

Approccio risolutivo \ analitico

Alto utilizzo Tecnologia

Elevata Organizzazione

Liste di attesa: presenti

Contratto ad orario 40 ore settimanali con ev.

libera professione

Contratto di dipenza a stipendio

Fattori produttivi a carico dell’organizzazione

Assistenza Primaria

territoriale a rete

Periferizzazione Servizi

Prevalenza pazienti cronici instabili, acuti stabili

Prevalenza cultura medico-generalista, job

enrichment

Approccio risolutivo \ sintetico

Basso utilizzo Tecnologia

Organizzazione Empatica

(Vicinanza e Cura delle relazioni)

Liste di attesa: assenti

Contratto forfettario di orario front-office

rapportato a numero assistiti e aggiuntivi ( back

office, assistenza domiciliare, medicina di

iniziativa)

Contratti di convenzione libero professionale

Fattori produttivi a carico del professionista17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 11

COS’E’ VALORE NELLA VITA REALE?

ESITI

Efficacia clinica

Vissuto del

malatoSicurezza

Costi di gestione

Costo dei

capitali

Costi non finanziari

RISORSE

VALORE

17/10/16 12Dott. Ivis la valutazione della complessità

Nobel 2016: dalla teoria del patto al contratto

• ….per uscire dalla crisi la ricerca di “ottimali” negoziazioni di mercato tra privati non basta: occorre un “market maker” pubblico.

17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 13Oliver Hart e Bengt Holmström

• Tracciare il confine economico tra pubblico e privato.

..Il primo non è in grado di garantire una gestione efficiente proprio perché esso esclude una precisa assegnazione delle proprietà e dei connessi diritti di decisione…

..Per questo motivo, può esser conveniente estendere l’azione del privato ad ambiti tradizionalmente di competenza dello stato, come la gestione degli ospedali, delle scuole e persino delle prigioni ….

…Quando l’operatore privato sia incentivato a investire soprattutto nell’abbattimento dei costi anziché nell’incremento della qualità, è opportuno che lo Stato faccia un passo avanti e lo sostituisca….

ACCOUNTABILITY

L’Europa mette a confronto i S.S.N.

Vince l’Olanda, Italia 21° posto


IDENTITA’ MMG E WONCA I 6 rami

◦ Ramo 1: Cure centrate sulla persona ◦ (Person centred care)

◦ Ramo 2: Orientamento alla comunità ◦ (Community orientation)

◦ Ramo 3: Abilita' specifiche di problem solving◦ (Specific problem solving skills)

◦ Ramo 4: Approccio globale ◦ (Comprensive approach)

◦ Ramo 5: Gestione delle Cure primarie◦ Primary care management

◦ Ramo 6: Continuità di cura longitudinale nel tempo ◦ (Longitudinal continuity)17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 15

IDENTITA’ MMG E FORMAZIONE:Competenze

1. Gestire il contatto con la persona e la famiglia per stabilire una relazione efficace medico-paziente

2. Adottare il modello bio-psico-sociale per la cura e l’assistenza della persona

3. Gestire l’insieme dei problemi di salute della persona, compresi quelli non selezionati e/o mal definiti

4. Cooperare con altri professionisti per la continuità delle cure della persona

5. Attivare strategie di promozione della salute e di prevenzione primaria, secondaria e terziaria della malattia

6. 30 Competenze operative


IL CITTADINO GENERATORE DI CONOSCENZA…..


I dati e le curve di gauss, la descrivibilità


Ricovero

Prontosoccorso

Urgenza

Tac, RMImaging

Cronicità

Fragilità

A.D.I.

Ass.residenziale

Ass. Primaria e M.C.A.

Ass. Distrettuale Presa in cura

Patient S.

Certificazioni

Patient summeryBeers

Svafra Cura delle

comunicazioni

Cura della psiche

Welfare Commmunity

Ospedaleper acuti

Ospedale PS accettazione

Familiari AssistitoVolontariato

Diagnostica per Immagini

Farmacia

Lungodegenza Dimissione

Hospice

DistrettoADI

DistrettoUVM

RSA

Patronati per invalidità

Laboratorio Analisi

Medicina di Gruppo

Ospedale Dimissione

Distretto Poliambulatorio

Ospedale Ambulatori

Medico di

famiglia

Guardia Medica

Distretto Presidi

DistrettoFarmaci distr. diretta

Rete Prof.leAutogestita

Tratteggio = Frequenza; Max = Spessore=Significatività; Max=

Utente e famiglia


“ I PROBLEMI DEL FUTURO ”

La cura delle malattie cronicherappresenta oggi la sfida principale per isistemi sanitari di tutto il mondo…

Barnett K et al. Published online May 10, 2012 The Lancet doi: 10.1016/50140-

Il trattamento dei pazienti con comorbilità (2 o più malattie croniche associate) richiede un approccio globale a tutto campo, con la attivazione di programmi di ricerca clinica dedicata e la progettazione e realizzazione di iniziative di formazione adeguata.


QUANTI ANZIANI FRAGILI IN UNO STUDIO DI MG?

