stroke prevention dr fauziah
DESCRIPTION
strokeTRANSCRIPT
04/19/2304/19/23 07:5407:54 11
Stroke PreventionStroke Prevention
FAUZIYAH BAOEZIERFAUZIYAH BAOEZIER
Lab/ SMF Ilmu Penyakit SarafLab/ SMF Ilmu Penyakit Saraf
FK UNAIR/ RSUD Dr. SoetomoFK UNAIR/ RSUD Dr. Soetomo
SURABAYASURABAYA
22
PendahuluanPendahuluan
Stroke merupakan :Stroke merupakan :PenPenyebab kematianyebab kematian ke tiga di dunia. ke tiga di dunia.Penyebab kecacatan terbanyak pada org Penyebab kecacatan terbanyak pada org dewasa.dewasa.Penyebab dementia kedua di negara Barat.Penyebab dementia kedua di negara Barat.Insidens 180/100.000 penduduk/thn.Insidens 180/100.000 penduduk/thn.Prevalensi 500-600/ 100.000 penduduk.Prevalensi 500-600/ 100.000 penduduk.Insidens di Indonesia belum diketahui.Insidens di Indonesia belum diketahui.Misbach (Okt 1996 – Mar 1997) Misbach (Okt 1996 – Mar 1997) 2057 Px dari 2057 Px dari 28 RS.28 RS.
33
Batasan (WHO)Batasan (WHO)
Gangguan fungsi otak, fokal atau Gangguan fungsi otak, fokal atau global, mendadak, berlangsung lebih global, mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam/ berakhir dengan kematian dari 24 jam/ berakhir dengan kematian sebelum 24 jam yang disebabkan oleh sebelum 24 jam yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah karena gangguan peredaran darah otakotak
44
TatalaksanaTatalaksana
Prevensi primer.Prevensi primer.
Tatalaksana saat MRSTatalaksana saat MRS– Tatalaksana umum.Tatalaksana umum.– Tatalaksana khusus.Tatalaksana khusus.
Prevensi sekunder.Prevensi sekunder.
55
PrevensiPrevensi
Prevensi stroke baik primer maupun Prevensi stroke baik primer maupun sekunder hendaknya dikerjakan dengan sekunder hendaknya dikerjakan dengan semaksimal mungkin.semaksimal mungkin.
Atherothrombosis sebagai penyebab Atherothrombosis sebagai penyebab utama terjadinya stroke hendaknya utama terjadinya stroke hendaknya dilakukan penanganan lebih baik sejak dilakukan penanganan lebih baik sejak dini.dini.
66
Atherothrombosis adalahAtherothrombosis adalahPenyebab kematian terbesar di DuniaPenyebab kematian terbesar di Dunia11
52%
5%
12%
14%
19%
24%
0 10 20 30 40 50 60
Atherothrombosis*
Cancer
Infectious Disease
Pulmonary disease
Violent death
AIDS
1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.
Mortality (%)
*Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular disease†Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific)
77
Plaquerupture
Platelet activation and aggregation
Non-occlusivethrombus
Acute syndrome:• coronary• cerebrovascular• peripheral
Occlusivethrombus
Healing andresolution
Plaque growth
Perkembangan Atherothrombosis Perkembangan Atherothrombosis
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
88
Manifestasi klinis terutama atas Manifestasi klinis terutama atas terjadinya aterjadinya atherothrombosistherothrombosis
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
Transient ischaemic attack
Angina:• Stable• Unstable
Ischaemicstroke
Myocardial infarction
Peripheral arterialdisease:• Intermittent claudication• Rest Pain• Gangrene• Necrosis
99
Long-term Risks of Stroke, MI and Long-term Risks of Stroke, MI and Vascular Death in Low Risk TIA PatientsVascular Death in Low Risk TIA Patients
10 year risk after a non-recent TIA in the Oxford Community Stroke Project (n = 290)
18.8%
27.8%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
First stroke
Myocardialinfarction or death
from coronary heartdisease
10 year event risk
Clark TG. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 577 – 80.
