I

STATUS UJIAN KASUSSTASE KULIT DAN KELAMINNama:NIM:

I. ANAMNESISIdentitasNama: Jenis Kelamin : Usia: Alamat: Agama : Pekerjaan : Status: Autoanamnesis dilakukan pada tanggal Oktober 2012 pukul WIB

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan / Lingkungan

Riwayat Sosial Ekonomi

Resume Anamnesis

II. PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan Umum: Kesadaran: Tekanan Darah: Nadi: Pernapasan : Suhu: Berat Badan: Tinggi Badan:III. PEMERIKSAAN DERMATOLOGI

IV. DIAGNOSISDiagnosis Banding

Diagnosis :

V. TATALAKSANANon Medikamentosa :

Medikamentosa :

Usulan Pemeriksaan Lanjutan :

VI. PROGNOSISQuo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanactionam :

1