FASCIA ETÀ % N° PAZ. \1.500 ASSITITI

65- 75 aa. 7% (265) 18

74-84 17,% ( 180) 30

> 85 36,6% ( 108) 37

85

Dott. Ivis la valutazione della complessità 21

Rockwood, 2004

Prevalenza della fragilità per età n°/1500 assistiti

17/10/16

RAPPORTO SULL’ASSISTENZA DEL PAZIENTE FRAGILE

● IL 32% DEI PAZIENTI IN ETA’ GERIATRICA E’ CLASSIFICABILE COME FRAGILE

● GLI ANZIANI FRAGILI RICEVONO SOLO IL 50% DELL’ASSISTENZA CHE DOVREBBE ESSERE LORO DEDICATA


RAND HEALT 2004 RB-9051

31/08/16


1. Artrosi

2. Assistenza inadeguata in

condizioni di terminalità

3. Cadute e problemi di mobilità

4. Cardiopatia ischemica

5. Demenza

6. Depressione

7. Diabete

8. Discontinuità e in

coordinazione dell’ assistenza

9. Dolore cronico

10. Incontinenza urinaria

11. Ipertensione

12. Limitazione del visus

13. Malnutrizione

15. Ospedalizzazione

15. Osteoporosi

16. Perdita dell’ udito

17. Polmonite

18. Procedure preventive

inadeguate

19. Scompenso cardiaco

20. Stroke e Fibrillazione atriale

21. Ulcere da decubito

22. Utilizzo inappropriato dei

farmaci

I 22 PROBLEMI DI SALUTEIN GRADO DI CONTRIBUIRE ALLA CONDIZIONE DI ‘FRAGILITÀ’

RAND CORPORATION

LA CONDIZIONE DI FRAGILITA’DIMENSIONE CLINICA:

( CRONICITA’, INCURABILITA’,

INSTABILITA’ CLINICA)

DIMENSIONE FUNZIONALE E

GESTIONALE:

(MENOMAZIONE, DISABILITA’,

FAMIGLIA)

1. Artrosi

2. Polmonite

3. Osteoporosi

4. Cardiopatia ischemica

5. Demenza

6. Depressione

7. Diabete

8. Ipertensione

9. Scompenso cardiaco

10. Stroke e Fibrillazione atriale

11. Dolore cronico

1. Incontinenza urinaria

2. Limitazione del visus

3. Perdita dell’ udito

4. Presidi

5. Ulcere da decubito

6. Utilizzo inappropriato dei

farmaci

7. Procedure preventive

inadeguate

8. Malnutrizione

9. Ospedalizzazione

10. Assistenza inadeguata in

condizioni di terminalità

11. Cadute e problemi di mobilità17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 24

“…stato biologico età-dipendente caratterizzato da ridotta resistenza agli stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici…” (Linda P. Fried Columbia University 2001)

Fragilità

Criteri di Fried ( la presenza di 3 o più criteri

pone diagnosi di fragilità)

1. perdita di peso (> di 4,5 kg nell’ultimo anno);

2. affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/sett.);

3. riduzione della forza muscolare (hand-grip)

4. ridotta attività fisica, valutabile con la scala PASE

5. riduzione della velocità del cammino (> 7sec 5m)

Criteri di Ensrud 2008.

1. Perdita di peso volontaria o involontaria di oltre il 5% in 4 controlli ripetuti;

2. Incapacità del soggetto di alzarsi e sedersi 5 volte di seguito senza appoggio;

3. Segnalazione di persistente senso di

spossatezza.

Paradigma

“Bio-psico-sociale”(Gobbens 2010)

IX CorsoPolo Formativo Padova 2015


Sarcopenia Diagnosi e stadiazione

Criteri per la diagnosi di sarcopenia

(la diagnosi si basa sulla presenza documentata

del criterio 1 più quella del criterio 2 o 3;

EWGSOP 2010)

1. Ridotta massa muscolare2. Ridotta forza muscolare3. Ridotta performance fisica

StadiazioneStadiazione della sarcopenia

(EWGSOP 2010)

1. Pre-sarcopenia (solo criterio 1) 2. Sarcopenia (criterio 1 + 2 o 3)3. Sarcopenia severa (criterio 1, 2 e 3)

✓ Valutazione Massa Muscolare: Bioimpedenzometria (RMN, TC, DEXA).

✓ Valutazione della Forza Muscolare: Handgrip strength con dinamometro palmare (Knee flexion/extension).

✓ Valutazione della performance fisica:Short Physical Performance Battery oppure velocità di marcia.

IX CorsoPolo Formativo Padova 2015


FRAGILIA’ E FINE VITA A DOMICILIO

27

Il periodo di “rapido” declino finale:il cancro

Il periodo più lungo di difficoltà, con peggioramenti ripetuti e morte improvvisa: l’insufficienza cardiaca e respiratoria

Un periodo di peggioramentolento, continuo, fino alla morte: la demenza senile.

17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità

LA DIMISSIONE COME MOMENTO DI FRAGILITA’

Paziente con Dipendenza completa nelle ADL 4 – 5 – 6

Paziente con Lesioni da decubito (II, III e IV stadio)

Paziente con Catetere vescicale posizionato durante la degenza

Paziente in Nutrizione artificiale

Paziente con Terapia infusionale in corso

Paziente Anziano con frattura trattata chirurgicamente e significativa comorbosità associata

Paziente ricoverato per ictus cerebrale con deficit funzionale secondario

Paziente con significativi bisogni riabilitativi, eseguibili a domicilio

Paziente con Cardiopatia stabilizzata in compenso labile

Paziente con Diabete stabilizzato in compenso labile

Paziente con Patologia respiratoria stabilizzata in compenso labile

Paziente ricoverato per Scompenso ascitico e\o encefalopatia epatica

Paziente con Neoplasia in fase terminale o neoplasia avanzata con sintomatologia significativa

Paziente con Stomia o drenaggio chirurgico confezionato durante il ricovero

Pazienti che, rientrando nella categoria della fragilità, Necessitano di presidi, farmaci, prodotti dietetici, erogabili direttamente dall’ULSS

Paziente affetto da Demenza con gravi disturbi del comportamento e co-morbosità associata

17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 28Gruppo di Progetto D.P. Az.ULSS 17: Revisione Procedura


31/08/16

SITUAZIONI CLINICHE E FUNZIONALI ELETTIVE

SINGOLARMENTE SUFFICIENTI PER ADISp.

