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STÖRUNGEN DES SOZIALVERHALTENSICD-10 (F 91)

Anette Voran

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und PsychotherapieUniversitätsklinikum des Saarlandes Homburg

GLIEDERUNG

• Definition/Klassifikation

• Prävalenz/ Komorbiditäten

• Klinik

• Ätiologie

• Diagnostik/Differenzialdiagnosen

• Therapie

• Verlauf/Prognose

DEFINITION (ICD-10)

•SSV wird charakterisiert durch ein sich wiederholendes, andauerndes Muster an dissozialem, aggressivem, aufsässigem Verhalten

•Verletzung altersentsprechender sozialer Erwartungen und Normen

DEFINITION (ICD-10)

•Extremes Streiten/Tyrannisieren•Grausamkeiten gegenüber Tieren oder Menschen•Stehlen•Lügen•Zerstören von anderem Eigentum•Feuerlegen•Schule schwänzen•Weglaufen•Ungewöhnlich häufige und schwere Wutausbrüche

Dauer: ≥ 6 Monate

KLASSIFIKATION (ICD-10)

F 91.0: auf den familiären Rahmen beschränkte SSV

F 91.1: SSV bei fehlenden sozialen Bindungen

F 91.2: SSV bei vorhandenen sozialen Bindungen

F 91.3: SSV mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten

F 91.8: sonstige SSV

F 91.9: nicht näher bezeichnete SSV

F92: kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen

F91.0 – AUF DEN FAMILIÄREN RAHMEN BESCHRÄNKTE SSV

abnormes Verhalten ist auf den häuslichen Rahmen oder auf die Interaktion mit Familienmitgliedern beschränkt

aber

normale soziale Bindungen außerhalb

regelkonformes Verhalten außerhalb

F91.1 – SSV BEI FEHLENDEN SOZIALEN BINDUNGEN

•keine Einbindung in „peer group“

•Fehlen enger Freunde und dauerhafter Beziehungen

•Zurückweisung durch andere

•Isolation

•aggressive Übergriffe werden meist alleine begangen

F91.2 – SSV BEI VORHANDENEN SOZIALEN BINDUNGEN

•gute Einbindung in „peer group“

•oft besteht „peer group“ aus delinquenten oder dissozialen Kindern/Jugendlichen

•Beziehungen zu Autoritätspersonen sind konfliktbelastet

F91.3 – SSV MIT OPPOSITIONELLEM, AUFSÄSSIGEN VERHALTEN

•Beginn meist vor 9./10. LJ.

•aufsässiges, ungehorsames, trotziges Verhalten (geringe Frustrationstoleranz, schnell ärgerlich, Missachtung von Regeln und Anforderungen etc.)

•Fehlen schwerer aggressiver und dissozialer Verhaltensweisen, die das Gesetz oder die Rechte andere verletzen

F91.8/9 – SSV MIT OPPOSITIONELLEM, AUFSÄSSIGEN VERHALTEN

Restkategorien

F92 KOMBINIERTE STÖRUNGEN DES SOZIALVERHALTENS UND DER EMOTIONEN

Kombination von andauerndem aggressiven, dissozialen oder aufsässigen Verhalten mit deutlichen Symptomen von Angst, Depression oder sonstigen emotionalen Störungen

Schweregrad muss Kriterien der einzelnen Störungen (F91, F4 oder F3) erfüllen

F92.0 SSV MIT DEPRESSIVER STÖRUNGDiese Kategorie verlangt die Kombination einer Störung des Sozialverhaltens (F91.-) mit andauernder und deutlich depressiver Verstimmung (F32.-), Die sich in auffälligem Leiden, Interessenverlust, mangelndem vergnügen an alltäglichen Aktivitäten, Schulderleben und Hoffnungslosigkeit zeigt. Schlafstörungen und Appetitlosigkeit können gleichfalls vorhanden sein.Inkl.: Störung des Sozialverhaltens (F91.-) mit depressiver Störung (F32.-)

F92.8 SONSTIGE KOMBINIERTE STÖRUNG DES SOZIALVERHALTENS UND DER EMOTIONENDiese Kategorie verlangt die Kombination einer Störung des Sozialverhaltens (F91.-) Mit andauernden und deutlichen emotionalen Symptomen wie Angst, Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen, Depersonalisation oder Derealisation, Phobien oder Hypochondrie.Inkl.: Störungen des Sozialverhaltens (F91.-) mit emotionaler Störung (F93.-)Neurotischer Störung (F40-F49)

