STRATEGIE THERAPEUTIQUE CHEZ LE POLYARTERIEL

ASSOCIANT UNE ATTEINTE DES CORONAIRES ET DES CAROTIDES.

Lounes.K, Kebour.D, Hamadou.Y,Bouguessa.M Zouargui.D,

Taleb.T.SERVICE DE CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE- HCA-AIN NAADJA

Congrès de la SAMEV - Alger MARS 2010

Controverse

•The safety of combined cardiac and vascular operations: how much is too much?Gangemi , Cardiovasc Surg. 2000 .

•Simultaneous carotid endarterectomy and cardiac surgery--additional risk factor or safety procedure?

Gansera B,Thorac Cardiovasc Surg. 2003 .

•Carotid intervention prior to or during coronary artery bypass grafting. When is it necessary?

Bandyk .J Cardiovasc Surg (Torino). 2003 .

•Simultaneous carotid and coronary arteries disease: staged or combined surgical approach?

Chiappini . J Card Surg. 2005 .

A systematic review of outcomes in patients with staged carotid artery stenting and coronary artery

bypass graft surgery.

Although current guidelines state that carotid endarterectomy is probably recommended before or concomitant to coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with carotid stenosis,

significant controversies to this recommendation still persist.

Stroke. 2008 Feb

Preoperative screening and management ofcarotid artery disease in patients undergoing

cardiac surgery

Carotid artery stenosis (CAS) is a well-known risk factor for perioperative stroke in cardiac surgery. It is unclear whether preoperative carotid screening should be applied to all patients. Carotid intervention concomitantly with cardiac operations is also

controversial.Perfusion 24(4) 257–262 2009

Patients undergoing cardiac surgery with asymptomatic unilateral carotid stenoses

have a low risk of peri-operative stroke

There is considerable controversyregarding the optimal management of patients undergoing cardiac surgery who are found to have an asymptomatic, unilateral carotid artery stenosis. Prior to 2004, the policy of this Unit was to perform a synchronous cardiac and carotid revascularisation.

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Nov

Does the risk of post-CABG stroke merit staged or synchronous reconstruction in patients with symptomatic or asymptomatic carotid disease?

The management of patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) who are found to have co-existent carotid artery disease remains

controversial.

Naylor ,J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Feb;50(1):71-81.

revascularization strategy in patients with severeconcurrent severe carotid and coronary artery disease: ''failure to move forward is reason to

regress''.

The optimal management of patients with concomitant carotid and coronary artery disease remains disputable.

Carotid stenting followed by cardiac surgery may provide a valuable treatment for patients with combined carotid and cardiac disease. The high rate of freedom from death and stroke during follow-up supports the long-term durability of this strategy. In the present review, we highlight the available data on carotid stenting and cardiac surgery.

J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Feb.

Patients undergoing cardiac surgery with asymptomatic unilateral carotid stenoses have a low risk of peri-operative stroke

There is considerablecontroversy regarding the optimal management of patients undergoing cardiac surgery who are found to have an asymptomatic, unilateral carotid artery stenosis.

Naylor ; Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Nov.

A systematic review and meta-analysis of 30-day outcomes following staged carotid

artery stenting and coronary bypass.

However, it remains questionable whetherthe observed 9% risks can be justified in any asymptomatic patient with unilateral carotid disease.

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Apr

Carotid artery stenosis in 2010BMJ February 2010, 2010;340:c748

Editorials

Carotid artery stenting is not yet ready to replace endarterectomy .Carotid endarterectomy is currently the most effective intervention to prevent stroke in patients with recent symptoms of carotid stenosis It also prevents future stroke in younger patients (under 75 years) who have not yet had symptoms, as long as the risk of stroke and death from surgery is not more than 3%.

DILEMME ??????

Opérer des carotides chez un coronarien, expose à la survenue d’une ischémie myocardique.

Opérer des coronaires chez un «carotidien», expose à la survenue d’une ischémie cérébrale.

Malades candidats à une chirurgie de revascularisation myocardique

exploration TSA en cas de signes d’appel = 2,9 % ssc*exploration systématique des TSA= 7,2 % ssc

*ssc: sténose significative des carotides

Lazar . Ann Thorac Surg 1998; 66 : 968-74.

Malades candidats à une chirurgie carotidienne

Symptomatiques+/-: 40% à 60% s.coronAsymptomatiques: 16 % lésions coron .opérables

Hertzer N.R .Arch. Intern.med 1985 ; 145 : 849 – 852

Risque réciproque de la chirurgiecarotidienne et coronarienne

Chirurgie carotidienneIncidence IDM après endarteriectomiecarotidienne = 1- 11% .

Estes. J Vasc Sur 1998 (n = 22165)

Chirurgie coronarienneIncidence AVC après PAC = 2 - 7%.

