stimulation hors fiv bizerte 21 05-2015
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Stimulation hors FIVen pratique
Dr Ahmed SKHIRI Bizerte le 21/05/2015
Pas de conflit d’intérêt
Objectifs de la présentation
• Les médicaments disponibles• Différents protocoles• Monitorage• Cas particuliers: OPK, TEC
Le Bilan de fertilité
Bilan de fertilité
• Pour monsieur: Spermogramme• Pour madame:• Echographie pelvienne• HSG• Bilan hormonal (FSH, LH, Estradiolémie)• Dosage d’AMH• Prolactinémie, Bilan thyroïdien
Pas de stimulation sans
• Spermogramme• HSG
Induction de l’ovulation
But du traitement
Stimulation mono ou pauci-folliculaire:• Rapports programmés• IAC• TEC
Risques de la stimulation
Risques de la stimulation
Les médicaments disponibles
Les médicaments disponiblesPrétraitement
Les médicaments disponiblesCitrate de Clomiphène (Clomifène)
Les médicaments disponiblesGonadotrophines
Les médicaments disponiblesDéclenchement de l’ovulation
Les médicaments disponiblesEn phase pré-ovulatoire
Les médicaments disponiblesSupplémentation de la phase lutéale
Acide folique
Les médicaments disponibles
Gonadotrophines
R
Step Up conventionnel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
5 à 7 j5 à 7 j
5 à 7 j
75 UI 150 UI225 UI
7 j7 j
14 j
R
Step-Up chronic low dose
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 amp/j 1,5 amp 2 amp
1 amp = 75 UI FSH
R
Step Down
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
5 j5 j
5 j2 amp 1,5 amp 1 amp/j
1 amp = 75 UI FSH
R
Séquentiel (Step Up/Step down)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
7 j5 à 7 j
5 à 7 j
1 amp/j 1,5 amp 2 amp1,5 amp
Sur le plan pratique
R
Monitorage écho +/- E2
FSH 75 UI (1 amp) Ovitrelle 250
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Rapport programmé ou IAC
Follicule >= 15 mm Œstradiol 250 - 300
Ovitrelle 250
R
Monitorage écho +/- E2
FSH 75 UI (1 amp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Rapport programmé ou IAC
Follicule >= 15 mm Œstradiol 250 - 300
Traitements associés
• Déclenchement de l’ovulation: oui• Progestérone en phase lutéale: 400
à 600 mg/j• Estrogène: discutable
5 essais contrôlés randomisés1 271 patientes951 IUI groupe progestérone935 groupe de contrôle
La progestérone améliore le taux de naissances vivantes en cas de
stimulation par les gonadotrophines
Aucun bénéfice de ce traitement après CC
Insémination Intra-Utérine
(IIU ou IAC)
Avant l’IAC
Technique de l’IAC
Après l’IAC
Indications de l’IAC• Problèmes d'éjaculation (rétrograde)• Anomalies du col de l'utérus• Glaires hostiles• Échecs répétés de stimulation simple de
l'ovulation• Mauvaise répondeuse en FIV
• 1012 patientes (2011 tentatives)• 1385 IIU et 626 FIV• Séparées selon l’AMH (≤12 ou > 12 pmol/L)• l’AMH abaissée pénalise les taux de grossesse (18,4% vs 32,9 %, p
< 0,0001) • Inversement, l’AMH n’influence pas le succès en IIU (14,2 % vs
14,5 %, NS)• Le taux de grossesse après FIV convertie en IIU (13,5 %) ne semble
pas être inferieur à l’IIU d’emblée (13,5 % vs 14,5 %, NS)
• 1012 patientes (2011 tentatives)• 1385 IIU et 626 FIV• Séparées selon l’AMH (≤12 ou > 12 pmol/L)
Conclusion: Si l’AMH ≤ 12 pmol/L, l’IIU peut être une alternative en cas d’échec de la FIV
Citrate de Clomifène
Intérêt Citrate de Clomifène en 2015
