stjepan gamulin - neuron.mefst.hrneuron.mefst.hr/docs/graduate school/novosti/ke nacela.pdf ·...

Stjepan Gamulin 04.05.2015

1

Stjepan Gamulin

Načela kliničkih istraživanja

Načela kliničkih istraživanjaKlinička epidemiologija - primjena u

rješavanju konkretnih kliničkih problemaj j p

• dijagnoze

• terapije

• prognoze• prognoze

• etiologije i rizičnih čimbenika


2

Bolest i intervencije

rizični čimbenici prognostički čimbenici

uzrokdijagnoza ishod

liječenje

probir

j j

prevencija

primarna sekundarna tercijalna

Sistematika kliničkih studija


3

ishod

+ -izloženi a b

c dneizloženi c d

Prospektivne studije-kohortne studije- radnomiziranekontrolirane studije

Retrospektivne studije- studije slučajeva i kontrola

skupine u redcima:•izloženi (a+b)•neizloženi (c+d)

u stupcima•s ishodom (a+c)•bez ishoda (b+d)

mjera povezanosti rizičnog čimbenika i ishoda

Relativni rizik (RR)RR=(a/a+b)/(c/c+d)

Omjer izgleda (OR)OR= ad/bc

populacija

problem

Kliničko istraživanje - tijek

uzorkovanje

neizloženikontrolna

izloženi

bolesnici

uzorak

uzorkovanje

razvrstavanje u skupine

praćenje

2x2 tablica

ishod + -

izloženi a b

neizloženi c d

praćenje


4

ishod + -ishod

izloženi a b

neizloženi c d

Kliničko istraživanje - greške

• Slučajne greške

• Sustavne greške, pristranost, iskrivljenja

• Zabuna zbog djelovanja zbunjujućih čimbenika


5

Slučajna pogreška (error) i pristranost (bias)

Pristranost

• Pristranost u pripremnoj fazi istraživanja – pristran pregled literaturep g

• Selekcijska pristranost – skupine se razlikuju čimbenicima koje djeluju na ishod, a nisu predmet istraživanja

• Izvedbena pristranost – razlike u skupinama zbog različitog praćenja, tretmana, otpadanja, uzimanja lijeka....Mj i t t k i lik j či• Mjerna pristranost – skupine se razlikuju prema načinu procjene ishoda

• Interpretacijska pristranost – pristranost u analizi i tumačenju rezultata


6

Hormonsko nadomjesno liječenjeBolest 2002 pregledni

članak (1)RR

2002 RCTRR (2)

I h ič b l t 0 80 1 29Ishemična bolest srca 0,80 1,29

Moždani udar fatalni

1,120,81

1,411,20

Rak dojke 1,21-1,40 1,26

1. Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan p y ygJD. Postmenopausal Hormone Replacement Therapy: Scientific Review. JAMA 2002;288(7):872-81.2. Writing Group for the Women's Health Initiative I. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2002;288(3):321-33.


7

Selekcijska pristranost

KLINIČKO ISTRAŽIVANJE

• Uzorak mora biti reprezentativan za populaciju.

Ek i t l i k t l k i j biti• Eksperimentalna i kontrolna skupina moraju biti prispodobive u svemu osim čimbeniku koji je predmet istraživanja

• Praćenje dovoljno dugo i jednako za obje skupine

I h d biti kl d bl ti i• Ishod mora biti sukladan problematici

• Istraživanje mora biti provedeno na način da su rezultati vjerodostojni i da se mogu poopćiti.


8


Uzorak mora biti reprezentativan za l ijpopulaciju

Nepristrano novačenje ispitanika

- randomizirane studije

- nerandomizirane studije

Izbor ispitanika

Izvor

• populacija

• primarna zdravstvena zaštita

• sekundarna zdravstvena zaštita

• specijalizirani centri

Bayesianska logika Vjerojatnostbolesti


9

Bayesianska logika

P1 nakon testa

P0 prije testa

P1 prije testa

testa

P2 nakon testa

P0 P1 P2P0 P1 P2

Ankilozantni spondilitis

Upalna križobolja

Kronična križobolja

pregled

AS 15%

AS 15%obo ja

AS 5%

+ 59%- 2%

P0 P1 P2

HLA-B27

+ 35%

HLA-B27

P0 P1 P2


10

Ponovljene konvulzije u djece koja su imali febrilne konvulzije

3-godišnja smrtnost od anoreksije nervose

pretpostavljena smrtnost 6%


11

Zabuna zbog djelovanja zbunjujućih čimbenika

Kriteriji uključenja Kriteriji neuključenja

čimbenikizloženosti

zbunjujućičimbenik

Ishod

t id i kronična

Da li je dijastolička disfunkcija u bolesnika s reumatoidnim artritisom povezana s očitovanjem anti-

citrulinskih protitijela?

reumatoidniartritis

kronična upala

ateroskleroza

arterijskahipertenzija

dijastoličkadisfunkcija hipertenzijadisfunkcija

drugi uzrociHipertenzija zbunjujuća (confounding) varijabla!!!

Marasovic-Krstulovic D, i sur. Rheumatology 2011;50:1505-12


12


Eksperimentalna i kontrolna skupina j biti i d bi imoraju biti prispodobive u svemu osim

čimbeniku koji je predmet istraživanja

• randomizacija

• sparivanje

stratifikacija• stratifikacija

• matematičko usklađivanje

Praćenje ispitanika

• Dovoljno dugo sukladno vremenskim k kt i tikkarakteristikama procesa

• Jednako za eksperimentalnu i kontrolnu skupinu


13

Tablica Primjeri dužine praćenja ispitanika

Studija dužina praćenja

Primjena kateholamina u šoku.Levy B, i sur. Critical care medicine 2011;39:450-5.