1010
Manifestations of Atherothrombosis are Commonly Manifestations of Atherothrombosis are Commonly Found in More than One Arterial Bed in an Individual Found in More than One Arterial Bed in an Individual
PatientPatient*1*1
1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): 1268.
Coronary disease
Cerebrovascular disease
Peripheral arterial disease
24.7%
3.8% 11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2%
*Data from CAPRIE study (n=19,185)
04/19/2304/19/23 07:5407:54 1111
Pengobatan Jangka Panjang Pengobatan Jangka Panjang Pasien Pasien Yang Mempunyai Pasien Pasien Yang Mempunyai
Resiko AtherothrombosisResiko Atherothrombosis
1212
Acute Coronary Syndrome: Acute Coronary Syndrome: Biaya rata-rata di Negara Eropa (selama 6 bln)*Biaya rata-rata di Negara Eropa (selama 6 bln)*11
1. Brown RE et al. Eur Heart J 2002; 23: 50–8.
*Initial hospital stay accounts for > 80% of the costs
Fra
nce
Sp
ain
Net
he
rlan
ds
Ital
y
UK
Ger
ma
ny
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
Cos
t per
pat
ient
(E
uros
)
1313
Atherothrombosis mendasari terjadinya : Atherothrombosis mendasari terjadinya : myocardial infarction, ischemic stroke dan myocardial infarction, ischemic stroke dan peripheral arterial diseaseperipheral arterial disease
Kasus dengan manisfestasi Kasus dengan manisfestasi atherothrombosis, cukup banyak dijumpai.atherothrombosis, cukup banyak dijumpai.
Morbiditas dan Mortalitas penderita tinggi Morbiditas dan Mortalitas penderita tinggi
Biaya pengobatan mahal Biaya pengobatan mahal
Atherothrombosis merupakan penyebab Atherothrombosis merupakan penyebab kematian terbesar diduniakematian terbesar didunia
1. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6. 2. Nenci GG. Eur Heart J 1999; 1(suppl A): A27–A30. 3. Lichtman JH et al. Circulation 2002; 105: 1082–7. 4. The World Health Report 2001.Geneva: WHO; 2001.
04/19/2304/19/23 07:5407:54 1414
Peranan Antiplatelet Peranan Antiplatelet Dalam Menurunkan Dalam Menurunkan
Kejadian AtherothromboticKejadian Atherothrombotic
1515
Terjadi Aggregasi platelets dan
terjadi thrombus
Platelets
Endothelial cells
Platelets adhering to subendothelial space
Platelet thrombus
Normal platelets Dalam Aliran Darah
Platelets Menempel pada endothelium yang rusak
Agregrasi PlateletAgregrasi Platelet
Subendothelial space
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: MartinDunitz; 2000: pp.15–35.
1616
Obat - Obat Antiplatelet Obat - Obat Antiplatelet Thromboxane AThromboxane A2 2 inhibitorinhibitor
– Acetylsalicylic acid (ASA)Acetylsalicylic acid (ASA)
Phosphodiesterase inhibitorPhosphodiesterase inhibitor– DipyridamoleDipyridamole
Glycoprotein (GP) IIb/IIIa blockers Glycoprotein (GP) IIb/IIIa blockers – Parenteral: abciximab, eptifibatide, tirofibanParenteral: abciximab, eptifibatide, tirofiban
ADP-receptor antagonistsADP-receptor antagonists– Clopidogrel ( Plavix )Clopidogrel ( Plavix )– Ticlopidine ( Ticlid , Agulan , Ticuring )Ticlopidine ( Ticlid , Agulan , Ticuring )
04/19/2304/19/23 07:5407:54 1717
ASPIRINASPIRINsebagaisebagai
ANTIPLATELETANTIPLATELET
ASA inhibits platelet aggregation ASA inhibits platelet aggregation to prevent thrombus formationto prevent thrombus formation
Membrane phospholipids
Arachidonic acid
Cyclic endoperoxides
Prostacyclin Thromboxane A2
Inhibition of platelet aggregation, vasodilation
Platelet aggregation, vasoconstriction
Phospholipase A2
Cyclo-oxygenase
(Vascular endothelium) (Platelet)
Inhibition by ASA
1919
Antiplatelet therapy reduces Antiplatelet therapy reduces the risk of nonfatal strokethe risk of nonfatal stroke
TIA = transient ischaemic attackAntithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.
