www.dentopedia.info

0

Zorica Anđelić, Vanja Petrović KARIJES

RANOG DETINJSTVA, Dentopedia 1/7 2015

Stomatološki fakultet, Univerzitet u Beogradu

Klinika za preventivnu i dečju stomatologiju

SEMINARSKI RAD

KARIJES RANOG DETINJSTVA

- etiologija, prevencija, terapija-

Mentor: Specijalizant:

Doc.dr Vanja Petrović dr Zorica Anđelić

www.dentopedia.info

1

Beograd,2012.godine

U V O D

Cirkularni karijes je specifičan oblik karijesa mlečnih zuba,

karakterističan po:

vremenu javljanja (vrlo rano, neposredno po nicanju zuba,

odnosno kako koji zub niče tako biva zahvaćen karijesnom

destrukcijom)

lokalizaciji (karijes imuna mesta - na glatkim labijalnim i oralnim

površinama zuba; u vratu zuba)

kliničkom toku (fudrojantan)

ishodu.

www.dentopedia.info

2

Oboljenje je prvi put opisao pedijatar Jacobi 1862.godine, mada se u

literaturi prvi pisani podaci o cirkularnom karijesu susreću tek

1939.godine (G.Baltrami i M.Romieu). Drugi nazivi ovog oboljenja su:

Milolisis dentis, Melanodontia, Baby bottle caries, Baby bottle

syndrome, Baby bottle mouth, Nursing bottle caries, a naziv koji se sada

koristi je: ”KARIJES RANOG DETINJSTVA” (Early Chldhood Caries-ECC).

Karijes ranog detinjstva je najčešći oblik karijesa u doba odojčeta i

predškolskog deteta; i predstavlja ozbiljan zdravstveni, ekonomski i

socijalni problem.

Prevalencija karijesa ranog detinjstva se kreće od 3-45% predškolske

dece(Moss), a u Srbiji 40% predškolske dece ima cirkularni karijes.

Programom preventivne stomatološke zaštite stanovnika Srbije iz

1986.godine (“Zdravlje za sve do 2000.godine”) bio je postavljen cilj:

manje od 4% predškolske dece sa cirkularnim karijesom, i

70% dece u trećoj godini zivota sa svim zdravim mlečnim zubima.

Kako ovi ciljevi nisu dostignuti, prevalencija karijesa ranog detinjstva u

Srbiji je još uvek visoka, i kreće se od 8-10%.

www.dentopedia.info

3

www.dentopedia.info

4

Visoka prevalencija karijesa ranog detinjstva u vezi je sa:

lošim navikama koje roditelji prenose na decu (greške u

vaspitanju)

nepravilnom ishranom

www.dentopedia.info

5

odsustvom ili neadekvatnom oralnom higijenom

izostankom upotrebe fluorida

odsustvom zdravstvene kulture

padom životnog standarda

ETIOLOGIJA

Da bi došlo do pojave cirkularnog karijesa mora se ispuniti više

preduslova vezanih za:

1. faktor domaćin >>> mlečni zubi, pljuvačka

2. faktor uzročnik >>> plak, rano naseljavanje acidogenih formi bakterija

3. faktor ishrana >>> supstrat, prirodna, veštačka, loše navike.

www.dentopedia.info

6

1. M l e č n i z u b i – Karakteristična lokalizacija cirkularnog karijesa u

vratnom delu zuba objašnjava se razlikama u kvalitetu mineralizacije

mlečnih zuba pre i posle rođenja. Vratni deo gleđi mlečnih zuba

mineralizuje se posle rođenja, kada su mogući brojni negativni uticaji na

proces mineralizacije: adaptacija na novu sredinu, ishranu, oboljenja

digestivnog i respiratornog trakta, sistemska oboljenja i dr. Smatra se

da izražena neonatalna linija predstavlja mesto na kojem počinje

cirkularni karijes, a zatim se širi prema loše mineralizovanim delovima

gleđi.

