СТОМАТОЛОШКИ ДЕОСТРУЧНОГ ИСПИТА

0

ИСПИТНА ПИТАЊА ИЗ СТОМАТОЛОШКОГ ДЕЛА СТРУЧНОГ ИСПИТА

I. БОЛЕСТИ ЗУБА II. ОРАЛНА И МАКСИЛОФАЦИЈАЛНА ХИРУРГИЈА

1. Блекови принципи 1. Индикације за вађење зуба2. Каријес 2. Вађење зуба - Фазе3. Caries profunda 3. Компликације при вађењу зуба (корена)4. Амалгам и композити 4. Алвеолитис5. Предности композитних испуна 5. Хеморагија након вађења зуба6. Глас-Јономер цемент 6. Узроци импакције зуба7. Пулпитиси 7. Сепарација коренова зуба8. Некроза и Гангрена 8. Ороантрална комуникација9. Одонтометрија 9. Терапија отвореног синуса10. Обрада коренског канала 10. Састав локалне анестезије11. Витална и Мортална екстрипација пулпе 11. Компликације код локалне анестзезије12. Оптурација коренског канала и грешке 12. Инфилтрациона анестезија13. Компликације при ендодонтском третману 13. Спроводна анестезија14. Fausse Route 14. Мандибуларна анестезија15. Периапикални процеси 15. Дентогене инфекције16. Отклањање болова код дубоког каријеса и пулпита 16. Дентоалвеоларни апцес17. Компликације код пулпитиса 17. Методе хемостазе18. 18. Процес хемостазе

1

19. 19. Тампонада и шав лигатура20. 20. Анафилактички шок21. 21. Терапија анафилактичког шока22. 22. Стерилизација- врсте, методе23. 23. Пацијенти ризика

24. Цисте (подела, значај)

III. ДЕЧИЈА И ПРЕВЕНТИВНА СТОМАТОЛИГИЈА IV. ПАРОДОНТОЛОГИЈА И БОЛЕСТИ УСТА

1. Ницање, смена зуба- типови деце 1. Гингивитиси2. Циркуларни каријес 2. Пародонтопатија- подела, еволуција3. Разлике између млечних и сталних зуба 3. Знаци пародонтопатије4. Ендогена и Егзогена примена флуоридa 4. Клиничка слика пародонтопатија5. Повреде зуба 5. Оралне манифестације код АИДИС-а6. Развојне аномалије зуба 6. Афте7. Флуор- профилакса, флуороза (ендемска флуороза) 7. Xeилит-и8. 8. Херпес9. 9. Кандидијаза10. 10. Леукоплакија11. 11. Опортунистичке инфекције12. 12. Превентивне мере код пародонтопатија13. 13. Обрада парадонталног џепа14. 14. Компликације пародонтопатија15. 15. Антибиотици у стоматологији16. 16. Уклањање каменца и конкремената

2

V. СТОМАТОЛОШКА ПРОТЕТИКА

1. Класе крезубости 26. Режањ операција2. Анатомски отисак 27. Артикулатори3. Функционални отисак 28. Телескоп круна4. Отисак за Парцијалну Скелетирану Протезу 29. “Џекет” круна, мостови5. Индикације за израду Парцијалне Плочасте Протезе, Парцијално Скелетиране Протезе, Tоталне Протезе

6. Загрижајне шаблоне7. Врсте и делови протезе8. Кукице- врсте,делови,ретенција и стабилизација9. Фазе израде Tоталне Протезе, Парцијално Плочасте Протезе и Парцијално Скелетиране Протезе10. Репаратура протезе11. Подлагање протезе12. М.В.О. (Међу вилични односи)13. Кристензенов феномен14. Облици протеза15. Фиксне надокнаде- индикације и подела16. Принципи препарације17. Ливена надоградња18. Привремене надокнаде19. Брушење молара

3

20. Брушење секутића (џекет)21. Атачмени и двоструке круне22. Препротетичка хирургија23. Основни типови оклузије24. Синкопа и колапс25. Тригеминална неуралгија

I. БОЛЕСТИ ЗУБА 1. БЛЕКОВИ ПРИНЦИПИ

Блекови принципи препарације су:1) ОТВАРАЊЕ КАВИТЕТА СА ПРЕВЕНТИВНОМ ЕКСТЕНЗИЈОМ • Обрадом оклузалних свих каријес предилекционих места без обзира да ли су захваћена каријесом или не, а рубове кавитете извести на каријес имуна места.Каријес предилекциона места су: - јамице и фисуре прмолара и молара - букалне површине доњих молара - палатиналне и букалне површине горњих молара, форамен цекум - апроксималне површине свих зуба - гингивална 1/3 вестибуларно и орално тј. врат зубаКаријес имуна места су: - квржице премолара и молара - инцизална 1/3 крунице - инцизална ивица предњих зуба - вестибуларна површина свих зуба (равне површине)2) ФОРМА ОТПОРА (ЗИДОВИ КАВИТЕТА И ИСПУН)• Зидови кавитета треба да буду довољно отпорни на притисак који се врши на њих током мастикације, а слој испуна довољне дебљине да одоли притиску зуба антагонисте ( мастикаторним силама ).

3) ФОРМА РЕТЕНЦИЈЕ

4

• Кавитет треба да буде обликован тако да силе које делују на испун у току мастикације нису у стању даг а истисну или помере из кавитета. Силе које делују на испун током мастикације су:а) аксијалне позитивне - делују у правцу пружања уздужне осовине зуба; приљубљују испун за зидове тј. дно кавитетаб) аксијалне негативне - делују у правцу отвора кавитета - теже да истисну испун из кавитета - израженије су што је кавитет шири и плићи - неутралишу се одговарајућом дубином кавитетац) силе које дејствују у мезио-дисталном правцу - супростављају им се мезиални и дистални зид кавитета - уколико нема мезиалног или дисталног зида нпр. код класе II приступа се изради „ластиног репа“ и то код класе II оклузално, код класе III и IV раде се тзв. екстензије ради ретенције где се „истмус“ супроставља силама које теже да истисну испун.д) силе које делују у вестибуло-оралном правцу - супростављају им се вестибуларни и орални зид.

4) ФОРМА ОЛАКШАЊАРеч је о обезбеђивању приступа кавитету.- оклузално отварање (II класа)- палатинално отварање (III класа)- сепарација у циљу очувања зубне супстанце (III класа)5) БЕЗУСЛОВНО УКЛАЊАЊЕ КАРИЈЕСНО ПРОМЕЊЕНОГ ТКИВА- уклонити сву подминирану глеђ (глеђ која није подупрта дентином) као и глеђ код које је боја и транспаренција промењена- уклонити сав каријесно промењен дентин6) ФОРМИРАЊЕ РУБОВА КАВИТЕТА- обликовање рубова кавитета тако да буду у усклађени са правцем пружања глеђних призмиа) закошавање- код амалгамских испуна закошавање иде до 30˚ целом дужином глеђи до 2mm док код композитних испуна се иде и до 40˚- 45˚ са проширењем од 0,5mm до 2mm.б) без закошавања- без закошавања ивица кавитета се приступа код коришћења глас-јономер цемента као и код порцеланских инлеја.ЦИЉ- уклањање подминиране глеђи - одрђивање површине које ће бити нагризане киселином - припрема места за продор испуна – силана у просторе „отворене“ нагризањем.7) ТОАЛЕТА КАВИТЕТА- испирање водом (H20) - дезинфекција 0,5% хлорамином, 3% водоник-пероксидом (H2О2)

5

- сушење кавитета куглицом стерилне вате - уклањање размазног слоја и проширење отвора дентинских каналића и то: Acidum citricum 6% у периоду од 60 сец. Acidum phosphoricum 37% у периоду од 20 сец. EDTA 30% у периоду од 30 сец.Код коришћења глас-јономер цемента врши се испирање, сушење, претретирање и то:- полиакрилном киселином 10% у периоду од 15 сец.- танинском киселином 25% у периоду од 25 сец.

2. КАРИЈЕСКаријес је обољење тврдих зубних ткива које напредује прогресивно, центрипетално са површине у дубину и доводи до разарања зуба.Етиологија је мултикаузална. Поделе каријеса су бројне и то су:1. према локализацији каријесног процеса каријес се дели на каријес: фисура, јамица, глатких површина.2. према начину ширења каријес се дели на каријес: подминирајући (напредује у ширину), пенетрирајући (напредује у дубину са малим отвором у глеђи.3. према близини процеса у односу на пулпу зуба на каријес: caries superficialis (захвата само глеђ), Caries media (захвата глеђ и дентин) и caries profundа (захвата веће површине дентина и у односу на постојање танког слоја дентина ка пулпи дели се на: цариес профунда симплеx и цариес профунда цомплеx. 4. према времену јављана дели се на: примарни, секундарни (последица микроцурења), рецидивирајући (настаје као последица јатрогеног дејства терапеута- неуклоњена каријесна маса при терапији примарног проблема.5. према локализацији у односу на зубну супстанцу каријес се дели на: каријес глеђи, дентина и цемента 6 . каријес се према брзини напредовања и току дели на: Caries acuta, Caries chronic, Caries sicca s. insisten.

На основу локализације Блeк је 1908. године сврстао каријес у пет класа:

- I класа - к ари ј ес на гризним површинама молара и премолара , на б у к а л н и м ф и с у р а м а и ј а м и ц а м а д о њ и х м о л а р а , п а л а т р и н а л н и м и б у к а л н и м ј а м и ц а м а г о р њ и х м о л а р а и ф о р а м е н ц о е ц у м г о р њ и х латералних секутића

- II класа - каријес апроксималних површина премолара и молара

6

- III класа - каријес апроксималних површина предњих зуба

- IV класа - каријес на апроксималним површинама фронталних зуба при чему је захваћен и инцизални угао

- V класа - каријес на гингивалној трећини вестибуларне и оралне површине свих зубa.

У последње време Блеково ј класификаци ји се дода ји и т зв . VI класа ко ј а обухвата каријесе на атипичним, односно, каријес имуним местима.

РЕАКЦИЈА ДЕНТИНА НА КАРИЈЕСДолази до метаболичких промена на Томсовим влакнима. Фурер је реакцију дентина поделио на 6 зона иду од пулпе ка каријесној лезији.

1. зона масне дегенерације (зона виталне реакције): нагомилавање масти и замућење дентина2. зона транспаренције: јаче таложење калцијумових соли тако да дентински каналићи имајуисти рефлекциони индекс3. зона замућења: процес деминерализације4. зона бактерија пионира: деминерализација и замућење је јаче изражено; у дентинским каналићима су микроорганизми5. зона размекшања: недостаје структура Томсових влакана; јача деминерализација и дентински каналићи имају више микроорганизама6. зона распадања: деминерализација и протеолиза (разарање органског матрикса). Ове зоне нису међусобно линеарно ограничене.

Зоне реакције према Хесу од периферије према пулпи:1. зоне разградње: дентин деминерализован, некротиан и пун микроорганизама 2. зона декалцификације: микроорганизми пионири, декалцификација мала услед дејства микроорганизама из предходног слоја3. зона транспаренције: хиперминерализовани дентински каналићи4. зона дегенерације

ТЕРАПИЈА КАРИЈЕСА-

7

1. Каријес глеђи- превентивне мере пре појаве шуплиње тежи се ка реминерализацији локалнних промена применом флуора, бољом оралном хигијеном, заливањем фисура; 2. Каријес дентина- формирање шупљина на зубу, препарација одговарајућег кавитета; 3. Каријес цемента- препарација одговарајућег кавитета

ДИЈАГНОЗА КАРИЈЕСА- Инспекција, сондирање, дијафаноскопија, коришћење каријес детектујућих супстанци, рендгенографија.

3. CARIES PROFUNDA

Јавља се бол на надражај типа на хладно,топло,кисело,слатко; виталитет на нивоу здраве пулпе тј. зуба; негативан перкусиони тест. Дубоки каријес је лезија која се толико приближила пулпи да нарушава њен виталитет и интегритет пулпо-дентинског комплекса.

Дубоки каријес се дели на Caries profunda Simplex и на Caries profunda Complicata

ИНДИРЕКТНО ПРЕКРИВАЊЕ ПУЛПЕ - Циљ терапије је: - очување виталитета и интегритета пулпе.Код једноставне форме реч је о једносеансна тераапија који се састоји од:- ескавирања свог каријес промењеног дентина (доћи до здравог дентина)- нанети калцијум-хидроксид (паста Cа(ОH)2 на најдубљи део препарације)- нанети подлогу на бази калцијум-хидроксида, Cа(ОH)2, - поставити композитни испун

Код компликоване форме раде се једносеансна и вишесеансне терапија/е.Вишесеансна терапија се састоји од:1. - препарације размекшалог дентина (каријесно измењеног) и оставља се слој истог у дебљини од 0.5мм - поставља се суспензија на бази калцијум-хидроксида, Calcipulpae, у периоду од 7 дана - постављане привременог испуна2. - ради се тест виталитета (углавном је реч о електротесту) - уклања се преостали размекшали дентин - поставља се глас јономер цемент и фотоплимеризујући, (чврста форма), Cа(ОH)2 у периоду од 6-8 недеља - привремени испун (чврста форма)3. - тест виталитета - екскавација до очврслог дентина - подлога на бази Cа(ОH)2

8

- дефинитивни испун

ДИРЕКТНО ПРЕКРИВАЊЕ ПУЛПЕ- Реч је о директном апликовању лека на зубну пулпу у циљу формирања “дентинског мостића” те формирању стерилне некрозе и индукције пулпем ка формирању терцијарног дентина. У терапији се користе препарати на бази Cа(ОH)2 нпр. Calcimol, а сам процес се одвија тако да се изврши прпарација кавитета, да се уради тест виталитета, поставка Calcimola-а (суспензија Cа(ОH)2 ), поставке фотополимеризјуће подлоге на бази Cа(ОH)2 те привременог испуна. Раде се чести тестови виталитета у период од 6 месеци, те уколико је дошло до “опоравка” пулпе и формирања “дентинског мостића” приступа се коначном постављању подлоге са дефинитивним испуном.

4. АМАЛГАМСКИ И КОМПОЗИТНИ ИСПУНИСАСТАВ, ПРЕДНОСТИ И НЕДОСТАЦИ

АМАЛГАМ- је легура живе са једним или више метала.

Индикације: Састав легуре:- молари, премолари - Аg (сребро) 65%-74% (предлегура)- велике субгингивалне лезије - Sn (калај) 21%-29% (предлегура)- МОД-е препарације / кавитети - Cu (бакар) 0%-06% - лоша орална хигијена - Zn (цинк) 0%-02% - несанирани суседни зуби- већи број лезија* Преамалгамација је додавање Hg мешавини честица; * Амалгамација је процес везивања Hg честица са осталим металима

КОМПОЗИТИ-

9

К о м п о з и т и с у м а т е р и ј а л и з а т р а ј н е и с п у н е р е л а т и в н о с к о р и ј е г д а т у м а . Примењују се пре свега за естетске испуне на предњим, а у последње време и набочним зубима. У састав композита улазе:

- органска компонента - матрикс- неорганска компонента - пунило- органско-неорганско једињење - силан (лепак) ОРГАНСКА КОМПОНЕНТА - МАТРИКСУ н а ј в е ћ е м б р о ј у с л у ч а ј е в а о р г а н с к у к о м п о н е н т у к о м п о з и т а ч и н и Боwенова смола или BIS-GMA. То је ароматични естар диматакрилне киселине чији сеестарски остатак састоји из секундарне алкохолне функције и естарске функције.Полимеризација органске компоненте представља ланчану реакцију у оквирукоје се из почетног мономера добија макромолекул односно мрежасти полимер,ч и ј а т р о д и м е н з и о н а л н а с т р у к т у р а п о ч и в а н а л и н е а р н и м и у н а к р с н и м в е з а м а . Полимеризација може бити хемијска и фотополимеризација. MTA– Mineral Trioksid AgregatКомпозити са хемиополимеризацијом-иницијатор полимеризације је најчешћео р г а н с к и п е р о к с и д ( б е н з о л п е р о к с и д ) - к а т а л и з а т о р . П р о и з в о д е с е к а о двокомпонентни систем који може бити у виду две пасте, пасте и течности, или прахаи течности. Мешањем две компоненте почиње процес полимеризације органске компоненте композита у којој остаје уграђена неорганска компонента (пунило)присно својено за органску пунилом.

Фотополимеризујући композити-су једнокомпонентни. Сви састојци се налазез а ј е д н о а л и ј е з а о т п о ч и њ а њ е п о л и м е р и з а ц и ј е н а о п х о д н о д а м а с а о д н о с н о а к т и в а т о р у њ о ј б у д е и з л о ж е н з р а ц и м а . И н и ц и ј а т о р п о л и м е р и з а ц и ј е ј е е н е р г и ј а електромагнетних зрака таласне дужине између 396 и 698 μm . Најчешће се користиплаво светло (420-450 μm). И поред тога што се користи светло из домена видљивогспектра треба избегавати упирање очију у сноп светла у току рада, а препоручујесе и коришћење заштитних наочара (филтрирајућих). Уколико је слој композита дебљи од 2mm време експозиције се мора продужити али и тада резултат остаје неизвестан. Изтих разлога се код кавитета дубљих од 2 mm препоручује поступак полимеризацијес л о ј п о с л о ј , п р и ч е м у с е с в а к и с л о ј к о м п о з и т а и з л а ж е с в е т л у у т р а ј а њ у о д 4 0 секунди. ПУНИЛО- П у н и л о п р е д с т а в љ а м и н е р а л н у к о м п о н е н т у к о м п о з и т а и и м а у л о г у д а смањујући количину смоле ублажи недостатке везане за органску компоненту.Уградњом пунила композити доби ја ју боље механичке особине : вишио степен тврдоће, већу отпорност на притисак и абразију. Осим тога, смањује и коефицијент термичке експанзије и доприноси естетском изгледу. Као пунило служе: кварц, силикати(бор-силикат, литијум-алуминијум-силикат, и баријум-алуминијум-силикат), керамичкипрах, честице стакла, итд. Према величини честица пунила разликују се: макро пунило (5- 30μm) и микро пунило (0,1 - 0,07μm).

10

СИЛАН (ЛЕПАК)-Силан секористи да би успоставио присну везу између органске компоненте идиспергованих минералних честица пунила. То је органско-неорганско једињење чијимолекул има двоструки поларитет. Са једне стране реагују са пунилом стварајућистабилне везе типа Si-О-Si, док са друге стране се везују за органски матриксобезбеђујући тако кохезију у маси композита чиме се повећава отпорност напритисак. Код композита на бази BIS-GMA као силан користи се винил-триетокси-силан,док се код епокси смола користи гама-метакрилокси-пропил-триметокси силан.Према Lutzu и Philips-u композити се деле према величини и природи честица пунила на: - композите са макропунилом или традиционални-конвенционални- композите са хомогеним микропунилом- композите са хетерогеним или комплексним микропунилом- композите са двојним пунилом или хибридом5. ПРЕДНОСТИ КОМПОЗИТНИХ ИСПУНАКомбинација предности глас јономера и предности композитаНајновији композитни-гласјономер испун је светлосно полимеризујући, смолом ојачан глас јономер рестауративни цемент. Глас јономери отпуштају флуориде и хемијски се везују за структуру зуба, а композити имају изузетну естетику. Испуни композити/гласјономер цемент је комбинација од обоје, са изузетном естетиком, ослобађањем флуорида и хемијским везивањем за структуру зуба. Не садржи Биспхенол А нити његове деривате. Користите овај производ код ваших пацијената са поверењем и без бриге. Нове генерације композита користи SDI технологију ionglass™ пунила развијену од стране SDI глас јономер технолога. ionglass™ је рендгенконтрастно, јон високо ослобађајуће реактивно стакло које се користи у SDI денталним цементима. Отпуштају садржајно више флуорида чиме помаже у реминерализацији природне дентиције.Одлична маргинална адаптацијаОви комбиновани материјали су одговор за дуготрајну превенцију микроцурења. Било да се користи као испун или подлога испод трајног испуна ефективнија су у смањењу микроцурења, било у оклузалним или проксималним површинама кавитета, неко старије верзије композиа као И амалгама. 6. ГЛАСЈОНОМЕР ЦЕМЕНТ/И (GJC)

Према намени, глас-јономер цементи припадају материјалима за трајно и привремено затварање кавитета, а служе још и као средство за цементирање фикснихнадокнада, као заштитна подлога и за заливање фисура.Доби ја с е мешањем праха и течности , односно ацидобазном реакци јом између флуор-алумино-силикатног стакла (праха) и полиакрилне киселине (течности). Течност представља водени раствор кополимера полиакрилне и итаконске или мелеинскекиселине са малим додатком тартарне (винске) киселине.Мешањем праха и кополимера органских киселина одви ј а с е ацидобазна реакција. Као резултат дејства дисоцираних јона H⁺ из киселина, истискују се из стакламетални ј они Cа⁺ , А l⁺ и

11

формира се око стакластих честица силици јум хидрогел . Истовремено долази до заменен киселих водоника из карбоксилних група водоникаметалним јонима, и грађења калцијумових и алуминијумових соли ових киселина калцијумполиакрилат и алуминијумполиакрилат који представаљају матрикс гласј-ономерцемента. Процес везивања одвија се у две фазе.У п р в о ј , и н и ц и ј а л н о ј ф а з и ј о н и в о д о н и к а и з к и с е л и н а н а п а д а ј у с п о љ а ш њ у површину стакла и узрокује издвајање металних јона (Cа⁺, Аl⁺, Nа⁺ и др.). У другој,завршној фази, јони Аl³⁺ који се спорије издвајају из честица стакла, када је већ дошлодо формирања гела Ca-полиакрилата, везују се за три карбоксилне групе. Тако сеповећава степен унакрсних веза и наставља се процес везивања до потпуногс т в р д њ а в а њ а ц е м е н т а . У ц и љ у п о б о љ ш а в а њ а м е х а н и ч к и х о с о б и н а конвенционалних глас-јономер цемнта произведени су ојачани и хибридни GJC.

Ојачани GJC- - ојачани ГЈЦ добијају се додавањем амалгамског праха,честица сребра синтерованих са стаклом или честица сребрне легуре праху ГЈЦ.Хибридни GJC- - представљају комбинацију композитних смола и GJC. У овојкомбинацији обично око 80% чини GJC- а 20% чини смола. Хемијски процес везивањахибридних GJC одвија се двојако:- полимеризацијом смоле (хемијском или светлосном)- хемијском ацидобазном реакцијом стакла и киселине. Класификација GJC-a заснована је на клиничким индикацијама и према њој GJC сусврстани у три групе: Тип I, II и III.Тип I- служи за цементирање фиксних протетских надокнада, инлеја, елеменатаортодонтских апарата и пуњење канала корена зуба.Т и п I I- о б у х в а т а G J C з а и с п у н е ( р е с т а у р а т и в н и ) и п о д е љ е н и с у у д в е подгрупе:1 .цементи за е стетске испуне 2 . о ј а ч а н и G J C з а и с п у н еТип III- ГЈЦ за заштитне подлоге, заливање фисура и збрињавање оголићенихзуба у пределу врата. Сваки од ових типова, осим типа II, поседују класичан (конвенционални) и хибридниоблик. Главне карактеристике GJC су:

- биокомпатибилност - димензионалне промене - постојаност волумена- ослобађање флуорида и антикариогени ефекат - естетске особине- адхезивност за глеђ и дентин - Rtg контрастност- отпорност на трошење – абразивност - порозност

12

- отпорност на притисак- отпорност на истезање- отпорност на ломљење- модул еластичности- растворљивост- осетљивост на дисбаланс воде

7. ПУЛПИТИСИ- КЛИНИЧКА СЛИКА, ПОДЕЛА, ТЕРАПИЈА, КОМПЛИКАЦИЈЕПулпитис је болест зуба коју карактерише запаљење зубне пулпе. Узрокована је бактеријском инфекцијом, која је најчешће други степен развоја каријеса или пропадања зуба. Упала зубне пулпе може довести до болова у зубима. Зубна пулпа је унутрашњи део зуба који се одликује структуром меког ткива које се састоји од нерава, крвних судова и везивног ткива. Код потпуно развијеног зуба, зубна пулпа нема функцију, али може бити узрок зубобоље.Да бисмо разумели специфичности запаљења зубног нерва, корисно је да погледамо анатомију зуба.

Зуб се састоји од:зубна пулпа (срж)зубна глеђдентин (зубна кост тј. средишњи слој зуба)Пулпа се састоји од нерава, лимфних судова, везивног ткива и крвних судова. Дентин је проткан малим каналима који су директно повезани са пулпом.Велики зубни дефект, на пример због шупљине у зубу, такође подразумева велику повреду дентина.Вероватноcа инфламаторне реакције пулпе расте са величином повреде дентина .У принципу, разликују се два начина оштећења који могу узроковати упалу пулпе: заразна оштећења (у случају каријеса, бактерије) и незаразна оштећења (оштећења физичке/хемијске природе – на пример због топлине узроковане бушењем зуба или због зубних хемикалија).Пулпитис делимо на акутни пулпитис и хронични пулпитис. Код акутног пулпитиса, бол је интензиван и може бити непрекидан или повремен. Генерално, погоршава се од топлоте и смањује од хладноcе.Акутни облик се дели на:Pulpitis Acuta Serosa Partialis-

13

то је уствари нелецена хиперемијаанамнеза – потпуно нови квалитет бола, спонтан бол који се јавља без икаквог надразајаописују га као остар, севајуци, локализован, ноцни (до 30 мин) фазе бола кратке, а паузе веће – интермитентан бол –пацијента не боли цео дан, целу ноћ него повремено; ноћу јер постоји едем, а нема где да се дренира па се повећава интрапулпни притисак, ноћу болни импулси постају доминантни (ако смо преокупирани неким послом мање боли), спонтано и нестаје (аналгетик), Преглед: перкусија – палпација – виталитет је благо снижен у односу на здрав зуб, термички надражај + (хладно +22°, топло +50°) уз хладно се бол развија. Објективно: каријес, негде где постоји надраж, а јнајчешће је захвацен коронарни део пулпе стога је И означен као парцијални пулпитис. Тh. избор: ВЕ или МЕ у пракси се ради пулпектомија (ми тако одстрањујемо пулпу, добра прогноза за зуб, лоша за пулпу), патохистолошки: едем – због тога је праг надражаја снижен, ћелијска инфилтрација – доминирају неутрофили. Диференцијална дијагноза: хиперемија - бол не пролази на надражај, најчешће хладно

Pulpitis Acuta Serosa Totalis-Пулпа у потпуности захваценаанамнестицки БОЛ спонтан, јак, севајуци, стални, дуг, ноцни, ирадира (да ирадира у ухо, око)Пацијент не спава целу ноц преглед: перкусија вертикална + (зуб заболи); палпација (+ - ,мозе и не мора)виталитет јако снизентермицки надразај + болно реагује; (хладно + 22°, топло + 40° ) Објективно: каријес, дефект зубног ткива, већ екскаватором можемо отворити пулпу. Тh: Витална Екстрипација, бол ирадира због исте инервације потпуно се отклања цела пулпа уз анестезију, Зуб се оставља у зубном низу.

Pulpitis Acuta Purulenta Partialis-(апсцес пулпе)- анамнеза БОЛ спонтан, јак пулсирајуци, синхрон са откуцајима срца, може, а не мора бити локализован- Преглед: перкусија - + палпација + -термички надражај + (хладно + -, топлоп + 40˚)- Објективно: каријес, Тх: дренажа- контраиндиковано: морталне методе код пурулентних или сумње на пурулентне пулпитисе.

Pulpitis Acuta Purulenta Totalis-(флегмона)- ако се не лечи прелази у пародонтопатију- анамнеза: БОЛ спонтан, изразито јак , ирадира (истострана половина лица), не помазу аналгетици, пулсирајуци – синхрон са откуцајима срца, како долази крва повецава се интрапулпарни притисак идолази до бола- преглед: перкусија + (и в. и х.) палпација + -виталитет повисентермицки надразај + (хладно - +, топло +40°)- објективно: каријес, дубока кариозна шупљина. Тh: дренажа, после препарације одмах боље, пулпектомија,КОНТРАИНДИКОВАНА је МОРТАЛНА ЕXТИРПАЦИЈА и АМПУТАЦИЈА ( и код свих осталих пурулентних), грешка је грејати овакав зуб, свако грејање повећава бол.

14

Хронични пулпитиси су:настају од акутних, најчешће серозних. Хронични – отворени тј. аперта (комора пулпе отворена)- затворена тј. цлауса – не постоји комуникација између цавум дентис и усне супљине. Могу одмах да крену као хронични код: рецидива каријеса,секундарног каријеса и код испуна без изолације-подлога или без неког адхезивног средства или је остало киселине. Хронични пулпитиси – класификација им је оскудна; симптоми су генерално снижен интрапулпарни притисак, присуство ћелијског инфилтрате.

Pulpitis Chronica Apreta Ulcerosa-Анамнеза- нема бола преглед перкусија – палпација – виталитет је повишен ,термицки надраај + - екстремни (или изразити хладно или изразити топло) изазива бол; сондирање + на дну кавитета (кариозне супљине) пулпа је отворена и долати до крварења-тамне бојео, бјективно – каријес дубок, размексао који комуницира са пулпом. Тh: ВЕ – пулпектомија

Pulpitis Chronica Apreta Granulomatosa Externa- (полип пулпе) Гранулационо ткиво које иде напоље. Анамнеза- нема бола (углавном код младих) може да се јави крварење за време јела. Преглед: перкусија – палпација – виталитет је снижен; термички надразај - - +сондирање + - крв без бола. Објективно: полип из крунице, дестуисана круница, код оваквих зуба обично недостају крунице; Диференцијална дијагноза: полип гингиве (сондом прећи целу циркумференцију) и полип пародонталног ткива на основу Rtg, Тh: ВЕ (уклањање пулпе), често се анестезија даје интерденталном иглом и у полип.

Pulpitis Chronica Clausa Granulomatosa Interna Анамнеза: нема бола, зуб је променио боју (ружичаст, деструисано ткиво-кроз глеђ и дентин се провиди гранулом), Преглед: перкусија – палпација – виталитет + -термички надражај - - + ништа значајније симптоме не даје, сондирање – зуб интактан. Објективно: пинк спот (провиди се гранулом), Rtg: интерна ресорпција.Тh: ВЕ, етиологија интерног грануломамоорг испод испуна брусење зуба код млађих се огледа у траумтскоахемијском деловању испуна, поремећају ембрионалног развитка, витална ампутација – јатроген узрок .

Pulpitis Chronica Clausa Granulomatosa Interna- Анамнеза: нема бола. Преглед: перкусија негативна, палпација негативна, испитивање виталитета зуба позитивана, термицки надразај +- ,сондирање - зуб интактан. Објективно:” pinк spot Rtg”- интерна ресорпција (поставља се дг). Тh: ВЕ, етиологија интерног гранулом имамо испод испуна, интерне ресорпција = симетрична, патогномичноноапексна.

15

Хируршка метода: Радикуларна – (средња трећина) најнеповољније (уколико је масиван процес- спонтана фрактура,тешка ендодонтска процедура. Th – метода пуњења растопљеном гутаперком); Коронарна – ендодонтска терапија и надокнада пуном круном. Диференцијална дијагноза: обрати пажњу на Rtg (може бити цервикални каријес или екстерна ресорпција)- потребно је објективно прегледати никад није симетрична

Pulpitis Chronica Clausa Alterativa-Анамнеза: нема бола, нејасна клиничка слика. Преглед: перкусија – палпација – виталитет снижен, праг надражаја повишен, термички надражај +, (реагује најечће на хладно уколико има амалгамски испун пошто исти добро проводи топлоту), сондирање +, Објективно: при отварању пулпе благо крварење без бола. Етиологија (битно запамтити, имати на уму)- велики испун- абразија, атриција (зуби изложени великим мастикаторним силама-фасете на зубима)- каријес у врату зуба могу бити и абфракција или ерозија. Тh: ВЕ – пулпектомија (прогноза повољна по зуб)

Necrosis PulpaeЕтиологија – постепено преко некробиозе (сува некроза)– прво одумире коронарни део па апикални- брзо се одвија и након трауме долази до коликвационе некрозе, остаје течности због брзине процеса.

8. НЕКРОЗА И ГАНГРЕНА ПУЛПЕ

NECROSIS PULPAE-Етилпатогенеза: може се одвијати:- п о с т е п е н о - к о д х р о н и ч н и х п у л п и т и с а , у с л е д п р и м е н е р а з л и ч и т и х медикамената и средстава за тоалету кавитета-брзо - последица је трауме, и настаје као резултат контузије крвних судова у пределу форамена апицале-а.Патохистолошки се јавља се у два облика:-коагулацијска некроза - пулпа изгледа као мумифицирано ткиво са разграђеном међућелијском супстанцом- коликвацијска некроза - услед де ј ства протеолитичних ензима ткиво пулпе се разлаже, ћелијски елементи нестају, а око коликвисаног ткива запажају се некротичне ћелије.

16

GANGRENA PULPAE-Етиологија:Некротична пулпа инфицирана микроорганизмима. Патохистолошки разликују се две врсте гангрена:-сува - настаје споро - ткивна течност се повлачи и тиме се спречаваширење инфекције.-в л а ж н а - н а с т а ј е б р з о - у г л а в н о м ј е п о с л е д и ц а т р о м б о з е к р в н и х судова. Дејством ензима некротична пулпа се разлаже а као крајњи продукти јављају се:

-интермедијарни протеолитички продукти-крајњи протеолитички продукти-продукти разградње масти-продукти разградње угљених хидрата-егзотоксини-ендотоксини

Микробиолошки налаз : ј е р а з н о в р с т а н . Ч е с т е с у а н а е р о б н е б а к т е р и ј е (фузиформни бацили, оралне спирохете), бактерије рода Bacteroides, Actinomyces,Clostridiae, гљивице, итд.

Субјективни симптоми:одвијају се без симптома, осим када се надовеже на апексни пародонцијум (болне сензације).

Објективни налаз:п р о м е н а б о ј е к р у н и ц е у с и в к а с т о с м е ђ у у з г у б и т а к физиолошке транспарентности. Пребојавање је последица продирања пигмената у дентинске каналиће, а који настају као резултат разградње органских састојака и елемената пулпе. Резултати сондирање, електро, као и термо теста су негативни . Једино се понекад код коликвационе некрозе или влажне гангрене може јавити бол натопло. Rtg снимак открива дубоки каријес или испун. Перкуторни налаз је негативан,осим у случајевима када се инфекција прошири на периапексно ткиво. Дијагноза се поставља на основу карактеристичне клиничке слике: одсуство симптома, промена боја крунице, негативне реакције на тестове виталитета. Уколико се може спровести одговарајуће ендодонтско лечење прогноза по зуб је добра.

17

Тh.: је ендодонтска где се користе средства за стерилизацију канала и коморе пулпе и то по аутору Вајзеру код болних стања и присуства задаха користи се DIFURID, а код недостатка истих користи се јефтинија варијанта тј. ЈОDOFORM-CHLUMSKI, док код претеране осетљивости се користи ЕNDOCAL ( суспензија на бази калцијум хидроксида ,CаО(ОH)2.

9. ОДОНТОМЕТРИЈА-

Исход ендодонтског лечења у великој мери зависи од коректно одређенеапексне границе механичке обраде канала. Лоше процењена дужина зуба доводид о н и з а о з б и љ н и х к о м п л и к а ц и ј а к о ј е ч е с т о д о в о д е д о п о т п у н о г н е у с п е х а предузете терапије. У пракси се користе четири основне методе за одређивање дужине зуба:

- рендгенографске методе- електрометријске методе- тактилно - сензорна метода- термометријска метода

Рендгенографске методе- Једна од најпознатијих рендгенографских метода је Беверидгеова или Инглеова, а изводи се на следећи начин:

- на примарном rtg снимку помоћу шестара и лењира измери се дужинасенке зуба од коронарно изабране тачке до врха корена зуба (дужина А)- добијена вредност се умањи за 2-3 мм и нотира се (дужина Б)- потом се изврши припрема радног поља, зуб се трепанира, и садржајпулпе се уклони, улази у канал корена се пронађу и прошире- Миллер-ова сонда са покретним јахачем се унесе у канал на дужину Б- затим се изврши контролно снимање - на новом снимку измери се растојање између сенке врха корена иврха игле- уколико то расто ј ање износи 3 мм , онда ј е првобитно процењена дужина зуба тачна- у зависности од захтева терапијског захвата, права дужина на којојће канал бити обрађен добија се додавањем 2-2,5 mm на дужину Б код лечења инфламиране пулпе , односно 3mm у случа ју лечења гангренозне пулпе

Електрометријске методе-

18

Истраживања Сузукиа и Сонадеа показала су даелектрична струја при пропуштању кроз различита ткива наилази на различити отпор који семоже измерити. Ако се једна електрода постави на оралну слузницу, а врх друге електроде преко коренског канала доведе у контакт са периодонци јумском м е м б р а н о м , р е г и с т о в а ћ е с е к о н с т а н т а н о т п о р о д 6 , 5 К Ω . Н а о с н о в у о в и х резултата конструисани су први електронски уређаји за одонтометријска мерења. На тржишту произвођачи их нуде под различитим називима: дентометaр, ендометaр, апексфиндер, итд. Новији апарати снабдевени су системом звучних и светлосних сигнала,ко ји о значава ју три карактеристичне позици је ендоканалне електроде : у каналу , апекс , и преко отвора . Електрометри јска мерења не да ју поуздане ре зултате уколико се врше на зубима са широким апексним отвором, на зубима са пулпо-периодонци јумским комуникаци јама већих промера , као и у случа ју присуства електролита у радиксном каналу.

Тактилно - с ензорна метода .На ј стари ј а ј е метода ко ј а с е примењује у п р а к с и , а л и у ј е д н о ј е и ј е д н а о д н а ј м а њ е т а ч н и х ( т а ч н о с т 3 0 - 6 0 % ) . К л и н и ч к и поступак изводи се на следећи начин:

- на основу примарног Rtg. снимка процени се приближна дужина зуба- з а т и м с е к а н а л н и м и н с т р у м е н т о м о д г о в а р а ј у ћ е г к а л и б р а с а покретним јахачем, пажљиво продре у дубину канала све док се не досегне његов најужи апексни део, који одговара физиолошком апексном отвору- терапеут тактилно осећа отпор који сужење пружа даљем утискивању игле- код некротизоване или гангренозне пулпе пацијент реагују болом јер је инструмент дотакао витално периодонцијумско ткиво.Велики број неуспеха проузрокован је следећим моментима:- код младих особа са широком радиксним каналом тешко се инструментом може осетити сужење- код анестезираних зуба искључена је помоћ пацијента, па нема болне сензације када инструмент досегне апексни отвор- код десензибилисаних зуба код којих некроза не захвата увек читавурадиксну пулпу па пацијент реагује болом и пре него што инструмент доспе до апексног отвора- код обимних хроничних процеса у периапексу: цисте или грануломи

10. ОБРАДА КОРЕНСКОГ КАНАЛАУ току обраде радиксног канала потребно је остварити два основна задатка:- уклонити садржај радиксног канала- преобликовати затечену морфологију централног радиксног канала иучинити га погодним за дефинитивну оптурацијуОбзиром да се за реализацију ових циљева користе физичка и хемијска средства,може се говорити о механичко-

19

медикаментозној обради канала корена зуба. Притом, у клиничком раду ове две фазе се међусобно допуњују, али се из дидактичкихразлога разматрају посебно.