KLASSIFIKATION IN DER DSM 5

•Störung mit oppositionellem Trotzverhalten

•Intermittierende explosible Störung

•Störung des Sozialverhaltens

•Kleptomanie

•Pyromanie

PRÄVALENZ

•ODD: 2,5-3% im Vorschulalter, 6-12% im Schulalter

•SSV: ca. 5-8% der Kinder und Jugendlichen aus Allgemeinbevölkerung

• Jungen: 6-16%• Mädchen: 2-9%• Internationale Studien: 10%• Deutschland (Kinder und Jugendsurvey): 14,8% (basierend auf Elternurteil)

• Geschlechtereffekt: 4:1 bzw. 2:1 (m:w in Kindheit bzw. Jugend)

•Anstieg der Prävalenz bis zum Jugendalter

•deutlicher Rückgang zwischen 18-21. LJ

PRÄVALENZ - ALLGEMEINBEVÖLKERUNG

Frühe Kindheit Kindheit Jugendalter Erwachsenenalter

Antisoziale Persönlichkeitsstörung

2%

Dissoziales, delinquentes Verhalten

13%

Aggressives Verhalten8%

KOMORBIDITÄTEN

•Generell hohe Komorbiditätsraten bei SSV, diese müssen mitbehandelt werden!

•Häufige Komorbiditäten:�ADHS�Depression�Angststörungen�Suchmittelerkrankungen�Bipolare Erkrankungen

KOMORBIDITÄTEN UND ENTWICKLUNGSWEGE

Frühe Kindheit Jugendalter Junges Erwachsenenalter

ADHS

Oppositionelles Verhalten

Diss.-aggress.Verhalten

DepressionSubstanz-

missbrauch

Antisoz. PSST

GESCHLECHTSUNTERSCHIEDE IM AGGRESSIVEN VERHALTEN

Jungen

Körperliche, offen direkte Formen

Instrumentelle Aggressionen mit egoistischen Absichten

Starkes Dominanzstreben in Gruppen

Begrenzte soziale Fertigkeiten zur Konfliktlösung

Mädchen

Hinterhältig verdeckte Formen

Emotional motivierte Aggression (aufgrund Verlust von Selbstkontrolle)

Relationale Aggression (Beziehungsaggression)

Differenzierte soziale Fertigkeiten, die aggressives Verhalten reduzieren können

ALTERSUNTERSCHIEDE

Early starters

Beginn vor dem zehnten Lebensjahr:

Wesentlich mehr Jungen als Mädchen

Häufig körperliche Aggression

Häufig gestörte Peer-Beziehungen

Eher ungünstiger chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung

Oft kombiniert mit ADHS

Late starters

Beginn nach dem zehnten Lebensjahr:

Mehr Jungen als Mädchen

Seltener aggressives Verhalten

Bessere Beziehungen zu Gleichaltrigen

Seltener chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung.

ÄTIOLOGIE

•es gibt nicht DIE Ursache

•biologische, psychische und soziale Faktoren sind relevant

•biopsychosoziales Erklärungsmodell zur Erklärung aggressiv-dissozialen Verhaltens (Petermann & Petermann, 2005)

ÄTIOLOGIE –BIOPSYCHOSOZIALES ERKLÄRUNGSMODELL

Biologische Faktoren (genetisch/physiologisch)

�Geschlechtsunterschiede (männl. Geschlecht)�Prä- und perinatale Risiken�Neurologische Funktionsstörungen

ÄTIOLOGIE/PATHOGENESE –BIOPSYCHOSOZIALES ERKLÄRUNGSMODELL

Psychische Faktoren (kognitiv/emotional)

� Schwieriges Temperament� Geringes, störbares Selbstwertgefühl� Unzureichende soziale Kompetenz� Unzureichende Impulskontrolle und Emotionsregulation� Verzerrte sozial-kognitive Informationsverarbeitung� Unzureichende Empathie


Soziale Faktoren (familiär/umweltbezogen)

• Schwaches sozioökonomisches Milieu• Unzureichende Erziehungskompetenz der Eltern• Unzureichende emotionale Unterstützung und Akzeptanz• Negative Erziehungspraktiken• Familiäre Stressbelastung• Erfahrene körperliche Misshandlung• Soziale Ablehnung durch Gleichaltrige


