400

STOMATOLOGIE

LITIAZA MULTIPLĂ A GLANDELOR SALIVARE SUBMANDIBULAREDumitru Şcerbatiuc, Sofia Lehtman

Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facială “Guţan Arsenie”,Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”,

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, Chişinău

SummaryMultiple sialoliths in submandibular gland

Multiple calculi in a submandibular gland duct are an uncommon occurrence. Theauthors describe the incidence, particularity of diagnosis and treatment modalities of multiplesubmandibular sialoliths. According to the present study, multiple calculi in a submandibulargland duct are predominantly observed in male patients, localized in the proximal part ofWharton’s duct and gland parenchyma. Resection of submandibular gland remains the standardtreatment option for this condition.

RezumatSialolitiaza submandibulară multiplă este rară. Autorii descriu incidenţa, particularităţile

de diagnostic şi tratament al sialolitiazei submandibulare multiple. Conform rezultatelorprezentului studiu, calculii multipli ai glandelor submandibulare sunt predominant diagnosticaţila bărbaţi, au localizare în porţiunea proximală a ductului Wharton şi parenchimul glandular.Rezecţia glandei submandibulare este metoda standard de tratament al acestei patologii.

ActualitateaLitiaza glandelor salivare sau sialolitiaza este cea mai frecventă afacţiune a glandelor

salivare fiind diagnosticată în 12 cazuri la 1000 în populaţia adultă. În majoritatea cazurilor suntafectate glandele salivare submandibulare (80-90%), glandele parotide fiind cel mai rar afectate(5-20%), iar litiaza glandelor salivare mici este considerată cazuistică [10].

În structura generală a sialolitiazei calculii solitari sunt observaţi în 70-80% cazuri, câtedoi calculi – în circa 20% iar trei şi mai mulţi calculi – în 5% cazuri. În literatura de specialitatesporadic sunt descrise cazuri unice de sialolitiază multiplă cu localizare în glandelesubmandibulare [2, 6, 8, 13, 14, 20], parotide [7, 16, 21] şi sublinguale [1, 5]. La momentulactual nu este definitivată metoda optimală de tratament a sialolitiazei multiple a glandelorsubmandibulare. În acest context, luând în consideraţie lipsa unui consens referitor la metodelede diagnostic şi tratament al sialolitiazei multiple, cercetare în această direcţie este actuală.

Obiectivele lucrării – de a determina frecvenţa, manifestările clinice şi particularităţilediagnostice în sialolitiaza multiplă a glandelor submandibulare, precum şi de a aprecia rezultateletratamentului chirurgical al acestei patologii.

Material şi metodeA fost efectuată analiza retrospectivă a 106 pacienţi diagnosticaţi cu sialolitiază a

glandelor submandibulare operaţi în secţia chirurgie oro-maxilo-facială a IMSP CNŞPMU înperioada ianuarie 2005 – aprilie 2011. Criteriul de includere în lotul cu sialolitiază multiplă aufost cazurile cu număr de calculi ≥ 2 depistaţi intraoperator.

Pentru diagnosticarea sialolitiazei au fost utilizate metodele imagistice: radiologic(ortopantograma), ultrasonografia şi tomografia computerizată.

401

Examenul ultrsonografic al glandelor salivare a fost efectuat cu aparat Philips EnVisorHD7XE (Germany) cu transductor liniar cu frecvenţa de lucru 7-12 MHz. Au fost apreciatedimensiunile glandei (mm), caracterul conturului glandei, ecogenitatea şi structura parenchimuluiglandular, diametrul ductului Wharton (mm), prezenţa sau lipsa dereglării pasajului pe duct,dimensiunea maximală şi minimală a calculilor şi localizarea acestora, aprecierea graduluiprocesului inflamator în parenchimul glandular, prezenţa sau lipsa formaţiunilor chisticeintraglandulare, dimensiunile (mm) şi volumul (ml) acestora.

A fost calculată media aritmetică (M), eroarea mediei aritmetice (m). Rezultatele obţinuteau fost prelucrate cu ajutorul IBM/PC şi softului statistic (Statistical Package for the SocialSciences) SPSS for Windows 14.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).

RezultateDin lotul total de pacienţi în 31/106 (29.2%) au fost diagnosticaţi cu litiază multiplă a

glandelor salivare. Repartizarea pe sexe (B vs. F) în lotul general de pacienţi a fost 20 (64.5%)vs.11 (35.5%) respectiv (p<0.05). Vârsta medie a constituit 48.5 ± 2.6 (de la 16 la 76) ani.Repartizarea pacienţilor cu sialolitiază multiplă conform sexului şi vârstei este prezentată întabelul 1.

Durata medie a semnelor clinice a constituit – 279.8 ± 68.1 zile (de la 1 zi la 4 ani).Manifestările clinice au inclus următoarele simptome: durere permanentă şi edem în proiecţiaglandei în 100% cazuri, edemaţierea glandei în timpul alimentării – 27(87.1%).

Tabelul №1. Repartizarea pacienţilor cu sialolitiază multiplă conform sexului şi vârstei

Vârsta (ani)Sex

< 21 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Total

Bărbaţi 1 2 3 7 3 1 3 20Femei - - 2 4 4 - 1 11

N 1 2 5 11 7 1 4 31Total% 3.2 6.4 16.1 35.6 22.6 3.2 12.9 100%

Sialolitiaza multiplă a glandelor submandibulare a fost mai frecvent diagnosticată pedreapta comparativ cu stânga 17 (54.8%) vs. 14 (45.2%) respectiv, însă diferenţa este statisticnesemnificativă (p>0.05).

Sialolitiaza primară a fost diagnosticată în 25 (80.6%) cazuri, recidivantă – 5 (16.2%) şireziduală – 1 (3.2%). Recidiva sialolitiazei a fost observată în cazurile de înlăturare transorală acalculilor.

Fig.1. Ortopantogramă: trei concremenţi radio-opaci înproiecţia glandei submandibulare stângi (→).

402

În cazul examenului radiologic calculii sau vizualizat în 25 (80.6%) cazuri (Fig.1), însăcompararea rezultatelor examenului radiologic cu datele intraoperatorii a demonstratneconcordanţă referitor la numărul calculilor în 56% cazuri.

Luând în consideraţie rezultatele proprii şi datele literaturii referitor la informativitateadiagnostică a examenului radiologic, am suplimentat algoritmul diagnostic al sialolitiazei prinutilizarea mai frecventă a ultrasonografiei glandelor submandibulare. Rezultatele primare deutilizare a ultrasonografiei în diagnosticul sialolitiazei au demonstrat informativitate înaltă aacestei metode, care a permis nu numai aprecierea numărului şi dimensiunilor concremenţilor (întoate cazurile rezultatele au coincis cu datele intraoperatorii), ci şi diagnosticarea dilatăriiductului Wharton (4.3 ± 0.3 mm), dereglarea pasajului salivar prin acesta (100%), precum şimodificarea structurii glandei (100%) şi prezenţa limfadenopatiei satelite (75%) (Fig.2).

Fig. 2. USG glandei submandibulare stângi – sialolitiază multiplă.

Localizarea topografică a concremenţilor în caz de sialolitiază multiplă şi frecvenţaprezenţei acestora este prezentată în tabelul 2.

Tabelul №2. Localizarea anatomică a calculilor în caz de sialolitiază multiplă aglandelor submandibulare

Numărulcalculilorglandelorsalivare

Porţiunea distală aductului Wharton

Porţiunea proximală aductului Wharton şi

parenchimul glandular

Cota parte în structurasialolitiazei multiple

n (%)

2 calculi n=5 n=10 15 (48.4%)

3 calculi n=1 n=12 13 (41.9%)

4 calculi - n=2 2 (6.5%)

5 calculi n=1 - 1 (3.2%)

Total 7 (22.5%) 24 (77.5%) 31 (100%)

În rezultatul analizării 106 cazuri de sialolitiază submandibulară a fost stabilită că înstructura generală a acestei patologii calculii solitari au fost prezenţi în 75 (70.8%) cazuri, 2

403

calculi – 15 (14.1%), 3 calculi – 13 (12.3%), 4 calculi – 2 (3.8%) şi 5 calculi în doar un caz(0.9%).

Conform datelor prezentate în tabelul 2, în caz de sialolitiază multiplă concremenţii suntstatistic semnificativ mai frecvent (p<0.001) localizaţi în parenchimul glandular şi porţiuneaproximală a ductului Wharton comparativ cu porţiunea distală a acestuia.

Localizarea concremenţilor în caz de sialolitiază multiplă a glandelor submandibulare ainfluenţat în bună parte volumul intervenţiei chirurgicale, astfel intervenţiile organo-menajante(înlăturarea trans-orală a calculilor) au fost posibile în 9 (29.1%) cazuri, iar sialolitadenectomia afost efectuată la 22 (70.9%) pacienţi (p<0.001). În lotul pacienţilor care au beneficiat deintervenţii organo-menajante în 2 cazuri a fost efectuată sialolitadenectomia electivă din cauzapersistenţei semnelor clinice de sialoadenită cronică.

Examenul macro- şi microscopic al pieselor operatorii în majoritatea cazurilor ademonstrat transformarea chistică a sistemului ductal glandular – sialoectazia (Fig.3).

Fig.3. Glanda submandibulară (secţiune): sialolitiază cronică şitrei calculi intraparenchimatoşi (→).

Numărul mediu al calculilor în caz de sialolitiază multiplă a glandelor submandibulare afost de 2.65 ± 0.3 (de la 2 la 5), repartizarea cazurilor conform numărului şi localizării calculiloreste prezentat în tabelul 2.

A fost observat că dimensiunea media a concremenţilor în caz de sialolitiază multiplă aconstituit 4.2 ± 0.2 mm (de la 1 la 11 mm), iar în cazul calculilor solitari acesta a constituit – 8.1± 0.5 mm (de la 2 la 25 mm), diferenţele fiind statistic semnificative (p<0.001).

DiscuţiiDatele literaturii referitor la frecvenţa sialolitiazei multiple a glandelor submandibulare

sunt contradictorii, astfel conform unor autori această patologie este diagnosticată destul de rar[19], iar conform altor publicaţii, în caz de sialoscopie diagnostică frecvenţa sialolitiazei multipleconstituie 29% [11], ceea ce corespunde datelor proprii. Este logic de presupus că sporireanumărului de silolitiază multiplă este condiţionat de utilizarea frecventă a metodelor imagistice

404

şi endoscopice contemporane de diagnostic, precum şi de abordul divers al definiţiei de„silolitiază multiplă”.

Conform datelor literaturii este observată prevalenţă nesemnificativă a persoanelor de sexmasculin în structura generală a sialolitiazei [8], totuşi, conform datelor proprii raportul B:F afost practic 2:1.

Conform datelor Shafi M, Jafferi S (2006), în caz de sialolitiază multiplă de regulă suntdepistaţi calculi cu dimensiuni mici (1-3 mm) [14]. Rezultatele obţinute în cadrul prezentuluistudiu au demonstrat dimensiuni semnificativ mai mici a calculilor în caz de sialolitiază multiplăcomparativ cu sialolitiaza solitară. Totuşi, există date publicate referitor la prezenţa calculilormultipli cu dimensiuni mari [6, 8].

În prezentul studiu au fost observate doar cazuri de sialolitiază unilaterală, ceea cecorespunde datelor literaturii [1, 14], totuşi există publicaţii referitor la localizarea bilaterală aconcremenţilor [2, 7, 13].

În materialul prezentat numărul maxim de calculi a constituit 5, totuşi există cazuri publicatede sialolitiază bilaterală cu număr de concremenţi depistaţi în glanda submandibulară stângă de30 aceştia având dimensiuni diferite [2].

Pentru diagnosticarea sialolitiazei multiple a fost utilizată ortopantograma [1, 8, 16],ultrasonografia [16], tomografia computerizată [1, 16], sialografia [4, 8] şi sialoscopia [11]. Pânăla momentul actual nu există date publicate referitor la specificitatea şi sensibilitatea acestormetode diagnostice pentru sialolitiaza multiplă.

În literatură există publicaţii unice referitor la asocierea sialolitiazei multiple şi sindromuluiSjögren (afecţiune autoimună cu afectarea preponderentă a glandelor exocrine) [7, 21]. ShimizuM. et al. (2005) a înaintat ipoteza conform căreia în caz de sindrom Sjögren pacientul estepredispus la dezvoltarea microlitiazei multiple în glandele salivare mari [16]. Wickramasinghe Aet al. (2005) a descris caz clinic de sialolitiază multiplă a glandelor parotide asociat cu limfom tipMALT [21].

Selectarea metodei de tratament în caz de sialolitiază multiplă este controversată. Existăpublicaţii unice referitor la utilizarea sialoscopiei în caz de sialolitiază multiplă submandibulară[3, 18]. Totuşi, unii autori consideră sialolitiaza multiplă cauza principală de conversie laintervenţii chirurgicale deschie [11, 18].

Nahlieli O. et al. (2007) a utilizat metoda de înlăturare transorală a concremenţilor cumarsupializarea ductului şi glandei combinate cu sialoscopia în 26 cazuri de sialolitiază multiplăsubmandibulară cu localizarea calculilor în regiunea deschiderii ductului [12]. Extragerea cusucces a sialoliţilor a fost semnalată în 81% cazuri [12].

Susţinem opinia Shashinder S et al. (2011) conform căreia în caz de concremenţi multiplicu localizare în porţiunea proximală a ductului glandei submandibulare necesitatea efectuăriisialolitadenectomiei este semnificativ mai mare comparativ cu pacienţii cu sialolitiază solitară culocalizare intraductală [15]. Mai mult ca atât, în rezultatul examenului macro- şi microscopic alpieselor operatorii am observat sialoectazii, fapt descris şi de alţi autori [20].

Astfel, conform rezultatelor prezentului studiu am reuşit să stabilim frecvenţa sialoitiazeimultiple, particularităţile de diagnostic şi tratament al acestei afecţiuni, precum şi modificărilehistologice specifice ale glandelor submandibulare în cazul acestei patologii.

Concluzii1. Sialolitiaza submandibulară multiplă este statistic semnificativ mai frecvent diagnosticată la

pacienţii de sex masculin.2. Calculii multipli ai glandelor submandibulare sunt statistic semnificativ mai frecvent

localizaţi în parenchimul şi porţiunea proximală a ductului Wharton.3. Luând în consideraţie particularităţile localizării concremenţilor multipli ai glandelor

submandibulare, sialolitadenectomia este metoda de elecţie în tratamentul acestei patologii.

405

Bibliografie1. Choi J, Kim IK, Oh NS. Multiple sialoliths in sublingual gland: report of a case. Int J Oral

Maxillofac Surg. 2002;31(5):562-3.2. Emir H, Kaptan ZK, Uzunkulaoglu H, Dogan S. A rare case of asymptomatic bilateral

submandibular gland sialolithiasis: a giant, fistulized calculus on the right and multiple calculion the left. Ear Nose Throat J. 2010;89(10):502-4.

3. Faure F, Querin S, Dulguerov P, Froehlich P, Disant F, Marchal F. Pediatric salivary glandobstructive swelling: sialendoscopic approach. Laryngoscope. 2007;117(8):1364-7.

4. Hasson O. Modern sialography for screening of salivary gland obstruction. J Oral MaxillofacSurg. 2010;68(2):276-80.

5. Hong KH, Yang YS. Sialolithiasis in the sublingual gland. J Laryngol Otol.2003;117(11):905-7.

6. Huang TC, Dalton JB, Monsour FN, Savage NW. Multiple, large sialoliths of thesubmandibular gland duct: a case report. Aust Dent J. 2009;54(1):61-5.

7. Konstantinidis I, Paschaloudi S, Triaridis S, Fyrmpas G, Sechlidis S, Constantinidis J.Bilateral multiple sialolithiasis of the parotid gland in a patient with Sjögren's syndrome. ActaOtorhinolaryngol Ital. 2007;27(1):41-4.

8. Leung AK, Choi MC, Wagner GA. Multiple sialoliths and a sialolith of unusual size in thesubmandibular duct: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.1999;87(3):331-3.

9. Lindman JP, Woolley AL. Multiple intraparenchymal parotid calculi: a case report and reviewof the literature. Ear Nose Throat J. 2003;82(8):615-7.

10. Lustmann J, Regev E, Melamed Y. Sialolithiasis. A survey on 245 patients and a review ofthe literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 1990;19(3):135-8.

11. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W. Submandibulardiagnostic and interventional sialendoscopy: new procedure for ductal disorders. Ann OtolRhinol Laryngol. 2002;111(1):27-35.

12. Nahlieli O, Shacham R, Zagury A, Bar T, Yoffe B. The ductal stretching technique: anendoscopic-assisted technique for removal of submandibular stones. Laryngoscope.2007;117(6):1031-5.

13. Orlian AI, Schaefer M, Golub J. Multiple bilateral sialoliths of the submandibular ducts. NY State Dent J. 1998;64(7):42-3.

14. Shafi M, Jafferi S. Submandibular duct sialolithiasis: an unusual presentation. J CollPhysicians Surg Pak. 2006;16(10):671-2.

15. Shashinder S, Morton RP, Ahmad Z. Outcome and relative cost of transoral removal ofsubmandibular calculi. J Laryngol Otol. 2011;125(4):386-9.

16. Shimizu M, Yoshiura K, Nakayama E, Kanda S, Nakamura S, Ohyama Y, Nakamura N.Multiple sialolithiasis in the parotid gland with Sjögren's syndrome and its sonographicfindings-report of 3 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2005;99(1):85-92.

17. Stenner M, Preuss SF, Hüttenbrink KB, Klussmann JP. Accessory parotid gland lesions:case report and review of literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265(9):1135-8.