МЕХАНИЧКА ОБРАДА РАДИКСНОГ КАНАЛА врши се механичким деловањем каналних инструмената, и овим терапијскимпоступком постиже се:

- п е н е т р а ц и ј а о д г о в а р а ј у ћ и м е н д о д о н т с к и м и н с т р у м е н т и м а к р о з централни радиксни канал- екстирпација органског каналног садржаја- уклањање евентуално присутних препрека из канала- одстрањивање заосталог органског материјала након екстирпације сазидова канала- повећање пречника (ширење) централног коренског канала81 -о д с т р а њ и в а њ е б а к т е р и ј с к и к о н т а м и н и р а н о г п а р а к а н а л н о г с л о ј а дентина- корекција затеченог облика централног радиксног канала ЕДОДОНТСКИ КАНАЛНИ ИНСТРУМЕНТИ -Према намени сви канални инструменти могу се класификовати у шест група:

1 .инструменти за сондирање цавум-а дентис2. инструменти за обликовање улаза у коренски канал3. одонтометријски инструменти4. инстерументи за уклањање меког садржаја радиксног канала5. инструменти за механичко обликовање радиксног канала6. инструменти за имплантацију (пуњење) радиксног канала

И н с т р у м е н т и з а с о н д и р а њ е ц а в у м - а д е н т и с- п р е д с т а в н и к о в е г р у п е инструмената је права стоматолошка сонда. Осим ње, за испитивање коморе пулпепогодна је и ендодонтска сонда, која се од праве стоматолошке сонде разликује усвом завршном сегменту који је нешто дужи и оштрији. За сондирање цавум-а дентис користи се и Милер-Доналдсонова сонда (Милер игла). Израђује се од квалитетног челикау виду игле , ко ј а с е идући од дршке према предњем кра ју сужава у оштар врх . Стране су јој глатке, а попречни пресек кружан или угласт. Код посебне врсте овихинструмената предвиђених за сушење канала корена, на боковима игле налазе сеплитки усеци погодни за ретинирање танког слоја вате. Осим ових иструмената, засондирање кавум-а дентис могу се користити и Керр проширивач мање дебљине.Инструменти за обликовање улаза у коренски канал

20

- ови инструменти су намењени ширењу улазног отвора радиксног канала на поду коморе пулпе. Овимпоступком се почетном сегменту канала даје најпогоднија форма (облик левка)к о ј и о л а к ш а в а у н о ш е њ е д р у г и х к а н а л н и х и н с т р у м е н а т а . К а о и н с т р у м е н т и з а обликовање улаза у коренски канал најчешће се користе округла челична сврдла, ф и с у р н а к о н и ч н а с в р д л а т у п о г в р х а , р у ч н и о т в а р а ч и и л и р а з в р т а ч и к а н а л н о г орофицијума, као и поједине врсте машинских проширивача.Инстерументи за уклањање меког садржаја радиксног канала:- најчешће се користе пулп екстирпатори (пулпекстрактори, нерв игле). Инструменти овог типа састоје с е и з д р ш к е и ч е л и ч н о г р а д н о г д е л а . У п р е д њ о ј п о л о в и н и р а д н о г д е л а о д т е л а пулпекстирпатора одвајају се грацилне бодље повијене према дршки. Инструменти сеизрађују у две дужине: кратки од 32mm за захвате на бочним зубима, и дугачки од 50 mm за рад на фронталним зубима.И н с т р у м е н т и з а м е х а н и ч к о п р е о б л и к о в а њ е р а д и к с н о г к а н а л а- су најразноврснији. Према начину активирања сврставају се у две основне групе :ручне и машинске инструменте . Ручни инструменти за обраду радкисног канала могу припадати проширивачима или турпијама . Представник ручних проширивача је Керр проширивач или Керр игла. Састоје се одд р ш к е и ч е л и ч н о г р а д н о г д е л а ч и ј и ј е п р е д њ и с е г м е н т н а д у ж и н и о д 1 6 м м снабдевен са три паралелна , спирално уви ј ена сечива . На попречном пресеку инструмент је троугласт. Укупна дужина челичног дела Кеrr проширивача обично износи 25mm, мада поједини произвођачи нуди и краће (21mm) и дуже (28 и 31m m ) и н с т р у м е н т е о в о г т и п а . О с н о в н у г а р н и т у р у К е r r п р о ш и р и в а ч а ч и н и ш е с т , односно осам инструмената различите дебљине (од 1-6, односно 15-50). Допунска гарнитура садржи шест, односно седам проширивача (од 7-12, односно 45-80). Неки произвођачи израђују и тање прошириваче (000, 00, и 0, односно 06, 08 и 10), као и дебље (13-18, односно 90- 140). Гарнитура Кеrr проширивача. Канални инструменти типа ручних турпија представљају ефикасна средства замеханичку обраду радиксног канала, а у свакодневној употреби налази се више различитих врста ових инструмената:- Кеrr турпија - ч етири сечива спирално уви ј ена око уздућне осовине инструмента- Hedstroem турпије - спирално сечиво са густим навојима- “мишји реп” - стругач, радни део је снабдеван оштрим челичним бодљама. Машински инструменти за преобликовање коренског канала примењују се помоћу насадника и колењака, или помоћу посебно конструисаних преносника. Кеrr машински проширивачи су по конструкцији радног дела индентични истоименим ручним инструментима . Израђу ју се з а насадник и з а колењак . Beute l rock машински проширивачи у свом радном делу који се завршава оштрим врхом, носе два спирално увијена сечива, одвојена равним платоом. Баш као и Керр проширивачи, производи сеза насадник и за колењак. Обе групе ових инструмената који раде под пуномротацијом су веома су ефикасни, али и агресивни. У току рада са њима може

21

седесити да се врх инструмента забије у бочни зид канала, чиме се формира степеник ко ји води у fouse rou t e . Зато су конструисани и инструменти ко ји у току рада не користе пуну ротацију. Тако су познати:

- Shinur-ov вибрациони колењак-Binder-ov Racer колењак-Жироматик колењак

Инструменти за имплантацију (пуњење) радиксног канала- представљени су Lentulo спиралама (иглама). Ови инструменти користе се за уношење различитих паста. DOPUNA-Након извршене трепанације и уклањања садржаја пулпе, кавитет се детаљноиспере куглицама стерилне вате натопљеним у 3% раствор водоник пероксида и посуши стерилном ватом. Након тога приступа се проналажењу улаза у коренске канале. Код вишекорених зуба, под коморе пулпе означава се као предилекционо место з а депоновање секундарног дентина , што може довести до сужавања улаза у коренске канале, па се они и теже уочавају. Од инструмената за њихово проналажење користе се праве стоматолошке сонде, ендодонске сонде, Миллер- Доналдсонове сонде малог калибра, као и најтањи Кеrr проширивач. Код јако сужених улаза у коренске канале , ко ји се не могу инструментом пронаћи , користи се пребо ј авање помоћу Tinc tu rае ј оd i . Осим тога , може се употребити и раствор ЕDTA на следећи начин. Стерилни тампон вате натопљен у медикамент унесе се упулпину комору и тамо оставља неколико минута. ЕDTA хелира калцијум у дентину к о ј и о п к о љ а в а у л а з у к а н а л н и о т в о р и д е м и н е р а л и з у ј е г а , ч и м е о л а к ш а в а проналажење улаза оштрим инструментом. Након што је улаз у канални отвор пронађен, приступа се његовом ширењу.Оштро, округло челично сврдло поставља се без ротације на улазни отвор. Машина се потом укључи да ради са малим бројем обртаја и након што сврдло достигне дубину од 1,5-2 mm извлачи се из улаза, чиме је ширење улаза завршено. Осим округлог сврдла, може се употребити и фисурно конично сврдло. Следећи корак у ендодонтском захвату представља сондирање, односно експлорација коренског канала, а врши се у циљу прибављања значајних информација о карактеристикама и садржа ју радиксног канала . Тако се утврђу ј е пролазност канала, осетљивост присутног ткива, постојање и локализација препрека, присуство неравнина на бочним зидовима, повијеност канала, итд. За сондирање користи се Миллер-Доналдсонова игла, или најтањи Кеrr проширивач. Сонда се у радиксни канал увлачи лагано, клизањем дуж бочних зидова, а њеним врхом се истражују стране канала . При извлачењу обраћа се пажња на евентуалну пови јеност сонде ко ј а означава закривљеност канала .Након ове фазе следи екстирпација коренског садржаја. Одабере се пулекстирпатор одговарајуће дебљине и лагано се уводи у радиксни канал, клизањем дуж његовог бочног зида. Када се досегне жељена дужина и провери да игла није углављена, пулп екстирпатор се одвоји од бочног зида, помери се према центруканала и ротира за 90° до 180° и извлачи напоље. Садржај канала захваћен бодљама остаје фиксиран на инструменту. Код

22

изразито меких коренских канала, чији је промер мањи од промера од најтањег пулп екстирпатора, екстирпација се не може извести,па се у том случају одмах приступа биомеханичком ширењу канала. Пре даљег рада на механичко-медикаментозно ј обради канала корена о б а в е з н о ј е и з в р ш и т и о д р е ђ и в а њ е њ е г о в е д у ж и н е , н е к о м о д м е т о д а одонтометрије. Након извршене евакуације каналног садржаја, у цавум дентис се уноси раствор антисептика (3% водоник-пероксид или 0,5% chloramina) чиме се образује антисептична купка и олакшава се рад на механичком преобликовању канала. Раствори се уносе укапавањем помоћу пинцете, куглицом вате, Миллер иглом намотаном ватом, или помоћу ињекционог шприца и танке игле. Сада се одабере канални проширивач одговарајућег калибра. Код врло уских канала то ће бити најтањи (06, 08, или 10), док ће код широких канала почетни проширивач бити већег калибра. Инструмент се уноси у канал и потискује све док не наиђе на отпор, при чему се не сме прекорачити одонтометријски утврђена дужина зуба. Инструмент се уврће за 90° у десно и повлачи назад неколико милиметара. Проширивач се потом ротира улево за 90° и поново се потискује у правцу осовине канала. Покрети се континуирано настављају. Осим ових покрета, могу се извести и покрети турпијања. У клиничком р а д у к о р и с т е с е о б а н а ч и н а а к т и в и с а њ а и н с т р у м е н т а к о м б и н о в а н о . К а н а л н и проширивач искоришћен је онда када лако и без запињања пролази читавом дужиномкоранског канала. Након тога следи испирање хидрогеном и узима се први следећиинструмент већег калибра и поступак се понавља . Код максимално сужених радиксних канала у циљу олакшања механичког ширења користи се раствор EDTA. Медикамент се аплику ј е у цавум дентис и у његово ј купки се обавља даља механичка обрада. Механичко ширење главног канала успешно се може спровестии ручним каналним турпијама. До ког ће се степена канал корена ширити зависи одниза фактора. У већини случајева у пракси се ширење врши до бр. 50 (број 6 старе нумерације). После завршене биомеханичке и медикаментне обраде канал се датаљно испере , а з атим осуши Мi l l е r иглама намотаним ватом или папирним шиљцима . У осушен канал поставља се уложак нископроцентног раствора антисептика, а прилазни кавитет се оптурише привременим испуном. У следећој посети после неколико дана,централни радиксни канал се дефинитивно пуни.

11.ВИТАЛНА И МОРТАЛНА ЕКСТРИПАЦИЈА ПУЛПЕ ЗУБА

ВИТАЛНА АМПУТАЦИЈАДефиниција:представља последњу ендодонтску интервенцију у очувању дела виталне пулпе. Оштећени или промењени део коронарне пулпе уклања се како би радиксни део остао у функцији.Индикације:- витална ампутација индикована је у следећим случајевима:- тамо где је индиковано и директно прекривање пулпе али се не можеизвести

23

- код хроничног каријеса када није могуће обезбедити одговарајућуретенцију испун- када недостају зидови кавитета- када протекне дужи временски период од отварања пулпе- код инокулације каријесног дентина- pu lp i t i s a cu t a s e ro sa pa r t i a l i s код зуба са недовршеним растом корена- висок степен абразије. Да би се захват извео морамо бити сигурни да је радиксни део пулпе здрав. Најчешће су то случајеви дуготрајних хиперемија, када правих болова нема већсамо бол на надражај који трај до 1,5 мин максимално, тзв. иницијални пулпитис.Поступак:код виталне ампутације поступак је следећи:

- начинити Rtg. снимак- локална анестезија- кофердам, дезинфекција- трепанација- пулпа се пресеца оштрим инструментом (екскаватор, сврдло, скалпел) - прави се левкасти улаз у канал корена- циљ овог проширења је да се пулпа спусти испод гингивалног сулкуса чиме се искључује могућност термичких надражаја- зауставља се крварење- ставља се завој без притиска- поставља се подлога и трајни испун- након престанка деловања анестезије зуб може бити осетљив па јеиндикована употреба благих аналгетика

Успех терапије:лечење је успешно уколико пацијент у року од годину данан е д о б и ј е с п о н т а н е б о л о в е , а н а R t g . - у с е у о ч а в а п р е м о ш ћ а в а њ е д е ф е к т а формирањем терцијарног дентина уз здрав периодонцијум.

ВИТАЛНА ЕКСТИРПАЦИЈА ПУЛПЕИндикације:-витална екстирпација пулпе индикована је у следећим случајевима:- уклањање здраве пулпе због израде протетских надокнада

24

- а к ц и д е н т н о и л и т р а у м а т с к о е к с п о н и р а њ е п у л п е к o д д и р е к т н о г прекривање или виталне ампутације нису индиковани- јатрогена оштећења пулпе- pulpitis acuta serosa- p u l p i t i s s c u t a p u r u l e n t a p a r t i a l i s ( н а к о н д р е н а ж е а п с ц е с а и смиривања симптома)- pulpitis acuta purulenta totalis- pulpitis chronica- некробиотична пулпа са заосталим сензибилитетом- restpulpitis- једнокорени зуби Контраиндикације:витална екстирпаци ја пулпе ни је индикована у следећим случајевима:

- непроходни канали корена- немогућност обезбеђивања асептичних услова- алергија на анестетике- незавршен раст корена- трауматска оштећења потпорног апарата зуба-тешка системска обољења у акутној фази

Начин рада:- најпре се постави тачна дијагноза и начини се Rtg. снимак.- елиминација бола - врши се спроводном или инфилтрационом анестезијом- обрада приступног кавитета - стварају се услови за несметан приступ коренском каналу са свесним жртвовањем здраве зубне супстанце.У овој фази задовољава се форма отпора кавитета, а подминирани и ослабљени зидови скраћују се за 1-2 mm- припрема операционог поља - кофердам, дезинфекција радног поља- трепанација cavuma dentis - користе се сврдла број 3-6 уз мали број обрта ј а . Када сврдло пропадне , то ј е сигуран знак пенетраци је у cavum dentis. Остатак крова уклања се фисурним сврдлом- уклањање коронарне пулпе - након уклањања струготина дентина укупки 3% H₂О₂ уклања се коронарни део пулпе користећи веће округло сврдло или екскаватор, након чега се и улази у канал корена прошире

25

- екстирпаци ја радиксне пулпе - радиксна пулпа уклања се помоћу пулпекстирпатора одговарајућег промера. Инструмент се уноси уз зидканала до појаве отпора, помера се ка центру и ротира за 90-180° иизвлачи се заједно са пулпом. Код веома уских канала овај поступаксе прескаче а екстирпација се врши у току обраде канала корена- о д р е ђ и в а њ е д у ж и н е к о р е н с к о г к а н а л а - в р ш и с е п о м о ћ у одонтометријских метода, до физиолошког форамена- б и о м е х а н и ч к а о б р а д а к а н а л а к о р е н а - о б а в љ а с е у а с е п т и ч н и м условима, при чему се канал корена испира помоћу 3% хидрогена или 0,5% хлорамина. Канал се посушује помоћу Милер игала или папирнатим шиљцима уз примену топлог ваздуха- пуњење коренског канала - као заштитни завој пре пуњења најчешћесе користе препарати на бази Cа(ОH)₂, док неки аутору примењују и тзв. дентинпластику . Након апексног завоја следи канално пуњењепод условом да је канал сув. У супротном, у канал се оставља благи антисептик у улошку, а дефинитивна оптурација се одлаже за следећу сеансу- привремено затварање кавитета- ртг контрола кавитета- постављање дефинитивног испуна

Висока ампутација пулпе :Услучају делимичне непроходности коренскогканала (закривљен или облитерисан канал) када се биомеханичка обрада кавитета нем о ж е и з в е с т и д о а п е к с а м о р а с е п р и м е н и т и к о м п р о м и с н о р е ш е њ е и к а н а л н о пуњење се спровести на извесну удаљеност од физиолошког форамена . Ова ј поступак познат је као висока ампутација пулпе.

МОРТАЛНА АМПУТАЦИЈАДефиниција:уклањање пулпе зуба из круничног дела цавима дентис наконделовања арсенских или безарсенских препарата.Синоними:мортална пулпотомија, парцијална пулпотомија, некропулпотомија.Индикације:к р и в и и н е п р о л а з н и к а н а л и к о р е н а з у б а к о д к о ј и х с е м е с т о ампутације не може померити апексно.Контраиндикације:- зуби осетљиви на перкусију.Прва посета:- обрада кавитета, припрема места за апликацију препарата- ако ни ј е могућа коректна обрада кавитета поступак се одлаже стављањем средства

26

- запрестанак болова у кавитет (хлорфенол-камфор или acidi carbolici)- апликује се препарат- затвара се привременим испуном- Rtg. снимак

Друга посета:- анализа Rtg. снимка- суво радно поље (кофердам)- уклања се привремени испун и медикамент за некротизацију- дефинитивна обрада кавитета- трепанација - уложак вате натопљен трикрезол формалином поставља се у кавитет- прекрива се сувом ватом и привременим испуном- а к о ј е к о р и ш ћ е н б е з а р с е н с к и п р е п а р а т п о с т у п а к а м п у т а ц и ј е с е завршава у овој посети

Трећа посета:- суво радно поље (кофердам)- дезинфекција радног поља и околине- уклањање привременог испуна- тоалета кавитета- оштрим стерилним сврдлом левкасто се прошири улаз у канал корена ии з в р ш и с е п р е с е ц а њ е п у л п е ч е л и ч н и м с в р д л о м н а 2 m m у к а н а л у корена- тоалета кавума дентис и сушење стерилном ватом- сондом се наноси ампутациона паста на место пресецања пулпе- стерилним замотуљком вате уклони се вишак пасте и адаптира се- паста се прекрива са ZOE, цементном подлогом и сталним испуном

МОРТАЛНА ЕКСТИРПАЦИЈАДефиниција:уклањање пулпе зуба из круничног и коренском дела кавумадентис након деловања арсенских или безарсенских препарата. Синоними:

27

мортална пулпектомија, некропулпектомија.Индикације:исто као и код виталне пулпектомије али где се она из одређених разлога не може извести.

Прва посета:- обрада кавитета- апликација препарата- привремено затварање и Rtg. снимак

Друга посета:- анализа Rtg. снимка- уклањање испуна и медикамента- завршна обрада кавиитета и трепанација- трикрезолформалин и затварање кавитета- ако је коришћен бетарсенски препарат, не користи се трикрезолформалин- левкасто се уобличи улаз у канал и пулпа се екстирпира- обрада кавитета врши се у купки 0,5% хлорамина- зуб се пуни у овој посети уколико је канал сув- ако је обављено пуњење потребо је урадити и Rtg. снимак

Трећа посета:- тоалета радно поља/асептични услови- уклањање привременог испуна- тоалета кавитета у купки 0,5% хлорамина извршити екстирпацију пулпе и обраду канала корена - и с п и р а њ е 0 , 5 % х л о р а м и н о м и с у ш е њ е м и л е р и г л о м и л и п а п и р н а т и м шиљцима- вату натопљену 0,5% хлорамином унети у канал и оставити привремени испун и Rtg. СнимакЧетврта посета:- уклањање испуна и папирнатог шиљка/вате- канал се испира хлорамином или хидрогеном и посуши се Милер иглама или папирнатим шиљцима- одреди се димензија гутаперке и пуни се канал- постави се привремени испун и Rtg. снимакПета посета:

28

- контрола снимка- трајни испунШеста посета:- полирање испуна12. ГРЕШКЕ ПРИ ОПТУРАЦИЈИ КАНАЛА КОРЕНА ЗУБАОписани у оквиру питања 10 и 13.

13. КОМПЛИКАЦИЈЕ КОД ЕНДОДОНТСКЕ ТЕРАПИЈЕ

Компликације у току ендодонтског лечења могу настати у било којој фази рада и могу се поделити на:Локалне - на самом зубуОпште - ван зуба, на удаљеним органима

ЛОКАЛНЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ- Бактеријска контаминација коморе зуба . Може настати у свим фазама лечењазбог непридржавања принципа асептичног рада. Ове јатрогене инфекције нарочито сунепожељне код зуба са неинфицираном пулпом. Терапија зависи од стадијума у комсе пацијент јави терапеуту. У почетној фази запаљења довољно је пажљиво испирањеканала и постављање антисептичног улошка. Након престанка симптома треба извршити пуњење коренског канала.-Иритација апексног пародонцијума.Нарушавање било којег од саставних делова пародонцијума повлачи за собом реакцију целокупног апексног пародонта као биолошке целине. Највећа опасност постоји код виталних захвата на пулпи, због ограничене суб ј ективне контроле услед примене неког локалног анестетика . К л и н и ч к и с е и р и т а ц и ј а п а р о д о н т а м а н и ф е с т у ј е с у б ј е к т и в н и м о с е ћ а њ е м б о л а , непосредно након пулпектомије уз осећај издужености зуба. Опасност од иритације пародонцијума нарочито је изражена при лечењу инфицираних коренских канала због могућности транспортовања инфективног канала у периапекс. Такође, и нестручно испирање коренског канала помоћу шприца може довести до утискивања каналног садржаја преко апекса. Уколико се испирање врши са хидрогеном може доћи доњеговог пребацивања у кост и појаве емфизема. Акцидентна перфорација зида цавум-а дентис (fausse route, via falsa).У односу на тврду зубну супстанцу фос рут може бити:

- fause route incompleta - када није дошло до пробијања целог зида

29

- fause route completa - подразумева настанак комуникације између коморе зуба и пародонцијумских ткива. Према локализацији фос рут се дели на екстраалвеоларне и интраалвеоларне.Екстраалвеоларни (гингивни фос рут). Представља перфорацију крунице, а најчешћесе среће ко малих зуба, или код зуба који имају нагиб. Код горњих зуба настаје усагиталном правцу, нарочито дистално, ако је глава пацијента јако нагнута уназад. Перфорација је у интерденталном простору и налази се ван периодонцијумске линије. Интраалвеоларни ( периодонтални фос рут ) . доводи до перфораци је бочног зида i трауматизације цемента, периодонцијума и алвеоларне кости. Може бити локализован:- интеррадиксно- на бочном зиду- трансапексноУ моменту перфораци је зида cavum-a den t i s паци јент реагу ј е болом и настаје обилно крварење. Обзиром да тада диференцијално дијагностички у обзир долазе и крварење из гингиве, пулпе и периапекса, неопходно је начинити Rtg. снимак зуба у који је унесен канални инструмент. Због могуће суперпозиције, обично се раде две рендгенографије: једна орторадијална, а друга више мезијално или дистално (ексцентрична). Код старијих перфорација долази до бујања гранулационог ткива на м е с т у о т в о р а , а м о ж е н а с т а т и и о т о к г и н г и в е с а ц р в е н и л о м и ф и с т у л и з а ц и ј о м . Симптоми позних перфораци ја су у виду неодређених болова са перкуси ј ском осетљивошћу и позитивном реакцијом на палпацију, а некад се јавља и екструзија зуба. Тh. фос рута може бити конзервативна и хирушка. Конзервативна терапија спроводи се код свежих перфорација,а циљ је да се егзактно затвори новонастали отвор. Код екстраалвеоларних перфорација најпре се крварење зауставља помоћу х и д р о г е н а 3 % у з у к л а њ а њ е о п и љ а к а д е н т и н а . К о м у н и к а ц и ј а с е з а т в а р а дефинитивним испуном. Интер радиксни фос рут санира се завојем Calxilа и ZООК са постављањем фосфатног цемента. Перфорације бочног зида коморе зуба најпре захтевају да се помоћу рендгенографије установи тачна локализација перфорације. Код ендодонтског лечења неинфицираног цавум-а дентис у новоформирани канал се л е н т у л о м у н о с и C а ( О H ) ₂ и о д м а х с е и з в р ш и д е ф и н и т и в н о п у њ е њ е . П р и л е ч е њ у инфицираних канала потребно је да се новонастали канал напуни пастом jodoformsolutio chlumsky, а централни канал биомеханички обрадити. Око две недеље каснијеи звршити пуњење оба канала . Терапи ја трансапексних перфораци ја с асто ји се у егзактном пуњењу канала корена. Хирушка терапија фос рута изводи се код старих перфорација код којих је дошло до бујања гранулационог ткива. Хирушки се долази до п е р ф о р а ц и о н о г о т в о р а , г р а н у л а ц и о н о т к и в о с е у к л о н и , о т в о р з а т в о р и с т а л н и м испуном, а рана обради и ушије.

Фрактура ендодонтских инструмената .Н а ј ч е ш ћ е н а с т а ј е п р и у п о т р е б и дотрајалих инструмената, грубом манипулисању каналним инструментима, као икод наглих покрета главе пацијената. Када дође до прелома инструмента, најпретреба утврдити његову тачну локализацију помоћу рендгенографије и то орторадијалнои ексцентрично, а потом треба омогућити широк праволинијски приступ

30

коренскомк а н а л у . У т е с в р х е с е п о п о т р е б и т р е б а и з в р ш и т и и с к р а ћ и в а њ е з у б н е к р у н е . Уклањање заломљених инструмената може се покушати на више начина: механички,хемијски, њиховом комбинацијом и хирушки. Механички начин је најприступачнији и најефикаснији. Ако је инструмент видљив може се покушати са пинцетом или пеаном, а добри резултати постижу се и применом трепан сврдла. Хемијски начин уклањања делова поломљених инструмената даје слабије резултате. Од хемијских средстава најчешће су се користили калијум-јодид, хлороводонична киселина, “царска вода” и ЕDТА. Комбинована метода подазумева ширење лумена коренског канала поред фрактурисаног инструмента уз примену ЕDТА. Хирушки метод примењује се као крајња мера, када сви претходни начини не дају задовољавајуће резултате. Обично се врши ресекција врха корена зуба. Пребацивање каналног импланта у периапекс.Код пребацивања каналногимпланта преко врха корена долази до двојаког деловања:

- физичког - услед контакта пасте са околним ткивом- хемијског - који зависи од састава материјала за пуњењеУ оба случаја долази до надражаја пародонцијумског ткива, који успоравапроцес репарације проузрокојући хроничне запаљенске реакције. Симптоми зависе о д в р с т е и к о л и ч и н е п р е б а ч е н о г с р е д с т в а , к а о и о д њ е г о в е л о к а л и з а ц и ј е у периапексу. Некада су то локални или неуралгиформни болови. Ако је компримованнерв наста ју спроводне сметње . Када се средство з а пуњење налазисамоуспонгиози на јчешће наста ју локални болови . Терапи ја такође з ависи од врсте иколичине каналног импланта , каи његове локализаци је . Ако ј е пребачена мала количина, у случају болова треба ординирати хладне облоге и аналгетике. У каснијојф а з и м о г у ћ а ј е п р и м е н а д и ј а т е р м и ј е у ц и љ у у б р з а њ а р е с о р п ц и ј е и н ф и л т р а т а и евентуално мање ресорпције појединих каналних импланта. Хирушка интервенција индикована је код јаких перзистирајућих болова након пуњења нересорпцијским средствима, као и код компресије мандибуларног канала са знацима парестезије и код настанка болова при пребацивању пуњења у максиларни синус.Недовољно пуњење коренскг канала . Најчешће настаје као последица погрешне процене дужине коренског канала, који неће бити биомеханички обрађен,а самим тим ни напуњен до потребне дужине. Осим тога недовољно пуњење може настати и као резултат погрешног смера окретања лентуле, погрешне примене материјала за пуњење канала, итд. Често се недовољно пуњен канал поистовећује са високом ампутацијом, за шта нема оправдања. Терапија се састоји у укањању недовољног пуњења из канала корена и његовој адекватној оптурацији.Промена боје зубне крунице .Иако сваки депулписан зуб временом добија тамну боју, изразите дисколорације крунице могу настати и као последица пропуста утоку ендодонтског лечења. Етиологија ове компликације је различита, али најчешће настаје из следћих разлога:

31

- ако након пуњења канал ни ј е у потпуности облитерисан секрет из п е р и а п е к с а м о ж е д о с п е т и у з у б н у к р у н и ц у и д о в е с т и д о њ е н о г пребојавања

- хеморагија из пулпе која се не санира на време- неадекватна трепанација цавум-а дентис омогућава задржавањекрви и декомпонованог пулпиног ткива у роговима пулпе- примена медикамената који садрже јод, феноле, тетрациклине, сребронитрат, итд. Могућности уклањања дисколорација зависе од узрока који је до дисколорацијеи довео. Методе интракоронарног бељења зуба могу се употребити само коддепулписаних зуба. Као активни агенс користи се раствор хидрогена 30% (перхидрол) и натријум перборат у праху. Перхидрол је јако оксидационо средство које отпушта насцентни кисеоник. Потпуно исти ефекат даје и натријум перборат у влажној срединипа се може комбиновати са перхидролом. Перхидрoл је јако каустичан па се код његове примене мора ју користити кофердам и з аштитне наочари за паци јента . Поступак је следећи:- гингива се премаже вазелином- апликује се кофердам-уклони се испун и део каналног пуњења (1-2 mm)- комора пулпе испере се 70% алкохолом помоћу куглице вате , у з уклањање површног слоја дентина оштрим екскаватором или сврдлом користећи обрнути ход- н а к о н с у ш е њ а у к а в у м с е у б а ц у ј е к о м а д и ћ в а т е и у к а п а с е перхидрол- набијач се загреје до црвеног усијања и прислони се на вату све доксе не појави пара поступак поновити 2-3 пута- да би се по ј ачао ефекат бељења , куглица вате са перхидролом се може поставити и на лаби ј алну страну крунице зуба , а поступак се изводи на исти начин. Hакон тога з амеша се натри јум-перборат са 1 -2 капи перхидрола , апликује се на лабијални зид кавитета и кавитет се затвори привременим испуном- уколико је потребно поступак се понови за 3-7 данаОПШТЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ- Гутање инструмента . Наста ј е када инструмент доспе на ба зу ј е зика и изазове рефлекс гутања. Уколико предмет није оштар најчешће ће бити елиминисан первиас натуралес. Међутим код оштрих или игличастих предмета може настати перфорацијадигестивног тракта, која захтева хирушки захват.- Аспирација инструмента . Представља на ј тежу кмпликаци ју ј ер предменти доспели у дисаjне путеве могу да их оштете и да тако угрозе живот пацијенту. Ако се до аспирације догоди, пацијента хитно транспортовати до ларинголога из давање кисеоника. - Алергијске реакције .

32

У току ендодонтског лечења могу настати алергијске манифестације на медикаменте који се користе у свакодневном раду. Најчешће се јавља алергијска реакција на јодоформ, деривате фенола, антибиотске пасте итд. У случа ју по ј аве алерги ј ских реакци ја индиковано ј е и давање антихистаминика (Urbazon, Synopen, итд). По потреби консултовати се са алергологом.

14. FAUSSE ROUTE

Definicija: Акцидентна перфорација зида цавум-а дентис (fausse route, via falsa).У односу на тврду зубну супстанцу фос рут може бити:- fause route incompleta - када није дошло до пробијања целог зида- fause route completa - подразумева настанак комуникације између коморе зуба и пародонцијумских ткива.

Према локализацији фос рут се дели на екстраалвеоларне и интраалвеоларне.Екстраалвеоларни (гингивни фос рут). Представља перфорацију крунице, а најчешћесе среће ко малих зуба, или код зуба који имају нагиб. Код горњих зуба настаје усагиталном правцу, нарочито дистално, ако је глава пацијента јако нагнута уназад. Перфорација је у интерденталном простору и налази се ван периодонцијумске линије. Интраалвеоларни ( периодонтални фос рут ) . доводи до перфораци је бочног зида и трауматизације цемента, периодонцијума и алвеоларне кости. Може бити локализован:- интеррадиксно- на бочном зиду- трансапексноУ моменту перфораци је зида цавум-а дентис паци јент реагу ј е болом и настаје обилно крварење. Обзиром да тада диференцијално дијагностички у обзир долазе и крварење из гингиве, пулпе и периапекса, неопходно је начинити ртг снимакзуба у који је унесен канални инструмент. Због могуће суперпозиције, обично сераде две рендгенографије: једна орторадијална, а друга више мезијално или дистално(ексцентрична). Код старијих перфорација долази до бујања гранулационог ткива на м е с т у о т в о р а , а м о ж е н а с т а т и и о т о к г и н г и в е с а ц р в е н и л о м и ф и с т у л и з а ц и ј о м . Симптоми позних перфораци ја су у виду неодређених болова са перкуси ј ском осетљивошћу и позитивном реакцијом на палпацију, а некад се јавља и екструзија зуба. Тh. фос рута може бити конзервативна и хирушка. Конзервативна терапија спроводи се код свежих перфорација,а циљ је да се егзактно затвори новонастали отвор. Код екстраалвеоларних перфорација најпре се крварење зауставља помоћу х и д р о г е н а 3 % у з у к л а њ а њ е о п и љ а к а д е н т и н а . К о м у н и к а ц и ј а с е з а т в а р а дефинитивним испуном. Интер радиксни фос рут санира се завојем Calxilа и ZООК

33

са постављањем фосфатног цемента. Перфорације бочног зида коморе зуба најпре захтевају да се помоћу рендгенографије установи тачна локализација перфорације. Код ендодонтског лечења неинфицираног cavum-a dentis у новоформирани канал се л е н т у л о м у н о с и C а ( О H ) ₂ и о д м а х с е и з в р ш и д е ф и н и т и в н о п у њ е њ е . П р и л е ч е њ у инфицираних канала потребно је да се новонастали канал напуни пастом jodoform-solutio Сhlumsky,а централни канал биомеханички обрадити. Око две недеље касније и звршити пуњење оба канала . Терапи ја трансапексних перфораци ја с асто ји се у егзактном пуњењу канала корена. Хирушка терапија фос рута изводи се код старих перфорација код којих је дошло до бујања гранулационог ткива. Хирушки се долази до п е р ф о р а ц и о н о г о т в о р а , г р а н у л а ц и о н о т к и в о с е у к л о н и , о т в о р з а т в о р и с т а л н и м испуном, а рана обради и ушије.

15. ПЕРИАПИКАЛНИ ПРОЦЕСИ-

Дефиниција-Ограничено запаљење апексног пародонцијума тј. ткива око врха зуба, назива се општим именом апексни пародонтитис (parodontitis apicalis).-Периодонцијум је ткиво ограницено са једне стране, компактним зидом алвеоле, а са друге стране цементом корена зуба.-Пародонцијум је ткиво којег чине заједно алвеолна кост, периодонцијум, цемент корена зуба и гингива.Класификација--Према току и патохистолошком налазу, као и према клиничкој слици разликују се два облика апексних пародонтитиса.-Један облик има акутни ток, и назива се акутни апексни пародонтитис (parodontitis apicalis acuta)-Други је хроничног тока, и познат је као хронични апексни пародонтитис (parodontitis apicalis chronica).

I. PARODONTITIS APICALIS ACUTA (АКУТНИ АПЕКСНИ ПАРОДОНТИТИС)-

Етиологија-- Инфекција- Траума- Хемијска оштећењаИнфекција-Бактеријска флора- Анаеробне бактерије - Fusobacterium nucleatum, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Streptococcus mitis; Аеробне бактеријеПатогеност бактерија: Агресивни ензими: хиалуронидаза, фибринолизин, колагеназа, Ендотоксини – липополисахариди, Егзотоксини: леукотоксин

34

(У почетној фази узрок акутног апексног пародонтитиса су продукти бактеријског метаболизма, да би касније дошло до продора и самих микроорганизама у периапексни простор)Путеви инфекције--Foramen apikale-Бројни foramini apikale-Повређени периодонцијум-Хематогени пут-Лимфни пут (анахореза)-Преноси се од суседног процесаТраума-- Услед непажљивог ендодонтског захвата у коренском каналу зуба- Уколико се при ендодонтској обради не користи одонтометрија- Неадекватна употреба каналних инструмената приликом механичке обраде у коренском каналу.- Оклузијске трауме (зуб антагониста трпи велико нефизиолошко оптерећење које доводи до оштећења периодонцијума)Хемијска оште ћ ења- -Јака дезинфицијентна средства за обраду канала корена-Неадекватна примена арсена и других препарата за девитализацију пулпе-Препуњавања коренског канала средствима за пуњење канала корена, нпр. Јодоформ-цемент, АH-26, N2, и др.Запаљење пародонта изазвано лековима назива се медикаментни пародонтитис (parodontitis apicalis medicamentosa)Патохистологија-Серозни апексни пародонтитис – Parodontitis apicalis serosa- Хиперемични и дилатисани крвни судови- Серозни ексудат- Услед створеног едема зуб је благо истиснут из алвеоле и релативно покретљив.- Може постепено да се повуче или да пређе у еноснтални стадијум са леукоцитном инфилтрацијомГнојни апексни пародонтитис – Parodontitis apicalis purulenta- На многим местима око капилара накупљају се леукоцити и хистиоцити са образовањем малих жаришта (микроапсцеси) чијим спајањем се ствара гнојни инфилтрат.-Ширењем процеса долази до дезорганизације костних гредица под утицајем остеокласта и до ресорпције алвеоларне кости (ово се догађа уколико гнојни ексудат не надје излаз кроз коренски канал или кроз алвеолну кост и спонтано дренира)-Масовна инфилтрација неутрофилних гранулоцита.Развојне фазе обољења-

35

1. Периодонцијумска фаза2. Еностална фаза3.Субпериостна фаза4. Субмукозна фаза1.Периодонцијумска фаза-Почетни стадијум апексног пародонтитиса-Процес ограничен на периодонцијум-Поциње јаком хиперемијом крвних судова и серозном ексудацијом око апекса зуба. Ова фаза представља наставак и компликацију већ постојецих запаљења пулпе (пулпитис сероса тоталис, пулпитис цхроница улцероса, пулпитис пурулента, некроза, гангрена пулпе)- Нема субјективних тегоба- Нестаје уклањањем узрока- Без физиолошких и морфолошких последица по оболело ткиво-Траје неколико сати, уколико се не спречи прелази у следећу тзв. еносталну фазу.2.Еностална фаза--Брзо се шири и захвата околну кост-Брза појава леукоцитне инфилтрације и стварање гнојног инфилтрата, тј. апсцеса у апексном пародонцијуму. Због тога се ова фаза називапародонтитис апицалис пурулента . - Даљим ширењем процеса из ове фазе настаје субпериостна фаза3.Субпериостна фаза--Створена гнојна колекција у виду апсеца или дифузног гнојног инфилтрата даље се шири дуж костних гредица и доспева до периоста вилица.-Под притиском гноја, периост се одиже од кости при чему настаје тврдо испупчење, тзв. субпериостни апсцес.- Са развојем субпериостног апсцеса настаје едем околног ткива и образа.- Продор гноја из апекса зависи од анатомских детаља – мимични мишићи и мишићи за жвакање. Други значајан фактор у ширењу гнојне колекције јесу зуби (положај, нагиб, дужина коренова…)Гнојна колекција некад продре орално. а некад споља, тј. поткожно- Горњи централни секутићи – форникс- Горњи латерални секутићи – палатум (корен нагнут дистопалатумски)- Горњи очњаци – форникс или палатум (зависи од нагиба-корена)- Горњи молари – палатум (палатинални корен ) или форникс (букални коренови)

36

- Доњи молари – форникс (перфорација кости изнад инсерције м.буцалиса) или спољашња страна испод коже (перфорација кости испод инсерције м.буцалиса)- Доњи секутићи и очњаци – субментални апсцес(перфорација кости према орално)4.Субмукозна фаза--Стадијум у којем долази до стварања субмукозног апсцеса, а овај настаје продирањем гнојног садржаја кроз периост и његоворазливање у субмукозу. Овај стадијум, када се гној разлије у субмукозу, назива се parulis.СИМПТОМАТОЛОГИЈА-Први стадијум – периодонцијумска фазаСимптоматологија--Субјективни симптоми нису нарочито изражени. Због нагомилавања серозног ексудата у периодонцијум пацијент осећа да је оболели зуб мало продужен.Објективни налаз-- Мала осетљивост на вертикалну перкусију. Нема ирадирајућих болова. Услед појаве едема, зуб је благо истиснут из алвеоле. Тест виталитета је негативан. Rtg – периодонцијумска линија је полумесечасто задебљала, а ламина је очувана.Други стадијум – еностална фазаСимптоматологија--Субјективни симптоми јако изражени.Спонтани, трајни болови у виду кљуцања који су синхрони са куцањем срца(пулзирајуци). Болови ирадирају дифузно према уху, оку и слепоочници. Зуб је веома осетљив и на најмањи додир језиком и при загрижају. Болови се појачавају и при најмањемнапрезању организма. Пацијент избегава сваки телесни рад као и хоризонтални положај (ноћ углавном проводи ходајући). Топло повећава бол, а хладно делује ублажавајуће. Зуб је видно расклаћен и истиснут из алвеоле (услед гнојног садржаја у периодонцијуму)-Објективни налаз- Зуб је веома болан на перкусију, како вертикалну тако и на хоризонталну. На слузници око оболелог зуба запажа се локализовано црвенило и мали оток. Зуб је осетљив на палпацију у пределу врха корена. Регионалне лимфне жлезде повећане, меке, покретљиве и болне на палпацију.Опште стање пацијена нарушено. Телесна температура повећана. Rtg. – налаз слабо приметан у виду алвеолне остеопорозе. Реч је о малом, локализованом рарефицијентном оститису, који ако се не леци прелази у акутни дифузни оститис. Тада је ламина и најближи део алвеолне кости разорен, те врхови коренова слободно “лебде” у расветљењу бивше спонгиозе.Трећи стадијум – субпериостна фазаСимптоматологија- Спонтани болови постају скоро неподношљиви достижуци свој максимум због притиска гнојне колекције на периост као и збогодвајања (одизања) периоста који је богато инервисан.Објективни налаз- Оток одговарајуће стране лица. Отварање уста може бити отежано. Опште стање пацијена нарушено. Регионалне лимфне жлезде су повећане и болне. Зуб је осетљив на перкусију и јако разлабављен. У пределу врха корена запажа се тврд осетљив

37

инфилтрат изнад кога је слузница интензивно црвена. Температура тела је обично повишена и често праћена грозницом. Ртг – не даје видљиве промене.Четврти стадијум – субмукозна фаза-Гнојни инфилтрат се излива субмукозно, а болови слабе. Опште стање болесника је нешто лакше јер је гнојни инфилтрат пробио периост и разлио се испод слузнице те се завршава субмукозним апсцесом, тзв. Parulis. Инфилтрат је мек и флуктуира (на додир).Гнојна колекција може да се излије у усну дупљу, синус максиларис (емпијем синуса) или кроз кожу субкутано (фистула). По изливању гнојне колекције долази до репарационог процеса. Restitutio ad integrum не треба очекивати све док се не уклони штетни садржај из радиксног канала.Поновна појава апсцеса (акутна егзацербација) под утицајем локалних или општих фактора назива се “phenix apsces”.