Salazar . Ann Thorac Surg 2001

Influence of carotid artery stenosis on stroke in patients undergoing off-pump coronary

artery bypass grafting

The influence of carotid artery stenosis on the incidence of perioperative stroke may be little in off-pump CABG, especially in patients with moderate carotid artery stenosis.

Eur J Cardiothorac Surg 2008

AVC x 5 si sténose carotidienne 50-80 %.

AVC x 25 si sténose est > 80 %.

Hill. Ann Chir Vasc 2000; 14;200-209

(n =3069 PAC)

Prévalence de l’atteinte coronaire latente

41 à 58 %

Rokey R. Ann Neuro / 1984Love BD . stroke 1992

Urbinati S. stroke 1994 •

QUI FAIT QUOI ?

EC + PAC

IDM + AVC

QUOI FAIRE?3 choix possibles :

1. Opérer la sténose carotidienne en premier avec un risque accru de morbidité et de mortalité par IDM.

2. Revasculariser les coronaires en premier avec un risque accru d’AVC péri opératoire.

3. Réaliser une intervention combinée au cours de la même anesthésie.

Comment faire ?

CHIRURGIE SÉQUENTIELLEEC puis PACPAC puis EC

CHIRURGIE COMBINÉEEC plus PAC

AUTRESAngioplastie carotide + PACAngioplastie coronaire + ECAngioplastie coronaire + angioplastie carotide

Pourquoi?

EC avant puis PAC après

·But: prévenir les complications cérébrales dela chirurgie coronaire

·Inconvénients: expose à des risquesd’ischémie myocardique lord de l’EC.

Taux d’IDM après EC seule chez les malades candidats à une revascularisation myocardique 6 à 30% (65 %. malades instables)

Giancola G . An Chir Vasc 1996

PAC avant puis EC après

• But : prévention des complications cardiaquesde la chirurgie carotidienne

• Inconvénients: expose à la survenue d‘ AVClors du PAC

EC + PAC en même temps

• But: éviter les risques inhérents à chacunedes chirurgies

• Avantages :- Confort : une seule anesthésie- Économie- Taux de complicat° cardiaques +/- PAC isolé

- Taux d’AVC postopératoires +/- EC isolé

. Bernhard Arch Surg 1972; 105:835–840.

Évaluation préopératoire de l’état carotidien en chirurgie coronaire

Clinique:* ATCD d’AIT ou d’AVC

Paracliniques :* Échocardiographie – Doppler* Arterio TSA :* Angio TDM et Angio IRM

Correlates of carotid stenosis in patients undergoing coronary artery

bypass grafting – a case control studyIn conclusion, the presence of a carotid bruit or PAD

predicts an increased likelihood of significant carotid artery disease in patients undergoing CABG. Unlike previous studies, LMCA or extent of CAD did not correlate with significant carotid artery disease.

Kiernan, (M G H) Vascular Medicine 2009

Clinical variablesVariable Control (%) n = 50 Stenosis (%) n = 50 p-value

Carotid bruit 2 (4.0) 17 (34.0) <0.0001Neuro event 3 (6.0) 11 (22.0) 0.020LMCA 23 (46.0) 18 (36.0) 0.443CAD burden1-vessel CAD 2 (4.0) 4 (8.0) 0.6852-vessel CAD 12 (24.0) 11 (22.0) 1.03-vessel CAD 36 (72.0) 34 (69.0) 1.0CHF 18 (36.0) 23 (46.0) 0.309AAA 2 (4.0) 8 (16.0) 0.046PAD 8 (16.0) 23 (46.0) 0.001

LMCA, left main coronary artery; CAD, coronary artery disease; CHF, congestive heart failure; AAA, abdominal aortic aneurysm; PAD, peripheral arterial disease.

Vascular Medicine 2009

Séries Nombre de PAC Sténoses carotidiennes%

BIRINCIOGLUD’AGOSTINOHILLBARNESSALASIDISBERENS (FAGGIOLISCHWARZKAULFUSARIBILFINGER

Total

6781.279

200324387

1.087539582

11.8621.0002 .071

20.009

4,688

12,38,5

68,7

123,4

44,1

7,2

Echographie-Dôppler des troncs supra aortiques systématique avant pontages aorto-coronaires : pourcentages de sténoses carotidiennes significatives

Évaluation préopératoire de l’état descoronaires en chirurgie des carotides

Clinique:

* symptomatique ou non

Paracliniques :

* ECG d’effort* Scintigraphie thallium* Échographie de stress* Coronarographie

Expérience CCV/HCA

Période: oct. 2002 – fév.. 2010Patients candidats à un PAC: 677Age :58,9 ans (34 –79 )Sexe : hommes 569 (84%) - femmes 108 (16%)

Patients candidats à une chirurgie combinée: 19 (2,8%)Age :64,6 ans ( 55-74)sexe : hommes :14 (73%) femmes : 05 (26%)

FACTEURS DE RISQUEn %

• DIABETE 9 53• HTA 10 59• OBESITE 5 30• DL 6 35 • TABAC 3 17

Clinique / Carotides

• Asymptomatiques :13 ( 68% ) 2/3

• AIT: 4

• AVC séquelles légères:2

• AVC séquelles importantes: 0

Clinique /coronaires

• ANGOR : 14

• IDM : 05

Cas Age Sexe Co-morbidités Symptômes Siége sténose Coronarog.