18. Su YX, Liao GQ, Zheng GS, Liu HC, Liang YJ, Ou DM. Sialoendoscopically assisted opensialolithectomy for removal of large submandibular hilar calculi. J Oral Maxillofac Surg.2010;68(1):68-73.

19. Tepan MG, Rohiwal RL. Multiple salivary calculi in Wharton's duct. J Laryngol Otol.1985;99(12):1313-4.

20. Uluç ME, Vidinli BD, Erdogan N, Gelal F. Giant cystic dilatation that includes multiplesialolithiasis of submandibular gland. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134(3):533-4.

21. Wickramasinghe A, Howarth A, Drage NA. Multiple bilateral parotid sialoliths in a patientwith mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (MALT lymphoma) of the salivaryglands. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;99(4):496-8.

406

STATUSUL DENTAR LA COPIII DIN REPUBLICA MOLDOVAIon Lupan, Iurie Spinei, Aurelia Spinei

Catedra Chirurgie O.M.F. Pediatrică, Pedodonţie şi Ortodonţie, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

SummaryDental status in children in the Republic of Moldova

This paper tries to assess the indices of dental caries in 6-, 12- and 15-year old children inMoldova from areas with a concentration of fluoride (F) in drinking water within the limit (0.8-1.1 mg/l); from areas with this concentration below the limit (0,4-0,6 mg/l), and with excessiveconcentrations of F in drinking water (3,3-14,0 mg/l). Dental status was assessed according toWHO criteria. Caries experience was evaluated by estimating the prevalence index, DMFT andSic10 index. The study revealed high indices of dental caries found in children from areas with Fconcentration in drinking water below normal level.

RezumatLucrarea de faţă urmăreşte evaluarea indicatorilor de carie dentară la copii de 6, 12 şi 15

ani din Republica Moldova din zone cu concentraţia în limitele normei (0.8-1,1 mg/l), sublimitele normei (0,4-0,6 mg/l) şi cu concentraţie excesivă (3,3 – 14,0 mg/l) a Fluorului în apapotabilă. Statusul dentar a fost apreciat după criteriile OMS. Experienţa carioasă a fost evaluatăprin aprecierea indicelui de prevalenţă a cariei dentare, DMFT şi indicele Sic10. S-a constatatnivelul sporit al indicatorilor de carie dentară la copiii proveniţi din zonele cu concentraţia F înapa potabilă sub limitele normei.

ActualitateaMorbiditatea prin carie dentară reprezintă unul din indicatorii majori de apreciere a stării

de sănătate a populaţiei şi a eficienţei asistenţei medico-sanitare în ţară. În Republica Moldovaau fost întreprinse un şir de cercetări vis-a-vis de starea de sănătate orală a copiilor din zone cuconcentraţii excesive ale fluorurilor în apa potabilă [6, 7]. Însă pînă în prezent nu există studiiepidemiologice care ar estima experienţa carioasă la copiii proveniţi din zone rurale şi urbane cuconcentraţii optime, insuficiente şi excesive ale fluorurilor în apa potabilă, efectuate înconformitate cu criteriile OMS [9].

ObiectiveleLucrarea de faţă urmăreşte evaluarea indicatorilor de carie dentară la copiii din Republica

Moldova proveniţi din localităţile rurale şi urbane cu concentraţii optime, insuficiente şi excesiveale fluorurilor în apa potabilă pentru a stabili priorităţile în planificarea asistenţei stomatologiceşi implementarea măsurilor preventive.

Material şi metodeMaterialul clinic al prezentei lucrări constituie datele investigaţiei a 2461 copii de 6, 12 şi

15 ani proveniţi din mediu urban şi rural, (91,23% din care s-au născut şi locuiesc permanent înaceeaşi localitate). Lotul 1 l-au constituit 840 copii din zone cu concentraţia în limitele normei(0,8-1,1 mg/l) a fluorurilor în apa potabilă; lotul 2- 809 copii din zone cu concentraţia sublimitele normei (0,4-0,6 mg/l), iar lotul 3 - 812 copii din zone cu concentraţie excesivă (3,3 –14,0 mg/l) a fluorurilor în apa potabilă. Statusul dentar a fost apreciat după criteriile OMS [3].

Experienţa carioasă a fost evaluată prin aprecierea indicelui de prevalenţă (IP) a carieidentare, indicele dmft, DMFT şi indicele Sic10.

RezultatePrin estimarea indicelui de prevalenţă (IP) a cariei dentare am constatat variaţii

considerabile ale acestui indice în funcţie de vârstă, concentraţia fluorurilor în apa potabilă şiparticularităţile zonei de trai a copiilor examinaţi.

407

Tabelul 1. Valoarea indicelui de prevalenţă a cariei dentare copii

La estimarea indicelui DMFT s-a stabilit că intensitatea cariei dentare se micşorează înfuncţie de majorarea concentraţiei F în apa potabilă.

Tabelul 2. Valoarea indicelui DMFT la copii

Concentraţia F înapa potabilă

vîrsta

Lotul 10.8-1.1 mg/l

Lotul 20.4-0.6 mg/l

Lotul 33.3-14.0 mg/l

6 ani 0.43 ± 0.14 0.58±0.21 0.09± 0.1112 ani 3.27 ± 0.18 4.08±0.26 0,56±0,1815 ani 3.92 ± 0.16 4.63±0.31 0,69±0,14

Între concentraţia fluorurilor în apa potabilă şi intensitatea cariei dentare la copii de 6, 12şi 15 ani am stabilit o corelaţie inversă semnificativă (r=-0,79, p<0,0028).

La copiii din zonele cu concentraţii excesive ale fluorurilor în apa potabilă (lotul 3), darcare nu manifestă semne de fluoroză dentară, valorile DMFT sunt 1,69±0,18 mai înalte vis-a-visde copiii cu fluoroză dentară. Însă la copiii cu gradul III-V de fluoroză valoarea DMFT este maiînaltă (1,8±0,32), vis-a-vis de valoarea DMFT estimată la copiii cu formele chestionabilă şifoarte uşoară de fluoroză (1,29±0,14).

Valoarea indicelui Sic 10 estimată la copiii din zonele cu concentraţii sporite alefluorurilor în apa potabilă este de mai redusă vis-a-vis de valoarea indicelui Sic 10 estimată lacopiii din zone cu concentraţii reduse ale fluorurilor în apa potabilă. Însă, copii din zonele ruraleprezintă valori mult mai superioare ale indicelui Sic 10 în toate grupele de vîrstă, atît în zonelecu concentraţii insuficiente, cît şi în zonele cu concentraţii optime şi excesive ale fluorurilor înapa potabilă.

Tabelul 3. Valoarea indicelui Sic 10 la copii

ConcentraţiaF în apapotabilă

Lotul 10.8-1.1 mg/l

Lotul 20.4-0.6 mg/l

Lotul 33.3-14.0 mg/l

vîrsta Urban Rural Urban Rural Urban Rural

6 ani 0.82±0.46 1.13±1.37 2.13±1.37 2.81±0.91 0.07±1.25 1.11±1.27

12 ani 5.17±0.98 5.21±1.22 6.21±1.22 6.95±1.23 2.78±0.23 3.12±1.18

15 ani 6.18±0.32 6.49±1.14 7.49±1.21 8.12±1.58 4.91±0.29 5.19±1.16

Concentraţia F în apapotabilă

vîrsta

Lotul 10.8-1.1 mg/l

Lotul 20.4-0.6 mg/l

Lotul 33.3-14.0 mg/l

6 ani 76.07% 88.44% 58.04%12 ani 70.81% 78.95% 44.30%15 ani 87.81% 94.82% 41.77%

408

DiscuţiiRezultatele studiilor noaste privind experienţa carioasă estimată la copiii din localităţile

cu concentraţii optime, insuficiente şi excesive ale fluorurilor în apa potabilă sunt în concordanţăcu rezultatele unui număr mare de cercetări [1, 5, 8].

O parte din cercetători menţionau că la copiii afectaţi prin fluoroza dentară, de regulă, nusunt depistaţi dinţi cariaţi şi numai, ca excepţie, la copiii cu semne de fluoroză chestionabilă şifoarte uşoară se poate determina un număr mic de dinţi cariaţi [11].

În publicaţiile majorităţii cercetătorilor se indică că în focare endemice de fluorozăfrecvenţa şi intensitatea cariei dentare la copii sunt mai reduse comparativ cu localităţile cuconcentraţii suboptimale ale F în apa potabilă. Însă, mărirea cantităţii F în apa potabilă nu duceproporţional la micşorarea frecvenţei şi intensităţii cariei dentare la populaţie [1, 2, 7].

În studiul nostru, am constatat că la copiii din zonele cu concentraţii mai mari de 5,0 mg/lF în apa potabilă valorile IP şi DMFT nu se micşorează proporţional cu majorarea concentraţieifluorurilor în apa potabilă, iar din contra, sunt în creştere, comparativ cu valorile IP şi DMFTestimate la copiii din zonele cu concentraţii mai mici de 5,0 mg/l.

Analiza statistică a indicatorilor de carie ne-a permis să constatăm valori semnificativ maiînalte ale indicelui DMFT estimat la copiii din familii cu stare socio-economică precară.

Analizând experienţa carioasă a copiilor în vârstă de 6, 12 şi 15 ani în RepublicaMoldova am constatat valori sporite ale indicelor de prevalenţă şi DMFT, vis-a-vis derecomandările WHO pentru anul 2010 [4, 12], fapt constatat de un număr mare de autori dinRomânia, Rusia; Ucraina, Belarus ş.a. [2, 6, 10, 11].

Valorile sporite ale indicelui Sic 10 constatate la copiii proveniţi din zonele rurale,indiferent de concentraţia fluorurilor în apa potabilă, evidenţiază nivelul precar de asistenţăstomatologică copiilor şi lipsa implementării măsurilor preventive, atenţionează asupranecesităţii instituirii cât mai rapide a tratamentului cariilor şi complicaţiilor ei, de asemenea,asupra aplicării metodelor de prevenire a afecţiunilor dentare.

Estimarea indicatorilor de carie dentară la copiii din zone cu concentraţii optime,insuficiente şi excesive ale fluorurilor în apa potabilă ne permite să confirmăm studiileanterioare, care constată că experienţa carioasă este determinată nu numai de nivelul deconcentraţie a fluorurilor în apa potabilă, dar şi de un şir de factori de risc în declanşareaprocesului carios: starea mediului ambiant (poluarea apei şi solului cu diferiţi compuşi organicişi neorganici etc.), caracterul alimentaţiei, starea sănătăţii şi gradul de dezvoltare fizică acopiilor, nerespectarea igienei orale, structura şi gradul de mineralizare a dinţilor ş.a. [7, 9, 6, 5,2, 10].

ConcluziiExaminările stomatologice s-au efectuat conform cerinţelor OMS pentru colectarea

informaţiei despre statusul dentar şi aprecierea necesităţii în asistenţa stomatologică copiilor dinzone cu concentraţii optime, insuficiente şi excesive ale fluorurilor în apa potabilă. Aceastăinformaţie poate fi aplicată în monitoringul şi modelarea morbidităţii din aceste localităţi.

Cercetările realizate permit să atenţionăm asupra: lipsei corespunderii serviciilorstomatologice existente necesităţilor actuale ale populaţiei în asistenţa stomatologică şivolumului şi calităţii insuficiente a măsurilor preventive aplicate copiilor, în special în localităţilerurale.

Ameliorarea asistenţei stomatologice copiilor în actualele condiţii ale Republicii Moldovatrebuie concepută prin orientarea asistenţei stomatologice spre prevenirea principalelor afecţiunistomatologice.

Bibliografie1. Angelillo I.F, Torre I., Nobile C.G.A., Villari P. Caries and fluorosis prevalence in

communities with different concentrations of fluoride in the water. Caries Research 1999; 2:114-122.

409

2. Leous P., Borisenko L. Utilization of the WHO programs in monitoring of oral health amongBelarus populations. Oral Health and Dental Management in the Black Sea Countries.Constanţa, 2003; 3: 20-23.

3. Luca R. Pedodonţie (vol. 2). Bucureşti, Romania: Ed. Cerma, 2003.4. Luca Rodica, Prelipcean Daciana, Farcaşiu Titus et al. Studiu epidemiologic privind patologia

odontală la un lot de copii de 6-7 ani. Medicina stomatologică. Chișinău, 2010; 3: 90-93.5. Riordan P.J. Dental fluorosis, dental caries and fluoride exposure amoung 7-year-olds. Caries

Research 1993; 7: 71-77.6. Stoleriu S., Pancu G., Iovan G., Ghiorghe A. Lăcătuşu Ş. Experienţa carioasă şi gradul de

afectare prin fluoroză dentară la un grup de copii din satul Pârliţa, Republica Moldova.Medicina stomatologică. 2007; 3: 17-19.

7. Spinei A., Spinei I. Stomatological assistance to children with Dental Fluorosis in theRepublic of Moldova.Oral Health and Dental Management in the Black SeaCountries.Constanţa, 2002; 1:20-24.

8. Weeks K.J., Milsom K.M., Lennon M.A. Enamel defects in 4- to 5-year-old children influoridated and non-fluoridated parts of Cheshire, UK. Caries Research 1993; 7: 317-320.

9. WHO. Fluorides and Oral Health. Report of a WHO Expert Commite on oral health Statusand fluorides Use. Geneva. 1994.

10. Боровский Е.В., Кузьмина Э.М., Смирнова Т.А., Васина С.А. Интенсивностьпоражения зубов кариесом у детей в зависимости от содержания фтора в питьевойводе. Стоматология. 2005; 6: 7-8.

11. Николишин А.К. Флюороз зубов. Полтава, 1999.12. http://www.whocollab.od.mah.se/sicdata.html; source: WHO web site.

PROFILAXIA COMPLICAŢIILOR POSTEXTRACŢIONALEIon Munteanu

Catedra de stomatologie ortopedică, chirurgie oro-maxilo-facialăşi implantologie orală USMF ,,Nicolae Testemiţanu’’

SummaryPrevention of postextraction events

Alveolitis is one of the most frequent complications after tooth extraction. Among the causesof alveolitis is the absence of the blood clot in the alveolus. This complication can lead to anumber of local and general causes. In order to produce haemorrhage in the alveolus the patient is asked to take a horizontalposition, to clasp the nostrils tightly with the fingers and to blow air into the nose, the doctormeanwhile performing the alveolar curettage. The technique used in 238 patients led to blood clot formation in the alveolus.

Rezumat Alveolita este una din cele mai frecvente complicaţii după extracţia dentară. Una din cauzelealveolitei este lipsa de cheag de sînge în aleveolă. Complicaţia poate aduce un şir de cauze localeşi generale. Cu scopul de a produce hemoragia în alevolă bolnavului i se propune sa ia poziţieorizontală, concomitent pacientul se apucă cu dejetele de nas, îl strînge şi suflă aer în nas, înacelaşi timp medicul face chiuretaj în alveolă. Metoda aplicată la 238 pacienţi a dus la formareacheagului de sînge în alveolă.

Actualitatea Extracţia dentară este una din cele mai frecvente intervenţii chirurgicale. De regulă, perioadapostextracţională are dimanică pozitivă, fără complicaţii, dar în unele cazuri apar un şir de

410

complicaţii locale, cum ar fi: fractura coroanei sau rădăcinelor dentare, luxaţia sau traumadinţilor vecini, la extracţia premolarilor şi molarilor la maxilarul superior poate apărea perforaţiasinusului maxilar cu împingerea rădăcinii în sinus. Mai rar se întîlnesc aşa complicaţii ca traumaţesuturilor moi, trauma n. alveolar interior, care se manifestă prin dereglări de sensibilitate(hiperestezii, parastezii, anestezii). În timpul extracţii şi în perioada postextracţională pot apăreahemoragii de diferite etiologii şi invers pot apărea situaţii cînd alveola nu se umple cu cheag desînge şi duce la o altă complicaţie - alveolita uscată. Conform datelor statistice CSM Chişinău în anul 2010 din 18384 pacienţi chirurgicali – 1330aveau alveolită. Analiza minuţioasă a acestor complicaţii, de regulă, era infecţia care a apărut înurma rămăşiţelor de gronulom, chist (64%), bucăţele de piatră de pe dinţi (15%) încălcareaasepsiei (21%). Una din cauzele, care poate conduce la alveolită este lipsa cheagului de sînge înalveolă după extracţia dentară (59%). Alveolita se asociază cu necroza superficială a pereteluiosos (osteomielita alveolei). Din momentele etiopatogenice a alveolitei s-au evidenţiat: extracţiatraumatică, încalcarea asepsiei, igiena insuficientă a cavităţii orale, un şir de patologii generale(scăderea rezistenţii organismului la infecţii, tulburări sanguine, care impiedică formareacheagului). Scopul acestei lucrări constă în a propune un şir de manipulaţii ce contribuie laformarea cheagului de sînge în alveolă că profilaxie a complicaţiilor respective.

Metoda constă în:1. Bolnavului i se dă poziţie orizontală, capul să mai jos de nivelul toracic cu scopul ca sîngelesă vină spre cap.2. Pacientul cu mîna stîngă stringe nările nasului şi concomitent suflă aer în nas. Prin aceastăprocedură se măreşte tensiunea sanguină ce la fel contribuie la hemoragie în alveolă.3. Încă un moment important constă în aceea că în acelaşi timp concomitent medicul facechiuretaj în alveolă la gingie.