ФЛЕГМОНА- (као последица нелеченог пародонтитиса)

У ретким случајевима гнојни процес може да се шири и даље при цему настаје остеомијелитис или асцедентна или десцендентна флегмона лица или врата.-Флегмона је фудроајантно , интензивно запаљење, нејасно ограничено, које се дифузно шири, састављено из мноштва ситних апсцеса. Запаљење захвата везивно ткиво и шири се дуж крвних судова, заузимајући једну или више ложа. Кожа је код флегмоне плавичастоцрвене боје уследцијанозе ткива, а постоји и мрки ексудат са тешким задахом.

II. PARODONTITIS APICALIS CHRONICA (ХРОНИЧНИ АПЕКСНИ ПАРОДОНТИТИС)Дефиниција- Хронични апексни пародонтитис представља одбрамбену реакцију периапексног ткива на дејство штетних надражаја који долазе из канала корена зуба. Карактерише се продуктивним запаљењем где долази до пролиферације везивног ткива односно до стварања грануломатозног* ткива које има одбрамбену улогу.* Грануломатозно ткиво је назив за гранулационо ткиво које је богато инфилтровано ћелијама карактеристицним за хронична запаљења (лимфоцити, плазмоцити, макрофаги)Етиологија--Инфекција-Траума- Хемијска оштећењаПатогенеза- Штетни надражај из коренског канала доспева преко централног форамена или форамина апикале изазивајуци запаљенске промене.

38

-Инфилтрација апексног пародонцијума ћелијама карактеристичним за хронично запаљење (лимфоцити, плазмоцити, макрофаги). Уколико је интензитет надражаја благ, а његово надражајно дејство дуготрајно, процес постаје хроничан.-Опсежна пролиферација грануломатозног ткива доводи до ресорпције алвеоралне кости (остеокласти). Остеокласти ослобадјају и знатну колицину H+ јона који разарају минералну супстанцу коштаног ткива.Ако се извор штетне ноксе одстани, хронична лезија нестаје и долази до излечења. Под дејством осеобласта долази до апозиције кости. У неким случајевима уместо апозиције долази до образовања фиброзне бразготине (цикатрикса).Класификација хроничних периапексних обољења-1. Parodontitis apicalis chronica fibrosa2. Parodontitis apicalis chronica granulomatosa progresiva difusa –Partch3. Parodontitis apicalis chronica circumscripta – granulom4. Cistis dento radicularisParodontitis apicalis chronica fibrosa--Фиброзно задебљање периодонталне мембране око врха корена зуба.Задебљање је слицно ожиљном ткиву. Пролиферација периодонцијумске мембране врши притисак на ламина дуру која се истањује, агранулационо ткиво продире у шуплине алвеоларне кости и разара костне гредице које су претходно изгубиле калцијум. Обицно се среће код зуба који су ендодонтски лечени.Parodontitis apicalis chronica granulomatosa progresiva difusa –Partch--Новостворено бујно грануломатозно ткиво , које је инфилтровано ћелијама запаљења, шири се дифузно око апекса зуба, без видљивог ограничења.-Долази до остеолизе. Може доћи и до цементолизе. Повремено се у пределу врха оболелог зуба ствара мали чворић црвенкасте боје са жутом тачком на средини, величине чиодине главе или зрна грашка. Чворић повремено прска и из њега се излива жућкасти ексудат. Разликују се миран, латентни стадијум без фистуле, стадијум акутне егзацербације са фистулом. Код дифузног процеса нема колагених влакана, јер се колагена влакна јављају код процеса који имају тенденцију ограничавања.

PARODONTITIS APICALIS CHRONICA CIRCUMSCRIPTA –ГРАНУЛОМ-Гранулом--Гранулом представља пролиферацијско запаљење периапексног ткива које карактерише грануломатозноткиво уз присуство лимфоцита, плазмоцита и макрофага.Хронично запаљење периапексног ткива без видноизражених знакова и симптома обољења. Настаје као последица несаниране некрозе, испод силиката без подлоге или гангрене зубне пулпе. Локализован на врху корена, ређе латерално или исподбифуркације вишекорених зуба. Састављен од грануломатозног ткива и чврсто везан везивним влакнима за врх корена зуба. Има изглед меснате масе бледо жућкасте или затворено црвене боје. Ткиво гранулома буја и расте и адаптира се у процтор разграђене кости. Разградња се одвија под дејством остеокласта.Патохистолошки налаз:

39

-Прост гранулом: састављен из грануломатозног ткива,богат младим везивним елементима. У току сазревања зрело фиброзно ткиво сиромашно ћелијским елементима и около обавијен везивним ткивом и капсулом од колагених влакана.-Епетелио гранулом: поред везивног ткива има и лимфоцита,плазмоцита, макрофага, а среће се и епител (настаје у процесу метаплазије у самом гранулому као адаптацијски феномен). Постоје и творевине у облику епителних изданака или трака које показују тенденцију ка цистичној трансформацији.Субјективни симптоми--Нема изражених субјективних тегоба осим у субакутној фази и код акутних погоршања када се јавља почетна симптоматологија акутног пародонтитиса.Објективни налаз--Нема класичног бола, већ је присутна нелагодност у пределу суспектног зуба. Зуб је променио боју. Зуб је оштећен и раније лечен. Код зуба са отвореним кавумом када се улази у канал сондом осећа се јак foetor ex ore. У висини корена на лабијалној или букалној страни запажа се тамно црвена квржица која је најчешће испуњена жутим секретом. На месту затварања фистуле запажа се бледи ожиљак – cikatriks.ТЕСТ ВИТАЛИТЕТА – негативан.ПЕРКУСИЈА – тупи звук, незнатна непријатност. Хоризонтална перкусија –фремитус у пројекцији врха корена зуба.ПАЛПАЦИЈА – могуће осетити фремитус успод јагодице прста у пројекцији врха корена зуба.Тh.: каузална и састоји се из:1. елиминацију гноја ( кроз зуб, кроз мека ткива или рану уколико је неопходно вађење зуба)2. ендодонтску и/или хируршку терапију3. примену антибиотика искључиво по одлуци стоматологаСамопомоћ: веома је битно стављати хладне облоге на отечено подручје што ће ублажити болове и успорити ширење гноја кроз ткива. Избегавати топлу храну и напитке, боравак у јако загрејаним просторијама као и спавање на оболелој страни.

-CISTIS DENTO RADICULARIS (ДЕНТО-РАДИКСНЕ ЦИСТЕ)-Дефиниција--Циста представља периапексни процес око врха зуба која у свом средишту садржи шупљину изнутра обложену епителом (вишеслојан, понекад цилиндричан, а од места до места и трепљасти) и испуњену течношцу, а од околног коштаног ткива одвојену везивним ткивом.-Садржај цисте – коагулисана беланчевинаста маса, а некада и маса ћелијских елемената међу којима се налазе и леукоцити, а у неким случајевима налази се и обиље холестеринских кристала.-Етиологија:-Механизам настајања још није довољно разјашњен, али највећи број аутора се слаже да епителни покривач цисте потиче од остатака Hertwig-ове кошуљице односно од Malassez-овог епитела периодонцијума. Под дејством запаљенских стимуланаса вероватно долази до умножавања епителних ћелија из Малессез-ових острваца која урастају у гранулационо ткиво. Како епително

40

ткиво нема крвних судова, то се оно исхрањује дифузијом из околног гранулационог ткива. Епител може да прекрије foramen apikale тако да секрет више не одлази према каналу корена и у том случају долази до застоја секреције.Бујањем епитела ствара се епителна мембрана која се затвара и тако почиње стварање цисте.Симптоматологија-Нема изражених субјективних сметњи осим у стањима запаљења када дође до продора инфективног агенса преко апексног отвора из канала. Тада се јављају симптоми акутног гнојног пародонтитиса са гнојним садржајем. Код јако развијених циста – померање зуба, деформитети на алвеоларној кости, Дипитренов феномен (палпацијом тог предела изазива се шум крепитације).Rtg. налаз- Постојање периапексне остеопорозе.Тh.-Ендодонтски приступ или хируршки приступ кад је циста превелика да би се ендодонцијом добио повољан исход третмана.

II. ОРАЛНА ХИРУРГИЈА И МАКСИЛОФАЦИЈАЛНА ХИРУРГИЈА1. ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ВАЂЕЊЕ ЗУБАВађење зуба је хируршка интервенција којом се зуб одваја од алвеоле (зубне чашице) и уклања из ње, након чега следи збрињавање настале ране. Током једне посете стоматологу или оралном хирургу могуће је извадити и више зуба, а максималан број зависи од многобројних фактора. У индиковане случајеве за вађење зуба спадају:

зуби са мртвом пулпом који се не могу излечити, пародонтопатични зуби у терминалној фази болести , зуби који ометају израду одговарајуће протетске надокнаде, зуби који ометају извођење ортодонтског третмана или ће њихово вађење створити услове за ортодонтски третман, импактирани (неизрасли), полуимпактирани и искошени зуби - поготово ако су такви зуби узрок запаљења, раница или ометају

развој суседних зуба. Апсолутне контраиндикације за вађење зуба не постоје. Једина контраиндикација за овакве интервенције јесте акутна леукемија.

У другим случајевима потребно је одложити интервенцију. Тада се вађење одлаже за неколико сати или дана.

2. ВАЂЕЊЕ ЗУБА- (фазе) Поступак вађења се одвија кроз четири главне фазе, којима претходи одабир одговарајућих инструмената (клешта, полуге и сл).

Прва фаза се састоји од кидања периодонталних влакана која повезују врат зуба са деснима . Ово су колагена влакна која чине саставни део потпорног апарата зуба и шире се у свим правцима. Њихово кидање се врши помоћу одговарајуће полуге што омогућава апликацију клешта на врат зуба или предео рачвања коренова и штити десни од нагњечења и евентуалних повреда.

41

Друга фаза обухвата апликацију, ретенцију и фиксацију клешта на врат зуба. Пре тога се врши одабир клешта, чији радни кракови треба правилно да належу на врат зуба.Трећа фаза представља померање (дислокацију) зуба унутар алвеоле. Ово има за циљ кидање периодонталних влакана између зуба и виличне кости и проширење алвеоле. Тиме је омогућено вађење без примене енормно јаке силе, која би иначе била потребна за кидање свих влакана одједном. Две основне врсте покрета су: ротација и луксација, а у зависности од морфологије и броја коренова изводи се и њихова комбинација. Ова фаза може и да изостане код појединих зуба, као што су нпр. доњи умњаци (трећи молари). Они често имају дистално савијен корен, тако да се ваде помоћу праве полуге (која се користи за зубе у горњој вилици ).Четврта фаза се састоји од удаљавања зуба из алвеоле. Ово се најчешће врши према споља (вестибуларно) како се не би оштетили зуби супротне вилице.Инструменти за вађење зуба: Клешта за зубе у горњој вилици, Клешта за зубе у доњој вилици и Полуге које се деле на:Према намени полуге се деле на:

полуге за вађење читавих и зуба поломљених на гингивалној линији, полуге за вађење коренова, полуге за вађење коренова који се једном трећином налазе у меким деловима, полуге за подизање мукопериоста и полуге за вађење доњих умњака.

Према облику полуге се деле на:- прави клинасти тип и угласти тип полуге (леви и десни).

Неке од познатијих врста полуга су: полуга по Бајну, Бертенова полуга, Шлемерове полуге, Траунерове полуге, Хајндбринкове полуге, Винтерове полуге, Бериове полуге, полуга „козја нога“, Леклузова полуга, апексоелеватори итд.

3. КОМПЛИКАЦИЈЕ ПРИ ВАЂЕЊУ ЗУБА ( ТОКОМ И ПОСЛЕ ЕКСТРАКЦИЈЕ)

Компликације се јављају релативно ретко у односу на укупан број извађених зуба , али могу имати различите последице. У најчешће компликације се убрајају:

прелом круне или корена зуба, повреда меких ткива усне дупље, повреда суседних или антагонистичких зуба,

42

повреда алвеоларног наставка виличне кости (зида алвеоле), прелом виличног наставка горње вилице, прелом доње вилице, ишчашење виличног зглоба, потискивање корена зуба у околне структуре, повреда крвних судова и живаца у доњовиличном каналу, повреда дна горњовиличног (максиларног) синуса, интензивно крварење након вађења, ломљење инструмената, гутање или удисање делова зуба, отежано отварање уста (тризмус), несвестица (синкопа), алергијске реакције итд.

4. АЛВЕОЛИТИСПоремећај зарастања који је у литератури познат као “dry socket”(“сува алвеола”).Учесталост ове компликације се креће од 1,2-2,0 %. Најчешће настаје после вађења гангренозних и пулпитичних зуба. Чешће у доњој вилици у односу на горњу, чешће код мушкараца него код жена, у пролеће него у осталим годишњим добима.Клиничка слика Алвеолита-Два основна симптома су одсуство здравог, виталног коагулума и интензиван бол. Алвеола је испуњена распаднутим и растреситим коагулумом, који је прљаво сиве боје, непријатног мириса и који се врло лако кида пинцетом (alveolitis exudativa), мада алвеола може да буде и потпуно празна (alveolitis sicca). Бол се јавља непосредно после престанка дејства анестезије или трећег и четвртог дана , мада се може јавити и нешто касније.Превенција Алвеолита-Пожељно је да се зуб екстрахира са што мање трауме, адекватно изврши дебридман ране. Саветује се и преоперативно испирање уста благим дезифицијентним средством. Неопходно је да стоматолог , после вађења зуба, сачека да се алвеола испуни крвљу ,а не пљувачком. Ако је авеола сува неопходно је испровоцирати крварење.Терапија Алвеолита-Циљ терапије алвеолита је формирање виталног, еластичног и компактног коагулума који треба у потпуности да испуњава рану и смањи непријатан бол пацијенту. То се постиже уклањањем делова распаднутог коагулума из алвеоле киретом, у локалној анестезији

43

јер је интервенција веома болна. Затим се рана испира млаким физиолошким раствором и киретом се испровоцира крварење са читаве коштане површине алвеоле, а у алвеолу апликује неко медикаментно средство које ће смањити или сузбити бол-обично је то неки медикамент који се ресорбује (на пример Алвогyл) или, класично, јодоформ-трака наквашена раствором Chlumskog (који делује аналгетски). Без обзира на апликовани медикамент, предео алвеоле би требало да се екстраорално зрачи инфрацрвеним зрацима, два пута дневно по 20 минута, чиме се постиже вазодилатација и боља прокрвљеност алвеоле.

5. ХЕМОРАГИЈА НАКОН ЕКСТРАКЦИЈЕ ЗУБАПродужено постекстракционо крварење јавља се код пацијената са:- хипертензијом- пацијента на антикоагулантној терапији- пацијента оболелих од дијабетеса- пацијента са крвним дискразијама, а да пре екстракције нису адекватно за њу припремљени- код повреде великих крвних судова у току радаПре отпуштања пацијента потребно је спровести локалну хемостазу. Крварења могу бити мекоткивна, коштана или могу настати услед инфекције екстракционе ране.Код коштаних крварења ради се површинска тампонада и то тако што се у екстракциону рану уносе sorbacel газа или хемофибрин тј. ради се дубока тампонада и то тампонирањем екстракционе ране јодоформ газом; крварење из меких ткива се санира или палпаторном компресијом или шивењем насталих повреда меких ткива.

6. УЗРОЦИ ИМПАКЦИЈЕ ЗУБАРазлози импакција нису у потпуности разјашњени и могу бити бројни а најчешћи су: Недостатак простора у зубном луку, ограничен раст вилица у напред-назад смеру, неправилан положај зубног заметка из којег настаје зуб, када је зубни заметак дубоко постављен у кости, склероза кости или задебљања слузокоже на местима где требе да изникну зуби, присуство прекобројних, импактираних зуба(типови импактираности- вертикална, хоризонтална и ангуларна у зависности од положаја неизниколог зуба) , присуство патолошкох творевина (цисте, одонтоми, тумори). Наслеђе је предиспонирајући фактор за настанак импакција. Наиме, ради се о диспропорцији између величине зуба (коју дете наслеђује од једног родитеља) и величине вилица (које наслеђује од другог родитеља).

7. СЕПАРАЦИЈА КОРЕНОВАРесекција или апикотомија је сечење инфицираног, апикалног дела корена зуба, уз истовремену киретажу и потпуно одстрањење патолошког процеса из периапикалног простора. Овом начину лечења се приступа уколико су све методе конзервативног лечења канала корена зуба исцрпљене.

44

Индикације за ресекцију корена су:1.Зуби код којих је кост око корена зуба разорена за трећину дужине корена.2.Зуби са мртвом пулпом чије је корење ресорбовано или није завршило раст.3.Зуби у чијем периапексу постоји, већи јасно ограничен патолошки простор, који се конзервативним лечењем не може излечити4.Зуби код којих се у току лечења направи фос рут у апикалној трећини корена.5.Фрактура корена зуба у апикалној трећини корена6.У случајевима код којих је циста својим растом довела до ресекције дела цемента корена суседног зуба и угрозила његов виталитет.7.У случајевима кад се заломи кер игла, нерв игла, или бојтлерок у апикалној трећини корена и када је исти немогуће одстранити кроз канал корена.8.У случајевима када је пастом за пуњење префорсиран апекс.9.Ако постоји периапикални процес, а нема могућности да се канал корена због кривине или његове опструкције прошири и излечи.10.После конзервативног лечења канала корена потребно ја после годину направити рентген снимак. Ако је дошло до смањења процеса није неопходна ресекција корена. Ако је процес и даље активан треба урадити ресекцију.Контраиндикације за ресекцију корена су:1.Лоше опште здравствено стање пацијента нпр. пацијенти који болују од реуматизма, конгениталне мане срца, ендокардита, дијабетеса, ендокриних поремећаја, нефритиса, неких поремећаја метаболизма. У овим случајевима треба урадити екстракцију.2.када се зуб клати (када је зуб лабав)3.када постоји пародонтални џеп, разарање кости хоризонталног или вертикалног типа4.вишекорени зуби, посебно ако би се при ресекцији дошло у колизији са максиларним синусом или мандибуларним каналом.5.Акутни запаљенски процеси на слузокожи уста, јер могу довести до дисеминације(ширења инфекције). Овде спадају стоматити, улцеронекротични гингивити. Такође, и акутна егзарцебација хроничног периапикалног пародонтита. У овом случају интервенцију треба урадити после смирења упале.

8. ОРОАНТРАЛНА КОМУНИКАЦИЈАПриликом екстракције зуба, код извесног броја пацијената може се отворити максиларни синус (Антрум Хигхморy), при чему настаје патолошка комуникација са усном шупљином која се назива ороантрална ко муникација . Ороантрална комуникација се јавља на сваких 180 екстракција првог и 280 екстракција другог горњег молара. Патолошки процеси на врховима коренова горњих бочних зуба (циста, гранулом) разарају кост између њих и синусне шупљине и приликом екстракције могу да буду узрок стварања ороантралне комуникације, коју могу изазвати и веома груб рад стоматолога или фрактуре већег дела алвеоларног наставка и тубера максиле.Избор терапијске методе углавном зависи од стања максиларне слузокоже, постојања страног тела (корен зуба) и патолошког процеса у синусу (инфекција, мукокела), величине насталог дефекта, као и времена протеклог од стварања ороантралне комуникације.Узроци настанка:

45

- високо пнеуматизовани максиларни синус (спуштен синус)- инфламаторни процеси на апексу корена зуба која доводи до деструкција пода синуса - јатрогеи узроци, као најчешћи узрока) Рани симптоми су :- позитивна проба дисања на нос- пролаз течности на нос при испирању уста- промена резонанце гласа („уњкав“ глас)б) Одложени симптоми:- промена резонанце гласа- немогућност надувавања образа (немогућност формирања вакума)в) Позни симптоми:- акутна или хронична инфламација максиларног синуса, пролапс слузокоже синуса, формиранје ороантралне фистуле, дренжа у орални простор из максиларног синуса.

9. ТЕРАПИЈА ОТВОRЕНОГ МАКСИЛАРНОГ СИНУСАКонзервативна терапија:-кад су алвеоле дубоке, уске и једнокорене-тампонада 2/3 алвеоле и то:1. Јодоформ „штрајфном“ која се уклања после 5-7 дана2. Sorbacel или Surgicel газом3. Tissucol-ом (фибрински, ткивни лепак)Хируршка терапија:1. Букалнми режњем (Wasmund-ов режањ)2. Букалним транспозиционим режњем3. Палатиналним транспозиционим режњем (Ешли-јев режањ)4. Радикална операција по Caldwell-Lucu

•Компликације при зарастању су:1. Успорено зарастање 5. Страно тело у рани2. Постекстракциони бол 6. Секундрно постекстракционо крварење3. Алвеолитис 7. Деформација алвеоларног наставка4. Инфекција ране 8. Фиброзно зарастање

46

10. САСТАВ ЛОКАЛНЕ АНЕСТЕЗИЈЕ Локални анестетици су средства која реверзибилно и привремено блокирају пренос надражаја у периферним нервима на мјесту примјене. Молекули локалног анестетика састоје се од ароматичног дела везаног естарском или амидном везом за основни бочни ланац.Локални анестетици, као што и њихов назив говори, углавном се користе да изазову локални блок нерва. Представници су lidokain, tetrakain, artikain, bupivakain, mepivakain i prilokain.Постоје велике разлике међу локалним анестетицима у погледу брзине којом они продиру кроз ткива, што утиче на степен нервне блокаде након ињекције у ткиво, на почетак деловања анестезије и опоравак од ње. Локални анестетици су или естри или амиди. Естре лако хидролизују холинестеразе плазме, а амиди се метаболишу у јетри. Полувреме елиминације је релативно кратко, око 1-2 сата.

Карактеристике ЛА које иду заједно: • Физичко хемијске • Фармаколошке & токсиколошке– ↑липосолубилност – ↑потенцијал– ↑везивање за протеине – ↑брзина настанка дејства – ↑трајање дејства – ↑Кардио-Васкуларна токсичност Дефинисање максималне дозе ЛА зависи од:– места примене– брзине давања– адитива– карактеристика пацијента– присутних оболења

11. КОМПЛИКАЦИЈЕ КОД ПРИМЕНЕ ЛОКАЛНИХ АНЕСТЕТИКА

Индикације за примену локалних анестетика су:1. Елиминација бола и 2. Дијагноза бола у орофацијалној регијиКонтраиндикације за примену локалних анестетика су:

47

1. Немогућност успостављања комуникације са пацијентом2. Пацијент не пристаје на апликовње локалног анестетика3. Алергија на поједине састојке анестетика4. Постојање инфекције на месту апликовања анестетика5. Поједина хронична обољења6. Обимне хируршке интервенцијеКомпликације које могу да се јаве при давању локалог анестетика су:1. Прелом игле 5. Инфекција2. Повреда нерва 6. Постанестезијски тризмус3. Повреда крвних судова 7. Некроза после анестезије4. Постанестезијски болови 8. Ефекат анестезије на околне нерве

12. ИНФИЛТРАЦИОНА АНЕСТЕЗИЈАСкуп поступака којима се уз примену одговарајућих супстанци изазива пролазна неосетљивост организма на бол (једног дела или целог организма).ПОВРШИНСКА АНЕСТЕЗИЈА- (анестезирају се сензитивни нервни завршеци у слузокожи). 1. анестезирање места убода за локалну инфилтрациону анестезију2. екстракција млечних зуба са ресорбованим кореновима3. екстракција зуба у терминалном стадијуму (пародонтопатични зуби)4. инцизија интраоралних апцесаОвај тип анестезије се наноси прскањем, премазивањем датих места и то Benzokain-ом и Tetrakain-ом ( 0.5% - 2% ).ИНФИЛТРАЦИОНА АНЕСТЕЗИЈА- (оступак којим се локални анестетик убризгава у ткиво при чему се реверзибилно прекида спроводљивост сензитивних импулса ка CNS-у). Дели се на: а). Терминалну инфилтрациону анестезију- ( апликује се у предео завршних грана тј. треминалних гранчица сензитивних нерава у кожи или слузокожи чиме се потиже анестезија анатомске регије у пределу дифузије анестетика).Дели се на:1. Терминална анестезија зубног сплета тј. „plexus“ анестезија -- анестезија завршних грана горњег зубног сплетаж- супрапериостална апликација анестетика са вестибуларне стране / слузокоже- покретна слузокожа у пределу пројекције врха корена зуба

48

- код горњег првог молара апликује се дисталније - игла се уноси под углом од 45 у односу на алвеоларну кост, 1.5ml се ињектира за 15- 20 sec.2.Терминална анестезија са непчане стране-- у висини зуба који се вади на прелазу алвеоларног у непчани део вилице тј. 1.5cm-2cm од алвеоларног врата зуба- игла се уноси под правим углом у односу над кост, по пробијању слузокоже, а потом се исправља и иде низ кост, уноси се 0,5ml.3. Терминална анестезија доњег зубног сплета у пределу секутића-- апликација анестетика у покретну слузокожу у пројекцији врха зуба- игла се уносу под углом од 45 у односу на кост и ињектира се 1.5 ml.4. Терминална анестезија n. buccalis-а-- допунска анестезија при екстракцији зуба дистално од другог доњег премолара- ињектирање се врши у покретну слузокожу у висини зуба који се вади- игла се уноси усправно са зубим низом и апликује се 0.5 ml.5. Терминална анестезија n. lingualis-a-- допунска анестезија терминалној анестезији у пределу секутића- лингавални жлеб у висини зуба који се вади- игла се уноси косо према поду усне дупље и апликује се субмукозно 0.5 ml. б). Спроводна анестезија тј. „БЛОК“ анестезија- (апликује се у непосредну близину нервног стабла одређеног сензитивног нерва чиме се постиже реверзибилни прекид преноса сензитивних импулса од периферије ка CNS-у у подручју свих бочних и завршних грана нерва).1. Спроводна анестезија n. infraorbitalis-а- прекид спроводљивости нервних импулсану инервационој зони предњих горњих зубних нерава, а понекад и средње горње зубне гране и врши се на два начина:

а). Интраорално: - анестезија се уноси у покретну слузокожу у пројекцији врха корена латералног горњег секутића- напред, навише и упоље 2 cm ( foramen-a infraorbitale-a), депонује се пар капи , игла се уноси у почетни део канала и апликује се 1 ml.

б). Екстраорално: - анестезија се уноси у назолабијални жлеб у висини средине носног крилца где се игла уноси навише, уназад и упоље до контакта са кости.

49

2. Спроводна анестезија задњих горњих зубних нерава тј. у tuber mxaillae-- анестезија се спроводи интраорално у висини буко-дисталног корена горњег другог молара и то уназад и унутра око 1.5-2.0cm 1.5 ml.3. Спроводна анестезија за n. nasopalathinus-- анестезија се спроводи у пределу тврдог непца (интерканини сектор) тј. 1-1.5 cm иза горњих централних секутића, навише и уназад, и апликује се 0.5 ml.4. Спроводна анестезија за n. palatinus anterior-- анестезија се спроводи у пределу великог непчаног отвора (задња спољња страна тврдог непца око 0.5 cm од његове задње ивице).- место уношења игле је 1 cm испред и унутра од горњег трећег молара- игла се уоси навише и уназад и апликује се 0.5 ml.

14. МАНДИБУЛАРНА АНЕСТЕЗИЈА Реч је о спроводној тј. блок анестезији која десензибилише n. alveolaris inferior, n. lingualis, а код неких техника и n. buccalis-а. Aнестезија се апликује у птеригомандибуларни простор. Апликација анестезије је интраорална и екстраорална.

а) ИНТРАОРАЛНО-1. Индиректна метода- - простор за апликовање анестетика је 1 cm изнад тзв. ретромандибуларног троугла тј. изнад оклузалне равни доњих зуба и око 0.5 cm од предње ивице рамуса мандибуле и то се улази иглом из предела очњака супротне стране вилице.- по пробијању слузокоже игла иде паралелно са унутрашњом страном рамуса мандибуле и то око 1.5 cm, а потом се мења правац уношења ка кости све до контакта са истом.- депонује се 1.5 ml анестетика, а потом се врши извлачење игле и на 0.5 cm се депонује 0.5 ml анестетика (остатак); додаје се још 0.5 ml анестетика за n. lingualis.2. Директна метода-- простор за апликовање анестетика је средина растојања од предње ивице рамуса и птеригомандибуларне плике директно преко зубног низа исте стране вилице све док се не оствари контак са кости.3. Индиректно-Директна метода-- простор за апликовање анестетика је 1 cm изнад тзв. ретромандибуларног троугла тј. изнад оклузалне равни доњих зуба и око 1 cm изнад оклузалне равни доњих зуба непосредно уз слепоочни гребен који се детектује палпацијом.- по пробијању слузокоже игла иде паралелно са унутрашњом страном рамуса мандибуле и то око 1.5 cm, а потом се мења правац уношења ка кости све до контакта са истом.

50

- депонује се 1.5 ml анестетика, а потом се врши извлачење игле и на 0.5 cm се депонује 0.5 ml анестетика (остатак); додаје се још 0.5 ml анестетика за n. lingualis.

4. “GOW-GATES” метода-- положај пацијента је такав да изискује максимално отворена уста и уназад забачену главу, анестезира све три гране.- оријентационе тачке су екстраоралне и то: ангулација усне шкољке, угао усана, урез између трагуса и антитрагуса.- правац уношења ињекције иде од угла усана супротне стране у смеру уреза трагуса и антитрагуса на страну на коју се апликује анестетик и то паралелно са ангулацијом ушне шкољке ка лицу.- депонује се 2 ml анестетика и анестезирају се све три гране.

5. Акиноси метода-- спроводи се при затвореним устима, анестезирају се све три гране, депонује се 2 ml анестетика, место апликовања анестетика је удубљење измђу рамуса и задњег дела алвеоларног наставка максиле паралелно са маргиналном гингивом горњих зуба.

15. ДЕНТОГЕНЕ ИНФЕКЦИЈЕ

Дентогене инфекције, услед своје учесталости, те могућих компликација са леталним исходом представљају један од значајних здравствених проблема, стога је за успешну санацију истих, од изузетног значаја правовремена и правилна терапија.Вађењем зуба узрочника инфекиције најефикасније се обезбеђује дренажа гнојне колекције из периапикалног простора, при чему се,истовремено, уклања и извор инфекције.Уобичајени приступу лечењу акутних дентогених апсцесазаснива се на хируршкој терапији, екстракција зуба, инцизије и примени антибиотика у адекватном временском периоду.Инфекције дентогеног порекла се као и све инфекције у организму карактеришу лабораторијски налазима у смислу повишених броја леукоцита и повишеним нивоима „CRP“. Са друге стране, недостатак ових метода је њихова неспецифичност и промена нивоа код бројних инфективних те појединих патолошких стања у организму.Правовремена екстракција зуба узрочника, уколико је могућа, представља један од основних поступака у каузалној терапији инфекција дентогеног порекла.Апсцес је локална гнојна упала која се може развити у поткожном ткиву, али и у дубоким ткивима и органима (периапикални, перикоронарни и пародондални апцес ). Апсцес поткожног ткива се манифестује локалним знацима упале: црвенило (rubor), оток (tumor), топлина (calor) и бол (dolor) и израженим феноменом званим флуктуација.

51

Узрочник апцеса је најчешће Staphylococcus aureus, бактерија отпорна на пеницилин G. Нетретирани апсцеси може погоршати и може да доведе до компликација опасних по живот. Компликације које се најчешће јављају су:Губитак зуба, сепса, ширење инфекције на мека ткива нпр. целулитис лица, Лудвигова ангина итд. Прогресија инфекције Дентогена упала најчешће настаје због четири разлога: 1.зубни каријес 2.траума зуба 3.пародонтални џепови 4.перикоронитис

Да ли ће се одонтогена упала задржати у периапикалној регији или у перикоронарном простору, овиси о опмтим и локалним чиниоцима. Опши чиниоци су болесников имунолошки систем и вируленција микроорганизама. Поремети ли се равнотежа између имунолошког система домаћина и степена патогености бактерија у корист микроорганизама, долази до ширења одонтогене упале.Флегмона од грч. речи φλεγμονη - повишена температура, упала целулитис (лат. phlegmona, celulitis) је један од облика акутног дифузног, пурулентног (гнојног) запаљења које захвата све слојеве ткива или органа, без јасно одређених граница између здравог и упаљеног ткива, по чему се разликује од апсцеса (који има јасне границе). Иако се класична флегмона сматра инфекцијом без формирања апсцеса или гнојења и без улцерација, у клиничкој пракси, подела између флегмоне и апсцеса понекад није сасвим јасна.

Целулитис Термин целулитис се обично користи да означи не некротизирајуће запаљење коже и поткожног ткива, процес везан за акутне инфекције која не подразумева фасције или мишиће и да се одликује локализовани бол, оток, осетљивост, еритем и топлота.Пацијенти са целулитисом који имају благе симптоме, локалног карактера, и не постоје докази системске болести можгу бити третирани амбулантно. Фацијална целулитис дентогених порекла захтева екстракцију или коренског канал, као и антибиотске терапије.

16. ДЕНТОАЛВЕОЛАРНИ АПЦЕСШта је дентоалвеолар апсцес?

Дентоалвеоларни апсцес је гнојна кесица у ткиву око корена зуба. Апсцес се може десити када бактерије нападну нерве и крвне судове, пулпу и доводи до одумирања пулпе.

52

Како се дијагностификује? Историја тока болести- Симптоми су болне сензације, оток, црвенило, осетљивост на топло и хладно,општа малаксалост, повишена температура. Нетретирани апцес деструише алвеоларну кост и избија на површину десни, где формира оток који се може самостално дренирати.Rtg.snimak. Циљ третмана је да се зуб сачува. Приступа се ендодонтском третману, трепанира се круница зуба, дренира се гнојна колекција, апликује се антибиотска паста, и затвара привременим испуном.У случају да је инфекција захватила вечу регију преписују се антибиотици широког спектра деловања и то су: метронидазол, амоксицилин, азитромицин, клиндамицин. Компликације које могу настати уколико се пацијент не претретира антибиотицима, а прележали су реуматску грозницу јесте на првом месту ендокардитис, а може доћи и до бактеријемије.Уколико овим поступком се не добију позитивни резултати приступа се екстракцији зуба узрочника.

17. ПРОЦЕС ХЕМОСТАЗЕ- способност организма да задржи крв у крвним судовима- састоји се из 4 фазе:1. активирање тромбопластина2. претварање протромбина у тромбин3. претварањ фибриногена у фибрин4. фибролиза тј. процес ретракције коагулумаДругим речима фазе су: 1. Васкуларн а , 2. Тромбоцитна, 3. Коагулација крвиФазе зарастања су: 1. Пролиферативна, 2. Фибробластна, 3. Фаза сазревањаНормална хемостаза подразумева активност свих фактора и чинилаца хемостазе тј.: -крвних судова, - тромбоцита, -фактора коагулације крви.

18. МЕТОДЕ ХЕМОСТАЗЕУ пракси се користе вештачке методе и то су: механичке, физичке, хемијске и биолошке методе за постизање хемостазе, тј. заустављања крварења (нарочито након озледа). Постоје различити поступци засутављање крварења (постизања хемостазе). Неки од њих су:- притисак (компресија) на место крварење (нпр. прстом изнад и испод места крварења - дигитална компресија, стављањем компресивног завоја)- подизање (елевација) дела тела који крвари- хируршко заустављање крварење: - подвезивање (лигатура) крвних судова- коагулација мјеста крварења струјом - шивање крвних судова

53

19. ТАМПОНАДА И ШАВ ЛИГАТУРА

Проужено и накнадно крварење након вађења зуба може бити компликовано и по живот опасно, а егзактну хемостазу није увек лако постићи. Пројена стања пацијента често је тешка јер је такав пацијент узбуђен, а његови ближњи врло често претерују. Међутим, ако пацијент има вртоглавицу, мучнину, искрење пред очима, слабост, шум у ушима, а ми налазимо упадно бледу кожу и слузнице, слаб и брз пулс, убрзано дисање, хладну и влажну кожу, онда су то озбиљни симптоми. Локалну хемостазу постиже се тампонадом (јодоформ газа), компресијом сунђерастим супстанцама (геластип, геласпон) и фибринском пеном хуманог порекла. Уз то, добро је направити шав на гингиви, да се приближе њени рубови. Ако се ради о крварењу из гингиве, рана се не тампонира, већ се рубови гингиве обраде електрокаутером. Код болесника од неке крвне дискразије треба бити посебно опрезан. То су високоризични пацијенти, код којих сваки крвави захват треба учинити у сарадњи с хематологом.

20. АНАФИЛАКТИЧКИ ШОК

Анафилактични шок (АШ), (лат. Anaphylactic shock), генерализована анафилактична реакција, хиперсензитивна алергија, је нагла и често смртоносна алергијска реакција која настаје у току једног до 5 минута, нејчешће после примене парентералних лекова, контрастних средства (у радиологији) или нехуманих беланчевина.Етиологија-Непосредни узрок анафилактичног шока, као и свих алергијских реакција, су алергени који доспевају у организам и реагују са већ постојећим антителима у њему. Алергени који могу да изазову анафилактични шок деле се у две групе;Хаптене, (који су мали хемијски молекули, попут динитрофенола или пеницилина, који могу да се вежу за антитела, али не могу и да активирају “B”-ћелије, што је предуслов за њихову пролиферацију и лучење одговарајућих цитокина тј. реч је о: анестетици (општи и локални), аналгетици (салицилати, пирамидон) итд.Комплетне алергене: хетерологи серуми (коњски или воловски), отрови инсеката (осе, пчеле, стршљенова), хормони протеинског састава (инсулин, “ACTH”, екстракти хипофизе), ензими (стрептокиназа, пеницилиназа, хиалуронидаза), алергенски екстракти за дијагностичке тестове или десензибилизацију.

Предиспозиција-Као фактори предиспозиције и фаворизирајући чиниоци за појаву анафилактичног шока наводе се у клиничкој пракси;

54

Начин уношења алергена у организам код. Анафилактични шок најчешће настаје при интравенском уносу а затим преко коже и дигестивног тракта.Преосетљивост (хиперсензибилитет) организма на алергене и медикаменте, је индивидуална за сваки организам.Количина унетог алергена, старосна доб и пол највероватније немају значај за појаву анафилактичног шока.Анафилактични шок се може описати и као скуп симптома које карактерише;1.системска артеријска хипотензија,2.пепељасто бледило,3.хладна и влажна кожа,4.колапс површних вена на удовима,5.убрзан и слаб пулс,6.„глад“ за ваздухом,7.жеђ коју прати олигурија (смањена количина мокраће),8.тенденција ка погоршању и9.неповољна прогноза, јер смрт може наступити изненада због срчаног застоја или акутне асфиксије (угушења) за неколико минута, у око 45% болесника. Болесници који преживе анафилактични шок брзо се опорављају без икаквих последица и ошећења у организму.