1 66 M HTA Diabète AIT, vertiges ANGOR CID IVA,MG,CD

2 71 M HTA Diabète HC,Obésité

IDM CIG IVA, Biss.

3 72 M HTA Diabète HC ANGOR CIG IVA,Biss.,CD

4 55 M HC, Obésité AVC, ANGOR CID IVA

5 59 F Diabète, HC, Obésité. ANGOR CID IVA,MG,CD

6 67 M HTA IDM CID IVA

7 69 M HC, Obésité ANGOR CID IVA, MG, CD

8 71 M HTA Diabète AVC ANGOR CIG ++CID + IVA,MG CD

9 63 M RAS ANGOR CIG IVA,,CD

10 73 M HTA IDM CIG IVA,MG,CD

11 62 M TABAC HTA ANGOR CID IVA, MG,IVP

12 69 F Diabète, HC, Obésité. ANGOR CID ++ CIG + IVA,MG CD

13 58 M RAS ANGOR CIG IVA, MG

14 64 F HTA, Diabète IDM CID IVA MG CD

15 73 F HTA Diabète AIT ANGOR CIG IVA CD

16 69 M Tabac AIT ANGOR CID IVA MG CD

17 65 M Tabac Diabete IDM CIG IVA Biss MG CD

18 67 M HTA, Diabete IDM CIG IVA, MG, CD

19 74 F HTA, Diabète, Obésité Angor CID IVA, MG, CD

STATEGIE DIAGNOSTIQUE

• CORONAROGRAPHIE • ECHODOPPLER TSA Systématique:

677 (100%)sténose significative: 19 (2,8%) (1 sténose bilatérale)

• ANGIOGRAPHIE : Systématique si Doppler +• TDM cérébral

TOPOGRAPHIE DES LESIONS CAROTIDIENNES

SIEGE DEGRES DE STENOSE >70 %n %

__________________________________________

• Carotide interne droite 10 53

• Carotide interne gauche 9 47

TOPOGRAPHIE DES LESIONS CORONARIENNES

Nombre de lésions : n %__________________________________

Mono tronculaire 2 10

Bi tronculaires 4 21

Tri tronculaires 13 69

PROTOCOLE OPERATOIRE:Même anesthésie+même installation+même champs opératoire

1er Temps:-cervicotomie première. -Héparine 1,5mg/kg .-Endarteriectomie carotidienne (+/-patch)*.-Fermeture Redon.

2eme Temps:-Sternotomie .-prélèvement greffons.-héparine 3mg/kg .-PAC (sous CEC ou OPCAB).-fermeture.

CHIRURGIE TSA

Gestes n_________________________________________• Endarteriectomie Carotidienne 19• Patch 03• Shunt : Lésions bilatérales(CIG +CID) 01

CHIRURGIE CORONAIREn %

• PAC /CEC 17 89 • PAC /OFF PUMP 2 11_________________________________________• PROCÉDURE

01 pontage 2 1002 pontages 8 42 03 pontages 9 48

Nombre pontages /malade : 2,6

PROTOCOLE OPERATOIRE

• DUREE MOY.DE PROCEDURE EC 25 +/-5 min

• DUREE MOY.DE PROCEDURE PAC79+/-12 min

RESULTATS PRECOCES

• AVC : 1 (5%)

• IDM : 1 (5%)

• Mortalité opératoire : 04/19 (21%)J1 - IDMJ2 - LCOJ2 - TDRJ3 - AVC

RESULTATS TARDIFS

• AVC : 0• RESTENOSE CAROTIDE : 1

Séries Nombre de PAC AVC (%)Tunio 3344 1,8Mickelborough 1630 1,2Ricotta 1779 1,6Newman 2107 3,2Roach 2108 3,1Alghren 1744 2,5Vermeskerken 2862 1,3

Gaudino 2326 3,5

Almassi 3973 2,8

Berens 1087 3,4Tuman 2000 2,8Total 24960 2,4

•COMMENTAIRES / Pourcentage d’AVC après chirurgie coronarienne

Séries IDM post EC (non coronariens)

N %

IDM post EC (coronariens)