Schutzfaktoren:

• Genetische Disposition und erhöhte autonome Erregung• Einfaches oder gehemmtes Temperament• Überdurchschnittliche Intelligenz und gutes Planungsverhalten• Sichere Bindung• Emotionale Zuwendung, Kontrolle und Konsistenz in Erziehung• Erwachsene als Vorbilder• Soziale Unterstützung• Erfahrung von Selbstwirksamkeit in nicht delinquenten Aktivitäten• Nichtaggressive Schemata der Informationsverarbeitung• Sozial integrierte und wenig deprivierte Nachbarschaft

DIAGNOSTIK

•Grundsätzlich: ausführliche Kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik• Vorstellungsgrund• Eigen-, Fremd- und Familienanamnese• Psychopathologischer Befund (CASCAP, Verhaltensbeobachtung)

•Klinisches Interview • z.B. Kinder-DIPS

•Einsatz von Fragebögen (Eltern, Lehrer etc.)• Child Behavior Checklist (CBCL)/Teacher Report Form (TRF)/Youth Self Report

(YSR)• SSV-FBB• Etc.

•IQ-Testung, Leistungsdiagnostik

•Internistisch-neurologische Untersuchung

•Ggf. Alkohol-, Drogenscreening

•EEG

DIFFERENZIALDIAGNOSEN

•Anpassungsstörungen mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24)

•Emotionale Störung mit Geschwisterrivalität (F93.3)

•Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)

THERAPIE

Differenzierung nach:

•Medizinischer versus sozialer Indikation

•Ambulanter versus stationärer Behandlung

•Alter des Kindes

•Pädagogik vs. Therapie

Es besteht die Gefahr der Instrumentalisierung der Klinik als

•Inobhutnahmestelle

•Notunterkunft

•Ersatzzuhause

THERAPIE

•Eine im Vordergrund stehende Str. des Sozialverhaltens stellt alleine keine Indikation für eine stationäre Aufnahme dar.

•Erfolgt dennoch eine Aufnahme, sollte diese im Wesentlichen Kriseninterventionscharakter haben.

•Dennoch hoher Wunsch nach stationärer Therapie aufgrund von:� Hoher psychischer Komorbidität� Schwierigkeit der Differenzierung zwischen psychischer Erkrankung und

Sozialverhaltensstörung� Psychischer Notlage bei Patienten und Familien/Betreuern� Aggressiven Durchbrüchen� Suchtmittelgebrauch� Hoher Suizidgefahr im Impuls

THERAPIE: STATIONÄR

Probleme einer stationären Behandlung:

�Keine Behandlungsmotivation�Gelten lieber als dissozial als krank�Hohes Ausmaß an regelbrechendem Verhalten führt zu Konflikten und Chaos auf Station�Oftmals geringe Besserungsquote mit Frustration und Verärgerung bei den Mitarbeitern�Gefahr der fehlenden Entlassadresse – hohe Arbeitsbelastung des Sozialdienstes

THERAPIE

Wirkfaktoren für erfolgreiche Therapie

�Langfristige Therapie (Jahre)/Beziehungsarbeit�Multimodal angelegte Interventionen�Einbeziehung des sozialen Kontext

THERAPIE

3 Interventionsebenen

•Kindebene

•Elternebene

•Institutionsebene/Lehrer-/Erzieherebene

THERAPIE - KINDEBENE

Kindebene

�KVT meist sowohl als Einzel- als auch als Gruppentherapie/-training�Verhaltensanalyse�Problemlösetraining�Ärgerkontrolltraining - Selbstinstruktionen�Soziales Kompetenztraining�Behandlung komorbider Störungen


Verhaltensanalyse

� z.B. mittels Erfassungsbogen für aggressives Verhalten (EAS, Petermann & Petermann, 2000)

� Bildergeschichten


Problemlösetraining

� z.B. Videosequenzen zu soz. Situationen anschauen

� differenzierte Wahrnehmung schulen: genau beschreiben, was gesehen

� erwünschte und unerwünschte Konfliktlösungen unterscheiden� Diskussion über Lösungen� Transfer in den Alltag des Kindes� Verhaltensübung als HA (z.B. mittels Detektivbogen)