Клиничка слика- У клиничкој слици анафилактичног шока доминирају три основне компоненте;Васкуларни колапс-акстремна хипотензија или пад крвног притиска.Бронхосмазам-или сужење дисајних путева.Оток (едем) ларинкса.Симптоми анафилактичног шока се обично јављају након неколико минута (у просеку 5-10 минута), у контакту са алергеном. Реакције се могу јавити и до 20 минута након контакта са антигеном и тада су и најтеже, а могу се и поново јавити након 1-6 часа после првих реакција. Фазе у развоју клиничке слике:0. фаза - Локална реакција, појава ограничених промене на месту контакта са алергеном - еритем (црвенило), едем (оток).1. фаза - Лагана општа реакција, праћена променама на кожи у виду; свраба, оспе, цурења носа, чупања, и општим симптомима у виду отежаног говор, узнемирености, главобоље.2. faza - Izražena sistemska reakcija, sa izraženijim promenama na koži u odnosu na lokalnu reakciju, hipotenzija (pad krvnog pritiska), tahikardija (ubrzan rad srca), aritmija, dispnea, simptomi dispepsije (mučnina, povracanje, proliv), osecaj anksioznosti;

55

3. faza - Teška sistemska reakcija, koju prate simptomi potpuno razvijenog anafilaktičnog šoka - teška hipotenzija, otok larinksa, bronchospazam, asfiksja, poremecaj svesti, akutna dispepsija;4. faza - Smrtni ishod, nastaje kao posledica izražene reakcije organizma na šok i pracena je slomom cirkulacije i prestankom disanja.

21. ТЕРАПИЈА АНАФИЛАКТИЧКОГ ШОКА

Опште мере:„Шок положај“ - правилан положај болесника у шоку.Део опреме за реанимацију код анафилактичног шокаОпште мере које одмах треба предузети у оквиру прве помоћи су; 1. Уклањање алергена. При појави АШ, одмах престати са даљом апликацијом лека, уклонити инсекете, или болесника из простора у коме је он изложен дејству алергена.2. Правилан положај. Болесник се поставља у „шок положај“ (да лежи са главом нижом од осталог дела тела), уколико не постоји повреда главе, са подигнутим ногама, јер се тако повећава прилив крви у церебралну циркулацију.3. Пролазност дисајних путева. Морају бити пролазни, што се постиже; вађењем језик и зубних протезе из уста, уклањањем страних тела из уста и носа и адекватним асистираним (вештачким дисањем) уста на уста или спецојалмим амбу балоном. Услучају диспнеје и цијанозе, примењује се 8-10 литара кисеоника у минути, преко назалног катетера или маске за лице.4. Регулација телесне температуре. Болесника је потребно утоплити како би се спречило хлађење болесника (спречавањем губитка топлоте), при чему треба избегавати јако утопљавање, јер оно може да још више прошири периферне крвне судове.Специфичне мере:Специфичне мере обухватају примену следећих лекова који су саставни део антишок терапије, сваке здравствене установе, и примењују се следећим редоследом; [2]

Адреналин 1:1.000 (1 mg/ml), моћни вазопресор и кардиотонични (инотропни) лек. Даје се одмах, у дози 0,2-0,4 ml супкутано(код блажих симптома). Код тежих случајева даје се интрамускуларно или интравенски у количини од 0,2-1 mg у воденом раствору кухињскње соли (0,9% физиолошки раствор)или 5% глукозе. При давању већих концетрација од 4 mg/L, потребно је ставити ендовенски катетер. Према потреби а у зависности од клиничке слике, адреналин се примењује и 2-3 пута на сваких 15-20 мин. Адреналин је лек избора за лечење АШ, јер коригује екстремно проширење артериола и венула, повећава артеријски притисак и смањују пропустљивост капилара. Такође његова β1 компонента појачава контракције срчаног мишића и побољшава минутни волумен срца, а β2 компонента шири бронхијално стабло и обезбеђује бољи прилив кисеоника у плућа.

56

Есмархова повеска, се ставаља проксимално од места iv. или im. примене лека (ако је он узрок шока), а око места убода на истој дубини 0,2 ml адреналина.Венски пут, најбоље уз употребу каниле треба да обезбеди адекватан волумен течности у циркулацији. Кроз овај пут што већом брзином примењује се физиолошки раствор и 5% раствор глукозе у односу 2:1, а све у зависности од клиничке слике.Анитистаминик (дифенхидрамин), се убризгава кроз венски пут у року од 5 мин у дози 0,5-1 mg/kg телесне тежине (50-80 mg) Може се применити и Sinopen 1 ампула (20mg) полако iv или im.Кисеоник, преко маске или носног катетара, са протоком од 4-6 L/min.Аminofilin, се даје ако се и даље одржава бронхоспазам или се појачава 10 мин након примене адреналина. Даје се 1 амп од 10 ml (250 mg) у количини 3-3,5 mg на килограм телесне тежине у 100-150 ml 5% глукозе у току 30-45 минута.Кортикостероиди, нису од користи у акутној фази, јер им дејство наступа након 30-45 мин. Они се примењују у виду ампула Urbazona (20 и 40 mg- iv или im.) или Deksazona (4mg-5 ампула iv.)Ендотрахеална интубација, код изузетно тешких случајева, са едемом ларинкса.Праћење виталних параметара, се врши све до стабилизације здравственог стања и губитка симптома.

22. СТЕРИЛИЗАЦИЈА- врсте, методе

Асепса је профилактички поступак којим се уништавају сви микроорганизми и њихове споре са предмета.Други назив за асепсу је стерилизација. Поступком стерилизације се спречава уношење патогених микроорганизама путем предмета који долазе у контакт са ткивима, и тиме настанак инфекције.Стерилизација се може обавити физичким и хемијским методама.Физичка стерилизација-У пракси се примењују три основна типа физичке стерилизације: топлотом, јонизујућим зрачењем и ултразвуком.У хирургији најчешћа је употреба топлотне стерилизације, и то углавном коришћењем аутоклава и сувог стерилизатора. Топлотна стерилизациј:Аутоклав је апарат у коме настаје водена пара температуре 120-140С˚ под притиском од 2-3 бара. Потребно време стерилизације зависи од температуре, притиска, материјала којисе стерилише, а обично износи 30 до 40 минута. Материјал се претходно ставља у добоше. Кување се не користи у хируршким установама, углавном је метода стерилизације у ванредним условима. Суви стерилизатор користи суви врели ваздух за стерилизацију на температури од 170-180С˚. Време стерилизације је од 60 до 90 минута. Материјал се претходно ставља у касете. Спаљивањем се могу стерилисати предметиотпорни на високе температуре (преко 400С˚).Не користи се у хирургији, зато што оштећује инструменте. Користи се у лабораторијама ау хирургији само у ванредним околностима.

57

Стерилизација јонизујућим зрачењем: Рендгенско зрачење, β и γ зрачење се користе индустријски за стерилизацију предмета за масовну производњу (нпр. предмети за једнократну употребу, предмети од пластике,гуме). Ултраљубичасто зрачење се користи за стерилизацију већих површина, попут подова,зидова, столова. Није погодна за стерилизацију предмета зато што делује површински („UV“ зраци не продиру кроз предмете). Стерилизација ултразвуком: Користи се за стерилизацију предмета који нису отпорни на високу температуру. Због цене и отежане контроле стерилизације, ова метода се ретко користи.Хемијска стерилизација-За хемијску стерилизацију се користе јака дезинфекциона средства и хемикалије које уодређеној концентрацији и за одређено време могу да униште све микроорганизме.Хемијска стерилизација се користи за оне предмете који имају осетљиву сложенуструктуру (нпр. ендоскопи, оптички инструменти), као и оне који не подносе дејствовисоке температуре (нпр гума, пластика).Најзначајније врсте хемијске стерилизације су помоћу етилен - оксида (гас), формалдехида(паре и течности), као и јаких дезинфекционих средстава које у одређеним високимконцентрацијама и довољним временским периодом могу да стерилишу предмете (нпр. Водоник пероксид, Гигасепт итд.).Контрола стерилизација-Циљ стерилизације је да се на површини неког предмета униште сви живи организми. Да би смо били сигурни да је то учињено, неопходне су мере контроле. Те мере могу бити физичке, хемијске и биолошке.Физичка контрола стерилизације: подразумева мерење температуре и притиска токомпроцеса стерилизације. Те вредности се мере аутоматски и бележе на одговарајућим кривуљама.Хемијска контрола стерилизације: састоји се у примени различитих хемијских материјакоје мењају својства, а тиме и изглед, под дејством високих температура. У ту сврху се данас користе траке чија се боја мења уколико је постигнута одговарајућа температура.Биолошка контрола стерилизације: састоји се у експерименталном уношењу живих микроорганизама и њихових спора, отпорних на дејство високе температуре. Микроорганизми се уносе обично у петријевим шољама, а након обављеног процеса стерилизације утврђује се да ли су преживели. Уколико нису, то је доказ успешно обављене стерилизације.Осим тога, са предмета који су прошли процес стерилизације се могу узети брисеви изасејати на одговарајућим подлогама. Подлоге без присуства микроорганизама су доказ успешно обављене стерилизације. Биолошка контрола стерилизације се обавља повремено, по спецификацијама произвођача стерилизаторске опреме.

23. ПАЦИЈЕНТИ РИЗИКА

58

I. Обољења респираторног система- Астма, “TBC”, страно тело у респираторном систему.-БРОНХИЈАЛНА АСТМА: поновљене епизоде диспнеје због контракције трахеобронхијалног стабла. Ако дође до бронхијалне астме тј. њеног напада приступа се: давање адреналина (разблажена форма 1:1000) 0,1 ml сублингвално или и.в , а потом се примењује пацијентов инхалатор, а тек онда се приступа давању О2 и то 5-7 L по min.II. Обољења кардиоваскуларног система- Артеријска хипертензија, коронарне болести (angina pectoris, инфаркт миокарда), уграђен „пејсмејкер“, субакутни бактеријски ендокардитис.- Артеријска хипертензија (дијастолни притисак је већи од 95 mm Hg, систолни притисак је већи од 160 mm Hg скале).Потребна је премедикација анксиолитицима да се сузбије стрес. 1 таблета “per os”, 1 h пре стоматолошке интервенције. Важно је постићи што безболнију интервенцију те тиме смањити стрес и сходно томе ослобађање лучења катехоламина (хормон стреса).Саветује се примена локалног анестетика са вазоконстриктором пазећи да се не унесе интраваскуларно јер тада долази до артеријске хипертензије; обавезно аспирирати пре ињектирања анестетика. Moже се очекивати појачано посекстракционо крварење те се тада приступа механичкој методи локалне хемостазе.-Коронарна или исхемична болест срца: Клиничке фазе кроз које пролази ток болести се манифестује као:-АНГИНА ПЕКТОРИС- краткотрајни ретростернални бол који зрачи лево раме, ређе у обе руке, врат. Акутни ангиозни напад у стоматолошкој амбуланти се третира тако да се пацијенту администрира нитроглицерин, сублингвално, амбу маском се потмомаже респирација. Пре интервенције (1 h) се саветује премедикација анксиолитицима (лекови из групе бензодијазепина) .-ИНФАРКТ МИОКАРДА- Ангиозни напад који траје дуже од 30 min. После прележаног инфаркта миокарда потребно је да пацијент не прима било какву стоматолошку интервенцију у првих 6 месеци колико је потрбно да се формира ожиљно ткиво на срцу на месту где је дошло до некрозе срчаног ткива. За очекивати је да по екстракцији зуба код ових пацијената је појачано крварење пошто су исти на антикоагулантној или антиагрегатној терапији. Локални анестетици су обавезно они који не садрже вазоконстрикторе (адреналин). Анксиолитик који се даје је дијазепам и то 1 h пре интервенције.У случају да је дошло до инфарката миокарда у стоматолошкој амбуланти пацијент се ни у ком случају не поставља у хоризонтални положај, да се не формира плучни едем, обезбедити оксигенацију пацијента и позвати прву помоић.- СУБАКУТНИ БАКТЕРИЈСКИ ЕНДОКАРДИТИС- После интервенције којом се отварају крвни судови настаје транзитна бактеријемија која траје 10 min. Тако микроорганизми оралне флоре кроз отворене крвне судове доспевају у општу циркулацију и могу довести до субакутног бактеријског ендокардитиса и то код пацијената који су прележали реуматску грозницу и постали су самим тиме атопичари ка β-негативним хемолитичним стрептококама тј. бактерије се адхерирају на већ оштечене срчане залиске.Пре стоматолошке интервенције приступа се антибиотској профилакси и то код одраслих тако шро се администрирају: Amoxsycillin 3g 1h пре интрвенције“ per os“,или у случају алергије на пеницилин: Clyndamycin 600mg 1h пре интрвенције“ per os“ или Cephalexin 2g 1h пре интрвенције „per os“; док се код деце администрира Amoxsycillin 50mg/kg 1h пре интрвенције“ per os“, или у случају алергије на пеницилин: Clyndamycin 20 mg/kg 1h пре интрвенције“ per os“.- ПАЦИЈЕНТИ СА УГРАЂЕНИМ „ПЕЈСМЕЈКЕРОМ“- Потрбна је припрема β-блокаторима (болничко збрињавање).

59

III. Ендокрина обољења--ДИАБЕТЕС МЕЛЛИТУС: Све стоматолошке интервенције се раде после доручковања пацијента и узете редовне терапије. Локалини анестетици који се користе су са вазоконстриктором (услед стреса због посете стоматологу луче се катехоламини па се мобилише гликоген из јетре и мишића и повећава се хипергликемија). У случају хипогликемије пацијент се нуди парче чоколаде, вочни сок итд.Контраиндикована је примена инсулина пре стоматолошке интервенције.-ХИПЕРТИРЕОИДИЗАМ: Дају се локални анестетици са вазоконстриктором али не они са адреналином већ са фелипресином пошто он за разлику од адреналина не испољава адренергичку активност. Ниво стреса свести на минимум. Као последица стоматолошке интервенције може настати тиреоидна криза (хипертензија, тахикардија, срчана инсуфицијенција).-АДИСОНОВА БОЛЕСТ: се испољава као вид инсуфицијенције надбубрежне жлезде услед чега је смањено лучење кортизола тако да се пре стоматолошке интервенције дају кортикостероиди (кортизон) који пацијенти и носе са собом као вид регуларне терапије. Код ових пацијената може наступити колапс као последица стреса: синкопа, убрзан пулс, пад артеријског притиска те се тада пацијет поставља у хоризонтални положај и администрира се 200mg ив. или им.IV. ТРУДНОЋА: Контраиндиковано је давати локаллне анестетике са фелипресином као вазоконстриктором (Citanest), он је дериват вазопресина и ако окситоцин може изазвати контракцију глатких мишића материце). Антибиотици који се не аминистрирају су: стрептомицин, тетрациклини, хлорамфеникол пошто имају штетно дејство на правилан развој фетуса, а дају се цефалоспорини, еритромицин, пеницилини.V. Пацијенти на хемодијализи (бубрежни болесници)- Потенцијални су носиоци HVB, ризик њихове инфекције носи сама дијализа.Екстракцију зуба радити у периоду између хемодијализа. Могућност настанка бактеријемије, третман пре интервенције је антибиотицима широког спектра деловања (пеницилини, цефалоспорини,тетрациклини).VI. Пацијенти са хепатитисом/има:Проблеми код ових пацијената су јаке и дуготрајне хеморагије јер је јетра оштећена , а она синтетише факторе коакулације (фактори протромбинског комплекса II, VII, IX, X фактор коагулације). Спровести мере локалне хемостазе после орaлно-хируршке интервенције.VII. Антикоагулантна терапија:пацијенти на антикоагулантној терапији и то хепарином (антитомбински ефекат) и кумаринским дериватима (сузбија стварање протромбина у јетри).

24. ЦИСТЕ (подела, значај)

ЕПИТЕЛНЕ ЦИСТЕ- Могу бити А) развојне и Б) инфламаторне.1. РАЗВОЈНЕ ЦИСТЕ : одонтогене и неодонтогене:

I. ОДОНТОГЕНЕ ЦИСТЕ - директни или индиректни узрочник им је зуб, без обзира јесу ли настале као последица хроничне упале

60

зубног канала , потпорног канала зуба или елемената његова развоја. То су развојне цисте – настају од одонтогеног епитела током развоја - нема упале!1.1. ГИНГИВАЛНЕ ЦИСТЕ У ДЕЦЕ ( ЕПШТАЈНОВЕ ПЕРЛЕ ) :Беличаста, кугласта избочења промера 1-3mm на алвеоларном гребену новорођенчади ; Солитарне или мултипле; Регредирају како дете почне јести конзистентнију храну; Остаци денталне ламине;

1.2. ОДОНТОГЕНЕ КЕРАТОЦИСТЕ ( ПРИМОРДИЈАЛНЕ ЦИСТЕ ) :Настају из глеђног органа пре појаве калцифициификованог зубног ткива ; Ако недостаје зубно порекло: умњак! Rtg.: унилокуларна или мултифокална; Не изазива ресорпцију корен ; Склоност рецидивима;

1.3. ФОЛИКУЛАРНЕ ЦИСТЕ :Настају након стварања калцификоване круне зуба који због непознатих разлога заостане у вилици; Налаз: ретинирани или импактиран зуб око чије круне се развила цистична шупљина ; Током раста и развоја узрокује деформацију вилице – помицање зуба ; На месту цисте заостаје млечни зуб ; Циста расте у смеру најмањег отпора кости , обично размичући коренове зуба. МУЛТИОКУЛАРНА ЦИСТА : фоликуларне цисте, настају од више пупољака или изданака глеђног органа; Из једне зубне куне развијају се цисте, једно близу друге и отуда полицистични облик;

1.4. ЕРУПТИВНЕ ЦИСТЕ :На месту ерупције мечних зуба као плавичаста задебљања на месту где би се требао појавити зуб; Другачија патологија од фоликуларне: није права цистична промјена, већ поремећај у ницању јер зуб није кадар пробити гингиву – накупљање сукрвичасток ескудата испод гингиве.

1.5. ЛАТЕРАЛНЕ ПЕРИОДОНТАЛНЕ ЦИСТЕ :Развојне одонтогене цисте које настају уздуж корена најверојатније од од остатака Хертwиговог омотача; Попут бобице грозда расту уз корен зуба; Никакви знакови парадонтопатије, величина до 1mm; Тh.: хируршко укањање.

1.6. ГЛАНДУЛАРНА ОДОНТОГЕНА ЦИСТА :По неким настаје од ектопичног жлезданог ткива , а по другима од латералне или ботироидне ( гроздасте ) цисте; Мултилокуларно или лобуларно просветљење ( може се заменити са мукоепидермоидним карциномом – праћење болесника ) ;

II. НЕОДОНТОГЕНЕ ЦИСТЕ ;Мишеова подела фисуларних цисти : медијалне цисте , глобуломаксиларне , назопалатиналне , назоалвеоларне .

61

2.1. НАЗОПАЛАТИНАЛНЕ ЦИСТЕ ( ЦИСТЕ ИНЦИЗАЛНОГ КАНАЛА ) : Развијајау се из остатака епитела инцизалног канала који има карактеристичан облик – Y; Када се циста налази уз сам отвор канала , видљиво избочује папилу инцизиву и ствара просветљење у кости . Ако се развија у каналу , не мора бити клинички препознатљива и примећена. Може флуктуирати , безболна је на палпацију и обично се налази код паијцената средње доби . Ако циста расте вестибуларно, може размакнути секутиће. Срцолико просветљење изнад коренова горњих јединица.

2.2. НАЗОЛАБИЈАЛНЕ ЦИСТЕ ( НАЗОАЛВЕОЛАРНЕ ЦИСТЕ ) :Врло ретке, у средњој доби и настају на месту спајања медијалног и латералног носног наставка с максиларним наставком. Циста у почетку расте у меком ткиву назолабијалне бразде и ствара избочење које се може видети екстраоралним прегледом у носном крилцз , као и у назолабијалној бразди. Ако дуже расте непримећена, формираће импресију на вилици па је тада називамо и назоалвеоларном цистом .

III. ДЕЧИЈА СТОМАТОЛОГИЈА (ПЕДОДОНЦИЈА) И ПРЕВЕНТИВНА СТОМАТОЛОГИЈА

1. НИЦАЊЕ ЗУБА, СМЕНА ЗУБА - ТИПОВИ ДЕЦЕНицање или ерупција зуба подразумева појављивање зуба у усној дупљи. Иако се већина аутора слаже да је овде у питању веома сложен процес, постоје неслагања око тога који механизми контролишу ерупцију зуба. Једне теорије кажу да је раст корена фактор који изазива појављивање зуба у устима, друге да је у питању раст кости која окружује зуб итд. Већина ипак верује да је неколико сила укључено у ерупцију, а да главну покретачку снагу обезбеђују периодонтална влакна (скупљањем и укрштањем колагених влакана и контракцијом фибробласта). Ерупција може да се подели на фазу активне и фазу пасивне ерупције (оклузалне адаптације-Оклузална адаптација представља пасивну ерупцију зуба, у чијој се основи налази процес абразије. Даље ницање зуба је онемогућено оклузалним контактима антагониста, осим у случају губитка зуба када се јавља екструзија његовог опонента из супротне вилице. У току ове фазе се завршава раст и развој коренова, успостављају стабилни оклузални односи и др.). До овог процеса долази услед дељења пулпних ћелија, али тек након раста крунице зуба. Сматра се да је процес ницања завршен када зуб успостави контакт са антагонистом из супротне вилице. Фаза активне ерупције обухвата три етапе: интраосеалну, трансгингивалну и супрагингивалну. Прва етапа траје до успостављања контакта између глеђи и базалне мембране (ламине) оралног епитела. Друга фаза, фазу пасивне ерупције, подразумева

62

раст зуба кроз структуре слузокоже и његово појављивање у оралној дупљи. Након тога следи завршна (супрагингивална) етапа, која се окончава потпуним ницањем зуба. Човек има два периода ницања зуба (дифиодонција), па се разликују примарна (млечна) и стална дентиција. Млечна дентиција се састоји од 20 зуба (лат. dentes decidui), чије ницање почиње у шестом месецу живота. Веома ретко, беба одмах по рођењу има изникле зубе, који се означавају као пренатални. Стална дентиција се обично састоји од 32 зуба (лат. dentes permanentes s. adulti), а почињу да ничу од шесте године живота. Постоји и период тзв. мешовите дентиције (када су присутни и стални и млечни зуби у устима) и траје од 6. до 12. године живота.

Читав процес одонтогенезе се одвија кроз три главне фазе:- фаза раста и развоја зуба,- фаза ерупције и- фаза оклузалне адаптације.Раст и развој-У току ове фазе долази до калцификације круне и формирања корена зуба. Раст и развој пролази кроз четири стадијума: стадијум заметка, стадијум капе, стадијум звона и стадијум формирања корена. Често није лако одредити у којем тачно стадијуму настаје и развија се одређени део зуба.

63

Ресорпција и испадање-Ово су физиолошки процеси, који омогућавају природну смену млечних и сталних зуба. Наиме, код заменских зуба се (пре њиховог ницања) на периферији клице будућег зуба појављује тзв. ресорптивно ткиво. Оно садржи специјализоване ћелије остеокласте, које разграђују корен млечног зуба идући од врха корена ка врату зуба. На тај начин се ствара простор за сталну дентицију. Када је ресорпција корена завршена, круна постаје толико лабава да најчешће веома лако испада. Тај процес се назива ексфолијација.

Типови деце се деле по узрасту и по понашању.По узрасту се деле на: По понашању се деле на:1. Новорођенче (до 1-ог месеца старо) 1. Нормално дете2. Одојче (од 1-ог месеца до навршене 1-е године) 2. Уздржано дете3. Мало дете ( од 1 до 3 године) 3. Претенциозно дете4. Предшколско дете ( од 3 до 7 година) 4. Плашљиво дете5. Школско дете ( млађе школско до 10 година 5. Јогунасто дете старије школско дете од 11 до 14 година).

2. ЦИРКУЛАРНИ КАРИЈЕС

Примена превентивних и проfiлактичких мера у стоматологији довела је до значајног смањења каријеса у свету. Насупрот томе циркуларни каријес има тенденцију благог пораста. У нашој земљи такође је забележен раст овог обољења и оно се јавља у око 8 %деце предшколског узраста.Као етиолошки фактори јасно су деfiнисани неправилна исхрана и лоше хигијенске навике, док су остали фактори од велике али не од пресудне важности. Терапија циркуларног каријеса сложена је и зависи од низа фактора као што су тежина клиничке слике, сарадње детета и родитеља, материјално-техничкие опремљености, стручне обучености и др.Каријес зуба представља једно од најчешћих обољења савременог човека. Циркуларни каријес је специfiчан облик каријеса млечних зуба, мада, истина ређе, можеда се констатује и код сталних зуба услед специfiчног и дуготрајног деловања етиолошких фактора.Оболење је први пут описао педијатар Jakobi 1862.године, мада се у литератури као први који су описали синдромна воде G. Baltrami и M. Romieu 1939. године.У литератури се могу срести различити називи овог оболења као што су: milolisis dentis, melanodontia, baby bottle caries, baby bottlesyndroм ,baby bottle mouth, nursing bottle caries, а назив којисе најчешће користи у савременој стручној литератури је каријесраног детињства(Early Childhood Caries – ECC ).Етиологија циркуларног каријеса-предмет је многобројних истраживања и лутања па су узроци тражениу акутним и хроничним болестима као што су латентна ТБЦ или рахитис, или у поремећајима током трудноће и порођаја,неправилној исхране, лошој хигијени итд. Савремено схватање о настанку

64

овог обољења јестеда циркуларни каријес представља мултикаузално обољење накоје пресудно утичу начин исхране и анатомско морфолошкекарактеристике млечних зуба. Тек потом у разматрање требаузети микроорганизме оралне средине, оралну хигијену,пљувачку и њене карактеристике и низ других фактора. Анатомско морфолошке карактеристике млечних зуба један су од пресудних фактора за локализацију цркуларногкаријеса. Дебљина глеђи фронталних млечних зуба је уполатања него код од сталних зуба и ретко прелази дебљинуод 1 mm. Укупна дебљина глеђи дентина млечних моларана оклузалној страни просечно износи 2,6 – 3,9 mm, а на апроксималним странама 2,1 – 2,7 mm. Такође и сама хистолошка структура показује специфичност у глеђи млечних зуба која се карактерише неправилнијом орјентацијом глеђних призми и већим интерпризматичним просторима.Заступљеност органског матрикса у односу на неорганску компоненту значајно је већа код глеђи млечних зуба него код сталних.Све ово говори о мањој отпорности млечних зуба на утицај каријесних нокси. Један од могућих предиспонирајућих фактора је и доказана разлика у квалитету минерализације зуба пре и после рођења, па поједини аутори сматрају да слабије минерализована Retzijuso-ва линија (неонатални прстен) представља предилекционо место за појаву каријеса. Начин исхране доказано је најзначајнији фактор настанка каријеса на који се може утицати. Исхрана одојчета и малог детета карактеристична је по честим, течним, кашастими заслађеним оброцима. Велики број студија се бавио одређивањем значаја исхране за настанак каријеса и свеговоре у прилог тезе да постоји негативан утицај заслађене хране у настанку и развоју циркуларног каријеса код деце. Посебна пажња усмерена је ка успостављању корелације измедју употребе цуцле, заслађене хране и појаве циркуларног каријеса. Поређена између дојења и вештачког начина исхране, коришћења заслађених сирупа,употребе цуцли указују да дуги подоји, продужено дојење преко годину дана, задржавање хране у устима, коришћење високо рафинисаних шећера сигурно води ка појави првих симптома. Повезивање циркуларног каријеса са цуцлом-варалицом није оправдано већ пре са оним у шта се она умаче, тј. најчешће са различитим заслађивачима (мед, шећери др.). Исто важи и за употребу дечијих флашица са заслађеним (и незаслађеним) напитцима (сок,чај,млеко). Угљени хидрати су идеална подлога за развој микроорганизама, на првом месту Lactobacilus-a и Streptococcus mutans групе, као и других микроорганизама чија је улога јасно дефинисана у етиопатогенези почетне каријесне лезије глеђи.Streptococcus mutans-се насељавау устима детета у време ерупције првих зуба. Колоније -а streptococcus mutans насељавају врат зуба где има највише плака а доказано је да и минималан број колонијаможе довести до настанка каријеса. Позитиван профилактички утицај на микроорганизме оралне флоре показан је кроз испитивање низа поступака као што је и примена Kaplan-Meierova профилактичка процедура код високо каријес ризичне деце 12-19 месеци старости. Процедура је подразумевала премазивање зуба 10% повидон јодидом једном у два месеца и показала се ефикасном у 91+5% случајева док се код плацебо процедуре каријес појавио у 54+ 9%.За овакав ефекат заслужан је доказани антимикробни ефекат повидом јодида чиме је смањен броја и активности Streptococcus mutans -а а тиме и успорен или заустављен циркуларни каријес.Насупрот кариогеном потенцијалу Streptococcus mutans групе стоји комплетан механизам хомеостатског система оралне средине а у првом реду пљувачака и њена антикариогена активност. Пљувачка као значајан фактору процесима матурације глеђи, ре- и деминерализације има велики удео у појави циркуларног каријеса. Карактеристична локализација циркуларног каријеса на зубима горње фронталне regije, као месту »ван токова пљувачке« један је од

65

поузданих доказа о њеној важности у одбрани од каријеса- Да би храна и микроорганизми испољили своје негативно дејство неопходно је да довољно дуго делују. То време обезбеђује се неодржавањем оралне хигијене и стварањем зрелог плака. Лоши социо-економски услови, низак ниво образовања потпомажу опште лоше стање. Зато се у циљу превентивног деловања препоручује да се третман циркуларног каријеса започне едукацијоми лечењем родитеља (мајки) интезивним здравствено-васпитним радом, систематском санацијом каријесаи терапијом пародонтопатије. Једна од једноставних процедура препоручује следећи протокол након корекције лоших навика у исхрани: два пута дневно прање зуба, једном дневно употреба конца, испирање уста растворимаflуорида, жвакање 4 пута дневно жвака са Xylitol -ом.Клиничка слика циркуларног каријеса карактарише се раном појавом и брзим током. Непосредно по ницању горњих предњих зуба, у вратном делу са лабијалне површине налазе се наслаге различито пребојене, најчешће тамне или зеленкасто мрке, испод којих се уочава кредаста боја деминерализованог дела глеђи. Врло брзо у тој зони долази до појаве ситних кавитета који се међусобно спајају кружно око зуба, подминирајући круницу и доводећи током временадо прелома крунице Најчешће су захваћени горњи млечни секутићи, затим горњи и доњи млечни молари,а најређе доњи секутићи, који су заштићени пљувачком иположајем језика. Код развијене форме каријеса просечно је оболело 15 зуба, углавном са израженим компликацијама. Локализација циркуларног каријеса је специфична. Јавља се на каријес резистентним, глатким, лабијалним и оралним површинама секутића, очњака и млечних молара, али и на каријес предилекционим местима у фисурама, јамицама и апроксималним површинама. Каријес брзо захвата и дентин и за релативно кратко време цела круница бива разорена.Карактеристично је да циркуларни каријес, упркос брзом напредовању, протиче најчешће без изражених субјективних тегоба све до појаве клиничких манифестација као што су пулпитични болови, естетско-функционални проблеми, дентоалвеоларни абсцеси и др.Са клиничког аспекта важно је разликовати активне,прогресивне каријесне лезије од оних које се могу назвати хроничним. Активне каријесне лезије индикатор су израженог дејства етиолошких фактора који су довели до циркуларног каријеса и одликују се светлим размекшалим дентином и обиљем меких наслага. Меке наслаге и њихова количина нису само последица начина исхране већ и изражене осетљивости на надражаје (хладно, додир, слатко, кисело) што све отежаваодржавање оралне хигијене.Последице циркуларног каријеса су вишеструке: поремећај исхране, говора, развитка лица и вилица, ницања сталних зуба, непријатна искуства и страх од стоматолошких интервенција. Зато је лечење неопходно и поред чињенице да је веома тешко и компликовано из више разлога. Пред терапеута се првенствено поставља задатак да са родитељима остварисарадњу у погледу корекције лоших навика првенствено у начину исхране. Прихватање и спровођење новог хигијенско-дијететског режима предуслов је свих других активности у терапији овог обољења. Тежина клиничке слике, лоша сарадња самалим пацијентима, честе компликације и избор рестауративних материјала нека су од кључних проблема са којима се суочава стоматолог у раду са децом оболелом од циркуларног каријеса.Циљ терапије циркуларног каријеса-је да се коригују лоше навике у исхрани, а применом превентивних мера спречи развој и успори акутни ток обољења. Терапијским поступком спречава се настанак компликација, прерана екстракцијамлечних зуба и могуће последице. Превентивни рад и рана дијагностика су најважнија карика терапијског третмана. Ангажовање свих здравствених радника који се баве здрављем деце на едукацији,првенствено родитеља. Рана дијагностика омогућава коришћење једноставних и јефтиних

66

процедура којима сепревенира даљи развој оболења. Рано откривањедеминерализације на зубима, у виду кредасто-белих мрља или линије омогућава примену неинвазивних профилактичких метода које ће у овој, реверзибилној фази болести, имати позитиван ефекат на њен даљи ток (употребу флуора и других средства које ће поспешити реминерализацију зубног ткива).Појава минималних кавитација захтева обраду кавитета и рестаурацију зубног ткива. Код ове врсте каријеса сваки испун представља помоћ за дете. Конзервативна терапија се не разликује од терапије других облика каријеса млечних зуба.У прошлости најчешће коришћен материјал за испуне у дечјој стоматологији био је амалгам, јер је захтевао минималне услове током терапијског поступка па је тако обезбеђивао дуготрајност испуна. Међутим, код циркуларног каријеса лезије су обимне, захватају више површина, разарају целукруну зуба, те је тешко обезбедити форму ретенције приобради кавитета и амалгами нису могли да задовоље естетскеали ни функционалне захтеве.Бочни зуби са разореним круницама где је угрожен мезиодистални промер и где је немогуће спречити испадање испуна, најефикасније се рестаурирају употребом готових челичних круница које се обавезно се цементирају GJC намењеним за ту сврху.Посебно место у терапији циркуларног каријеса добили суглас јономер цементи (GJC) и данас сесматрају материјаломизбора због низа својих доказаних позитивних својства ка штосу висок степен биокомпатибилност, адхезија за тврда зубна ткива, једноставна примена, отпуштање флуорида и др. Постоји више протокола за лечење циркуларног каријеса икако не постоје два иста случаја тако не постоји ни једно решење и један терапијски поступак за све. Ипак када је то могуће добро је да се поштује одређена методологија у поступку санације.Већина методолошких упутстава предвиђа да се у оквиру прве фазе лечења узме детаљна анамнеза од родитеља којом се утврђује степен ризика за настанак циркуларног каријеса (ризична трудноћа, превремен порођај, мала тежина на рођењу, значајна обољења, број оброка, навике у одржавању оралне хигијене). Такође, треба направити лагани увод у терапијски третман успостављањем пријатељског контакта са дететом, машинским уклањањем меких наслага, апликацијом flуоридних раствора и др. Друга фаза терапије обухвата санацију каријесних лезија атрауматским рестауративним методама (АРТ). АРТ метода погодна је јер искључује употребу анестетика што је заузраст малог детета врло битно, а кариозне масе се уклањају пажљиво и безболно ручним инструментима и ако дете пристаје минималном употребом спороротирајућих машинскихи нструмената. Посебан вид минимално инвазивног приступа представља употреба Carisolv система који се у оваквим случајевима показао као веома еfiкасан и прихватљив за пацијенте. За рестаурацију као материјал избора препоручују се ојачани гласјономерни цементи. Конзервативни поступак рада обухвата примену правила од мањег ка већем, од безболног ка болном, од једноставног ка компликованом. У наредним посетама терапија обухвата ендодонски третман код деце код којих је могуће успоставити сарадњу. За крај терапијског поступка увек се остављају екстракције зуба и протетско збрињавање. Протетско збрињавање обухвата израду тоталних и парцијалних акрилатних протеза, а у новије време и израду флексибилних протеза (нпр.еластичне протезе од термопластичног најлона, посебних fiзичких и естетских особина и биокомпатибилности под комерцијалним називом Valplast. Примена flуорида-код деце са циркуларним каријесом мора бити систематска. Ендогеном применом се не може битно утицати на клиничку слику, али је од изузетног значаја за зубе који нису још увек изникли, као и за обезбеђивање повишеног нивоа флуорида у оралној средини путем екскреционг система пљувачке.

67

Егзогена примена флуорида уз хигијенско-дијететски режим ефикасна је процедура у лечењу почетних форми циркуларног каријеса. Обезбеђујући присуство флуорида у биосистему зуб-плак-пљувачка повећава се отпорност зубних ткива која нису захваћена каријесом, реминерализују почетне лезија и смањује активност S. mutans групе. Осим таблетама флуориди се примењују и у облику раствора, лакова и гелова. Интезивна локална примена флуорида спроводи се према различитим протоколима, а један од најчешћих је применатри апликације у једној недељи (сваки други дан) – Кнутсова метода, на свака 2-3 месеца, 3-4 године за редом. Поред позитивног утицаја флуорида на контролу болести,током ових посета дете и родитељи се едукују и ремотивишу у настојању да се обезбеди здравље уста и зуба. На основу свега изнетог може се закључити да циркуларни каријес представља обољење које је неоправдано потиснуто у други план бриге о здрављу а посебно оралном здрављу деце. Пораст инциденце овог обољења доводе у жижу интересовања стоматолошке јавности ово обољење. Недовољна информисаност свих здравствених радника који се брину о зрављу деце, а у првом реду педијатријске службе захтева додатне напоре у едукацији. Едукација родитеља и указивање на најчешће грешке, првенствено у начину исхране, као и упознавање са последицама циркуларног каријеса пресудне су за успешну сарадњу и прихватање одговорности од стране родитеља. Савремена профилактичка средства и терапијске методе и материјали пружају могућност за ефикасну превенцију и терапију овог обољења.

3. РАЗЛИКЕ ИЗМЕЂУ СТАЛНИХ И МЛЕЧНИХ ЗУБА

Млечни зуби (Dentes decidui S. lactei) се разликују од сталних зуба (Dentes permanents) у:

- по броју, има их 20, (8 молара, 8 секутића и 4 очњака)- по облику, крунице млечних зуба су здепасте, уске, нагло се сужавају те су им контактне тачке шире тј. реч је о површинама, пошто имју мању круну са мање дентина они су и волуминознији у односу на сталне зубе- по величини су манњи- глеђ им је упола тања него код сталних зуба (1mm)- у дебљини глеђи и дентина, оклузално 2.6 mm-3.9 mm- по боји (млечнобела боје пошто им је глеђ слабије минерализована и тиме мањ транспарентна- по кореновима се разликују у томе што млечни зуби имају грацилније и мање коренове (број коренова је индентичан сталним зубима)- по сечивним ивицама у томе што су тупље услед израженије атриције (мекши су од сталних зуба)- коронарна пулпа је већа у поређењу са контуром круне зуба тј. волуминознији су- постоје физиолошке дијастеме, јављају се око 4 године живота и указују на вертикални и трансверзални раст зуба заменика.

68

4. ЕГЗОГЕНА И ЕНДОГЕНА ПРИМЕНА ФЛУОРИДАОсновни облици примене флуорида су локална (топикална) и системска (ендогена). Топикални флуориди се деле на анорганске и органске препарате. Главни представници анорганских препарата су натријум-флуорид, монофлуорфосфат, коситрени флуориди и закисељени препарати флуора (APF), док је од органских најистакнутији аминфлорид у различитим формулацијама. Топикални флуориди утичу на:

смањење растворљивости тврдих зубних ткива у киселом медију зубног плака („јачање“ глеђи), унапређивање (убрзавање) реминерализације каријесне лезије, ензимску инхибицију унутар плака током гликолизе (редукција стварања киселина), ометање синтезе интра и екстрацелуларних полисахарида, бактериостатски, условно бактерицидни учинак и смањење вискозитета пљувачке.

Флуор се данас најчешће примењује у облику паста за зубе, воде за испирање уста, раствора, гелова, лакова, а у новије време се користе и жвакаће гуме, справе за отпуштање флуорида (енг. fluoride releasing devices) и ресторативни материјали.Системска примена флуорида се огледа у флуорисању пијаће воде, флуорисању кухињске соли, флуорне таблете.Антимикробни препарати -Ова средства хемијским путем контролишу ниво бактеријске флоре у усној шупљини и на тај начин превенирају најчешће инфективне болести усне шупљине, зубни каријес и болести пародонта. Антимикробна средства се деле на: оралне антисептике и вештачке заслађиваче.У оралне антисептике се убрајају средства као што су: хлорхексидин, хексетидин, триклосан, препарати на бази јода (поливидон-јод) и препарати на бази етеричних уља. Вештачки заслађивачи су помоћна средства за превенцију каријеса, али данас заузимају све значајније место. Најпознатији међу њима су: ксилитол, сорбитол, манитол, аспартам и др.