Material Pe parcursul anilor 2010-2011 metoda propusă a fost aplicată la 238 de pacienţi (bărbaţi –148, femei – 90) în vîrsta de la 18 pînă la 84 ani la care după extracţie alveola nu se umplea cusînge. Analiza minuţioasă a cauzei lipsei de sînge au fost, în primul rînd, tulburările vasomotoriiloco-regionale (73%) provocate, pe de o parte, de traumatismul operator, care acţionînd asupraterminaţiunilor nervoase produce pe cale reflectă un spasm vascular şi, pe de altă parte, deacţiunea vazoconstrictoare a adrenalinei din soluţia anestetică. Aici e momentul de a menţiona că există o categorie de pacienţi, care suferă de hipotensivă,ea la fel contribuind la aparţia insuficienţei de sînge în alveolă. Nu se poate de exclude că frica,teama de injecţie, de extracţie, de alte manipulaţii la fel pot conduce la lipsa sîngelui în alveolă. Vasoconstricţia intensă şi prelungită determină tulburări metabolice foarte serioase la nivelulosului alveolar, favorizînd necroza. În extracţiile atipice şi prelungite (31%), zdrobirile mucoaseişi pereţilor ososi (17%) favorizează infecţia locală cu consecinţele respective. Din cazurile analizate au demonstrat că alveolita poate apărea şi din cauza pacientului (27%),care după extracţie umblă cu limba în rană, suge sînge din alveolă, fumează după extracţie,foloseşte alcool, consumă alimente calde, ceai şi cafea fierbinte, face clătituri dese şi puternice algurii după extracţie, mestecă alimentele pe semiarcada unde s-a efectuat extracţia. Alveolita uscată este dificil de tratat, întrucît domină tulburările trofice, necroza osoasă esteextinsă, reactivitatea locală redusă şi durerile sunt pronunţate, de aceea metoda propusă de noi,pentru aceşti pacienţi include administrarea antibioticelor, sulfanilamidelor şi calmantelor timpde 5-7 zile.

Rezultate La 238 pacienţi cu risc de alveolită uscată după extracţie li s-a aplicat metoda sus-descrisă,dar la 26 (14 b. şi 12 f.) totuşi a apărut alveolită uscată, cauza nerespecarea sfaturilor medicului.

411

Discuţia cu fiecare individual a arătat că 7 pacienţi cum au eşit din cabinet (pe drum, acasă)traumau cheagul de sînge cu limba şi sugeau din aleveolă conţinutul şi îl scuipau şi aşa auprocedat în timp de la 3 pînă la 15 ore. Des şi ambundent clăteau gura cu apă. Trei din 26 cu auaplecat de la medic au folosit alcool (rachiu). cîte 200-300 ml., 6 din pacienţi (3 b. şi 3 f.) numai au eşit de la medic ş au început să fumeze. Pînă la a doua zi au folosit în mijlociu cîte 24ţigări. Ceilalţi 10 pacienţi, peste 2 ore după extracţie, au folosit alimente şi băuituri (ceai, cafea)ferbinţi. Analiza efectuată asupra cazurilor complicate – toate au fost provocate din cauza pacienţilor,care în pofida sfaturilor medicului ei au ignorat recomandările. În legătură cu cele expuse mai sus ar fi bine ca după recomandări pacientul se semneze în fişamedicală că-i la curent cu toate recomandările şi de complicaţii duce responsabilitate personală.

Concluzii1. Alveolita este o complicaţie serioasă, care poate apărea din mai multe motive locale, generale,din cauza pacientului, care nu respectă indicaţiile medicului.2. Profilaxia alveolitei uscate constă în aplicarea metodei propuse de noi, cu îndeplinirea strictă acelor trei componente, aşa cum sunt descrise.3. Pacienţilor cu risc de alveolită nu se aplică tifon pe plagă, pentru că tifonul absoarbe sîngeledin alveolă.4. Pacienţilor cu extracţie atipică şi prelungită li se prescrie antiinflamatorii, calmante şisupraveghere timp de 2-3 zile.

Bibliografie1. C. Burlibaşa, Ion Maxtei. Extracţia dentară, Bucureşti, 1969.2. Ю. И. Бернадский. Основы хирургической стоматологии. Киев, 1970.3. С. Н. Вайсблат. Проводниковое обезболивание в хирургии зубов и челюстей. Киев,

1973.4. Т. Г. Робустова. Хирургическая стоматология. Москва, 1990.5. Д. Е. Танфильев. Удаление зубов. Ленинград, 1956.6. G. Timoşca, C. Burlibaşa. Chirurgie Buco-maxilo-facială. Bucureşti, 1984.

DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL LUXAŢIEI ANTERIOARE BILATERALE AARTICULAŢIEI TEMPOROMANDIBULAREValeriu Rotarciuc, Dumitru Hîţu, Vasile Vlas,

Catedra Chirurgie oro-maxilo-facială, USMF „N. Testemiţanu”

SummaryDiagnosis and the treatment of anterior bilateral temporomandibular joint dislocation

In 2009-2011 years period to Center National Scientific and Practical Emergency has beenaddressed 16 patients with anterior bilateral temporomandibular joint dislocation where havebeen made the clinical and paraclinical examen, as a treatment method tried to reduce thedislocation by the method of Hippocrates in all patients, the tratament was effective in 10 cases,but 6 patients did not succed and then resorted to methods of treatment are basically reducingjaw muscle tone,the method proposed by Г.Л.Блехман, Tanujan Thangarajah and accomplices.After the tratament the patients respected indications, the complications were not.

RezumatÎn perioada anului 2009-2011 la Centrul Naţional Ştiiţifico-Practic Medicină de Urgenţă

(CNŞPMU) s-au adresat 16 pacienţi cu luxaţie anterioară bilaterală a articulaţieitemporomandibulare, la care li sa efectuat examenul clinic şi paraclinic, ca metoda de tratament

412

s-a ales reducerea luxaţiei după Hipocrate, tratamentul a fost efectiv în 10 cazuri, la cei 6reducerea luxaţiei după Hipocrate nu s-a reuşit, din cauza tonusului marit al muşchilormasticatori. S-a recurs la procedee pentru a micşora tonusul muşchilor masticatori: procedeupropus de Г.Л. Блехман, Tanujan Thangarajah şi coautorii. După tratament pacienţii au respectatindicaţiile, complicaţii nu au fost.

ActualitateaStudierea traumatismului maxilo-facial rămîne pâna în prezent una din problemele de bază

ale chirurgiei respective. În ultimii ani s-a constatat о creştere evidentă a varietaţii aspectelorclinice ale luxaţiei articulaţiei temporomandibulare concomitent, au crescut problemele ce ţin detratamentul luxaţiilor atât în restabilirea morfologică, cât şi functională. Interesul pentruproblema dată este marcat de creşterea procentuală important a particularităţilor de evoluţie, decomplicaţiile grave apărute în urma traumatismului şi de diversitatea metodelor de tratament.

ScopulStudierea fregvenţei, etiologiei, patogeniei, metodelor moderne de diagnostic şi tratament a

luxaţiei anterioare bilaterale a articulaţiei temporomandibulare.

Materiale şi metodePentru atingerea scopului scontat s-au studiat 16 pacienţi cu luxaţie anterioară bilaterală a

articulaţiei temporomandibulare care au fost investigaţi şi trataţi în secţia de internare din cadrulCNŞPMU pe parcursul anilor 2009-2011 inclusiv fişele medicale. Din cei 16 pacienţi au fost 10femei şi 6 bărbaţi, raportul femei : bărbaţi 1,66:1, cu vîrsta cuprinsă între 20-40 de ani, 9 pacienţiau fost transportaţi de către ambulanţă, 7 s-au adresat singuri.

Metodele de examinare clinice au fost urmatoarele: anamneza, examenul obiectivlocoregional exo- şi endobucal. Metode paraclinice: radiografia articulaţiei temporomandibulareincidenţă Parma, ortopantomograma (OPG), radiografia mandibulei în faţă, ECG, termometria.

Investigaţia Nr. de pacienţi investigaţiOPG 16Radiografia ATM incidenţa Parma 8Radiografia mandibula în faţă 3ECG 16Termometria 16

Rezultate şi discuţiiLa toţi cei 16 pacienţi investigaţi luxaţiile au fost de origine non traumatică, 10 ca rezultat

al deschiderii exagerate a cavitaţii bucale în timpul căscatului, 2 în timpul strigătelor strigătelorşi 4 pacienţi în timpul alimentaţiei (Fig. 1).

0

2

4

6

8

10

Cascat Strigat AlimentatieiNr 10 2 4

Nr

Fig. 1 Etiologia luxaţiilor

413

Acuzele principale pe care le prezentau majoritatea pacienţilor: imposibilitatea închideriigurii, dereglări de fonaţie, dureri în articulaţie.

Din anamneză la toţi pacienţii luxaţia a apărut pentru prima dată.Examenul local al pacienţilor fara particularităţi individuale.Examenul exobucal: Asimetrie facială cauzată de mărirea în dimnesiuni a etajului inferior

a feţei, gura fiind parţial deschisă cu mandibula protruzată, mentonul este cobarât şi împinsînainte, este situat median. Obrajii sînt turtiţi, alungiţi. Muşchii maseteri şi temporali sînt întensiune. Anterior de conductul auditiv extern este prezentă o depresiune în locul în care, în modnormal, se găseşte condilul. Capul se observă mai anterior, situat sub arcada temporozigomatică.Marginea posterioară a ramului ascendent mandibular este orientată oblic înapoi, ştergând şanţulretromandibular; unghiul mandibulei este aproape în contact cu marginea anterioară a muşchiuluisternocleidomastoidian. La palpare în conductul auditiv extern nu se percep mişcările condilului,condilul putând fi palpat sub arcada zigomatică.

Examenul endobucal: Cavitatea bucală este deschisă, distanţa dintre incisivii superiori şiinferiori este de 3—4 cm, linia interincizivală este păstrată, molarii fiind sau nu sînt în contact.Mucoasa de culoare roz-pală, fără depuneri, dinţii intacţi. Hipersalivaţie, limba ramânând uscată.

Examenele radiologic OPG s-a efectuat la toţi 16 pacieţi, a fost necesar efectuarea la 8pacienţi a radiografiei articulaţiei temporomandibulare incidenţă Parma şi la trei pacienţiradiografia mandibulei în faţă, la toţi pacienţii sa depistat poziţia condililor mandibulari înainteatubercului articular, fosele articulare libere, semne de fractură nu s-au depistat.

ECG, termometria a fost efectuată la toşi pacienţii şi nu s-au depistat modificari patologice.Ca metodă de tratament s-a ales reducerea luxaţiei după Hipocrate, tratamentul a fost

efectiv în 10 cazuri, la 8 pacienţi de genu femenin şi la 2 de gen masculin, la cei 4 pacienţi degen masculin şi două paciente reducerea luxaţiei după Hipocrate nu s-a reuşit, din cauzatonusului marit al muşchilor masticatori. S-a recurs la procedee pentru a micşora tonusulmuşchilor masticatori: procedeu propus de Г.Л. Блехман, s-a aplicat o presiune cu degetulindicator în direcţia postero-inferioară pe apofizele coronariene care proiminau în cavitateavestibulară, ca rezultat au aparut sezaţii dureroase care au produs relaxarea reflectorie amuşchilor masticatori. În timpul procedeului de reducere pacienţii au fost rugaţi să deschidă guraastfel se reduce tonusul muşchilor masticatori (Tanujan Thangarajah şi coautorii) după ce s-aobţinut diminuarea tonusului muşchilor s-a efectuat reducerea luxaţiei după metoda clasică(Hipocrate). Metodele de tratament ce au ca principiu micşorarea tonusului muşchilormasticatori sînt foarte eficiente în tratamentul luxaţiei articulaţiei temporomandibulare, lapacienţii cu un tonus muscular marit şi permite să evitam utilizarea metodelor mai ofensive faţăde organizmul bolnavului cum ar fi folosirea aneteziei la muşchiul pterigoidean extern dupăBerchet - М.Д. Дубова, nervilor maseter şi temporal profund şi capsulei articulare după AndrewL. Young, Junad Khan, precum şi folosirea tranchilizantelor (diazepam) miorelaxantelor,anesteziei generale, şi metodelor sîngerînde de tratament.

După tratament pacienţii au respectat indicaţiile şi complicaţii nu au fost depistate.

Concluzii1. Traumatizmul în regiunea maxilo facială în utimul timp este în creştere deveninînd o

problemă socială.2. Alegerea metodei de tratament este în dependenţă de tabloul clinic, tipul luxaţiei, starea

generală, vîrsta, tipul constituţional al pacientului, sa dovedit o fi destul de eficiente lapacienţii cu un tonus marit al muşchilor masticatori, unde metoda clasică nu este atât deficientă metodele de tratament care prevăd relaxarea muşchilor masticatori Г.Л.Блехман şi Tanujan Thangarajah şi coautorii.

3. Restabilirea completă a funcţionalitaţii articulaţiei temporomandibulare şi evitareacomplicaţiilor este în strînsă legătură cu timpul, metoda de tratament, vîrsta, stareagenerală a pacientului precum şi de respectarea regimului post operator şimecanoterapiei.

414

Bibliografie

1. Bucur A, sub redacţia: Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, vol.I și II editura Med

Publishing 2009, p. 687 – 713.2. Burlibaşa C. et col. Chirurgie Orala şi Maxilofacială. Editura Medicală, Bucureşti, 2001; p.

1169-1211.3. Michot J.-B., V. Compère, H. Hardy, B. Dureuil, Luxation mandibulaire survenant à

l’ablation d’un masque laryngé , Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation Volume29, Issue 10, October 2010, p. 738-739.

4. Nusrath M.A., Adams J.R., Farr D.R., Bryant D.G., TMJ dislocation. Br Dent J. 2008; 204: p.170–171

5. Sia S.L., Chang Y.L., Lee T.M., Lai Y.Y., Temporomandibular joint dislocation afterlaryngeal mask airway insertion. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2008;46: p. 82–85.

6. Thangarajah T, McCulloch N, Thangarajah S, Stocker J., Bilateral temporomandibular jointdislocation in a 29-year-old man: a case report. Thangarajah et al. Journal of Medical CaseReports 2010, 4:263.

7. Young A.L., Khan J., Thomas D.C., Quek S.Y.P., Use of masseteric and deep temporal nerveblocks for reduction of madibular dislocation. Anesth Prog. 2009;56: p. 9–13.

8. Бернадский Ю. И., Основы челюстно - лицевой хирургии и хирургическойстоматологии ; учеб. Пособие - 3-е изд., перераб доп. - Москва : Медицинскаялитература, 2003. p. 57, 90 – 95.

9. Робустовa Т. Г., Хирургическая стоматология, 3 - изд., перераб. и доп. - Москва :Медицина, 2003. p. 41 – 42, 351 – 353.

10. ШАРГОРОДСКИЙ А.Г., Травмы мягких тканей и костей лица РУКОВОДСТВО ДЛЯВРАЧЕЙ, Москва Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД» 2004. p. 101 – 103.

PARTICULARITĂŢILE APICOTOMIEI ÎN TRATAMENTUL PROCESELORPERIAPICALE

Valentina Racu, Dumitru Hîţu, Anatolie Pancenco, Vasile Vlas, Constantin Bicer,Afanasie Hâţu, Tatiana Strelţova

Centrul Stomatologic Municipal Chişinău

SummaryThe apicotomy particularities in the periapical processes treatment

Whenerer periapical pathology remains under endodontic treatment considered to be correct bysurgical endodontics – in this case the apical resection, it can remove the apical and periapicalpathological focus, thereby creating the conditions for healing periapical pathological processes,tissue restructuring being complete; avoid tooth extraction, leaving a situation as favorable forfuture prosthetic devices.

RezumatOri de cîte ori patologia periapicală se menţine în condiţiile unui tratament endodontic

considerat ca fiind corect, prin chirurgie endodontică – în cazul rezecţiei apicale – se poateîndepărta focarul patologic apical şi periapical, creându-se astfel condiţiile pentru vindecareaproceselor patologice periapicale, pentru restructurarea tisulară completă; rezecţia apicală evităextracţia dintelui cauzal, păstrând o situaţie cât mai favorabilă viitoarelor lucrări protetice.

415

ActualitateaRaţionalizarea şi perfecţionarea metodelor de tratament al formelor cronice ale

parodontitelor apicale distructive focare de hipersensibilizare microbiană a organismului uman,constituie una din cele mai actuale probleme ale stomatologiei.

Rezecţia apicală presupune îndepărtarea apexului radicular şi a procesului patologicperiapical, concomitentă sau precedată de tratamentul endodontic corect şi obturaţia ideală acanalului radicular.

Respectând indicaţia corectă şi tehnica de lucru, evoluţia postoperatorie este favorabilă, iarprocesul de vindecare rapid. Rezecţia apicală se realizează în special la dinţii monoradiculari, daraceastă intervenţie se poate aplica şi la molari, deşi morfologia şi topografia acestora îngreuneazăintervenţia chirurgicală. Atitudenea rezervată faţă de procesele acute se datorează faptului căintervenţia în această fază este riscantă din cauza modificărilor metabolice ale ţesuturilor, cuschimbări de pH la nivelul leziunii, ceea ce ar întârzia vindecarea postopeatorie.

Ori de cîte ori patologia periapicală se menţine în condiţiile unui tratament endodonticconsiderat ca fiind corect, prin chirurgie endodontică – în cazul rezecţiei apicale, se poateîndepărta focarul patologic apical şi pereapical, creându-se astfel condiţiile pentru vindecareaproceselor patologice periapicale, pentru restructurarea tisulară completă; rezecţia apicală evităextracţia dintelui cauzal.

Este bine cunoscut faptul, că parodontita cronică apicală netratată etiopatogenetic vaavansa în gradul de distrugere a ţesuturilor adiacente, evoluând de la o formă la alta, frecventfinalizându-se cu extracţii dentare şi măsuri ulterioare de prevenţie terţiară – intervenţii proteticesau de implantologie, ambele destul de costisitoare .