SITUAZIONI CLINICHE DISABILITA’ IMPEGNO

ORGANIZZATIVO

NUTRIZIONE ARTIFICIALE NUTRIZIONE ORALE DIFFICOLTOSA +

ALLETTAMENTO+

CATETERE A PERMANENZA+

INCONTINENZA FECALE

DIMISSIONI PROTETTE

PAZIENTE ONCOLOGICO

(PERFORMANCE STATUS <50)

>2 ACCESSI\settimana MMG

> 1 ACCESSO\settimana I.P (*)

TERAPIA INFUSIONALE

PROGRAMMATA> 7 GG.

DIPENDENZA COMPLETA ADL 4,5,6 >5 ACCESSI\settimana I.P.

1 ACCESSO\settimana MMG (*)

INSUFF. CARDIACA CL. IV

PAZIENTI MULTIPROBLEMATICI CON

RILEVANTE IMPEGNO EDUCATIVO

TERAPEUTICO

SCOMPENSO DIABETICO CON

INDICAZIONE ALLA TERAPIA

INSULINICA

OPZIONE DEL PAZIENTE O DEI

FAMIGLIARI PER LE CURE DOMICILIARI

IN PRESENZA DI INDICAZIONE AL

RICOVERO

UDD IV° STADIO

(*) In sede di proposta di

Piano. Assistenzialeda MMG e IP

Gruppo di Progetto D.P. Az.ULSS 17: Revisione Procedura

ADI SPERIMENTALE VS ADI ORDINARIA (1/2)

ADI ORDINARIA ADI AVANZATA

SEGRETERIA INFERMIERISTICA CENTRALE OPERATIVA CURE PRIMARIE

ACCESSI IN OSPEDALE (PRONTO SOCCORSO)

SPESSO INAPPROPRIATI ED INCONGRUI

SOLO SE EFFETTIVAMENTE NECESSARIO

CHIAMATA IN CASO DI NECESSITÁ AL PRONTO SOCCORSOALL’INFERMIERE TERRITORIALE REPERIBILE

DIMISSIONE PROTETTA NO Sì

AMMISSIONE PROTETTA NO Sì

PAZIENTE DIMESSO VIENE LASCIATO A SE STESSOOTTIENE LIVELLO DI PROTEZIONE MAGGIORE

LISTE D’ATTESA Sì, LUNGHE NO

COLLABORAZIONE TRA PROFESSIONISTI OSPEDALIERI E TERRITORIALI

NO Sì

UVMD Sì Sì

VERIFICA DELLE PRESTAZIONI EROGATE

NON NECESSARIA NECESSARIA

Ricerca finalizzata – Regione Veneto, 2006


RICONOSCIMENTO E LA VALUTAZIONE DINAMICA


31/08/16

PROBLEMI

FUNZIONALI

PROBLEMI

di

CONTESTO

PROBLEMI

CLINICI

PROBLEMI

PSICOLOGICI

RICONOSCIMENTO E LA VALUTAZIONE


31/08/16

PROBLEMI

FUNZIONALIPROBLEMI di

CONTESTO

PROBLEMI

CLINICI

PROBL

EMI

PSICO

LOGICI



31/08/16

PROBLEMI

FUNZIONALI:PROBLEMI

di

CONTESTO

PROBLEMI

CLINICIPROBLEMI

PSICOLOGICI



31/08/16

PROBLEMI

FUNZIONALI

PROBLEMI di

CONTESTOPROBLEMI

CLINICI

PROBLEMI

PSICOLOG

ICI

LA DEFINIZIONE DI FRAGILITA’ DEI M.A.P.

“La fragilità è una condizione che coinvolge soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie possono essere complicati da problemi di tipo socio economico (solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali). Tale condizione, caratterizzata da maggior suscettibilità ad eventi avversi e contemporanea incapacità o ritardo di reazione al cambiamento, è potenzialmente suscettibile di prevenzione e cura mirate attraverso una rete di gestione integrata.”

(Reg.Veneto, Formazione M.A.P.2009 )


LA MISURABILITA’ E TRASFERIBILITA’ DELLE VALUTAZIONI

1. P.A./F.C./PESO/BMI

2. STADIAZIONE ULCERA DA DECUBITO

3. N.Y.H.A

4. ANGINA

5. INSUFF. RESPIRATORIA

6. SCALE PER IL DOLORE

7. PSI

8. KARNOFSKI

9. ECOG

10.BARTHEL

11.PERDITA ADL

12.PERDITA IADL

13.S.T.A.S.

14.MMSE

15.SVAMA


La S.V.A.Fra.


Dati identificativi del paziente

Cognome e nome Data di

nascita

. . / . . / . . . .

Peso

kg ______

Sesso Istruzione Data

. . / . . / . . . .