5. ПОВРЕДЕ ЗУБА

Повреде млечних и сталних зуба, као и мање повреде меког и коштаног ткива орофацијалне регије код деце се дешавају у време њиховог интезивног општег физичког и психичког развоја. По учесталости и клиничком значају нарочито су битне повреде сталних зуба и на удару су обично горњи централни секутићи. Повреде млечних зуба су нешто ређе, али су клинички такође битне.Оштећења зубних ткива обе дентиције нарушавају функцију жвакања, говор иестетски изглед детета.

69

Постоје и одређени ПРЕДИСПОНИРАЈУЋИ ФАКТОРИ, који у многоме доприносе настанку повреде зуба као што су:- протрузија – истуреност горњих секутића са кратком усном велике кариозне лезије и структурне неправилности тврдих зубних ткива- поједина обољења (епилепсија)- спортови са контактом, које деца тренирајуПацијент са повредом сматра се ХИТНИМ СЛУЧАЈЕМ, посебно ако још крвари.Уплашено дете треба смирити,а забринутим родитељима детаљно објаснити тежину повреде, шта ће се радити и каква је могућа прогноза повређеног зуба. Родитељ и мали пацијент добију упутства у вези са исхраном, одржавањем оралне хигијене и важности даљих редовних контрола.Ради постављања дијагнозе и одредјивања адекватне терапије, од пацијента или његовог пратиоца треба узети одређене битне податке у вези са насталом повредом(време, начин, место дешавања повреде итд.) Уз детаљан клинички преглед и испитивања, неопходан је Rtg. снимак, који се чува ради компарације при следећим контролним прегледима. Постоје разне класификације повреда млечних и сталних зуба. Најчешће су:1. ПОВРЕДЕ ТВРДИХ ЗУБНИХ ТКИВА И ПУЛПЕ2. ПОВРЕДЕ ПАРОДОНТАЛНИХ – ПОТПОРНИХ ТКИВА ЗУБАПОВРЕДЕ ТВРДИХ ЗУБНИХ ТКИВА И ПУЛПЕМанифестују се као:НАПРСНУЋЕ ГЛЕЂИ – последица је директног удара чврстог предмета на површину зуба, при чему се зуб не ломи, али долази до напрснућа глеђи у различитим правцима.Терапија је код напрснућа глеђи обе дентиције, локална импрегнација растворима флуорида и контрола виталитета зуба у наредна три месеца.ПРЕЛОМИ ЗУБА деле се на четири класе:I. КЛАСА – ПРЕЛОМИ ГЛЕЂИ, најчешће су одломљени углови и сечивне ивице горњих централних секутића. Пацијенти се обично жале само на оштре ивице поломљене глеђи које повређују усне или језик.Терапија: - МЛЕЧНИ ЗУБИ – оштре ивице се благо заобле и импрегнирају растворима флуорида.- СТАЛНИ ЗУБИ – у првој посети се уради надоградња изгубљеног дела крунице зуба естетским материјалима.II. КЛАСА – ПРЕЛОМИ ГЛЕЂИ И ДЕНТИНА – линија прелома је обично коса, захватајући један или оба угла најчешће горњих централних секутића. Повреда може бити праћена и луксацијама.Терапија: - МЛЕЧНИ ЗУБИ – у првој посети се уради надоградња естетским материјалима, ако је могуће успоставити сарадњу са малим пацијентом.

70

- СТАЛНИ ЗУБИ – надоградња одломљених делова крунице зуба естетским материјалима ради се већ у првој посети. Уколико пацијент донесе поломљене делове крунице зуба, могуће је урадити и лепљење тих фрагмената зуба.III. КЛАСА – ПРЕЛОМИ ГЛЕЂИ И ДЕНТИНА С ПОВРЕДОМ ПУЛПЕ –линија прелома је коса или хоризонтална, при чему је одломљен већи део крунице зуба.Често су удружени са луксацијама зуба.Терапија:- МЛЕЧНИ ЗУБИ – збрињавање зависи од узраста детета, тј. од степена ресорпције корена зуба, за шта је неопходан Rtg. снимак. Код деце узраста 3-4 год. Индикована је витална ампутација (одстрањивање круничног дела„живца“) и надоградња естетским материјалима. Међутим, ако је прелом крунице млечног зуба у близини или пак испод нивоа десни, поменути зуб је за вађење због изузетно тешке сарадње са тако малим дететом. - СТАЛНИ ЗУБИ – начин збрињавања превасходно зависи од степена развитка корена, тј. да ли је повредјени зуб са незавршеним или завршеним развитком корена, од ширине отвора пулпе, од протеклог времена од момента повреде до доласка у стоматолошку ординацију, од величине одломљеног дела крунице итд.- НЕЗАРВШЕНИ РАЗВИТАК КОРЕНА – све предузете терапијске мере имају за циљ да обезбеде наставак раста корена или затварање врха корена.а) ДИРЕКТНО ПРЕКРИВАЊЕ ПУЛПЕ се препоручује само у случајевима када је отвор пулпе минималан (мањи од 1mm) и од повреде није прошло више 12.h. Естетска надоградња се обавезно ради при истој посети.б) ВИТАЛНА АМПУТАЦИЈА ПУЛПЕ (пресецање круничног дела пулпе) примењује се под условом да пулпа (живац зуба) није инфицирана и да није прошло више од 48.h. од момента повреде. У случају прекорачења тог времена, обавезно се поред круничног дела уклања и део коренске пулпе. Надоградња естетским материјалима или лепљење донетих фрагмената зуба може се урадити одмах или након неколико дана. Успех терапије се контролоше Ртг снимцима, те је пацијент у обавези да долази на редовне контроле.- ЗАВШЕНИ РАЗВИТАК КОРЕНА – индикована је ВИТАЛНА ЕКСТИРПАЦИЈА ПУЛПЕ (уклањање зубне пулпе у целости, како круничне тако и коренске.)Код деце се канал корена најпре пуни пастом Cа(ОH)2, а дефинитивно пуњење се одлаже за неколико дана, нарочито ако је прелом зуба праћен и луксацијом. Код ораслих се канал корена одмах коначно пуни. У случају лома мањег дела крунице, исти се надограђује естетским материјалима. Међутим, ако је линија прелома крунице у близини десни, надоградња се може радити искључиво помоћу ретенције у каналу корена. Савремена стоматологија препоручује употребу фиберглас кочича, сем у случајевима када је прелом зуба испод нивоа десни. Тада се израђује ливена надоградња, на коју се затим цементира безметална керамичка круница.IV КЛАСА – ПРЕЛОМИ КОРЕНА – најчешће се дешавају код горњих централних секутића и то са завршеним развитком корена. Повређени зуб може бити нешто дужи у односу на неповређене зубе, одломљени крунични део се обично знатније луксира. Линија прелома корена може бити локализована у пределу врха корена, затим у средњој трећини и у гингивалној трећини корена (део корена у близини десни). За тачну дијагнозу неопходан је Rtg. снимак.Терапија:

71

- МЛЕЧНИ ЗУБИ – код деце узраста између 2-4 год. код којих је крунични фрагмент без дислокације и луксације, вађење зуба се одлаже, али су обавезне једномесечне контроле. У случају промена боје зуба, појаве отока и фистуле или ако се крунични део преломљеног млечног зуба луксира или је дислоциран одмах након повреде, требало би обавезно извадити поменути део зуба. Врх млечног корена се не вади, јер ће се он физиолошки ресорбовати.- СТАЛНИ ЗУБИ- КОД НЕЗАВРШЕНОГ РАЗВИТКА КОРЕНА - обично долази до напрснућа корена (некомплетан прелом) те је довољно извршити имобилизацију повређеног зуба у трајању 2-3 месеца. По истеку тог периода, Rtg. снимак ће потврдити потпуно зарастање корена.- ЗАВРШЕНИ РАЗВИТАК КОРЕНА КОД ДЕЦЕ основни принцип у терапији прелома корена је репозиција и имобилизација повређеног зуба. Успешност репозиције се проверава обавезним Rtg. снимком а дужина имобилизације 2-3 месеца. Највеће изгледе за срастање имају преломи у близини врха корена. У случају појаве компликација у виду запаљења код поменуте локализације прелома корена, након извршеног каналног лечења круничног дела, одломљени врх корена се хируршки одстрањује. Код деце се чак и у случају прелома у средњој и гингивалној трећини корена, свакако предузимају све терапијске мере (репозиција, имобилизација, канално лечење, ортодонтско извлачење итд.), како би се повређени зуб дуже сачувао у зубном низу, тј. до узраста када се стичу услови за дефинитивно збињавање повреде.Терапијско збрињавање прелома корена КОД ОДРАСЛИХ је много радикалније. Код прелома у апикалној трећини, након каналне терапије одломљени врх се хируршки одстрањује и на тај начин зуб се сачува у зубном низу. Међутим ако је код одраслих линија прелома корена у средњој или гингивалној трећини, фрагменти се ваде и следи протетско збрињавање. Савремена стоматологија предлаже да се тако изгубљенизуб надоканди имплантом и безметалном керамичком круницом.ПОВРЕДЕ ПАРОДОНТАЛНИХ – ПОТПОРНИХ ТКИВА МЛЕЧНИХ И СТАЛНИХ ЗУБА КОД ДЕЦЕМанифестују се као : А. ЛУКСАЦИЈЕБ. ТРАУМАТСКО ИЗБИЈАЊЕ ЗУБА

-ЛУКСАЦИЈЕ МЛЕЧНИХ И СТАЛНИХ ЗУБА могу бити различитог степана и за тачну дијагностику неопходан је детаљни клинички преглед и анализа Ртг снимка.a) ПОТРЕС – КОНТУЗИЈА ЗУБА је најблажи облик расклаћења зуба. Пацијента и родитеље би требало саветовати да се повређени зуб, било да је у питању млечни или стални, у наредних 7-10 дана неоптерећује (кашаста храна не грицкати тврде предмете итд.)б) СУБЛУКСАЦИЈА – РАСКЛАЋЕЊЕ ЗУБА, повређени зуб се клати у хоризонталном правцу. Ако је повређен стални зуб, обавезна је имобилизација у трајању од две недеље. Расклаћени млечни зуб се имобилише само код деце узраста 2-4 године, док се у старијем узрасту вади.в) ЕКСТРУЗИЈА – ДЕЛИМИЧНО ИСТИСКИВАЊЕ ЗУБА ИЗ КОШТАНЕ ЧАШИЦЕ (АЛВЕОЛЕ) повређени зуб је мање или више ван зубног низа, дужи је од осталих зуба и знатно расклаћен. Терапија код овако повређеног сталног зуба је репозиција и

72

имобилизација у трајању од 2-3 недеље. Пацијент је у обавези да долази на редовне контроле годину дана. Екструдирани млечни зуб се обавезно вади без обзира на узраст детета.г) ИНТРУЗИЈА – ДЕЛИМИЧНО ИЛИ ПОТПУНО УТИСКИВАЊЕ ЗУБА У КОШТАНУ ЧАШИЦУ при чему је он краћи од осталих зуба. Најбољи резултати у збрињавању интрудираног сталног зуба постижу се лаганим извлачењем повређеног зуба помоћу фиксног или покретног ортодонтског апарата. Када се на овај начин врати у свој нормални положај неопходно га је имобилисати у трајању од 15 дана. Интрудирани млечни зуб се најчешће спонтано враћа из алвеоле, међутим ако се Rtg. снимком установи да је он у контакту са заметком сталног зуба, неопходно је хитно вађење.д) ЛАТЕРАЛНА – БОЧНА ЛУКСАЦИЈА ЗУБА – најчешће је одломљен коштани део зубне чашице, повређена су и мека ткива а зуб може бити померен у свим правцима али се неклати. Терапија овако повређеног сталног зуба је репозиција у нормални положај, а затим и имобилизација у трајању од 2-3 недеље. Млечни зуби са оваквим повредама се ваде, да не би дошло до повреде заметака сталних зуба.ТРАУМАТСКО ИЗБИЈАЊЕ ЗУБА (Авулзија) – у случају трауматског избијања сталних зуба, најчешће је то зуб са незавршеним развитком корена у периоду ницања при чему коштана чашица још није формирана до краја.Ако пацијент донесе избијени зуб у ординацију, треба урадити РЕПЛАНТАЦИЈУ односно вратити га поново у алвеолу. Успех збрињавања у многоме зависи од времена протеклог од момента повреде до реплантације, од оштећености коштане чашице и од великог значаја је начин доношења избијеног зуба у ординацију. Најбоље је да се он допреми у раствору кухињске соли (2dl воде и 1 кашичица соли), млакој води или млеку.Најгори начин транспорта је у чистој и сувој марамици. Уколико је избијени зуб каријесом деструиран, са оболелом пулпом или постоји ортодонска аномалија (неправилан положај зуба), реплантацији се не приступа. Реплантација млечних зуба је контраиндикована. Ако је избијени зуб изгубљен, неопходно је консултовати ортодонта, који може предложити ортодонтско померање суседних зуба ка насталом празном простору.У случају да ортодонтски третман није индикован, детету се избијени зуб надокнађује израдом привремене парцијалне протезе, док се не стекну услови за дефинитивно хируршко и протетско збрињавање, односно уградња импланта у коштано ткиво вилице на коју се затим ставља естетска безметална керамичка круница.

6. РАЗВОЈНЕ АНОМАЛИЈЕ ЗУБА

Класификација-Денталне аномалије се могу поделити на урођене и стечене. Прве настају под дејством различитих хередитарних фактора и на њих се тешко може утицати у прееруптивној фази развоја зуба. Стечене аномалије се јављају након избијања и оне се налазе у делокругу рада различитих грана клиничке стоматологије.

73

Урођене аномалије - Урођене аномалије су везане за број, величину, облик, положај зуба и абнормалне калцификације и апозиције.-Аномалије броја зубаАбнормалан број зуба најчешће има конгениталну етиологију и настаје као резултат неког поремећаја у почетној фази развоја зуба. Може да се испољи као повећан или смаљен број зуба, а у екстремним случајевима као потпуно одсуство свих зуба у усној дупљи.Хипердонција (Прекобројни зуби)-Прекобројни или споредни зуби (лат. hyperdontia) се могу јавити у обе дентиције и најчешће имају нормалан морфолошки изглед, али својим обликом и величином одударају од осталих зуба у вилици. Најчешће се јављају између горњих првих секутића или у области умњака. Понекад се среће и комбинација прекобројног зуба у једној класи зуба и делимични недостатак зуба у другој. Лекарска интервенција углавном подразумева вађење, јер хипердонција представља естетски недостатак и може да изазове поремећај оклузије. Када се прекобројни зуб извади, неопходно је ослобађање других зуба додатним уклањањем кости око њега. Хиподонција (Урођени недостатак зуба)- (лат. hypodontia s. anodontia partialis) се јавља код 5% популације. То је последица развојних поремећаја (генезе), а не уклештења зуба. Углавном се јавља у сталној дентицији, а зуби који најчешће недостају су: горњи и доњи умњак , горњи други секутић и доњи други преткутњак. Због естетске дисхармоније коју условљавају недостајући зуби, лечење се састоји у изради фиксне зубне надокнаде.Анодонција-Потпуни недостатак зуба (лат. anodontia totalis) се јавља веома ретко. Он је такође чешће присутан у сталној дентицији и настаје као последица ектодермалних поремећаја. Често су са овим поремећајем повезане и абнормалности косе, знојних и лојних жлезда итд.[1]

-Аномалије у величини зубаСви зуби су међусобно различити по облику, величини и функцији. Ипак, они се међусобно допуњују и граде складан дентални лук. Аномалије у величини зуба су обично ограничене на један или више зуба из исте класе и настају као последица наследних поремећаја у развоју (стадијум звона).Макродонција-Гигантизам или макродонција се јавља у две варијанте. Једна је права макродонција (лат. gigantismus hyperphysaria), која се одликује увећањем свих зуба и јавља се изузетно ретко. Лажна макродонција је чешћа појава и карактерише се увећањем појединачних зуба, најчешће секутића, очњака и доњих умњака. Макродонција може бити последица појачане функције хипофизе и паратиреоидне жлезде, алкохолизма и др.

Микродонција-

74

Микродонција се јавља код млечних, сталних и прекобројних зуба. Такође се јавља у две форме. Права микродонција (лат. ноносомиа хyпопхyсариа) представља патуљаст раст свих зуба, а лажна микродонција обично погађа горње латералне секутиће и горње умњаке. Ако се ради о прекобројним зубима смањене величине, они се називају рудиментарни зуби.

-Аномалије у облику зубаКао последица поремећаја морфодиференцијације и апозиције током развоја зуба, могу да се јаве абнормални облици круне и корена. Постоји неколико врста ових аномалија.Тауродонтизам-Тауродонтизам је морфолошка неправилност зуба коју одликује издуживање круне и зубне шупљине у вертикалном смеру, а које прати скраћење коренова. Име ове аномалије потиче од грчких речи таурос (бик) и одоус (зуб), јер се често среће код говеда. Величина зуба је обично нормална, а присуство абнормалности може да се види само на рендгенском снимку. Обично су погођени премолари и молари, а према степену изражајности аномалије разликују се три облика зуба: хипотауродонти, мезотауродонти и хипертауродонти.Дилацерација-Ова аномалија представља искривљеност круне и корена. Могу да је узрокују повреда или притисак на подручје зуба у току његовог развоја. Најчешће су захваћени стални горњи централни секутићи.Флексија-За разлику од дилацерације, флексија означана закривљеност само коренског дела. Пошто је закривљеност коренских структура релативно честа појава, под флексијом се подразумевају само екстремни случајеви ове појаве, дакле закривљења под веома оштрим углом.Спојени зуби-Спојени млечни зуби-У ову подгрупу денталних аномалија спадају: геминизација, фузија и конкресценција. Карактерише их спајање круничних и коренских структура, и веома ретко пулпне коморе. Углавном се среће код млечних зуба, а учесталост у популацији се креће између 0,5% и 2,5%.Зуби близанци (лат. dentes geminati, shysodontia) настају непотпуним цепањем једне зубне клице у току развоја. Карактеришу се најчешће присуством једног корена и спојеним двема крунама, које су одвојене урезом. Најчешће се јавља код секутића и очњака сталне дентиције, а аномалија може бити присутна и код млечних зуба (посебно у доњој вилици).Стопљени зуби (лат. dentes fusi, synodonthia) настају као последица раног спајања њихових заметака. Делови се уједињују преко глеђи, дентина и ретко преко пулпе. Фузија се обично односи само на спајање коренских структура, али понекад могу бити удружени и круне и коренови. Често се среће код предњих млечних зуба. Геминизацију и фузију је тешко разликовати, па се за оба случаја користи израз „дупли зуб“ (лат. dens duplex).

75

Конкресценција (лат. dentes concreti) је направилност која се огледа у спајању коренова два или више зуба. За разлику од фузије, овде је присутно срастање преко цемента након избијања зуба. Срастање пре завршеног обликовања коренова назива се правом, а након завршеног обликовања стеченом конкресценцијом. Ова аномалија се најчешће среће код сталних кутњака у горњој вилици. Приликом вађења конкресцентних зуба неопходна је хируршка интервенција.

-Аномалије облика корена зуба

Ова подгрупа обухвата хиперцементозу, сегментиран и патуљаст корен.Хиперцементоза- представља појаву прекомерног цемента око коренских стабала и углавном се јавља код сталних кутњака. Има мултикаузалну етиологију и настаје након ницања. Може да узрокује трауму, инфекцију, разне локалне и системске сметње и поремећаје.Сегментиран корен- се одликује присуством два растављена дела (сегмента) корена, који се развијају независно један од другог. Сам поремећај почиње током развоја зуба преломом тзв. Хертвигове кошуљице.Патуљаст корен- се најчешће среће код предњих зуба, који мају нормалну круну и абнормално мали корен. Они су у раном узрасту подложни испадању, услед пасивне ерупције или обољења подршкних структура зуба.-ДисморфизамДисморфизам представља промену круне зуба, која није праћена присуством нових морфолошких елемената на њој. Тако се нпр. код очњака среће боље развијен туберкулум на оралној површини, због чега он личи на први преткутњак (премоларизација). Осим тога, и код доњих преткутњака лингвална квржица може бити подељена на два дела, због чега они личе на суседне моларе (моларизација). Поменуте варијације немају већи клинички значај.Помоћне квржице-На крунама молара (посебно умњака) и понекад на крунама горњих предњих зуба могу се наћи помоћне квржице или туберкулуми. Најчешћа је тзв. Карабелијева квржица (лат. tuberculum anomale Carabelli), која се налази на палатиналној површини првог горњег сталног и другог горњег млечног молара. Када је присутна, ова квржица помаже фиксирање денталних лукова у положају централне оклузије. Иначе, оне представљају предилекционо место за развој каријеса (место где се он често јавља).Помоћни коренови-Споредни или прекобројни коренови се јављају након ницања зуба и то најчешће на умњацима. Настају као последица разних траума и обољења, а у великој мери могу да искомпликују вађење зуба.Аплазија-Аплазија или недостатак квржица је честа појава на оклузалним површинама бочних зуба. Најчешће недостају најмање квржице: лингвална квржица доњег првог премолара, палатодистална квржица горњих молара и дистална квржица доњег првог молара.

76

Глеђне перле-Перле, капљице или енамеломи глеђи настају као бенигни тумори у току ембриогенезе зуба. Касније они перзистирају као сферични чворићи на спољној површини, у пределу рачвања коренова. Састоје се од глеђи, која окружује дентинско језгро. Јавља се код 2% укупног броја људи.Хачинсонови зуби-Ова аномалија настаје као последица конгениталног сифилиса или штетног деловања микроорганизма трепонема палидум, који омета процес калцификације зубне клице. Погађа само сталне зубе и то централне секутиће и прве моларе. Круне секутића има бачваст изглед, а сечивни гребен показује полумесечасте урезе. Кутњаци имају облик сличан плоду дуда, са слабо развијеним квржицама и многобројним формацијама на површини глеђи. Основни проблем оваквих зуба је угрожена естетика.Флугеров кутњак-Као последица конаталног сифилиса може да дође до промене морфолошког облика гризне површине првих сталних кутњака. Присутна су бројна удубљења и испупчења, тако да зуб личи на плод дуда или малине, па се назива и малинасти кутњак. Фурнијеров зуб-Фурнијеров зуб се одликује циркуларним недостатком глеђи у близини гризне површине, а настаје као последица дефектног развоја зуба. Инвагинација-Ово стање се одликује појавом једног зуба у другом, па их називају денс in dente, radix in radici, dens telescopes, dens invaginatus или дилатирани одонтом. Оно настаје као последица стапања два заметка, увлачења глеђног органа у подручје зубне папиле итд. Поменута аномалија се јасно може уочити на рендгенском снимку, али је стоматолози често занемарују. Ипак, ови зуби могу да реагују повременим болом, а настале јамице представљају предилекционо место за развој каријеса. Веома ретко се среће код бочних зуба, а најчешће су погођени горњи латерални секутићи. -Аномалије у положају зубаОве абнормалности се одликују ницањем зуба на месту удаљеном од нормалног положаја. Због недостатка простора и редоследа ницања, ти зуби се позиционирају изван линије денталног лука, чиме стварају лош естетски утисак. Стога је неопходна ортодонтска терапија.Ретенција (импакција)-Хируршко вађење импактираног зуба-У овом случају ради се о комплетно формираном зубном органу, који из одређених разлога не може да изникне (лат. impactio dentis completa) или је изникао само делимично (лат. impactio dentis incompleta s. retentio dentis). Обично је узрок неправилан положај зубне клице, несразмерна величина и развој вилице или прерани губитак млечног зуба. Јавља се код очњака, преткутњака и умњака.

77

Учесталост импактираних зуба се процењује на 15%. Њихов третман може бити усмерен ка очувању и потпомагању ницања зуба или пак ка његовом вађењу. Избор методе зависи од процене могућности ницања, старости пацијента, општег здравственог стања и присутних патолошких промена и симптома. Стишњени зуби-Стишњени зуби (енгл. crowding) настају услед несразмере између укупне ширине зуба и ширине одговарајуће вилице. Као резултат долази до тискања зуба који могу да заузму неправилан положај, што ствара естетску дисхармонију читавог денталног лука. Овакви зуби су често померени, ротирани и сл.

Ротација-Овај термин означава ротацију комплетно изниклог зуба око уздужне осе, а абнормалност може бити изражена у мањем или већем степену.Ектопија (дистопија)-Ектопија горњих очњакаУслед недостатка простора за ницање зуба или притиска на зубну клицу у току одонтогенезе, могуће је да се јави малпозиција (неправилан положај) зуба у припадајућем денталном луку. У екстремним случајевима зуб може да буде локализован у максиларном синусу, носној дупљи, тврдом непцу или чак да се јави испод очног капка (хетеротопија зуба).Транспозиција-Као последица инфекције, нерегуларне ресорпције коренова млечних зуба или неправилног положаја зубних клица у току развоја, може доћи до замене места суседних зуба у вилици. Најчешће горњи очњак замењује место са првим или другим премоларом. Ова аномалија може бити појединачна (лат. transpositio partialis) или генерализована (лат. transpositio totalis).-Абнормалне калцификације и апозицијеОва група аномалија настаје као последица поремећаја развоја глеђи и дентина током одонтогенезе и апозиционих процеса. Аномалије могу бити различитог интензитета и степена експресивности. Глеђне дисплазије-Овде се убраја неколико развојних аномалија глеђи.Глеђна хипоплазија настаје као последица поремећаја у току формирања глеђног матрикса и обично погађа аналогне чланове исте класе зуба.Имперфектна амелогенеза се манифестује потпуним одсуством глеђи или присуством меке (недовољно сазреле) глеђи, што условњава велику подложност зуба каријесу.

78

Флуороза се одликује присуством беличастих мрља на глеђи и настаје као последица уношења великих количина флуора у току њене калцификације. Иако су овакви зуби отпорнији на каријес, поменутим процесом се смањује њихова структурна чврстина. Мрље настају као последица абнормалних ензимских система у одонтобластима. Фокална хипоматурација се одликује присуством кредастобелих и непрозирних овалних подручја на лабијалној површини предњих зуба, који су веома подложни каријесу.Турнерови зуби настају као последица упалних процеса у пределу врха корена млечних зуба, који тако ометају процес минерализације њихових сталних супституената. Као резултат настају хипопластичне промене на круни сталних зуба. Најчешће су погођени преткутњаци. Дентинске дисплазије-Дентинске дисплазије настају услед поремећеног стварања дентинског матрикса и његове минерализације, и веома су сличне дисплазијама глеђи.Имперфектна дентиногенеза је наследне природе и манифестује се у виду неестетских круна плавичасте боје ("шарени дентин"). У овом слечају је глеђ нормално развијена, али пошто недостаје дентинска подлога зуби су осетљиви на механичка напрезања.Тетрациклински зуби настају услед употребе антибиотика из групе тетрациклина у току трудноће или у постнаталном периоду. Као последица настају жућкасти зуби који временом мењају боју у сиву или љубичасту, што представља велики естетски недостатак.Стечене аномалијеСтечене аномалије представљају основну патологију стоматогнатог система и овде се убрајају: малоклузије, преломи, ерозије и патолошка абразија. Малоклузија-Малоклузија (лат. malocclusio) је углавном наследни поремећај у коме горњи и доњи зуби не пристају својим квржицама тачно једни на друге, јер зуби при расту заузимају абнормалан положај и не могу несметано да обављају своју функцију. Понекад је због малоклузије доња вилица померена у односу на горњу, што ствара болове у виличном зглобу или доводи до његовог оштећења.Специјалиста за ортодонцију може да исправи овај недостатак примењујући трајан благи притисак на зубе уз помоћ денталних протеза (ортодонтских апарата). То доводи до ресорпције алвеоларне кости на компримованој страни зуба и стварања нове кости на страни његовог затезања. На тај начин се зуб постепено помера у нормалан положај.Стечене аномалије-Стечене аномалије представљају основну патологију стоматогнатог система и овде се убрајају: малоклузије, преломи, ерозије и патолошка абразија (види под питањем 5)

7. ФЛУОР (ПРОФИЛАКСА, ФЛУОРОЗА, ЕНДЕМСКА ФЛУОРОЗА)

79

Флуор (F) припада халогеној групи елемената периодног система. Флуориди су тринаести по количини у Земљиној кори и људском организму, а дванаести у морској води. Захваљујући присуству у Земљиној кори, не постоји вода која не садржи флуор.Вода за пићесадржи различите концентрације флуорида, најчешће мање од 0,3 ppm, што је далеко од оптималне концентрације која износи око 1 ppmF. Пијаће воде у Србији су углавном сиромашне флуором, просечне концентрације износе 0,1 до 0,4 ppmF, мада у појединим местима попут Сомбора, Бачке Тополе, Бездана, концентрације је готово оптимална и износи 0,7 ppmF. Постоје и они делови Србије у којима је концентрација флуора у води природно висока и то су подручја где се може јавити ендемска флуроза зуба. То су места попут: Врањске бање (до 5,70 ppmF), Аранђеловца (до 5.44 ppmF), Новог Пазара ( до 4,64 ppmF) или Прокупља ( до 23,80 ppmF).Јединствено изражавање количине флуора у некој течности се врши ујединицама ппм(партс пер миллион) што одговара милиграму флуора на литар течности (mg F / L) или мг флуора на килограм (mg F / kg).

Животне намирницесадрже флуориде у различитој концентрацији и не постоји ни једна која их не садржи барем у траговима. Испитивањем воћа, поврћа, млека, меса, јаја, утврђено је да се средње вредности крећу од 0,1 до 1mg F по kg. Изузетак чине неке врсте рибе, вина и чајева где је концентрација нешто већа. Свежа скуша, лосос, сардина и бакалар имају и знатно веће концентрације флуорида.

Основни облици примене флуорида су локална (егзогена) и системска (ендогена). Топикални флуориди се деле на анорганске и органске препарате. Главни представници анорганских препарата су натријум-флуорид, монофлуорфосфат, коситрени флуориди и закисељени препарати флуора (APF), док је од органских најистакнутији аминфлорид у различитим формулацијама. Топикални флуориди утичу на:

смањење растворљивости тврдих зубних ткива у киселом медију зубног плака („јачање“ глеђи), унапређивање (убрзавање) реминерализације каријесне лезије, ензимску инхибицију унутар плака током гликолизе (редукција стварања киселина), ометање синтезе интра и екстрацелуларних полисахарида, бактериостатски, условно бактерицидни учинак и

смањење вискозитета пљувачке. 1ppm = 1mg F/L

80

Флуор се данас најчешће примењује у облику паста за зубе, воде за испирање уста, раствора, гелова, лакова, а у новије време се користе и жвакаће гуме, справе за отпуштање флуорида (енг. fluoride releasing devices) и ресторативни материјали (локална примена). Системска примена флуорида се огледа у флуорисању пијаће воде, флуорисању кухињске соли, флуорне таблете.Флуороза : беличасте мрље на глеђи које настају као последица уношења великих количина флуора.Многобројна експериментална, епидемиолошка и клиничка истраживања несумњиво су потврдила да флуориди имају велики значај у превенцији каријеса. Данас се може слободно рећи да њихова примена представља тековину превентивне стоматологије. Механизам кариостатског дејства флуора се одвија на неколико различитих начина. Било системским уношењем у време амелогенезе или након локалне апликације, довешће до смањења растворљивости глеђи и појашања преципитације, тј. таложења различитих једињења калцијума на површину зуба, чиме се поспешује реминерализација глеђи. Повећано присуство флуора у зубном плаку може имати и инхибиторни ефекат на бактерије и њихове ензиме. Уградњом јона флуора у кристале хидроксиапатита глеђи, који чини кристалну решетку глеђи, настаје флуороапатит знатно отпорнији од хидроксиапатита. Флуорапатит се спорије раствара под дејством киселина у усној дупљи и тиме представља јачу баријеру пред ниским Ph оралне средине. Мора се имати у виду да уграђени флуориди не представљају трајну заштиту зуба, јер процеси јонске измене као и де и ре минерализације глеђи непрестано трају.Данас је све већи број савремених стоматолошких материјала који се користе за припрему подлога за пломбе или код деце за заливање дубоких јамица и фисура који садрже флуориде. Тако материјали, који се стручно називају глас – јономер цементи садрже високе вредности флуора које се континуирано отпуштају и тиме доприносе превенцији каријеса. У циљу превенције каријеса користе се различите методе примене као и концентрације било за индивидуалну, кућну употребу или за прифесионалну апликацију од стране стоматолога у оквиру ординације.

81

IV. ПАРОДОНТОЛОГИЈА И БОЛЕСТИ УСТА1. ГИНГИВИТИСИ

Inflamatio gingivae - гингивитис је обољење гингиве мултикаузалне етиологије, где доми нантну улогу у настанку болести има инфективна етиологија. Гингивитис је веома распрострањена болест код човека, а јавља се и код деце најмлађег узраста. Представља увод у периодонтитис, али не значи да ће свака форма гингивитиса прећи у периодонтитис, што зависи од бројних фактора.Инфективна етиологија доводи до интеракције домаћин-патоген, што резултира, најчешће, али не и увек, у корист домаћина. Постоје особе које су „високо суспектне“ или „ризичне“ на појаву и даљу прогресију болести гингиве. Овај термин може говорити о аспектима животног стила, факторима средине и урођеним карактеристикама. У проучавању фактора ризика важно је идентификовати један или неколико индивидуалних фактора који су у вези са испитиваном болешћу. У случају мултипних фактора, као модел може послужити комбинација фактора који чине да се направи разлика између особа са високим и ниским ризиком за настанак гингивитиса. Када је почела болест, гингива може бити без визуелно пратећих знакова који би карактерисали гингивитис.

КОЈИ СУ СИМПТОМИ ГИНГИВИТИСА (УПАЛЕ ДЕСНИ)?И гингивитиси у почетку нису праћени јако израженим симптомима, тако да од стране пацијената ова обољења, бар у старту, обично протекну неопажено. Симптоми гингивитиса су:- црвенило гингиве- оток гингиве- губитак карактеристичне ситнозрнасте површине маргиналне гингиве- крварење приликом прања зуба- осећај пецкањаГингивитиси се деле на:1.Gingivitis Catarralis ( манифестује се ексудацијом, црвенилом и увећањем слободне гингиве и денталних папила, меке конзистенције,склоност ка крварењу при јелу и прању зуба).2.Gingivitis Hyperplastica (манифестује се ексудацијом праћена са пролиферацијом гингиве, меке конзистенције).3.Gingivitis Fibromatosa (изражена пролиферација гингиве где у неким случајевима у потпуности прекрива зуб, чврсте конзистенције).4.Gingivitis Ulcero Necrotica- „Винсентова болест“ (изражена ескудација, алтерација гингиве као и улцерације које прекривају денталне папиле при чему се формирају, жућкасто ка сивим, псеудомембране које кад се покидају крваре и иражено су болне).5. Gingivitis Descuamativa(ескудација, алтерација, местимична улцерација, долази до љуштења епитела, изразито болна).

Terapija recesije gingive podrazumeva:

82

1. uklanjanje uzroka:

obuka za pravilno održavanje oralne higijene eleminisati okluzalnu traumu: ortodontski tretman, selektivno brušenje zuba zamena neadekvatnih plompi i krunica hirurška korekcija frenuluma i plika

2. pokrivanje ogoljenog korena zuba hirurškom intervencijom

ПРЕВЕНЦИЈА ГИНГИВИТИСА-Исправна техника прања зуба, добра орална хигијена и редовни посета стоматологу најбољи су начин да се превенира настанак ових обољења. Сваког нашег пацијента упознајемо са исправном техником прања зуба, посаветујемо га у вези са избором четкице, зубне пасте и осталих помоћних средстава за одражаване оралне хигијене. Такође, сваком пацијенту бива предложен термин бесплатног контролног прегледа. Гингивитис се може поделити и на основу тока самог обољења и то на:- акутни облик - повратни- субакутни - хроничниПо месту манифестовања дели се на: Локализовани, Генерализовани, Маргинални, Папиларни, Дифузни.

2. ПАРОДОНТОПАТИЈА (подела-етиологија)

Пародонтопатија или пародонтоза је прогресивна и дегенеративна болест пародонцијума (потпорног ткива зуба), која доводи до клаћења, миграције и испадања зуба.Најчешћа патолошка промена која се дешава у пародонцијуму јесте упала десни, која представља независно обољење (катарални гингивит), али због средине у којој се одвија може да се прошири и на друге делове пародонцијума.Главна карактеристика пародонтопатије јесте оголићење вратова и коренова зуба. Поред инфламације у пародонцијуму се одигравају и дистрофични процеси који разарају везивно-ткивне елементе. Услед тога десни се повлаче и зуби остају оголићени, па изгледају као да су издужени. Овај процес може да узме и веће размере када је корен зуба огољен до врха. Постоје и нека предилекциона места на којима се болест најчешће јавља. То су спољашње стране доњих предњих зуба и унутрашње стране горњих кутњака. Етиологија-

83

Пародонтопатију изазива углавном зубни плак, односно микроорганизми који чине његов саставни део. Поред тога, постоје и други чиниоци који утичу на брзину и ток развоја болести:

зубни плак, зубни каменац, анатомске аномалије, импакција хране, лоше навике, јатрогени фактори и општа обољења.

Зубни плак је безбојна наслага која се таложи на зубима, али и на другим местима у усној дупљи. Ове наслаге могу бити обојене храном и неким бактеријама, а могу се одстранити једино механичким чишћењем помоћу четкице. Таложењем соли и минерала из пљувачке у плак, настаје зубни каменац. У настанку пародонтопатије он има двојаку улогу: индиректну и директну. Индиректна улога се огледа у томе што каменац ствара ретенциона места за накупљање плака и онемогућава самочишћење и одржавање оралне хигијене, док директни утицај потиче од механичког притиска који он врши на слободну гингиву.Значајну улогу у настанку и развоју пародонтопатије имају и одређене аномалије: аномалије облика зуба (лоше формиране денталне круне), аномалије положаја зуба (нагнути или збијени зуби, дубок преклоп, отворен загрижај) и аномалије у припоју френулума (што утиче на формирање пародонталних џепова).Под импакцијом хране подразумева се утискивање хране у десни и дубља ткива пародонцијума. То утискивање се јавља током жвакања, као и под дејством мишића образа, језика и усана. Утиснута храна представља добру подлогу за размножавање бактерија и механички надражује ткиво и тиме отвара пут за деловање микроорганизама. Импакцију узрокују: каријес, губитак зуба, неадекватне пломбе и протетски радови, абразија зуба, миграција зуба и др.Лоше навике могу значајно допринети развоју пародонтопатије тиме што олакшавају и убрзавају акумулацију денталног плака. Ту спадају: жвакање само једном половином вилица, дисање на уста, коришћење само меке хране у исхрани итд.Јатрогени фактори потичу од лоше урађених стоматолошких радова и захвата, који доприносе развоју болести тако што спречавају самочишћење, омогућавају акумулацију плака, оштећују пародонцијум механичким путем или помоћу хемијских састојака које садрже, изостајањем физиолошке стимулације (код лоше урађених радова) и сл.Нека општа системска обољења, пре свега обољења крви, праћена су тешким променама у потпорном апарату зуба. У та обољења спадају: акутне леукозе, агранулоцитоза и хеморагијски синдром. Тада је број белих крвних зрнаца смањен што пародонцијум оставља без заштите, чиме се убрзава деловање штетних агенаса денталног плака. Такође и неки ендокрини поремећаји могу утицати на појаву пародонтопатије. Највеће промене се јављају код поремећаја полних жлезда и панкреаса.