P lj u v a č k a – ima važnu ulogu u procesu posteruptivne maturacije,

demineralizacije i remineralizacije površine gleđi. Primarna lokalizacija

cirkularnog karijesa na gornjim prednjim zubima se objašnjava malom

količinom pljuvačke u tom predelu i ukupno smanjenom količinom

pljuvačke za vreme sna, a odojče najveći deo dana provede spavajući.

www.dentopedia.info

7

Na taj način se stvaraju specifični m i k r o e k o l o š k i uslovi u usnoj

šupljini odojčeta i malog deteta za pojavu cirkularnog karijesa.

2. I s h r a n a – odojčeta i malog deteta je, verovatno, odlučujući

faktor nastanka cirkularnog karijesa. Karakteristike ishrane u

ovom periodu su: tečna, zaslađena i kašasta hrana; česti dnevni i noćni

obroci. U ovom periodu se formiraju loše navike u ishrani deteta koje su

od izuzetnog značaja za pojavu cirkularnog karijesa:

zanemareno dojenje favorizuje upotrebu bočice sa cuclom,

čiji je sadržaj sa manje ili više ugljenih hidrata (zaslađenog

www.dentopedia.info

8

mleka, čajeva, sokova…), čime se veoma rano stvara navika na

slatko, i istiskuju korisne namirnice.

dugotrajni i česti obroci

cucla umočena u med ili šećer

slatki medicinski sirupi…

Posebno je loša navika da se dete uspavljuje i hrani u snu bočicom sa

cuclom (karijes loše ishrane, ”baby bottle caries”). Tom prilikom u

dugom vremenskom periodu (cele noći) ispoljava se negativno dejstvo

zaslađenih napitaka na zube.

Cirkularni karijes se može javiti i kod dece koja su prirodno hranjena

ukoliko su stvorene loše navike (dugotrajni i česti podoji, produženo

dojenje preko godinu dana, zadržavanje hrane u ustima, česta upotreba

slatkiša između obroka…).

www.dentopedia.info

9

3. K a r i o g e n i m i k r o o r g a n i z m i (Streptococcus mutans) -

naseljavaju se u usnu šupljinu u vreme erupcije prvih mlečnih zuba.

Kolonizuju se u plaku koji pokriva vratni deo zuba. Loše navike u ishrani

i loša oralna higijena omogućavaju metaboličke procese u plakama i

delovanje kiselih produkata na deo gleđi koji je lošije mineralizovan i

podložan demineralizaciji. Slabije mineralizovani mlečni zubi, a posebno

deo koji se mineralizuje posle rođenja, znatno brže podležu

demineralizaciji nego stalni, pa je pojava karijesa vrlo rano, neposredno

po nicanju zuba, a sam tok akutan (Caries florida; Rampant caries).

Serološkom identifikacijom dokazano je da su mutantne streptokoke

deteta identične streptokokama majke, što dokazuje da se one prenose

sa majke na bebu. Vrlo je važno da majka ima sanirane zube, bez

aktivnog karijesa i čista usta, kako bi se što više odložila transmisija

S.mutans-a detetu. Istovremeno, S.mutans iz čistih usta je manje

virulentan, manje acidogen, i njegovo patološko dejstvo će biti znatno

slabije.

www.dentopedia.info

10

Nasuprot tome, S.mutans iz usta majke sa

nesaniranim i prljavim zubima je jako acidogen, i naseljavanjem usta

deteta vrlo brzo ispoljava patogena dejstva na tek izniklim mlečnim

zubima.

KLINIČKA SLIKA

Neposredno po nicanju gornjih prednjih zuba, u vratnom delu sa

labijalne površine, nalaze se naslage dentalnog plaka koje mogu biti

različito prebojene (zelenkasto mrke), ispod kojih se uočava kredasto

bela boja demineralizovanog dela gleđi. Vrlo brzo u toj zoni dolazi do

pojave sitnih kaviteta koji se spajaju u kavitet koji zahvata celim

obimom krunicu zuba, zbog čega je i dobio naziv “cirkularni karijes”.