Previ
ous
stro
ke/T
IA
All pat
ients
Acute
stro
ke
25 25
18
Ris
k re
du
ctio
n o
f n
on
fata
l str
oke
(%
)
30
20
10
0
2020
ASA reduces stroke in a broad ASA reduces stroke in a broad spectrum of patients spectrum of patients
Chen ZM, et al., on behalf of the CAST and IST Collaborative Groups. Stroke 2000;31:1240–9.
<65 65–74
2.2
2.5
2.2
Inci
den
ce o
f fa
tal o
r n
on
fata
l re
curr
ent
isch
aem
ic s
tro
ke (
%) 3
2
1
0
1.4
1.9
1.5
Age (years)
ASAControl
75
2121
Prompt administration of ASA Prompt administration of ASA improves prognosis improves prognosis
CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:1641–9.
36
Ris
k re
du
ctio
n o
f d
eath
san
d n
on
fata
l str
oke
(%
)
30
20
10
0
–10
40
1512 13
–3
0–3
4–6
7–12
13–2
4
25–4
8
Time starting therapy following onset of acute ischaemic stroke (hours)
2222
Pemberian ASA memperbaiki Pemberian ASA memperbaiki prognosa daripada stroke.prognosa daripada stroke.
Pemberian antiplatelet dapat menurunkan Pemberian antiplatelet dapat menurunkan resiko stroke iskemik sebesar 47%resiko stroke iskemik sebesar 47%11..Penderita yang telah mendapat terapi Penderita yang telah mendapat terapi ASA sebelumnya, maka sel sarafnya akan ASA sebelumnya, maka sel sarafnya akan lebih tahan terhadap penurunan/ lebih tahan terhadap penurunan/ kekurangan oksigenkekurangan oksigen22..Efek antipiretik daripada ASA amat Efek antipiretik daripada ASA amat bermanfaat bagi penderita stroke untuk bermanfaat bagi penderita stroke untuk mencegah meningkatnya suhu tubuhmencegah meningkatnya suhu tubuh33..
1. Wong KS. Stroke 1999;30:2326–30.2. Riepe MW, et al. Stroke 1997;28:2006–11.3. De Keyser J. Lancet 1998;352:6–7.
2828
Prevensi SekunderPrevensi Sekunder
Obat antiplatelet.Obat antiplatelet.– AspirinAspirin : :
Memberikan penurunan relative risk thd stroke Memberikan penurunan relative risk thd stroke setelah serangan stroke atau TIA sebesar 13%setelah serangan stroke atau TIA sebesar 13%Dosis yg digunakan 50 – 150 mg/hari.Dosis yg digunakan 50 – 150 mg/hari.Insiden terjadinya gangguan GI tract pada Insiden terjadinya gangguan GI tract pada penggunaan aspirin sesuai dengan dosis (Dose penggunaan aspirin sesuai dengan dosis (Dose dependent)dependent)Tak didapatkan perbedaan pd penggunaan aspirin Tak didapatkan perbedaan pd penggunaan aspirin dosis tinggi (500-1500 mg), dosis menengah (160-dosis tinggi (500-1500 mg), dosis menengah (160-325 mg), dosis rendah (<160 mg).325 mg), dosis rendah (<160 mg).
2929
Prevensi SekunderPrevensi Sekunder
– Dipyridamole + aspirinDipyridamole + aspirin ESPS II: Penurunan resiko relatif stroke dengan ESPS II: Penurunan resiko relatif stroke dengan penggunaan kombinasi dipyridamole dan aspirin penggunaan kombinasi dipyridamole dan aspirin lebih besar 23% dibandingkan dengan penggunaan lebih besar 23% dibandingkan dengan penggunaan aspirin tunggal.aspirin tunggal.