Verhaltensübung

� Detektivbogen


Ärgerkontrolltraining

� z.B. ‚Fuchs-Sprüche‘(Petermann & Petermann, 2005)

� Kontrolle negativer Impulse� Entspannungsübungen� Selbstinstruktionen

künstliche Reaktions-verzögerung

direkte verbale Beeinflussung


Ärgerkontrolltraining

� z.B. ‚Fuchs-Sprüche‘(Petermann & Petermann, 2005)

� Kontrolle negativer Impulse� Entspannungsübungen� Selbstinstruktionen

Selbstreflexion

Perspektivenübernahme


Soziales Kompetenztraining

� Inhalte� Kontakte aufnehmen und aufrechterhalten

� Sich angemessen bei Konflikten behaupten

� Form� Gruppentraining

� Häufig durch Übungen in Rollenspielen


Medikamentöse Behandlung Zur Verbesserung der Impulskontrolle und Handlungssteuerung� Niederpotente Neuroleptika (z.B. Pipamperon), atypische Neuroleptika (Risperidon, Aripiprazol)

� Stimulanzien (z.B. Methylphenidat), vor allem, wenn komorbid eine Hyperkinetische Störung vorliegt.

Behandlung der komorbiden Störungen: • z.B. SSRI bei Depressiven Störungen

THERAPIE - ELTERNEBENE

• Herausarbeiten positiver Eigenschaften des Kindes

• Familienregeln eindeutig formulieren (z.B. Familienrat)

• Klare Grenzen setzen, wirkungsvoll Anweisungen geben

• Richtige Anwendung von Verstärkung• z.B. Tokensysteme• Auszeit


Herausarbeiten positiver Eigenschaften des Kindes

� Eltern sehen häufig nur noch Fehlverhalten� Was macht mein Kind gut?� Welche liebenswerten Eigenschaften hat mein Kind?� Was möchte ich NICHT verändern?


Familienregeln eindeutig formulieren

�Familienrat

� Regelmäßige Treffen� Zu Zeiten, an denen alle Familienmitglieder teilnehmen können� Teilnahme ist keine Pflicht� Vereinbarungen sind für alle (auch nicht anwesende Personen) verbindlich

� Genaue Festlegung der Regeln� Gültigkeitszeitraum festlegen


Klare Grenzen setzen, wirkungsvoll Aufforderungen geben

�Nur Grenzen setzen und Aufforderungen stellen, die man auch bereit ist, umzusetzen�Nur eine Aufforderung auf einmal geben�Aufmerksamkeit des Kindes sicherstellen�Zeitvorgabe für Umsetzung der Aufforderungen�Lob für Umsetzung der Aufforderung


Richtige Anwendung von Verstärkung

�Konsequenter Einsatz von Belohnung bzw. Bestrafung�Strafen mit Zusammenhang zu Anlass (z.B. Wiedergutmachung, Schadensersatz)�Abwägung zwischen sozialer und materieller Belohnung�Einsatz von Punktesystemen

THERAPIE - LEHREREBENE

•Information der Lehrer über Ziele und Inhalte der therapeutischen Behandlung

•ggf. Mithilfe der Lehrer durch Unterrichtsbeobachtungen

•Operante Verstärkungen, Regelsetzung etc.

•ggf. Einbezug von Schoolworker

THERAPIE – SONSTIGE MAßNAHMEN

•ggf. Suchtberatung

•ggf. Jugendhilfemaßnahmen

•Familienhilfe, Erziehungsbeistandschaft•Teilstationäre Maßnahmen (Nachmittagsbetreuung etc.)

•Vollstationäre Maßnahmen (außerfamiliäre Unterbringung)

THERAPIE - ODD

Interventionsebenen� Kindebene� Elternebene

Je nach Alter stehen vor allem elternzentrierte Interventionen im Fokus� z.B. � Präventionsprogramm für expansives Problemverhalten (PEP)� Parent Child Interaction Therapy (PCIT)


PEP (Präventionsprogramm für expansives Problemverhalten; Plück et al., 2006)

� Basiert auf THOP � Indikationsbereich: externalisierendes Problemverhalten im Vorschulalter (3-6J.)