Najviše su zahvaćeni gornji mlečni sekutići, zatim, gornji i donji

mlečni molari, a najređe donji sekutići. Kod razvijene forme cirkularnog

karijesa prosečno je obolelo oko 15 mlečnih zuba, najčešce sa izraženim

komplikacijama: pulpitisi, gangrene, abscesi, fistule.

www.dentopedia.info

11

Cirkularni karijes se javlja na karijes rezistentnim, glatkim (labijalnim i

oralnim) površinama sekutića, očnjaka i molara, ali i na karijes

predilekcionim mestima (u fisurama, jamicama i na aproksimalnim

površinama). Najčešće se lokalizuje u cervikalnoj trećini krunice zuba.

Karijes vrlo brzo zahvata i dentin, i za relativno kratko vreme dolazi do

patoloških fraktura tako podminiranih krunica zuba. Na kraju

preostaju samo korenovi. Karakteristično je da cirkularni karijes, uprkos

brzom napredovanju, protiče bez izraženih subjektivnih tegoba. Bolovi

se javljaju tek po eksponiranju pulpe ili kada se pojavi otok.

www.dentopedia.info

12

Posledice cirkularnog karijesa su višestruke:

lokalne : - poremećaj razvitka lica i vilica; malookluzije

- dento-alveolarne infekcije

- gingivitisi

- periodontitisi

opšte : - poremećaj ishrane sa reperkusijom na digestivni trakt

- poremećaj opšteg rasta i razvoja

- poremećaj govora i komunikacije

- bol

- stah od stomatoloških intervencija

- narušeno oralno i opšte zdravlje

- poremećen kvalitet svakodnevnog života

www.dentopedia.info

13

PREVENCIJA, PROFILAKSA I TERAPIJA CIRKULARNOG KARIJESA

Terapijski orijentisana stomatologija, koja se sastoji u: ranoj

dijagnostici, prevenciji širenja i sanaciji karijesnih zuba skupim

materijalima, nije dala očekivane rezultate, zbog čega, danas, ne postoji

dilema po pitanju: prevenirati ili sanirati? - PRIMARNA PREVENCIJA IMA

APSOLUTNU PREDNOST U ODNOSU NA SVE TERAPIJSKE METODE.

”Bolje sprečiti nego lečiti.”

Primarnu prevenciju neophodno je sprovoditi što je ranije moguće; a

ciljna grupa su trudnice i roditelji dece najmlađeg uzrasta, koje treba

motivisati i instruirati o pravilnoj ishrani; redovnoj i pravilnoj oralnoj

higijeni i upotrebi fluorida; a u cilju formiranja i prenošenja pozitivnih

navika na dete.

www.dentopedia.info

14

PROGRAMSKA PREVENCIJA KARIJESA RANOG DETINJSTVA je planska,

sveobuhvatna primena preventivnih mera; i podeljena je na prenatalnu

i postnatalnu

prevenciju.

Prenatalna prevencija je primarna mera u cilju promene navika kod

trudnice, kako bi se smanjio rizik za pojavu oboljenja u odojčeta.

Pravilna ishrana trudnice je neophodna za pravilan rast i razvitak ploda.

Favorizovanje pozitivnih navika trudnice poboljšava njeno opšte

zdravlje i omogućava prenošenje istih na dete:

redovno i pravilno održavanje oralne higijene

primena fluorida (po novom Protokolu SZO fluoridi se ne daju

trudnicama u tabletama, već samo topikalno)

kompletna sanacija usne duplje

održavanje postignutog stanja

ispiranje usta dezificijensima

www.dentopedia.info

15

redovna kontrola oralnog zdravlja

Ciljna grupa postnatalne prevencije su roditelji. Neophodna je saradnja

sa neonatolozima i pedijatrima. Cilj postnatalne prevencije je

korigovanje loših navika kod deteta preko roditelja. Postnatalna

prevencija podrazumeva:

pozitivne navike u ishrani

uspostavljanje i održavanje redovne i pravilne oralne higijene

primenu fluorida

sprečavanje loših navika.