Medico curante

____________________

M F

Elementare

MediaCodice Fiscale

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Altezza

cm _____

Superiore

Universitaria

Integrazione organizzativa dell’assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta

Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 1)

A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H


Assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 1)

Valutazione dei determinanti della fragilità (SDGC) (vedi legenda 3)

Problemi Classi Osservazioni

S – Salute S0 S1 S2 S3 Patologie prevalenti (fino a 3): ..........(n.codice)

D – Disabilità D0 D1 D2 D3

G – Gestione G0 G1 G2 G3

C – Contesto C0 C1 C2 C3

Valutazione della fragilità (F) (vedi legenda 4)

F – Fragilità Classe Osservazioni

F0 F1 F2 F3 T

Integrazione organizzativa dell’assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta

Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Valutazione analitica della fragilità


VALUTAZIONE ANALITICA SDGC DELLA FRAGILITÀ - SDGC

S - problemi clinici

(gravità,

comorbilità,

Politrattamento)

D - problemi di

disabilità fisica e

cognitiva /

comportamentale

(ADL / IADL)

G - problemi di

Gestione del

paziente

C– problemi di

contesto familiare

e socio -

ambientale





(gravità,

comorbilità,

Politrattamento)

S0 - assenza

di patologieS1 - patologia unica S2 - patologie multiple S3 - patologie instabili

D - problemi di


cognitiva /

comportamentale

(ADL / IADL)

G - problemi di

Gestione del

paziente

C– problemi di

contesto familiare

e socio -

ambientale





(gravità,

comorbilità,

Politrattamento)

S0 - assenza


D - problemi di


cognitiva /

comportamentale

(ADL / IADL)

D0 - assenza

di disabilità

D1- disabilità lievi

(fisica: bastone;

cognitiva/comportamentale:

disabilità lieve)

D2 - disabilità parziali

(fisica: carrozzina;

cognitiva /

comportamentale:

disabilità media)

D3 - disabilità gravi

(fisica: allettamento;

cognitiva/

comportamentale:

disabilità grave)

G - problemi di

Gestione del

paziente

C– problemi di

contesto familiare

e socio -

ambientale





(gravità,

comorbilità,

Politrattamento)

S0 - assenza


D - problemi di


cognitiva /

comportamentale

(ADL / IADL)

D0 - assenza

di disabilità


(fisica: bastone;


disabilità lieve)



cognitiva /

comportamentale:

disabilità media)



cognitiva/

comportamentale:

disabilità grave)

G - problemi di

Gestione del

paziente

G0 - assenza

di problemi di

gestione del

paziente

G1 – problemi di gestione

del paziente risolvibili con

interventi di un singolo

professionista

G2 – problemi di

gestione del paziente

risolvibili con interventi

multiprofessionali

G3 - problemi di



multiprofessionali ad

alta integrazione

C– problemi di

contesto familiare

e socio -

ambientale





(gravità,

comorbilità,

Politrattamento)

S0 - assenza


D - problemi di


cognitiva /

comportamentale

(ADL / IADL)

D0 - assenza

di disabilità


(fisica: bastone;


disabilità lieve)



cognitiva /

comportamentale:

disabilità media)



cognitiva/

comportamentale:

disabilità grave)

G - problemi di

Gestione del

paziente

G0 - assenza

di problemi di

gestione del

paziente

G1 – problemi di gestione

del paziente risolvibili con

interventi di un singolo

professionista

G2 – problemi di



multiprofessionali

G3 - problemi di



multiprofessionali ad

alta integrazione

C– problemi di

contesto familiare

e socio -

ambientale

C0 - assenza

di problemi

di contesto

ambientale

C1 – problemi di contesto

ambientale lievi

(famiglia e relazioni deboli)

C2 – problemi di

contesto ambientali medi

(famiglia e relazioni

molto deboli)

C3 - problemi di

contesto ambientali

gravi (famiglia e

relazioni assenti)

Dott. Ivis la valutazione della complessità 44

INTEGRAZIONE?

CONFUSIONE?

17/10/16

Criteri di efficienza ed efficacia degli interventi, secondo criteri d’integrazione:

I0: Nulla, nessun coordinamento tra attori

I1: Bassa, coordinamento tra paziente e famiglia e operatori mediante diario clinico assistenziale, telefonate ed incontri (se assistenza residenziale mediante registro delle consegne

I2: Media, coordinamento tra paziente e famiglia e operatori mediante diario clinico assistenziale, telefonate ed incontri (se assistenza residenziale mediante registro delle consegne e PAI (Piano assistenziale individuale)

I3: Alta, coordinamento tra paziente e famiglia e operatori mediante diario clinico assistenziale, telefonate ed incontri (se assistenza residenziale mediante registro delle consegne e PAI (Piano assistenziale individuale) ed incontri periodici della U.O.I.


Valutazione soggettiva della fragilità

FO-F1-F2-F3-T


INDAGINE SULLO STATO DI FRAGILITA’ DI 3 COORTI DI POPOLAZIONE ANZIANA

ATTRAVERSO SCHEDA DI VALUTAZIONE S.V.A.Fra.

ROMA 22-2-2014


In collaborazione con:

F.I.M.M.G. Gela

F.I.M.M.G. Padova

F.I.M.M.G. Roma

M.D.C. Movimento dei Cittadini

Tabella 1. Caratteristiche anagrafiche della popolazione “fragile” inclusa dai MMG nel progetto SVAFRA

Classi EtàSICILIA LAZIO VENETO TOT

M F TOT M F TOT M F TOT M F TOT

<65 anni 5 3 8 (3.9%) 4 0 4 (3.9%) 0 1 1 (0.8%) 9 413

(2.99%)

65-74 anni 13 1124

(11.8%)2 1 3 (2.9%) 9 8

17

(13.2%)24 20

44

(10.1%)

75-84 anni 30 5787

(42.9%)19 19

38

(36.9%)11 28

39

(30.2%)60 104

164

(37.7%)

≥85 anni 27 5784

(41.4%)12 46

58

(56.3%)20 52

72

(55.8%)59 155

214

(49.2%)