ПОДЕЛА ПАРОДОНТОПАТИЈА:

84

1. Парадонтопатија одраслих тј. Хронична парадонтопатија2. Јувенилна пародонтопатија3. Пребубетерска парадонтопатија4. Рапидна парадонтопатија5. Резистентна парадонтопатија6. Улцеро-некротична парадонтопатија

Пародонтопатија код одраслих-Овај облик пародонтопатије је најчешћи. Она настаје ширењем упале на дубља ткива пародонцијума, а болест се шири постепено и развија се годинама. Током хроничне пародонтопатије могу бити захваћени сви или само неки зуби, а карактеристично је да инфламација није истог интензитета на свим зубима. Сматра се да овај облик пародонтопатије настаје услед лоше хигијене. Према тежини, хронична пародонтопатија се дијели на: благу, средње изражену и тешку форму.Блага форма се карактерише почетним разарањем пародонцијума и благим клаћењем зуба. Губитак кости не превазилази 20%. Оваква ситуације се може наћи на појединачним зубима, а може бити и генерализована. Средње изражена пародонтопатија се карактерише знатнијим клаћењем зуба и ресорпцијом виличне кости и до 40%. Тешку форму одликује велико разарање. Зуби су толико огољени да при прегледу сонда може проћи између коренова, губитак кости износи преко 40%.Дијагноза локализоване пародонтопатије се поставља ако су припојни епител и алвеоларна кост разорени на мање од 30% присутних зуба, а генерализована пародонтопатија уколико су промене присутне на преко 30% зуба.Терапија може бити конзервативна и хируршка, али се велики нагласак ставља на превенцију. То подразумева уклањање предиспонирајућих фактора: меких наслага (прање зуба) и тврдих наслага (уклањање каменца). Пародонтопатија код младих-Запажено је да се код деце и адолесцената јавља специфичан облик обољења пародонцијума, који се по клиничкој слици, току и прогнози болести разликује од пародонтопатије код одраслих.Пародонтопатија код младих или јувенилна пародонтапатија брзо напредује и доводи до губитка свих зуба. Спада у најтежа пародонтална обољења, јер је веома тешко контролисати болест и спречити губитак зуба. Разарање кости се одвија тако брзо да болесници изгубе зубе пре 20. године живота.Узрок болести није тачно утврђен. Од фактора који могу утицати на развој овог обољења наводе се: генетика, имунолошки поремећаји, општа системска обољења и др. Епидемиолошки подаци говоре да је у средњој Европи од свих оболелих од пародонтопатије 1% боловало од овог облика. Сматра се да жене оболевају три пута чешће него мушкарци, а болест се углавном јавља између 11. и 13. године живота док се код особа после 25. године живота уопште не јавља.

85

Јувенилна пародонтопатија се може поделити на три облика, и то према броју зуба које је захватила: јувенилна пародонтопатија која захвата прве кутњаке и секутиће, јувенилна пародонтопатија која захвата само поједине зубе и јувенилна пародонтопатија која захвата све зубе.Специфичност терапије овог облика пародонтопатије се огледа у томе што су у њу укључени и антибиотици, поготово тетрациклини. Сматра се да је излечење могуће само уколико се болест на време открије.

3. ЗНАЦИ ПАРАДОНТОПАТИЈЕПародонтопатија, као и сва хронична обољења, може да има бројне појавне облике – неки су врло очигледни, неки не. због тога се обично пацијент пита следеће, односно – посматрају се следећи симптоми и знаци: 1. Црвене, отечене десни, евентуално са болом.2. Крвављење при прању зуба, чишћењу зуба концем, при јелу – евентуално пратећи метални укус у устима. Ми виђамо крвављење чак на слаб “дах” ваздуха под притиском (пустером)…3. Десни које се повлаче, узрокојући да зуб делује дужи него раније.4. Раздвајање зуба који су дотад били састављени, пародонтални џепови.5. Померање )патолошка миграција) и/или клаћење (луксација) зуба.6. Ранице у устима, болна, осетљива места.7. Упоран лош задах, услед супурације , гнојног ескудата у пародонталном џепу8. Промене у загрижају – као да се зуби “не уклапају” као раније кад пацијент загризе.9. Протетски радови “не леже”, не стоје како су раније “пасовали”.

4. КЛИНИЧКА СЛИКА ПАРАДОНТОПАТИЈЕ

На почетку бивају захваћене само десни које су црвене, благо отечене и крваре приликом иритације. Касније крварење постаје израженије и јавља се на најмањи надражај (нпр. током прања зуба). Може се јавити и осећај трњења или печења, као и осећај страног тела између зуба. Даљим напредовањем инфекције бивају захваћена и друга ткива пародонцијума, па и кост вилице која се разара и тако настају пародонтални џепови. У њима се ствара гној која узрокује непријатан задах из уста. Зуби полако губе потпору, почињу да се климају, померају и испливавају, да би на крају дошло до њиховог испадања. Бол настаје тек након појаве компликација (апсцеси, цисте, синузитис, инфекција околних ткива) када је болест већ у поодмаклој фази. Укратко фазе су: продромална, почетна фаза, пун клинички развој и терминална фаза.

86

Прогноза терапије и ихода терапије на болест се заснива на:На основу исправне прогнозе могу се донекле предвидети ток, трајање и крајњи исход болести. Она се утврђује пре саме терапије и то за сваки зуб појединачно. За утврђивање погнозе се узимају у обзир следећи фактори:

количина изгубљене кости, угроженост суседних зуба, брзина и тип деструкције кости, положај и значај зуба у зубном низу, опште здравље и старост болесника, облик и дужина корена зуба, лабављење зуба и однос дужине тела зуба у вилици и дела ван ње.

Пре свега се утврђује да ли преостали део кости пружа довољну потпору зубу, а одлука о томе се доноси на основу рендгенског снимка. Прогноза такође зависити од типа деструкције кости. Хоризонтални тип доводи до равномерне деструкције и тада је прогноза добра. Вертикални или коси тип ресорпције кости се одвија веома брзо и угрожава опстанак зуба у вилици, па је у овом случају прогноза лоша. Брзина коштане разградње се мења у току саме пародонтопатије и уколико је ток разградње бржи и сама прогноза ће бити лошија. Код вишекорених зуба прогноза ће бити боља уколико су коренови раширени, а такође је боље што су коренови дужи. Опште здравствено стање и старост мењају реактивност организма, а самим тим и пародонцијума, што битно утиче на прогнозу.

Тh.-Терапија парадонтопатија се деле на конзервативни и хируршки приступКонзервативно лечење-План лечења пародонтопатије обухвата низ мера које се примењују у дужем временском периоду. Уколико су код болесника присутне и неке субјективне тегобе, прво се санирају оне и ваде се зуби за које је утврђено да се не могу излечити. Након тога следи терапија, која се одвија у пет фаза.Прва фаза се односи на санирање упале пародонцијума и она обухвата идентификацију и уклањање зубног плака, уклањање зубног каменца, едукацију болесника (у циљу бољег одржавања оралне хигијене) и контролне прегледе. Друга фаза лечења је усмерена на тзв. пародонталне џепове са циљем да се они смање или уклоне. Ова фаза се предузима тек након завшетка базичне терапије и примењује се код свих болесника са тежим пародонталним разарањима. Суштина деловања на пародонталне џепове се огледа у уклањању патолошки измењеног потпорног ткива зуба. У оквиру друге фазе врше се и хируршке интервенције, тј. хируршко уклањање неких аномалија десни које доводе до настанка и напредовања пародонтопатије. Трећа фаза обухвата успостављање повољних

87

међузубних односа и она се не предузима код свих пацијената. У циљу корекције трауматског односа зуба примењује се: брушење зуба и разне ортодонтске, протетске и хируршке мере. Четврта фаза лечења оболелих од пародонтопатије односи се на програм мера које имају за циљ одржавање постигнутих резултата лечења.Након завршене терапије, следи још једна фаза која обухвата:

контролне прегледе, ремотивацију болесника за одржавање оралне хигијене, одстранивање рецидива итд

Хируршка терапија парадонтопатија-Као облик терапије пародонтопатије, могу се примењивати и различити хируршки захвати на деснима. Циљ је успостављање доброг припоја десни за цемент зуба, чиме би се зауставило даље ширење пародонталних џепова. У ту сврху најчешће се спроводе режањ операција и гингивектомија. Циљ је формирање секундарног гингивалног сулкуса.

Компликације код парадонтопатија-У току пародонтопатије, услед коштане ресорције која иде до дна алвеоле зуба горње вилице, може бити разорен и под горњовиличног (максиларног) синуса, тако да се инфекција шири и на сам синус. Након тога долази до развоја клиничке слике запаљења синуса, које је праћено великим боловима.Постоје и докази који указују на повезаност између пародонтопатије, исхемије срца и цереброваскуларне болести, али није још увек доказано да ли се ради о узрочно-последичној вези.

5. ОРАЛНЕ МАНИФЕСТАЦИЈЕ КОД AIDIS-а

СИДА је терминални стадијум инфекције вирусом хумане имунодефицијенције (HIV) код којега се јављају броје мутације. Подлога озбиљне имунодефицијенције води до бројних оралних манифестација које, иако нису патогномоничне, могу довести до сумње на „HIV“ инфекцију. Касификоване су:Група I – болести снажно повезане с “HIV” инфекцијомКандидијаза- Види се код 60% свих пацијената заражених “HIV” вирусом као рана манифестација болести. Јавља се еритематозном, хиперпластичном, псеудомембранозном облику и облику ангуларног хеилитиса код младих људи.Чупаста леукоплакија- Лезије се јављају билатералано. Беле су и не скидају се, смештене на језику. На њих не делује антифунгална терапија, али помаже “Aciklovir” или “Valaciklovir. Вежу се са „EBV“. Знак је лоше прогнозе и могућег развоја лимфома.

88

HIV гингивитис- Необично тежак облик гингивитиса по целим устима. Често је окарактерисан линерним гингивалним еритемом и интензивно црвеном линијом уз руб гингиве.Акутни улцеративни гингивитис- Јавља се код младих особа, с углавном здравим устима.HIV пародонтопатија- Озбиљна локализиована деструкција неповезана с оралном хигијеном.Капошијев сарком- Најчешћа је малигна болест код пацијената с „HIV“-ом. У терапији је делотворна радиотерапија. Јавља једна или више еритематозних/љубичастих макула или отока, често на непцу. 50% промена се јавља у устима или перорално.

Група II – промјене слабије повезане с „HIV“ инфекцијом- Атипичне орофарингеалне улцерације- Идиопатска тромбоцитопенина пурпура- HIV везана болест жлијезда слиновница- Широки спектар вирусних инфекција Група III – промене могуће везане за „HIV“ инфекцију- Широки спектар ретких бактеријских и гљивичних инфекција- Болест мачије огреботине (саркоидоза)- Неуролошке абнормалности- Остеомијелитис/синуситис/субмандибуларни целулитис- Сквамозни карцином Јасно је да су стања из Групе III виђена код пацијената који су „HIV“ негативни готово једнако често као код пацијената који су „HIV“ позитивни.

Стална генерализирана лимфаденопатија-Необјашњива лимфаденопатија с чворовима већим од 1 cm који су присутни дуље од 3 месеца, на два или више екстраингвинална места. Врло су често захваћени цервикални чворови. Могу бити продромални или манифестација СИДЕ.

89

Тh.-СИДА је тренутно неизлечива болест. Антиретровирусни лекови продуљују и побољшавају квалитету живота пацијената с активним сидом. Рано откривање и терапија опортунистичких инфекција и неоплазми имају врло важан утицај на квалитет живота пацијената.

Стоматолошка терапија-Ови пацијенти представљају ризик за терапеуте који им пружају помоћ. Инфицирани пацијенти носе инфективну болест за коју тренутно нема лека, а преноси се крвљу и крвним дериватима. Немогуће је исправно идентификовати све ове пацијенте, па је данас рутинска контрола „cross-инфекција“ врло потребна.С обзиром на то да су ови пацијенти имунокомпромитовани, било каква терапија која са собом носи ризик од инфективних компликација (нпр. екстракције зуба) и захтева покривање пацијента антисептичком и антимикробном профилаксом, а операција треба бити што је могуће мање трауматична. Понекад постоји потреба за локалним хемостатичким мерама.

6. АФТЕ (Aphte)

Афте су једне од најчешћих болести оралне слузнице коју називамо још рецидивирајуће (које се понављају) оралне улцерације, односно рецидивирајући афтозни стоматитис. Од тог поремећаја пати велики број људи широм света, чему сведочи велика учесталост у општој популацији - од 10 до 25 %. Само у Европи 17 % становништва болује од афтозних улцерација. Болест је чешћа међу људима вишег социјално-економског статуса, код жена и особа које су појачано изложене стресу, а каткад је посреди породична предиспозиција. Чудно, али изузетно је ретка у пушача. Афте су уопште болест млађе популације, најчешће се јављају у периоду од 10. до 19. година, али с тенденцијом понављања током живота. Таква природа болести, као и непредвидив почетак и интензитет, чине афте врло неугодном, често тешко подношљивом болешћу.

Прави узрок њиховог настанка је непознат (идиопатса), међутим, постоје неки предиспонирајући чиниоци, у које сврставамо:• анемију због недостатка железа и витамина Б • неутропенију (смањење броја неутрофилних леукоцита у крви)• локалну трауму• алергијска стања• емоционални стрес• физичку исцрпљеност

90

• успорен проток у крвним жилама епитела• метаболичке поремећаје• хормоналне поремећаје • хроничне болести које доводе до имунодефицијенције, тј. слабљења функције имунолошког система

Афтозне промене јављају се само на оралној слузници као округле, јасно ограничене болне улцерације плитког, некротичног, жућкастог дна и благо уздигнутих црвених рубова. У правилу се увек појављују на тзв. нефункционалној слузокожи (слузокожа образа, језик, подјезични простор), а на мастикаторној или функционалној слузокожи (гингива, тврдо непце) јављају појединачне (солитарне) афте које не убрајамо у аутоимуни поремећај.Солитарне афте представљају појединачни прекид континуитета епитела оралне слузокоже, а најчешће настају због њене озледе. Реч је о округлим, нешто удубљеним променама, са жућкастим дном и црвеним рубом. Поприлично су болне те изазивају отеченост и бол регионалних лимфних чворова. Пре појаве солитарне афте јављају се симптоми попут свраба или пецкања слузокоже, а у непосредној околини развија се реактивна упална реакција. Солитарне афте за неколико дана спонтано зарастају. Међутим, правилним терапијским приступом може се ублажити појава неугодних симптома и скратити време зарастања. Тај приступ подразумева примену површинског анестетика, кортикостероидних облога и витамина Б групе, те испирање антисептицима и чајем од камилице који смирују упалу.Мале, велике и херпесу сличне афте су:Зависно од величине и броја, као и изгледу улцерација, афте делимо на:1.Мале или „Minor“ Афте - Најчешће су и јављају се у чак 80 посто случајева. То су плитка оштећења с црвеним рубом, промера мањег од једног центиметра, смештена на рубу језика и образној слузокожи. Истовремено се може јавити једна афта или неколико њих. Болне су јер досежу у дубину слузокоже до слоја у којем има много осетљивих малих тела. Трају око седам до 14 дана и спонтано зарастају без ожиљка. У неких оболелих јављају се у континуитету током неколико узастопних месеци (стално настају нова оштећења), па их називамо хабитуалне афте. 2.Велике или „Мајор“ Афте - Ређе су и јављају се код око 10 % популације. Најчешће су смештене на уснама, бочним рубовима језика, образној слузокожи као и на меком непцу и ресици. У упоређењу с малим афтама, веће су од једног центиметра у промеру и бројчано их је мање. Карактерише их упална реакција, отеклина, повишена телесна температура, повећана седиментација итд. Продиру дубље у везивно ткиво, због чега долази до разарања живчаних завршетака, па за разлику од малих, нису болне. Међутим, због дубљег продора, треба им три до шест дана да зарасту, након чега остаје ожиљак.3.Херпетиформне афте - Добиле су назив због сличности клиничке слике оштећења код херпеса. Карактерише их велики број ситних оштећења (до 100) која се међусобно стапају и изразито су болне, јер настају на јако упаљеној подлози, најчешће на подјезичној и образној слузокожи. У случају херпетиформних афти појачано је излучивање слине, а гутање и говор су отежани. Трају седам до 14 дана. Због лечења је изузетно важно разликовати афте од херпеса. Наиме, код афти се примењују кортикостероиди, који се код херпеса не смеју давати јер делују имуносупресивно на Т-лимфоците (одговорни за ћелијски имунитет који је најважнији у обрани од вируса и

91

гљивива). Данас је јасно да их с херпес симплеx вирусном инфекцијом веже једино назив.Карактеристика свих облика афти, а уједно и један од дијагностички важних критеријума у разликовању од оралних оштећења узрокованих херпес симплеx вирусом (HSV), њихов је смештај. Афте се никад не јављају на кожи и већ споменутој функционалној слузокожи, тј. непцу и гингиви (деснима). Херпес се јавља на кожи лица, а ретко у усној дупљи, а кад се и појави, то је углавном на тврдом непцу, тј. на функционалној слузокожи. Оно по чему се може разликовати херпес симплеx од афти јесу почетак болести и клинички изглед. Наиме, херпес провоцира прехлада, а јавља се и у склопу инфекцијских болести, психотрауме и измењених имунолошких услова, док афте нису везане уз те феномене. Што се тиче клиничког изгледа, херпесна оштећења настају прскањем мехурића, а афте су оштећења правилног, кружног облика, црвеног руба и жутог дна.Терапија афти – Укључује локалну или системску примену кортикостероида, имуностимулацијску и витаминску терапију. На првом месту се настоји спречити бол применом површинских анестетика те испирањем различитим течностима, након чега следи смиривање упале употребом кортикостероида, те поспешивање епителизације и подизање отпорности организма. (Kenalog, Prednizon,витамин “B12”).

7. ХЕИЛИТИ –„суве усне“ (Cheilitis)ХЕИЛИТИСИ- болести усана су такође веома распрострањени. Могу да се јављају као самостална обољења или у неких општих обољења као пропратни симптом. Најчешћи је онај облик који се јавља у угловима усана-ангуларни хеилитис (тзв. жвале). Узроци настанкамогу бити разни (повреде усана, повећано лучење пљувацке, анемија, недостатак Б витамина, шећерна болест, инфекције...) а увек се манифестује благим пецкањем илепљењем у угловима усана због чега људи влаже усне језиком те дирају прстима идоводе до накнадне инфекције па се тако стање погоршава. При јачем отварању угловиу сана пуцају и крваре те изазива болне сензације.Хеилити се деле на:

1. Cheilitis exfoliativa

Етиологија: - Климатско-метеоролошки услови - Лоше навике – грицкање, влажење усана - Професије: дува ч и стакла, музичари на дувачким инструментима, радници уцементари, грађевински радници, радници у фабрици текстила- - Пушење - Недостатак витамина „А“,“ B“ - Хормонске дисрегулације – код млађих жена

92

Клиничка слика:Доња усна-- Поремећај кератинизације – рожасти слој епитела задебљао; љуштење; ерозије; крусте- Субјективне тегобе: смањена покретљивост усана, затегнутост, сувоћа Промене могу трајати месецима или годинама, различитим интензитетом Хрони ч на форма - оток, ерозије, фисуре, рагаде, крусте, подложност секундарној инфекцији (кандида, бактерије)Терапија: Каузална (отклонити етиолошке факторе), индиферентна маст (Borogal – антисептик), Локално кортикостероиди.2. Cheilitis sollaris – actinicaЕтиологија:Дуготрајна изложеност сунцу (планинари, морнари, скијаши, земљорадници)Клиничка слика:Акутна форма: еритем, едем, болна осетљивост, десквамација-Хрони ч на форма : доња усна – атрофија епитела (евентуално кератоза),ерозије или индурације – рани знак малигне алтерације (у преко 10% случајева)Биопсија: улцерације или ерозије перзистирајуће љуштење и крусте, црвене и беле мрље у региону на граници према вермилиону у оралну слузокожу. Генерализована атрофија- (атрофија целе усне) са фокалним зонама беле боје.Терапија:-Кремови са високим заштитним фактором (креме за сунчање)Локално: 5-fluorouracil unguentum 2 x дневно у току 10-14 дана. Значај: Потенцијално малигно обољење3. Cheilitis angularisЕтиологија:-Механички фактори, стоматолошке интервенције, Губитак вертикалне димензије (губитак бочних зуба), гљивице (Candida Albicans), инфекције бактеријама из рода Staphylococcus, недостатак Б2 витамина, недостатак фолата, нетостатак гвожђа, diabetes mellitus, Хиперсаливација – стално влажење усана, Хипосаливација – инфекција гљивицама (Candida Albicans).Клиничка слика:Еритем углова усана који се шири према кожи радијално – обострано локализован(увек се јавља у оба угла усана),у тежим случајевима јављају се још и фисуре и рагаде, крусте, Субјективно: пецкање, лепљење.Терапија: Каузална терапија (брис – гљивице, бактерије; антибиограм)4. Cheilitis glandularis- Ретко хронично запаљење мукозних жлезда у доњој усни, чешће се јавља код мушкараца.Етиологија: Идиопатска (непозната)

93

Клиничка слика: Оток, тачкасти црвени отвори изводних канала малих пљувачних жлезда, може се исцедити различити ексудат (најчешће серозан),крусте, ерозије, апсцеси. 5. Cheilitis apostematosa (Апостематозни хеилит) Секундарна инфекција/Бактеријска инфекција-На најмањи притисак из лабијалних жлезда се цеди пурулентни ексудат.Терапија:Каузална – антибиотици6. Cheilitis granulomatosaУбраја се у дубоке хеилите, хронично увећање узроковано грануломатозном инфламацијом непознатог разлога. Јавља се у склопу:Mischerov cheilitis: грануломатозне промене само у уснама (једна или обе усне) безболно, дифузно увећање усне, нагли настанак са ремисијама и егзацербацијама што коначно резултиратрајним увећањем усне.Моносимптоматска форма – MRS (Melkersson-Rosenthalov sindrom)-Увећање усана (образ, лице, врат, непце, гингива); оток (мекан, еластичан,тврд, асиметричан – рецидивира (остаје трајан)), пареза n. facialis-а, избраздан језик (lingua plicata).Asherov sindrom:Рецидивирајуће обољење које доводи до трајног увећања једне или обе усне, отока капка и штитне жлезде. Узрок: наслеђе, реуматска обољења у младости, оток горње усне (мекан, траје кратко, рецидивира и после неколико рецидива постаје трајан), увећана штитна жлезда са функционалним испадима.

8. ХЕРПЕСХерпес је инфекција изазвана Herpes simplex virusima , HSV1 i HSV2. Реч је о два облика једног истог вируса који се разликују по месту манифестације али имају сличну клиничку слику. Начин уласка у организам им је различит па се тако HSV1 или лабијални херпес добија оралним путем и манифестује се најчешће у пределу лица (уста, нос) а HSV2 или генитални херпес се добија полним путем и стога спада у полно преносиве болести а манифестује се у подручју гениталних органа. Извор инфекције је искључиво човек. Инфекцију такође може пренети трудница на дете, ређе преко постељице а чешће приликом рођења (тј. при проласку новорођенчета коз порођајни канал) што може изазвати тешке последице по новорођенче. Из тог разлога се трудницама које су носиоци овог вируса најчешће препоручује порођај путем царског реза.Настанак и развој инфекције-При примарном контакту са овим вирусом настаје иницијална инфекција коју карактеришу повишена температура, општа слабост, болови у мишићима, увећање лимфних чворова итд. што спада у категорију општих симптома. Међутим, има случајева када се не јави ни један од ових симптома и инфекција вирусом пролази незапажено - инапарентна инфекција. Што се тиче локалних симптома јављају се осећај напетости и свраба на месту где се након неког времена појављују пликови величине 1-2mm који су испуњени бело-

94

жутом течношћу. Они убрзо пуцају и праве красте које се суше и не остављају ожиљак. Код гениталног херпеса локализовани су на спољним гениталијама, грлићу материце, изводном мокраћном каналу, простата, тестис и регији око аналног отвора, а понекад и на препонама. Симптоми херпеса могу бити веома различити од особе до особе. Након иницијалне инфекције симптоми почињу да слабе а вирус креће пут нервног система где се смешта у нервне ћелије и прелази у стање мировања заштићен од имунског система. Управо је то разлог због којег је овај вирус способан да доживотно остане у организму. Различити провоцирајући фактори као што су стрес, менструација, пад имунитета, механичка оштећења, операције итд. доводе до реактивације вируса и његов прелазак из латентног у активно стање. Међутим, симптоматологија поновног активирања вируса је по правилу блажа, краће траје и нема општих (ако има, знатно су блажи) већ само локалних симптома. Поновне инфекције код организма који је у солидном стању се ретко јављају, једном годишње, а код особа са слабијим имунским системом могу се јавити и више пута годишње.Превенција и лечење-Превенција се заснива на заштићеном сексуалном контакту (презерватив) као и јачању имунског система. Лечење се спроводи употребом антивирусног лека на бази aciklovira, који значајно ублажава симптоме. Међутим, овај лек не може потпуно да елиминише вирус из организма jer uvek ostaje jedan procenat virusa koji se nalaze ”uspavani” u nervnim celijama i koji se mogu aktivirati i tada dolazi do recidiva i reč je o herpes simplex recidivans-u.Зостер, од грчке речи „zōstēr“, што у преводу значи појас (означава карактеристичну кожну оспу која се простире у облику појаса), херпес зостер (лат. herpes zoster), је вирусно обољење које узрокује вирус (лат. Varicella-Zoster), исти онај вирус који изазива водене богиње-варичелу, (varicella). Примарна инфекција се обично јавља у детињству када вируси узрокују варичелу. После прележане болести, вируси се задржавају у ганглионима спиналних живаца у латентном (прикривеном) стању, из кога могу прећи у реинфекцију, која избија (након инкубације од 1-3 недеље) у виду зостера-херпес зостера.Епидемиологија-Варичела се обично јавља током детињства у умереним климатским пределима и током адолесценције или раног одраслог доба у тропским климатским областима. Примарна инфекција вирусом најчешће за собом оставља дугорочни имунитет на варичелу.Латентни период (мировање болести), након прележане варичеле је обично доживотан и поред тога што је вирус варичеле све време присутан у организму ти. Појава зостера настаје код око 5% људи, нешто чешћа код особа код којих је нарушен имунски систем. Заштита ћелија од активирања инфекције опада са годинама због иммунодефицијенције, током одређених болести (нпр. „HIV“ инфекција и неке малигних болести), и као резултат имуносупресивне терапије: нпр., после трансплантације органа, хемотерапије, или терапије стероидима.Патофизиологија-Узрочник херпес зостер је варичела вирус (VZV), повезан са херпес симплекс групом вируса. Већина људи се овим вирусом зарази, у детињству, који се јавља доста често у мањим или већим епидемијама. Деца након контакта са овим вирусум оболевају од варичеле. Имунски систем организма на крају болести елиминише вирус из већине локација, али и поред тога део вируса остаје скривен (или

95

латентни) у спиналним ганглијама у непосредној близини кичмене мождине (леђни корен ганглиона) или ганглиону семилунаре (ganglion Gasseri) у бази лобање.Реинфекција зостером су ретке, , а код истог болесника се изузетно ретко јавља више од три рецидива у току живота. Зостер се јавља само код људи који су преболели овчије богиње (варичелу), али се могу појавити у било ком животном добу. Већина оболелих има више од 50 година. Болесте се јавља обично у једном спиналном ганглиону. За разлику од херпес симплекс вируса, закаснела реакција појаве болести је недовољно проучена. Иако је зостер варичела вирус откривен у току аутопсија у нервном ткиву, не постоје методе да би се пронашао скривени вирус у ганглијама живаца код људи.Осим ако је нарушена функција имунског система, организам човека, потискује реактивацију вируса и спречава појаву зостера. Зашто је ово потискивање понекад нарушено није познато, али се зна да ће до појаве зостера вероватно доћи код људи чији је имунски систем ослабљен услед:

старења, у току примене имуносупресивне терапија (код терапије тумора), након психолошког стреса, лимфогрануломатозе, леукемије, уремије, разних интоксикација, код малигних тумора унутрашњих органа, или других фактора

Након поновног активирања., вирус захвата спиналне ганглије и њој припадајући сензитивни живац и простире се све до површине коже. У кожи, вирус изазива локалне запаљењске промене и ранице. Краткотрајни и дуготрајни бол узрокован зостером последица је убрзаног раста вируса у зараженим живцима, због запаљенских промена у њима.Симптоми зостера могу се пренети и на друга лица, током фазе мехурића, директним контактом са оспом, ако та особа нема имунитет против вируса. Код ново-инфицираних појединца тада се могу развити богиње, али неће одмах доћи и до развија зостера. У току оспе све до појаве красте, особа је изузетно заразна. Оболела особа такође није заразна пре појаве пликова (у периоду инкубације), или у току постхерпетичних неуралгија (болова који се јављају после оспе која се повукла).Прележана болест оставља јако дуг имунитет па су рецидиви изузетно ретки.

Клиничку слику карактерише тријас симптома: везикуле, инфламација гингиве,обложен језик - Везикуле: по оралној слузокожи

96

- Ерозије, улцерације (секундарне ефлоресценције) - Инфламација гингиве: катарални тип, обложен језик (Candida Albicans), увећање регионалних лимфних жлезда

ПРИМАРНИ ХЕРПЕТИЧНИ СТОМАТИТИС-

Херпетични стоматитис је вирална инфекција која доводи до инфламације и улцерације слузокоже усне дупље.УЗРОК, ИНЦИДЕНЦА, ФАКТОРИ РИЗИКА-Херпетични стоматитис је заразно обољење узроковано herpes simplex virus-ом, HSV, углавном се јавља код мале деце, најчешће као последица првог контакта детета са HSV-ом.СИМПТОМИ-- пликови у устима, најчешће на језику, слузокожи образа, гингиве и на прелазу вермилиона ка кожи усана.- отежано уношење хране, одбијање исте - повишена температура- отежано гутање (dysphagia) - болне сензације - улцерације које пуцају - иритибилност дететаСтандардном инспекцијом усне дупље се утврђује херпетични стоматитис са или без тестова који потврђују иницијалну дијагнозу.Терапија је:- Acyclovir (антивирусно дејство)- Lidocain (анезстезира захваћена подручја)Опоравак се очекује у наредних 10 дана. Компликације које могу да се развију се огледају у:- Herpetic keratoconjunctivitis ( секундарнахерпетична инфекција ока)

9. КАНДИДИЈАЗА (CANDIDIOSIS)Кандидијаза је врста инфекције коју узрокују гљивице из рода Candida, најчешћа врстa Candida albicans. Ова микрогљивица се уобичајено налази на кожи, у пробавном и гениталном тракту, устима и грлу. До инфекције, тј. прекомерног размножавања и ширења гљивице долази када је из одређених разлога поремећена равнотежа између гљивице и бактеријске флоре која регулише њено размножавање. Тада долази до развоја инфекције, која може да захвати кожу, нокте, усну шупљину и полне органе. Ова болест погађа чак 75% жена, а у 10% случајева представља трајни проблем.Кандијаза се клинички дели на следеће облике:-Акутна псеудомембранозна кандидијаза је окарактеризирана настанком беличасто жутих наслага на оралној слузокожи. Наслаге се састоје од десквамованих ћелија епитела, леукоцита и ћелија кандиде. Испод наслага које се могу састругати, видљива је црвена, упаљена слузокожа. Инфекција је најчешће асимптоматска иако се понекад болесници могу жалити на осећај пецкања и промена у

97

чулу укуса. Најчешћа је у одојчади и старијих особа те у имунодефицијентних болесника, посебно у оболелих од АИДС-а. Акутна псеудомембранозна кандидијаза често може бити први знак инфекције “HIV”-ом.-Акутна атрофична кандидијаза се најчешће настаје због употребе антибиотика широког спектра који ремете физиолошку оралну микрофлору стварајући погодне увете за размножавање кандиде. Осим антибиотика широког спектра, настанку акутне атрофичне кандидијазе погодује и употреба кортикостероида, посебно инхалацијских раствора за лечење астме. Слузокожа је изразито црвена док се на дорзуму језика види дјеломични или потпуни губитак папила. Инфекција је праћена интензивном боли и осјећајем печења. Хронична атрофична кандидијаза повезана је с ношењем зубних протеза и може се манифестовати на три начина. То су протетски палатитис, ангуларни хеилитис и медијални ромбични глоситис.а)Протетски палатитис је упала је слузнице непца испод базе протезе. У почетном стадију манифестује се као ограничено црвенило испод дела протезне базе које се после шири и захваћа цело лежиште протезе. Уз упалу могу бити видљиве и гроздасте накупине ткива које се називају папиларна хиперплазија. Промене не изазивају симптоме и откривају се приликом рутинскога стоматолошког прегледа. Битну улогу у настанку протетског палатитиса има ношење протезе преко ноћи.б)Ангуларни хеилитис је упала углова усана. Клинички се манифестује црвенилом и осећајем жарења коже на угловима усана, а у тежим случајевима могу настати рагаде (бразде) покривене крустама. Стање је најчешће узроковано сниженим загризом због којег долази до настанка кожних набора у угловима усана у које се затим насељава кандида из усне шупљине. Осим сниженим загризом, ангуларни хеилитис може бити узрокован мањком гвожђа, мањком витамина “B” комплекса (посебно витамина “B2” и фолне киселине) као и механичким растезањем усана нпр. приликом дуготрајних стоматолошких захвата.в) Медијални ромбични глоситис манифестира се као округло или овално подручје црвенила у средишњој линији дорзума језика. Подручје је атрофично и глатко, без папила, али може бити и уздигнуто с набораном површином (егзофитични облик). Медијални ромбични глоситис не изазива симптоме, али због свога изгледа забрињава пацијенте.-Хронична хиперпластична кандидијаза манифестира се у облику белих наслага које се не могу састругати и локализоване су на слузници комисуре (спојишта) усана. Настаје продором кандиде у дубље слојеве епитела. Битну улогу у настанку хроничне хиперпластичне кандидијазе има пушење. Обично је безболна иако се може појавити заједно с инфекцијом углова усана која изазива бол што доводи болесника лечнику или стоматологу. Ако након 2 до 4 седмице терапије антимикотичним лековима не дође до повлачења лезије, потребно је начинити биопсију будући да сличан клинички изглед има и орална леукоплакија која се сматра преканцерозном лезијом.-Хронична мукокутана кандидијаза је болест карактеризирана хроничном инфекцијом слузница и коже кандидом. Повезана је с наследним или стеченим поремећајима имунитета.Дијагноза-Дијагноза кандидијазе поставља се на темељу клиничке слике те се потврђује позитивним налазом миколошког бриса. Сам налаз кандиде у усној шупљини, без одговарајуће клиничке слике, не значи инфекцију него говоримо о колонизацији кандидом. Као што је на почетку споменуто, колонизација кандидом је нормалан налаз у 50% здраве популације и 90% носитеља мобилних протеза те не

98

захтева терапију. За постављање дијагнозе кандидијазе, уз позитиван налаз кандиде, у устима морају бити видљиве карактеристичне клиничке промене. Непотребно ординирање антифунгалних лекова придоноси развоју отпорности кандиде на лек, а може довести и до нежељених компликација као што је оштећење јетре. Осим тога, неки антифунгалних лекова (миконазол, кетоконазол, итраконазол) повисују концентрацију оралних антидијабетика и антикоагуланса у плазми што може резултирати хипогликемијом, односно крварењем, док у комбинацији с антихистаминицима могу изазвати убрзани рад срца или аритмију.ТЕРАПИЈА-Терапија оралне кандидијазе проводи се локалном применом antimikotičnih лекова. Најчешће се примењују Nistatin, капи (3 пута на дан 30 капи током 2 недеље) или Daktarin, Mikonazol или Kanesten гел (4 x на дан пола кафене кашике током 2 недеље). У тврдокорнијим случајевима, који не пролазе применом локалне терапије, упутно је начинити културу кандиде у столици. У случају позитивног налаза ординирају се системски антимикотични лекови. Најчешће се ординирају Flukonazol (50 - 100 mg на дан током 2 недеље) или Intrakonazol (100mg на дан током 2 недеље ). Приликом ординирања системских антимикотични лекова треба пазити на споменуте нуспојаве. Опет треба поновити да је кандида дио нормалне флоре усне шупљине која постаје патогена само ако постоји узрок који доводи до поремећаја имунолошког одговора домаћина. Стога при лечењу кандидијазе није довољно само лечити инфекцију кандидом него је потребно и открити узрок који је довео до развоја инфекције.

10. ЛЕУКОПЛАКИЈА ( leucoplakia, leukokeratosis или leukoplasia)

Орална леукоплакија сматра се потенцијално малигним обољењем- Потенцијално малигно обољење – дефиниција светске здравствене организације (SZO) – морфолошки измењено ткиво укоме је настанак карцинома много вероватнији него у околном здравом ткиву. Леукоплакија – доминантно бела лезија оралне слузокоже која се не можеокарактерисати као било која друга дефинисана бела лезија (linea alba, morsicatio,stomatitis nicotinica, candidiasis, орални lichen planus); неке леукоплакије су преканцерозне.Епидемиологија: - 40 – 50 година живота - Мушкарци – оболевају после 40-те године живота - Жене – оболевају после 50-те године живота, чешће оболевају мушкарци.Етиологија: - Пушење је најважнији фактор ризика за настанак оралне леукоплакије,дужина пушачког стажа, број попушених цигарета, врста цигара (садржај катрана). - Алкохол , конзумирање алкохола често је удружено са пушењем преваленца оралне леукоплакије је много већа код алкохолачара који само конзумирају дуван (33%), него што је то случај код пушачa (18.2%).

99

- Галванска струја: два различита или иста материјала различитог потенцијала- хиперкератоза настаје на месту контакта са металом на металу су присутни, знаци корозије галванска струја већа од 50 mV може бити у вези са постојањем промене, малигна алтерација је присутна код 1/3 промена праћење промене је обавезно чак и након клиничке регресије промене. - Локалне механи ч ке и хемијске иритације : неприкладни протетски и конзервативни радови деструирани зуби, каустична хемијска средства (антисептици), јако кисела и љута храна.- Candida: идентификација – морфолошки и патохистолошки- Herpes simplex тип I - Остали фактори: Glossitis syphilitica, дефицит витамина B12, фолне киселине, сидеропенијске анемије, атрофичне промене на језику, ксеростомија.Клиничка слика-- Почиње црвенилом (опалесценција; беличаста, млечно бела плоча)Клинички се разликују два облика: хомогена и нехомогена орална леукоплакија-- Хомогена – претежно бела лезија једнолике, танке и равне површине на којој могу бити плитке пукотине, или са глатком, набораном или валовитом површином преко целе промене. Хомогенасе не односи на беличасту боју лезије, него на равну, танку и чешће глатку површину. - Нехомогена – претежно бела или бела и црвена лезија (назива се ierythroleukoplakia) која може имати неравну, нодуларну или егзофитичну површину- Нодуларна лезија- има незнатно издигнуте, заобљене, црвене и/или беле израштаје Егзофити ч на лезија – израштаји неправилне тупе или оштре пројекције-

Локализација: једна локализована промена оралне слузокоже; у виду дифузне промене; мултипле лезије- Систематска класификација оралне леукоплакије:L1– величина појединачне или мултипле леукоплакије < 2 cm.L2– величина појединачне или мултипле леукоплакије 2 – 4 cm.L3 – велчина појединачне или мултипле леукоплакије > 4 cm.Lx – величина појединачне или мултипле леукоплакије није одређена.

-Систематска класификација као критеријум не користи клинички преглед већ биопсију ткива. Ако није могуће узети биопсију или је у питању епидемиолошко испитивање може секористити клинички преглед леукоплакије којим разликујемо хомогену (C1) инехомогену (C2) леукоплакију.

100

Према систематској класификацији разликују се следећа четири стадијума:- I стадијум – L1C1- II стадијум – L2C1- III стадијум – L3C1 или L1L2C2- IV стадијум – L3C2

Локализација :- У високо ризичном делу усне дупље (под усне дупље,вентрална и бочна страна језика).У ниско ризчном делу усне дупље (остали делови усне дупље)Најновији систем класификације не користи наведену поделу према локализацији (што се раније користило), већ користи патохистолошку дијагнозу.

Дијагностика леукоплакије: Провизорна и Дефинитивна.- Провизорна – представља клиничку дијагнозу и поставља се када се на основу изгледа промене не може дијагностиковати одређена дефинисана лезија.- Дефинитивна – идентификовање и, ако је могуће, уклањање етиолошког фактора.Пре постављања дефинитивне дијагнозе леукоплакије обавезно је праћење промене 2 – 4 недеље (обсервациони период у току кога настаје регресија када се уклони узрочник)--Хомогена леукоплакија: Биопсија треба да буде стандардно правило. Промена до 1 cm потпуно се одстрани, код већих промена индиковане су 2 до 3 инцизионе биопсије са различитих делов аисте промене- Нехомогена леукоплакија: Индиковано је неколико инцизионих биопсија.Патохистолошки налаз:- P0- нема епителне дисплазије- P1- јасно видљива епителна дисплазија- Px- одсуство или присуство епителне дисплазије није наведено у патолошком налазу Укључујућ и патохистолошки налаз разликују се четири стадијума:I стадијум – L1P0, II стадијум – L2P0, III стадијум – L3P0 или L1L2P1, IV стадијум – L3P1- -Ризик за малигну алтерацију: и код идиопатска леукоплакија и код нехомогена леукоплакијакао и код леукоплакија локализована у високо ризичном пределу.