În stabilirea indicaţiei de rezecţie apicală se ţine seama şi de factorul vârstei pacientului,care poate reprezenta o deosebită importanţă, rezecţia apicală fiind indicată în condiţile unuiechilibru funcţional dinte-paradonţiu, când activitatea biologică a întregului organism este îndeplină desfăşurare.

ScopulScopul studiului nostru a fost evoluarea tratamentului proceselor periapicale utilizând

metode complexe de tratament. Repartizarea pacienţilor în dependenţă de dintele cauzal,amplasarea topografică, conform diagnosticului stabilit şi tipului de tratament.

Material şi metodePentru atingerea scopului scontat s-au studiat 39 pacienţi care au fost supuşi rezecţiei

apicale în perioada 2010-2011, în incinta clinicii IMPS Centul Stomatologic Municipal.Un set de radiografii intraorale retro-dento-alveolare ale pacienţilor îndreptaţi la chirurg dento-alveolar pentru rezecţie apicală.

Direcţiile cercetării au urmărit evaluarea incidenţii de rezecţie apicală în raport cu:§ patologia care recomandă rezecţia apical㧠tipul de dinte§ tipul de incizie

Rezultate şi discuţiiÎn studiul nostru, am încercat să evaluăm ponderea diverselor diagnostice în cadrul

indicaţiilor de rezecţie apicală. Din analiza intervenţiilor practicate, reiese cât se poate de clar cădiagnosticul care reprezintă majoritatea covârşitoare a indicaţiilor de rezecţie apicală îl reprezintăperiodontita cronică 32 % . Acest diagnostic este urmat la mare distanţă de granuloame şichisturi, ca patologie odontală, granulomul periapical 16 %, chistul periapical 26 % . Celelaltediagnostice sunt un număr foarte redus constituind practic excepţii: gangrenă complicată 12 %,eşec al tratamentului endodontic 14 %.

Cu ajutorul aplicaţiilor informatice am încercat să evaluăm repartiţia grupelor dentare încadrul indicaţiilor de rezecţie apicală: maxilar 76% şi mandibular 24%. Astfel, la nivelul maxilei,

416

analiza bazei de date ne-a relevat următoarea repartiţie: incisivii centrali 43 %, incisivii laterali24 % , canini 21 % , premolarul I 8 % , premolarul II – 4 % . La nivelul mandibulei: incisiviicentrali 42 %, incisivii laterali 27 % , canini 21 % , premolarul I 10 %.

După cum se poate observa, ponderea cea mai mare atât la maxilar, cât şi la mandibulă, odeţin intervenţiile la nivelul incisivilor centrali, urmaţi de cei laterali şi canini. Rezecţia apicalăse practică mai fregvent la premolarii maxilarului superior decât la cei mandibulari, la molari,indiferent de arcadă, procedura este foarte rar indicată.

În ceea ce priveşte tipul de incizie, ştim bine că de ea depinde foarte mult operaţia caatare (vizibilitatea în câmpul operator, sângerarea, posibilităţile de sutură, plaga mucoasei). Esteprecizat faptul că tipul de incizie trebuie să fie adecvat dintelui de operat şi situaţiei clinicerespective. Am constatat o preferinţă pentru tipul de incizie Pichler (47%), urmată îndeaproapede incizia trapezoidală (31%). Prezenţa unui proces osteitic sever, care a afectat corticala osoasă,impune o atenţie sporită la îndepărtarea ţesutului de granulaţie şi a altor formaţiuni patologice;erodarea tăbliei vestibulare ar putea însemna prezenţa în aceeaşi stare a peretelui sinuzal deexemplu. Pe de altă parte, prezenţa unei tăblii osoase vestibulare integre pune problematrepanării, care trebuie executată după procedura descrisă anterior, pentru a nu provoca necrozeosoase şi a da posibilitatea dezvoltării unei flore patogene. Deasemeni, de starea corticalei osoasetrebuie să ţinem cont la măsurile pe care le vom lua postoperator. Un proces cronic, cu activitateredusă, poate fi erodat mecanic; un proces activ, care a distrus corticala osoasă, poate necesitainstituirea unei terapii antibiotice pentru prevenirea complicaţiilor septice. Radiotransparenţeleperiapicale, decelate înainte sau după completarea terapiei endodontice, sunt situaţiile cele maifrecvente de indicare a chiurgiei periapicale şi sunt reprezentate în majoritate de cătregranulomul şi chistul periapical. În majoritatea cazurilor însă, prezenţa unei zoneradiotransparente este un indiciu al unui tratament endodontic de proastă calitate. Am constatatînsă o prevalenţă deosebit de mare a periodontitei cronice granulomatoase, în aceste cazuri, nicinu se mai tentează terapia endodontică, fie din comoditate, fi e din raţiuni financiare (materialeleşi substanţele medicamentoase care ar putea trata pe cale endodontică această afecţiune fiindcostisitoare), şi se trece direct la indicaţia de rezecţie apicală. În studiul nostru, bazat peexaminarea radiografică, au fost considerate ca fiind indicaţii reale pentru chirurgia periapicală40-65% dintre cazuri, celelalte putând fi rezolvate fără tratament chirurgical.

Etapele rezecţiei apicale:· prelucrarea pelii cu alcool;· izolarea câmpului operator;· prelucrarea cavităţii bucale cu soluţii antiseptic;· efectuarea anesteziei;· incizia mucoasei(în dependenţă de tipul de incizie ales);· decolarea lamboului muco – periostal;· fenestrarea corticalei;· înlăturarea procesului pathologic;· rezecţia apicală;· chiuretajul şi revizia cavităţii;· umplerea cavităţii cu cheag sanguine;· aplicarea suturilor;· renghen control ;

Accidente intraoperatorii :1. Sîngerarea mai abundentă a plăgii osoase.2. Perforarea planşeului foselor nazale.3. Deschiderea sinusului maxilar.4. Lezarea pachetului vasculo – nervos mentonier .5. Deschiderea canalului alveolar inferior în cursul rezecţiei apicale a molarilor inferiori.

417

Concluzii1. Mai frecvent dinţii uniradiculari sunt supuşi rezecţiei apicale.2. În majoritatea cazurilor apicotomia se efectuiază la dinţii cu procese inflamatorii

periapicale în faza ‘rece’.3. Rezecţia apicală evită extracţia dintelui cauzal, păstând o situaţie cât mai favorabilă

viitoarelor lucrări protetice.4. Apicotomia îndepărtarea apexului radicular şi a procesului patologic periapical,

concomitentă sau precedată de tratamentul endodontic corect şi obturaţia ideală acanalului radicular.

5. Examenul radiologic se efctuază în mod obligatoriu după tratamentul endodontic şichirurgical.

Bibliografie1. Burlibaşa C. Chirurgie orală şi maxilofacială. Editura medicală, Bucureşti, 2003, p.653-697.2. Burlacu V. şi coautorii. Combaterea raţională a proceselor inflamatorii parodontale. Probleme

actuale de stomatologie. Congresul XII al ASRM, Chişinău, 2003, pag. 10-12.3. Rud J, Andreasen JO, Moller Jensen JE – Radiographic criteria for the assessment of healing

after endodontic surgery. Int. Journ. of Oral Surgery, 1: 195–214, 20024. Wilson TG, Kornman KS – Fundamentals of periodontics. Quintessence Publishing Comp.,

Chicago, Boston, 2002.5. Murray CA, Saunders WP – Root canal treatment and general: a review of the literature. Int.

Endodontic Journ., 37: 1-18, 2000.6. Burlacu V. Fală V. Secretele endodontologiei clinice. Ghid practic. Chişinău, 2007, pag. 57. Gartner AH – Advances in endodontic surg. Dent. Clin. North. Am. 36.8. Fală V.- teză de doctor în medicină ‘Tratament raţional, complex al periodontitelor cronice

distructive la dinţi cu defecte parţiale şi totale de coroană’9. Stoica I., Ababii S., Procesele inflamatorii ale regiunii OMF, aspecte statistice. Analele

ştiinţifice. USMF „Nicolae Testemiţanu”. Chişinău, 2004, pag. 696-704. Timoşca G., Burlibaşa C.//Chirurgie Buco-Maxilo-Facială//Chişinău, 1991, pag. 167-179.10. Ursu E. Tratamentul raţional endodontic al parodontitelor apicale cronice. Disertaţia de

d.ş.m., Chişinău, 2000, pag. 107.11. Şcerbatiuc D.Organizarea ajutorului medical chirurgical oro-maxilo-facial. Probleme actuale

de stomatologie. Congresul XII al ASRM, Chişinău,2003,pag.4-6.12. Dumitriu HP –Parodontologie. Edit. Viaţa Medicală Romanească, Bucureşti, 1997357, 1998.

2003.p.124

METODELE DE IMOBILIZARE ÎN TRATAMENTUL BOLNAVULUI CUTRAUMATISM ASSOCIAT AL COMPLEXULUI ZIGOMATIC

Dumitru Hîţu, Dumitru Şcerbatiuc, Valentin Topalo, Olga Procopenco,M. Cebotari, S. Caldarari

Catedra de chirurgie oro-maxilo-facială, Catedra de chirurgie oro-maxilo-facială şi Proteticădentară, FPM, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

SummaryImmobilization methods in the treatment of the patient

with zygomatic complex associated traumaAeschylus fracture of the zygomatic complex in the clinic of Oral and Maxillofacial

Surgery from Chisinau often is fixed via osteosynthesis methods as one of the safest methodsand more perfect. Immobilization with Kirschner brooches are used in exceptional cases (single

418

cases). Endooral access and temporally immobilization of the fractured fragments permit anaesthetic recovery of the patient with trauma of the zygomatic complex.

RezumatFractura eschiloasă a complexului zigomatic în Clinica de Chirurgie OMF din Chişinău

mai des se fixează prin osteosinteză fiind una din metodele cele mai sigure şi cele mai perfecte.Imobilizarea cu broşa Kirschner sunt utilizate în cazuri excepţionale(cazuri unice) rar. Accesulendobucal şi temporal de imobilizare a fragmentelor fracturate permite recuperarea estetică abolnavului cu traumatism al complexului zigomatic.

ActualitateaTraumatismul constituie o problemă socială şi creşte odată cu dezvoltarea societăţii.

Regiunea feţei este des expusă traumatismului datorită faptului că tot timpul este descoperită şimai des este orientată spre agentul traumatic, spre deosebire de alte părţi ale organismului caresunt protejate cu haine. Factorii sociali au o importanţă colosală în apariţia traumei, ca exemplu:condiţiile de viaţă, starea familiară, caracterul condiţiilor de lucru. Sursele de informaţie în masăacţionează asupra pacientului, atrăgând atenţia asupra: neâncrederii, neprotecţiei sociale, lipsalocului de muncă, toate luate la un loc se completează una pe alta ce crează condiţii pentruapariţia agresivităţii. Cultul puterii, prevalarea forţei fizice, propagarea cruzimii în filme – nusunt cele mai ideale condiţi de formare a tânărului ca individ.

Traumatismului asociat al complexului zigomatic cu deplasare provoacă mari dificultăţi întratament în deosebi cel chirurgical. Sunt cunoscute mai multe căi de acces de reducere şi fixarea fracturilor complexului zigomatic prin acces endobucal, exobucal şi mixt, dar care datoritătehnicii de efectuare au o aplicare diferită (1-4). Autorii pun în discuţie rezultatele tratamentuluifracturilor al complexului zigomatic cu deplasare în timpul spitalizării şi la distanţă.

ObiectiveleReabilitarea estetică a bolnavului cu traumatism associat al complexului zigomatic prin

utilizarea metodelor de imobilizare după datele Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială dinChişinău.

Materiale şi metodePentru atingerea scopului au fost examinaţi şi acordat ajutorul la 34 bolnavi cu traumatism

associat al complexului zigomatic. Ca material de studiu am folosit fişele de observaţie abolnavilor trataţi în Centrul Naşional Practico-Ştiinţific în Medicină de Urgenţă cu fracturi alecomplexului zigomatico-orbital pe parcursul anului 2010 şi datele literaturii.

Rezultate şi discuţiiTratamentul chirurgical al complexului zigomatic la modul ideal e necesar de efectuat cât

mai complet, încât să refacă arhitectonica splanhnocraniului cu restabilirea structurilor osoase şia leziunilor ţesuturilor moi cu restabilirea formei şi funcţiei dereglate. Accesul chirurgical întratamentul complexului zigomatic e necesar de ales în aşa mod ca să fie cât mai econom, maipuţin traumatic şi metoda cât mai simplă.

Multitudinea tehnicilor chirurgicale de fixare a fragmentelor fracturate în tratamentulchirurgical al complexului zigomatic după datele literaturii diferă de la sursă la sursă şi depindede posibilităţile financiare a instituţiei medicale şi alţi factori. Cercetătorii ştiinţifici şi mediciipracticieni sunt mereu în căutarea accesului şi crearea dispozitivului cat mai perfect de efectuatreducerea şi fixarea fragmentelor deplasate.

Tratamentul fracturilor complexului zigomatic e alcătuit din două etape, reducerea şiimobilizarea. Reducerea şi imobilizarea complexului zigomatic deplasat se poate realiza prinacces exobucal, endobucal sau mixt. Datele bibliografice sunt foarte diverse şi uneori

419

contraversate în privinţa metodelor de reducere şi imobilizare. În studiul dat am efectuat unstudiu comparativ a datelor literaturii autohtone şi a colegilor de la UMF „Gh. Popa”.

Clinica da Chirurgie OMF de la Iaşi, UMF „Gh. Popa” în 91,29% folosesc accesultemporal pentru reducerea fracturii complexului zigomatic (2). Utilizarea inciziei în zonatemporală pentru a ajunge şi a reduce fracturile de arc zigomatic a fost documentată în 1927 decătre Gillies. Această metodă are un mare avantaj că cicatricea postoperatorie este mascată(ascunsă) de partea pieloasă a regiunii temporale.

În Clinica da Chirurgie OMF din Chişinău accesul temporal se utilizează în 2,12%începând cu anul 2002. Accesul temporal de reducere mai frecvent şi de fixare aplicat la unbolnav a complexului zigomatic este o metodă care va duce la o reabilitare morfologică şiestetică. Elevatorul de reducere pe cale temporală poate fi menţinut în tensiune pe fragmentulredus în poziţie anatomică, până laformarea calosului fibros cu ajutorul unuibandaj pericranian. Radiograma dată neilustrează imobilizarea osului zigomatic cuajutorul spatulei(Fig. 1.). Pe parcursul anului2010 în CNPŞMU utilizarea accesuluitemporal de reducere a fost aplicat la unbolnav cu traumatism asociat şi la un bolnavcu traumatism izolat al complexului zigomatic.

Fig. 1. Imobilizarea complexului zigomatic pe cale temporal

Clinica da Chirurgie OMF din Chişinău mai des utilizeată accesul subzigomatic exobucalde reducerea fracturii complexului zigomatic cu ajutorul cârligului Limberg. Tehnica deefectuare este uşoară, rapidă, se petrece „orb”, este frecvent utilizată, unicul neajuns esteprezenţa cicatrici postoperatoprii. Este indicată în fracturile cu deplasare a complexuluizigomatic. Necătând la prezenţa cicatricii mici această metoda în 70,02% cazuri se foloseşte lareducerea fracturei complexului zigomatic (3). Pe parcursul anului 2010 în CNPŞMU utilizareaaccesului subzigomatic exobucal cu ajutorul cârligului Limberg a fost aplicat la 11 bolnavi cutraumatism asociat şi la 12 cu traumatism izolat. Date de reducere endobucală a complexuluizigomatic în sursa citată de la Clinica din Iaşi nu am găsit. Din bolnavii spitalizaţi în Clinica daChirurgie OMF din Chişinău în 2010 cu fracturile complexului zigomatic în 8 cazuri reducereasa efectuat prin acces endobucal subzigomatic cu cârligul de construcţie proprie (D. Hiţu, nr.depozitării: s 2010 0181; date depozit: 2010. 07- 23), dintre care 6 au suportat un traumatismassociate şi 2 izolat. Imobilizarea cu broşe este o metodă rar utilizată în tratamentul chrurgical albolnavilor cu fractura complexului zigomatic cu deplasare, necesită o iscusinţă deosebită dinpartea medicului(Fig. 2).

420

Fig. 2. Imobilizarea complexuluizigomatic cu broşa Kirschner

Căile de căutare pentru îmbunătăţireatehnicilor pentru fixare internă a progresatde la utilizarea de conectare simplă labroşa Kirschner în 1951. Imaginea radiologicăne ilustrează imobilizareacomplexului zigomatic cu broşa Kirschner.Broşa Kirschner e folosită laimobilizarea şi altor fraturi din regiuneamaxilo-facială şi nu numai. Cicatriceapunctiformă creată de broşă Kirschner eaproape invizibilă, deci şi în acest caz bolnavul va fi reabilitat estetic. Neajunsul metodei dateeste că fragmentele fracturate se pot roti în jurul axei, broşei Kirschner.

Prima descriere cunoscută a abordării transantral la zigomatic a fost înregistrată deLothrop in 1906. Cunoscută astăzi ca abordarea Caldwell-Luc, tehnica făcut uz de o antrostomyde abordare a fracturii. Calea transsinusală de menţinere a fragmentelor fracturate mai ales încazurile eschiloase este o intervenţie chirurgicală traumatică, de lungă durată(Fig. 3.).