TOT 75 128 203 37 66 103 40 89 129 152 283 435


Tabella 4. Giudizio complessivo di fragilità espresso dai MMG

SICILIA

FRAGILITA’ Frequ

ency

Percent

F0 2 0.99%

F1 32 15.76%

F2 144 70.94%

F3 21 10.37%

T 2 0.99%

missing 2 0.99%

LAZIO

FRAGILITA’ Frequ

ency

Percent

F0 1 0.97%

F1 22 21.36%

F2 57 55.34%

F3 21 20.39%

T 1 0.97 %

missing 1 0.97%

VENETO

FRAGILITA’ Frequ

ency

Percent

F0 7 5.43%

F1 18 13.95%

F2 59 45.74%

F3 44 34.11%

T 1 0.78%

missing 0 0%


Tabella 7. Prevalenza della principali patologie indicate dal MMG come maggiormente associata alla fragilità

PATOLOGIE SICILIA LAZIO VENETO TOT

Demenza Senile o Alzheimer 29 (14.29%) 19 (18.45%)47

(36.43%)

95 (21.84%)

Ictus cerebri 34 (16.75%) 9 (8.74%) 7 (5.43%) 50 (11.49%)

Scompenso cardiaco 6 (3.14%) 12 (11.88%) 7 (5.43%) 25 (5.94%)

Diabete Mellito 10 (5.24%) 6 (5.94%) 8 (6.20%) 24 (5.70%)

Cardiopatia ischemica

cronica11 (5.76%) 3 (2.97%)

8 (6.20%) 22 (5.23%)

BPCO 5 (2.46%) 8 (7.77%) 5 (3.88%) 18 (4.14%)

Ipertensione arteriosa 7 (3.66%) 7 (6.93%) 3 (2.33%) 17 (4.04%)

Artrosi 8 (4.19%) 4 (3.96%) 3 (2.33%) 15 (3.56%)

Parkinson 8 (4.19%) 0 2 (1.55%) 10 (2.38%)

Frattura del collo del femore 3 (1.57%) 3 (2.97%) 2 (1.55%) 8 (1.90%)

Aritmie cardiache 2 (1.05%) 2 (1.98%) 4 (3.10%) 8 (1.90%)

Psicosi organiche 5 (2.62%) 1 (0.99%) 1 (0.78%) 7 (1.66%)

Cirrosi 2 (1.05%) 2 (1.98%) 2 (1.55%) 6 (1.43%)


Tabella 8. Tipologia di assistenza in corso in relazione alla fragilità percepita dal MMG.

TIPOLOGIA DI ASSISTENZA

LIVELLO DI FRAGILITA’

TOTF

missingF0 F1 F2 F3

T

Studio medico 02

(100%)

18

(56.25%)

28

(19.58%)

3

(14.29%)0

51

(25.50%)

Medicina di rete1

(50.00%)0

2

(6.25%)

12

(8.39%)0 0

14

(7.00%)

Medicina di gruppo 0 03

(9.38%)

43

(30.07%)

9

(42.86%)

1

(50.00%)

56

(28.00%)

D1 – ADP 0 09

(28.13%)

56

(39.16%)

7

(33.33%)

1

(50.00%)

73

(36.50%)

D2 – ADI1

(50.00%)0 0

3

(2.10%)

2

(9.52%)0

5

(2.50%)

Assistenza Residenziale 0 0 01

(0.69%)0 0

1

(0.50%)

Missing 0 0 01

(0.69%)0 0

1

(0.50%)

TOT 2 2 32 144 21 2 203


SICILIA

ASSISTENZA PAZ. ETA’ > 75 AA.CONFRONTO ASS. ATTUALE/ PROPOSTA


Si nota come, per il 31% dei pazienti assistiti ambulatorialmente viene richiesta l’assistenza domiciliare.

COSA CI HA INSEGNATO L’UTILIZZO DELLA SVAFRA?

Selezionare una COORTE DI PAZIENTI, che andrebbe osservata longitudinalmente nel tempo per confermare l’ipotesi sottostante di una forte correlazione con decessi e con approcci assistenziali differenti.

“OSSERVATORIO INTERDISCIPLINARE PER LA FRAGILITÀ NELL’ASSISTENZA PRIMARIA”


Nelle A.F.T. INTEGRAZIONE SVAFRA con schede di valutazione in uso nelle cure primarie(M.C.A., Specialisti ambulatoriali e distrettuale (es. Svama) per affinare la pesatura dei bisogni.

Modernizzare, informatizzare e unificare gli attuali strumenti di valutazione dei bisogni in un unico modello destinato ad aprire a TELE-UVMD e di TELEMEDICINA (sorveglianza dei paz. instabili e per patient summery.

Utilità della Svafra nelle cure primarie per capacità di descrivere, formalizzare e trasferire una condizione, quella dell’anziano fragile, molto complessa, ma inapparente. Quale codifica? ICD? ICPC?

AREE GRIGIE EMERSE DALL’UTILIZZO DELLA SVAFRA

La scheda SvaFra, che valuta bisogni assistenziali complessi e caratterizzati da molte variabili lineari e non lineari contiene una PESATURA QUALITATIVA DELLE COMPONENTI INTERNE che

andrebbe completata anche con un APPROCCIO DI TIPO QUANTITATIVO.


L’implementazione delle competenze dei professionisti di assistenza e cure primarie relative alle PARTI CLINICHE E FUNZIONALI PATOGNOMONICHE DELLA FRAGILITÀ DEL GRANDE ANZIANO

Consolidamento delle capacità di lettura del bisogno e di PROBLEM SOLVING APPLICATI ALLA COMPLESSITÀ GESTIONALE, ALLA VALUTAZIONE DEL SISTEMA FAMIGLIA nonchè all’utilizzo DELL’APPROCCIO SISTEMICO

TRA PROFESSIONISTI E TRA MODELLI ASSISTENZIALI come modalità di risposta.

Dati identificativi del paziente

Cognome e nome Data di

nascita

. . / . . / . . . .

Peso

kg ______

Sesso Istruzione Data

. . / . . / . . . .