• Indication classique: OPK• Indication très discutable: stimulation
ovarienne en cas d’ovulation normale
7 études (1159 femmes)
Pas d’efficacité du CC vs l'absence de traitement ou le placebo: Naissances vivantes OR: 0,79 (0,45 à 1,38)
OPK
Critères de Rotterdam (Consensus ESHRE/ASRM 2003)
Deux critères parmi les 3 : • Oligo et/ou anovulation chronique • Hyperandrogénie clinique - biologique • Aspect échographique d’ovaires micro-
polykystiques (≥ 12 follicules de 2-9 mm et/ou volume ovarien augmenté >10 ml)
OPK
OPK« La femme à barbe »
de José de Ribera1631
Fondation Casa Ducal de Lerna, Tolède
OPK
OPK
OPK
R
Monitorage écho
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Rapports programmés
Follicule >= 15 mm Endomètre >= 8 mm
Serpafar
• Dose maximale 150 mg par jour• Inutile de dépasser 6 cycles
Traitements associés
• Estrogène pour améliorer l’endomètre: pas systématique
• Déclenchement de l’ovulation: discutable
• Progestérone en phase lutéale: pas systématique
Sur le plan pratique
Ovitrelle 250
R
Monitorage écho
FSH 75 UI (1 amp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Rapport programmé ou IAC
Follicule >= 15 mm Endomètre >= 8 mm
Serpafar
Résistance au CC
• Forage• Metformine: ?• Gonadotrophines• FIV
Forage ovarien
Forage ovarien
8 essais, 1034 femmes34% de naissances après forage, 40 % après les autres traitements
12 essais sur la grossesse multiple, 1129 femmesMoins de grossesses multiples après forage vs gonadotrophines
La Metformine
TEC
Comment préparer l’endomètre au TEC
• Cycle naturel• Traitement hormonal• Stimulation par FSH• Blocage / pilule contraceptive
Protocole Eugin
• Pilule contraceptive (optionnel)• Agoniste retard (optionnel)• Estrogène• Progestérone
Avantages
• Pas de monitorage échographique ni prise de sang
• Programmation 6 à 10 semaines après les règles
• Gestion facile pour le médecin et le laboratoire (éviter les weekends)
R
Oromone 6 mg/j pd 12 j à 4 sem
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Cyclogest 400 * 2/jou
Utrogestan 200 * 3/j
Continuer le traitement pendant 3 mois si grossesse
j2 j3 j5(blasto)
TEC en fonction du jour de congélation
Décapeptyl (3 mg): J - 4 arrêt de la pilule
Règles
Pilule J2 pd 14 à 21 j
Règles
Oromone 6mg/j j2 pd12 j à 6 sem
Cyclogest 400 * 2/jou
Utrogestan 200 * 3/j
TEC en fonction du jour de congélation
j2 j3 j5(blasto)
Cas Cliniques
Cas Clinique N: 1
• Mme F. C. 33 ans, Mr 35 ans• Infertilité primaire de 30 mois• Cohabitation régulière• Mr sans ATCDS, Tabac: 0• Mme: ATCDs fam Diabète, cycle
régulier, Poids 96, T: 1m68
Quel est le bilan à demander?
Mme: • Echo: Ut taille N, Ovaires 3-5 fol/ov• Bilan hormonal: FSH: 9; LH: 4; PRL: 13• TSH: 2• GP 75: 3,35 • HSG: NlMr: Spm: Nb: 37M/ml, Mob: a+b:61%Typiques: 15%, Vit: 59%
CAT ?
• ttt du diabète• Gonadotrophines+ IAC
R
Monitorage écho
Fostimon 75 UI (1 amp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
IAC
Follicule 17 mm Endomètre 9mm, triple
Supplémentation: Fémibion, Cyclogest 400Test de grossesse: positif
Ovitrelle 250
Cas Clinique N: 2
• Mme I. K .29 ans, Mr 30 ans• Infertilité primaire de 18 mois• Cohabitation régulière• Mr sans ATCDS, Tabac: 20 c/j• Mme: sans ATCDs, cycle irrégulier, notion
d’OPK• TTT: 3 cycles de Serpafar, Estrogène,
Progestérone (pas de stimulation)
Quel est le bilan à demander?