– ClopidogrelClopidogrelCAPRIE: Clopidogrel menunjukkan adanya sedikit CAPRIE: Clopidogrel menunjukkan adanya sedikit perbedaan yang signifikan dibandingkan dengan perbedaan yang signifikan dibandingkan dengan penggunaan aspirin dosis menengah (RRR 8,7%) penggunaan aspirin dosis menengah (RRR 8,7%) dalam memberikan prevensi terhadap kejadian dalam memberikan prevensi terhadap kejadian vaskuler pada penderita yang mengalami stroke, vaskuler pada penderita yang mengalami stroke, Infark miokard, atau PAD.Infark miokard, atau PAD.
3030
Prevensi SekunderPrevensi Sekunder
Obat antiplateletObat antiplatelet : :
– Insiden komplikasi perdarahan mayor pada Insiden komplikasi perdarahan mayor pada penggunaan aspirin adalah independent penggunaan aspirin adalah independent terhdp dosis yang digunakan.terhdp dosis yang digunakan.
– Insiden gangguan gastro intestinal adalah Insiden gangguan gastro intestinal adalah dependent terhadap dosis aspirin yang dependent terhadap dosis aspirin yang digunakan. Lebih aman menggunakan dosis digunakan. Lebih aman menggunakan dosis kecil.kecil.
3131
Prevensi sekunderPrevensi sekunder
Rekomendasi EUSIRekomendasi EUSI: : Obat antiplateletObat antiplatelet1.1. Pemberian antiplatelet yg sesuai seharusnya Pemberian antiplatelet yg sesuai seharusnya
diberikan untuk mencegah terjadinya serangan diberikan untuk mencegah terjadinya serangan stroke ulangan dan untuk mencegah terjadinya stroke ulangan dan untuk mencegah terjadinya kejadian vaskular lebih lanjut (Level I)kejadian vaskular lebih lanjut (Level I)
Terdapat beberapa macam obat yang sebaiknya Terdapat beberapa macam obat yang sebaiknya disesuaikan dengan karakteristik penderita (Level I).disesuaikan dengan karakteristik penderita (Level I).
2.2. Aspirin (50-325 mg) dpt diberikan untuk menurunkan Aspirin (50-325 mg) dpt diberikan untuk menurunkan resiko terjadinya serangan stroke ulangan (Level I)resiko terjadinya serangan stroke ulangan (Level I)
3232
Prevensi sekunderPrevensi sekunderRekomendasi EUSIRekomendasi EUSI: : Obat antiplateletObat antiplatelet
3.3. Bila memungkinkan, penggunaan kombinasi aspirin Bila memungkinkan, penggunaan kombinasi aspirin (25 mg) dan dipyridamole (200 mg) yg diberikan dua (25 mg) dan dipyridamole (200 mg) yg diberikan dua kali sehari dapat merupakan pilihan pertama untuk kali sehari dapat merupakan pilihan pertama untuk mengurangi resiko terjadinya serangan stroke ulangan mengurangi resiko terjadinya serangan stroke ulangan (Level I)(Level I)
4.4. Clopidogrel sedikit lebih efektif dalam melakukan Clopidogrel sedikit lebih efektif dalam melakukan prevensi terhadap terjadinya serangan vaskuler prevensi terhadap terjadinya serangan vaskuler ulangan daripada aspirin (Level I). Clopidogrel ini ulangan daripada aspirin (Level I). Clopidogrel ini dapat digunakan sebagai obat pilihan pertama pada dapat digunakan sebagai obat pilihan pertama pada keadaan dimana penderita tidak dapat menerima keadaan dimana penderita tidak dapat menerima aspirin dan dipirydamole (Level IV) dan pada aspirin dan dipirydamole (Level IV) dan pada penderita yang mempunyai resiko tinggi (Level III).penderita yang mempunyai resiko tinggi (Level III).