Терапија:

101

- Ексцизиона биопсија + елиминација узрока.- Рецидив: инцизиона биопсија + праћење + биопсија -Ретиноиди (витамин А) -Препарати салицилне киселине

11. OПОРТУНИСТИЧКЕ ИНФЕКЦИЈЕ

Овај вид инфекција се јавља код имунокомпромитованих особа. У случају да су микроорганизми високо вирулентни исход по пацијента може бити леталан.I. ВИРУСНЕ II.БАКТЕРИЈСКЕ ГЉИВИЧНЕ1. Herpes simplex virus 1.Staphylococcus 1.Candida Albicans2. Cytomegalo virus 2.Pseudomonas 2.Aspergillus 3. EBV („болест пољубца“) 3.Escherichia Colli 3. Histoplasma capsulatum4. VZV 4.Serratia 4.

12. ПРЕВЕНТИВНЕ МЕРЕ КОД ПАРОДОНТОПАТИЈА

I. ПРИМАРНЕ МЕРЕ: скуп мера којим се уклања и спречава настанак плака с циљем да се спречи настанак гингивитиса.- здравствено просвећивање- упутства и едукација о правилном одржавању оралне хигијене- упутства о правилној исхрани

II. СЕКУНДАРНЕ МЕРЕ: у мере где се лечи гингивитис и прадонтопатија у инцијалној фази развитка.- уклањање меких наслага, плака- уклањање симптома и знакова пардонтопатијског процеса- одржавање постигнутих резултата и спречавање рецидива- сталне контроле

III. ТЕРЦИЈАРНЕ МЕРЕ: терапија оболелих од парадонтопатије и циљу спречавања даљне прогресије болести

102

- примењују се све мере секундарне превенције- парадонтална хирургија- оклузално уравнотежење

Од почетка истраживања X-зрака, денситометријска анализа се стандардно употребљава у медицинској дијагностици. Данас, денситометријска анализа почиње да се употребљава и у стоматологји, посебно у пародонтологији, што омогућава прецизно праћење промена густине кости. Иако су микроденситометријска и фотоденситометријска анализа најчешће коришћени методи за утврђивање промене густине кости, напредак технологије у радиологији и нуклеарној медицини омогућава клиничарима употребу компјутеризоване денситометријске технике. Денситометријском анализом се лако могу дијагностиковати ране промене како у прогресији болести, тако и процесима зарастања, који могу утицати на ток третмана и процедуре одржавања постојећег стања. Чини се да ће денситометријска анализа, захваљујући прецизности при детекцији минималних промена у алвеоларној кости и једноставости употребе, убрзо заменити конвенционалне радиографе.

13. ОБРАДА ПАРАДОНТАЛНОГ ЏЕПА

Обрада пародонталног џепа предстаља терапијски захват којим се одстрањују сва патолошки измењена ткива пародонцијума с циљем елиминације или смањивања парадонталног џепа тј. циљ је успостављање доброг припоја десни за цемент зуба и састоји се од:- Обраде тврдог зида (уклањање субгингивалних конкремената, тј. киретажа, и испирање 3% H2O2)- Обрада меког џепа (киретажа)- Уклањање слободног садржаја џепа константним испирањем сланом солуцијом; садржај је састављен од микроорганизама, њихових продуката, сулкусне течности, остатака хране, дескваминованих епителних ћелија, леукоцити.Регенеративна терапија пародонтопатије има за циљ да ствари врати на своје место колико год је то могуће. Дакле нешто треба да поново израсте. У нашем организму постоје. Откривено је да су крвне плочице тј. тромбоцити богати факторима раста. Вади се одређена количина крви која ће се у епруветама без адитива да центрифугирама и добије фибрин који је пун тромбоцита , који су пуни персоналних фактора раста. Ту масу користимо или дан аправимо мембране, или је мешамо са вештачком кости. Укратко уграђујемо је у дефекте током операције. Фактори раста стимулишу раст нових крвних судова дакле бољу исхрану поља које је било предмет третмана, развој колагених влакана, развој новог коштаног ткива, тј. циљ је да се формира „секундарни гингивални сулкус“.

103

14. КОМПЛИКАЦИЈЕ КОД ПАРОДОНТОПАТИЈАУ току пародонтопатије могу настати компликације које доприносе бржем разарању потпорног апарата и стварају значајније субјективне тегобе. Најчшће компликације су:- пародонтални апсцес- ретроградни пулпитис- инфекција околних ткива- пародонтална циста, алергизација организма- фокална инфекија те као таква доводи до обољења удаљених органа и анаеробна инфекција.

15. АНТИБИОТИЦИ У СТОМАТОЛОГИЈИ

Лекови који се налазе на другом месту по употреби у стоматолошкој пракси (одмах иза аналгетика и анестетика) су антибиотици. Две основне индикације за примену антибиотика у стоматолшкој пракси су контрола и елиминација инфекције и профилактичка употреба.Антибиотици су супстанце продуковане од стране мкроорганизама које имају способност да покрену имуни одговор домаћина. Проналазак и примена пеницилина, као првог антибиотика, омогућио је велики напредак у лечењу дентогених инфекција. Данас се у клиничкој примени користе различите модификације природног пеницилина, као и антибиотици других група и хемиотерапеутици, који су у међувремену синтетисани, као што су: цефалоспорини, аминогликозиди, сулфонамиди, макролиди, тетрациклини, хлорамфеникол и др. Ови продукти су модификовани и прилагођени поребама лечења, како у смислу проширења антимикробног спектра, тако и продуженог полу-живота и превазилажењу појаве резистенције микроорганизама. Према ефикасности и начину деловања антибиотици се деле на антибиотике са бактерицидним и антибиотике са бактериостатичким дејством. Бактерицидни антибиотици су: пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди (Гентамицин, Стрептомицин, Неомицин), Тримексзол (Бактрим), Еритромицин (у високим концентрацијама), метронидазол. Бактериостатски антибиотици су: сулфонамиди, тетрациклини, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол, еритромицин (у малим концентрацијама). Познавање механизма дејства појединих антибиотика је важно због поребе њихове комбинације. По правилу, не комбинују се бактерицидни и бактериостатски антибиотици, због тога што бактериостатици спречавају размножавање бактерија, а бактерициди уништавају бактеријску ћелију у тернутку њене деобе. Од овог правила се одступа само када се комбинују медикаменти који имају дефинитивно различит спектар деловања, тако да не ометају дејство један другоме.

Две најбитније индикације за употребу антибиотика у стоматологији су елиминација инфекција у усној дупљи и превенција компликација након стоматолошких и орално-хируршких интервенција код пацијената ризика. Велики број инфекција дентогеног

104

порекла и усне дупље могу имати јако озбиљну клиничку слику уколико нису адекватно и благовремено третиране. Терапија оралних инфекција подразумева дефинитиван стоматолошки или орално-хируршки третман поред примене антибиотика. Овакав приступ терапији дентогених инфекција је свео на минимум озбиљне компликације које су се у прошлости често јављале, као што је тромбоза кавернозног синуса, тако да оне у савременој пракси представљају праву реткост. Тешко је одредити идеалне смернице везано за тачну индикацију за употебу антибиотика, колико дуго, коју групу антибиотика и која је идаелна доза коју треба администрирати? Одговори на читав овај спектар питања зависе од процене здравственог стања пацијента од стране клиничара, при чему треба узети у обзир целокупну клиничку слику. Приликом процене локалних симптома треба обратити пажњу на положај, изглед и величину отока, присуство или одсуство флуктуације, присуство или одсуство регионалног флебитиса и лимфаденитиса и да ли евентуално постоји одсуство функције (фунцтио лаеса) у захваћеном пределу, нпр. тризмус или дисфагија. Што се тиче општих симптома инфекције, треба обратити пажњу на повишену телесну температуру, брзину и квалитет пулса и дисања као и друге знаке који могу указати на системску интоксикацију: мучнина, повраћање, анорексија, дехидратација, летаргија, итд. Лабораторијске анализе (крвна слика, седиментација, хемоглобин, култура крви) могу имати непроцењив значај у евалуацији инфективног процеса и доношењу одлуке о администрацији антибиотика. Приликом доношења ове одлуке потребно је посебну пажњу обратити на опште здравствено стање пацијента и евентуално присуство неког системског обољења (хипогамаглобулинемија, малнутриција, и сл.).Профилактичка примена антибиотика подразумева спречавање настанка субакутног бактеријског ендокатдитиса (СБЕ) код пацијената ризика након стоматолошке интервенције. Након интервенције којом се отварају крвни судови настаје транзитна бактеријемија која траје око 10 минута. На овај начин микроорганизми нормалне оралне флоре путем отворених крвних судова доспевају у општу циркулацију и ако је ендокард претходно оштећен, моги изазвати СБЕ. Саветује се профилактичка примена антибиотика пре свих стоматолошких интервенција које имају за последицу крварење: вађење зуба и друге орално-хируршке интервенције, пародонтално-хируршке интервенције, уклањање зубног каменца, препарација зуба за крунице, ендодонтске интервенције, давање анестезије, постављање ортодонтских прстенова, профилактичко чишћење зуба или имплантата. У групу пацијената ризика спадају пацијенти који имају: вештачке залистке, раније епизоде ендокардитиса, конгенитална обољења праћена цијанозом, конгениталне срчане мане, стечене валвуларне дисфункције, пролапс митралних залистака, аорто-коронарни бy пасс. Поједини аутори сматрају да профилактички теба заштити и пацијенте са неконтролисаним дијабетесом, пацијенте на терапији кортизоном због адреналне инсуфицијенције и пацијенте са агранулоцитозом.

Антибиотици представљају битан део третмана инфекција оралне регије и превенције компликација. Ипак, њихова неконтролисана и неадекватна употреба може имати озбиљне последице. Уз мноштво различитих медикамената присутних на савременом тржишту, неопходно је да адекватан научни приступ заснован на доказима лекара/стоматолога приликом прескрипције антибиотика. Потребно је увек имати у виду опасности које су повезане са употебом антибиотика као што су: хиперсензибилизација пацијента и анафилактички шок, токсичне реакције, настанак резистентних сојева микроорганизма и суперинфекције.

105

16. УКЛАЊАЊЕ КАМЕНЦА И КОНКРЕМЕНТА

Превенција настанка и развоја патолошког процеса у парадоцијуму је сложен али и једноставан изначајан поступак у очувању здравља парадонцијума. Комплексном терапијом оболелог парадонцијума успоставља се здравље оболелих пародонталних ткива на постојећем нивоу разарања пародонталних ткива и/или уз делимичну регенерацију пародонцијума. У оба случаја апсолутна контрола денталног биофилма је основ за очување односно постизањездравља оболелих пародонталних ткива.Механичко уклањање супра и субгингивалног биофилма као и свих других фактора који утичу на његово формирање,акумулацију, а при том онемогућавају његово уклањање (супрагингивални зубни каменац, јетрогени фактори идр.)одржавањем оралне хигијене, је од пресудног значаја за очување здравља пародонцијума (превенцију пародонтопатије), односно исход комплексне терапијепародонтопатије, посебно у дужем временском периоду.У оквиру превентивних терапијских захвата а посебно у оквиру каузалне фазе терапије пародонтопатије, након идентификације биофилма,мотивације и обуке пацијента у спроводјењу адекватне оралне хигијене, уклањање супрагингивалног биофилма и зубног каменца (превенција) односно и субгингивалних чврстих наслага (конкремената) и некротичног цемента (терапија пародонтопатије) је неопходан поступак уз све друге који следе. Савремени уредјаји као што су звучни и ултразвучни апарати за уклањање супра и субгингивалног зубног каменца (Cavitron,Scaler и др.)су изузетно корисни јер убрзавају и олакшавају поступак чинећи га у том тренутку и прихватљивијим за пацијента. Вибрације које апарат производи и које се преносе на радни наставак, омогућују ефикасно уклањање како меких тако и чвстих зубних наслага. После уклањања ових наслага ултразвучним инструментима, увек је неопходно све обрадјене површине наново обрадити одговарајућим и то оштрим ручним инструментима (скелери и одговарајуће кирете). Ово је од посебног значаја, јер после обраде површина зуба ултразвучним инструментом на површини зуба остају неравне површине а на корену (пародонтопатија-тврди зид пародонталног џепа) остаци конкремената,некротичног цемента као и неравнине, које је неопходно изглачати. То је могуће постићи само ручним инструментима (Gracey кирете и универзалне кирете (Columbia, Langer, McCallova).

V. СТОМАТОЛОШКА ПРОТЕТИКА

1. КЛАСЕ КРЕЗУБОСТИ

Крезубост (енгл. partial edentulism) представља синдром који карактерише недостатак једног или више сталних зуба горње или доње вилице . Узроци крезубости су различити: обољења зуба (каријес ), обољења њиховог потпорног апарата (пародонтопатије ), обољења

106

виличне кости или других ткива усне дупље , повреде , поремећаји у развоју (анодонција) итд. Ова појава је данас веома распростањена код особа свих животних доби. Недостатак зуба доводи до низа последица: померања зуба у припадајућем зубном низу, издизања („испливавања“) зуба супротне вилице наспрам безубог поља, нагињања зуба, обртања око уздужне осовине, поремећаја међувиличних односа и сл. Ово касније узрокује болове у виличном зглобу , ствара проблеме при жвакању и говору , доводи до већег коришћења преосталих зуба и њиховог бржег трошења, ствара естетске недостаке и друге сличне проблеме. Решавањем проблема крезубости се најчешће бави стоматолошка протетика и ту сврху се израђују различите надокнаде.

Основни облици крезубости:

У зависности од распореда безубих поља и преосталих зуба одговарајућег зубног низа, постоји неколико основних облика крезубости:

прекинути зубни низ (када је безубо поље са обе стране ограничено зубима), скраћени зубни низ (када се безубо поље налази на крају зубног низа и само са једне стране је ограничено зубима), вишеструко прекинути зубни низ (када се у зубном низу налази више одвојених безубих поља ограничених преосталим зубима) комбинација прекинутог и скраћеног зубног низа.

Субтотална или максимална крезубост је стање када је у вилици преостао веома мали број зуба (1-3), док се губитак свих зуба једне вилице означава као безубост (енгл. complete edentulism).

Класификација крезубости према ауторима:Постоји велики број подела крезубости према различитим критеријумима. Данас се најчешће користе три класификације: према Кенедију, Вилду и Ајхнеру. Прве две су засноване на осносу зуба и безубих поља у оквиру исте вилице, а трећа прати ове односе узимајући у обзир истовремено горњу и доњу вилицу. Кенеди класификује крезубост у четири класе:

класа Kenedi I - обострано скраћени зубни низ; класа Кеnedi II - једнострано скраћени зубни низ; класа Кеnedi III - прекинут зубни низ у регији бочних зуба ; класа Кеnedi IV - прекинут зубни низ у регији предњих зуба .

107

С обзиром да осим ових основних случајева постоји низ других специфичних случајева крезубости, свака од ових класа се даље може поделити на три групе (A, B,C). Према Вилду постоје три класе крезубости:

класа Vild I - прекинут зубни низ; класа Vild II - једнострано или обострано скраћени зубни низ; класа Vild III - комбинација прекинутог и скраћеног зубног низа.

Код класификације према Ајхнеру се анализира однос безубих поља и преосталих зуба у обе вилице, а основни критеријум је контакт преткутњака и кутњака са десне и леве стране горње и доње вилице (четири зоне). Овде такође постоје три класе крезубости:

класа А - када постоје очувани контакти антагонистичких зуба у све четири зоне без обзира на губитак појединих зуба:o група А1 - присутни су сви зуби у обе вилице, али су поједини зуби оштећени и захтевају реконтрукцију,o група А2 - у једној вилици су присутни сви зуби, а у другој постоји прекинут зубни низ,o група А3 - у обе вилице се јављају безуба поља;

класа B - када контакти антагонистичких зуба постоје само у једној, две или три зоне; класа C - када недостају контакти антагониста у све четири зоне.

Постоји неколико начина збрињавања крезубости у стоматолошкој протетици. Избор начина лечења и врсте протетске надокнаде зависи од броја недостајућих зуба, распореда безубих поља, стања безубог гребена, односа антагониста, естетских затева, жеља и материјалних могућности пацијената. Надокнаде могу бити фиксне и мобилне. У фиксне надокнаде за збрињавање крезубости спадају мостови и крунице , а у мобилне се убрајају парцијалне протезе (плочасте, скелетиране, валпласти и сл).

2. ANATOMSKI OTISAK

Анатомски отисак (мукостатички, акомпресиони) прва је клиничка радна фаза у изради парцијалних и тоталних протеза и узима се у стању маировања и пасивном, опуштеном стању слузокоже.. Отисак представља одраз целокупног лежишта будуће протезе у негативу и необично је важан у мобилној протетици. У случајевима већих губитака зуба као и потпуне безубости потребно је у сврху протетске терапије- израде протеза– узети анатомски и функционални отисак. Свака деломично или потпуно безуба вилица тражи индивидуални приступ узимања отисака и касније израде индивидуалне кашике. Отисним поступком добива се прецизни приказ целокупног протетског лежишта с припадајућим функцијским рубом, а све у сврху остваривања физикалних и протетских фактора ношења

108

протеза. То су остваривање ретенције и стабилизације протезних база екстензијом доње протезе, захваћањем свих непомичних ткива лежишта и искориштавање могућности механичке ретенције. За узимања успешног анатомског отиска потребно је познавати: • ткива усне шупљине која служе за протетског лежиште • гранично подручје руба протетског лежишта • систем фабричких кашика за анатомски отисак • могућности индивидуализације фабричке кашике • отисне материјале • фактора који су разлог неуспешног узимања анатомског отиска.- Избор кашике треба да обухвати сва расположива ткивна лежишта протезе, да их не дислоцира, од ткива треба да одстоји 1mm.Кашика се уноси у уста ротирајућим покретом десне руке, палцем и кажипрстом леве руке се екартирају усне. Вади се у супротном смеру од унопшења. Кашика се центрира према френулуму.Горња вилица: кашика треба да допре до „А-линије“ и обухвати тубер максилеДоња вилица: да обухвати ретромоларна испупчењаКод обе вилице рубови кашике реба незнатно да допру до зоне покретне слузокоже.Алгинат треба попуни кашику до њених рубова при узимању отиска и то код:Горње вилице алгинат се стави у оба паратубарна простора и на тврдо непце ако је високо, кашику постављамо од позади ка напред (да вишак не „склизне“ у форникс, а потом отисак скидамо од позади ка напред, а кодДоње вилице при узимању отиска језик треба да се „подигне“, а отисак се скида са супротном смеру.Када се извади из уста, отисак исперемо под млазом воде, уцртавамо границе за индивидуалну кашику, заобилазимо френулуме, плике, уцртавамо границу покретне и непокретне слузокоже те шаљмо у лабораторију (изолована фолијом да не дође до губитка воде).Зоне које се морајау растеретити:Максила: papilla incisive, raphe palate Maндибула: врх безубог алвеоларног гребена, предео менталних отвора код јако ресорбованих гребена, torus mandibulae.Зоне које се могу оптреретити:Максила: резидуални алвеоларни гребен који је примарна зона оптерећења, rugae palatine (супростављају се клижењу), фарингеални руб и зона релативно покретне слузокоже (с вестибуларне стране јер то је зона вентилног руба), жлездана зона и зона масног ткива се избегавају јер нису подесна за оптерећивање.Мандибула: зона вентилног руба јер је ту је могућа најача компресија, зона букалних крила која представљају зону примарног оптерећења, лабијална и лингвалана косина безубог алвеоларног гребена који представља зону секундарног оптерећења, а сам врх алвеоларног гребена се не оптерећује.

109

3. ФУНКЦИОНАЛНИ ОТИСАК

Овај тип отиска се узима у условима функције мускулатуре усана, образа и непца. Пре уношења у уста треба проверити:- да ли индивидуална кашика лежи стабилно на мандибули- да ли су рубови индивидуалне кашике заобљени- да ли рубови индивидуалне кашике допиру до обележене границеФункционални отисак је неопходан ради ретенције протезе. Врсте индивидуалне кашике су:1. Индивидуална кашика са међупростором (термопластична маса, еластомери);2. Индивидуална кашика без међупростора (флуидни отисни материјали, цинк-оксид-еугенолат (ZnO)).ОБЛИКОВАЊЕ РУБОВА ИНДИВИДУАЛНЕ КАШИКЕ (Фрезом)-- френулум и плике „ослободити“ тако да се виде њихови припоји- рубови индивидуалне кашике у пределу букалних и лабијалних крила морају да допиру до слузокожног превоја вестибулама, а повлачењем усне и образа упоље и на доле не обара индивидуалну кашику.- фарингеална граница индивидуалне кашике : фарингеални руб индивидуалне кашике се обележи мастиљавом оловком, унесе се индивидуална кашика у уста и притисне на непце, пацијенту се прстима затворе ноздрве и каже да дува на нос јер то доводи до спуштања меког непца преко задње ивице индивидуалне кашике; извадити индивидуалну кашику и проверити однос исцртане линије на непцу и „А-линије“, („А-линије“ је најдисталнији део зоне вибрације, испред почетка покретног дела меког непца и постиже се иѕговарањем гласа „А“). Фарингеални руб треба да изврши компресију у зони вибрације тј. зони релативно покретне слузокоже да би се постигло добро вентилно заптивање.- направити усек за „плику мандибуларис“, обликовати га при широко отвореним устима док је индивидуална кашка у стању мировања.МАНДИБУЛА-- са вестибуларне стране направити усек за френулум доње усне и букалне плике- руб индивидуалне кашике да иде до слузокожног превоја вестибулума- лабијално крило , мировање индивидуалне кашике при повлачењу доње усне- букална крила, мировање индивидуалне кашике при повлачењу образа према напред и медијално, букална крила могу прелазити преко влакана m.buccinator-a јер се исти контрахује у хоризонталном правцу.- руб букалних крила, дистално нагло скреће према ретромоларном испупчењу због m.masseter-a чија се влакна контрахују у вертикалном правцу.- дужина индивидуалне кашике је одређена пликом pterygomandibularis и ramus mandibulae, направити усек који се затеже при отварању уста.; индивидуална кашика треба да покрива ретромоларно подручје, а успут је скраћивати све док се не стабилизира и мирно лежи при отварању уста.

110

- лингвално крило, индивидуална кашика мирује при благо отвореним устима и умереним латералним покретима језика.Рубови функционалног отиска су рубови будуће протезе и треба да буду смештени у зони релативно покретне слузокоже.ОБЛИКОВАЊЕ РУБОВА ФУНКЦИОНАЛНОГ ОТИСКА-- Циљ је извршити компресију у зони релативно покретне слузокоже, како би и рубови протезе били у сталном контакту са слузокожом и спречити продор ваздуха испод протезе- Функционалним отиском се региструју одређени анатомски детаљи билица у условима функције мускулатуруре и слузокоже усана, образа и језика, меког непца.- На основу функционалног отиска добија се дефинитивни радни модел на коме се израђује протеза.- Рубови функционалног отиска се формирају термопластичним масама („Kerr“ штапићи, смеђе боје), која се загрева и наноси, рубови се постепено формирају.- Вазелином намазати уста пацијенту.Код максиле прво се формира:1. Букално крило (једна па друга страна) од букалне плике дп перигомандибуларне плике, пацијент при томе изводи радње сисања, развлачења и скупљања уста.2. Лабијално крило иде од букалне блике са једне стране до букалне плике с друге стране, пацијент при томе изводи радње сисања, развлачења и скупљања уста.3. Фарингеални руб- наноси се термопластична маса у ширини од 5mm, од пацијента се тражи да што шире отвори уста да се затегне птеригомандибуларна плика; проверава се притиском дршке на горе.- Вентилни руб се проверава са вестибуларне стране тако да се кашика гура на доле где кашика чији су рубови добро заптивени тешко се скида и праћена је „звучним ефектом“ при скидању.Код мандибуле прво се формира:1. Букално крило (букална плика до предње ивице масетера),пацијент при томе изводи радње сисања, гутања2. Лабијално крило ( од букалне плике до букалне плике), пацијент при томе изводи радње развлачења и скупљања уста.3. Дистални руб (одговара делу где делује m.masseter), пацијент при томе врши отварање уста.4. Лингвална страна- умерена функција језика и пода усне дупље ( дистолингвално крил; тражи се од пацијента да више пута „прогута пљувачку“, прво предњи деолингвалног крила- од пацијента се тражи да врхом језика прелази преко вермилиона горње усне при благо отвореним устима.Узимање функционалног отиска:Индивидуалном кашиком, ZnO-еугенол паста.

111

4. ОТИСАК ЗА ТОТАЛНУ ПРОТЕЗУ, ПАРЦИЈАЛНУ ПЛОЧАСТУ ПРОТЕЗУ, ПАРЦИЈАЛНУ СКЕЛЕТИРАНУ ПРОТЕЗУ

У стоматолошкој протетици под отиском подразумевамо верну анатомску копију зуба и других ткива (копија је отиском урађена у „негативу“), на основу којег се одређеним поступцима добија модел који верно репродукује рељеф ткива са којег је отисак узет.

КЛАСИФИКАЦИЈА ОТИСАКА: I. Према материјалу којим су узети нпр. гипс, хидроколоиди, еластомери, термопластичне масе II. Према ткивима која се отискују нпр. отисак зуба, крезубих и безубих вилицаIII. Према намени нпр. отисак за тоталну протезу, отисак за парцијалну плочасту протезу, отисак за круницу или мост.

ОТИСЦИ ЗА ТОТАЛНУ ПРОТЕЗУ:У изради тоталне протезе узимају се 2 отиска и то:1) Преелиминарни отисак који у оцнови представља анатомски тј. мукостатички отисак који се узима флуидним отисним матријалом при мировању ткива (пасивно, опуштено стање); користи се стандардна кашика и алгинат као отисни материјал чиме се добија модел вилице за анализу и планирање тоталне протезе као и у изради индивидуалне кашике.2 )Функционални тј. дефинитвни отисак којим се региструју анатомски детаљи вилица при кретњи тј. функцији мускулатуре и слузокоже усана, образа, непца и језика.На основу функционалног отиска добија се дефинитивни радни модел на коме се израђује тотална протеза. Према начину како се узимају отисци за тоталну протезу, отисци се деле на:1) Акомпресионе (антомски детаљи)2) Компресионе3. Комбиноване (примена селективне компресије)

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ ПРИ УЗИМАЊУ ОТИСАКА СУ:1. Ретенција 4. Очување здравог стања ткива лежишта протезе2. Стабилизација 5. Естетски изглед усана и образа3. Оптимално оптерећење ткива лежишта протезе

112

ОТИСАК ЗА ПАРЦИЈАЛНУ ПЛОЧАСТУ ПРОТЕЗУОвај отисак се узима код скраћеног зубног низа те се ту мора израдити индивидуална кашика, јер се уобичајеним отиском не може „прецртати“ граница покретне и непокретне слузокоже. Поступак узимања отиска за парцијалну плочасту протезу се састоји од:1. Анатомског отиска ( користи се стандардна кашика и алгинат; добија се радни модел и израђује се индивидуална кашика).2. Функционални отисак (користи се индивидуална кашика, ZnO-еугенол паста за слободна седла, а еластомер за отисак зуба или се користи индивидуална кашика са еластомером средње конзистенције).Код узимања отиска за прекинути зубни низ користи се индивидуална кашика и еластомер где је овај отисак могуће узети на 2-а начина и то као:I. ДВОФАЗНИ ОТИСАК:1. Отисак узет веома густим еластомером2. Отисак узет еластомером ређе конзистенцијеII. ЈЕДНОФАЗНИ ОТИСАК:Користи се еластомер ређе конзистенције који се шприцем уноси око преосталих зуба и по површини безубих поља,а затим се гушћи еластомеро у стандардној кашики уноси у уста.

ОТИСАК ЗА ПАРЦИЈАЛНУ СКЕЛЕТИРАНУ ПРОТЕЗУОвај отисак се узима код скраћеног зубног низа те се ту мора израдити индивидуална кашика, јер се уобичајеним отиском не може „прецртати“ граница покретне и непокретне слузокоже. Поступак узимања отиска за парцијалну плочасту протезу се састоји од:

1. Анатомског отиска ( користи се стандардна кашика и алгинат; добија се радни модел и израђује се индивидуална кашика).2. Функционални отисак (користи се индивидуална кашика, ZnO-еугенол паста за слободна седла, а еластомер за отисак зуба или се користи индивидуална кашика са еластомером средње конзистенције).У случају да се као индикација узме и прекинути зубни низ процедура узимања отиска се састоји од:I. ДВОФАЗНИ ОТИСАК:1. Отисак узет веома густим еластомером2. Отисак узет еластомером ређе конзистенцијеII. ЈЕДНОФАЗНИ ОТИСАК:Користи се еластомер ређе конзистенције који се шприцем уноси око преосталих зуба и по површини безубих поља,а затим се гушћи еластомеро у стандардној кашики уноси у уста.Може се користити и комбиновани отисак (комбинација анатомског и функционалног отиска).

113

5. ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ИЗРАДУ ТОТАЛНЕ ПРОТЕЗЕ, ПАРЦИЈАЛНО ПЛОЧАСТЕ И ПАРЦИЈАЛНО СКЕЛЕТИРАНЕ ПРОТЕЗЕ

I.) Индикације за израду тоталних протеза су:1. Безубост2. Припрема за имплантате3. Припрема за парцијану скелетирану протезу4. За комбинацију парцијално скелетиране протезе и фиксне надокнаде5. За случајеве кад је потребна имидијатна протеза

II) Индикације за израду парцијално плочасте протезе:1) Крезубост, она је основна индикациј. 5) Заштита коштаних и меких ткива после екстракције зуба.2) Спречавање промене положаја зуба у зубном низу. 6) Очување изгледа лица.3) Спречавање промена односа између мандибуле и максиле. 7) Незавршен раст вилица, зуба, коренова код младих особа. 4) Очување функције стоматогнатног система. 8) Тешка системска обољења Контраиндикације за израду парцијално плочасте протезе:1) Довљан број зуба.2) Могућност израде друге врсте надикнаде3) Смањена отпорност парадонцијума преосталих зуба

III) Индикације за израду парцијално скелетиране протезе:1) Где је фиксни рад клинички индикован 4) Суптотална крезубост2) Скраћен зубни низ 5) Смањена вертикална димензија оклузије3) Парадонтопатични преостали зуби 6) Економско / социјални разлозиКонтраиндикације за израду парцијално скелетиране протезе:1) Незавршен раст коренова, вилица код младих особа 5) Периапикални процеси2) Ендодонтски незбринути зуби 6) Лош положај и облик ретенционих зуба 3) Парадонтолошки незбринути зуби 7) Лоша орална хигијена4) Узнапредовала парадонтопатија

IV) Индикације за израду фиксне надокнаде:1) Неповољан положај, облик и боја зуба 6) Инфраоклузија и Супраоклузија

114

2) Неповољни међузубни односи 7) Немогућност даљег конзервативног збрињавања3) Непостојање међузубних контаката 8) Наменске фиксне надокнаде ( припрема просталих4) Крезубост зуба за прихватање елемената парцијалних протеза)5) Истрошеност зубне круне (абразија, ерозија, непотпуна минерализација, ранија брушења и препарације)Контраиндикације за израду фиксних надокнада:1) Недовршен раст зуба, коренова и вилица 5) Хируршке интервенције скоријег датума до зуба носача2) Нису постигнути оптимални међувилични односи 6) Недовољан простор за израду механички отпорне 3) Тешка системска обољења надокнаде.4) Тешка локална обољења 7) Мали кратки зуби; неповољно за везивање надокнаде 8) Лоша орална хигијена

6. ЗАГРИЖАЈНИ ШАБЛОНИ ( делови, функције)Загрижајни шаблони се користе за:- одређивање међувиличних односа- одређивање облика и положаја вештачких зубних лукова- постављање зуба- преношење модела у артикулатор

Изарађују се на дефинитивним радним моделима и чине је:1. База; ради се од „шелак плоче“2. Бедема; израђује се од розе воска где за розе восак вреди:- да је висина бедема одређена дужином зуба и величином ресорпције кости- ширина у фронту износи 5mm, а бочно износи 8-10mm- горњи бедем се завешава косо у висини тј. у пределу другог молара (зуб 7)- доњи бедем завршава хоризонтално у висини 2/3-е ретромоларног испупчења.

115

7. ВРСТЕ И ДЕЛОВИ ПРОТЕЗЕ

I а. ГОРЊА ТОТАЛНА ПРОТЕЗА састоји се:1) Лабијално крило ( иде од букалне плике са једне, до букалне плике са друге стране вилице) постављено у средини на којој се у средини налази усек за лабијални френулум.2) Усеци за букалне плике3) Букално крило ( иде од усека за букалну плику до усека птеригомандибуларну плику )4) Усек за птеригомандибуларну плику5) Птеригомандибуларни усек ( усек између „tubera“ и „hamulusa“)6) Фарингеални руб ( налази се у зони вибрације меког непца; то је зона релативно покретне слузокоже где при изговарању гласа „А“ долази до вибрирања меког непца, до испред почетка покретног дела меког непца).

116

I б. ДОЊА ТОТАЛНА ПРОТЕЗА састоји се:1) Лабијално крило ( иде од букалне плике са једне стране до букалне плике са друге стране; у средини је усек за лабијални френулум)2) Усек за букалне плике3) Букално крило4) Дистобукални угао ( овај угао је диктиран од стране m. мasseter-а )5) Усек за птеригомандибуларну плику6) Дистолингвални угао ( овај угао је ограничен „ретромилохиоидном завесом“ )7) Лингвално крило ( то је простор између алвеоларног гребена и језика на којем се формира усек за лингвални френулум )

Ретенција код тотални протеза се постиже:- екстензијом протезе- површином контаката базе протезе и слузокоже- интимним контактом протезе и њеног лежишта ( алвеоларни гребен, непце )

II. ПАРЦИЈАЛНЕ ПЛОЧАСТЕ ПРОТЕЗЕ састоје се из:1. Гингивалног дела2. Денталног дела3. Везе између денталног и гингивалног дела

1) Гингивални део је у контакту са слузокожом усне дупље и прекрива безубе алвеоларне гребене и непчани свод, састоји се од:

117

протезне плоче и протеуног седла са зубима.- Протезна плоча прекрива део непчаног свода и део палатиналних површина преосталих зуба максиле, код мандибуле покрива лингвалне површине преостали зуба као и лингвалну површину алвеоларног наставка.Зубе обухвата све до најизбоченијих делова зуба или “tuberculum-а“ предњих зуба, идући преко маргиналног руба гингиве.- Протезно седло ,(има функцију да стабилизује протезу), на доњој вилици лежи на алвеооларно гребену и носи вештачке зубе и иде до зоне релативно покретне слузокоже, (са вестибуларне и лингвалне стране), док на горњој вилици иде преко палатиналне стране до преласка косог у хоризонтални део непца. Протезно седло може бити а) уметнуто и б) слободно. 2) Дентални део је сачињен од жичаних кукица, (врше ретенцију, стабилизацију и евентуално пренос притиска на преостале зубе).3) Веза гингивалног и денталног дела је тело кукице и може бити а) крута и б) слободна.

III. ПАРЦИЈАЛНЕ СКЕЛЕТИРАНЕ ПРОТЕЗЕ састоје се из:1. Гингивалног дела ( велика спојница, протезно седло).2. Денталног дела ( ливене кукице, атачмени, двоструке круне тј. чине их елементи локализовани на преосталим зубима).3. Везе између денталног и гингивалног дела ( мала спојница ).

118

1) Гингивални део - *Велика спојница повезује елементе протезе у јединствену целину и равномерно преносе оклузална оптерећења на носећа ткива.Максила - код ње разликујемо: Трансверзалну ( палатинални лук ), Потковичасту, Двоструку (2 лука ), Плочасту спојницу.Мандибула- ту имамо: подјезични лук ( 2х4mm, крушкастог или капљастог облика, налази се у зони припојне слузокоже ), подјезични лук са бескрајном “Kennedy” кукицом ( лежи на лингвалној површини доњих предњих зуба изнад туберкулума ) код обостраног скраћеног зубног низа, широка бескрајна кукица, вестибуларни лук.

*Протезно седло- прекрива безуби елвеоларни гребен и надокнађује изгубљени део зубног низа и алвеоларног наставка ( метални део протезе је прекривен акрилатом са свих страна).Протезно седло се састоји од: - основе (метал); у сталном је контакту са слузокожом. - протезног гребена; надокнађује коштани део алвеоларног наставка. - вештачки зубиПротезно седло може бити: а) уметнуто седло (прекинут зубни низ), б) слободно седло (скраћен зубни низ).

2) Дентални део- има вишеструку функцију и то: 1. Ретенција протезе кроз ливене кукице, атачмене (то су делови који леже гингивално од протетског екватора, 2. Стабилизација протезе (делови кукица у оклузалним квадрантима), 3. Пренос притиска на преостале зубе (оклузални наслон, лингвални наслон), 4. Усмеравање протезе према слузокожи (води протезу ка потпорним ткивима).Дентални део се састоји од:а) Ретенционих елемената- ливене кукице (делови који леже гингивално од протетског екватора), - атачмени.

б) Стабилизационих елемената- ливене кукице (леже у оклузалним квадрантима нпр. супрекваторијална ручица), - оклузални, лингвални, инцизални наслон или канџа, - оклузални налив, бескрајна “Kennedy” кукица, - аксијална површина клизача и држача атачмена, - аксијална површина двоструких круна.

в) Елементи за пренос денталног оптерећења- оклузални, лингвални и инцизални наслон - оклузални налив - граничник код атачмена на матрици - оклузална површина унутрашње круне код двоструких круна.

119

3) Веза гингивалног и денталног дела-

а) Мала спојница или тело кукицеб) Спој патрице и матрице атачменимав) Спој унутрашње и спољашње површине двоструке круне

Спој између мале и велике спојнице треба да буде мањи / једнак 90˚.I. Према локализацији мале спојнице у односу на седло имамо два облика везе:- Директна веза, код уметнутог седла (малом спојницом се повеже оклузални наслон уз безубо поље).- Индиректна веза, код слободног седла (малом спојницом се повеже оклузални наслон супротно од безубог поља са седлом). II. У зависности од слободе покрета базе или седла под оклузалним оптерећењем имамо два типа везе:- Крута веза, среће се код краћих уметнутих седала (мала спојница је крута, непосредна, а гингивни део протезе је без кретњи; најбољи вид везе јер је најприближнији физиолошком оптерећењу).- Еластична,покретна, веза, реч је о еластичној, посредној, малој спојници. Индиректно повезује оклузални наслон и велику спојницу,Кретање гингивалног дела протезе које је под оптерећењем.

КЛАСИФИКАЦИЈА ПАРЦИЈАЛНИХ ПРОТЕЗА-I. Према материјалу од којег су израђене:- Парцијална плочаста протеза од акрилата (максимално екстендиране)- Парцијална скелетирана протеза чију основу чини метал ( максимално екстендиране)II. Подела парцијалних протеза према начину ослањања:- Слузокожно (гингивално) ослоњена парцијална плочаста протеза- Дентално ослоњена парцијално скелетирана протеза (ослоњена на преостале зубе)- Са мећовитим ослањањем, (код скраћеног зубног низа), слободна седла се ослањају на слузокожу, делови протезе на уз зубе су подупрте истим, преосталим, зубима- Денто-осеално ночена протеза (уместо зуба у безубим пољима се налазе имплатати)И ПОДЕЛА ПРЕМА ВРСТИ-III .ПАРЦИЈАЛНО ПЛОЧАСТЕ ПРОТЕЗЕ ПАРЦИЈАЛНО СКЕЛЕТИРАНЕ ПРОТЕЗЕ- Привремене (имидијатне, прелазне или интерни - Парцијално скелетиране протезе са ливеним кукицаманагризни гребен - Парцијално скелетиране протезе са атачменима- Трајне парцијално плочасте протезе - Парцијално скелетиране протезе са двоструким крунама- Условно трајне парцијално плочасте протезе

120

8.КУКИЦЕ- врсте, делови, ретенција и стабилизација

Кукице се деле на:- Жичане кукице- Ливене кукице

I. ЖИЧАНЕ КУКИЦЕ су дентални део парцијалних плочастих протеза, служе за ретенцију, стабилизацију и евентуално за пренос денталног оптерећења.

Жичане кукице се деле по функцији на:

1. Жичане кукице за ретенцију и то су:- Екваторијална кукица, „Бонихард“ кукица, Двострука екваторијална кукица, Обухватне кукице, Двоструко обухватне кукице, Продужена лингвална кукица.2. Жичане кукице за ретенцију и пренос оклузалног оптерећења и то су:- „Жилет“ кукица, „Бонвил“ кукица, „ Џексон“ кукица, „G“ кукица, кукица са куглицом по Шоју.

