STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik :

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Agama :

Tanggal Pemeriksaan :

II. ANAMNESIS

1. Keluhan utama :

2. Keluhan tambahan :

3. Riwayat penyakit sekarang :

4. Riwayat penyakit dahulu :

5. Riwayat penyakit keluarga:

1

A. STATUS GENERALIS

1. Keadaan umum :

2. Kesadaran :

3. Tekanan darah :

4. Nadi :

5. Suhu :

6. Kepala :

7. Mata :

B. STATUS OFTAMOLOGI

NO VOD VOS1. VISUS

• Tanpa Koreksi

• Dengan koreksi

2. TIO• Palpasi

• Tonometri

3. Kedudukan Bola Mata

4. Gerakan Otot Ekstraokuler

5. Segmen Anterior

Supersilia

Rima Orbita

Palplebra superior

Palplebra Inferior

2

Fissura Palpebra

Margo palpebra superior

Margo palpebra Inferior

Conjungtiva tarsal superior

Conjungtiva tarsal inferior

Congtiva bulbi

Kornea

Iris

Lensa

Pupil

6. Segmen PosteriorRefleks fundus

Papill

Warna

Bentuk

c/d ratio

a/v retina

Retina

Makula

3

C. RESUME

D. DIAGNOSIS KERJA

E. DIAGNOSIS BANDING

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. TERAPI

1. FARMAKOLOGI:

4

2. NON FARMAKOLOGI:

H. PROGNOSIS

1. Ad Vitam :

2. Ad Sanationam :

3. Ad Functionam :

4. Ad Cosmetican :

5