Mme: Echo: Utérus Nl, OPKBilan hormonal:• FSH: 5,8; LH: 8; E2: 30• PRL: 35
HSG: NlMr: Spm: Nb: 78M/ml, Mob: a: 3%, b:36%Typiques: 18%, Vit: 66%
CAT ?
Mr: Gestarelle S pd 3 moisMme: • Dostinex: 1 cp/sem pd 4 sem• Induction Ovulation
Induction Ovulation après échec de CC
• Gonadotrophines• Forage
R
Monitorage écho Pas de stimulation
Gonal F 75 UI (1 amp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Annulation du cycle
Cycle N:1
R
Monitorage écho Pas de stimulation
Ménopur 75UI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Annulation du cycle
Cycle N:2
CAT ?
• Step-Up chronic low dose• Forage ovarien
Hystéro diag – Cœlio : forage ovarien
Hystéroscopie :Cavité utérine de taille et de structure normaleEndomètre eutrophique, pétéchial, hémorragique (inflammation chronique) Cœlioscopie :Aspect rouge, légèrement inflammatoire du pelvisOvaires d’aspect blanc nacré (OPK)Epreuve au bleu de Méthylène : passage précoce de deux cotésForage ovarien bilatéral à la monopolaire (5 à 6 par ovaire)
ATB: Doxycycline 200 pd 20 j (couple)
Six mois plus tard …
Les Montres molles; Salvador Dali; Museum of Modern Art; NY
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Serpafar
Ménopur 75 UI (1 amp)
Follicule: 12 mm Endomètre: 5 mm
Follicule: 18 mm Endomètre: 9mm triple
Ovitrelle 250
Rapport programmé
Ttt associé: Fémibion, Cyclogest 400 pendant 15jTest de G: positif
Cas Clinique N: 3
• Mme N. B. 25 ans, Mr 26 ans• Infertilité primaire de 24 mois• Cohabitation régulière• Mr sans ATCDS, Tabac: 10-20 c/j• Mme: sans ATCDs, cycle long 35-40j,
notion d’OPK• TTT: 3 cycles de Serpafar
Quel est le bilan à demander?
Mme: • Echo: Utérus fibrome s séreux fundique 2 cm, OPK• Bilan hormonal:• FSH: 6,1; LH: 6,7; E2: 53; AMH: 5 ng/ml• PRL: 13
• HSG: NlMr: Spm: Nb: 220M/ml, Mob: a+b: 35%, Nl: 6%, Vit:35%
CAT ?
• Induction Ovulation• FSH• CC + FSH
• Rapport programmé ou IAC
R
Monitorage écho Pas de stimulation
Gonal F 75 UI (1 amp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Annulation du cycle
Cycle N:1
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Serpafar
Ménopur 75 UI (1 amp)
5 Follicules 10 mm Endomètre: 3 mm
3 Follicules 14 mm Endomètre: 6 mm
Ovitrelle 250
IAC
ttt associé: Fémibion, Utrogestan 600 pendant 15jEcho: grossesse gémellaire
2 Follicules 16 mm Endomètre: 10 mmCycle N:2
Cas Clinique N: 4
• Mme O. R. 34 ans, Mr 35 ans• OPK + +• Cycles : 4 fois par ans• Forage ovarien• FIV en 2012: grossesse + congélation de
6 embryons à j 3• Motif : TEC
CAT ?
• Cycle naturel: pas de cycle • Traitement hormonal (+/- pilule
contraceptive / Déca 3mg)• Stimulation par FSH: Step Up low
dose
R
Oromone 6 mg/j pd 12 j
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Traitement hormonal
Endomètre 5 mm hyperéchogène
Annulation du cycle
CAT ?
Stimulation par FSH: Step Up low dose
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Ménopur 75 UI
Endomètre: 5 mm tripleOvaires pas de stim
Endomètre: 7 mm, tripleFollicule de 14 mm à dte
Ovitrelle 250
TEC +3
Step-Up low dose
ttt associé: Fémibion, Test de grossesse: positif
Utrogestan 600 pendant 15j
Conclusion
• Pas de traitement standard• Pas de traitement à l’aveugle sans
bilan d’infertilité• Monitorage de l’ovulation
MERCI