Fig. 3. Imobilizarea complexuluizigomatic pe calea sinusală

După operaţie pacientul greu suportătubul endonazal cu mirosul de la meşaiodoformată şi a conţinutului sinusal.Înlăturarea meşei şi a tubului e însoţită dedureri şi hemoragie uneori, eliminările dinsinus continuă câteva zile. Edemul postoperator, excoriaţiile de la unghiul cavităţii bucale,prezenţa în cavitatea nazală a tubului şi meşei crează un discomfort imens bolnavului. Din

421

bolnavii trataţi cu fractura complexului zigomatic pe calea transsinusală ocupă 2,39% în clinicadin Chişinău şi 1,92% în clinica din Iaşi.

Repoziţionarea şi fixarea în poziţie corectă a fracturilor complexului zigomatic în deosebieschiloase e posibilă numai în mod chirurgical (Fig. 4 a,b).

a) b)

Fig. 4. Imobilizarea complexului zigomatic prin osteosinteză cu miniplăci şi cu fir metallic

În tehnicile chirurgicale persistă riscul de lezare a nervului facial şi a vaselor adiacente iarrepoziţionarea fragmentelor deplasate adeseori e dificilă. Aceasta este cauza principală pentrucare chirurgii manifestă rezerva faţă de tratamenul chirurgical. Fixarea fragmentelor deplasate acomplexului zigomatic prin diferite metode de osteosinteză ocupă 6,9% în clinica din Chişinău şi3,74% la clinica din Iaşi. Osteosinteza cu plăcuţe miniaturizate din titan a fost efectuate la clinicadin Iaşi din 1994 şi din Chişinău din 1998. La un bolnav cu traumatism asociat: fractura angularăpe drepta a mandibulei, plăgă contuză frontală, Le Fort II, fractura complexului zigomatic dindreapta cu deplasare, traumatism cranio-cerebral, şoc hipovolemic, sa fixat fragmentelefracturate prin osteosinteză cu miniplăci şi şuruburi.

Osteosinteza se indică în fracturile deschise, eschiloase, fracturi învechite, în cazul care nueste necesar revizia sinusului maxilar, sau prin alte metode nu sa izbutit de fixat fragmenteledupă reducere. 1970 a văzut zorii unei noi ere de fixare şi reconstrucţie a fracturilor faciale cudezvoltarea osteosinteză, care a permis pentru fixarea miniplăcuţele. Michelet şi coautorii. araportat pe succesul acestei tehnici. Osteosinteza realizează o imobilizare sigură şi de durată. Deobicei, fixarea fragmentelor se efectuează minimum în două locuri: sutura zigomatico-frontală,marginea infraorbitală ori arcada zigomatică. Examenul vizual a bonturilor osoase permite aapreciere tactica de tratament şi în timpul intervenţiei chirurgicale spre deosebire de metodele„oarbe”, ca accesul temporal sau subzigomatic. Necătând la dezavantajele enumărate mai susosteosinteze cu miniplăci sau cu fir metalic este una din metodele cele mai sigure şi imobilizaremai perfectă.

О. Д. Немсадзе şi Л. И. Хирсели (1989) ne ralatează că pntru osul redus în calitate defixatori se utilizează o tijă (proptea) din aloos conservat de dimensiuni corespunzătoare ce eîntrodus în sinusil maxilar. Un capăt al proptelei se sprigină în osul zigomatic din partea internă,iar al capăt al proptelei în partea lateral a nasului (4). Metoda de imobilizare a complexuluizigomatic propusă şi implimentată în Clinica de ChOMF de profesorul V. Topalo e următoarea.După reducere, în cazul în care fagmentele nu se menţin în poziţie anatomică, imobilizerea seface cu un suport preconfecţionat în formă de proptea din (husa) ambalajul acului de seringiisterile (Fig. 5). Această metodă va recupera bolnavul atît estetic cât şi morfofuncţional. Alţiautori propun în calitate de fixatori „proptele” din metal, din mase plastice în formă bastonaşe şişuruburi.

422

Fig. 5. Imobilizarea complexului zigomatic cu ajutorul “proptelei”.

Există şi alte metode de imobilizare a complexului zigomatic dar care din diferite pricininu au găsit o largă utilizare.

Problema fracturilor complexului zigomatic asociate rămâne actuală cu frecvenţa majoră,cu necesitatea perfecţionării metodelor diagnostice şi de tratament ce ar micşora semnificativcomplicaţiile legate de traumatismul regiunii date şi ar permite elaborarea unor măsuriprofilactice de recuparea bolnavul cât mai precoce.

Concluzii1. Fractura eschiloasă a complexului zigomatic în Clinica de Chirurgie OMF din Chişinău

mai des se fixează prin osteosinteză fiind una din metodele cele mai sigure şi cele maiperfecte.

2. Accesul endobucal şi temporal de imobilizare a fragmentelor fracturate permite recuperareaestetică a bolnavului cu traumatism al complexului zigomatic.

3. Imobilizarea cu broşa Kirschner suntutilizate în cazuri excepţionale(cazuriunice) rar.

Bibliografie1. Camilleri A. C., M. Gilhooly. M. C. Cooke.

Stabilisation of the unstable fracturedzygomatic arch with a Kirschner wire. BritischJournal of Oral and Maxillofacial Surgery(2005)43,183-184.

2. Eugenia Popescu. Evaluarea metodelor detratament definitiv în fracturile oaselor fieţei,Iaşi, 1999, 13-14.

3. Hîţu D. “Traumatismul etajului mijlociu al feţei cu optimizarea diagnosticului şi tratamentuluifracturilor oaselor nazale” Chişinău, 2004. Paj. 84.

4. Бернадский, Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия черепно- челюстно-лицевой облaсти. Москва, 2006, pag. 89.

ASPECTE STATISTICE A TRAUMATISMULUI IZOLAT AL FRACTURII DEMANDIBULĂ

Cornel Cazac, Dumitru Hîţu, Dumitru Şcerbatiuc, Vasile VlasCatedra de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

423

SummaryStatistical aspects of the isolated fracture in case of the mandible trauma

During 23 years, the incidence of isolated mandible fractures increased up to 1,69%,which is explained by decreasing the number of hospital beds from 60 (1987) to 40 beds(2010), as well as, the decreasing number of population. Switching from the governmentfinancial assessed medicine to the state healthcare insurance program, as well as private paidmedical services, brought an another factor that have been contributed to the reduction of thefacial trauma. The incidence of the isolated fractures of the mandible consists 79,28% of allmandible fractures. Angular region of the mandible being held low, is involved in 70% ofcases. Individual splints is frequently applied in the treatment, which is advocated by the lowcost and easy manufacturing technique.

RezumatPe parcursul a 23 ani traumatismul izolat a fracturilor de mandibulă s-a mărit cu 1,69% ce

se explică prin micşorarea numărul de paturi de la 60 (1987) la 40 de paturi(2010) şi micşorareapolulaţiei. Trecerea de la medicina de stat la medicina prin asigurare şi contra plată este un altfactor ce a contribuit la micşorarea traumei faciale. Fractura izolată de mandibulă ocupă 79.28%din toate traumatismele faciale. Regiunea angular a madibulei, fiind loc slab, e implicat în 70%.Fracturile de mandibulă unilaterale sau înregistrat în 36.66% şi duble în 63.33%. Atelaindividuală este frecvent aplicată în tratament, prin costul redus şi tehnica uşoară deconfecţionare.

ActualitateaTraumatismul, în ultimul timp, a luat amploarea unei pandemii, depăşind aspectele

medicinii şi devenind o problemă socială. Traumatisme reprezintă urgenţe relativ frecvente cutentdinţa de creştere în timp şi cu probleme importante de tratament, datorită complexităţiitraumatismului şi a complicaţiilor posibile (1 - 4).

Studiile statistice, privind traumatismele faciale, apreciază o pondere a acestora la 10 –15% din totalul traumatismelor(4). Restabilirea formei şi funcţiei dereglate reprezintă scopulprincipal în tratamentul traumatismului (1-4).

Unele particularităţi anatomotopografice favorizează traumatismul oaselor facialele prinpoziţia anterioară şi laterală, fragilitatea oaselor, raportul corticalei la spongioasă, zoneleparaşoc.

ObiectiveleAnaliza comparativă a traumatismului facial si in special a fracturilor de mandibula cu o

diferenţă de 23 ani şi metodele existente de tratament.

Materiale şi metodePentru atingerea scopului au fost examinaţi şi acordat ajutorul la 908 de traumatizaţi cu

traumatism facial pe anii 1987 şi 2010. Ca material de studiu am folosit fişele de observaţie.

RezultatePeste 78.28% în anul 1987,din traumatizaţi au fost din judeţul Chişinău, în 2010 scazând

pâna la 30.96%. Dintre pacienţii care în 1987 sau adresat 90.78% erau bărbaţi, iar în 2010 aceştiafiind cu 10% mai puţini.

Transportarea bolnavilor cu ambulanţa pe această perioadă a crescut cu 35.91% şiadresarea de sinestătător a scazut cu 11.88%. Îndreptarea bolnavilor de la policlinicile de sectorsau micşorat cu 23.33%, ce ne indică necesitatea unei colaborari mai strânse între policlinici şiCentrul Republican de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

424

Cauza traumei în 48.11% cazuri a fost caderea, ocupând I loc, urmată de 47.28% -agresivitatea, şi pe locul al treilea accidentele rutiere cu 4%. Căderile au crescut de 2 ori, iaragresivitatea a scăzut cu 15.87%.

În primele 24 de ore după ajutor s-au adresat 62.34% din accidentaţi, numărul lorcrescând de 2 ori, a doua zi 10.46%, iar după 4 zile s-au adresat 8.78%, cu 2.2% mai multdecât in 1987.

Statistica accidentaţilor după starea socială este următoarea: pe I loc cu 30.96% s-auplasat şomerii, in 1987 accestia fiind doar 12.51%, muncitorii reprezentau 27.19%- locul 2, pecând erau de 2 ori mai multi cu 23 de ani in urma. Pe locul III se afla tineretul studios cu13.80%, crescând cu 3.3% în perioada data.

Repartizarea accidentaţilor cu traumatism facial s-a efectuat în felul următor: pe primulloc s-au clasat fracturile de mandibular, în această perioadă ponderea lor s-au micşorat cu 17%.Plăgile faciale au ocupat locul doi cu o majorare de 52%. Locul trei, opcupat de fracturilecomplexului nazoetmoidal, care au înregistrat o majorare în această perioadă. Fracturilecomlexului zigomatico-orbital au înrergistrat o creştere de 29%. Fracturile maxilarului superiorau ocupat locul cinci.

Fracturile de mandibulă reprezintă 77,19% din totalul fracturilor faciale(3). Datelenoastre pe parcursul a 23 de ani au fost de 79.28%

În dependenţă de gradul deplasării fragmentelor fracturate şi dereglarea funcţiilor se v-adecide tactica de tratament: chirurgical sau conservativ.

Tratamentul fracturilor fără deplasare la momentul actual este conservativ. Bolnavilor cufracturi a oaselor cu deplasare minimă care nu duc la dereglări estetice şi funcţionale li se indicătratament conservativ: antibiotice, antialgice, adrenomimetice şi evidenţa în dinamică apacientului, cu examinarea peste 5-7 zile după primirea traumei, pentru a verifica restabilireaformei şi funcţiei dereglate. Traumatismul mandibulei în această perioadă s-a mărit cu 1,69%. micşorareatraumatismului de mandibulă se explică prin mai multe pricini şi anume:- s-a micşorat numărul de paturi, nr lor fiind 60 în 1987 şi numai 40 de paturi în 2010;- sa micşorat polulaţia din republică şi din Chişinău inclusiv;- trecerea de la medicina asigurată de stat la medicina prin asigurare şi contra plată;- micşorarea nivelului de trai a populaţiei.

Fracturile mandibulei unilaterale s-au înregistrat în 36.66% şi duble în 63.33% şi triplenumai 2 cazuri în 2010. În ansamblu mijloacele ortopedice au fost aplicate la 75,16% din bolnavii cu fracturi alemandibulei, dându-se prioritate imobilizării intermaxilare (3). Din numărul total altraumatismelor oaselor faciale, fracturilor de mandibulă le revin 79.28% cazuri, cea mai mareparte 77,85% au prezentat leziuni izolate şi doar 22,15% au fost leziuni asociate, fracturile demandibulă unilaterale sau înregistrat în 36.66% şi duble în 63.33%. (2).

Tratamentul ortopedic folosit în cazul fracturilor maxilare, s-a înregistrat în 79,01% dincazuri, care pe parcursul la 23 ani a scazut cu 31%. La momentul actual, prioritate în tratamentulfracturilor de mandibulă o are metoda conservativă cu utilizarea atelelor confecţionate individualori prefabricate aplicate pe arcadele dentare.

Principalele cerinţe în confecţionarea atelelor· Atela trebuie să asigure o imobilizare perfectă.· Atela se cere adaptată între ecuatorul dintelui şi marginea gingiei.· Atela nu va irita ţesuturile cavităţii bucale.· Atela întodeauna trebuie să fie modelată după arcada dentară în aşa mod ca să nu traumeze

periodonţiu marginal.· Materialul din care e confecţionată atela trebuie să fie moale, uşor de modelat.· Atela se confecţionează în prealabil, se aplică sârma în spaţiile interdentare, mai apoi se

fixează cu sârma din jurul dinţilor.· Atelele să fie supuse uşor igienizării.

425

· E necesar ca atela să nu se oxideze.Atelele aplicate pe arcadele dentare, prezintă mai multe dezavantaje: pacientul nu se

poate alimenta, nu poate efectua igiena cavităţii bucale în volumul necesar, dificultăţi în fonaţie,deglutiţie, traumează gingia în unele cazuri se poate asocia infecţia. Necătând la multitudineadezavantajelor enumărate imobilizarea maxilarelor cu ajutorul atelelor la momentul actual estecea mai des folosită metodă pentru că tehnica de aplicare a atelelor este uşoară, economă cuceltuieli materiale minime. Prezenţa numărului de antagonişti suficienţi pe ambele arcade şi lipsadeplasării vădite a fragmentelor fracturate, face utilizarea atelelor să ocupe primul loc întratamentul fracturilor de maxilare

Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile multiple ale maxilarelor, edentaţiiparţiale sau totale, fracturi eschiloase, fracturile care nu se supun tratamentului ortopedic,fracturi vicios consolidate, prezenţa dinţilor pe arcadele dentare fără grupuri de antagonişti,mobilitatea vădită a dinţilor (paradontoză, scorbut), traumă prin armă de foc, fractură patologicăori fractură cu proces patologic în linia fracturii (osteomielită, sinuzită, chist), bolnavi cudereglări psihice, alcoolici, narcomani, bolnavii cu fracturi ale colotei craniene când nu se potaplica dispozitivele cefalice. Tratamentul prin osteosinteză asigură o fixare mai bună, micşoreazădurata aflării bolnavului în staţionar.

Osteosinteza asigură o repoziţie precisă şi fixare stabilă a fragmentelor fracturate alemaxilarelor. Imobilizarea intermaxilară postoperatorie e obligatorie deoarece permite menţinereafragmentelor în poziţia redusă şi scade termenul consolidării şi formării calosului osos.Osteosinteza cu fir metalic 10.64% şi miniplăci cu şuruburi 4,51% a fost aplicată la bolnavi cufracturi eschiloase, adenţii şi fracturi multiple. O fixare exactă şi perioada postoperatorie calmă,face ca această metodă să ocupe un loc important printre metodele de tratament chirurgical.

Osteosinteza prin acces exobucal, utilizată mai des, are şi unele dezavantaje: prezenţainciziei dermale ce crează o cicatrice postoperatorie, operaţia traumatică atât a ţesutului osos câtşi a celor moi. Iată de ce în ultimul timp prioritate în tratamentul chirurgical prin osteosinteză sedă prin acces endobucal. Fracturile deschise pot fi cu sau fără deplasare. În dependenţă de felul deplasării se vaaplica tratamentul cuvenit. La tratamentul fracturii deschise cu deplasare după imobilizareafragmentelor fracturate, indiferent prin ce metodă ortopedică sau chirurgicală, se va recurgeadăugător la prelucrarea chirurgicală primară a plăgii. Mai jos ne vom opri la etapele prelucrăriichirurgicale a plăgii osoase.

Etapele de prelucrarea chirurgicală a fracturii de mandibulă:1. Prelucrarea câmpului operator:

· Alcool de 3 ori - pielia· Furacilină, K2MnO4; H2O2; - mucoasa

2. Izolarea câmpului operator cu material steril.3. Anestezia:

· Anestezie topică cu sol. Spray 10%· Anestezie trunculară periferică cu sol. Lidocaini 2% 4,0· Asanarea parţială a cavităţii bucale.

4. Confecţionarea atelelor individuale:· Repoziţia parţială a fracturii· Imbilizarea interdentară

5. Aplicarea atelelor individuale pe arcadele dentarei:· Odontectomia· Suturarea plăgii

6. Reducerea:· Manuală· Cu tracţiune elastică,· Cu ajutorul instrumentului.

426

7. Imobilizarea def initivă.8. Infiltrarea cu antibiotici.9. Ser antitetanic.10. Examenul radiologic repetat.Tratamentul traumei masivului facial în 90% s-a efectuat sub anetezie locală, ocupând primul

loc, dintre care 59% cazuri anestezia locală s-a efectuat cu soluţie de novocaină de 0,5% şi 31%cu soluţie de lidocaină de 2%. Pe locul doi cu 10% cazuri s-a clasat operaţiile efectuate subanestezie generală, dintre care în 2% sa folosit premedicaţia. Anestezia generală în tratamentulmandibulei prin osteosinteză a ocupat primul loc cu 49%, urmat de tratamentul chirurgical acomplexului zigomatic 23%. Pe locul trei în tratamentul chirurgical a traumatismului facial aocupat plăgile faciale cu 11% şi fracturile complexului nazoetmoidal 9%, maxilarul superiortratat chirurgical cu anestezie generală pe ultimul loc.