3333
Prevensi sekunderPrevensi sekunder
Rekomendasi EUSIRekomendasi EUSI: : Obat antiplateletObat antiplatelet
5.5. Penderita dengan TIA atau stroke iskemik dan unstable Penderita dengan TIA atau stroke iskemik dan unstable angina atau non Q wave infark miokard seharusnya angina atau non Q wave infark miokard seharusnya diberikan pengobatan kombinasi antara aspirin 75 mg diberikan pengobatan kombinasi antara aspirin 75 mg dengan clopidogrel 75 mg (Level III).dengan clopidogrel 75 mg (Level III).
6.6. Derivat thieno-pyridine yang digunakan sebaiknya adalah Derivat thieno-pyridine yang digunakan sebaiknya adalah clopidogrel daripada ticlopidine karena mempunyai efek clopidogrel daripada ticlopidine karena mempunyai efek samping yang lebih sedikit (Level III)samping yang lebih sedikit (Level III)
7.7. Pd penderita yang tidak dapat menggunakan aspirin atau Pd penderita yang tidak dapat menggunakan aspirin atau golongan thienopyridine maka sebagai gantinya dapat golongan thienopyridine maka sebagai gantinya dapat digunakan dipyridamole modified release dosisi tunggal digunakan dipyridamole modified release dosisi tunggal (200 mg dua kali sehari) (Level II). (200 mg dua kali sehari) (Level II).
3434
Stroke Guidelines (Perdossi)Stroke Guidelines (Perdossi)Prevensi sekunder strokePrevensi sekunder stroke
Antiplatelet.Antiplatelet.– Aspirin.Aspirin.– Ticlopidin.Ticlopidin.– Clopidogrel.Clopidogrel.– Aspirin + Dipiridamol.Aspirin + Dipiridamol.– Aspirin + Clopidogrel/ Ticlopidin.Aspirin + Clopidogrel/ Ticlopidin.– Cilostazol.Cilostazol.
Antikoagulan.Antikoagulan.– Warfarin.Warfarin.– Dikumarol.Dikumarol.
Lain-lain.Lain-lain.– Statin.Statin.– ACE inhibitor.ACE inhibitor.
3535
KesimpulanKesimpulanPemberian Antiplatelet harus dipertimbangkan untuk diberikan secara Pemberian Antiplatelet harus dipertimbangkan untuk diberikan secara rutin pada pasien yang beresiko tinggi.rutin pada pasien yang beresiko tinggi.
Pemberian Antiplatelet menurunkan kejadian vascular pada pasien resiko Pemberian Antiplatelet menurunkan kejadian vascular pada pasien resiko tinggi dari: tinggi dari:
– acute myocardial infarction (MI) dan acute strokeacute myocardial infarction (MI) dan acute stroke
– prior MI and prior stroke/transient ischemic attackprior MI and prior stroke/transient ischemic attack
– coronary artery disease (e.g. unstable angina, heart failure)coronary artery disease (e.g. unstable angina, heart failure)
– peripheral arterial disease (e.g. intermittent claudication)peripheral arterial disease (e.g. intermittent claudication)
– high risk of embolism (e.g. atrial fibrillation)high risk of embolism (e.g. atrial fibrillation)
– Other high risk factors (e.g diabetes)Other high risk factors (e.g diabetes)11
Pemberian Antiplatelet harus diberikan secara kontinyu dan jangka Pemberian Antiplatelet harus diberikan secara kontinyu dan jangka panjang.panjang.