ISHRANA

Neophodno je insistirati na prirodnom načinu ishrane (dojenju)

najmanje 6 meseci, najduže do godinu dana (zbog mogućnosti

perzistencije infatilnog gutanja i tiskanja jezika), ne samo zbog značaja

majčinog mleka (koje je izuzetno hranljivo i bogato imunoglobulinima),

nego i zbog važnosti akta dojenja za pravilan razvoj orofacijalnih

www.dentopedia.info

16

struktura. Dojenje u ovom uzrastu predstavlja jedinu fizičku aktivnost

posle koje dete bolje spava, bolje i redovnije se hrani. Ukoliko usled

preranog gubitka mleka mora da se pređe na prehranu pomoću bočice

sa cuclom, o sastavu hrane konsultuje se pedijatar, a cucla treba da

bude sa otvorom prilagođenim vrsti hrane, kako bi dete ulagalo

određeni fizički napor pri uzimanju hrane. Cucla treba da bude po

veličini i obliku prilagođena anatomskim oralnim strukturama (Nuk

cucla). Obroci ne treba da budu duži od 15 minuta, i ne treba da budu

jako česti (5-6 obroka dnevno) i da se dodatno ne slade. Roditeljima

ukazati da učestali, dugi, dnevni i noćni obroci mogu da dovedu do

cirkularnog karijesa.

Nepravilno držanje bočice tokom ishrane deteta može dovesti do

deformiteta vilica. Položaj deteta treba da je blago kos, a bočica u

horizontalnom položaju.

Nakon perioda dojenja treba savetovati da se pređe na ishranu pomoću

čaše i kašičice. Ishrana treba da je uobročena: tri osnovna obroka i dve

užine. Obroci treba da budu pravilno izbalansirani i da sadrže sve

www.dentopedia.info

17

potrebne gradivne elemente za normalan razvoj i razvitak. Slatkiši se

koriste samo uz glavni obrok.

Sa održavanjem ORALNE HIGIJENE početi odmah po rođenju. Još dok

dete sisa dužnost majke je da više puta u toku dana izbriše usta deteta

komadom sterilne gaze koji se omota oko prsta i navlaži prokuvanom

vodom ili mlakom kamilicom. Kada niknu prvi mlečni zubi treba početi

sa njihovim čišćenjem. Za to se može koristiti najmanja i najmekša

četkica za zube ili specijalan naprstak.

Neresorptivne paste za zube se mogu koristiti do 6-og meseca života,

tj. do nicanja prvih zuba, kada se uvode paste za zube koje sadrže

www.dentopedia.info

18

fluoride, i to: od 6-og meseca do 2.god. paste sa 500ppmF; od 2.god-

6.god. sa 1000ppmF; (prvo se pasta za zube nanosi na četkicu u

tragu,zatim veličine 1/2 zrna graška, pa veličine celog zrna graška; 2x

dnevno, najmanje 1minut); posle 6god. paste za zube treba da sadrže

1450ppmF (2x dnevno, 1-2cm istisnute paste na četkicu).

Primena tabletica fluora, po novom protokolu SZO, je: od 2god.-6god.

0,25mgF; i od 7god-18god. 0,5mgF.

www.dentopedia.info

19

Primena koncentrovanih fluorida je u zavisnosti od rizika za nastanak

karijesa (1x, 2x ili 3x godišnje), i to najbolje u obliku lakova do 6.god.

života, zbog nekontrolisanog refleksa gutanja.

SPREČAVANJE LOŠIH NAVIKA (kroz mere interceptivne ortopedije):

sisanja palca

tiskanja jezika

www.dentopedia.info

20

disanja na usta

Loše navike se formiraju vrlo rano i najkarakterističnije su za period

odojčeta i malog deteta. Uzroci mogu biti: prekid dojenja, odvajanje od

majke, nedovoljna pažnja posvećena detetu. Posledice upražnjavanja

loših navika ogledaju se u poremećaju ravnoteže mišica obraza, jezika i

usana sto utice na nepravilno formiranje oralnih koštanih struktura.

TERAPIJA CIRKULARNOG KARIJESA

Osnovni cilj terapije cirkularnog karijesa je da uspori akutni tok

oboljenja, spreči nastanak komplikacija, preranu ekstrakciju mlečnih

zuba i moguće posledice. Uspeh lečenja je bolji ukoliko se pacijent javi u

početnoj fazi oboljenja, a zavisi i od psihološkog tipa deteta i

spremnosti roditelja na saradnju.