Medico curante

____________________

M F

Elementare

MediaCodice Fiscale

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Altezza

cm _____

Superiore

Universitaria

Integrazione organizzativa dell’assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta

Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 1)



Assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 1)

Valutazione dei determinanti della fragilità (SDGC) (vedi legenda 3)

Problemi Classi Osservazioni

S – Salute S0 S1 S2 S3 Patologie prevalenti (fino a 3): ..........(n.codice)

D – Disabilità D0 D1 D2 D3

G – Gestione G0 G1 G2 G3

C – Contesto C0 C1 C2 C3

Valutazione della fragilità (F) (vedi legenda 4)

F – Fragilità Classe Osservazioni

F0 F1 F2 F3 T

Integrazione organizzativa dell’assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta

Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


B.M.I.Geo-localizzazione

Pesatura classi problemi

Codici ICD?

Sarcopenia?

Sintesi numerica con cut-off


• TAO ?

• NAO ?


Le sfide e principi del S.S.S.R. Veneto

• UNIVERSALITÀ (ossia, l’essere rivolto a tutta la popolazione),

• EQUITÀ (nei confronti del raggiungimento degli obiettivi di salute e il proprio mantenimento, nonché la garanzia di uniformità delle prestazioni sul territorio regionale),

• UMANIZZAZIONE dell’assistenza sanitaria (ovvero, il paziente non è un “caso patologico”, ma una persona)

• INTEGRAZIONE socio – sanitaria.


GRAZIE PER L’ATTENZIONE

TeamMmg

InfermieriCollaboratori

Network USL

CooperativaComuneRegione

ValoriPrevenzione

Curare malattie

Preservare salute

VisionCentro di assistenza

primaria

Collaborazioni: con guardia

medica, comune

Sistema di accesso: solo su appuntamento,

libero, misto

Gestione urgenze

Tipologia di orario: H12, H24,

spezzato

Sede centrale: costruita ad hoc,

in affitto, in

comodato d’uso

Ambulatori periferici:

presenza o meno

Infermiere di famiglia (a

domicilio)

Specialisti: psicologo,

assistente sociale, altre

specializzazioni

Distribuzione

farmaci (pht)

Principi/linee guida «Organizzazioni Empatiche MMG»

17/10/16 59

Modello OsterwalderDott. Ivis la valutazione della complessità

Principi/linee guida «Organizzazioni Empatiche MMG»

TEAMMmg

InfermieriCollaboratori

NETWORKUSL

CooperativaComuneRegione

VALORIPrevenzione

Curare malattie Preservare salute

VISION Centro di

assistenza primaria


Ricerca finalizzata Reg. Veneto 2015

VALORI E M.M.G.: SPERIMENTAZIONI ED INNOVAZIONI

Medicina personalizzata: Ricognizione e ricongiunzione terapeutica ( Criteri di Beers)

ORGANIZZAZIONI EMPATICHE


Diari clinici informatizzati con codifica

Governo di I.C.T. ed innovazione utile (gestione rischio e fretta )

Cura della comunicazione nelle relazioni d’aiuto con specifici Interventi formativi curati da formatori esperti con conoscenza di setting


• Iattuale necessità di potenziare i servizi di Assistenza Primaria sul territorio tramite l’adozione di modelli organizzativi capaci di dare una risposta continua ai bisogni di salute.

• Tale continuità vuole sì esplicitare la maggiore copertura oraria ma ancor di più vuole esprimere la necessità di coordinamento tra diverse figure professionali così da assicurare linearità e superare quella discontinuità ancora presente tra i servizi.

• Questo bisogno scaturisce da una diffusione delle malattie croniche che assieme al progressivo invecchiamento della popolazione hanno contribuito a definire un nuovo modello di paziente: il cosiddetto “paziente fragile”.

• Alcune interviste capire quanto incida l’assenza di una vera e propria volontà dei medici di associarsi tra loro e di collaborare per raggiungere un obiettivo comune: ritengono necessario il cambiamento ma sembrano timorosi nell’affrontarlo; un motivo potrebbe essere la sfiducia nei confronti di un qualcosa che cambi le abitudini (il medico di famiglia da sempre è contraddistinto dall’autonomia professionale).

• Oltre alla riorganizzazione dei servizi sul territorio, è necessario costruire una cultura che crei quel clima di collaborazione tra i medici, necessario a migliorare il coordinamento tra i diversi servizi socio – sanitari.

• È ovvio che questo non è auspicabile tramite forzature, ma deve crearsi gradualmente, assieme al progressivo riassetto organizzativo del sistema sanitario e alla collaborazione delle istituzioni locali, sempre attente alle esigenze dei cittadini. Solo così si riuscirà a superare la logica di associarsi “solo per trarre vantaggi personali”, ridare la giusta priorità all’assistenza del territorio e, non per ultimo, aumentare il rapporto di fiducia che il paziente ha nei confronti del proprio medico.

• In conclusione, i possibili sviluppi del progetto possono prendere spunto dai risultati ottenuti dall’indagine appena descritta ma dovrebbero tener conto, oltre che dell’aspetto organizzativo, pure di quello comunicativo, affinché tra i vari attori coinvolti si instauri quel rapporto di fiducia, conseguenza ma anche base di partenza per il raggiungimento dell’efficacia.17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 62

SPERIMENTAZIONE DI UNO STRUMENTO DI VALUTAZIONE DELLA FRAGILITÀ.

CHE COSA È STATO FATTO

• Informatizzazione di circa 800 schede SVAFRA somministrate da 54 M.M.G. della Regione del Veneto ( e con campionatura minore in altre 2 regioni per un confronto) al tempo zero e a 6 mesi, con individuazione dei pazienti che richiedono un'assistenza più intensiva. Record linkage con l'anagrafe assistiti ed i flussi amministrativi e analisi preliminari sul follow-up per ospedalizzazione.