04/19/2304/19/23 07:5407:54 3737
Clopidogrel Pada PasienClopidogrel Pada PasienCerebrovascular Cerebrovascular
1. Hankey GJ et al. Stroke 2000; 31: 1779–84.
ADP-Receptor vs ASAADP-Receptor vs ASA11
Pasien dengan Resiko Tinggi (n = 22,656)
9%
12%
Odds ratio (and 95% CI)Outcome
Stroke (fatal or not)
Myocardial infarction, stroke, or vascular death
ASA betterADP-blocker better
ASA betterADP-blocker better
10%
14%
Odds ratio (and 95% CI)Outcome
Stroke (fatal or not)
Myocardial infarction, stroke, or vascular death
1.00.6 0.8 1.2 1.4
1.00.6 0.8 1.2 1.4
Pasien Pasien Cerebrovascular (n = 9,840)
3939
Effect Clopidogrel + ASA vs Dipyridamole + ASA Effect Clopidogrel + ASA vs Dipyridamole + ASA pada Total Platelet dan Fibrin Depositionpada Total Platelet dan Fibrin Deposition11
1. study PDY 4418. 2001
Clopidogrel plus ASA was significantly more effective in inhibiting total deposition of platelets (67% reduction) and of fibrin (58% reduction)
0
1
2
3
4
5
6
7
Dipyridamoleplus ASA
Day 10
p < 0.0001ratio [CI 95%]0.325 [0.21; 0.51]
0
1
2
3
4
5
6
7
Dipyridamoleplus ASA
Clopidogrelplus ASA
Day 10
p < 0.0001ratio [CI 95%]0.424 [0.33; 0.55]
Clopidogrel plus ASA
To
tal p
late
let
de
po
sitio
n (
Te
ra/m
²)
To
tal f
ibrin
de
po
sitio
n (
ug
/cm
²)
Total Platelet Deposition Total Fibrin Deposition
CAPRIE: DesignCAPRIE: Design11
Objective: Untuk membandingkan efficacy dan Objective: Untuk membandingkan efficacy dan safety clopidogrel 75 mg dengan – ASA 325 mgsafety clopidogrel 75 mg dengan – ASA 325 mg
Double-blind, randomized, prospective trialDouble-blind, randomized, prospective trial
Multicenter (384 centers di 16 Negara )Multicenter (384 centers di 16 Negara )
19,185 pasien di follow up selama 1 sampai 3 19,185 pasien di follow up selama 1 sampai 3 tahuntahun
– Ischemic atherothrombotic stroke Ischemic atherothrombotic stroke – Myocardial infarction (MI)Myocardial infarction (MI)
– Peripheral arterial diseasePeripheral arterial disease
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39.
CAPRIE: Benefit Pemberian CAPRIE: Benefit Pemberian Clopidogrel Jangka Panjang Vs. ASAClopidogrel Jangka Panjang Vs. ASA
Cumulative Event Rate(Myocardial Infarction, Ischemic Stroke or Vascular Death)
*ITT analysis
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39.
Months of follow-up
8.7%*
Overallrelative
riskreduction
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te (
%)
ASA
p = 0.043, n = 19,185
Clopidogrel
4242
CAPRIE: Benefit Clopidogrel CAPRIE: Benefit Clopidogrel Pada pasien dengan resiko tinggi Vascular Pada pasien dengan resiko tinggi Vascular 1–31–3
*Event rate of myocardial infarction, is chemic stroke, or vascular death 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.
Events Prevented/1,000 Patients/Year over ASA
15.2%
20.0%
23.8%
14.1%
17.2%
20.4%
0
5
10
15
20
25
30
All CAPRIE patients1
(n=19,825)Prior history of any
ischemic event2
(n=8,854)
Prior history of major acute event (MI or stroke) 3
(n=4,496)
ASA
Clopidogrel
11
28
34
Ev
en
t ra
te/y
ea
r (%
)
4343
CURE: Clopidogrel pada CURE: Clopidogrel pada Penderita Penderita dgn riwayat Strokedgn riwayat Stroke11
1. Data on file, 2002, p87 internal CSR-EFC 3307.
Event Rate(Myocardial Infarction, Stroke, or Cardiovascular Death)
*Number of events prevented/1,000 patients treated†On top of standard therapy (including ASA)
11.0%
22.4%
17.9%
8.9%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
No previous stroke Previous stroke
Eve
nt
rate
(%
)
Placebo†
Clopidogrel†
21*
45*
4444
5.7
11.4
20.7
4.1
9.8
15.9
0
5
10
15
20
25
Low risk Moderate risk High risk
MI,
stro
ke o
r va
scu
lar
dea
th (
%)
Placebo
Clopidogrel
p = 0.03
p = 0.02
p = 0.003
n = 3,276
n = 7,297
n = 1,989
CURE: Benefit Clopidogrel Pada Semua Resiko Selama 12 Bulan
1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502. 2. Budaj AJ et al J Am Coll Cardiol 2002; 39, (suppl B): 441B.