Tretman je kompleksan i sastoji se u:

ranoj dijagnozi

odstranjenju uzroka

primeni higijensko-dijetetskih mera

primeni fluorida ili drugih remineralizujućih sredstava

konzervativnom zbrinjavanju karijesnih lezija

ekstrakciji mlecnih zuba koji se ne mogu sanirati, i

protetičkoj rehabilitaciji

www.dentopedia.info

21

Rana dijagnostika omogućava ukazivanje na uzroke koji su doveli do

nastanka oboljenja, i kao mera sekundarne prevencije omogućava

korišćenje jednostavnih i jeftinih procedura kojima se sprečava dalja

progresija oboljenja.

Otkrivanje i uklanjanje uzroka je težak deo terapije, jer je roditelje,

ponekad, nemoguće ubediti u neophodnost izmene načina ishrane i

uklanjanje loših navika. Ukoliko roditelji nisu spremni za saradnju, u

smislu korekcije ponašanja, uspeh u terapiji cirkularnog karijesa, će biti

polovičan ili nikakav.

Higijensko-dijetetskim merama se menjaju uslovi u usnoj duplji deteta,

usporava akutni tok i smanjuje pojava recidiva karijesa. Osnovno je

izmeniti loše navike u ishrani, kao što su česta upotreba flašice i cucle sa

zaslađenim sadržajem, naročito noću; dugotrajni obroci i podoji;

korišćenje slatkiša i fermentabilnih ugljenih hidrata između obroka. Od

posebnog značaja je redovno i pravilno održavanje oralne higijene.

www.dentopedia.info

22

Kod dece sa cirkularnim karijesom obavezna je i redovna primena

fluorida. Endogena primena ne može uticati na izmenu kliničke slike i

toka oboljenja, ali može biti od značaja za stalne zube u razvitku.

Egzogena primena fluorida uz higijenski režim je efikasna u lečenju

početnih karijesa. Obezbeđujući stalno prisustvo niskih koncentracija

fluorida u biosistemu pljuvačka-plake-površina gleđi zuba, povećava se

otpornost gleđi zuba koji nisu zahvaćeni karijesom, remineralizacija

početnih lezija u gleđi, inhibicija enzima mikroorganizama dentalnog

plaka, i smanjenje aktivnosti S.mutansa. Fluoridi se lokalno,

najbezbednije u uzrastu do 6.god., primenjuju u obliku lakova

(Duraphat 22600ppmF). Aplikacija se izvodi jednostavno i brzo, uz

obezbeđenje suvog polja rada i prethodnog uklanjanja mekih naslaga

sa zuba.

www.dentopedia.info

23

Zubi se uz pomoć specijalnih četkica premažu lakom i nakon 15s, koliko

je potrebno za sušenje laka, aplikacija je završena. Preporuka je da se

radi na 3-6meseci.

Kod male dece sa cirkularnim karijesom kao remineralizujuće sredstvo

može se koristiti i Tooth mousse.

Za razliku od fluorida, nije toksičan ako se proguta. Jedino je

kontraindikovan kod dece alergične na mleko. Tooth mousse je

preparat na bazi amorfnog kalcijum fosfata (ACP) i predstavlja rezervoar

jona Ca+ i P-. Postoji i Tooth mousse plus koji sadrži i F-, pa F-, Ca+ i P-,

deluju udruženo (ACPF).

www.dentopedia.info

24

Pojavom kavitacije potrebna je obrada kaviteta i restauracija.

Konzervativna terapija cirkularnog karijesa se, u osnovi, ne razlikuje od

terpije drugih oblika karijesa mlečnih zuba, ali je teža. Kariozne lezije

zahvataju više površina zuba te je teško obezbediti formu retencije i

formu otpora pri obradi kaviteta. Kao materijali izbora u restauraciji

kaviteta kod cirkularnog karijesa nameću se GJC, zbog svoje

biokompatibilnosti, otpuštanja F-, adhezivnosti i jednostavnosti u radu.