CHE COSA ABBIAMO APPRESOLa fragilità è una dimensione complessa e indipendente di rischio per l'accesso ai servizi.

Il medico di famiglia è un osservatore privilegiato di questa dimensione per la sua capacità predittiva globale grazie alla conoscenza di elementi anamnestici e di valutazione funzionale oltre che socio-ambientale.

Tale competenza\risorsa , in relazione ai pazienti fragili sembra apparire come un valore professionale da promuovere e formalizzare nell’interesse del “bene comune” e\o della governance di tutto il SSSR.


• Nella medesima ottica Holmstrom ha invece elogiato la celebre frase di Mario Draghi: “faremo tutto ciò che è necessario per preservare l’euro e, credetemi, sarà sufficiente”, proprio per la sua estrema opacità. Per l’economista finlandese, l’indefinitezza di quella dichiarazione ha impedito che gli operatori privati facessero troppi calcoli sulla sostenibilità dell’impegno del banchiere centrale a difendere l’euro, e ha consentito di creare intorno alla moneta unica una convergenza di vedute fondata su una “simmetrica ignoranza” tra tutte le parti. Nel difendere una chiave di lettura così spregiudicata Holmstrom non ha esitato a citare Machiavelli. In effetti, a ben guardare, questa sua è una concezione della politica monetaria molto poco convenzionale, e molto prossima alle visioni eterodosse del banchiere centrale come “market maker”, una sorta di moderno principe del mercato.


Quesiti da chiarire

• I dati mostrano la variabilità tra le diverse regioni nel giudizio di severità espresso dai M.M.G. per le differenti dimensioni analizzate, testimoniando come nel Veneto i M.M.G. percepiscono una maggiore frequenza di pazienti con complessità legata a problematiche di disabilità cognitiva e di contesto ambientale. Anche il giudizio complessivo di fragilità espresso in maniera del tutto indipendente dai M.M.G. è risultato essere più severo per i M.M.G. del Veneto, mentre è stato formulato meno frequentemente in Sicilia (Tabella 3).


Quesiti da chiarire

• Anche se il giudizio discrezionale del grado complessivo di fragilità è stato formulato in maniera completamente indipendente dall’attribuzione dei punteggi delle 4 dimensioni considerate, si nota per ogni grado di fragilità ed in ogni regione un progressivo incremento dei punteggi medi delle dimensioni. Tale gradiente risulta più marcato per le dimensioni SALUTE E DISABILITA, DISABILITÀ COGNITIVA e COMPLESSITA’ GESTIONALE (Tabella 4).


Quesiti da chiarire

• Tale dato trova riscontro anche se si esamina in una regressione lineare il rapporto tra lo score della fragilità e quelli delle 4 dimensioni (Tabella 5), con una significatività statistica e un valore del coefficiente di determinazione maggiore nella relazione di proporzionalità diretta tra la fragilità e le dimensioni SALUTE E DISABILITA’, COMPLESSITA’ GESTIONALE e DISABILITÀ COGNITIVA, con lievi variazioni interregionali.


Quesiti da chiarire

• I M.M.G. hanno inoltre descritto la modalità di assistenza attuale in atto per la presa in carico dei pazienti, esprimendo un giudizio sulla sua adeguatezza e proponendo una eventuale modifica della forma di assistenza. Le forme di assistenza in atto al momento dell’inclusione dei pazienti nello studio sono state messe in relazione con il giudizio di gravità percepita dal M.M.G., dimostrando un graduale aumento della percentuale di pazienti in forme di assistenza più complesse con l’aumento del grado di fragilità. In 585 (49.7%) casi il M.M.G. ha ritenuto necessario la modifica della forma di assistenza, esigenza percepita in maniera maggiore tra i pazienti più fragili, in cui veniva suggerito prevalentemente il passaggio dalla assistenza dello studio medico a quella in ADP/ADI. Le informazioni di follow-up sono state disponibili per 872 pazienti, nei quali non vi erano cambiamenti significativi né nello score delle diverse dimensioni della SVAFRA né nella valutazione della fragilità complessiva percepita dal M.M.G.. In tale coorte, la modifica dell’assistenza, suggerita in 342 pazienti, è stata realmente attuata in 254 (89.7%).

•


CONCLUSIONILa scheda SVAFRA si inserisce in un percorso/riflessione fatta dalla Medicina Generale per rendere misurabile/qualificabile la fragilità e le difficoltà gestionali da essa derivanti. L’identificazione delle dimensioni qualificanti la fragilità ha permesso di valutare quali siano i parametri maggiormente influenti sul giudizio del M.M.G., dato essenziale per portare ad una standardizzazione/omologazione dei criteri di giudizio.

L’integrazione dei dati prodotti dalla medicina generale con quelli presenti nei data base amministrativi permetterebbe di sviluppare strumenti predittivi in grado di stratificare il profilo di rischio dell’intera popolazione veneta utilizzando come end-point, non variabili di esito “surrogate” della condizione di gravità/gravosità (come ad esempio la mortalità e il consumo di risorse sanitarie), ma il giudizio del M.M.G., riuscendo pertanto ad integrare complessità cliniche/gestionali con variabili di contesto socio/familiare difficilmente acquisibili da sorgenti dati diverse rispetto alla valutazione/esperienza del medico. Al contempo questa possibilità di disponibilità congiunta di dati clinici e dati amministrativi permetterebbe di valutare le capacità predittive della scheda SVAFRA su end-point presenti nelle banche dati amministrative, quali ospedalizzazioni, accessi al pronto soccorso, consumo di risorse. Questo ultimo aspetto sarebbe interessante soprattutto alla luce di maggiori disponibilità di visite di follow-up, permettendo di valutare l’impatto di eventuali modifiche nelle modalità di assistenza suggerite dai M.M.G. sull’accesso ai servizi sanitari regionali. In conclusione quindi questa analisi preliminare dei dati suggerisce come, in presenza di integrabilità con dati amministrativi, la scheda SVAFRA possa essere uno strumento non solo in grado di definire/standardizzare il profilo di fragilità della popolazione assistita ma può anche permetterne di valutare l’adeguatezza delle modalità di assistenza.17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 70