N %

Yeager 60 1,5 164 9,1

Rihal 93 2 64 3

Urbinati 93 0 28 0

Musser 530 1,1 32 12,5

Nawaz 198 0 204 1

Mackey 324 4,3 290 7

Total 1298 1,4 782 5,4

•COMMENTAIRES: Pourcentage d’IDM après chirurgie carotidienne

Series Année N Mortalité (%) IDM (%) AVC (%)Pome 1991 52 0 7,7 5,7Rizzo 1992 127 5,5 4,7 5,5Chang 1994 189 2 1,6 1Akins 1995 200 2,5 3,5 3Mackey 1996 100 8 6 9Trachiotis 1997 88 3,4 0 3,4Takach 1997 255 3,9 4,7 3,9Gott 1999 55 5,4 1,9 3,6Hamulu 2000 88 5,7 3,4 2,3Nakamura 2003 5 0 0 0Krohg 2005 37 2,7 2,7 2,7Ricotta* 2005 744

35539- 5,1 4,4

NOTRESERIE

2009 19 21 5 5

COMMENTAIRES :Résultats Chirurgie Combinée

* Ricotta . J Vasc Surg. 2005 ; 41 : 397-401.

Table 24–2 Series of Combined Carotid and Coronary Operations with More than 100 Patients

ReferenceYear Patients (no.) Mean age (y) Deaths (%) MI (%) Stroke (%)

Dunn74 1986 130 60 6 (4.6) — 13 (10.0)

Hertzer65 1989 170 65 9 (5.3) — 12 (7.1)

Vermeulen70 1992 230 63 8 (3.5) 4 (1.8) 13 (5.6)

Rizzo73 1992 127 65 7 (5.5) 6 (4.7) 8 (6.3)

Takach75 1997 255 66 10 (3.9) 12 (4.7) 10 (3.9)

Darling76 1998 420 69 10 (2.4) 1 (0.2) 13 (3.1)

Khaitan77 2000 121 69 7 (5.8) — 9 (7.4)

Minami78 2000 340 65 9 (2.6) 2 (0.6) 16 (4.7)

Evagelopoulos79 2000 313 66 28 (8.9) 10 (3.2) 7 (2.2)

Estes80 2001 174 69 9 (5.2) — 10 (5.7)

Zacharias81 2002 189 69 5 (2.7) 2 (1.1) 5 (2.7)

Char82 2002 154 68 6 (3.9) — 6 (3.9)

Chiappini83 2005 140 65 9 (6.4) — 9 (6.4)

TOTAL 2763 65 123 (4.4) 37 (2.0) 131 (4.7)

Akins69 2005 500 69 18 (3.6) 10 (2.0) 23 (4.6)

TREATMENT STRATEGY FOR COMBINED CAROTID ARTERY STENOSIS AND

CORONARY ARTERY DISEASE:STAGED OR SIMULTANEOUS SURGICAL PROCEDURE

META ANALYSE 2000- 2009 (medline et embase)

N=41901 (combiné et sequentiel)EC+PAC COMNI=81,7%EC+PAC SEQUENT = 14,6%EC+PAC cœur battant COMBI = 0,9%STENT CARO + PAC COMBI=2,7%STENT CAROT + PAC SEQUENT= 0,2%

• In patients with combined severe carotid and coronary artery disease, the staged procedure is not recommended. A simultaneous surgical approach is preferable for such patients.

• Tohoku J.Exp Med 2009

1= EC+PAC COMBI 2= EC+PAC cœur battant COMBI 3= STENT CARO + PAC COMBI4= EC+PAC SEQUENT 5= STENT CAROT + PAC SEQUENT

CONCLUSION 1

La multi-focalité et la gravité de lamaladie athéromateuse devrait imposer uneexploration plus rigoureuse notamment chezles patients candidats à un geste derevascularisation. Cela permettra, d’une partde faire un diagnostic précis des lésions etd’autre part d’envisager la meilleure stratégiethérapeutique.

CONCLUSION 2

Les lésions coronaires et carotides, quand ellessont traitées individuellement posent toutes lesdeux un risque adverse non négligeable,raison pour laquelle la chirurgie combinée enplus des considérations économiques noussemble être une stratégie de choix.

Patients undergoing cardiac surgery with asymptomatic unilateral carotid stenoses

The presence of a unilateral, asymptomatic carotid stenosis in patients undergoing open cardiac surgery is associated with an increased risk of peri-operative stroke, sufficient to warrant routine prophylactic carotid revascularisation.

•Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Nov

Strokes After Cardiac Surgery and Relationship to Carotid Stenosis

Arch Neurol. 2009;66(9):1091-1096.

• Conclusions There is no direct causal relationship between significant carotid stenosis and postoperative stroke in patients undergoing cardiac operations.

• Combining carotid and cardiac procedures is neither necessary nor effective in reducing postoperative stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis.

Stroke. 2010

In the first study of the prognosis of 50% asymptomatic carotid stenosis to be initiated in the last 10 years, the risk of stroke onintensive contemporary medical treatment was low.