Concluzii1. Pe parcursul a 23 ani traumatismul izolat a fracturilor de mandibulă s-a mărit cu 1,69%,

ocupând locul doi după procesele inflamatorii.2. Fractura izolată de mandibulă ocupă 79.28% din toate traumatismele faciale.3. Regiunea angular a madibulei, fiind loc slab, e implicat în 70%.4. Atela individuală este frecvent aplicată în tratament, prin costul redus şi tehnica uşoară de

confecţionare.

Bibliografie1. Burlibaşa C. Chirurgie orală şi maxilofacială. Editura medicală, Bucureşti, 2003, p.653-697.2. Eugenia Popescu. Evaluarea metodelor de tratament definitiv în fracturile oaselor fieţei, Iaşi,

1999, 13-14.3. Godoroja P, Lupan I, Răilean S. Leziunile dento-maxilo-faciale la copii. Congresul II al

stomatologilor. Chişinău, 1994, p.180.4. Hîţu D. “Traumatismul etajului mijlociu al feţei cu optimizarea diagnosticului şi

tratamentului fracturilor oaselor nazale” Chişinău, 2004, pag. 92-100.

427

REZULTATELE ÎN TIMP A TRATAMENTULUIOSTEOMIELITELOR DE MAXILARE

Mihail RadzicheviciCatedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facială „Guţan Arsenie” Universitatea de Stat de Medicină şi

Farmacie „ Nicolae Testemiţanu”

SummaryLong-term treatment results in osteomyelitis of the jaws

At studying of the clinical and laboratory data of some patients, treated in clinic of oraland maxillofacial surgery of the CNPSDMU during 2004 – 2011 years, who were diagnosedwith “chronic osteomielitis of maxillary bones” , was tried to see pathogenic factors involved inetiology of the disease. Studied patients were or are drugs consumer till present. After analysesof the clinical data of laboratory and studied literature, we can affirm that pathological bonechanges are induced of the interrelation of the more action mechanisms of the consumed drugscomponents, non legal produced. From our clinic practical experience during the study oftreatments cases of osteomyelitis we turn our attention to surgical treatment, as consequence wecan achieve a satisfactory stability of fragments to which is necessary the fixation with the helpof importable reconstructive plate. Positive results in the treatment of toxical osteomyelitis canbe reached by the use of local insertion of embryonic marrowy cells.

RezumatStudiind datele clinice şi de laborator pacienţilor trataţi în clinica de chirurgie oro-

maxilo-facială a CNŞPMU în perioada anilor 2004-2011, care au fost diagnosticaţi cu“osteomielită cronică a maxilarilor” s-a încercat depistarea factorilor patogenetici implicaţi înapariţia maladiei. Pacienţii studiaţi au fost sau sunt şi pînă în prezent consumatori de droguri. Înurma analizei datelor clinice de laborator şi a literaturii studiate putem afirma că schimbărilepatologice osoase sunt induse de o interrelaţie a mai multor mecanisme de acţiune acomponentelor drogului consumat, produse clandestin (perventin). Din experienţa cliniciinoastre, studiind cazurile tratamentului osteomielitei, atragem atenţia asupra tratamentuluichirurgical, în urma căruia am putea primi o stabilitate satisfăcătoare a fragmentelor a osuluisănătos la care indispensabilă este fixarea cu plăci rigide reconstructive. Obţinem rezultatepozitive în tratamentul ostreomielitelor toxice a maxilarelor în urma administrării locale acelulelor embrionare osteomedulare.

IntroducereÎn perioada anilor 2004-2011 în clinica de chirurgie oro-maxilo-facială a CNŞPMU au

fost trataţi şi luaţi la evidenţă 35 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 20 şi 35 ani, predominant desex masculin, cu simptomatică asemănătoare unor afecţiuni cronice distrofice a oaselor maxilare(mai des mandibula decât maxilarul superior). Afecţiunea maxilarelor a fost diagnosticată clinicca osteomielită cronică difuză a maxilarelor de etiologie necunoscută.

Din studiul anamneziei s-a depistat că toţi aceşti pacienţi sunt în prezent sau au fostconsumatori de substanţe narcotice. Din spusele pacienţilor pe parcurs au folosit droguri –heroină, cocaină, în ultimul timp – perventin (un drog sintetizat clandestin pe bază de efedrină,care se administrează atât intravenos, cât şi per os).

Pacienţii accentuează faptul că afecţuinea oaselor maxilare a apărut după doparea cuperventină pe parcursul a unul-doi ani. Debutul bolii este practic identic la tot lotul de studiu.Apar dureri limitate în regiunea a 1-2 dinţi şi mobilitate patologică progresivă. În momentuladresării la stomatolog roentgenografic se depistează osteomielită localizată cu lărgirea spaţiuluiparodontal fără evidenţierea zonei de demarcare a sechestrului. Se parcurgea la extracţia acestordinţi sub acoperirea tratamentului antimicrobian. Vindecarea nu avea loc, procesul continuând să se răspîndească, căpătând un tablou deosteomielită difuză fără limite de demarcare. Peste un anumit interval de timp sunt cointeresate

428

ţesuturile moi adiacente (abcese, flegmoane, fistulizare), care periodic se acutizează, pacienţiiadresîndu-se repetat la serviciul OMF. Un interes deosebit îl prezintă tabloul clinic diferit deosteomielita odontogenă clasică – dezgolirea totală a procesului alveolar, radiologic se apreciazăproces distructiv difuz a ţesutului osos fără demarcarea zonelor de sechestrare .

La aceşti pacienţi în afară de perturbări în regiunea maxilarelor se observă şi altedereglări somatice ca: hepatita toxică, pielonefrita, hepertensiune arterială.

În urma evidenţei acestor pacienţi, care au fost trataţi în secţia chirurgie OMF, au fostînregistrate oficial două cazuri letale a pacienţilor cu osteomelită toxică, care erau incluşi îngrupul pacienţilor studiaţi. Pentru scăderea gradului de intoxicare pe fonul inflamaţiei cronicegrupului de studiu dintre pacienţii trataţi li se efectuează lavaje zilnice antiseptice a plăgilor şifistulelor, periodic se studiază analiza generală a sîngelui, analiza biochimică a sîngelui, analizaurinei.

Intraoperator se aprecia clinic limita de sîngerare relativă osoasă (limita zonei dealimentare sanguină) şi se parcurgea la sechestrectomie.

În plăgile postoperatorii suturate în cavitatea orală se constată în a patra-cincea zipostoperator slăbirea suturilor fără semne de regenerare, în a opta-zecea zi – deschiderea totală aplăgii intraorale cu dezgolirea osului suprainfectat. În urma tratamentului chirurgical şimedicamentos (antimicrobian, desensibilizant şi dezintoxicant) se obţinea o ameliorare relativăpe o perioadă de timp (1-3 luni), după care pacienţii se adresau din nou cu aceleaşi complicaţiiiniţiale (abcese, flegmoane), fiind supuşi din nou tratamentului chirurgical şi medicamentos. Laadresările repetate se constată o osteomielita cronică acutizată, care a cuprins noi porţiuni de os.

La unii pacienţi s-a efectuat rezecţie parţială de mandibulă, care a permis stopareanesemnificativă a procesului.

La pacienţii studiaţi (era necrotizată mandibula în 20 cazuri, în 8 cazuri era afectatmaxilarul, în 7 cazuri au fost afectate ambele maxilare ), la examinarea s-au constatat porţuni deos necrotizat la maxilarul superior, unele dintre ele fiind mobile, altele stabile. Fragmentele eraudezgolite de mucoasă , având un aspect gălbui necrotizat cu prezenţa eliminărilor purulentefetide. Pacienţii cu osteomielită toxică a maxilarului superior de obicei se adresează cusimptomatologie subiectivă asemănăntoare celor din sinusita acută ori dacriocistită. La inspecţiaintraorală observăm comunicare largă orosinusală.

Din tot numărul de pacienţi la unul a fost efectuată rezecţia subtotală a mandibulei fiindînlocuită cu placă din titan, evoluţia postoperatorie fiind favorabilă. La pacienţii cu necrozamaxilarului superior s-a efectuat rezecţia maxilarului superior cu restabilirea în ulterior cuproteza mobilizabilă. Toţi pacienţii studiaţi sunt invitaţi la consultaţiile repetate peste fiecare 1-2luni în timp de 2-5 ani. Sunt cazuri de însanătoşire completă.

Materiale şi metodeStudiul a fost efectuat pe un lot de 35 pacienţi, care s-au tratat repetat în clinica de

chirurgie OMF a CNŞPMU.Metode clinice:

- anamneza amănunţită a evoluţiei maladiei la fiecare pacient;- examen clinic amănunţit;- fotografia;

Metode suplimentare:1. De laborator:

- analiza generală a sângelui;- analiza biochimică a sângelui;- analiza generală a urinei.

2. Radiografia:- ortopantomograma;- tomografia computerizată.

429

RezultateUnul din factorii importanţi în aprecierea cauzei şi mecanismului dezvoltării acestei

afecţiuni este studiul componenţei substanţei administrate şi interrelaţia componentelor cuţesutul osos. Din cuvintele pacienţilor, tragem concluzia, că afecţiunea dată a apărut dupăconsumul drogului numit „perventin”, fabricat clandestin de narcomani în condiţii habituale.Acest drog conţine pe lîngă substanţa de bază, care este efedrina şi alte substanţe, printre careremarcăm fosforul roşu şi iodul, care acumulându-se în ţesuturi duc la schimbări de troficitate.

De accentuat faptul că toţi componenţii substanţei consumate au fost administrate peparcurs îndelungat de timp, în fiecare doză conţinându-se o cantitate toxică, cu mult prevalentă anormei zilnice de administrare descrisă în literatură.

Din acestea putem conclude, că este vorba de o intoxicaţie cronică a pacienţilor cusubstanţele componente: efedrină, fosfor şi iod.

Despre intoxicaţie fosforică ne mărturiseşte aspectul necrotic şi sclerozat al oaselorafectate de etiologie obscură. În urma studiului macroscopic a regiunilor afectate de os,conformdatelor literaturii putem afirma că în aceste cazuri are loc o schimbare distrofică a osului, care secaracterizează prin afectarea microcirculaţiei sangvine în os cu apariţia sectoarelor de necrozăaseptică în spongioasă cu afilierea suprainfectării secundare. Aşa tip de schimbări pot apărea fieîn urma acţiunii toxice a unor substanţe neorganice (fosfor, fluor şi alţi compuşi chimici),deasemenea pot apărea din cauza disfuncţiei alimentare ori fiind cauzate de disfuncţiimetabolice. Avînd în vedere că pacienţii studiaţi nu suferă de maladii generale metabolice şigastroenterale, putem conclude, că afecţiunea osoasă pare a fi indusă de acţiunea toxică a unorsubstanţe administrate excesiv cronic, mai ales la intoxicaţie cu iod, administrat per os(pacienţii studiaţi consumau drogul atît intravenos, cât şi per os, relatând faptul că schimbărilemajore osoase surveneau anume după consumul oral a perventinei).

Apar dureri în faringe, gust metalic, dureri dentare, creşterea în volum a glandelorsalivare parotidiene şi submandibulare, ceea ce se observă şi la pacienţii studiaţi.

Efedrina stimulează adrenoreceptorii alfa şi beta. După acţiunea simpatomimeticăperiferică efedrina este apropiată de adrenalină. În urma administrării apare vasoconstricţie,ridicarea nivelului de glucoză în sânge (fapt relatat de analiza sângelui pacienţilor studiaţi, carecontinuă consumul de droguri). În comparaţie cu adrenalină efedrina are o acţiune mai lentă, însăcu mult mai prelungită. Supradozarea duce la disfuncţia circulaţiei sangvine.

La intoxicaţie cu efedrină se perturbă transmiterea impulsurilor nervoase, aparehipercaliemie, hiperglicemie. Acest preparat declanşează dezvoltarea sindromului adrenergic(hipertensiunea arterială, mucoase uscate, hipertermie). Ciclicitatea proceselor de excitare ducela instalarea unei depresiuni nervoase adânci, însoţită de patologie somatică severă:cardiomiopatie, complicaţii septico-purulente. Efedrina induce un spasm vascular îndelungat,după care apare angiopatia. Conform literaturii microangiopatia poate fi cauza parodontiteimarginale, urmată la rândul său de distrucţie osoasă.

La intoxicarea cu substanţele componente a perventinei sunt atacate practic toatesistemele organismului: nervos, cardiovascular, digestiv (mai ales ficatul) şi urologic – rinichii,schimbările fiind evidenţiate prin intermediul analizei biochimice a sîngelui. La 5 din 7 pacienţisunt ridicaţi indicii hepatici ALAT şi ASAT. De asemeni, la analiza biochimică a sângelui sedepistează prezenţa sporită a fosforului de 2-3 ori faţă de normal. Însă datele literaturii nudescriu detaliat shimbările patologice în os influenţate de intoxicaţia fosforică.

Fosforul se conţine în cele mai mari cantităţi din organism în ţesutul nervos, muscular şiosos. În oase se conţine sub formă de săruri (fosfat de calciu Ca(PO4 )2).

Putem presupune, că surplusul de fosfor se acumulează în ţesuturi, iar în oase fosforul seleagă cu calciul şi în cantităţi crescute se reţine în os, sclerozând şi distrugând terminaţiunilevasculare şi nervoase din os, cavitatea orală fiind “poartă de infectare”, care comunică cu oaselemaxilare prin intermediul parodonţiului, putem explica mecanismul suprainfectării, şi anumeacţiunea electivă asupra oaselor maxilare.

430

Luând în consideraţie că intervenţia chirurgicală la unii pacienţi din acest grup nu dăefect terapeutic (probabil aceşti pacienţi continuă administrarea drogurilor) am decisimplementarea unei scheme de tratament conservativ preoperator.

În primul rând efectuăm dezintoxicarea: sol. Atropină-0,1% 1ml im. 5 zile, utilizareacăreia permite cuparea activităţii majorităţii sinapselor M-colinreactive . Atropina este antidotulde bază în intoxicaţiile fosforice. Conform datelor contemporane atropina blochează receptoriiM2, în timp ce în vase , inimă, aparatul digestiv, ganglionii vegetativi şi creier sunt prezenţideasemenea şi receptori M1 blocaţi de catre pirenzipină, acest preparat lipseşte pe piaţafarmaceutică la moment.

Conform datelor, este necesară utilizarea reactivatorilor colinesterazei (diperoxin 1ml-15%), deasemeni se recomandă administrarea benzodiazepinelor.

Cu scopul ameliorării circulaţiei sanguine a ţesuturilor indicăm pacienţilor cp. Nifidipin,care este un vasodilatator periferic, ceea ce este important ,luând în consideraţie acţiuneavasoconstrictoare a efedrinei. S-au indicat infuzii şi diuretice. Pentru scăderea endotoxicozeipacienţilor le-au fost administrate sol. KCl-7 gr. pe zi, cp. Diacarb cîte 0,25 de 3 ori pe zi, sol.Acid ascobic, cp. Esenţiale.În paralel cu terapia medicamentoasă zilnic se efectuiaza lavajul sinusurilor şi cavităţii nazale cusoluţii antiseptice prin fistule. La a 7-a zi de dezintoxicare local sub mucoasă în regiunileafectate întroducem celule embrionare osteomedulare activizate (preparatul Osteostimulin) peste4 zile procedura se repetă. Conform datelor (Ciobanu P.I., Lavrişeva G.I., Cozliuc A.S., 1989)CEOMA îşi păstrează vitalitatea in vitro mai mult de 6 zile, având posibilitatea realizăriiproceselor de schimb cu implicarea celulelor înrudite moarte şi părţilor componente a lor, la felpot forma structuri pe baza reagregării elementelor celulare. Aceasta ne face să credem căCEOMA pot nu numai să inducă osteogeneza, dar şi a servi ca izvor de formare a unui os nouorganotipic.

La examenul repetat al pacienţilor peste 15-20 zile se constată dispariţia aproape a tuturorfistulelor pe mucoasa alveolară, fistulele deschise fiind neproductive. Peste 40 zile constatămscăderea mobilităţii dinţilor, unele porţiuni de os afectat devenind mobile, ceea ce ne face săcredem că are loc procesul de limitare şi sechestrare a porţiunilor de os afectate.

Majoritatea din pacienţi cu osteomielită toxică vin la consiltaţii repetate peste fiecare 1-2luni, pe parcursul a 2-5 ani. Urmărind evoluţia maladiei s-a determinat că proceul este favorabilnumai în cazurile cînd pacienţii întrerup complet drogarea, periodic parcurg cursuri de tratamentmedicamentos şi respectă riguros igiena cavităţii orale.

Concluzii1. În rezultatul studiului etiologiei acestei maladii putem afirma că schimbările patologice

osoase sunt induse de o interrelaţie a mai multor mecanisme de acţiune a componentelordrogului consumat. Efedrina prin acţiunea sa duce la un spasm vascular îndelungat caremenţinîndu-se induce angiopatii, implicit urmând perturbarea alimentaţiei osoase. Efectultoxic a efedrinei se datorează consumului îndelungat în doze foarte mari. Fosforulacumulat în ţesuturile organismului duce la intoxicaţii şi tulburări de troficitate.Schimbările patologice osoase, iniţial fără componentă septică, prin suprainfectarea dinvecinătate duc la tabloul clinic de osteomielită difuză fără limite de demarcare asechestrelor, ceea ce nu este tipic pentru osteomielita clasică.