ARR* 1.6 1.6 4.8 RRR† 29% 15% 27%
*Absolute risk reduction†Relative risk reduction
4545
EndpointsEndpoints % of patients with events % of patients with events RRR, RRR, 95% CI95% CI(combined)(combined)
Clopidogrel*Clopidogrel* Placebo*Placebo* (n=1053)(n=1053) (n=1063)(n=1063)
MI, Stroke, Death MI, Stroke, Death 8.58.5 11.511.5 26.9, 26.9, (3.9 to 44.4)(3.9 to 44.4)MI, Death MI, Death 7.97.9 10.410.4 24.0, 24.0, (-0.9 to 42.7)(-0.9 to 42.7)DeathDeath 1.71.7 2.32.3 24.6, 24.6, (-38.9 to 59.1)(-38.9 to 59.1)MIMI 6.76.7 8.48.4 20.8, 20.8, (-8.4 to 42.1)(-8.4 to 42.1)
StrokeStroke 0.90.9 1.91.9 25.0, 25.0, (-21.3 to24.0)(-21.3 to24.0)
Any TVRAny TVR 13.113.1 13.613.6 4.0, 4.0, (-21.3 to 24.0)(-21.3 to 24.0)Any Any 21.321.3 21.0 21.0 -1.1, -1.1, (-21.7 to16.0)(-21.7 to16.0) revascularizationrevascularization
Benefits Clopidogrel Jangka Panjang: Benefits Clopidogrel Jangka Panjang: Hasil-Hasil Jangka Panjang (CREDO)Hasil-Hasil Jangka Panjang (CREDO)
Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420
* On top of standard therapy including ASA
4646
1. Makkar RR et al. Eur Heart J 1998; 19: 1538–46. 2. Herbert JM et al. Thromb Haemost 1998; 80: 512–8. 3. Cadroy Y et al. Circulation 2000; 101: 2823–8. 4. Ringleb PA. Eur Heart J 1999; 20: 666.
MATCH - RasionalitasMATCH - RasionalitasMManagement of anagement of ATATherothrombosis with herothrombosis with CClopidogrel in lopidogrel in HHigh-risk patients igh-risk patients
with recent transient ischemic attack (TIA) or ischemic stroke (IS)with recent transient ischemic attack (TIA) or ischemic stroke (IS)
Pasien-pasien dengan TIA atau IPasien-pasien dengan TIA atau Iskemik skemik SStroketroke dengan resiko tinggi terkena kejadian vaskular.dengan resiko tinggi terkena kejadian vaskular.
Pencegahan kejadian iskaemik pada pasien dengan Pencegahan kejadian iskaemik pada pasien dengan resiko tinggi memerlukan pengobatan anti platelet resiko tinggi memerlukan pengobatan anti platelet yang aggressive. yang aggressive.
Kombinasi Clopidogrel dan ASA Sinergis, hal ini Kombinasi Clopidogrel dan ASA Sinergis, hal ini didukung dengan clinical data. didukung dengan clinical data.
keuntungan clopidogrel semakin besar pada pasien keuntungan clopidogrel semakin besar pada pasien dengan resiko tinggi. dengan resiko tinggi.
4747
MATCH – DesignMATCH – Design
R = Randomization*Transient ischemic attack†Ischemic stroke‡Previous IS, previous myocardial infarction, angina, symptomatic peripheral arterial disease, or diabetes
n = 7,60027 countries
18 bulan follow-up
Clopidogrel 75 mg o.d. plus placebo 1 tablet o.d.
(~3,800 patients)
Clopidogrel 75 mg o.d. plus ASA 75 mg o.d.