-ДЕЛОВИ ЖИЧАНЕ КУКИЦЕ су: ручица, раме, тело, реп и евентуално оклузални наслон (израђују се од неплемените легуре, челик, и од племените лекгуре,“Аu”-злато).

II. ЛИВЕНЕ КУКИЦЕ-Ливене куккице се деле на више начина и то су:1.Према функцији деле се на: а) Ливене кукице за ретенцију и стабилизацију и б) Ливене кукице за стабилизацију, ретенцију и пренос притиска.2. Према начину израде и врсте материјала који се користи деле се на:а) Ливене кукице, једнокомадно изливене и б) Комбиноване ливене кукице, стабилизациона ручица изливена заједно са скелетом, ретенциона ручица је жичана и накнадно је залемљена.3. Према правцу приступа ретенционе ручице подминираним површинама зуба деле се на:а) Ливене кукице са оклузалним приступом и б) ливене кукице са гингивалним приступом.4. Према облику деле се на:

121

а) Обухватне ливене крунице и б) Подељене ливене крунице

- ОБУХВАТНЕ КРУНИЦЕ се ручицама континуирано обухватају 270˚ обима ретенционог зуба.Делови обухватне кукице су: тело, стабилизациони део ручице, ретенциони део ручице, оклузални наслон. Примена обухватни кукица је вишеструка и то:- обухватна кукица се примењује код мезијалне и дисталне ретенције зуба, “Kennedy” II/1 класе крезубосту, “Kennedy” III класе крезубости.- прстенаста кукица код , “Kennedy” III класе крезубости, , “Kennedy” IV класе крезубости.- једнокрака кукица- „Бонвил“ кукица код “Kennedy” II, III ,IV класе крезубости.- вишеструка кукица.- ПОДЕЉЕНЕ КУКИЦЕ ( „РОЧОВЕ“ кукице)-- „Бонихард“ кукица (оклузално, мезијално, палатомезијално, код слободног и уметнутог седла)- подељена обухватна- „RPI” кукица, „R” кукица- КОМБИНОВАНЕ КУКИЦЕ: Реч је о жичаној ретенционој кукици и ливеној стабилизационој ручици и оклузалном наслону.

9. ФАЗЕ ИЗРАДЕ ТОТАЛНЕ ПРОТЕЗЕ, ПАРЦИЈАЛНО ПЛОЧАСТЕ ПРОТЕЗЕ И ПАРЦИЈАЛНО СКЕЛЕТИРАНЕ ПРОТЕЗЕ

I. ФАЗЕ ИЗРАДЕ КОД ТОТАЛНИХ ПРОТЕЗА

1. Анамнеза, клинички преглед, припрема пацијента2. Узимање анатомскох отиска (стандардна кашика, алгинат, обележити границе за индивидуалну кашику)3. Изливање радног модела4. Израда индивидуалне кашике (самовезујући акрилат)5. Узимање функционалног отиска ZnO-еугенол пастом (термопластична маса), због ретенције6. Изливање дефинитивног радног модела7. Израда загрижајног шаблона8. Одреживање МВО, фиксирати шаблоне и исцртати линију медијану, линију „О“, линију смеха9. Постава зуба

122

10. Проба поставе зуба11. Киветирање, искувавање, замена воска акрилатом (полимеризација у киветама)12. Предаја, а потом реоклудација и реартикулацијаII. ФАЗЕ ИЗРАДЕ КОД ПАРЦИЈАЛНО ПЛОЧАСТИХ ПРОТЕЗА-

1. Анамнеза, клинички преглед 2. Анатомски отисак ( стандардна кашика, алгинат)3. Изливање дијагностичког модела4. Анализа дијагностичког модела у артикулатору и паралелометру5. Израда индивидуалне кашике6. Функционални отисак (еластомерима)7. Изливање радног модела од тврдог гипса (алабастер)8. Израда загрижајних шаблона9. Одређивање МВО (ако су очувани само се региструју, а ако нису процедура је индентична као код тоталних протеза)10. Преношење модела у артикулатор11. Постава зуба12. Проба поставе зуба у воску13. Предаја протезе14. Контролни прегледи

III. ФАЗЕ ИЗРАДЕ КОД ПАРЦИЈАЛНИХ СКЕЛЕТИРАНИХ ПРОТЕЗА (ВИЗИЛ ПРОТЕЗЕ-

1. Прелиминарни отисак2. Изливање дијагностичког модела3. Анализа дијагностичког модела у артикулатору и паралелометру4. Припрема зуба, њихово брушење5. Узимање отиска (стандардна кашика, еластомер,“двофазни отисак“, или индивидуална кашика и еластомер)6. Изливање радног модела од тврдог гипса7. Израда скелета парцијално скелетиране протезе

123

8. Проба скелета у устима пацијента, израда бедема од воска и одређивање МВО.9. Постава зуба10. Проба поставе зуба у воску11. Предаја протезе

Уколико се парцијална скелетирана протеза израђује са неким фиксним радом (фрезоване круне, двоструке круне...) прво се припремају зуби за фиксни рад, узима се отисак после брушења, излива радни модел, израда металног дела, проба, па керамички део се проба, па се преко круница узима отисак за парцијалну скелетирану протезу (крунице треба да остану у отиску), потом иде проба скелета у устима пацијента, Одређивање МВО, проба поставе зуба, све се са круницама „проба“ у устима пацијента. На крају се истовремено предају и фиксни рад и парцијална скелетирана круница.

10. РЕПАРАТУРА ПРОТЕЗЕ

Репаратура протезе има за циљ да успостави интегритет протезе који је нарушени. Врши се кроз:

а) репаратуру прелома (плоче или кукице протезе)- на линију прелома се накапа восак за лепљење, делови се споје, а спој се додатно ојача налепљивањем борера или палидрвца- излива се модел од алабастера по чијем везивању се уклоне фрактурисани елементи- модел се изолује, на протези се направи простор за нови материјал, ивице се освеже мономером- фрагменти се врате на модел, простор се попуни акрилатом по чијем везивању линија прелома полира

б) сломљен или испао зуб - стари зуб се уклони пажљивим стругањем, а нови се фиксира воском са оралне стране- проба се врши у устима, да би се сачувао правилан однос са вестибуларне стране се прислони плочица размекшалог воска- отклања се восак који је држао зуб (репарирани) у протези и у тај простор се налива акрилат

124

11. ПОДЛАГАЊЕ ПРОТЕЗА

Време подлагања протезе зависи од брзине ресорпције алвеоларног гребена; у случају екстремно брзе ресорпције израђују се нове протезе. Процедуре за подлагање протеза се деле на директну методу и индиректну методу.

I. ДИРЕКТНО ПОДЛАГАЊЕ ПРОТЕЗЕ

Обавља се у ординацији , користи се аутополимеризујући акрилат.- рубове скратити онолико колико је потребно да нанети материјал формира вентилни руб- са слузокожне стране протезе се скида равномерно слој дебљине 2-3mm старог материјала- остављају се 3 обезбеђивача равномерног растојања ткива од базе протезе (2 бочно, 1 напред)- делови који се не подлажу залију се воском, зуби се не прекривају воском- на слузокожној страни протезе и на рубове се ставља аутоакрилат, протеза се унесе у уста пацијента који врши све покрете индиковане код узимања функционалног отискаНЕДОСТАТАК је да се ослобађа топлина при полимеризацији аутоакрилата која може да оштети ткива.

II. ИНДИРЕКТНО ПОДЛАГАЊЕ ПРОТЕЗЕПоступак који представља комбинацију клиничког и лабораторијског рада; користи се топлополимеризујући акрилат.

- рубове протезе припрема стоматолог, брушење рубова који залазе у подминиране делове као и њено скраћивање- формира се вентилни руб термопластичном масом- узима се функционални отисак- у лабораторији се замењује цела или део базе протезе

12. МЕЂУВИЛИЧНИ ОДНОСИ (МВО)- Одређивање међувиличних односа (МВО) представља одређивање односа мандибуле према максили, односно лобањи у све три равни: фронталној, сагиталној и хоризонталној.- Одрђивање међувиличних односа подразумева одрђивање три компоненте:1. Одређивање положаја оклузалне орјентационе равни (ООР)2. Одређивање ветикалне димензије оклузије , загрижаја, (ВДО)

125

3. Одређивање централног положаја мандибуле (ЦП мандибуле)I. ОДРЕЂИВАЊЕ ПОЛОЖАЈА ОКЛУЗАЛНЕ ОРЈЕНТАЦИОНЕ РАВНИ (ООР)- OКЛУЗИОНА РАВАН је имагинарна раван која додирује сечивне ивице дољих централних секутића и дистобукалне квржице доњег трећег молара.- ООР (протетска) представља контакт оклузалних површина горњих и доњих загрижајних бедема.1. ЕКСТРАОРАЛНИ ПОКАЗАТЕЉИ - 2. ИНТРАОРАЛНИ ПОКАЗАТЕЉИ-а) Бипупиларна линија је замишљена линија која а) Унутрашња ивица вермилиона доње усне . пролази кроз обе пупиле када пацијент гледа б) Углнови усана. право. в) Ретромоларно испупчење.б) Углови усана.в) Видљивост зуба.г) „Камперова линија“ је линија која спаја горњу ивицу трагуса са доњом ивицом носног крилца.

↑ ↑ ГОРЊИ ШАБЛОН ДОЊИ ШАБЛОН - Вестибуларна површина да подупире горњу усну - Доњи загрижајни бедем треба да буде у висини унутрашње ивице и даје јој природан изглед вермилиона доње усне при благо отвореним устима и паралелан са - Оклузална површина горњег бедема где интерканини бипипиларном линијом. део је паралелан са бипупиларном линијом док бочно - Доњи бедем нешто нижи од од угла усана је паралелан са „Камперовом“ линијом. - Оклузална површина доњег бедема треба да се завршава у висини- При благо отвореним устима видљивост зуба је 2mm. 2/3 ретромоларног испупчења.- ООР да буде у висини углова усана. – Лингвална површина да се прилагоди језику.- Вестибулооклузална ивица горњег бедема дефинише положај сечивних ивица горњих сечивних ивица.

II. ОДРЕЂИВАЊЕ ВИСИНЕ ЗАГРИЖАЈА- (вертикална димензија оклузије)Висина загрижаја је удљеност мандибуле од максиле одређена дужином и положајем у централној оклузији.Методе за одређивање висине загрижаја су физиолошке и оријентационе.I.ФИЗИОЛОШКЕ МЕТОДЕ II. ОРИЈЕНТАЦИОНЕ МЕТОДЕ1. Коришћење положаја физиолошког мировања (ФМ) 1. Помоћу постојећих протеза (физиолошки положај је положај који мандибула заузима 2. Паралелних безубих гребенова

126

кад су мишићи обарачи и затварачи у релативном мировању 3. Пре екстракционе регистрације нпр. старе фотографије итд. Интероклузиони простор је простор између сечивних ивица горњих и доњих антагониста (2-4 mm).- На најистуренији део браде и врха носа поставља се фластер 5х5 mm. Уносе се шаблоне, више пута се изговара „М“ и остане у том полају, измри се лењиром растојање између тачака на фластеру.

ВДО=ФМ – (2-4 mm)Шаблони се обликују према вредности, доведу се у централни положај и међусобно фиксирају (спајалице + восак за лепљење).2. Изговор појединих гласова ( Ц,С,З)3. Гутање: уносимо шаблоне у уста и посматрамо да ли може нормално да се гута, ако је висина загрижаја смањена или увећана у односу на оптималну тада је гутање отежано.4. Мерење снаге мишића (гнатодинамометар)5. Коришћење тактилне осетљивости.

III. ИЗНАЛЖЕЊЕ ЦЕНТРАЛНОГ ПОЛОЖАЈА МАНДИБУЛЕ-

Централни положај је неусиљениполај из којег мандибула изводи слободне латералне кретње на установљеној висини загрижаја.Код носилаца тоталне протезе централни положај је индентичан са централном оклузијом.

Централни положај се региструје:1. Помоћу „Волкофове“ куглице- реч је о воштаној куглици величине 3mm на медијалној линији горње шаблоне, налази на 10-15 mm

127

од њеног дисталног краја у висини другог молара. Пацијет треба на њу да стави врх језика при затварању уста.2. Вођење мандибуле у централни положај.3. Спонтано довођење мандибуле у централни положај (пацијенту се каже да загризе на задње зубе).4. Гутањем.5. Регистрацијом латералних покрета мандибуле (код готског лука,стреласти угао,).

13. КРИСТЕНЗЕНОВ ФЕНОМЕН

- Кад се доња загрижајна шаблона доведе у пропулзиони положај, у дисталном делу између оклузалних површина бедема појавиће се простор облика издуженог троугла чија је база окренута уназад и сразмерна је величии спуштања мандибуле при пропулзији.Служи за индиректно одређивање сагиталне кондилне путање (Скп).- При пропулзији кристензенов угао се јавља у бочном пределу, билатерално.- При латералној кретњи кристензенов угао се јавља на балансној страни вилице (нерадна страна).

14. ОБЛИЦИ ПРОТЕЗА 1. Парцијална плочаста протеза 8. „Swing-Loock” парцијалне протезе2. Парцијална скелетирана протеза 9. Редуковане парцијалне протезе3. Комплексне протеза 10. Једноставне парцијалне протезе4. Парцијална протеза са атачеменима 11. „Флекси“ протезе

128

5. Телескоп парцијална протеза 12. Оптуратор протезе6. Супраденталне парцијалне протезе 13. Парцијалне протезе на имаплантатима7. Дводелне парцијалне протезе 14. Субтоталне протезе

15. ФИКСНЕ НАДОКНАДЕ (индикације, подела)

Индикације за израду фиксних надокнада су:1. Неправилан облик, неповољан положај и промењена боја зуба2. Неповољни међузубни контакти и непостојање истих3. Инфраоклузија, Супраоклузија4. Немогућност даљњег конзервативног збрињавања5. Припрема преосталих зуба за прихватање парцијалних протеза ( наменске фиксне надокнаде)6. Крезубост7. Истрошеност зубне круне нпр.: - непотпуна минерализација зубних ткива - прекомерне абразије - ерозије различитих етиологија - ранија брушења зуба и претходне препарације.

Подела фиксних надокнада иде на:1. Фиксне надокнаде на депулписаним зубима2. Крунице које могу бити: - ливене - фасетиране - керамичке - метало-керамичке су фиксне зубне надокнаде, индивидуално направљене, након брушења зуба и узимања отиска. Прекривају читаву површину зуба, а најчешће су индиковане у случејевима великог губитка зубног ткива које није могуце надоместити конзервативним путем.3. Мостови су решење за попуњавање празнина насталих губитком више зуба. Недостатак више зуба, сем неадекватног изгледа, проузрокује проблеме са жвакањем и говором. Мост је фиксна надокнада која се на оба своја краја крунама фиксира за зубе. Сваки мост је прилагодјен пацијенту, и обезбедјује удобноат и дуготрајност.Чине га у устима:- зуби носачи-имплантати- котве или ретинери, атачмени

129

- тело моста (међучланови), чланови моста - појнице или конектори који могу бити фиксни или полуфиксниДели се према1. ТОПОГРАФСКИ на:- предњи, интерканини- бочни, трансканини- семициркуларни (има од 10-14 чланова)2. ТИПУ СПОЈНИЦЕ на:- фиксни (све спојнице ливене или лабаве)- полуфиксни (једна од спојница је атачмен или инлеј)3. МАТЕРИЈАЛУ ОД КОЈЕГ ЈЕ ИЗРАЂЕН на:- у целини је од метала- фасетирани (метал, а потом акрилат или порцелан)- метало-керамички- керамички4. ПРЕМА БРОЈУ НЕДОСТАЈУЋИХ ЗУБА И ПОЛОЖАЈУ БЕЗУБИХ ПОЉА на:- једноставне- сложене (секундарни носачи и зглобне везе)

Узимање отисака за фиксне надокнаде-1. Двофазни (двоструки, са стандардном кашиком)- припрема зуба за отискивње- припрема региона гингивалног сулкуса: - испирањем млазом млаке воде - отварање (конац, ретрагин )вазоконстикторна течност) - сушење, хемостаза, благо анестезирање ткива - узимање првог отиска гушћим еластомером - уклањање конца из сулкуса - узимање другог отиска ређим еластомером - узимање отиска антагониста (алгинат,стандардна кашика)2. „Шприц“ метода (еластомер, са индивидуалном кашиком):- узима се анатомски отисак реверзибилним хидроколоидима (пре или после брушења зуба)

130

- израђује се радни модел, а на основу њега и индивидуална кашика- индивидуална кашика се премазује адхезивом, припрема сулкуса пре вађења конца- шприцом сњ уноси ређи еластомер око врата брушеног зуба, а гушћи еластомер се уноси у индивидуалну кашикуПостоји и тзв. метода двоструког конца.

16. ПРИНЦИПИ ПРЕПАРАЦИЈЕПринципи препарације су:1. Максимално очување зубне супатанце2. Ретенција и Резистенција3. Структурална трајност надокнаде4. Заштита парадонцијумаI. МАКСИМАЛНО ОЧУВАЊЕ ЗУБНЕ СУПСТАНЦЕ-а) препарација зуба са минималном коничношћуб) препарација оклузалне површине мора пратити њену природну морфологијув) са аксијалних површина зуба супстанцу уклањати равномерног) избегавати апикалну екстензију субгингивално

II. РЕТЕНЦИЈА- РЕЗИСТЕНЦИЈА- ↓ ↓- померање надокнаде у смеру супротном од - спречавање дислокације фиксне надокнаде под дејствомсмера њеног постављана на избрушеног зуба сила усмерених апикално, косо или хоризонтално.а) коничност аксијалних површина -3 за сваку а) износ и правац дејства сила аксијалну површинуб) укупна површина избрушеног зуба,што већа б) геометријски дизајн препарације, већа површина аксијалних зидова дужина аксијалног зида ретенција је боља слабија шанса за ротацију или дислокацију фиксне надокнадев) препарација цементног ткива под дејством в) Физичко-Механичке особине: средства за везивање сила смицања - силикофосфатни 1г) храпавост избрушених површина - цинкфосфатни 2 - већа храпавост већа ретенција - гласјономер цемент, акрилати, поликарбоксилти 3 - по потреби ретенција се може повећати повећањем храпавости унутрашње површине фиксних надокнада ( постиже се пескирањем честицама Al2O3)

131

III. СТРУКТУРАЛНА ТРАЈНОСТ НАДОКНАДЕ-Структуралу трајност надокнадама се обезбеђује кроз:1. Оклузална редукција: - обезбеђивање довољно простора за метал или неки други материјал на оклузалној површини - минимална дебљина метала 1,5 mm на потпорним квржицма букално ↓, палатинално ↑. - минимална дебљина метала 1 mm на водећим квржицама лингвално ↓ , букално ↑. - ако се оклузална површина не облаже керамиком + 0,5 mm.2. Закошавање потпорних квржица: - паралелно са наспрамним квржицама антагонистима.3. Редукција аксијалних површина.

IV. РУБНО ЗАТВАРАЊЕ (глатка, јасна, континуирана):Спој руба функционалне надокнаде демаркације препарације (граница брушене и небрушене површине зуба) мора бити интиман да би функционална надокнада опстала у устима.

- линијска (пламичасти): повећана клиничка круна; ротиран и лингвално нагнут зуб.- полужлеб, заобљен врх, благо коничан: ливене металне крунице; метални део металокерамичке крунице- степеник... са равним врхом: вестибуларни део металокерамичке крунице; керамичке крунице; део у керамици без метала

ЗАШТИТА ПАРАДОНЦИЈУМА-

- избор демаркацијеу нивоу гингиве је супрагингивалан ,- ако је могућа само субгингивална демаркација онда би требало да иде 0,5-0,7mm испод нивоа гингиве.

17. ЛИВЕНА НАДОГРАДЊА Ливена надоградња је функционална надокнада на ендодонтски третираном зубу којом се ојачава овај зуб и надокнађује крунични део до облика избрученог зуба.1. Уградња гозовог кочића (припрема лежишта за кочић)2. Израда кочића (легура AgPd), према облику испрепарисаног лежишта (канала)

132

За лежиште се користе оклузалне ¾ канала тј. између апекса и врха кочића мора да остане 3-5mm компактног тврдог пуњења. Обрада канала се врши машинским проширивачима кроз гутаперку уз стално испирање канала (иригација).ИЗРАДА МОДЕЛА-- индиректно: на радном моделу- директно: у устима пацијента:1. модел од акрилата (palavit S); изоловати, влажан, канал, поставити акрилатни штапић и акрилатно „тесто“ (течност па прах). по везивању акрилата исти се обрађује.2. модел из делова; ламинација ливене надокнаде и ливеног кочића.ЦЕМЕНТИРАЊЕ-1. цементирање ливене надокнаде; алкохол, бензин, сушење; уклањање површног слоја оксида фрезом пре цементирања.2. третирање канала; испирање канала, обезбедити суво радно поље, сушење папирним поенима или „милер иглом“ са ватом.3. цементирање финијег дела са дужим, радним делом; лентула са цементом се уноси у канал па се уноси сам кочић.Мање корекције патрљака се могу обавити сементом или композитним материјалом. Од момента везивања тј. цементирања нису дозвољена никаква брушења ни кочића ни зуба у наредних 24h. На крају се израђује привремена надокнада.

18. ПРИВРЕМЕНЕ НАДОКНАДЕ

Привремене надокнаде имају вишеструку улогу и то:1. Улога завоја (заштита од механичких, термичких, хемијских надражаја круне као и заштита од продора инфективног „матријала“.2. Имобилизација брушеног зуба3. Омогућава нормалан говор, дисање, гутање, жвакање.4. одржава међузубне и међувиличне односе5. Штити демаркациону зону6. Естетска функција

Припрема зуба за наношење привремене надокнаде-Врши се, прво, чишћење, испирање, сушење, прекривање избрушених површина у циљу затварања отворених дентиских тубулапрепаратима на бази флуора (F), цинк-оксида (ZnO), калцијум-хидроксида (Ca(OH2)), силиката. Привремене надокнаде могу бити:1. готове надокнаде од вештачке смоле2. помоћу отиска узетог пре брушења зуба3. од акрилата у лабораторији на радном моделу4. скинуте старе фиксне надокнаде

133

“Palavit G” је материјал за цементирање привремених надокнада и чине га прах, течност; обрађује се по везивању.За цементирање користе се и материјали на бази цинк-оксида (ZnO).

19. БРУШЕЊЕ МОЛАРА

Брушење молара се врши на више места и то:1. ОКЛУЗАЛНО:- Жлебови на квржицама, (брушење жлебова је исто што и брушење квржица), усмерени су ка централној фисури дубине 2 mm јер се зуб у оклузалном делу скраћује за 2 mm.- Максила; потпорне квржице се закошавају палатинално,(потпорне квржице су палатиналне квржице).- Мандибула; потпорне квржице се закошавају букално, ,(потпорне квржице су букалне квржице).2. БУКАЛНО:- брушењем се уклања око 1,4 mm код употребе племенитих легура, тј. 1,2 mm код употребе неплеменитих легура.- израђују се три оријентациона жлеба на оклузалној половини, дубине 1,6 mm при бази, а 1 mm при врху, на гингивалној половини израђују се 2-3 жлеба.- борер се поставља паралелно са површином која се бруси- дубина жлебова износи пун планер дијамантског борера- да ли ће се израђивати полужлеб или степеник зависи да ли је руб препарације у металу, тад се израђује полужлеб,или у керамици, кад се израђује степеник.3. ОРАЛНО:-брушењем се уклања око 1,4 mm код употребе племенитих легура, тј. 1,2 mm код употребе неплеменитих легура.- бруси се у једној равни, полужлеб дубине 0,5 mm.

4. АПРОКСИМАЛНО:- врши се одсецање контактних тачака- постизање оптималне коничности (6˚) при чему је обим избрушеног зуба већи гингивално, амањи оклузално. Врше се пробе.1. Проба металне капице-- рубно затварање- однос према агонистима и антагонистима- однос према слободној гингиви

134

- простор за керамику при протрузији и латералним кретњама2. Проба металокерамичке круне пре глазирања-- круница се чисти бензином, алкохолом, „оринж-вош“.- однос према антагонистима и агонистима- демаркација- положај и изглед у зубном луку3. Цементирање-- чишћење, прмазивање растворима на бази флуора- круница се чисти бензином, алкохолом па се суши- обезбеђује се суво радно поље те се потом приступа цементирању.

20. ПОРЦЕЛАНСКА КРУНИЦА- (брушење)

Индикације:Горњи и доњи секутићи под условом да постоје повољни међувилични односи.- циркуларни гингивални степеник; ширина гингивалног циркуларног степеника износи 1 mm, циркуларног лингвалног степеника 0,7 mm, дисталног степеника 0,5 mm.- вестибуларно: ширина гингивалног циркуларног степеника износи 1 mm, циркуларног лингвалног степеника 0,7 mm, дисталног степеника 0,5 mm. Ради се у две равни, мала коничност, малим скраћивањем инцизалне ивице, 2 mm, прво се бруси инцизална половина, а потом гингивална половина која се бруси тако да се користи тело борера чиме се добија минимала коничност у односу на правац стављања крунице на избрушен зуб.- орално: ширина гингивалног циркуларног степеника износи 1 mm, циркуларног лингвалног степеника 0,7 mm, дисталног степеника 0,5 mm.

Конкавно од инцизалне ивице ка цингулуму и ради се „точкастим“ или „кручкастим“ борерима.- вертикално од цингулума ка рубу гингиве ради се минимална коничност и скоро да је паралелан са гингивом лабијалне стране.- апроксимално: одсеца се контактна тачка пламичастим борером, а даље се наставља као код вестибуларне површине.

КОМПОЗИТНЕ НАДОГРАДЊЕ, „ФИБЕР КОЧИЋИ“ се користе кад недостаје већи део зубне супстанце.- препарација се ради класичним машинским проширивачима по површини намењеној композитном кочићу одређене величине (користи се проширивач за број већи од кочића).

135

- у сув канал се уноси композитни цемент помоћу пиштоља (3М цемент), потом се уноси кочић, просветљава се „плавим светлом“ 40 секунди у правцу оклузално, а потом 40 секунди хоризонтално. Могуће дефекте кориговати помоћу парцијалне протезе (коронарни делови композитног кочића).

21. АТАЧМЕНИ И ТЕЛЕСКОП СИСТЕМИ

I. Атачмени служе да повежу део фиксне и мобилне надокнаде.1. Израђени су од племенитих легура злата (Au) тип III, платине и иридијума (Pt,Ir), паладијума, сребра и злата (Pd,Ag,Au).2. Ирађени од неплеменитих легура титанијума (Ti), нерђајућег, аустенитног, челика.Сачињени су од два дела и то:1. Патрице (позитивни део тј. мушки део „”).2. Матрице (негативни део тј. женски део „“).

Улога:1. Ретенција се остварује на основу:- еластичности материјала- трења додирних површина патрице и матрице- конусног ефекта (самокочиви клин)- магнетних сила2. Стабилизација3. Дентални пренос оклузалних сила4. Вођење надокнаде

Подела:1. Према изради на:- индивидуални, индустријски, екстракоронарни, интракоронарни.2. Према локалчизацији на:- екстракоронарни, екстрамиксни, интракоронарни, интрамиксни.3. Према слободи кретња седла на:- резилијентни, нерезилијентни.

136

4. Према конструкцији на:- клизачи, пречке, дугмичаста сидра, зглобни, резе.

II. Двоструке круне- повезивање фиксног и мобилног рада, најчешће индиковане код субтоталне крезубости.Састоје се од:1. унутрашње круне- патрица која се цементира на зуб2. спољашњу круну- матрица која иде на бобилну надокнадуУлога:1. Ретенција која се постиже: - клизајуће трење површина између спољашње и унутрашње круне - конусни ефекат или трење мировања - стварање препреке за раздвајање двоструке круне2. Стабилизација3. Пренос оклузалног оптерећења4. Вођење мобилног дела надокнадеПОДЕЛА ПРЕМА ОДНОСУ АКСИЈАЛНИХ ЗИДОВА1. ЦИЛИНДРИЧНИ СКЛОПОВИ (Телескоп Системи)- систем раздвојених круна где је унутрашња круна цементирана на патрљке зуба, аспољна круна је у склопу фиксне надокнаде или мобилне надокнаде.- унутрашње круне су паралелне, а спољашња круна прати унутрашњу.а) чаурасте (целе)- унутрашња круна допире до демаркације, спољашња круна даје морфологију зубаб) делимичне- унутрашња круна има облик избрушеног зуба, а спољашња круна морфолошки допуњује унутрашњу круну и има облик делимичне круне.ц) резилијентне- са вертикалним међупростором (0,3mm) су резилијентније; са хоризонталним међупростором (0,03 mm) код интрузије; у гингивалном делу су паралелне, а у оклузалном конвергирају.

2. КОНУСНИ СИСТЕМИ-Двоструки склопови облика конуса, аксијални зидови су конуси (4-8˚), омогућавају израду парцијалних протеза или моста код непаралелних ретенционих зуба. Израда:А. код фиксних надокнада.Б. Мобилни део отисак се узима једнофазно.

137

Ц. Предају се истовремено и фиксни и мобилни део.

22. ПРЕПРОТЕТИЧКА ХИРУРГИЈА

Корекција коштаних неправилности:1. Алвеолопластика2. Корекција увећаних тубера (код максиле увећање може бити фиброзно и коштано)3. Корекција непчаних и мандибуларних торуса (милеоидни гребен)4. Корекција оштрог гребена5. Надоградња атрофичног алвеоларног гребена6. Хируршка обрада егзостоза7. Екстракција импактираних зуба, заглављених коренова итд.Корекција мекоткивних неправилости:1. Корекција хиперплазије слузокоже2. Корекција покретног алвеоларног гребена3. Корекција фиброзно увећаних тубера максиле4. Корекције фиброматозно измењеног ретромандибуларног простора (“trigonum retromolare”)5. Френектомија и Френопластика6. Вестибулопластика7. Корекција и продубљивање лингвалног сулкуса8.Продужавање клиничке круне (циркумсцизија гингиве)

23. ОСНОВНИ ТИПОВИ ОКЛУЗИЈЕ

Узимајући као референтан однос горњих и доњих првих молара у завршном оклузионом положају мандибуле, Едвард Англе (који се сматра оцем модерне ортодонције) је 1899. године извршио поделу међусобног односа денталних лукова и малоклузија у три класе. Класа I (ЕУГНАТИЈА) је присутна код 78,3% одрасле популације и подразумева следеће односе:

горњи и доњи предњи зуби остварују благ вертикални и хоризонтални преклоп, а њихове осовине заклапају угао од 130º, сваки зуб оклудира са два зуба из супротне вилице (осим доњег централног секутића и горњег умњака),

138

букомезијална квржица доњег првог молара контактира са маргиналним гребенима горњих антагониста, букомезијална квржица горњег првог молара прекрива бразду између букалних квржица доњег првог кутњака, лингвомезијална квржица горњег првог молара контактира са централном јамом на гризној површини првог молара.

Класа II (ДИСГНАТИЈА) се среће код 19,2% одраслих особа. За њу је карактеристично да је тело доње вилице постављено дистално у односу на тело горње вилице (дистооклузија). Ова класа се дели на оgељење 1 и оgељење 2. У првом случају јавље се протрузија (померање напред) горњих предњих зуба и велики хоризонтални преклоп. Код одељења 2 јавља се ретрузија (померање уназад) горњих предњих зуба и велики вертикални преклоп. Код класе III (МЕЗИОГНАТИЈА) доња вилица је померена унапред у односу на горњу (мезиооклузија), а за буколингавлни однос бочних зуба је карактеристичан обрнути преклоп или укрштени загрижај. Овакав однос се среће код 2,5% одраслих особа у једној популацији. Многи аутори су извршили даљу модификацију Англеове поделе, тако да су настали разни подтипови малоклузије.ТИПОВИ ОКЛУЗИЈЕ-1. ФИЗИОЛОШКА ОКЛУЗИЈА• физолошка оклузија представља међусобни однос горњег и доњег зубног низа када све компоненте стоматогнатог система функционишу безпрекорно, успешно, безболно и у добром здравственом стању.• при физиолошкој оклузији зуби остају чврсти, не мијењају положај узубном низу, нису болни на додир или после додира, а функција виличног зглоба и околних ткива је слободна и безболна.2. ЦЕНТРАЛНА ОКЛУЗИЈА- централна оклузија се може дефинисати на неколико различитих начина: 1) централна оклузија је међусобни однос зуба при максималном додиру квржица тј. то је полазни положај за све могуће кретње доње вилице2) централна оклузија је положај у којему се доња вилица, у односу на лобању налази код еугнатог односа, централно и симетрично смештена3) централна оклузија је надисталнији, ненасилно ретрудирани положај доње вилица из којег се све кретње могу изводити без тешкоћа 3. ТЕРМИНАЛНА ОКЛУЗИЈА• терминална оклузија је оклузијски положај у којем завршава мастикаторни циклус кретњи без обзира да ли се ради о централној или било којој другој оклузији4. РЕТРООКЛУЗИЈА•ретрооклузија је најдисталнији положај доње вилице анатомски изводљив– мандибула не долази у ретрудовани положај спонтано него активним напрезањем мишића или помицањем руком терапеута5. ХАБИТУАЛНА ОКЛУЗИЈА- настаје услед секундарних промена у оклузији, које изазивају промене положаја кондилаузлазног крака мандибуле, а узроци могу бити:

139

– делимичан губитак зуба– лоше израђени протетске надокнаде– лоше израђени испуни– сметње у ницању зуб, итд.Кретњама мандибуле се добијају-6. ПРЕДЊА ОКЛУЗИЈА• предња оклузија (пропулзија) настаје када је доња вилица помакнута кретњом мишића према напред у симетричном положају у односу на горњу вилицу7. ЗАДЊА ОКЛУЗИЈА• Задња оклузија (ретропропулзија) је положај обрнут у односу на пропулзију; представља најдисталнији додирни положај доње вилице који није присилан, а из њега су још изводиве латералне кретње.8. ЛАТЕРАЛНА ОКЛУЗИЈА- (латералне кретње доње вилице).

24. СИНКОПА И КОЛАПС

СИНКОПА- Краткотрајни нагли губитак свести као последица исхемије централног нервног система (великог мнозга).- настаје нагло, продромални стадијум траје око 10 минута, општа слабост, поремећај равнотеже, хиперсаливација, бледило, замагљен вид, тахикардија, губитак свести.- пацијента хитно пставити у хоризонтални положај, подигнути ноге, прскати га хладном водом, пљускати по образима- по доласку свести око 30 минута касније интервенција се може наставити.КОЛАПС- Реч је о вазовагалној или вазодепресорној синкопи.- предходи му пораст артеријског притиска (ТА) и убрзан рад срца, а затим нагли пад притиска који настаје због ширења крвних судова.- пацијент се „сруши“ у хоризонтални положај, блед је и обливен хладним знојем, праћено краткотрајним губитком свести или „помућењем“ исте.

25. ТРИГЕМИНАЛНА НЕУРАЛГИЈА

НЕУРАЛГИЈА- обољење чији је доминантни симптом бол, а да нема патолошких промена у ткиву.ТРИГЕМИНАЛНА НЕУРАЛГИЈА- је бол у подручју једне или више грана тригеминалног нерва и може бити:а) Идиопатска- јак, оштар, пробадајући бол који траје неколико секунди до једне минуте.

140

- провоциран је спољашњим надражајем (додир, притисак) одређене регије тзв. окидачких зона (“trigger zone”), на кожи лица или слузокожи уста.- бол је најчешће у инервационој зони максиларног нерва (n. maxillaris).ТЕРАПИЈА-Медикаментозна и то антиконвулзивима или хируршка (интеркранијалне интервенције или технике на периферним, завршецима, тригеминалних огранака). Нпр. убризгавање алкохола у близину гране нерва тзв. „нерв блокада “ .б) Симптоматска- настаје као последица дејства различитих етиолошких фактора нпр. интоксикација, вируси. Елиминацијом узрока елиминише е и бол тј. неуралгија, њена клиничка манифестација.

26. РЕЖАЊ ОПЕРАЦИЈАУ склопу терапије пародонтопатије могу се примјењивати и хируршки захвати на гингиви. Циљ овим захватима јесте успостављање доброг припоја гингиве за цемент зуба чиме би се зауставило даље ширење пародонталних џепова.

Данас се у пародонтологији користе многобројни хируршки захвати. Најчешћи захвати који се користе су:

- режањ операција и

- гингивектомија.

Режањ операција је хируршки захват који се најчешће користи у одстрањивању пародонталних џепова. У току овог захвата део слузокоже са гингивом се одиже (прави се режањ). Затим се уклања патолошки измењено ткиво послие чега се подигнути режањ враћа на своје место.

Индикације: Контраиндикације:- пародонтални џепови које није могуће уклонити киретажом;

- опште - које се односе на нека системска обољења, као што су болести крви, кардио-васкуларна обољења, тежа обољења јетре и бубрега и сл.;

- пародотални џепови који се не могу обрадити под директном контролом ока;- пародонтални џепови који залазе између

141

корена зуба;

- локалне - овде се пре свега мисли на сва инфективна обољења усне дупље;- релативне - где спадају тешка пародонтална оштећења у терминалном стадијуму, као и они болесници код којих не постоји добра сарадња.

- пародонтални џепови на дисталној површини последњих молара;- пародонтални џепови шири у апикалном него у коронарном делу;

- пародонтални џепови у пределу интимно приљубљених коренова суседних зуба.

Gingivoektomija је хируршки захват којим се делује на пародонталне џепове на тај начин што се одстрањује део гингиве који чини меки зид пародонталног џепа. Овај захват спада у радикалне хируршке захвате који се користе у лечењу пародонталних џепова. Сам назив гингивектомије долази од латинске речи gingiva и грчке ријечи екtоме, што значи сећи.

Варијанта гингивектомије је гингивопластика, којим се одстрањује хиперпластично ткиво гингиве.

Гингивектомија са гингивопластиком

Индикације: Контраиндикације:- фиброзни меки зид пародонталног џепа; - инфракоштани пародонтални џепови;

- пародонтални џепови чије је дно у близини прелаза гингиве у слузокожу;- ако рез приликом операције треба да се пружа у непосредној близини припоја френулума и плика;- естетски проблеми.

- танак меки зид пародонталног џепа;- хиперпластичан меки зид пародонталног џепа;- када није потребна корекција кости;- корекција пародонталних апсцеса у предјелу супракоштаних пародонталних џепова;- у препротетској припреми;

142

- супракоштани пародонтални џепови;

- корекција гингиве око зуба који нису достигли оклузалну раван.

27. АРТИКУЛАТОРИ

Артикулатори су направе које имитирају вилични комплекс и темпоромандибуларни зглоб и симулира одређене сегменте виличних кретњи, користе се у:1. Дијагностичке сврхе2. Планирању корективних и рестауративних интервенција3. Израду фиксних и сталних надокнадаПрема степену могућности имитирања кретњи вилице деле се на: I. Оклудатори (померају се у једној равни, шарнирско отварање и затварање, региструју само један стални регистар тј. изналазе само интеркуспални положај. II. Артикулатори средњих вредности (имају могућност извођења ексцентричних кретњи тј пропулзије, ретрузије, латеротрузије; нагиб предњег и задњег вођења подешени су по средњим вредностима.III. Полуподесиви артикулатори: (имају могућност подешавања задњих и инцизалних елемената на основу индивидуалних регистра одређених положаја или кретњи мандибуле; интерна подела иде на полуподесиве, високо подесиве тј. на Arcon и non-Arcon тип артикулатора.IV. Подесиви: теоретски у потпуности имитирају кретње мандибуле на основу индивидуалног регистра.

143

ОРТОДОНТСКЕ НАПРАВЕ-

Поделе ортодонтских направа: 1.према начину ношења: - мобилне- фиксне- комбиноване2.према вилици на коју се апликује: - мономаксиларне- бимаксиларне3.према локацији: - интраоралне - екстраоралне - комбиноване4.начину деловања:а) миофункционалне : искориштавају снагу мишића орофацијалне регије ( природно- биолошке силе ) б) артефицијалне : уметне силе се производе различитим помоћним направама : опруге, вијак, гумена вуча, лабијални лук итд.

144

Мобилне направе- Претежно функционалне - примарно делују на функције, а секундарно долази до промене морфологије као поседица промене функције-дуготрајнији су процеси са стабилнијим резултатом и краћим ретенцијским периодом. Фиксне направе--претежно активне - примарно мењају морфолошки изглед да би секундарно дошло до функцијског прилагођавања.

, ,

145