� Elternprogramm� Erzieherprogramm


Problemdefinition Entwicklung eines Störungskonzeptes

� Multifakatorielles Modell (siehe vorne)� Teufelskreis� Eltern stellen Aufforderung� Kind befolgt Aufforderung nicht� Eltern wiederholen Aufforderung� Kind befolgt Aufforderung nicht� Eltern drohen� Kind befolgt Aufforderung nicht� Eltern sind ratlos, Eltern geben nach, gehen zu anderen

Tätigkeiten über oder Eltern werden aggressiv


Formulierung von Zielen der Behandlung

Herausarbeiten positiver Eigenschaften des Kindes bzw. Interaktionen mit dem Kind�Probleme vs. Stärken � z.B. Was-ist-schön-Tagebuch�Einführung von Spaß-und-Spiel-Zeiten� Tgl. ca. 20 min� Kind bestimmt, was und wie gespielt wird


•Einführung von Familienregeln� Familienrat

•Wirkungsvolle Aufforderungen geben� Lob für Befolgung von Aufforderungen � Konzentration auf wenige Aufforderungen, aber diese konsequent verfolgen

•Soziale Verstärkung bei nicht störendem Verhalten

•Natürliche negative Konsequenzen� Kann Konsequenz sofort erfolgen?� Ist sie bis zum Ende durchführbar?� Kann sie regelmäßig erfolgen?


Einführung von Token-Systemen

� z.B. Punkteplan, �Wettkampf um lachende Gesichter


Einführung von Auszeiten � Auszeitverfahren genau mit dem Kind besprechen (wann, wo, wie, wie lange)


PCIT (Parent Child Interaction Therapy; Hembree-Kigin & Mc Neal, 1995)

� Strukturierte Kurzzeittherapie� Fokus: Eltern-Kind-Interaktion� Alter: 2-7J.� Indikationsbereiche: vor allem externalisierende Störungen (aber auch internalisierende Störungen)

� Kombination aus Spieltherapie und operanter Verhaltenstherapie� Spieltraining� Erziehungstraining

� Sehr hohe Effektsstärken (bis zu 1.45)

THERAPIE – KINDEBENE

Spieltraining

�Am besten in Spielzimmer, ggf. Videoaufnahme� zunächst nondirektiv, Kind darf zwischen unterschiedlichen Spielen wählen�Erhöhung der Strukturierung und Regeln�Verstärkung für Einhalten von Regeln (z.B. Regel: „nichts sagen bis das Dach fertig gebaut ist“ => verbale Verstärkung oder Token)�ggf. kombiniert mit Steigerung der Außenreize etc. bei Kindern mit zus. ADHS

THERAPIE – SONSTIGE MAßNAHMEN

•Interventionen in Kindergarten und Schule

� Auch hier Förderung positiver Erzieher-Kind-Interaktion� Anwendung operanter Methoden in KIGA� z.B. Punkteplan

� Unterstützung bei Selbstinstruktionstraining� Problemlösetraining und soz. Kompetenztraining in Schule/KIGA

•Unterstützung der Eltern durch Jugendhilfemaßnahmen

� Familienhilfe, Erziehungsbeistandschaft

VERLAUF/PROGNOSE

Early starters:

� Remissionsrate ca. 50%� Hohe Rate an neuen dissozialen Handlungen� Eher persistierender Verlauf� Straftaten im Erwachsenenalter

Late starters:

� Remissionsrate >90%� Niedrige Rate an neuen dissozialen Handlungen

LITERATURANGABEN

Petermann, F. (2006). Störungen des Sozialverhaltens. In: F. Mattejat (Hrsg.), Lehrbuch der Psychotherapie, Bd. 4. München:Cip-Medien.

Petermann, F., Döpfner, M. & Schmidt, M.H. (2007). Aggressiv-dissoziale Störungen. Leitfaden der Kinder- und Jugendpsychotherapie. Göttingen: Hogrefe.

Petermann, F. & Petermann, U. (2008). Training mit aggressiven Kindern. Weinheim: Beltz Verlag.

Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.) (2007). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter, 3. überarbeitete Auflage. Deutscher Ärzte Verlag.

Döpfner, M., Schürmann, S. & Fröhlich, J. (2002). Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten THOP. Weinheim: Beltz Verlag.

Döpfner, M. Schürmann, S. & Lehmkuhl, G. (2006). Wackelpeter und Trotzkopf. Weinheim: Beltz Verlag.

Steinhausen, HC. (2010). Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie. München: Urban und Fischer.

VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

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