2. Ca metode de tratament medicamentos a ostreomielitelor toxice a maxilarelor obţinemrezultate pozitive în urma dezintoxicării sistemice şi administrării locale a celulelorembrionare osteomedulare.

Bibliografie1. Берёзов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия 1998, 641- 678.2. Лужников Е.А. Клиническая токсикология, 1999, 305-333.

431

3. Маркова И.В. , Афанасьева В.В. Клиническая токсикология детей и подростков,2005, 35-89.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства, Том 1, 2000, 200-208.5. Mogaş G. Intoxicaţii acute. Diagnostic, tratament. Bucureşti , 1984, 361.6. Струков А.И. Патологическая анатомия 2000, 146.7. Спицын В.И., Мартыненко Л.И. Неорганическая химия, 1991, 135.8. Чобану П.И., Лаврищева Г.И., Козлюк А.С. Стимуляция остеогенеза

костномозговыми клетками при осложнённых переломах, Кишинёв , 1989, 78-97.

STUDIEREA PARTICULARITĂŢILOR PARCURGERII ŞI TRATAMENTULUIABCESELOR ALE MAXILARELOR

Natalia Rusu, Maria CoreţchiCatedra Chirurgie OMF „Guţan Arsenie”, U.S.M.F. „Nicolae Testemiţanu”

SummaryExamination of peculiarities of jaw periostitis course and treatment

Jaws periostitis is most common aggravation of odontogenic character.The aim of this work is examination of peculiarities of course and treatment of periostitis.It was defined more often appeared pathogenic microflora during jaws periostitis. It was defined- staphylococcus epidermidis – 38,5%, antibiogram results shows that more optimal antibioticduring the treatment jaws periostitis is – Lincomycin, Erythromycin, Gentamycin andVancomycin.

RezumatAbcesul subperiostal - este forma cea mai frecventă a supuraţiilor de cauză dentară.Scopul lucrării a fost studierea particularităţilor parcurgerii şi tratamentului abceselor

subperiostale.S-a apreciat microflora cea mai frecvent implicată în producerea abceselor periostale ―

s-a depistat staphylococcus epidermidis – 38,5%, antibioticele optimale în urma efectuăriiantibioticogramei sunt - Lincomicina, Eritromicina, Gentamicina, Vancomicina.

ActualitateaMaladiile infecţioase inflamatorii compun grupul de bază din toate maladiile întâlnite în

chirurgia oro-maxilo-facială. Problemei infecţiilor OMF se acordă o atenţie deosebită, deoarecepe parcursul ultimului secol morbiditatea acestor patologii nu s-a micşorat, dar din contra înunele perioade a crescut, indiferent de îmbunătăţirea măsurilor de profilaxie şi metodelor detratament. Infecţiile perimaxilare se întâlnesc la orice vârstă, fiind mai frecvente în perioada încare sistemul dentoparodontal este mai afectat, în funcţie, bineînţeles, de reactivitatea nespecificăşi de capacitatea de apărare imunologică a organismului.

Problema periostitei acute şi a tratamentului ei este mereu actuală şi în continuă evoluţie.Cu toate progresele înregistrate prin măsuri igienice, cu toate succesele în antibioticoterapie şichimioterapie, periostita acută rămâne una din cele mai frecvente complicaţii a infecţiilorodontogene şi constituie aproximativ de la 20-40%.

Deoarece până în prezent nu a fost determinaţi agenţii patogeni mai frecvent implicaţi înproducerea abceselor subperiostale, a fost efectuat un studiu în cadrul spitalului CNŞPMU secţiachirurgie OMF. S-au studiat speciile de microorganisme patogene identificate în exudatulinflamator la pacienţii cu procese inflamatorii în regiunea OMF.

Din cauză că mulţi dintre pacienţi începeau tratamentul cu antibiotice până la adresarea înstaţionar, este dificil de a incrimina cu certitudine implicarea majoră în procesul inflamator aunui sau altui agent patogen.

432

ScopulStudierea particularităţilor parcurgerii şi tratamentului abceselor subperiostale.

Obiectivele1) Aprecierea particularităţilor parcurgerii abceselor subperiostale la pacienţii trataţi în

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină de Urgenţă (CNŞPMU), secţia ChirurgieOro-Maxilo-Facială (OMF).

2) Determinarea în urma analizei rezultatelor antibioticogramelor a sensibilităţii agenţilorpatogeni, cel mai des implicaţi în procesul inflamator, cu recomandarea utilizăriiantibioticelor optimale în tratamentul complex a abceselor subperiostale a maxilarelor.

3) Studierea rezultatelor tratamentului complex al abceselor subperiostale a maxilarelor.

Materiale şi metodeÎn studiu au fost incluşi 15 pacienţi cu abcese subperiostale, dintre care la 5 am efectuat

de sinestătător cu supravegherea conducătorului intervenţia chirurgicală ( deschiderea abcesului),la 10 am asistat la intervenţie. De îngrijirile postoperatorii m-am ocupat personal la toţi cei 15bolnavi, care au fost trataţi în secţia de Chirurgie OMF a CNŞPMU din Municipiul Chişinău.

S-au studiat 140 antibioticograme, speciile de microorganisme patogene identificate înexsudatul inflamator la pacienţii cu procese inflamatoare (osteomielite, flegmoane, abcese) înregiunea OMF, selectate în arhiva spitalului CNŞPMU pe anul 2010.

Au fost studiate rezultatele analizelor microbiologice a exsudatului recoltat din focarulinflamator la 10 pacienţii studiaţi cu abces subperiostal, apreciind speciile de microorganisme celmai frecvent implicate în proces şi sensibilitatea acestor germeni la antibiotice.

Rezultate şi discuţiiS-au studiat 140 antibioticograme, speciile de microorganisme patogene identificate în

exsudatul inflamator la pacienţii cu procese inflamatorii (osteomielite, flegmoane, abcese) înregiunea OMF, selectate în arhiva spitalului CNŞPMU pe anul 2010.

Au fost studiate rezultatele analizelor microbiologice a exsudatului recoltat din focarulinflamator la 10 pacienţi studiaţi cu abces subperiostal, apreciind speciile de microorganisme celmai frecvent implicate în proces şi sensibilitatea acestor germeni la antibiotice.

Conform studiului efectuat, cu privinţă la abcesul subperiostal în cadrul căruia a fostincluse rezultatele investigaţiilor microbiologice şi determinarea sensibilităţii culturilorevidenţiate faţă de preparatele chimico - terapeutice, la 10 pacienţi cu abcese subperiostaleselectaţi în cadrul spitalului CNŞPMU secţia chirurgie OMF s-a constatat: implicarea maifrecventă în producerea lor a Streptococcus Pyogenis – 60%, sensibil în egală măsură faţă de:Eritromcină, Lincomicină, Vancomicină.

Din cauză că mulţi dintre pacienţi începeau tratamentul cu antibiotice până la adresarea înstaţionar, este dificil de a incrimina cu certitudine implicarea majoră în procesul inflamator aunuia sau altui agent patogen.

S-au studiat 140 antibioticograme a pacienţilor cu procese inflamatorii (osteomielite,flegmoane, abcese) în regiunea OMF, din care observăm că în majoritatea cazurilor (38,5%) s-adepistat staphylococcus epidermidis, s-au dovedit a fi cele mai optimale antibioticele în urmaefectuării antibioticogramei, ca urmare a studiului efecuat şi a rezultatelor obţinute, recomandămde a folosi în tratament : Gentamicina, Ofloxacina, Azitromicina, Amoxicilina.

Staphylococcus epidermidis colonizează tegumentele şi suprafaţa mucoaselor, de obiceifiind agent slab virulent. Majoritatea infecţiilor cu acest microorganism au caracter nozocomial,mai frecvent este depistat la pacienţii cu imunorezistenţă perturbată.

În 12,8% cazuri rezultatele însămânţării au evidenţiat implicarea streptococcus viridans(S. mitis, S. sanguis, S. salivarius, S. anginosus), care este un grup neomogen de specii rezidentepe mucoasa tractului respirator superior, iar în cavitatea orală în unele cazuri poate cauza cariadentară.

433

În 10,3% cazuri este incriminat enterococcus faecalis, staphylococcus epidermidis ; 7,7%– streptococcus pyogenis. Arealul de bază a colonizării Streptococului piogen este faringele;5,1% – peptostreptococcus fac parte din microflora normală a căilor respiratorii superioare,cavităţii orale şi orofaringelui; 5,1% – pseudomonas aureginosa, staphylococcus epidermidis.P.аeruginosa - este unul dintre agenţii patogeni în procesele inflamatorii purulente, mai ales încondiţii de staţionar; 2,6% – staphylococcus aureus, este o bacterie grammpozitivă din familiastafilococilor, cel mai frecvent populează mucoasa nazală şi pielea. Proporţia purtătorilorsănătoşi variază între 10-40% în colectivitatea genarală şi 40-70% în mediul de spital; 2,6% –Klebsiella oxytoca, aerobi gramm-negativi; 2,6% – streptococcus mutans, staphylococcusaureus, streptococcus mutans este o bacterie gramm-pozitivă, facultativ anaerobă, carepopulează cavitatea orală, fiind implicată în cariogeneză; 2,6% – staphylococcus epidermidis,streptococi β-hemolitici de grup A, anaerobi, facultativ gramm-pozitivi. Foarte rar au fostimplicaţi: Acinetobacter baumani (3 cazuri din 140) şi Klebsiella pneumoniae (3 cazuri din 140).

S-au studiat rezultatele investigaţielor microbiologice şi determinarea sensibilităţiiculturilor evidenţiate faţă de preparatele chimico-terapeutice. S-a observat că microorganizmelesunt sensibile în 80 cazuri la Lincomicina; 78 – Gentamicina; 73 – Ofloxacina; 71 –Azitromicina; 48 – Amoxicilina; 47 – Eritromicina; 46 – Amoxiclav; 45 – Benzilpenicilina; 16 –Oleandomicina; de la 1 pînă la 10 cazuri la Amicacina, Trikaxon, Levomicetina; rezistenţi 18cazuri la Cefalexina; 14 – Amoxiclav; 12 – Azitromicina; 9 – Cefazolin; 10 – Lincomicina; 8 –Eritromicina; 7 – Cefotaxim (Fig. 1).

Fig.1. Investigaţiile microbiologice şi determinarea sensibilităţii culturilor evidenţiatefaţă de preparatele chimico-terapeutice

Concluzii1) S-a dovedit că la mandibulă periostita este provocată în cele mai multe cazuri 22,9% deafecţiuni ale primilor molari permanenţi, în 17,8% molarii trei, 12,3% molarii doi. La maxilăperiostita acută este provocată cel mai frecvent de molarii întîi permanenţi 24,8%, de molarii doiîn 11,6%.2) S-a determinat în urma analizei rezultatelor antibioticogramelor sensibilitatea agenţilorpatogeni cel mai adesea implicaţi în procesul inflamator cu recomandarea utilizării antibioticeloroptimale în tratamentul complex a abceselor subperiostale a maxilarelor. S-a apreciat microfloracea mai frecvent implicată în producerea abceselor subperiostale - s-a depistat streptococcuspyogenis – 60%,3) S-a elucidat sensibilitatea la anumite antibiotice a germenilor patogeni implicaţi cel maifrecvent în periostită, studiind rezultatele antibiogramelor. Antibioticele recomandate sunt:Lincomicina, Eritromicina, Gentamicina, Vancomicina.

050

100

Ben

zilp

enic

ilină

Oxa

cilină

Am

pici

lină

Am

oxic

ilină

Cef

alex

ină

Cefa

lzol

inCe

fato

xim

Trik

axon

Cefa

pera

zon

Gen

tam

icină

Tobr

amic

ină

Eru

trom

icină

Oflo

xaci

năA

zitro

mic

ină

Linc

omic

ină

Levo

mic

etină

Ole

ando

mic

ină

Van

omic

ină

Am

oxic

lav

Am

icac

ina

Clin

dam

icin

a

4517 0 48523 0 0 0

786 47 73 71 80

7 16 34 464 10

Acţiunea antibioticelorintermediar rezistent sensibil

434

Bibliografie1. Angelescu M., ”Terapia cu antibiotice”Bucureşti 1998, p.316.2. Buiuc D., Bosnea D., Stadoleanu C. “Microbiologie orală.” Iaşi 1999. p.278.3. Burlibaşa C. ”Chirurgie orală şi maxilofacială”, Bucureşti 1999, p.346.4. Chele N. Cursuri la chirurgia OMF ”Periostita odontogenă, etiologie, patogenie, clinica,

diagnostica, tratament, reabilitarea bolnavilor.” Anul 3.5. Ghicavâi V., „Farmacoterapia afecţiunilor stomatologice(Ghid)”, Chişinău 2002, p.546-547.6. Pricop M., Urtilă E., „Infecţiile buco-maxilo-faciale.” Timişoara 1994, p.45.7. Timoşca G., Burlibaşa C., ”Chirurgie buco-maxilo-facială. ”Chişinău 1992, p.327.

ARGUMENTAREA CLININICĂ A NIVELĂRII PLANULUI DE OCLUZIE ÎNEDENTAŢIA PARŢIALĂ

Vadim Oineagra Catedra Stomatologie ortopedică, chirurgie OMF şi implantologie orală

SummaryThe clinical argumentation of occlusal plane leveling at partial adentia

Based on complex clinical-instrumental examination of 21 (13m., 8w.) patients withpartial adentia clinical manifestations of imbalance dental arches occlusal plane have beenstudied. It was found that imbalance of occlusal plane in case of partial adentia is manifested bymigration of teeth limited defect of dental arch and teeth contact with dental arch defect withpossibility of occlusal interference appearing and blocking mandible movements. These changesinfluence occlusal imbalance with morphological-functional disturbances on local and local-regional level.

Rezumat În baza examenului clinic – instrumental complex a 21 (13b., 8 f.) pacienţi, cu edentaţiiparţiale s-a studiat manifestarea clinică a denivelării planului de ocluzie a arcadelor dentare. Saconstatat că denivelarea planului de ocluzie, în cazul edentaţiei parţiale, se manifestă prinmigrarea dinţilor limitrofi şi a celor antagonişti breşelor, cu posibilitatea instalării interferenţelorocluzale şi de blocare a deplasărilor mandibulei. Aceste modificări influenţează declanşareadezechilibrului ocluzal cu dereglări morfo-funcţionale la nivel local şi loco-regional.

ActualitateaDinţii sunt amplasaţi în procesele alveolare ale osului maxilar şi mandibular într-o ordine

anume şi formează arcada dento-alveolară, respectiv maxilară sau mandibulară. Conform datelordin literatura de specialitate, arcada dentară este caracterizată prin formă, dimensiune, unitatemorfo-funcţională, suprafaţa ocluzală, plan de ocluzie, curburele de ocluzie [1,2,3,8].

Forma arcadelor dentare se apreciază convenţional cu ajutorul unor linii curbe, care trecprin marginile incisivilor, vârful cuspizilor caninilor şi a cuspizilor vestibulari ai dinţilor lateralisuperiori sau inferiori sau a cuspizilor palatinali sau linguali. Dimensiunea arcadelor dentare estedeasemenea un critetriu destul de variat, corelat cu tipul constituţional şi cu sexul. Ea estecondiţionată de coraportul strâns dintre dimensiunea dinţilor şi a proceselor alveolare, fenomencunoscut sub denumirea de „congruenţă alveolo-dentară”. Datele din literatura de specialitatespecifică că există diferenţe de forme şi dimensiuni, însă datorită faptului că dinţii prezintă axediferite de implantare între dinţii de la arcada dentară superioară şi cei de la cea inferioară sestabilesc raporturi normale de contact dento-dentar [1,2,3,4,8].

Unitatea morfo-funcţională a arcadelor dentare este asigurată pe de o parte de contacteleinterdentare şi de procesul alveolar şi parodonţiul marginal pe de alta, mai mult decât atât,fiecare dintre acestea au un rol distinctiv în menţinerea acestui criteriu. Contactele interdentare

435

realizate la nivelul suprafeţelor de contact determină dispersarea forţelor ocluzale rezultante dindiscompunerea presiunilor masticatorii, asigură continuitatea arcadei dentare şi protejazăintegritatea papilor interdentare [1,5,9]. Valoarea funcţională a unităţii odontale este determinatăşi de gradul lui de implantare în procesul alveolar. Din aceste considerente implantarea dinţiloreste privită în sensul asigurării fixaţiei şi a rezistentei lor faţă de forţele ocluzale. După cumspecifică [1,5,8,11,12,13,14] stabilitatea dinţilor depinde de gradul de implantare, morfologiarădăcinei, starea funcţională a ţesuturilor parodontale, natura şi intensitatea forţelor ocluzale şialtele.