24 sata

Kortikosteroidi za prevenciju fibrilacije atrije u kardiokirurgiji. Halonen J i sur4. JAMA 2007;297:1562-7.

84 sata

Deksametazon u bronhiolitisu, Roosevelt G. i sur Lancet 1996;348:292-5.

8 dana, telefonski nakon 14 dana

Ishod bakterijemije u sustavnom eritematoznom učinak lupusu Chen M-J. i sur.Rheumatology 2008;47:1352-7.

bakterijemije, neposredni 14 dana, dugotrajni 1 godina

Troponin I test u dijagnostici ranog infarkta miokardaKeller T, i sur N Engl J Med 2009;361:868-77.

30 dana

D- dimeri u dijagnostici duboke venske tromboze. Bates SM. i sur. Ann Intern Med 2003;138:787-94.

3 mj

Alemtuzumab u ranoj multiploj sklerozi. C l AJ i N E l J M d 2008 359 1786 801

36 mj

Tablica Primjeri dužine praćenja ispitanika, nastavak

Coles AJ i sur. N Engl J Med 2008;359:1786-801.

Transkripcijski profil u raku dojke, prognostičko značenje.van de Vijver MJ io sur. N Engl J Medicine 2002;347:1999-2009.

najmanje 5 g

Adjuvantna terapija raka dojkeEarly Breast Cancer Trialists' Collaborative Group Lancet 1992;339:1-15.

10 g

Kozumacija alkohola i smrtnost 21 gjHart CL i sur BMJ 1999;318:1725-9.

g

Pušenje duhana i rak plućaBoffetta P, i sur.Cancer Causes and Control 2010;22:73-9-9.

>40 g


14

Mjerenje i ishod

Mjerenje - skala e kNominalna (DA/NE)

Ordinalna (stupanj I,II,III, IV)

Intervalna (omjerna)

-kontinuirana (koncentracije)

-diskretna (broj poroda, broj

napada neke bolesti)

+

-

DA DA

NE NE

ishod

napada neke bolesti)

Definiraj graničnu vrijednost!


Ishod mora biti sukladan problematicit• smrt

• specifične značajke bolesti• opće značajke bolesti• nesposobnost• zadovoljstvo• zadovoljstvo• zamjenski ishod - mora imati odgovarajuće

kliničko značenje


15

Ishod

Klinički

Bi l ški j ki ( t i)

klinički

biološki ?

Biološki – zamjenski (surogatni)

β blokatori smanjenje krvnog tlaka smanjenje CV rizika ?

Hormonska nadomjesna terapija kolesterolemija smanjenje CV rizika ?

Ishod

β- blokatori i rizik od zatajivanja srca i opće smrtnosti


16


Istraživanje mora biti provedeno na način da lt ti j d t j i i dsu rezultati vjerodostojni i da se mogu

poopćiti.

• Vjerodostojnost – unutarnja validnost

Mogućnost generalizacije vanjska• Mogućnost generalizacije – vanjska validnost

Vjerodostojnost – unutarnja validnost

- snaga istraživanja – vjerojatnost l ž j lik i đ k ipronalaženje razlike između skupinama

ako ona zaista postoji

- metode sukladne problematici, precizno primjenjene

- praćenje dovoljno dugo i jednako za obje- praćenje dovoljno dugo i jednako za obje skupine

- mjere ishoda sukladne problemetici


17

Raspon pouzdanosti, Confidence interval (CI)

• CI = mjereni parametar ± k(mjera varijabilnosti)CI mjereni parametar ± k(mjera varijabilnosti)• k – koeficijent pouzdanosti• CI jest raspon vrijednosti u kojoj se s određenom

vjerojatnošću nalazi prava vrijednost izmjerenog parametra u uzorku populacije.

• Općenito:Općenito:CI se dobije ako se od mjerenog parametra doda i

oduzme umnožak k x SE (standardne pogreška) Za 95% CI k = 1,96

Statistička i klinička značajnost

Klinička značajnost

Statistička značajnost

0 hipoteza

Statistička značajnost

Interval pouzdanosti

vrijednost


18

Tablica 8-1. Medicina utemeljena na dokazima – mrežne stranice

Centri za medicinu utemeljenu na dokazima CEBM - Centre for Evidence Based Medicine , Oxford: http://www.cebm.net/ Centre for Evidence Based Medicine , Toronto: http://ktclearinghouse.ca/ Evidence-based Medicine Resource Center , New York:

http://www.nyam.org/fellows-members/ebhc/index.html Centre for Reviews and Dissemination: http://www.york.ac.uk/inst/crd/index.htm UIC Library » Research and Subject Guides » Evidence Based Medicine;

http://researchguides.uic.edu/content.php?pid=232200&sid=1921073 EBM Librarian https://sites.google.com/site/ebmlibrarian/ Bandolier - Evidence based thinking about health care:

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/index.htmlPomagala za postupke medicine utemeljene na dokazima(upitnici, kalkulatori, programi) http://www.cebm.net/category/ebm-resources/tools/ http://ktclearinghouse.ca/tools

http://www ebm med ualberta ca/ebm html http://www.ebm.med.ualberta.ca/ebm.html http://www.caspinternational.org/?o=1001Kritičke procjene dokaza Quick summaries of evidence-based medicine: http://www.thennt.comKliničke smjernice National Institute for Health and Care Excellence guidance:

http://www.nice.org.uk/guidance NGC - National Guideline Clearinghouse, http://www.guideline.gov/

Kalkulator - http://www.cebm.net/index.aspx?o=1160


19

No Animation

No Animation

http://ktclearinghouse.ca/cebm/toolbox/statscalc

stjepan gamulin - neuron.mefst.hrneuron.mefst.hr/docs/graduate school/novosti/ke nacela.pdf ·...

Documents