Day
1
6 m
onth
vis
it12
mon
th v
isit
18 m
onth
vis
it
End
of fo
llow
-up
3 m
onth
vis
it
1 m
onth
vis
it
Pasien denganrecent TIA* atau IS†
‡
R
Star
t of s
tudy
dru
gs
(~3,800 patients)
48481. Data on file, 2002.
68%
33%
16%12%
0
20
40
60
80
100
Per
cen
tag
e o
f p
atie
nts
(%
)
Diabetesmellitus
Previous IS Angina pectoris
SymptomaticPAD
MATCH – StatusMATCH – StatusSeleksi pasien telah selesai: April 2002Seleksi pasien telah selesai: April 2002
n = 7,601 n = 7,601
Uisa rata rata: 66 tahun (range, 40–92 tahun)Uisa rata rata: 66 tahun (range, 40–92 tahun)
laki-laki: 63%/Wanita: 37%laki-laki: 63%/Wanita: 37%
Qualifying events: transient ischemic attack (22%), Qualifying events: transient ischemic attack (22%), ischemic stroke (78%)ischemic stroke (78%)
14%
Previous MI
4949
KesimpulanKesimpulan
ADP-receptor antagonists lebih efektif dari ASA dalam ADP-receptor antagonists lebih efektif dari ASA dalam menurunkan resiko stroke (fatal atau non fatal) dan kejadian menurunkan resiko stroke (fatal atau non fatal) dan kejadian vaskuler lain. ( CAPRIE )vaskuler lain. ( CAPRIE )
Dalam sebuah model penelitian, clopidogrel + ASA terbukti Dalam sebuah model penelitian, clopidogrel + ASA terbukti lebih effective dari dipyridamole + ASA.lebih effective dari dipyridamole + ASA.
Pada CURE trial, manfaat jangka panjang secara konsisten Pada CURE trial, manfaat jangka panjang secara konsisten terlihat pada pasien dengan atau tanpa riwayat IS, dimana terlihat pada pasien dengan atau tanpa riwayat IS, dimana secara bermakna clopidogrel menurunkan resiko 20 % . secara bermakna clopidogrel menurunkan resiko 20 % .
Pada MATCH trial dievaluasi tingkat efektifitas dan Pada MATCH trial dievaluasi tingkat efektifitas dan keamanan jangka panjang CLO yg dikombinasikan dengan keamanan jangka panjang CLO yg dikombinasikan dengan ASA dimana jumlah pasien yang telah selesai diidentifikasi ASA dimana jumlah pasien yang telah selesai diidentifikasi dan direkrut ada 7.601 pasien.dan direkrut ada 7.601 pasien.
1. Hankey GJ et al. Stroke 2000; 31: 1779–84. 2. Data on file, Sanofi-Synthélabo, 2001, study PDY 4418. 3. Data on file, 2002, p87 internal CSR-EFC 3307.
5050
EUROPEAN STROKE INITIATIVEEUROPEAN STROKE INITIATIVERecommendation ( Ischaemic Stroke )Recommendation ( Ischaemic Stroke )
Kombinasi ASA dan dypiridamole lebih efektif dari Kombinasi ASA dan dypiridamole lebih efektif dari monotherapy dalam mencegah Stroke. monotherapy dalam mencegah Stroke.
Bila kombinasi tidak tersedia, dosis rendah hingga dosis Bila kombinasi tidak tersedia, dosis rendah hingga dosis sedang ASA ( 50 - 325 mg / hari ) harus diberikan sebagai sedang ASA ( 50 - 325 mg / hari ) harus diberikan sebagai pilihan pertama untuk menurunkan Stroke berulangpilihan pertama untuk menurunkan Stroke berulang
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL lebih efektif dari ASA dalam mencegah lebih efektif dari ASA dalam mencegah kejadian atherothrombotic, sehingga juga dapat digunakan kejadian atherothrombotic, sehingga juga dapat digunakan sebagai sebagai PILIHAN PERTAMAPILIHAN PERTAMA. Paling tidak harus . Paling tidak harus dipertimbangkan sebagai obat pilihan pertama bagi pasien dipertimbangkan sebagai obat pilihan pertama bagi pasien yang tidak dapat menerima ASA, pasien resiko tinggi dan yang tidak dapat menerima ASA, pasien resiko tinggi dan pasien yang mendapatkan kejadian ischaemic baru dengan pasien yang mendapatkan kejadian ischaemic baru dengan pengobatan ASA.pengobatan ASA.