Suprafaţa ocluzală a arcadelor dentare este un criteriu real, format de continuitatea tuturorsuprafeţelor ocluzale ale dinţilor din arcadă. Planul de ocluzie, însă, reprezintă un plan imaginar,care după Lejoyeux [7]) trece prin marginea incizală a incisivilor centrali superiori şi prin vârfulcuspidului disto-oral al molarilor secunzi superiori. Datorită faptului că dinţii sunt implantaţi înprocesele alveolare, în plan sagital şi transversal, fiecare dinte se raportează la acest plan într-unmod anume. În literatura de specialitate se specifică faptul că deşi este denumit în mod diferit:”plan de orientare ocluzală” în dentaţia naturală; ”plan de orientare protetică” în cazulreconstrucţiilor protetice, planul de ocluzie reprezintă o componentă indispensabilă îndeterminarea şi înregistrarea relaţiei intermaxilare centrice. Mai mult decât atât, datele referitoarela influenţa dereglării planului de ocluzie asupra celorlalte componente ale sistemuluistomatognat şi funcţiilor respective (articulaţia temporo-mandibulară, muşchi parodont,cinematica mandibulară etc.) sau a reperelor de determinare a acestuia sunt insuficient studiatesau deseori redate în contradictoriu. Astfel, Hanau, Boucherşi Thielemann (citat după [1,2, 3,4,])descriu planul de ocluzie ca un element individual al pacientului,care trebuie utilizat obligatoriuîn cazul restabilirilor protetice. Ei consideră că planul de ocluzie este variabil şi poate fimodificat la necesitate, în dependenţă de situaţia clinică. Fiecare din ei descriu puncte de reperdiferite, situate în zona oro-maxilo-facială, după care se ghidează la determinarea planului deocluzie, neexistând până în prezent un algoritm comun în acest sens. În acest scop, Hanaupropune o formulă matematică protetică, denumită Quint, cu ajutorul căreia demonstrează rolul a5 elemente: înclinarea pantei condiliene, înclinarea pantei incisive, înălţimea cuspizilor, curburilede ocluzie numite şi de compensare, planul de ocluzie – determinanţi ai ocluziei refacerea căroraeste necesară în atingerea unui echilibru ocluzal raţional.

Pentru o individualizare mai precisă, Ricketts, Cohen S., Lejoyeux J. şi Ogolnik R. (citatdupă [1]) propun utilizarea teleradiografiei pentru determinarea orientării planului de ocluzie.Gysi (citat după [1,2,5,8]) îl numeşte ”plan de ocluzie protetică” şi îl amplasează pe marginilelibere a incisivilor centrali inferiori şi marginea distală a molarilor secunzi inferiori. Camper(citat după [1,2,3,4,5,8]) propune pentru determinarea planului de ocluzie un plan de referinţă,paralel cu acesta, care trece prin spina nazală anterioară şi centrul conductului auditiv extern.Andressen(citat după [1]) descrie planul de referinţă ca fiind tangent aripii nasului şi centruluifiecărui tragus. MacCollum (citat după [1,4]) consideră că acest plan implică axa balamaterminală şi cele 2 puncte suborbitare. Lejoyeux [7] menţionează că planul de ocluzie are 4orientări ideale: faţă de planul tangent al marginii bazilare a mandibulei formează un unghi de12o; faţă de planul Frankfurt formează un unghi de aproximativ 9,3o; faţă de planul palatin ununghi de 8o; faţă de planul bazei craniului un unghi de 14o. Pe lângă acestea, Lejoyeuxrecomandă de luat în considerare şi un şir de alţi factori de ordin general sau local, precum:vârsta; sexul; tipul constituţional; esteticul; stabilitatea protezelor mobile; comfortul muscular;caracterul ereditar şi somatic al pacientului. Rîndaşu [10] consideră că planul de ocluzie în zonafrontală are direcţie paralelă cu linia bipupilară şi este situat cu 2 mm sub marginea liberă abuzei superioare. În zona laterală este paralel cu planul Camper, fapt dealtfel, confirmat şi de[14]. Landa [6] susţine că planul de ocluzie este paralel cu planul Camper, dar la o distanţă de26 mm, nivelul său fiind situat la mijlocul distanţei dintre cele două creste alveolare. De aceeaşiidee se menţine şi Sears (citat după [1,2,4,8]), însă acesta afirmă că planul de ocluzie estenecesar să fie situat mai aproape de creasta alveolară care prezintă un grad de rezorbţie maiavansat.

436

Denivelarea planului de ocluzie poate fi determinată de un şir de factori: abraziuneapatologică dentară, anomalii dento-maxilare, caria dentară. Însă cel mai frecvent şi mai gravmanifestat acest fenomen se întâlneşte în edentaţia parţială. Mai mult decât atât, patogeniaedentaţiei parţiale este determinată de instalarea şi evoluarea dizarmoniilor ocluzale[2,3,4,8,9,10]. Această afirmaţie are şi ca suport faptul că iniţial în cazul edentaţiei parţiale areloc dereglarea integrităţii arcadei dentare ca unitate morfo-funcţională cu apariţia grupelor dedinţi funcţionali şi nefuncţionali. În aceeaşi ordine de idei ţinem să subliniem că ulterior apardereglări la nivelul suprafeţei ocluzale a arcadei dentare, care reprezintă un criteriu real şi esteformat de continuitatea tuturor suprafeţelor ocluzale ale dinţilor din arcadă. Aceste dereglări semanifestă prin modificarea reliefului ocluzal al coroanei dentare, se modifică modul derecepţionare a forţelor ocluzale, fapt care ulterior se răsfrânge la nivelul ţesuturilor parodontale.Se dereglează armonia arhitecturală a arcadelor dentare, care menţin echilibrul statico-dinamic alarcadei dentare, fenomen care se manifestă prin migrarea dinţilor limitrofi breşelor cât şi a celorantagonişti zonei edentate. Aceasta la rândul său conduce la modificarea morfologică acontactului dintre dinţii antagonişti prin expunerea altor suprafeţe decât cele normale, are locredirecţionarea vectorului de distribuire a forţelor ocluzale cu perturbări majore la nivelulţesuturilor parodonţiului. Aşa dar nivelarea planului de ocluzie trebuie de inclus în planulcomplex de tratament al edentaţiei parţiale pentru refacerea corelaţiei şi armoniei dintre toţiparametrii ocluzali necesare la asigurarea funcţionalităţii sistemului stomatognat în limitelenormei fiziologice.

Necătând la toate cele relatate, noi ţinem să subliniem faptul că un şir de aspecte cliniceale edentaţiei parţiale ce ţine nemijlocit de denivelarea planului de ocluzie necesită un studiucontinuu.

ScopulEvaluarea aspectelor clinice ale planului de ocluzie denivelat în cazul edentaţiei parţiale.

Material şi metodePentru realizarea scopului trasat, a fost creată o bază de date având ca suport fişele de

observaţie a 21 (13b., 8 f.) pacienţi, cu vârsta cuprinsă între 22 şi 63 de ani, cu edentaţii parţialela unul sau ambele maxilare, uni- sau bilateral, cu raport de ocluzie ortognată, fără semne cliniceesenţiale de afecţiuni ale ţesuturilor parodontale. De rând cu examenul clinic instrumental toţipacienţii au fost examinaţi radiologic (radiografia panoramică, dentoparodontală), au fostconfecţionate modele de diagnostic, care la necesitate au fost studiate şi în paralelometru AF350. La toţi pacienţii au fost obţinute ocluziograme, care, în dependenţă de situaţia clinică şiobiectivele urmărite, au fost realizate cu diferite materiale şi tehnici: hârtia indigo, hârtia dearticulaţie „Bausch”, ocludograma în ceară, ocludograma în ceară cu utilizarea foliei metalice.

Evaluarea stării funcţionale a muşchilor maseterici şi temporali s-a realizat în aspectclinic în concordanţă cu numărul de dinţi lipsă şi prezenţa dereglărilor morfologice la nivelularcadelor dentare.

Examenul clinic-instrumental s-a efectuat cu completarea unei anchete elaborate de noi,prin care, în baza simptomelor obiective şi subiective, s-a urmărit evaluarea funcţionalităţiisistemului stomatognat în vederea stabilirii diagnosticului diferenţiat şi aplicării tratamentuluiprotetic individualizat.

Examenul exobucal a urmărit nominalizarea lipsei sau prezenţei asimetriei faciale peverticală şi orizontală, determinarea zonelor dureroase şi a tonusului muscular la palpareacomparativă superficială şi profundă a muşchilor maseterici şi temporali, caracteristicaexcursiilor condililor articulari, devierea mandibulei la deplasările sale, amplituda deschideriicavităţii bucale.

Examenul endobucal s-a axat pe nominalizarera aspectelor individuale ale relaţiilorocluzale şi prezenţa modificărilor ocluzale: caracterul contactelor ocluzale în poziţia deintercuspidare maximă (PIM), tipul de ocluzie, prezenţa şi caracterul migrărilor dentare, prezenţa

437

contactelor ocluzale premature în statică şi la deplasările mandibulei, traiectoria şi caracteristicacontactelor ocluzale în laterotruzie şi protruzie. În scopul determinării prezenţei sau absenţeiblocajului mişcărilor mandibulare, noi am utilizat metoda-expres de diagnostic realizată printestul de alunecare lentă a arcadei dentare inferioare pe cea superioară la mişcarea de protruzie şila deplasarea din poziţia de intercuspidare maximă în poziţia de ocluzie de lateralitate dreapta,respectiv, stânga. Pentru determinarea planului de ocluzie, în scopul aprecierii gradului dedenivelare, noi am utilizat şabloanele cu bordurile de ocluzie.

Biometria modelelor de diagnostic a permis aprecierea obiectivă a stării dinţilor restanţi,forma şi parametrii arcadelor dentare, caracteristica morfologică a contactelor ocluzale, gradul demigrare a dinţilor restanţi, forma şi starea crestelor alveolare, a planului de ocluzie şi altele.

Rezultate şi discuţiiAnaliza rezultatelor examenului clinic-instrumental au confirmat faptul că tabloul clinic

al edentaţiei parţiale este variat, are la bază dereglările morfo-funcţionale de la nivelul arcadelordentare şi este influenţat de complicaţiile locale şi loco-regionale. Deasemenea, s-a constatat cădereglările morfo-funcţionale sunt determinate, la rândul lor, de cele ocluzale, care se manifestăprin suprasolicitarea dinţilor restanţi, dezintegrarea arcadei dentare ca unitate morfo-funcţionalăunică, denivelarea planului de ocluzie cu modificarea curburilor de ocluzie şi altele.

Analiza rezultatelor examenului clinic-instrumental ne-a determinat să distribuimpacienţii antrenaţi în studiu după mai multe criterii. Astfel, în aspect topografic, pacienţii dinlotul de studiu au fost sistematizaţi în 3 grupe: I – 7 (33%) pacienţi (3 b., 4 f.) cu breşe alearcadelor dentare uni- şi bilaterale terminale, II – 9 (43%) pacienţi (7 b., 2f.) cu breşe intercalate,III – 5 (24%) pacienţi (3 b., 2 f.) cu breşe mixte. În afară de aceasta, în baza particularităţilortabloului clinic, în fiecare grupă pacienţii au fost repartizaţi în 2 subgrupe. Subgrupa I – pacienţicu denivelarea planului de ocluzie manifestat prin modificări morfologice la nivelul arcadelordentare, în special a reliefului ocluzal, migrarea dinţilor limitrofi breşelor în direcţie mezio-distală, vestibulo-orală sau/şi direcţie verticală, la care clinic nu au fost depistate modificărifuncţionale la nivelul muşchilor mobilizatori şi articulaţia temporo-mandibulară. Subgrupa II –cu denivelarea planului de ocluzie, la care clinic au fost depistate modificări funcţionale lanivelul muşchilor mobilizatori şi articulaţia temporo-mandibulară.

În baza datelor examenului subiectiv s-a constatat lipsa acuzelor din partea sistemuluimuscular şi al articulaţiei temporo-mandibulare la pacienţii din lotul I. Referitor la pacienţii dinlotul II putem menţiona faptul că 2 pacienţi au prezentat acuze la oboseală musculară, iar 1pacient – prezenţa sunetelor în articulaţia temporo-mandibulară în timpul masticaţiei. În afară deaceasta, la pacienţii din lotul I nu au fost constatate dureri la palparea comparativă superficială şi

Fig.1 Migrarea dinţilor pe verticală şiorizontală

Fig.2 Micşorarea numărului de contacteocluzale

438

profundă a muşchilor maseterici şi temporali, iar în cazul pacienţilor din lotul II s-a determinatasimetria tonusului muscular în 2 situaţii clinice şi hipertonusul muscular într-un caz clinic.

Evaluarea denivelării planului de ocluzie s-a realizat în corespundere cu evoluţiadeclanşării edentaţiei parţiale în dependenţă de topografia breşei arcadei dentare, număruldinţilor lipsă într-o breşă, vârsta edentaţiei, numărul perechilor de dinţi antagonişti, tipul demasticaţie, etc. S-a constatat că vechimea breşelor la nivelul arcadelor dentare determinădenivelarea planului de ocluzie manifestată clinic prin dezintegrarea arcadei dentare ca unitatemorfo-funcţională unică, apariţia spaţiilor interdentare, frecvent abraziunea intensivă aţesuturilor dentare dure, migrarea dinţilor (fig.1), care şi-au perdut antagoniştii şi altele.

Analiza obiectivelor de la nivelul arcadelor dentare în diferite aspecte (topografiabreşelor, numărul de dinţi lipsă etc) a permis de a constata că tabloul clinic al edentaţiei parţialedepinde nu numai de numărul dinţilor lipsă şi de topografia breşelor dentare dar şi de prezenţacontactelor premature, care blochează şi/sau deviază deplasările mandibulei şi de stabilitateapoziţiilor mandibulo-craniene. Acest lucru a fost confirmat şi de analiza rezultatelorocluzogramelor, care a constatat la pacienţii din subgrupa I prezenţa frecventă a unelor contactepremature, micşorarea numărului contactelor ocluzale la nivelul suprafeţei ocluzale a dintelui(fig.2), creşterea suprafeţei contactului ocluzal. Important este faptul că în cazul a 2 pacienţi dinsubgrupa II s-a depistat prezenţa contactelor dentare premature la nivelul dinţilor limitrofibreşelor la deplasările mandibulei.

Migrarea dinţilor s-a determinat la 17 pacienţi din lotul de studiu: în 9 cazuri (dinţimigraţi) s-a depistat migrarea lor prin înclinare în sens medial, 2 dinţi – în sens distal, iar în 19cazuri – migrarea în sens vertical. S-a constatat o dependenţă directă dintre migrarea dinţilor însens medial şi vârsta instalării breşelor. În cazul migrărilor dentare pe verticală s-a confirmat ocorelaţie cu numărul de dinţi lipsă şi cu vârsta edentaţiei. În cazul migrării dinţilor limitrofibreşelor indiferent de direcţia de migrare s-a constatat perderea contactului cu dinţii adiacenţiconfirmat clinic prin procesul inflamator frecvent de la nivelul papilei interdentare respective şiprin examenul radiologic, care a evidenţiat rezorbţia vârfurilor septurilor interdentare alveolare.

a b

c Fig. 3a) Migrarea dintelui 4.4 pe verticalb) Mandibula în PIMc) Devierea mandibulei la mişcarea

de protruzie

439

La pacienţii din subgrupa I de studiu în 65% din cazuri sa depistat devierea mandibulei lamişcarea de deschidere şi închidere a cavităţii bucale. În acelaşi timp nu au fost determinatemodificări a mişcării de deplasare a mandibulei din poziţia de intercuspisare maximă în poziţiade ocluzie anterioară în poziţiile de ocluzie laterală dreapta, stânga. Însă, în cazul pacienţilor dinsubgrupa II la 1 pacient sa constatat devierea mandibulei la mişcarea de propulsie (fig.3), iar la 3pacienţi – mişcarea de lateralitate dreapta sau stânga.

Concluzie În cazul edentaţiei parţiale, denivelarea planului de ocluzie se manifestă prin migrareadinţilor limitrofi şi a celor antagonişti breşelor, cu posibilitatea de blocare a deplasărilormandibulei în cazul instalării interferenţelor ocluzale. Aceste modificări influenţează instalareadezechilibrului ocluzal cu dereglări morfo-funcţionale la nivel local şi loco-regional, ce şiargumentează necesitatea nivelării planului de ocluzie.

Bibliografie1. Bratu D. Aparatul dento-maxilar. Editura HELICON, Timişoara, 1997.2. Burlui V. Gnatologie . Iaşi. Editura Apolonia, 2000.3. Crăciunescu A., Forna N. Inteligenţa artificială în reabilitarea orală. Editura performantica.

2009.4. Forna N.C. Actualităţi în clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse – tratat de protetică

dentară-. Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi, 2008.5. Ioniţa S., Petre A. Ocluzia dentară. Editura Didactică şi Pedagogică, R.A.- Bucureşti, 1997.6. Liebgott R. The anatomical basis of Dentristry. 2nd Edition. B.C. Decker, 2000.7. Lejoyeux J. Proteza totală. Ed. Medicală, vol. 1, Bucureşti, 1968.8. Postolachi I. şi colaboratorii. Protetica dentară. Chişinău „Ştiinţa” 1993.9. Postolachi A. Particularităţile manifestărilor clinice şi ale tratamentului protetic în edentaţiile

parţiale clasa III Kennedy complicate cu disfuncţia ocluzală. USMF „N. Testemiţanu”Analele ştiinţifice, ediţia IV. Chişinău 2003. V-III, pag. 331-333.

10. Rîndaşu I. Proteze Dentare. Ed. Medicală, vol. I, II. Bucureşti, 1993.11. Арутюнов С.Д., Петросян Д.Е., Персин Л.С. Корреляционная зависимость параметров

окклюзионной плоскости и франкфуртской горизонтали с морфологическими ифункциональными показателями челюстно-лицевой области при физиологическихвзаимоотношениях зубных рядов. Стоматология № 4, 2000, стр. 60-63.

12. Лисова Т.В., Слабковская А.Б., Персин Л.С. Форма и положение окклюзионнойплоскости у лиц с физиологической окклюзией. Стоматология № 1, 2006, стр. 61-64.

13. Парилов В.В., Лудилина З.В. Зависимость параметров зубных рядов и височно-нижнечелюстных суставов при интактном ортогнатическом прикусе. Стоматология №2, 1990, стр. 55-57.

14. Суздальницкий Б.Э. Взаимосвязь окклюзионной и протетической плоскостей иотношение их к камперовской горизонтали. Стоматология № 6, 1988, стр. 55-57.