Pulpitični mlečni zubi se leče, posebno 2. mlečni molari i očnjaci.

Gangrenozni mlecni zubi se vade, na kraju sanacije ostalih mlecnih

zuba.

Protetička terapija cirkularnog karijesa podrazumeva primenu metalnih

krunica i izradu mobilnih protetskih nadoknada.

Gotove metalne krunice od nerđajuceg čelika najčešće se cementiraju

kod mlečnih molara i očnjaka, ako su njihove krunice destruirane toliko

da se ne mogu konzervativnim tretmanom zbrinuti. Na taj način se

obezbeđuje dobra okluzija, visina zagrižaja i funkcija žvakanja hrane,

dobar kontakt sa susednim zubima (prevencija gubitka prostora) i vraća

www.dentopedia.info

25

anatomski oblik krunice zuba (prevencija impakcije hrane). U istu svrhu

se mogu koristiti pune livene krunice, ali je njihova izrada dosta teška u

vreme mlečne denticije. Priprema zuba za cementiranje krunice

podrazumeva: - okluzalnu površinu redukovati za 1-1,5mm, prateći

konture kvržica

- aproksimalne strane redukovati do 1mm, blago konvergentno prema

okluzalno

- gingivalno preparacija je linijska (bez gingivalnog stepenika) i završava

se u nivou gingive

- vestibularno i oralno zbrusiti za 0,5mm, jer ove površine služe kao

retencija krunice

- izabrati krunicu koja odgovara mezio-distalnom promeru zuba. Rubovi

krunice se oblikuju tako da prate oblik marginalne gingive

- cementiranje krunice je GJC. Kad se cement veže višak se odstrani

sondom. Rubove krunice treba premazati lakom da bi se GJC zaštitio od

vlage tokom reakcije vezivanja

Pokretni protetski radovi (parcijalne proteze) se ne rade dok dete ne

napuni tri godine, zbog nezavršenog nicanja mlečnih zuba, psiho-

fizioloških specifičnosti tog uzrasta i neshvatanja značaja primenjene

terapije, mogućnosti gutanja ili aspiracije proteza ili njihovih delova.

Parcijalne proteze se rade kada je izvađeno više zuba i ujedno imaju

ulogu čuvara prostora za stalne zube, a doprinose i funkciji žvakanja,

pravilnom izgovoru i estetskom izgledu. Izrađuju se od specijalnog

materijala (elastičnog akrilata), koji je na sobnoj temperature (23C)

krut, a na temperature tela (37C) elastičan. Zagrevanjem u toploj vodi

proteza postaje dovoljno elastična, sto pri unošenju u usnu duplju

www.dentopedia.info

26

omogućava prelazak preko podminiranih prostora. U funkciji proteza

mirno leži na nosećim tkivima. Vrlo je prihvatljiva jer nije tvrda. Lako se

vadi iz usta. Takođe, materijali koji se koriste za izradu ovih proteza ne

smeju izazivati alergijske reakcije. Zbog izraženih plika i bržeg

transverzalnog rasta, vestibularni deo protezne ploče se, najčešće,

redukuje. Ne smeju da ometaju nicanje stalnih zuba, niti da stvaraju

dekubituse. Zbog toga su neophodne kontrole najmanje jednom

mesečno.

ZAKLJUČAK

Najefikasniji načini kontrole pojave karijesa ranog detinjstva su:

promocija zdravlja i zdravstveno vaspitanje

promena navika u ishrani

redovna i pravilna oralna higijena

primena fluorida

redovne stomatološke kontrole

www.dentopedia.info

27

LITERATURA:

Dečja stomatologija D.Beloica, M.Vulović, M.Gajić, R.Stevanović,

M.Ivanović, M.Carević, Z.Vulicević, D.Marković

Preventivna stomatologija D.Beloica, M.Vulović, M.Gajić,

R.Stevanović, M.Ivanović, M.Carević, Z.Vulicević, D.Marković

Pedodoncija G.Koch

www.dentopedia.info

28