CHE COSA CI PUÒ DIRE LA SVAFRA DOPO L’ASSISTENZA DOMICILIARE/RESIDENZIALE 1

Qualità:

• maggiore informatizzazione del dato domiciliare e residenziale con quello ambulatoriale(per dare tracciabilità, definire responsabilità poter aprire reportistiche periodiche sullo stato di salute degli assistiti fragili, inclusi periodici benchmarking)

• patient summery di fragilità

• audit e produrre salute su temi specifici ( cadute, contenzione, disfagie, UD, fine vita,etc.)

• Obiettivi di salute per formazione professionale ed interprofessionale


CHE COSA CI PUÒ DIRE LA SVAFRA DOPO L’ASSISTENZA DOMICILIARE/RESIDENZIALE 2

Responsabilità e sicurezza

• Migliore definizione del chi fa cosa nell'equipe

• Aspetti culturali nei rapporti con infermieri e loro organizzazioni

• Omogeneizzazione modelli domiciliarità e residenzialità

• Razionalizzazione risorse domiciliarità e residenzialità (personale, finanziamenti, ricadute sulla M.A.P.)

• Individuazione di temi specifici (cadute, contenzione, disfagie, UD, fine vita,etc.) sui quali sviluppare percorsi di Audit

• Standardizzazione dei comportamenti organizzativi di domiciliarità e residenzialità ( sanitario? sociale? modulistica, attivazione, referti, responsabilità organizzative di chi?

• Responsabilità MAP e coordinatore delle RSA oggi spariti? Stupefacenti chi li firma e chi ha la responsabilità della gestione? altro….


QUALI ASPETTI/PROBLEMI RESTANO APERTI/DA RISOLVERE.1

L’interpretazione è soggettiva; il S.S.N. da servizio è anche

sistema con i Medici Assistenza Primaria riconoscendo loro

attività certificativa su Fr.?

Manca una reportistica periodica automatizzata su

domande: bisogni, tipi d’intervento, esiti che deve essere

informatica e automatica. Deve uscire dal PC del MAP.

Su questa reportistica il SSN di un paese moderno farebbe

ricerca per la salute dei cittadini e formazione per il

miglioramento della qualità delle attività dei suoi

professionisti.17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 75

QUALI ASPETTI/PROBLEMI RESTANO APERTI/DA RISOLVERE.2

• il rapporto con la scheda SVa.Fra. da parte di altri operatori quali

gli infermieri e il personale di distretto (limiti al suo utilizzo? );

• il rapporto della Scheda SVa.Fra con le altre modalità di

misurazione esistenti della fragilità: i loro limiti intrinseci e la loro

stasticità di registrazione del dato.

• Quale formazione e ricerca per integrare domiciliarità.

residenzialità,ambulatorialità.


OBIETTIVI INTERVENTO

1. Premesse: il momento attuale accountability

2. L’identità professionale come elemento cementante

3. Aspetti teorici: la complessità

4. La fragilità come paradigma della complessità da gestire 1. i bisogni e problemi partendo da un approccio olistico ( bio-psico-sociale)2. edi prevenzione terziaria e quaternaria espletato in prossimità

5. Strumenti e modalità di mappatura pazienti ad alto rischio di fragilità

6. Punti di forza e di debolezza

7. Prospettive

8. discutere delle standardizzazioni del sistema dei PDTA come strumenti in grado di guidare nella gestione della multimorbidità

9. strumenti di comunicazione tra tutti gli attori dellaassistenza, dai diari clinici al PAI che, questi ultimi, andrebbero definiti nei contenuti per gli usi delle cure primarie e quindi descritti in congresso in modo introduttivo e nelle loro linee generali

GLI ATTORI DEL TERRITORIOTIPOLOGIE DI UTENTI

PER PROBLEMI

Con problema di salute acuto

Con problemi di salute cronici

Preoccupati sul proprio destino

genetico

Con rischio sanitario e stile di vita

inadeguato;

Consumatori di assistenza

Portatori di sintomi a cui non

corrisponde alcuna malattia.

“Atipici”: sopravvissuti a gravi eventi,

con dipendenze varie,

che hanno subito violenze

Grande anziano clinicamente instabile

In condizione di “fine vita”

TIPOLOGIE DI UTENTI

PER ATTEGGIAMENTI

“Tutto e subito”

Alternativo

“Di buon senso”

Olistico

Web connesso

Low Cost

Compliante

Fatalista

Rassegnato

TIPOLOGIE DI MEDICI

PER APPROCCIO

Appropriato

Riflessivo

Inviante

Empatico

Prescrittore

Aggiustatore

Attendista

Minimalista

Scoppiato17/10/16 78Dott. Ivis la valutazione della complessità

JOB e M.M.G.

◦Sapere

◦Saper essere

◦Saper fare


◦ENRICHMENT?

◦ELARGEMENT?

◦ELARGEMENT- ENRICHMENT?

APPROCCIO OLISTICOQUOTA CAPITARIAPROBLEM SOLVING

EMPOWERMENT

strumenti di misura della complessita' (stefano ivis)

Healthcare